MEDICACIN Y PSICOTERAPIA

Autores: Klerman, G., Weissman, M., Markowitz J., Glick, I., Wilner, P., Mason, B., Shear, K. (1994)
Medication and psychotherapy. En Garfield S., Bergin A., (ed.) (1994) Handbook of Psychotherapy and
Behavior Change. Captulo XVIII. New York. Wiley.
Traduccin: Javier Martn Camacho.

Introduccin
Objetivo del captulo
Este captulo es una revisin del estado de los conocimientos respecto de la medicacin y la psicoterapia,
con relacin a la salud mental en general y al tratamiento de los trastornos mentales en particular.
El ttulo del captulo ha sido cambiado para esta edicin, hemos utilizado el trmino medicacin, en lugar
de drogas, ya que ltimamente se ha desdibujado la significacin del termino droga.
Para el pblico general y para muchos pacientes, las drogas significan ahora sustancias ilcitas como la
cocana y la herona.
Por esta razn, emplearemos el trmino medicacin para referirnos a los compuestos usados para el
tratamiento de los trastornos mentales.

Importancia para la salud mental

El tema de la medicacin y la psicoterapia sigue siendo clave, tanto para los psiquiatras como para los
psiclogos y para otros profesionales que trabajan en el campo de la salud mental, por eso es importante que
estn al tanto de los avances en psicofarmacologa y la relacin existente entre medicacin y psicoterapia.

Para los profesionales de la salud mental

Los profesionales de la salud mental saben que un gran numero de personas usan drogas psicoactivas. En
algunos casos, ese uso no es teraputico como por ejemplo el uso de marihuana o cocana. De todas formas,
en la mayora de los casos las drogas son utilizadas con propsitos teraputicos.
Usar medicacin para aliviar la angustia y la depresin se ha transformado rpidamente en parte de la
cultura moderna.
Algunos estudios realizados en EE.UU. y en otros pases industrializados muestran que el 10% de la
poblacin recibe una medicacin psicoactiva no prescripta en un ao determinado (Barter, Levin y
Manheimer, 1974).

1
Para los psicoterapeutas, consejeros y otros profesionales de la salud mental
En los tratamientos diseados para los pacientes individuales, las decisiones deben estar basadas en el
conocimiento de la posible importancia de la medicacin, en comparacin con la psicoterapia o teniendo en
cuenta la posible combinacin de ambas.
Los pacientes a menudo empiezan un tratamiento con expectativas especficas, ya sea solicitando
medicacin u oponindose a ella.
Una significativa proporcin de pacientes en tratamiento recibe una combinacin de medicacin y
psicoterapia, la situacin puede ser el resultado de una decisin intencional tomada por los terapeutas o puede
pasar inadvertido para ellos, ya que muchos pacientes toman tranquilizantes, pldoras para dormir u otras
drogas sin el conocimiento de los mismos.

Para los investigadores

Las drogas, tanto las recetadas como las ilcitas provocan un profundo impacto en los procesos cerebrales y
en las funciones neurolgicas y psicolgicas, como la sensacin, percepcin, memoria, cognicin, actividad
psicomotriz, lenguaje, procesos de la informacin, ritmos biolgicos, sueo, regulacin y funcionamiento del
sistema nervioso central y perifrico y otros procesos psicofisiolgicos.
Resulta de suma importancia para los investigadores, tanto los que lo hacen en el rea de la farmacologa,
como en el de la psicoterapia, conocer los diferentes efectos que la medicacin puede provocarle a un
paciente.

Para bioestadistas y metodlogos interesados en el diseo y evaluacin de anlisis de datos

Estos investigadores necesitan conocer esta rea y los problemas relacionados para poder disear y
conducir experimentos, anlisis estadsticos e interpretacin de los resultados de la investigacin
farmacolgica y la combinacin y comparacin entre la psicoterapia y la farmacoterapia.

Para los tericos

1- La accin de las drogas en las conductas y los procesos mentales produjo nuevos conocimientos sobre las
preguntas formuladas hace tiempo acerca de las relaciones entre el cerebro, la conducta, la mente y la
biologa. De hecho, ciertas sustancias qumicas pueden influir sobre la agresin, la ansiedad, la culpa, el
rendimiento y tambin permitir oportunidades para investigar el sustrato neurobiolgico de la conducta y el
funcionamiento mental.
2- La comparacin y la interaccin entre los efectos de la medicacin y la psicoterapia tienen implicacin
para las teoras que sustentan un tratamiento particular.

2
3- Comprendiendo la naturaleza de la comparacin y la interaccin de los efectos de la farmacologa y la
psicoterapia en el tratamiento de los trastornos particulares, como la esquizofrenia, el ataque de pnico y las
fobias, se podrn entender y dilucidar los efectos de los distintos trastornos.
Varias publicaciones realizan una revisin de este tema (Beitman y Klerman, 1984; Greenhill y Gralnich,
1983; Grupo de progreso en psiquiatra, 1975).
Adems, existen informes editados procedentes de simposios y monografas que tratan sobre el rol de la
medicacin, la psicoterapia y la terapia conductual para trastornos especficos.

Aproximacin general: La enfermedad o el modelo mdico

Es til hacer explcito ac, el acercamiento terico en cuanto a las conceptualizaciones de la psicopatologa.
Este es el nico captulo del Handbook escrito desde el punto de vista de los tratamientos biolgicos en este
caso psicofarmacolgico. Los lectores de este manual probablemente tendrn una limitada visin de las
investigaciones y la prctica clnica de la psicofarmacologa clnica.
Existe un nmero de premisas implcitas en la investigacin en el campo de la psicofarmacologa clnica y
algunas de ellas son:
1- No hay una enfermedad mental nica, sino trastornos mentales y estados sintomticos mltiples que
requieren evaluacin diagnstica para su diferenciacin.
2- El principal modo de evaluacin para pacientes asignados en grupos de investigacin es el abordaje
categorial (esto es, hacer diagnsticos). Desde 1980, el Manual Estadstico y de Diagnstico de los
Trastornos Mentales (DSM III), un sistema desarrollado por la Asociacin Americana de Psiquiatra, se
ha transformado en el mayor -no el nico- sistema diagnstico que permite la asignacin de pacientes
para pruebas farmacolgicas.
Si bien los abordajes dimensionales son a menudo usados para caracterizar la diversidad y severidad de la
psicopatologa y las funciones sociales asociadas, no son el principal modo de seleccionar y asignar a los
pacientes.
3- Los tratamientos, incluyendo la medicacin y las psicoterapias, son diseados para sntomas, estados,
sndromes o trastornos especficos.
4- La medicacin y la psicoterapia son consideradas como modalidades de tratamiento en el contexto de una
enfermedad. Se exige eficacia y seguridad para cualquier tratamiento individual, tanto respecto de la
medicacin como de la psicoterapia. Todos los tratamientos son evaluados de la misma manera y se les
exige los mismos requisitos que a otras modalidades de tratamiento, como a la medicacin para la
hipertensin o la ciruga para el cncer de mama.

3
5- Los hallazgos logrados por los estudios de resultados tienen prioridad sobre los logrados en estudios de
proceso. Los estudios tienen utilidad clnica y valor cientfico si demuestran ampliamente la eficacia de
una terapia particular.
6- La eficacia se establece mejor a travs de la asignacin aleatoria de los sujetos en los diseos de
investigacin clnica. El uso de diseos naturales o de comparacin, sin usar un grupo de control, da
informacin limitada respecto de la eficacia de un tratamiento.

Este enfoque comnmente es conocido como modelo mdico. Los aspectos de este modelo son
controvertidos y la resolucin de dichas controversias se hace difcil por las rivalidades profesionales,
particularmente entre los psiquiatras y los psiclogos. A este enfoque quiz sea mejor denominarlo modelo
de salud que modelo mdico (Beitman y Klerman, 1991; Klerman, 1977, 1990, 1991).

La funcin de la ideologa en las relaciones interprofesionales e intraprofesionales

La discusin acerca de la eficacia de la farmacoterapia y la psicoterapia en comparacin y en combinacin
una con otra, a menudo evoca sentimientos, creencias y convicciones relacionadas con la ideologa y las
tensiones interprofesionales en el campo de la salud mental.
Numerosos observadores del campo han documentado separaciones dentro de la psiquiatra, la psicologa y
otras disciplinas del rea de la salud mental (Hollingshead y Redlich, 1958). Los profesionales de la salud
mental tienden a identificarse con escuelas o grupos con orientaciones biologicistas, psicodinmicas,
comportamentales, interpersonales, sociales o existenciales.
Frecuentemente la intensidad de sus creencias y sus compromisos grupales muestran la cualidad de su
ideologa (Armor y Klerman, 1968; Klerman, 1984; Strauss, Schatzman, Bucher, Ehrlich y Sabshin, 1964).
Estas diferencias ideolgicas y tericas dentro de los grupos profesionales contribuyen a la generacin de
tensiones interprofesionales e intraprofesionales (Klerman, citado en Beitman y Klerman, 1991). Los
profesionales de la salud mental involucrados en la psicoterapia y en la farmacoterapia, son comnmente
rivales en el mercado por los pacientes, al igual que en el mercado cientfico e intelectual.
La evaluacin de los datos en cuanto a la eficacia y seguridad de la medicacin sola, tambin en
comparacin y en combinacin con psicoterapia, es complicada; por el hecho de que los psiquiatras, en tanto
mdicos, son los nicos profesionales de la salud mental autorizados para prescribir medicacin y usualmente
el nico profesional de la salud mental entrenado en las distintas implicancias, tanto de las neurociencias,
como de la farmacologa. Quiz por esto exista una tendencia en algunos psiquiatras, en tanto mdicos, a
sobrevaluar la evidencia psicofarmacolgica.
Por otro lado, muchos profesionales de la salud mental no mdicos, entre ellos los psiclogos, los
orientadores y los trabajadores sociales, son escpticos acerca del valor de la medicacin y ponen el nfasis
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en los efectos adversos ms que en el posible valor teraputico de la misma. Sin embargo, la psiquiatra no
tiene una sola opinin en este tema, tambin hay tensiones dentro de la misma, donde a menudo hay disputas
entre las lneas psicodinmicas y las biologicistas.
Estas actitudes son evidentes en la literatura cientfica, especialmente en las revisiones y en los artculos
metaanalticos. Por ejemplo, las revisiones de tratamientos psicofarmacolgicos a menudo ignoran la
demostrada eficacia de las tcnicas conductuales para el tratamiento de las fobias o de las terapias de tiempo
limitado para las depresiones. De modo anlogo, las revistas de psicoterapia ignoran el demostrado valor de
la medicacin para las psicosis, cierto tipo de depresiones y los estados de pnico.
Estas tensiones interprofesionales se manifiestan en la prctica clnica, donde muchos pacientes consultan
con expectativas a un tipo particular de tratamiento. De modo similar, las decisiones teraputicas tomadas
con los pacientes en forma individual, son fuertemente influidas por las lealtades profesionales y las
posiciones ideolgicas de los terapeutas.
Sin embargo, en el campo de la investigacin cientfica existe cada vez ms evidencia, obtenida a travs
de experimentos controlados, que permiten valorar en forma ms equilibrada el valor tanto de la
medicacin, como de la psicoterapia en los distintos trastornos, ya sea utilizando una modalidad o ambas.

