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    Mawel de Uct accor Introduccion {a afasia es una ateracion en la capacidad para uilizar el len- (usje [1], una perce adauirida en el lenguaje como resulta- do de algin dato cerebral y caracterizada por errores en la produccién (parafasias), falls en la comprensién ydficultades para hallar palabras (anomia) [2], 0 simplemente una pérdida o trastorno en el lenguaje causada por un dafio cerebral [3]. Des- ee sigloxa:se reconocen dos formas basicas de afasia, que se han denominado de diferentes mados (Taba. fs posible introducir alstinciones ms especficasy dlsifica- clones més extensas. A través de la historia se han propuesto més de 20 clasiicaciones diferentes de les asia, Sin embargo, ‘algunas de estas clesificaciones han jugado un papel sobrese- lente en la prctica clinica y la investigacin fundamental, y las Confusiones parten basicamente de a denominacion y la sepa- racibn de los grupos de afasias, mas que de los pele dnicos de os trastornos en el lenguaje. Cualquie afasiologo aceptaria que el dato en la tercera cicunvolucion frontal iaquerd y las teas adyacentes se asocia con un trastorno caracterizado por un lenguaje agramatico no fuido, no importa que se denomine afasia de Broca, afasia motoraeferente o afesia expresiva, Indu- dablemente algunas clasfcaciones se han aceptado y utilizado ampliamente. Esto es cto con respecto a la casificacion de Luria en la antigua Unién Sovética, en los paises de Europa Oc Neuropsicologia del lenguaje A. Ardila Oriental y en Latinoamérica. También es cierto con relacén al Grupo de Boston (Geschwind, Benson, Goodolass y muchos més) y el mundo anglopartante, La clsificacion de Luria parte de andlsis del rvel del lengua alterado en una forma parti cular de afasia, La clasficacion del Grupo de Boston utiliza y desarola las ideas de Wernicke y sus dos distinciones entre afasias fuidas y no fluidas, por una parte, y afases cortical, ‘ranscortcaes y subcortcales, por la ota Durante los titimos afos se ha logrado un avence considera- ble en ef establecimiento de coreacionesclnicoanatomicas de los diferentes tos de asia, gracias especialmente a la into duction dels tecnicas de neuroimagen contemporéneas, como la tomografia axial computarizada (TAC) y las imagenes por re- sonancia magnética, de lo que resulta una tendencia crecente a distinguir subtipos dentro de los dstntossindromes afsices, La tabla Il presenta una casficacion de los trastornos afési os partiendo de dos criterias anatémicos: «© Laafasia puede ser prerrléncica (anterior, no fluid) 0 pos- rolancica (posterior, fuida). La afasa se localiza en el area perisiviana del lengusje 0 se encuentra mas alla de esta region central (extrasiviana) Para la mayeria de fs sindromes afésicos se introducen subt- pos, basados en la bblograta publicadarecientemente. Ade- més, las afesas se elaconan con sindromes anatomicos. Expresva Motora anterie : Postrar No fia ida “rantemo sntagnstico Trastorno en ls adiieacion Tipe Boca ‘Tastoro paraigmstico Trastorno en ecaicaiin Tipo Wericke Prerrolandica Brora too! (sndome tingly) Peisiviana Boca tipo (some ving opera ieul) xrasiiana moter po! (indome prtontaldoslatel ius) xtasiviana a xwahiana motor ti (Glokome del sea metora sulementare) Errores lingiiisticos en las afasias Los pacientes afésicos presentan desviaciones en su lengua- je, Las desviaciones afasicas (parafasias) fueron originalmente descritas por Wernick [4]. Posteriormente se dstinguieron las parafasislterales 0 fonolégicasy las parafasias verbales. Enel primer caso existe una confusion de los fonemas que confor- man una palabra; ene! ultimo caso, las dos formas presentan entre si alguna similtud semantica. Sin embargo, hay muchos *ipos diferentes de erores en el lenguaje de los pacientes afési- 05, 8s posible distinguirdiverss tos de paraasias, Los errores a nivel fonético (p, g(t] > (tD usualmente 10 Se denominan ‘parafasias fonétcas, sino ‘desviaciones fo néticas [5]. El nombre ‘parafasia’ no se aplica a tales errores fonéticos, ya que no constituyen errores en el lengueje, sino Una actualzacion ertonea de los fonemas(errores en el habla. 109 Posrlindica Conduccin ‘Some partons) irnicke 8201 (indromeirsir poster del iso tempera) Wernick i Gindome de creurolusén temporal supeory med) eration vers ip (Scrome temporoccta) asian sersoril pol (Gsindrome partite ang Sin embargo, algunas de las supuestas parafasis fonol6gicas halladas en las afasias motoraspodrianresuitar de desviaciones fonéticas tan pronunciadas que los fonemas se periben eré- neamente, Se pueden distinguir diferentes tsos de parefasias {61 La taba presenta un resumen de as principales desviaco- nes en el enguae hlladasen la afases Las parafasias pueden resutar de una secuenca inadecuada de los fonemas. Este tipo de parafasia se denomina parafesa litera, fonémica 0 fonoldgica. Los erroresfonolégices pueden deberse a omisiones, aciciones, desplazamientos 0 susttuco- nes de fonemas. Una parafasia verbal formal es una transformacion en la cual a palabra sustituyente y la palabra sustituida son sii> lees en términos desu forma, node su significado (ceetila. — area. Una parafasa verbal mortémica se refiere a una paleb> | Distorsionesfonética (percbidas como tales pore ents) Parasia fonéicas orataisIteraes NEUROrSCOLOGIA OR, ENGUAKE oicnes Adicines Desplaaients Sustiuciones Parlaosanicdatvas(pecbids come pats fons) cates verbaesormaes (lace forcgics) Penta eras merflnicas ‘Mismacampo samstico aries eito earaislas vrs semincas eoverimes (reacon semarca) —— Provided rae verbalesinconenas Pastas sintagmaticas Descpcion dt bro Gralocucones Func instrumental | Ansfores indetinias Neologismos inapropiada que, sin embargo, se ha construido utiizando rmorfemas que pertenecen al inventaro del lenguae (p. ‘nochemente). La palabra resutante puede ser aceptable desde el punto de vista del lenguaje, pero inaceptable en su contexto actual (mezclas,hibridos o teescopages) * Una parafasia verbal semantica se refiere a una transforma ibn afésica en la cua las palabras susttuyente y sustituida ‘guardan una relacién semantica (por ejemplo, mesa —> sila). Las parafasias verbales semanticas observadas en pa cientes afésicos pueden corresponder a uno de los siguien- tes grupos: 2) La palabra sustituyentey a palabra sustuida pertenecen ‘aun mismo campo semantico (leén —> tig). ') Son palabras anténimas (grande —> pequefio) La palabra es reemplazadea por una palabra superorde- nada (lean —> animal; de hecho, los pacientes afési- cos frecuentemente recurren a palabras de un alto nivel cde generalidad, pero con un contenido bajo (por elem Blo, ‘cosa’. dd) Exste una proximidad ambiental entre la palabra sust- tuyente y la palabra sustituida (cigarrlos —» fésfore) © Ademas de estos tres tipos de parafasias verbales, en cocasiones los pacientes pueden introduc palabras que dentro del contexto actual no parecen relacionarse fono- lagica 0 seménticamente con la palabra requerida. Est tipo de desviecion se denomina ‘parafasia verbal nconexa' (por «ejemplo, las personas se corroboran en la plaza) Una parafasia no siempre se refiere a una sola palabra Las sus rituciones pueden aparecer en unidades linguisticas mas com- plejas (acuario del pez —> jaula del leon). Este Ultimo tipo de sustitucion representa una parafasia sintagmitica, "| rscpoctn: aia | | eseeraen: ceo > pero = 1 susttucion de foemasfcatios ff por actus (kk: eda —> ted | arama: Jos pros extn en el jacin —> peo jin Existen algunos otros tipos de desviaciones en el lengueje _racterzan por un defecto importante en ellenguaje repetitivo y afésico, Frecuentemente se observa descrincin del objeto(ma- _anat6micamente las lesiones se lacalizan alrededor dela cisura rneda —> eso redondo, de metal) y desu funcion instrumental de Sivio del heristero izquierdo. ((eloj —> para saber la hora). Andfora es una palabra que tione un reerente que ocure antes 0 después. Los afésicos en ccasionesutlizan anaforas en las cuales no existe un referente Afasia de Broca (andiora indefinida) (por ejemplo, ‘ole’, si previamente no se | ha sefialado que se trata de un libro, un periédico 0 una carta, La afasia de Broca se caracteriza por un lenguale expresivo no seré una anéfora indefinida). Un neologismo es una forma —fuido, pobremente articuiado, compuesto por expresiones cor fanologica en la cval es imposible recuperar con un grado tas y agramaticales producidas con gran esfuerzo. El lenguaje razonable de certezaalgin o algunos elementos del vocabulario expresivo est compuesto basicamente por sustantivos, con {que supuestamente tuvo el paciente antes del comienzo de su una marcada defciencia 0 ausencia de estructura sintdctica y enfermedad [7]. En otras palabras, es imposible identificar la _afijos(agramatism), El defecto en la articulacion ha sido deno- palabra que supuestamente se intentaba producir, Casisiempre __minado de diversas maneres (apraxia del habla, desintegracion 5 posible identfcar la categoria gramatical patiendo de su fonémica, etc), La taba IV presenta algunos ejemplos de erro- posicion y sus inflexiones. Un neologismo puede deberse a un res tipicos halados en pacientes con afesia de Broca, doble error: una unidad lexical incorrectamente seleccionada _El nivel de comprension del lenguale es siempre superior 2 | que se distorsiona fonologicamente antes de que logre su la produccién verbal, aunque nunca normal, especialmente con realizacion oral. ‘Jerge afésice’ es un término descriptive para _relacién ala comprensin grammatical. Los pacientes con afasia referirse a un lenguaje fuido, bien articulado, pero sin ningin de Broca facimente identfican objetos o partes del cuerpo, significado desde el punto de viste del oyente. La ausencia pero si se les pide que sefalen multioles abjetos o partes de de significado es un resutado de la cantidad signficatva de cuerpo en un orden determinado, sélo lagran realizaro hasta parafasias y neologismos. Se han distinguido distntos tipos de un nivel de unas dos o tres palabras. Iqualmente, presentan jergas: erga fonolégica,jerga semntica,y jerga neologistica falas notorias en la comprension de las estructuras arematica- [2]. Sin embargo ls tres tipos de erga generaimente aparecen les del lenguaje. La repeticiin es inadecuada, can presencia de simulténeamente, aunque uno de ellos puede predominar. desviaciones fonéticas y parafasias fonolégica, simplificacio- | La jerga neologistica y seméntica ocasionalmente puede con- nes de los conjuntos sldbicos e iteraciones. La production de fundlrse con un lenguaje psibtico, series automaticas(contar, das de la semana, etc.) es superior al lenguaje esponténeo. El canto también frecuentemente me jor2 la produccién verbal en estos pacientes; sin embargo, es ppoca la generalizacién entre et canto o el lengueje automstico ye produccién esoonténea | La mayoria de los pacientes con afesia de Broca tiene aran- Las tres primeras formas de afasia perisiviana sefaladas en la des dificultades para la lectura en voz alta. Sin embargo, su tabla I presentan dos simiitudes importantes. Todas elas se ca-__ nivel de comprensin es notoriamente superior a la lectura en 102 i + | © Figure 1 daa cea tana de Bree voz ata, La escritura (con cualquiera de las dos manos) esté seriamente alterada, Tipicamente, la escritura se realiza con le- tras grandes, pobremente formadas, con erores en el deletreo y omisiones de letras. €l defecto en la escritura afecta tanto a su escritura esponténes como al dictado y aun a la copia, La ‘scitura de palabras signiticativas es notoriamente superior 2 la esctura de pseudopalabras, La escritura espontanes suele ser virtualmente imposible. £1 examen neuroldgico muestra en la mayoria de os casos algin grado de hemiparesia derecha, y en casos extrernos una hemiplejia. La parese es usualmente maxima en el miembro sur perior derecho y menor en el miembro inferior. Frecuentemente se encuentra hiperefiexia y refleos patologicos en al hemicuer- po derecho. Es frecuente encontrar apraxia ideomotora en el lado izquierdo no paretico del paciente (apraia simpatica). Las anormalidades sensoriales no son consistentes, pero pueden hallarse también en pacientes con afasia de Broca. Igualmen- te, en ocasiones se encuentra una desviacién conjugad de la mirada hecialaizquierde, 0 cierto grado de paresia ocular, que puede desaparecer en el curso de dias o semanas. Aunque existe cierto desacuerdo sobre la topogratia exac- 1a de las lesiones responsables de la afasia de Broca, parece evident que las lesiones limitadas estrictamente al area de Broca no son suficientes para producir el sindrome; en caso 4 lesiones especificamente limitadas al area de Broca (érea 44 de Brocimann), usvalmente s6lo se observan defectos le- 103 ves en la aglidad articulatoria, cierto ‘acento extranjero’ y una hebilidad reducida para hallar palabras. La heriparesia ¥ apraxia suelen ser minimas. Esta forma restrngida de afasia de Broca padtia denominarse afasia de Broca tipo | afasia de Broca menor 0 afasia del rea de Broca, La forma extensa 0 al sindrome completo de la afasia de Broce sblo se observa Si adicionalmente el dafio se extiende a la regién opercular, fa circunvolucion precentral, a insula anterior y a sustancia bianca paraventricular y periventricular (Fig. 1). Esta forma de afasia de Broce podria denominarseafesa de Broca extendida 0 afasia de Broca tipo I Afasia de conduccién La afasia de conduccién fue descita inicialmente por Werni- cke en 1874, y ain hoy ala constituye uno de los sindromes afasicos mas polémicos. Usualmente se define como una afa sia caracterizada por un lenguaje espontaneo relativamente fluido, buena