Organizacin
Este captulo es una revisin de diferentes aspectos de la farmacoterapia y la psicoterapia. Luego de
esta introduccin, se trata sobre aspectos generales de psicofarmacologa, incluyendo el status cientfico
del campo, los resultados de diseos de investigacin, metodologa y polticas pblicas. Tambin se hace
una breve presentacin de varios tipos de medicaciones usadas en el tratamiento de cierto trastornos
mentales.
Los resultados y los problemas surgidos a partir del diseo y la metodologa son discutidos en detalle,
en forma particular los relacionados con la combinacin y la comparacin de los estudios, especialmente,
el valor de los diseos factoriales que permiten delimitar con claridad las interacciones y los efectos
principales. As mismo, se definen los posibles resultados de los diferentes diseos y comparaciones.

Problemas generales
El campo de la psicofarmacologa
La psicofarmacologa ha crecido y evolucionado desde su comienzo en los aos 50. Este crecimiento
es evidente en varias dimensiones, ya que han aparecido toda clase de compuestos, la mayora sintticos
y con accin psicotrpica, algunos de los cuales se administran para el tratamiento de los trastornos
mentales. Adems, el nmero de cientficos e investigadores trabajando en el campo de la
psicofarmacologa, ha crecido significativamente. Este fenmeno se ve evidenciado en el incremento de
5
inscripciones de nuevos miembros en el Colegio Americano de Neuropsicofarmacologa (ACNP) y el
crecimiento en la participacin y presencia en los dos grandes eventos de los EE.UU.; estos son: los
encuentros anuales de la ACNP y del Programa de Evaluacin de Nuevas Drogas Clnicas (NCDEU), que
es el mayor foro de discusin de las investigaciones en psicofarmacologa.
Han aparecido, tanto en los EE.UU. como en otros pases, numerosas publicaciones sobre
psicofarmacologa editadas en diferentes revistas y libros y cuyo contenido proviene principalmente de
conferencias, grupos de trabajo, simposios e investigaciones. El pblico ha demostrado un inters
creciente en la psicofarmacologa.
El espectro de trastornos mentales para los cuales los frmacos han demostrado ser efectivos ha crecido
enormemente. Actualmente incluye la esquizofrenia, los trastornos afectivos, cuadros de ansiedad, fobias,
trastornos obsesivo-compulsivos y hasta trastornos de la personalidad.

Terminologa
Es til revisar y definir los trminos usados al referirse a las drogas y medicaciones relevantes en los
procesos mentales, la psicoterapia y el cambio conductual.
Un agente puede ser qumico o no qumico, como la radiacin o la estimulacin elctrica. Adems de la
palabra agente podemos encontrar los trminos droga, compuesto, frmaco o sustancia, que
habitualmente son usados en forma indistinta. Aunque, para ser ms precisos, un compuesto es una droga
con una estructura qumica conocida y una sustancia es un compuesto orgnico como el t, el caf o el
opio, o sinttico como el LSD o la cocana.
El trmino droga hace referencia a alguna sustancia, natural o sinttica, que altera las funciones
corporales, incluyendo los procesos mentales y la conducta. Se utiliza la palabra medicacin o frmaco
para denominar a las drogas que tienen un propsito teraputico especfico. Si tomamos en cuenta esta
definicin, el tabaco, el caf, el t y las bebidas alcohlicas son drogas pero no medicaciones. De la
misma manera, la marihuana y otros derivados del cannabis, el opio, la cocana y las anfetaminas, son en
general consideradas drogas y no medicaciones. Sin embargo, en ciertas circunstancias, como cuando los
opiceos son usados para combatir el dolor o las anfetaminas son usadas para tratar la depresin, estas
drogas son consideradas medicaciones.
Varios trminos son usados en forma indistinta para referirse a drogas que influyen en la conducta y el
cerebro, como psicotrpico, psicoactivo y psicofarmacolgico. Cuando estas sustancias se usan para
propsitos teraputicos se denominan agentes, drogas, compuestos o medicacin psicofarmacolgica. Y
no todas las drogas psicoactivas tienen uso teraputico.

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 Trmino Definicin
Agente Biolgicamente activo: qumico, elctrico.
Sustancia Orgnica o sinttica.
Compuesto Estructura qumica.
Droga Sustancia natural o sinttica que altera las funciones
corporales, los procesos mentales y las conductas.

Tabla 18.1: Trminos usados en psicofarmacologa

Existe un desacuerdo sobre la terminologa para designar a las drogas que no tienen un uso teraputico,
aunque habitualmente se las llama drogas recreativas o sociales, como por ejemplo al alcohol o la
marihuana.
Las drogas que producen una alteracin de los estados mentales como la cognicin, la percepcin y la
memoria, son llamadas psicodlicas, trmino muy popular en los 60. Dentro del grupo de las drogas
psicodlicas se ubicaran las drogas alucingenas como un subgrupo, las cuales provocan generalmente
alucinaciones visuales. Las drogas alucingenas ms conocidas son la mescalina y el LSD. La marihuana
y otras sustancias derivadas de la planta del cannabis contienen un componente activo, el
tetrahidrocannabinol, el cual tiene propiedades alucingenas, en especial si se encuentra en estado puro o
se utiliza en altas dosis.
Usaremos otros trminos para referirnos a determinados campos especficos. La psicofarmacologa es
una disciplina cientfica que estudia los drogas psicoactivas y sus efectos en la conducta, en los procesos
psicolgicos y cerebrales. Tambin se utiliza este trmino para hacer referencia a una subespecialidad
dentro de la psiquiatra que aboga por el tratamiento farmacolgico de los trastornos mentales.
Solamente los mdicos y en particular los psiquiatras pueden prescribir y tratar a sus pacientes con
psicofrmacos. Recientemente se han desarrollado y presentado propuestas en los EE.UU. para permitir a
los psiclogos y otros profesionales del campo de la salud mental prescribir agentes farmacolgicos en
circunstancias especiales. No se sabe si estas propuestas lograrn llegar a buen trmino y se otorgar
autorizacin legal para prescribir psicofrmacos a profesionales no mdicos relacionados con el rea.
La neurofarmacologa es la rama de la farmacologa que estudia la accin de las drogas sobre el sistema
nervioso, particularmente sobre el cerebro. Las investigaciones neurofarmacolgicas ponen el acento en
la forma en que las drogas modifican los procesos electrofisiolgicos o neuroqumicos en el cerebro y el
sistema nervioso, tanto en estados normales como en patolgicos.
La farmacologa conductual es una rama de la farmacologa que estudia la influencia que las drogas
ejercen sobre la conducta animal y humana. Muchos estudiosos de estas disciplinas tienen conocimientos

7
de psicologa, en especial acerca de las teoras del aprendizaje y en la mayora de los casos sobre las
teoras skinnerianas del mismo.

Aspectos histricos
El surgimiento de la psicofarmacologa en los comienzos de los aos 50
Los antroplogos informan que casi la mayora de las sociedades conocidas usan alguna preparacin,
pocin, bebida o planta con fines medicinales, recreativos, rituales o religiosos.
En la civilizacin occidental siempre existi un especial inters en las drogas que modifican las
funciones psicolgicas y la conducta. A mediados del siglo XIX hubo un gran inters en drogas que hoy
seran llamadas agentes psicofarmacolgicos, como por ejemplo el xido ntrico en Nueva Inglaterra y
los opiceos y la marihuana usada por poetas y escritores en Francia y en Gran Bretaa.
La introduccin de la cocana en la clnica oftalmolgica en Viena a finales del siglo XIX fue liderada
por Freud, en quien provoc un impacto tanto en lo profesional como en lo personal (Byck, 1974).
En los aos 20, Aldous Huxley (1954), describi sus experiencias personales con la mescalina. Estas
experiencias quedaron aisladas de las principales corrientes de la medicina, biologa y psicologa y
parecieron influir ms a escritores y filsofos que a mdicos y cientficos.
Convencionalmente se fech el comienzo de la moderna psicofarmacologa con la introduccin de la
reserpina y las fenotiacinas en la dcada del 50, sin embargo, Cade informo sobre el valor del litio para
el tratamiento de los estados manacos en 1949 (Cade, 1949). Como muchas veces sucede en la historia
de la ciencia, las observaciones de Cade fueron pasadas por alto y no atrajeron el inters clnico o
investigativo hasta los aos 60.
La psicofarmacologa surgi como un campo cientfico a mediados de la dcada del 50, siguiendo los
desarrollos de las nuevas medicaciones y la gran respuesta de los pacientes psiquitricos a ellas,
particularmente de los pacientes psicticos hospitalizados al tranquilizante reserpina y a las
fenotiacinas.
Rpidamente se desarrollaron otras medicaciones para fines de los 50, y durante los aos 60 muchos
de los nuevos compuestos investigados fueron sintetizados he introducidos en la prctica clnica. Gran
parte de esos compuestos fueron llamados inicialmente tranquilizantes.
Los primeros tranquilizantes fueron la reserpina, las fenotiacinas y el meprobamato. A finales de la
dcada de los 50 fueron divididos en dos grupos: los tranquilizantes mayores y los tranquilizantes
menores. Originalmente los tranquilizantes mayores, luego llamados antipsicticos o neurolpticos,
incluan a los derivados de la rauwolfia y a las fenotiacinas. Las drogas de ambos grupos mostraron tener
eficacia en el tratamiento de estados psicticos, entre ellos la mana y a la esquizofrenia.