comprensién y pobre repeticién, con presencia de parafasias literals, Benson et al [6] sefalan tes caracte- istics basicas y cinco caracteristicas secundaria de la afasia de conduccién: + Lenguaje conversaciona fluido; pero parafésic. + Comprensién casi normal + Alteraciones importantes en la repeticién, Li afasia de conduccion muy frecuentemente incluye también estas caractersticas: + Defectos en la denominacién: desde la contamninacién pa- rafésica hasta la incapacidad total para producir la palabra apropiada, + Alteraciones en la lectura: la comprensién es notoriamente superior ala lectura en voz alta > Alteraciones en Ia escrtura: desde defectos eves en el de- leteo hasta una agrafia grave » Apraxia ideomotora, + Anormalidades neurolégicas: cierta hemiparesia derecha y pérdide de sensiblidad cortical, El sine qua non del sindrome lo consttuye el defecto en la repe- ticibn. Sin embargo, este defecto ha sido interoretado de dife- rentes maneras. La primera y mas frecuente explcacion ha sido propuesta en términos de desconesién [4,9, 10]. Otros autores, sin embargo, prefieren interpretar la afasia de conduccién en ‘términos de un detecto apréxico{11]. Dada esta segunda inter pretacién, la afasia de conduccién podria considerarse como una apraxia verbal, una apraxia ideomotora para el acto de hablar, o una aprasa cnestésica del habla [12] El paciente con afasia de conduccién presenta un numero considerablemente alto de parafasias fonolagicas, especial- rmente durante las tareas de repeticién. El lenguaje esponta- neo puede fluctua, y en ocasiones es fuido, en tanto que en otras ocasiones es no fuido, parafésicoy dificil en su produc- ign, El paciente puede producr una o varias frases sin mayor dificultad, pero al llegar a una palabra particular puede ser completamente incapaz de continuer. Estrictamente hablan- do, se podria considerar como una afasiafluida © como una afasia no fluida, aunque usualmente se interpreta como una forma de afasa fluida. Aunque el paciente puede presentar desviaciones fonéticas y parafasias verbales, la mayorla de los cambios en el lenguale oral corresponde a parafasias fonolé- icas. Las parafasias se observan mas frecuentemente durante la repetci, particularmente durante la repeticin de pseu- dopalabras, palabras de composicién fonokégica compleia y palabras de baja frecuencia, E! lenguaje conversacional es fluido, pero la cantidad de lenguaje producido es menor que en la afasia de Werni- ‘ke. El paciente no solo produce menos lenguaje, sino que también hay més pausas, usualmente vacilaciones, aproxi- maciones y autocorrecciones en la produccién de palabras. La comprension del lenguaje es sorprendentemente buena En ocasiones es practicamente normal; en otros casos sus dificuttades se limitan a la comprensin de estructuras gra maticales complejas 0 expresiones que contienen miltioles frases. En general, el nivel de comprensin en la afasia de conduccion resulta completamente adecuado para el lengua- je conversacional 2] fn contraste con su buen nivel de comprensién, el pacien- te presenta problemas evidentes en su lenguaje repetitive. La repetcién se caracteriza por aproximaciones con mitiles parafasias fonolégjcas, aunque en ocasiones estos nacientes pueden presentarsustituciones verbales. Cuando fracasa en la repeticion de una palabra o frase, el paciente puede oroducir una excelente parafasia seméntica. Iqualmente, incapaz de re- petiruna palabra o frase, fcimente la produce en un conteto conversacional diferente La lecturaen vor atta se caracteriza por interrupciones cons- tantes con gran cantidad de paraleiaslterales. En contrast, su lecturaslenciosa es notoriamente superior, y en ocasiones practicamente normal. La escritura, sin embargo, esta siempre alterada, Usualmente pueden escribir algunas palabras senci las, pero se cbservan paragrafias literales y omisiones de le- ‘ras. Algunas veces la afasia de conduccién se asocia con une Figura? agrafia apraxica, en la cual el paciente es incapaz de realizar los rmovimientos requeridos para formar ls letras. El examen neurolégico en la afasia de conduction es varia~ bie, En ocasiones puede ser normal. Sin embargo, es frecuente hallar paresia (especialmente monoparesia superior derecha) en un grado variable, Se puede encontrar una pérdida sen sorial. También se describe un sindrome de dolor pseudota- lamico, consistente en un dolor menos intenso que el dolor talémico, constante, pero no exacerbable con los estimulos externos. En contaste, algunos pacientes presentan asimbolia bilateral al dolor. No es frecuente haller defectos en fos movi rmientos extraocular 0 limitaciones en el campo visual, per puede ocasionalmente aparecer una cuadrantanopsia inferior derecha, [Al menos cierto grado de apraxia ideomotora se encuentra en estos pacientes, especialmente evidente en los movimien- tos bucofaciales (apraxia oral o bucofacial). Esta asociacion ha llevado a proponer que la afasia de conduccién puede con- siderarse como une apraxia verbal, una apraxia para realizar los movimientos requeridos para hablar, Los errores lingUlst os en [a afasia de conduccién podrian entonces interpretarse como errores de tipo apraxico, y la afasia de conduccién como tuna apraxia ideomotora segmentaria, o una apraxia cinestsica para la produecién del lenguale Laafasia de conduccién aparece en caso de lesones pariet™ les (Grcurwolucién poscentral y supramarginal) insular (Fg. 2 Aigunos autores suponen que debe existr una afectacion del ie | | | | { | fasciculo arquesdo, el haz de fibres que se orgina en la parte posterior del lebulo temporal y se diige a través del fasctculo longitudinal superior ala crteza premotora en el lou fron- tal El dafo del fascculo arqueado a nivel dela cireunvolucion supramarginal produc una separacién entre las éreas senso- rales y motoras det lenguaie, yl aasia de conduccin repre- sentria una desconexion entre las seas de Wernickey de Bro- ca. Esporédicamente, se podria encontrar una interrupcién de un fasciculo ingrecto que cruza a través de le corteza parietal interior [13]. Muchos autores insisten en que no es neceseria la afecacién del fasicul arqueadi para que se present la fasia de conduccién, y que la afasia de conduccon es realmente una forma de apraxia ideomotora segmentaria. La polémica aun continda Afasia de Wernicke 2 afasia de Wernicke se ha denominaco afasia sensorial, afasia receptva, afasia central y muchos otros nombres. Sus caracte- ristcas clincas son suficientemente evidentes y bien definidas enla bibliograia. El lenguaje expresivo en la afasia de Wernicke tiene une fuidez normal y an puede existir un numero excesi- vvode palabras por minuto, Puede observarse un incremento en su lenguaje por acicion de silabas alas palabras y de palabras a las frases, La producci6n puede ser tan excesiva ((ogorrea) que l paciente continda hablando a menos de que sea interrum- pido por el examinador. La estructura gramatical usualmente es aceptable, aunque puede existir un numero excesivo de elementos gramaticales (fenémeno denominado ‘paragrama- tismo’, La prosodia y la articulacién son adecuadas. Hay una -ausencia casi invariable de palabras significatvas, de tal manera que a peser de la gran cantidad de palabras producidas, no es posible reconocer claramente las ideas que el paciente trata de expresar, fenémeno conocido como ‘habla vacia’ ‘otro fenémeno sobresaliente en la afasia de Wernicke es la presencia de parafasias. Las parafasias pueden ser literales yo verbales, Los neologismos también son frecuentes, Siellengua- je del paciente incluye un nimero alto de substituciones para- ‘ascas de los tes tipos, la produccién se hace completamente incomprensible, condicién que es conacida como ‘ergoatasia’. Sin embargo, la jerga puede ser predominantemente litera, verbal o neolagistica, Usualmente se encuentran los tes tipos| de sustituciones en una proporcién variables. Jergoafasia es un ‘téemino descriptvo y no exactamente un sindrome afésico. Una segunda caracteristicasignificaiva en este tipo de afa- sia es el defecto en la comprensiGn del lenguaje oral. En casos evmorscOLOGHCELUNGUAE extremos, el paciente simplemente no entiende nada; mas fre- cuentemente, se encuentra cierto nivel de comprensign limita- do 2 palabras simples o frases sencilas. Usualmente, el pacien- te puede comprender varias palabras cuando se le presentan, ppeto si se incrementa el numero de palabras, no logra una ‘comprensian adicional y, por el contrario, cesa su comprensién de los elementos iniciales (fenémeno de ‘fatiga’). El paciente logra seguir un tépico particular, pero sel topic se cambia, su comprensin cae, y solo después de cierto tiempo adquiere de ‘nuevo cierta comprensién. Ademas, la comprensién sdlo pue- dde mantenerse por intervalos de tiempo cortos, y requiere un ‘gran esfuerzo por parte del paciente. La interferencia (ruidos, Cconversaciones de fondo) impide la comprensién. Aigunos pa- cientes con afasia de Wernicke muestran falas en la dscrimi- racién de fonemas (eercepcién fonémica), particularmente de fonemas actisticamente cercanos. La repeticion esta invariablemente aterada en forma correla- tiva a su defecto en le comprensién. Los pacientes que entienden ‘poco o nada, repiten paco o nada, pero si existe cierto nivel de ‘comprension, exist también cierto nivel de repeticion. Sin em- baargo, la habildad para repetir vara considerablemente entre los diferentes subgruoos de pacientes con afasia de Wernicke, Los pacientes con afasia de Wemicke suelen fracasar al pedirseles que denominen objetos, partes del cuerpo, etc. presentados visualmente; en acasiones, presentan respuestas francamente parafSsicas, Sefalar (‘muéstreme..”) es usualmen- te mas facil que denominar. Ls lectura se encuentra alterada de manera frecuentemen- te paralela a su defecto en la comprensién del lenguaje orl Algunes pacientes presentan un defecto maximo en la com- prension del lenguaje oral (‘sordera verbal’), en tanto que otros ‘muestran un defecto notoriamente mayor en la comrension el lenguaje escrito (‘ceguera verbal). Esta diferencia funde- rmenta le distincion entre cistintos subtipos de afasia de Wer- ricke. Cuando existe una relativa mejor comprension aucitiva, las lesiones tienden a situarse mas posteriormente en el area de \Wernicke,y respetan la corteza auditiva primariay sus conexio- nes. Cuando existe una reltiva mejor comprensiGn del lenqua- je esctito, las lesiones tienden a situarse mas anteriormente, y respetan las conexiones entre las areas visuales y del lenguaje. La escritura es también anormal en la afasia de Wernicke, pero la agrafia hallada es completamente diferente de la ob- servada en la afasia de Broca. Los pacientes presentan una escritura fluida, con letras bien formadas, que se combinan para formar aparentes palabras. Sin embargo, las letras estén ‘combinadas en una forma no significativa, Las palabras correc +25 son escasas, y abundan las combinaciones ininteligibles. La escrtura es similar a la producci6n oral, con abundantes, paragrafias lterales, verbales y neologismos. El examen neurolégico puede ser negative. Hay poca o ninguna paresia (aunque es frecuente hallarinicialmente una paresia transitora). Puede existr cierto grado de pérdida de sensibilidad cortical, pero ésta es més la excepcién que la regla Usualmente no existen defectos en los mavimientos extraocu- lares, pero una cuadrantanopsia superior derecha aparece en tun porcentaje significative de casos. Esta ausencia de hallaggos positivos puede llevar a un diagnéstico errado de demencia e incluso psicoss El sindrome completo de afasia de Wernicke se encuentra en lesiones extensas de las regiones terporal posterior supe- rior, incluyendo la citcunvolucion temporal superior y media, y ‘recuentemente se extiende a las regiones angular, supramar ginal ¢ insular (Fig. 3). Las lesiones profundas que interrumpen las aferencias 2 la corteza temporal lesiones del istmo tempo- ral) pueden causar un defacto similar en el lengua, El sincrome de la afasia de Wernicke indica una patologia de la region posterior de la crcunvolucién temporal superior yy media, un rea considerada como corteza auditiva de aso Gacién, y frecuentemente denominada ‘area de Wernicke’. Se encuentra adyacente a la corteza aucitiva primaria(circun= volucion de Hesch), que puede o no estar afectada en la afasia de Wernicke. Existe una gran variabilidad en los sintomas de este tioo de afasia, debido parciaimente a la localizacién precisa del dato y de su extension, Su extensién posterior au- menta la probabilidad de una afasia sensorial extrasiviana, ‘anomia, aexia y agnosia visual. nla préctica, muchas afasias, consideradas como afasias de Wernicke muestran un dafio es ‘ructural que supera la extension del area de Wericke. De- bido a la variabilidad anatémica y clinica de la afasia de Wer nicke, ¢s posible dstinguir al menos dos subtipos de elle, que ppodian denominarse simplemente afasia de Wernicke tipo ! (predominio de los defectos en la discriminacién fonol6gica afasia acusticoagnésica)y afesia de Wemnicke tipo Il (predominio, de los defectos en la memoria verbal: afasia acusticoamnésica) Afasias extrasilvianas Existe un niimero de sindromes afésicos en los cuales la repet- Repeticién conservada + Comprensién parcialmente deficiente (26}. Participacion de la insula en el lenguaje Durante el siglo xx se consideré que la insula probablemente participaba en los procesos verbales. De hecho, el primer caso de afasia de conduccién descrito por Wernicke se referia a un Paciente con una lesin insular. Sin embargo, cuando Dejerine [271 propuso el concepto de ‘area del lengua’, incluyé la parte Posterior