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 Posteriormente otras clases de medicacin como las tioxinas y las butirofenonas probaron su eficacia
contra las conductas y los sntomas psicticos. El meprobamato fue introducido para la misma poca en
que aparecieron la clorpromacina y la reserpina.
Luego de agrupar a estas drogas juntas como tranquilizantes, surgieron teoras que pusieron el acento
en la ansiedad como factor causal de los trastornos mentales. Influidas por la teora psicoanaltica, la
mayora de las manifestaciones psicopatolgicas tanto de las neurosis como de las psicosis, fueron
entendidas como defensas contra la ansiedad subyacente.
Los tranquilizantes fueron pensados para reducir la ansiedad y posteriormente para tratar sntomas
psicticos y otros tipos de sntomas. Rpidamente qued claro que los tranquilizantes no slo tenan
diferencias cuantitativas, sino tambin importantes diferencias cualitativas.
Los tranquilizantes mayores eran efectivos para los estados psicticos, provocando efectos
extrapiramidales en forma colateral y presumiblemente actuando sobre la dopamina del sistema nervioso
central. Por otro lado el meprobamato y los tranquilizantes menores no fueron efectivos para tratar los
estados psicticos y tampoco tuvieron accin neurofarmacolgica sobre la dopamina u otras
catecolaminas. Sin embargo, el meprobamato y luego las benzodiacepinas mostraron efectos teraputicos
y farmacolgicos similares a las antiguas drogas sedativas e hipnticas como los barbitricos.
Los tranquilizantes menores tambin fueron llamados ansiolticos y medicacin antiansiosa. La
introduccin de las benzodiacepinas y en particular del diazepam (Valium) y el clordiacepxido (Librium)
lideraron una rpida expansin en la dcada del 60 y 70en cuanto a la cantidad de recetas y al uso de
dichas drogas.
Los ansiolticos no benzodiacepnicos como la buspirona, han sido desarrollados para tratar la ansiedad.
Dos clases de medicaciones estuvieron disponibles para finales de los 50, los antidepresivos tricclicos,
de los cuales la imipramina fue el prototipo, y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs).
Tambin existen antidepresivos atpicos con estructura diferente de los tricclicos, como por ejemplo los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), los cuales tambin han demostrado ser
eficaces en el tratamiento de la depresin.1
Para el tratamiento de las psicosis, incluyendo a las esquizofrenias y los estados alucinatorios se han
desarrollado varios neurolpticos atpicos. La ms importante y prototpica droga de este nuevo grupo de
frmacos es la clozapina (Lapenax), que resulta efectiva principalmente en pacientes crnicos que no
responden a otro tipo de medicacin antipsictica y a la vez provoca mnimos efectos extrapiramidales.
Sin embargo, por el problema de agranulocitosis, una posible supresin fatal de la mdula sea, los
tratamientos con clozapina requieren exmenes de sangre y controles peridicos.

1
Con posterioridad a la fecha de publicacin de este artculo han aparecido otros tipos de frmacos, como los inhibidores
selectivos duales, que inhiben la recaptacin de ms de un neurotrasmisor en forma selectiva (N. del R.T.)
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 En los aos 80 se introdujeron drogas contra los estados manacos (drogas antimanacas) y estados de
pnico y fobias (drogas antipnico).
La combinacin de controversias cientficas y requerimientos legales, seguida de la Enmienda
Kefauver-Harris de 1962 a los estatutos de la Administracin de Drogas y Alimentos (FDA), generaron
numerosos estudios clnicos controlados y reclamos para una mayor eficacia y seguridad en el uso de
varias drogas psicotrpicas. Estas luchas histricas entre fuerzas, provocaron intensas disputa entre los
investigadores de diferentes profesiones (psiquiatra, neurologa, psicologa clnica) y distintas disciplinas
cientficas (neurociencias, psicologa experimental, farmacologa, qumica mdica, bioestadstica) en el
nuevo campo de la psicofarmacologa.

Surgimiento de las neurociencias

La introduccin de los psicofrmacos con probada eficacia en los aos 50 coincidi con el surgimiento
de las neurociencias como un campo coherente de la investigacin cientfica. El crecimiento de la
neuroanatoma, la neurofisiologa, la neurofarmacologa y la neuroqumica, as como el desarrollo de las
nuevas tecnologas que permitieron obtener imgenes del cerebro, posibilitaron un enorme aumento del
conocimiento de los procesos cerebrales, tanto en los estados normales como en los patolgicos y
tambin avances en el entendimiento de muchos trastornos neurolgicos y psiquitricos.
Los lmites entre las disciplinas se han ido desdibujando por la superposicin de las mismas, tanto en
aspectos tericos como en aspectos prcticos.
Muchas facultades de medicina y escuelas de postgrado han creado departamentos de neurobiologa o
neurociencias para proveer un marco de trabajo acadmico e institucional en el campo de la investigacin
y el entrenamiento de nuevos investigadores en esta rea.
La mayor fuerza que permiti el desarrollo de las neurociencias fue el deseo de entender los
mecanismos cerebrales, los procesos del sistema nervioso central y los modos de accin de los
compuestos teraputicos.
El descubrimiento casual de muchas medicaciones ha estimulado las investigaciones y los
planteamientos tericos para entender el modo de accin de los frmacos sobre el cerebro y sus efectos
sobre la sintomatologa clnica y la psicopatologa.

Las clases de medicaciones usadas en el tratamiento de los trastornos mentales

Para clasificar estas medicaciones no existe un criterio nico. A veces son clasificadas por su estructura
qumica (por ejemplo: fenotiacinas, tricclicos, benzodiacepinas), o segn su modo de accin
neuroqumica (por ejemplo: inhibidores de la monoaminooxidasa IMAO-, neurolpticos) y en otras

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oportunidades de acuerdo al modo de accin psicolgico (por ejemplo: estimulantes psicomotrices,
alucingenos).

Uso teraputico Estructura qumica o Nombre Nombre

accin genrico comercial
psicofarmacolgica
Fenotiacinas:

Antipsicticos -Alifticos Clorpromacina Ampliactil

-Piperidina Tioridazina Meleril
-Piperacina Trifluoperacina Stelazine
Tioxantenos:
-Alifticos Clorprotixeno Taractan*
-Piperacina Tiotixeno Navane*
Butirofenonas Haloperidol Halopidol
Dibenzoxacepinas Loxapina Loxitane*
Didroindolinas Molindona Moban*
Alcaloides de la Rauwolfia Reserpina Sandril*
Benzoquinolinas
Neurolpticos atpicos Tetrabenacina
Clozapina Lapenax

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 Antidepresivos Antidepresivos tricclicos:
-Aminas terciarias Amitriptilina Tryptanol
Imipramina Tofranil
Doxepina Sinequan*
-Aminas secundarias Desipramina Nevril
Nortriptilina Ateben
Inhibidores de la Protriptilina Vivactil*
monoaminooxidasa (IMAO) Fenelcina Nardil*
Tranilcipramina Parnate
Antidepresivos atpicos Pargilina Eutonyl*
Isocarboxcido Marplan*
Inhibidores selectivos de la Trazodona Taxagon
recaptacin de serotonina Amoxapina Asendin*
(IRSS) Bupropin Wellbutrin*
Fluoxetina Prozac
Estimulantes Anfetaminas Anfetamina Benzedrine*

psicomotores Dextroanfetamina Dexedrine*

Metilfenidato Ritalina
Otros Pemolina Tamilan

Antirrecurrenciales o Litio Ceglution

antimanacos Carbamacepina Tegretol

cido valproico Valcote
Ansiolticos (tambin Benzodiacepinas Clordiacepxido Librium
llamados tranquilizantes Diazepam Valium
menores) Clorazepato Tranxene*
Oxazepam Serax*
Lorazepam Trapax
Triazolobenzodiacepina Alprazolam Alplax

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 Sedativos-hipnticos Barbitricos Fenobarbital Luminal
Benzodiacepinas Triazolam Halcion*
Antipnico Benzodiacepinas Alprazolam Alplax
IMAOS Fenelcina Nardil*
Antidepresivos tricclicos Imipramina Tofranil
Antiobsesivos Antidepresivos tricclicos Clomipramina Anafranil
IRSS Fluoxetina Prozac

Tabla 18.2: Medicacin usada para el tratamiento de los trastornos mentales

Nota: los nombres comerciales que aparecen con un asterisco (*), son los nombres comerciales que esas medicaciones
recibieron en los EE.UU., ya que en la Argentina no se comercializaron, por eso se prefiri dejar el nombre comercial original;
los que no tienen asterisco, son los nombres con los que aparecieron en el mercado argentino.