inferior de la tercera circunvolucion frontal y la zona circundante, incluyende la parte inferior de la segunda circun- volucion frontal, probablemente hasta la insula; la parte poste- rior de la primera y segunda circunvoluciones termporales; la Circunyolucion angular. El concepto de “ree del lenguaje’ fue aceptado por los autores posterores, que introdujeron algunas veces modificaciones menores, El resultado final fue que lain sula paso al alvido como un area involucrade en el lengueje Con el desarrollo de a TAC se realizaron numerosos estudios ‘endentes 2 establecer correlaciones clinicoanatomicas entre tuastornos del lenguaje y patologia cerebral [28-30], Frecuen- ‘temente se encontr6 que la insula estaba afectada en distintos sindromes afésicos. Esto llevo a un replanteamiento de la po- sible participacién de la insula en los procesos verbales [29- 31], Se observé que la insula anterior podria partcigar en la n0 afasia de Broce, la insula metia en la aasia de conduccién, y fa insula posterior en la afasa de Wernicke, es decir a insula sea un area bisia en los procesos verbales, y frecuentemente se encontraba una petologia insular en los sincromes asics, perisivianos. Dronkers [32] mosté cleramente que [a apraxia del habla (uno de los dos componentes bascos de a afasia de Broca) se corelacionaba en forma inequivoca con una patolo- ia insular i existia una lesién en la insula anterior, el paciente presentaba aprata de haba tal leson estaba ausente, no se ‘observaba aprana del habla. Con estas cbservaciones resurgié 4l interés por la insula, y hoy parece caro que el dea cortical del longus se extiende hasta cca regién cerebral Trastornos del lenguaje de origen cerebeloso Se ha propuesto que el cetebelo contibuye al procesariento ccognitivo, particularmente al procesamiento del lenquaje (331. i cerebelo presenta conexiones anatdmicas con la corteza cere- bral, que pueden afectar la funcion lingUistica, El area cerebelo- 2 neodentada proyecta a través del zSlamo a los lébulos fron- ‘ales, en particular ala corteza prefrontal y al érea de Broca. Los ‘Gbulos frontales se conectan con el area neodentada a través de diferentes vas. Este circuita cerebeloso frantal puede afectar €l procesamiento cognosctvo, en particular, alas funciones ln- ‘istics. £1 datio cerebeloso se ha asociado con trastornos en la gramaticay fluidez verbal dsminis (34), Alexia Los trastornos en el lenguaje oral (afasias)usualmente se acom- Pafian de defectos en la habildad para leer (alesas)y escribir (coratie). La alexa se refiere @ une alteracin en la lectur, y puede definirse simplemente como una perdida parcial o total ‘en la capacidad para ler resultante de una lesin cerebral [3 &s, en consecuencia, un defecto adquirido. Por el contario, I dislexi se define coma ‘un trastorno que se manifesta por la dificultad para aprender a leer, a pesar de existr una instruc ibn adecuada, iteigencis normal y oportunidad sociocultu ral para ello, por o que depende de un defecto cognoscitva fundamental, frecuentemente de origen consttucional [35]. La dislexia representa entonces un problema especico en el aprendizae. La alexa Iteral se refiere @ una dificultad relat- \@ para leer (denominar) las letras del alfabeto, y fue original ‘mente conocida como ‘ceguera a las letras’. La alexa verbal | Alia posterior (lena acpi) y Aleta ante ae ora) {oasedaanatémicamente) Ge ce rs areas als ‘Ales centres sicacén pscolingtstia Alois perticas implica la incapacidad para leer palabras (en voz ata y para su comprensién) y fue iniciaimente conocida como ‘cequera alas palabras’. Durante os Ultimos afos se ha hecho relativamente frecuente utilizar la distincién entre dislexia adquirid y dislexa de desarrollo. Esto ha sido particularmente evidente en fos en- faques psicolingUsticas de las alexas, 1 momento mas importante en el estudio de las aexias data de los afios 1891 y 1892, cuando Déjerine publice dos casos de peinado) Alexia frontal Desde tienpos tras se ha sefalado que los pacientes con afa- sia de Broca presentan defectos muy prominentes en la lectura ‘Aunque la mayorla de os pacientes con afasia de Broca presen- {a algun nivel de comorension del material escrito, usualmente éste se encuentra limitado a palabras aisladas, en general nom- bres. Si el significado de las palabras depende de su posicién a2 en la oracién, la comprensin se hace dif, Estos paciente pueden leer algunas palabras, pero no pueden leer les let {el interior de la palabra (alewa litera), El paciente con afas! de Broca presenta entonces una aleyia literal grave y una alex verbal mas moderada. Alexia espacial A pesar de que la alexia se ha relacionado clésicamente co lesiones hemisféricas inquierdas, las alteraciones de la lectur #21 caso de darto derecho pueden ser lo suficientemente prom nentes para ser consideradas coma un tipo especial de alexis Leer no s6lo es una tarea linguistica (decodificar el lenqusje sino también espacial. Seguin Ardila y Rossel [39], a alexa et pacial s caracteriza por * Dificultades en el reconocimiento espacial de las letras. Negligencia hemiespacal izquierda: durante la lectura, | Negligencia no se limita a las palabras situadas en el lad izquierdo del texto; ‘derecha’ e ‘izquierde’ dependen de segmento especifico que el sujeto intenta leer. * Cierta tendencia a ‘completar’ el sentido de las palabras» las oraciones. Incapacidad de seguir los renglones durante la lectura de textos y, consecuentemente, de explorar ordenadamente lc distribucién espacial del material escrito. * Agrupamiento y fragmentacion de las palabras, probable ‘mente como resultado de la incapacidad de interoretar co rrectamente el valor relativo de los espacios entre ls letra (los espacios simples separan las letras pertenecientes a une misma palabra; los espacios dobles separan las palabras) tras variedades de alexia Alexias afésicas En general, los pacientes afésicos pueden presentar cficultades en la lectura resutantes de su defecto linglstico, Los pacien- tes con afasia de Wernicke usualmente tienen cificultades en la lectura, Si el dafo se extiende al iSbulo parietal, presente rn una alexia central (parietotemporal. Si el dafio se extiende hacia el ldbulo occipital, seguramente mostrardn errores en la denominacion por confrontacién visual y eventualmente cient? alexia posterior (occipital. Sin embargo, sieltrastorna afésico se limita ala discriminacion fonolégica (sordera a las palabras), 1 se esperan defectos importantes en la lectura. En la afasia de conduccién, aunque los pacientes no presentan un defecto “Casiicacion pevrelégia | ei cena Alesis cerraes ‘lia antetor esa pura leis prtercas Alea espace Ale tera aléxico primario, al leer en vor alt se manifiestan los mismo defectos hallados en su lenguaje oral: desviaciones (paralexias) literals, aproximaciones y autocorrecciones. La