Nosotros clasificaremos las distintas medicaciones en funcin de su uso clnico (Tabla 18.2), ya que el
inters principal de este captulo se centra en el uso de la medicacin sola o en combinacin con mtodos
psicoterapeticos para el tratamiento de los trastornos mentales. Este uso no implica necesariamente una
causacin especfica para el trastorno ni un mecanismo comn para los efectos teraputicos de un
trastorno especfico. Por ejemplo, no se conoce la etiologa de la hipertensin y probablemente haya ms
de una forma de hipertensin, sin embargo, diferentes clases de compuestos, llamados antihipertensivos,
han demostrado eficacia en la reduccin de la presin sangunea y han contribuido a disminuir la
mortandad y a mejorar el funcionamiento personal y social del paciente hipertenso. Estas medicaciones
no slo tienen una estructura qumica diferente, sino que en algunos casos actan a travs de mecanismos
farmacolgicos diferentes: los diurticos inducen la excrecin de fluidos y reducen los niveles de sodio
en el organismo, otros antihipertensivos actan bloqueando los neurotransmisores autonmicos.
Existe un paralelo entre los tratamientos para la hipertensin y la depresin. Es posible tratar a la
depresin con varias clases de medicacin y tambin con varias formas de psicoterapia, algunas de las
cuales influyen sobre los mecanismos cognitivos, otras sobre los procesos interpersonales y otras sobre los
refuerzos conductuales.
Los principales grupos de psicofrmacos son los antipsicticos, los antidepresivos, los ansiolticos, los
sedativos-hipnticos y antirrecurrenciales o antimanacos.
En el ideal de la medicina cientfica, los conocimientos de la etiologa y la patognesis proveen la
explicacin de la enfermedad y una gua racional para el tratamiento. Sin embargo, en la realidad,
muchos de los tratamientos efectivos en la medicina moderna son sintomticos y no etiolgicos. Los
esteroides, por ejemplo, son usados con eficacia para el tratamiento de las reacciones alrgicas, los

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anticonvulsivos para la epilepsia y los antihipertensivos para las enfermedades cardiovasculares, aunque
no se tengan todos los conocimientos sobre los factores etiolgicos de dichas enfermedades.
La eficacia teraputica de la mayora de estos compuestos fue descubierta a travs de observaciones
clnicas y muchas veces por casualidad, ms que por un conocimiento racional de la psicopatologa o de
los mecanismos neurofarmacolgicos de accin. Los esfuerzos para entender la neurofarmacologa y las
bases conductuales del mecanismo de accin, fueron usualmente seguidos por la demostracin de la
eficacia teraputica.

Fases del desarrollo de una medicacin

El proceso de desarrollo de medicaciones se est tornando cada vez ms complejo, tanto en los aspectos
profesionales como en los cientficos (Tabla 18.3) y tambin ms regulado, particularmente en los
EE.UU., por la Administracin de Drogas y Alimentos (FDA). La misma extiende sus poderes sobre el
desarrollo y evaluacin clnica de los medicamentos a travs de varios estatutos, principalmente por el
Ley Federal de Alimentos, Drogas y Cosmticos de 1908, la cual obliga a revelar los compuestos
qumicos de los productos y su pureza.
La toxicidad asociada con la introduccin de un nuevo compuesto antibacterial, provoc la
incorporacin de la enmienda de 1938, que ordenaba dar prioridad a la seguridad para aprobar una droga
con fines teraputicos. Los criterios para los testeos preclnicos de toxicidad se desarrollaron
rpidamente.
La enmienda de Kefauver-Harris en 1962 fue ms lejos aun, estableciendo como requisito para las
nuevas drogas el comprobar su eficacia. La reglamentacin de los requerimientos de eficacia provoc la
regulacin y definicin de criterios para los estudios controlados a travs de consideraciones estadsticas
y diseos apropiados.
Despus de las reglamentaciones y pautas marcadas por la FDA, qued constituido un campo con
criterios bien definidos en lo que hace a la regulacin de las actividades de las firmas farmacuticas en
particular. En los ltimos tiempos, la FDA monitorea cada vez ms las investigaciones, estn o no
patrocinadas por firmas farmacuticas.

Tabla 18.3: Fases del desarrollo de una droga

1- Estudios preclnicos: modelos animales para la depresin.
2- Aprobacin de la investigacin por la FDA.
3- Fase I: Farmacologa clnica.
4- Fase II: Primeras pruebas clnicas.
5- Fase III: a) Pruebas controladas-placebo.
14
 b) Pruebas comparadas.
c) Pruebas multicntricas voluntarias.
6- Aprobacin para la utilizacin del frmaco por la FDA.
7- Fase IV: Estudios de mercado (luego del control de la FDA).
a) Refinamiento del uso clnico.
b) Uso en otras indicaciones.
c) Vigilancia para la deteccin de efectos adversos.
d) Estudios de tratamientos a largo plazo.

Las pautas, transformadas de estatutos y regulaciones a criterios operacionales y procedimientos para las
medicaciones con fines teraputicos, se han tornado cada vez ms diversas y complejas, siendo actualmente
solicitadas para toda clase de compuestos (analgsicos, antibiticos, antihipertensivos, anticonvulsivos, etc.),
incluyendo los psicofrmacos utilizados para el tratamiento de los trastornos mentales y los sntomas
asociados.
Algunos proyectos importantes han ayudado a la FDA en la confeccin de esas pautas. Uno de ellos fue el
informe Principio y reglas de la evaluacin de las drogas psicoactivas, hecho por la NIMH y la ACNP,
editado por primera vez en 1971 (Levine, Schiele y Bouthilet, 1971) y actualizado en 1992 (Klerman y
colaboradores, 1993).
La FDA ha hecho un gran esfuerzo por poner nfasis en las reglamentaciones, tratando de que stas
controlen a las compaas farmacuticas y a los investigadores clnicos que experimentan con nuevas drogas.
Sin intentar determinar o regular el uso de medicaciones en la prctica clnica, deja esa responsabilidad a los
colegios profesionales y a los mdicos individuales. Sin embargo, existen problemas relacionados
particularmente con el uso de drogas no aprobadas aun por la FDA y por el uso de drogas ya aprobadas, pero
para otras indicaciones clnicas no contempladas por la misma.
Esta discusin sobre el estado de desarrollo de las medicaciones, muestra la inmensa influencia de la FDA
en las pruebas clnicas en el campo de la psicofarmacologa. An as, sta se extiende ms all de los estudios
iniciados por la industria farmacutica para acatar las directivas de la FDA.
Un gran volumen de la psicofarmacologa preclnica relacionada con la neurofarmacologa bsica y la
farmacologa conductual, es guiado no tanto por los deseos de obtener aprobacin de la FDA, sino ms bien
por los esfuerzos cientficos de comprender los mecanismos y procesos bsicos de la psicofarmacologa.

Problemas cientficos
Establecimiento de la seguridad y eficacia
15
 La introduccin de compuestos psicotrpicos efectivos en la dcada del 50, gener una intensa
controversia, en cuanto a los reclamos de que la eficacia en los tratamientos de la psicosis, la depresin y la
ansiedad fueran reales y no debido a anlisis tendenciosos, celo profesional o simple efecto placebo. En
repuesta a las crticas, la calidad de la investigacin cientfica sobre la seguridad y eficacia de las drogas
mejor rpidamente y el mtodo aleatorio para la asignacin en dos grupos -placebo versus pruebas
controladas- gan la aceptacin cientfica como un diseo estndar para la evaluacin de las drogas
psicofarmacolgicas.

Establecimiento de los modos de accin

Farmacolgico
El surgimiento de la psicofarmacologa en los aos 50 ocurri simultneamente con el desarrollo de las
modernas neurociencias (neurobiologa). Las neurociencias estn entre las reas ms interesantes de la
investigacin cientfica; los desarrollos en neurofarmacologa han servido para clarificar la funcin de los
neurotransmisores y los neuropptidos en el funcionamiento cerebral.

Psicopatolgico, psicolgico y conductual

Los intereses en cuanto a los modos de accin no se limitan al funcionamiento anatmico, qumico y
fisiolgico del cerebro. Hay un activo inters por los modos de accin conductuales, particularmente por la
influencia de la percepcin, sensacin, regulacin afectiva y motriz, y patrones de recompensa y rendimiento.

Metodologa y diseos de investigacin

Esta seccin trata sobre los resultados de medicaciones que comparan a la medicacin con la psicoterapia y
tambin evalan la combinacin de ambas.
En forma ideal, el tratamiento de algunos trastornos deriva del conocimiento de la etiologa y la
patognesis y proporciona respuestas racionales y especficas. Un caso raro de este tipo de enfoque en
psicofarmacologa fue el desarrollo de la L-dopa para tratar el Mal de Parkinson, el cual se bas en estudios
hechos a travs de autopsias. Se encontr un dficit de dopamina en las neuronas de los ganglios basales de
los pacientes con esta enfermedad y esto, combinado con el conocimiento de la neurofarmacologa de la
dopamina, permiti el desarrollo de un tratamiento para el Parkinson.
Las estrategias cientficas que se utilizan para evaluar si un tratamiento funciona o no son distintas de las
que sirven para determinar cmo funciona un tratamiento dado.
El valor teraputico de los tratamientos a menudo puede establecerse aunque no se puedan identificar los
mecanismos de accin subyacentes (Grupo para el Progreso de la Psiquiatra, 1975) o aunque la etiologa o la
patofisiologa de un trastorno no se conozca an. Por ejemplo: la eficacia de la vacunacin para la prevencin
16
de la viruela fue establecida mucho tiempo despus de la invencin del microscopio electrnico o del
conocimiento de los virus.

Diseos de investigacin
Pruebas clnicas controladas
La ms poderosa evidencia sobre la eficacia y la seguridad de cualquier intervencin en salud, incluidas la
farmacologa, la ciruga, la radiacin y los tratamientos psicolgicos, vienen de las pruebas controladas a
travs de mtodos aleatorios de asignacin. Este mtodo ha sido ampliamente usado para evaluar drogas,
pero est siendo utilizado cada da ms para otras formas de tratamiento, como por ejemplo la psicoterapia.
Si bien las bases tericas de las pruebas controladas se remontan a los escritos sobre investigaciones
cientficas del siglo XVII, las primeras aplicaciones en teraputicas mdicas no tuvieron lugar hasta en el
siglo XX, cuando se hicieron pruebas comparando una droga contra un placebo, en el caso de la evaluacin
de medicaciones para la angina.
Hacia fines de la dcada del 50 hubo un debate en el nuevo campo de la psicofarmacologa sobre la
factibilidad y la necesidad de pruebas clnicas. Este debate se centr sobre la necesidad de pruebas a doble
ciego y sobre la importancia del efecto placebo.
En los aos 60, hubo un consenso cientfico surgido gracias a una serie de conferencias y publicaciones
patrocinadas por el Departamento de Psicopatologa de la NIMH (Levin, 1978, 1979; Levin y colaboradores,
1971). La enmienda Kefauver-Harris dio como resultado que las reglamentaciones de la FDA fueran
operacionalizadas con criterios especficos. Como parte de ese proceso la FDA hizo un contrato con la ACNP
para recibir asesoramiento cientfico en el desarrollo de pautas para la evaluacin de antipsicticos,
antidepresivos y ansiolticos (Wittenborn y otros, 1977).
Para la misma poca, el famoso artculo de Eysenck de 1952 levant controversias sobre la eficacia de la
psicoterapia y llev a una intensa discusin que culmin en pautas desarrolladas por el Comit de Revisiones
de Investigaciones en Psicoterapia, publicado por Fiske y colaboradores (1970). Para mediados de los aos
70, la mayora de esas controversias aun subsistan. Exista un acuerdo generalizado sobre la necesidad de
controlar las pruebas clnicas, tanto para las drogas como para la psicoterapia (Eysenck, 1965; Fisk y
colaboradores, 1970; Luborsky, Singer y Luborsky, 1975).
Los diseos de estrategias comparativas y constructivas en las investigaciones son usados solamente si la
medicacin respectiva y los tratamientos psicoterapeticos han demostrado seguridad y eficacia.

Diseo de estrategias comparativas para la asignacin de medicacin y psicoterapia

Varios diseos diferentes son usados para comparar tratamientos farmacolgicos y psicoteraputicos. En el
diseo de dos grupos, una psicoterapia es comparada con una medicacin. Por ejemplo: Rush, Beck,
17
Kovacs y Hollon (1977), compararon a la terapia cognitiva con la amitriptilina. Este diseo es
cientficamente inadecuado, porque sin un grupo de control, no se puede concluir que los resultados con los
dos tratamientos sean mejores que los que se podran haber obtenido si a los sujetos se les hubiera dado
simplemente tiempo.
Aunque la farmacoterapia y la psicoterapia pudieran haber demostrado ser eficaces en estudios previos, la
pregunta contina. Tiene el grupo que investiga la capacidad de detectar semejante cambio en este
tratamiento de prueba? Los investigadores pueden tener un entrenamiento insuficiente, los mtodos de
evaluacin pueden ser inadecuados o el grupo de pacientes quizs no responda ni a un tratamiento ni al otro.
Deben haber razones ticas para permitir que un grupo de control permanezca sin tratamiento, sin embargo,
cientficamente siempre es necesario que haya un grupo de control.
Otro diseo comparativo es el diseo de tres grupos, en el cual la psicoterapia es comparada con un
frmaco y con un grupo de control. Este es el diseo mnimo adecuado para evaluar estudios comparativos.
Una importante e interesante variacin de este diseo, es el diseo de cuatro grupos empleado en un
estudio comparativo de los tratamientos de la depresin de la NIMH (Elkin, Parloff, Hadley y Autrry, 1985).
Se seleccionaron dos psicoterapias de tiempos limitados, la terapia cognitivo-conductual (Beck, Rush,
Shaw y Emery, 1979) y la psicoterapia interpersonal (Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984)
para comprobar su eficacia en la depresin, comparndola con un tratamiento psicofarmacolgico estndar
con imipramina y un grupo de control que recibi orientacin psicolgica y placebo. Como se ve en la figura
18.1 este diseo de cuatro grupos, representa una extensin del diseo de tres grupos comparativo.
Los datos del estudio permiten evaluar la eficacia de dos tratamientos psicolgicos contra otro, en
comparacin con un estndar farmacolgico y relacionarlo con una condicin mnima de tratamiento (Elkin y
colaboradores, 1989). Sin embargo, el diseo de cuatro grupos no permite estudiar la interaccin de la
medicacin y la psicoterapia, para esto se requieren otro tipo de diseos.

Tratamiento Tratamiento Tratamiento Grupo de control

experimental 1 experimental 2 estndar
Terapia cognitivo Terapia Imipramina ms Placebo ms
conductual interpersonal asesoramiento asesoramiento
psicolgico psicolgico
Figura 18.1 Estrategias comparativas: el diseo de tres grupos expandido

Estrategias constructivas
Las mismas emplean varios diseos, son usadas para estudios de tratamientos combinados y para ver
posibles interacciones.

18
 Los tratamientos combinados son representados clnicamente en grupos alternados. Para establecer el valor
de los tratamientos combinados, se hace necesario alguna forma de estrategia constructiva.

El diseo factorial de cuatro grupos

Para evaluar un tratamiento combinado, como la combinacin de dos medicaciones (un tricclico y una
benzodiacepina) o de una medicacin ms psicoterapia (amitriptilina y terapia interpersonal), el diseo
mnimo adecuado es el diseo factorial de cuatro grupos. Ambos tratamientos son evaluados simplemente
contra otro, contra un grupo control y contra su combinacin. El diseo factorial permite tener en cuenta
testeos estadsticos de interacciones (ver la figura 18.2).

Psicoterapia
Tratamiento experimental Tratamiento control
Tratamiento experimental Grupo de tratamiento Grupo de tratamiento con
Farmacoterapia combinado psicoterapia
Tratamiento control Grupo de tratamiento con Grupo de control
la droga

Figura 18.2. Estrategias constructivas: diseo de cuatro grupos para la evaluacin de tratamientos
combinados

El efecto placebo, la seleccin del grupo de control y la necesidad de los diseos complejos
Hasta hace poco tiempo atrs, la naturaleza del grupo de control no era especificada. En la mayora de las
investigaciones psicofarmacolgicas, el grupo de control en general recibe placebo. En la investigacin en
psicoterapia, sin embargo, no hay acuerdo sobre qu constituye un grupo de control.
En las investigaciones en psicofarmacologa, el grupo que recibe placebo provee datos para varios factores:
la tendencia a mejorar propia de cada trastorno, la atencin que los sujetos reciben como parte de un proyecto
de investigacin y los posibles beneficios de la evaluacin repetida.
En la literatura psicofarmacolgica, esos factores son llamados generalmente efectos no especficos. Los
posibles efectos placebo tambin incluyen la expectativa psicolgico-social acerca de la prescripcin de un
frmaco por el mdico y el acto de tomar una pastilla. El efecto placebo es a menudo usado en forma
genrica para referirse a la combinacin de esos efectos no farmacolgicos, incluyendo las expectativas, el
tiempo y las interacciones interpersonales.
Las discusiones sobre el efecto placebo pueden haber distorsionado la seleccin de los diseos de
investigacin para establecer la eficacia de una psicoterapia particular (Wilkins, 1984). En la investigacin

19
psicofarmacolgica, el grupo de control que recibe placebo intenta simultneamente controlar un nmero de
factores no especficos. En la investigacin en psicoterapia, sin embargo, son exactamente esos procesos
psicolgicos y sociales no especficos (la expectativa del paciente con relacin al tratamiento, las
caractersticas de personalidad, etc.) los que componen una psicoterapia efectiva.
Ms all de los problemas generales relacionados con la seleccin de controles, un problema especfico es
la limitacin de los controles que reciben placebo, en estudios de medicacin y psicoterapia. Lo usual en las
investigaciones en psicoterapia es no hacer uso de un placebo. El uso de un grupo placebo puede alterar el
contexto psicosociolgico de la psicoterapia, especialmente en la generacin de cambios en las expectativas
del terapeuta y del paciente. Por eso el mejor diseo para evaluar tratamientos combinados es el diseo de
seis grupos, empleando un grupo de control que no recibe medicacin. El diseo fue utilizado en una prueba
de medicacin y psicoterapia en el tratamiento de mantenimiento de depresiones agudas informado por
Klerman, De Mascio, Weissman, Prusoff, y Paykel (1974).
Mediante el empleo de un grupo que no recibe medicacin, el diseo de seis grupos evala si el efecto
placebo produce un incremento por encima o por debajo de las condiciones no especficas, en escalas de
rango y de la enfermedad en s misma (ver la Figura 18.3).
Parece ser que existe un supuesto implcito en muchas publicaciones que tratan el tema en el sentido de que
el efecto placebo es positivo en todas las situaciones y circunstancias. La mayor parte de la literatura sobre
placebos que trata el tema de las expectativas sobre la toma de pastillas, encuentra que para algunos tiene una
cualidad mgica o crea temores sobre la posible dependencia. Adems, el rol del enfermo est implcito y la
atencin adicional que recibe el sujeto que se encuentra en un proyecto de investigacin, tambin debe
tomarse en cuenta.
En el Estudio Boston-New Haven (Klerman y otros, 1974) no encontraron efecto placebo en pacientes sin
medicacin, en tratamiento de pacientes depresivos a largo plazo (8 meses). Aunque se hallaron diferencias
entre medicacin versus placebo y entre medicacin versus sin medicacin, no se detect efecto placebo en el
caso de la no toma de medicacin. Por otra parte, se observ que no aparecan interacciones negativas entre
la medicacin y la psicoterapia (Rounsaville, Klerman y Weissman, 1981).
Sin embargo, otros investigadores han revisado esos datos y los han interpretado como una muestra de la
interaccin entre la ingestin de pastillas, el efecto placebo y la psicoterapia (Hollon y De Rubeis, 1981).