comprensién de la lectura es natoriamente superior a la ectura en voz ata La afasia extrasitviana sensorial se asocia con dficultades en la lectura en un grado variable. Los pacientes pueden presentar tun olvido del significado de las palabras y la comprension de la lectura hacerse imposible. La afasia extrasiviana sensorial sualmente se asocia con una alexa central de una gravedad Variable. En caso de lesiones parietotemporoocciptales se es Pera que el déficit sea evident. Si la patologla es mas tem- Poroocciptal, la lectura puede hallarse mejor conservada; y si # dato se extiende hacia el lobulo occipital, se espera algin grado de alexia posterior. Hemiatexia Se han notificado algunos casos de seccién del espleio de Cuerpo caloso sin dato asociado de los lobulas occpitales. En algunos de estos casos no se han evidenciadodificutades para lee, Otros autores [46] sealn cifcultades para leer e material, Bresentado en el campo vival iquierdo. La habilidad conserva da para lee la informacion que se encuentra en el campo visual ‘derecho representa una concicién conocids como hemicexia Algunas formas especiales de alexia (a lexis se ha notificado en el caso de la lectura en Braile {€ sujetos ciegos, consecuente a lesiones occipitales bilaterales [47] v occiptales derechas [48]. Se han observado paralexias 3 eunoraccLoclceLuncuAE Gat llega ae ec ae ia bscie Meas Se Alona atencionl en fa lectura Braille en caso de lesiones parietales derechas. Se puede suponer que la lectura Braille en sujetos ciegos se ciona con la actividad del lobulo occipital Modelos psicolingtisticos y cognitivos de las alexias Un primer articulo particulermente influyente aparecié en 1966, ‘Marshall y Newcombe [49] describieron un paciente incepaz de leer pseudopalabras no pronunciables, pero capaz de leer pa labras pertenecientes a una clase abierta (nombres, adjetivs, verbos) y, en un menor grado, palabras pertenecientes a una clase certada (conectores gramaticales). Ademas, este paciente presentaba un numero significative de paralexias semantics, rmorfolégicas y formales. Este trastorno fue inicialmente denc- ‘minado alexia literal y, posteriormente, dslexieprofunda, Con la introduccién de este concepto de dislexa profunda comenz Una nueva época en el estucio de los trastornas adquiidos en ‘a lectura y la escritura, Tales modelos se han desarrollado espe- cialmente en ingles y parcaimente en francés, dos lenguas con sistemas de escritura bastante iregulares, La aplicacion de estos ‘modelos cognitivos de las alexias y las agrafas a lenguas con sisternas de escriturarelativamente regulares como el esparel, ¢]serbocroata y el hindd se ha cuestionado seriamente [50], Este nuevo enfoque en el estucio de las alexias implico el desarrollo de modelos pare la lectura normal, En general, se ha ropuesto que, después de a identficacén inicial de ls letras, la lecture puede loararse siguiando dos rutas diferentes » Ruta directa: la palabra escrta se asocia con una forma v- sual en la memoria levica, La secuencia de letras se parea ‘on una representacién abstracta de la composicion orto- lelo), perseveraciones(asimilaciones retro ‘r2das) (pelo —> pepo), omisiones de letras, particularmente. en conjuntes silabicos (loro —> libo}. Las letras estén pobre- mente formadas y cistribuidas. En la afasia de Wernicke se ob- serva un trastomo en su lenguaje escrito caracterizado por una escritura fluida, con letras bien formadas, pero combinades, ‘de manera inapropiada, Son evidentes sus paragrafias litrales (adicones, sustituciones y omisiones de letras), verbales y neo logistics, y su dificultad en la escritura es paralela al trastorio, fen su lenguaje oral. La escritura, aunque fuida, puede ser total- ‘mente incomprensible(jergoagrafia). La agrafia asociada con la afasia de conduccién constituye un trastorno complejo, pabre- ‘mente comprendido. Aparecen paragrafaslteales (susttucio- nes, omisiones y adiciones de letras) en secuencias fonolégicas complejas y en palabras poco conocidas o pseudopalabras. El paciente reconoce que la palabra se encuentra erréneamente escrta, pero al tratar de corregirla arade nuevos errores la es- critura esté entonces lena de tachaduras y autocorrecciones, Como puede exist cierta apraxia ideomotora, ls letras estén ppobremente formadas, pero en general son reconacbies. Su escritura esponténea es, sin embargo, adecuada en cuanto a la gramaticay a la seleccién de las palabras. Una dificultad adi- clonal surge del hecho de que frecuenterente ls lesiones en la afasia de conduccién se extienden hacia et I6bulo parietal, y €l paciente presenta una auténtica aprawia para la escritura (agraia apraxcal. En este timo caso, el paciente seréincapaz de escribir letras, y al tratar de hacerlo solo formara garabatos incomprensioles. En la afasia extrasiviana sensorial el paciente presenta olvido de nombres, lo que se manifesta también en su escritua; es usual entonces halla paregrafias verbal en su escritura, Sin embargo, es frecuente encontrar algun grado de agrafia en estos pacientes, debido a la posible extension de la patologi al l6bulo parietal Agrafias no afésicas ‘Ademés de las habilidades lingUisticas, la escrtura depende también de un complejo de habilidades motoras y espaciales. Los defectos motores alteran la escrtura en cuanto acto motor, y los defectos espaciales causan desarregios en la organizacién espacial de la escritura Agrafias motoras Las alteradones motoras en la escritura pueden aparecer como consecuencia de lesiones en el sistema nervioso central que afecten los ganglios basales, el cerebelo y el tracto corticoes> pinal; 0 como resultado de lesiones que afecten a los nervios periféricos y los aspactos mecénicos de los movimientos de la mano, Agrafia pura En 1881, Exner propuso la existencia de un centro de la escri= tura situado en la base de la segunda circunvolucién frontal (Grea de Exner). Desde entonces ha existido gran polémica re- ferente 2 le existencia de alguna agrafia pura resultante de patologia en el area de Exner. Se ha publicado un nimero lie rmitado de casos que apoyan la existencia de una agrafia pura ‘Algunos autores, sin embargo, simplemente niegan la existen= cia de una agrafia pura. gratia apraxica Hécaen y Albert [40] definen la agrafia aprésca como la ine capacidad de formar normalmentelos grafemas, coninversiones y distorsiones. El paciente puede retener la capacidad de de- letrear palabras y formar palabras con letras escritas en tajetes. Los errores en el deletreo y las iteraciones son abundantes La apraxia es evidente en todas las modalidades: escrtura espontdnea, por copia y al dctado. Eventualmente el paciente logra escribir frases cortas, pero son evidentes los errores pa- ragraicos. Agrafia espacial Se ha definido como un trastorno en la expresion grica de- bido @ un defecto en la