Psicoterapia
Presente Ausente
Medicacin Psicoterapia y Amitriptilina
Amitriptilina

20
 Placebo Psicoterapia y placebo Placebo

Farmacoterapia Sin medicacin Psicoterapia, sin Sin medicacin y sin

medicacin psicoterapia

Figura 18.3. Estrategias constructivas: diseo de seis grupos para la evaluacin de efecto placebo en
tratamientos combinados
Nota: tomado de Tratamiento de la depresin a travs de frmacos y psicoterapia por Klerman, Di Mascio, Weissman, Prusoff y
Paykel, 1974, American Journal of Psychiatry, 131, 186-191.

La terapia estndar como control, con psicoterapia o medicacin como tratamiento adicional
Aunque los diseos factoriales son el ideal cientfico, existen algunas razones para impedir su puesta en
prctica. Ante la presencia de una abrumadora evidencia de la eficacia de un tratamiento, sera antitico no
brindarlo a los pacientes que son asignados al grupo que no recibe tratamiento. Este parece ser el caso de los
estudios de pacientes psicticos agudos, hospitalizados con esquizofrenia, una poblacin para la cual los
antipsicticos son el tratamiento de primera eleccin.
Cuando existen tratamientos estndares, los clnicos pueden querer saber cunta mejora extra puede
lograrse sumando otro tratamiento a la teraputica clsica. Por ejemplo: cul es el valor y la ventaja de
incluir a un paciente en un grupo o de realizar terapia familiar, adems del tratamiento con litio en el
tratamiento de mantenimiento de los pacientes bipolares?
En estos diseos, que permiten variantes en la construccin de estrategias, el tratamiento estndar se da a
todos los pacientes y algunos de ellos reciben, adems, el tratamiento experimental. Por supuesto, la
asignacin a un grupo o al otro debe ser determinada en forma aleatoria.
El tratamiento estndar puede ser farmacolgico, como en el estudio de la terapia familiar de pacientes
esquizofrnicos, en cuyo caso todos los pacientes recibieron flufenacina como medicacin antipsictica
(Goldstein, 1984); psicolgico, como en el caso de la exposicin en los trastornos de ansiedad
(Mavissakalian, 1984); o una combinacin de medicacin y psicoterapia, como en los estudios de Filadelfia
sobre adictos a opiceos, donde todos los pacientes recibieron mantenimiento con metadona adems de
asesoramiento psicolgico como tratamiento estndar (Woody y otros, 1983).
La versin ms simple en cuanto a diseos, es el diseo de dos grupos, en el cual un grupo recibe el
tratamiento estndar y el otro grupo recibe el mismo tratamiento ms el tratamiento experimental. Jamison
emple este diseo en un trabajo no publicado, en el cual compara el uso de litio solo, contra el uso de litio
ms terapia de grupo con pacientes bipolares ambulatorios.
El diseo ms complejo es el diseo de tres grupos usado en Filadelfia, sobre adiccin a drogas (ver Figura
18.4). En este estudio el tratamiento estndar fue el mantenimiento con metadona y asesoramiento dado por

21
ex-adictos. Fueron evaluadas dos formas experimentales de psicoterapias, la psicoterapia cognitivo-
conductual como la desarrollada por Beck y otros (1979) y la psicoterapia dinmica de apoyo, desarrollada
por Luborsky (1984).
Un diseo similar fue desarrollado por Schooler y Keith, en un estudio de estrategias para el tratamiento de
la esquizofrenia de la NIMH (1984). En este estudio la dosis de medicacin vari y se utilizo una forma de
consejo familiar desarrollado por Fallon (1982).
En estos diseos, si existe un tratamiento estndar, los tiempos y la secuencia del tratamiento experimental
adicional puede variar. Por ejemplo: es comn dar el tratamiento estndar a todos los pacientes primero y
recin despus de que los pacientes hayan respondido en forma estable, se los asigna en forma aleatoria a
condiciones experimentales, ya sea recibiendo slo el tratamiento estndar o sumndole a ste el tratamiento
experimental. Este esquema se encuentra ms prximo a la prctica clnica, en la cual el tiempo de los grupos
es a menudo determinado por el grado de respuesta clnica al tratamiento estndar.

Grupo1 Grupo 2 Grupo 3

Sin tratamiento Psicoterapia cognitivo- Psicoterapia de apoyo

suplementario conductual
Tratamiento estndar: Metadona y asesoramiento

Figura 18.4. Estrategias constructivas: tratamiento estndar como control y tratamiento experimental
como suplemento
Nota: tomado de Psicoterapia para adictos a opiceos de Woody, Luborsky, Mc Lellan, OBrien, Beck, Blaine, Herman y Hole,
1983, Archivos de Psiquiatra General, 40, 639-645.

Otros diseos de investigacin

Se ha creado otro tipo de diseos para evaluar y comparar a la medicacin con la psicoterapia. Los anlisis
retrospectivos de datos son usados frecuentemente para apoyar la validez de varios programas de tratamiento.
Por ejemplo: Feinsilver y Yates (1984) hicieron un estudio retrospectivo documentando una secuencia
particular de combinacin de psicoterapia y medicacin, en pacientes crnicos con esquizofrenia refractaria a
los tratamientos.
Ellos usaron la observacin natural para evaluar la hiptesis de que los tratamientos de pacientes con
esquizofrenia resistente atraviesan por una prolongada fase regresiva cuando se les retira la medicacin y
cuando luego se los vuelve a medicar, los pacientes tratados adems con psicoterapia, responden mejor que
los pacientes solamente tratados con medicacin.

22
La seleccin de los sujetos y la funcin del diagnstico por el DSM
Los criterios de seleccin de los sujetos constituyen una diferencia clave entre las investigaciones
psicoteraputicas y las psicofarmacolgicas. La mayora de las investigaciones psicofarmacolgicas
seleccionan a los pacientes basndose en un nivel diagnstico. Han sido usados tres tipos de niveles
diagnsticos: sntoma, sndrome y trastorno.
Los criterios diagnsticos pueden ser un sntoma individual como el insomnio, la ansiedad o el subir de
peso. Algunos han usado diagnsticos de sndromes, para evaluar la medicacin en estados psicticos,
ataques de pnico o depresin endgena.
Desde los inicios de la psicofarmacologa, el concepto de sntoma clave fue ampliamente utilizado en la
seleccin de pacientes. Este concepto contribuy a la aplicacin de determinados nombres particulares para
los grupos de drogas psicofarmacolgicas, como el de tranquilizantes mayores o estimulantes psicomotores.
En los ltimos aos, ha habido una tendencia a estandarizar los criterios de seleccin y procedimiento, con
un incremento del uso de entrevistas estructuradas para evaluar patrones sintomticos y algoritmos
diagnsticos, para asignar a los pacientes a grupos apropiados.
Puesto que muchas psicoterapias no estn orientadas hacia la reduccin de sntomas o hacia el tratamiento
de un trastorno, a menudo hay diferencias sobre los criterios de seleccin cuando se disean investigaciones
para combinar medicacin y psicoterapia.
La principal caracterstica de las actuales investigaciones en psicoterapia es la creciente aceptacin del
concepto de trastorno mental como objetivo teraputico, con especial atencin al diagnstico de los pacientes
seleccionados.
Esta tendencia se hace evidente en el desarrollo de psicoterapias para trastornos especficos: por ejemplo,
psicoterapias interpersonales y cognitivo-conductuales para la depresin, desensibilizacin y exposicin en
vivo para la agorafobia, y terapia familiar directiva para orientar familias de pacientes con esquizofrenia.
Las investigaciones sobre estas psicoterapias que tienen como objetivo un trastorno utilizan entrevistas
estructuradas para obtener informacin sobre la historia y los sntomas, y criterios de investigacin,
habitualmente definidos por los Criterios Diagnsticos de Investigacin (Spitzer, Endicott y Robinson, 1978)
o el DSM-III-R (Asociacin Americana de Psiquiatra, 1987) para hacer diagnsticos.2
Esta visin representa un cambio respecto del pasado, cuando las clasificaciones y los diagnsticos no eran
tan significativos y los pacientes eran seleccionados para psicoterapia basndose en caractersticas de
personalidad tales como la fortaleza yoica, los mecanismos de defensa o el perfil del MMPI. El uso de
categoras diagnsticas en el diseo y conduccin de investigaciones en psicoterapia es cada vez ms
frecuente.

2
La cuarta versin del manual DSM fue publicada en mayo de 1994, poco tiempo despus de la aparicin del presente libro (N. del
R.T.)
23
 Ver a la psicoterapia como una modalidad de tratamiento pertinente para los trastornos mentales legitima el
reintegro por parte de las compaas de salud y otros prestadores, independientemente de que se sostenga que
la etiologa de esos trastornos es biolgica. La relajacin, los ejercicios y las dietas especficas, por ejemplo,
son intervenciones teraputicas comportamentales muy valiosas para el tratamiento de la hipertensin,
aunque esto no se relacione con el factor etiolgico en s.
Hay potenciales consecuencias adversas respecto a considerar en la psicoterapia como un procedimiento en
salud mental. Brevemente podramos decir, que el rol de enfermo puede aumentar la dependencia y
pasividad del paciente, promoviendo la adherencia al tratamiento y facilitando la reduccin sintomtica.
En la teora psicodinmica, la aceptacin por parte del paciente del rol de enfermo es a menudo vista como
una tentativa de manipular la transferencia y ver al terapeuta como autoritario y paternalista.
En trminos conductuales, se cree que tomando el rol de enfermo se estimulan conductas desadaptativas,
particularmente en lo que respecta a excusar al paciente de las responsabilidades sociales. Estas
consideraciones slo enfatizan la necesidad de la investigacin en el rea de la evaluacin de eficacia y
seguridad de todos los aspectos de las intervenciones teraputicas, incluyendo el contexto clnico y las
expectativas respecto del rol de enfermo.
Adems, algunas de estas preocupaciones pueden resultar exageradas (comparable con la posibilidad de
tratar a pacientes quirrgicos con drogas opiceas, potencialmente adictivas), o en algunos casos, puede
sobrevalorarse la eficacia de las psicoterapias en el tratamiento de los trastornos mentales.

Integracin de los tratamientos

Habitualmente las investigaciones psicofarmacolgicas afirman que la composicin qumica de la
medicacin usada en los tratamientos es uniforme y tratan de asegurar la pureza de los frmacos. En el
mismo sentido, en la industria farmacutica los controles de calidad generalmente mantienen altos
estndares.
En las investigaciones psicofarmacolgicas suele existir un especial inters en conocer qu concentracin
de medicacin prescripta afecta la parte del sistema nervioso central que presumiblemente provoca el
cambio.
Un punto de inters es la diferencia entre cumplimiento o adherencia al tratamiento y la absorcin
particular de la droga, ya que hay que tener en cuenta la variacin biolgica a nivel farmacocintico y
metablico de la medicacin. Por esas razones en las investigaciones se utilizan cada da ms los anlisis de
sangre para determinar la cantidad de droga que efectivamente se encuentra en el organismo y ver la
diferencia en cuanto a la absorcin y la metabolizacin de la misma.

24
 Surgen problemas similares en la investigacin en psicoterapia. Asegurar la comparabilidad, fuerza e
integridad de la psicoterapia, es un serio problema para la investigacin en psicoterapia. Sin embargo, no es
insuperable; de hecho ha habido varios avances metodolgicos en los ltimos aos.

Manuales de tratamiento
Estos manuales identifican caractersticas de la psicoterapia, incluyendo los xitos, la labor teraputica y la
secuencia recomendada desde el inicio hasta la finalizacin de un tratamiento (Luborsky, 1984). Ellos
especifican mtodos para la evaluacin de esa labor y operacionalizan la terapia a travs de definiciones y
ejemplos de casos clnicos.
Los manuales han sido utilizados para evaluar y comparar investigaciones usando medicacin y
psicoterapia para el tratamiento de la depresin y tambin en estudios de tratamientos de psicoterapia y
metadona en pacientes adictos a opiceos. Los manuales tambin han sido desarrollados para la direccin de
tratamientos psicolgicos asociados con medicacin (Fawcett y Epstein, 1980).

Entrenamiento de psicoterapeutas y psicofarmacoterapeutas para la investigacin

Otro desarrollo importante en la investigacin en psicoterapia y psicofarmacologa es la estandarizacin de
programas de entrenamiento, basados en protocolos y procedimientos formalizados.
La mayora de estos programas de entrenamiento no han sido diseados para ensearle a estudiantes
inexpertos a convertirse en psicoterapeutas, sino para ayudar a los terapeutas ya formados a aprender los
mtodos particulares y habilidades requeridas para los tratamientos de investigacin.
Existen criterios de certificacin para que los terapeutas puedan participar en una investigacin. Se realizan
filmaciones en video de las sesiones para una posible auditora y evaluacin independientes (Chevron y
Rounsaville, 1983; Chevron, Rounsaville, Rothblum y Weissman, 1983; Hollon, 1984; Weissman,
Rounsaville y Chevron, 1982).

Monitoreo de la calidad de la conducta y de los procesos de la terapia

La disponibilidad de manuales y entrenamiento no garantiza que el tratamiento dado en el proyecto de
investigacin sea la psicoterapia especificada en el protocolo. Para eso se requiere, adems, un adecuado
control de calidad.
En la investigacin psicofarmacolgica, los niveles de droga en sangre se utilizan para evaluar qu cantidad
de droga puede actuar farmacolgicamente, ms all de la dosis prescripta. Varias tcnicas para monitorear la
adherencia a la psicoterapia y para supervisar al terapeuta a travs de videograbaciones de las sesiones han
sido desarrolladas por Luborsky, Woody, Mc Lellan y OBrien (1982), Hollon y asociados (De Rubeis,

25
Hollon, Evans y Bemis, 1982; Hollon, Evans, Elkin y Lowery, 1984). Pueden hallarse tambin en el Estudio
de Tratamiento de la Depresin de la NIMH (Hill, OGrady y Elkin, 1992).

Evaluacin de cambio y resultado

El diseo de investigaciones sobre medicacin y psicoterapia requiere tomar decisiones respecto de la
evaluacin de los cambios. Qu variables deben ser evaluadas? Quin debera considerar la mejora, el
terapeuta, un evaluador independiente, el paciente, la familia? Cmo deben establecerse los espacios de
tiempo para dicha evaluacin?
Casi todos los investigadores aceptan que la evaluacin de resultados es multidimensional. La mayora de
los proyectos de investigacin usa una batera de medidas para la evaluacin, la cuales puede incluir una
evaluacin global del terapeuta, una evaluacin global del paciente, una evaluacin sintomtica hecha a
travs de entrevistas clnicas estructuradas y una evaluacin del grado de adaptacin social y funcionamiento
global de la personalidad.
A la hora de evaluar, las investigaciones psicofarmacolgicas tienden a poner el nfasis en las variables
sintomticas, habitualmente a travs de escalas estandarizadas. Hay una tendencia actual a incorporar
variables tales como el funcionamiento social y la calidad de vida.
Las evaluaciones hechas por los clnicos y las hechas por los pacientes muestran una mayor sensibilidad
respecto de los efectos de la medicacin por parte de los clnicos. La menor sensibilidad de los pacientes
puede reflejar las distorsiones cognitivas relacionadas con estados afectivos, en particular ansiedad y
depresin (Lambert, 1983).
Surge otro problema con relacin a la evaluacin de las investigaciones: el de los tiempos diferenciales
para poder ver los cambios. Los efectos de la medicacin a menudo son evidentes dentro de las primeras
semanas de tratamiento, particularmente los efectos sobre las funciones psicobiolgicas como el sueo, el
apetito y la actividad psicomotriz. Los efectos de la psicoterapia, en cambio, a menudo tardan ms tiempo en
aparecer y modificar diferentes variables, como el funcionamiento social, las relaciones interpersonales y la
autoestima. Por eso, es esencial que los estudios farmacolgicos, incluyan parmetros para medir los
resultados en ambos tipos de tratamiento en perodos apropiados.

El proceso de investigacin
Una vez que la eficacia y la seguridad han sido demostradas para un tratamiento determinado surge la
pregunta: cmo funciona este tratamiento?
La investigacin de los modos de accin teraputicos es similar tanto para las investigaciones
psicofarmacolgicas como para las psicoteraputicas. Por ejemplo: en la farmacoterapia de la depresin,

26
existe la hiptesis de que la eficacia de las drogas antidepresivas se da a travs de la modulacin de los
neurotransmisores serotoninrgicos o catecolaminrgicos.
En la psicoterapia cognitivo-conductual de la depresin se cree que la mejora ocurre a travs de los
cambios de las actitudes disfuncionales. Entonces, estos cambios deberan preceder a la reduccin de los
sntomas depresivos. Similarmente, la terapia interpersonal para la depresin supone que una disminucin de
los conflictos de roles logra una reduccin de los sntomas depresivos.
Los anlisis de los procesos, particularmente de la secuencia de cambios, pueden indirectamente evaluar los
motivos para una psicoterapia. As, el proceso de investigacin en psicoterapia es anlogo a los mecanismos
de las investigaciones psicofarmacolgicas.
Los procesos de investigacin tambin pueden identificar subgrupos dentro de la poblacin clnica que
respondan mejor a un tratamiento particular. De este modo los procesos de investigacin sobre la terapia
cognitivo-conductual pueden, por ejemplo, producir tcnicas para identificar subgrupos de pacientes
depresivos cuyos estilos cognitivos los hagan ms susceptibles a mejorar con esa psicoterapia.
Los hallazgos hechos en un importante estudio sugieren que los pacientes depresivos con daos cognitivos
significativos responden menos a la terapia cognitiva que los que no presentan dichos daos (Sotsky y otros,
1991). De la misma manera, puede pensarse que los pacientes con agorafobia sin trastorno de pnico, que
tienen grados significativos de evitacin, responderan mejor a la terapia conductual, mientras que los
pacientes con trastorno de pnico con agorafobia, responden mejor a la farmacoterapia.
El interjuego entre terapia conductual y psicofarmacolgica para la agorafobia ha suscitado un debate sobre
la relativa frecuencia y la importancia de la secuencia temporal de los ataques de pnico y la conducta
evitativa. Las teoras psicofarmacolgicas creen que los ataques de pnico preceden a la aparicin de
conductas evitativas y que estas conductas son el resultado del estrs asociado con los ataques de pnico.
Los procesos de investigacin sobre la secuencia de cambio con respecto a las drogas y a la terapia
conductual, pueden ayudar a resolver este problema.

Estudios de seguimiento
Estos estudios permiten evaluar si los efectos de la farmacoterapia y la psicoterapia son duraderos. Aunque
muchas psicoterapias sostienen que logran efectos duraderos basados en el aprendizaje social y la
eliminacin de patrones desadaptativos a nivel cognitivo y en las relaciones interpersonales, se han hecho
pocos intentos por evaluar tales hiptesis.
Son notables los estudios de seguimiento hechos durante un ao con terapia cognitiva (Kovacs, Rush, Beck
y Hollon, 1981) y los seguimientos de un ao y cuatro aos de pacientes deprimidos tratados con medicacin
y terapia interpersonal (Klerman, 1980; Weissman, Klerman, Prusoff, Sholomskas y Padian, 1981).