percepcién espacial que se asocia con lesiones en el herisfeio no dominante para el lenguaje. Ardila y Rosselli [52] proponen que la agrafa espacial se ca- racteriza por: » Omisiones de rasgos y letras, pero, también, adiciones de rasgos y letras, * Incapacidad de utiizar de una forma correcta los espacios para uniry separar las palabras + Dificultades para conservar una dieccién horizontal duran- te i escritra + Incremento progresio de los margenes izquierdos (fené- meno de cascada) + lrespeto de os espacosy desorgarizacion espacial del ma- terial escrito, * Desautomatizacin y cambios ene tipo de letra * Apraxia construccional para el acto de escrbit. Los defectos en la escritura en pacientes con lesiones derechas serian un resultado de: *Nealigencia hemiespacial zquierda, que se manifiesta en el aumento e inconsistencia de los margenes izauierdos. + Defectos construccionales en la escritura, que se manifies- tan en desautomatizacion y cambios en el tino de letra, asi como agrupamienta de los elementos de la escritur, + Detectos espaciales generales, que se manifiestan en la in- capacidad para utilizar correctamente los espacios entre las palabras, dificultades para conservar una linea horizontal durante la escritura y desorganizacién del material escrito. * Alguna desautomatizacion motora y tendencia a la perse- vveracion ‘A pesar de que los errores en pacientes con lesiones prerolén- clcasy retrorrolandicas son similares, en caso de lesiones prerto landicas los erores iteratvos (adiciones de rasgosy de letras) re presentan el ti de defecto mas importante en la escitura, en tanto que en caso de lesiones retrorroléndicas, el agrupamiento| de elementos y las omisiones de letras representan los dos tioos 16 de errores més frecuentemente observades. En el primer caso, las alteraciones son ms de tipo motor nerseveratvo, en tanto que en el segundo, los erores en a escitur son mas una con- secuencia de los defectos espacialesy vsuoconstruccionaes Otros trastornos en la eseritura Hemiagrafia Los pacientes que presentan secciones del cuerpo calloso escr- ben de una forma normal con su mano derecha, pero fracasan totalmente cuando tratan de escribir con su mano izquierda, Este tipo de alteracion en la escrtura se ha denominado he- mmiagratia, agrafia por desconexin o agrafia unilateral Agratia disejecutiva [Aunque poco se ha enfatizado en la bibliografa, los pacientes con lesiones prefrontales pueden presentar una dificutad ev- Gente en la escritura, Estos pacientes, sin embargo, presentan una habilidad conservada para leer No se trata de un defecto primario en la escritura. Si se ls iniste continuamente, even- tualmente logran escribir. Frecuentemente presentan ademas un defecto en el lenguaje oral (afasia extrasiviana motora) ca- racterizado por una disminucion en el lenquaje esponténeo, ‘con buena repeticién y comprensién. Este deficit se manifiesta también en el sistema de lectoescritura. La agrafia de origen frontal podria denominarse agrafia disejecutva (53), Estados confusionales Se ha observado que los pacientes en estados confusionales resultantes de diversas etiologias pueden hablar, comprender 4 Tepeti, noma y leer, pero tienen dificutades graves para expresar sus ideas por escrito, La escritura es lenta, torpe y con Un significado vago, Agratia histérica Con une frecuencia alta las parlisis histericas comprometen el hemicuerpo izquierdo y, en consecuencia, no es usual comuni- Car agrafia histérica. La agratiahistérica puede resultar de una ‘eaccién conversiva 0 temblor histérico de la mano, pero muy Brobablemente muchos de los casos de agrafia histérica noti= ficados en la bibliografia clésica suftian de una distonia focal idopatica(calambre 0 espasmo del escrbano) Durante los uitimos afos ha existido un gran interés en el ‘esarrllo de modelos psicolingisticas de las agrafias. Se han Comelacionado diferentes niveles de procesamiento del lenguaje \fonolégico, lexical, semantico) con alteraciones particulares en nesRorscOLecioeLUEGUA eflenguaje escrito. En estos modelos es usual separar dos grupos principales de agrafias (csgrafis), centrales y perifércas, similar ala distincién establecida entre alexis centrales y periéricas Agrafias (disgrafias) centrales Las agrafias centrales afectan a uno 0 més de los procesos im- plicados en el deletreo de palabras families y no familiares (y pseudopalabras). Una agrafia central afectaré entonces al dele- ‘treo en todas sus formas de produccin: escritura a mano, a mé- uina, deletreo oral, deletreo secuenciands las letras escritas en tarjetas, etc. Se distinguen tes tipos de agrafia centrales: agra- fia fonclogica, agrafia lexical (superficial y agrafiaprofunda, Agratia fonolégica Eneste trstomo ol paciente conserva su habilidad para escribir palabras familiares, tanto regulares como iregulares, pero es incapaz de deletrear pseudopalabras. En contraste con la habi- lidad conservada para escribir palabras regularese iregulares, s@ encuentra una incapacidad sorprendente para escribir pseu- dopalabras legtimas al dictado. Agrafia lexical (supertical) fn la agtaia lexical el paciente no puede deletrear palabras iregulres, pero la habilidad para deletrear palabras regulares y pseudopalabraslegtimas se conserva, La habilded para es- criir decree al aumentar la ambigdedad ortogrtica. Al igual que en [a alexia de superficie, la frecuencia dele palabra juega un papel decisvo, o que sugiere que la vuinerabildad de las, Lnidades ortogrticas depende de la historia preva de lectura del suet. Agrafia profunda La agrafia profunda se refiere a un trastorno en la escritura caracterizado por: > Incapacidad de deletresr pseudopalabrasy palabras funcio- rales © Mejor deletreo de palabras altamente imaginables que de palabras de baja imaginabilidad, Paragrafias semanticas. Agratias (disgrafias) periféricas Las agratias periféricas afectan a una sola modalided de pro- duccién de la escritura. Generalmente se ha descrito un buen oro deletreo oral, asaciado con una dificutad para la escrtura, aunque ocasionalmente se ha encontrado el patron opuesto, Se distinguen diferentes tipos de agrafias perifericas. De hecho, las agrafias periféicas corresponden a las agrafias no afésicas.* Agratia espacial (aferente) La agrafia espacial, en general asociada con lesiones del he- misféricas derechas, se ha analizado relativamente bien en la bibliogratia, Agratia apréxica En la agrafia apréxica el principal defecto del paciente se si ‘ta en la implementacién de los procesos motores perifericos, los patrones motores graficos. La escritura es correcta desde el punto de vista del deletreo, aunque las letras pueden estar gra- vvemente deformadas. Generalmente la copia es casi normal I diagndstico de agrafia apréxica supone una alteracién en la escrtura en ausencia de trastornos en el deletre, la lectura u ‘otros problemas generales en el lengueje, y debe ocurrir en au- sencia de dificultades pravicas 0 visuoespaciales signticativas, Trastornos asociados Los pacientes afésicos pueden presentar una serie de trastor- os ascciados, como hemniparesia, defectos sensoriales, apraia, ‘agnosia y acalculia, Seguin la extensién de la lesién, estos tras toxnos pueden ser graves o simplemente estar ausentes. Hemiparesia Lz afasia de Broca se asocia usualmente con un defecto motor, fen el hemicuerpo derecho. La gravedad del defecto motor es, variable, y depende de la extension de la lesion, Algunas veces es minima, otras extremadamente grave, La hemiparesia afecta, mas a la mano y la cara que a la pierna. Es también mas distal ‘que proximal. Como se asocia con una lesién de la motoneuro- 1a superior, se trata de una hemiparesia espastica En la afasia de conduccién es frecuente hallar una hemipa- resiainicial que tiende a desaparecer, 0 al menos a disminuir en su gravedad. En la afasia extrasiviena motora tipo Il (afasia, el d1ea motora suplementaria) se encuentra usualmente una hhemiparesia evidente en el miembro inferior derecho, con dif. cultades para la marcha, Los pacientes con afasias de Wernicke y extrasihianas sen- 8 soriales no suelen presentar defectos motores, pero acasic fnaimente se encuentra un defecto motor leve al inicio de afasia. Los pacientes con afasia extrasiviana motora tipo | n Presentan generalmente hemiparesia derecha, aunque puede ‘ener frecuentemente defectos en el control de sus movienier tos oculares y falas en la exploracién visual Disartria | disartria frecuentemente halada en las afasias motoras Luna disartria de tipo espastico, y se asocia con desviacién la comisure labial, asimetria facial, hemiparesis de le lengua ) fen general, defectos en los pares craneales que particioan e la artculacin, Defectos somatosensoriales Li afeasia se puede acompartar de defectos somatosensoriales Estos defectos son més evidentes en la afasia de conduccién pero pueden también hallarse en forma menor en la afasia dk Broca y le afasia de Wernicke, dependiendo de la extensiér de la lesion. En la afasia de conduecién no es inusual halla hipoestesia, dificultades en la discriminacion de dos puntos y extincion tact Defectos en el campo visual Un defecto en los campos visuales supone una lesin posterior, Una hemianopsia homénima derecha es cas invariable en los as0s de alexia sin agrafa. Pero en la afasia de Wernicke en casiones se encuentra una cuadrantanopsia superior derecha 4 €n los casos de afasias parietales, una cuadrantanopsie inte Tior derecha. En los casos de afasias extrasiianas sensorial, algunas veces se encuentran defectos en las campos visuales, {ue usvalmente no conforman una hemianopsa, La presencia de defectos en los campos visuales en caso de lesiones parie ‘ales y temporales implica una extensi6n profunda o posterior de la patologia, Apraxia 2 apraxia puede definrse como un trastorno en la ejecucion cde movimientos aprendidos en respuesta a un estimulo que rormalmente desencadena el movimiento, sujeto a la conde cién de que los sistemas aferentes y eferentes requerdos se encuentren intact, y en ausencia de trastornos atencionales 0 falta de cooperacion. La aprania se asocia frecuentemente con afasia. Sin embargo, cirtas formas de apraxia se asocian mas frecuentemente con certs tipos de afasias. €n general, se con- sidera que cerca de un 40% de los pacientes afésicos presenta Una apraxia ideomotora. Mas ain, algunas formas de afasia se han interpretado como aoraxias segrentarias. Se pueden sefialar algunas reglas generales: + Laafasia de conduccién, en un porcentaje alto de casos, se 2asocia con una apraxia ideomotora,Inluso se ha propuesto que la afasia de conduccién podria interpretarse como una apraxia ideomotora segmentara, En la afasia de Wernicke, la presencia de apraxia ideomotora supone una extension dela lesion al lsbulo parietal * Los pacientes con afasia de Broca pueden presentar una apraxia simpatica (apraxia en le mano izquierde), ademés de su paresia en su mano derecha; es decir, dos trastornos rmotores diferentes, paresia en la derecha y apraxia en la izquierde, * Existen dos formas de apraxia que ateran la produccin del lenguaje, una apraxia frontal cinétca (usvalmente referida como apraxia del habla), asociada con la afasia de Broca; y otra parietal ideomotora (frecuentemente denominada apraxia verbal), asoiada con la afasia de conduccion Agnosia La incapacidad para reconacer un estimulo a pesar de exist una adecuada sensacién del mismo se denomina agnosia. La ‘agnosia es, entonces, la pérdida de la capacidad para trans- formar las sensaciones simples en percenciones propiamente dichas, por lo que el individu (a pesar de ver, or 0 sentir) no puede reconocer los estimulos visuales, auditvos 0 tactiles. La definicign de agnosia supone una integridad sensorial primaria {al menos parcial) y la ausencia de deterioro intelectual global Las agnosia visuales pueden asociase con atasia. Las dos -asociaciones més importantes son: * En caso de anomia semantica, es frecuente la existencia de trastomnos agnésicos leves 0 moderados, La anomia seman- tica implica dficutades en la revisualizacién(representacién para si de los objetos. * La alexia sin agrafiaimvariablemente se asocia con agnosie visual, ¢ incluso puede interpretarse como una agnosia vi- sual para la lectura. Mis aun, la alexa sin agratia, lamada 19 eunorécnoci ce evaune tambien alexi agnésica u optica, resulta de un defecto en Ia integracion dela informacion visual del lenguae escrito. La alexa sin agrafia también suele asocarse con acroma- topsia y acromatognosia Ei término ‘agnosia aucitva’ se refiere ala incapacidad para conocer os estimulos auditivos verbales y/o no verbales, aunque 1a siempre este termina se ha utilizado de manera consistent. Existe induso una forma de afasia que se ha interpretado fre- cuentemente como una agnosia aucltiva verbal (sordera verbal, afasia acusticaagnésica 0 afasia de Wericke tio I.E termina sordera verbal’ se refiere aun sindrome inusual que implica la inhabilidad para el reconocimiento fonologico del lengusje, h tanto que en la afasia acusticoagnésica hay dificltades parcia- les en la ciscriminacién de los sonidos del lenguaje, asociadas ‘con ottos fenémenos atésicos, como las parafasias, Acalculia Las dificultades de calcula se pueden observar en pacientes afasicos, corelacionadas con el defectolinguistco. Asi, los pa cientes con afasia de Wemnicke y defectos de memoria verbal manifiestan sus defectos de memoria verbal en la realizacién de cdlculos. Los pacientes con afasia de Broca tienen dificul tades para manejar la sintaxis apicada al célculo. En la afasia de conduccién, los defectos de repeticién aparecen en la pro-

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