27
 En el tratamiento del trastorno de pnico y la agorafobia, hay una gran controversia respecto de la duracin
de los efectos usando tratamientos psicoterapeticos o farmacolgicos.
Marks (1976) afirma que los pacientes tratados con terapia conductual tienen logros duraderos y seala que
los pacientes tratados con medicacin tienen una alta tasa de recadas cuando el tratamiento es discontinuado.
Interpreta esto como una forma de aprendizaje de un estado de dependencia y como una evidencia de la
superioridad de la terapia conductual sobre la farmacoterapia. Sin embargo, este es un rea de continuas
disputas. Marks (1985b) est terminando un estudio de diseo factorial que compara alprazolam con terapia
de exposicin incluyendo seguimientos.

Tratamientos a largo plazo

Muchas psicoterapias, particularmente las que estn basadas en el psicoanlisis y la teora psicodinmica,
reivindican el valor de los tratamientos a largo plazo. Sin embargo, la evidencia emprica para tales
reivindicaciones es muy limitada.
Para ciertos trastornos, los tratamientos a largo plazo con psicofrmacos han demostrado ser efectivos, por
ejemplo: los neurolpticos para la esquizofrenia, particularmente la medicacin de depsito inyectable como
el decanoato de flufenazina y el litio para los trastornos bipolares.
Hay cuadros y estados clnicos provocados por la interaccin de la medicacin, los antidepresivos
tricclicos pueden ser perjudiciales para los pacientes bipolares, porque pueden inducir estados manacos.
Para las depresiones unipolares, tanto el litio como los tricclicos han demostrado ser eficaces. Para la
dependencia a opiceos, el tratamiento con metadona es actualmente uno de los tratamientos ms utilizados.
Algunos proyectos de investigacin que usaron diseos constructivos han intentado evaluar el valor de la
psicoterapia en pacientes que han sido tratados por largos perodos con farmacoterapia de mantenimiento.
La mayora de los diseos basados en estrategias constructivas suponen que existe una interaccin
facilitadora, a saber, que es poco probable que la psicoterapia sea efectiva en s misma, pero se transforma en
efectiva en presencia de medicacin. Esta conclusin parece ser aceptada generalmente en estudios largo
plazo de pacientes externados con esquizofrenia, trastornos bipolares y adiccin a opiceos.

Costo-beneficio y costo-evaluacin de eficacia

El principal foco de atencin en las investigaciones psicoteraputicas y psicofarmacolgicas ha sido la
eficacia y la seguridad. Ms recientemente, con el crecimiento de los costos econmicos de los sistemas de
salud, los anlisis de costo-beneficio y de costo-evaluacin de eficacia han sido incluidos en las
investigaciones en psicoterapia (Fein, 1980). Se espera que para los estudios futuros se apliquen estos
mtodos, particularmente para evaluar si los tratamientos con igual eficacia difieren en los costos.

28
Posibles resultados de las investigaciones en tratamientos psicoterapeticos comparativos y combinados
Habiendo revisado algunos de los diseos de investigacin, ahora analizaremos los resultados posibles de
los estudios de farmacoterapia y psicoterapia, poniendo el acento en las estrategias comparativas y
constructivas para la evaluacin de la terapia combinada.
La mayora utiliza el diseo de cuatro grupos (Figura 18.2). La ventaja del diseo factorial es que permite
una comparacin simultnea de la farmacoterapia contra la psicoterapia y contra un grupo de control,
tambin como una estrategia constructiva permite evaluar las posibles ventajas de combinar medicacin y
psicoterapia.
En las Figuras 18.5, 18.6 y 18.7, la altura de las barras muestra que los resultados de los tratamientos son
iguales para los grupos tratados con psicoterapia y con farmacoterapia; ello refleja un intento de igualar la
eficacia de las dos formas de tratamiento. Por ejemplo: en los estudios de depresin, Rush y Beck (1980)
publicaron evidencia con un diseo de dos grupos y mostraron que se lograba la misma eficacia teraputica
con los antidepresivos tricclicos que con la terapia cognitiva. Se reportaron hallazgos similares con la terapia
interpersonal (Prusoff, Weissman, Klerman y Rounsaville, 1980).
Estos resultados cuestionan la visin tradicional del campo de la depresin, en el que se crea que la
medicacin tena ms eficacia que cualquier psicoterapia.

Resultado de tratamientos combinados:sin

efectos teraputicos

20
18
16
14
12
mejora
Resultado
10 de tratamientos combinados:efecto
8 positivo-facilitativo
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Figura 18.5
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Figura 18.8
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 Resultado de tratamientos combinados:efecto
positivo-sinrgico

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mejora
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positivo-aditivo
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Figura 18.7
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Figura 18.6
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o
o
 Por otro lado, Elkin y colaboradores (1989), en un ambicioso estudio multicntrico de tratamientos para la
depresin, vieron que la farmacoterapia tiende a lograr el resultado de dos psicoterapias sumadas, al menos
con pacientes ambulatorios.

Resultados de diseos constructivos para la evaluacin de tratamientos combinados: frmacos y

psicoterapia
La Figura 18.5 muestra los resultados posibles del tratamiento combinado, en relacin con los dos
tratamientos individuales.
De la Figura 18.6 a la Figura 18.8, las barras de la derecha representan al grupo de control, las barras del
medio a la farmacoterapia y a la psicoterapia y la barra de la derecha representa al tratamiento combinado.
Al menos tres grupos de resultados fueron reportados en las investigaciones.
1- Sin efectos teraputicos (Figura 18.5): los tratamientos combinados producen la misma mejora que los
tratamientos individuales.
2- Efectos positivos (Figura 18.6, 18.7 y 18.8): Los tratamientos combinados brindan mejores resultados que
los tratamientos individuales.
3- Efectos negativos: los tratamientos combinados muestran una menor mejora que los tratamientos
aplicados en forma individual.

Sin efectos teraputicos en los tratamientos combinados

31
 En la Figura 18.5 se representa la falta de efectos teraputicos de los tratamientos combinados. Los efectos
de los tratamientos combinados no ofrecen mayores beneficios que los obtenidos por los tratamientos solos,
cada uno de los cuales muestra mejores resultados que el grupo de control.
Este resultado fue reportado en el caso de la combinacin de medicacin y terapia cognitiva para el
tratamiento de la depresin, en el estudio se vio que el tratamiento combinado no ofreca ventajas sobre la
terapia cognitiva o la amitriptilina aplicadas solas (Klerman, 1984; Rush y Wetkins, 1981).

Efectos positivos de los tratamientos combinados

En el diseo de tratamientos combinados, las investigaciones esperan efectos aditivos (Figura 18.6), en
donde la suma es ms que las partes, entonces los tratamientos combinados habrn de producir mayores
efectos positivos que los otros tratamientos aplicados en forma individual.

Efectos aditivos y sinrgicos

Los efectos ideales deberan ser sinrgicos, con un efecto mayor en el caso del tratamiento combinado por
sobre la suma de efectos de los tratamientos individuales. Estos resultados han sido reportados por el
proyecto Boston-New Haven sobre los tratamientos de pacientes externos con depresiones agudas. En este
estudio la Escala de Depresin de Hamilton mostr un efecto sinrgico (Hamilton, 1967).
Este efecto tambin puede ser llamado cocktail o efecto Martini, la suposicin es que la combinacin
de gin ms vermouth, produce una bebida que provoca efectos psicofarmacolgicos ms fuertes que los que
provocaran iguales cantidades de gin y vermouth tomados en forma separada (Figura 18.7).

Interaccin facilitadora
Vemos efectos ms complejos cuando un tratamiento solamente resulta efectivo en combinacin con otro:
en este caso hablaramos de facilitacin. Por ejemplo: en la Figura 18.8 uno de los tratamientos, la
psicoterapia, no es efectivo solo, pero la combinacin es ms efectiva.
Estos resultados son los que habitualmente se obtienen en las investigaciones que se han realizado con
pacientes esquizofrnicos hospitalizados. La psicoterapia sola no es efectiva, pero tiene un efecto aditivo
cuando se combina con farmacoterapia (Figura 18.9).
Los efectos facilitadores se encuentran implcitos en la prctica clnica en el tratamiento de pacientes
bipolares, las depresiones psicticas y las depresiones melanclicas o endgenas. La psicoterapia sola no es
efectiva tampoco para estos cuadros que requieren medicacin, pero el tratamiento combinado
presumiblemente ofrezca ventajas en cuanto a la efectividad.
Existe la posibilidad contraria, aunque no est documentada, de que la farmacoterapia sola no sea efectiva y
que la psicoterapia sola no sea efectiva y que ambas logren eficacia nicamente en combinacin.
32
 Tericamente sera posible pensar que se puede lograr adherencia al tratamiento a travs de la psicoterapia,
aumentando la accin de la medicacin, la cual no sera efectiva en ausencia de alguna forma de psicoterapia.

Efectos negativos de los tratamientos combinados

Existen posibilidades tericas de que los tratamientos combinados provoquen efectos negativos, sin
embargo, no se han reportado tales resultados. En verdad, generalmente ha sido difcil demostrar beneficios
significativos con tratamientos combinados, en comparacin con tratamientos individuales. Esta dificultad
surge en parte porque las terapias individuales son a menudo altamente efectivas, en particular en el
tratamiento de los trastornos afectivos y de ansiedad; y la alta eficacia de los tratamientos deja poco margen
para agregar mayores beneficios.
Otro obstculo para probar los beneficios de los tratamientos combinados ha sido el pequeo tamao de las
muestras en la mayora de las investigaciones. Sin embargo, los resultados obtenidos con tratamientos
combinados no son peores que los que se logran con monoterapia, aunque s son ms caros, persistiendo el
desafo de demostrar qu subgrupo de pacientes con un trastorno dado responde mejor con qu tipo de
tratamiento o si lo hacen con un tratamiento combinado.

Mecanismos clnicos de accin de los tratamientos combinados

En la literatura clnica se han sealado una variedad de mecanismos responsables de la eficacia de los
tratamientos combinados, que producen efectos aditivos o sinrgicos.

La medicacin facilita la accesibilidad de la terapia

Esta hiptesis encarna la lgica del sentido comn para el uso de las terapias combinadas y se apoya
principalmente en la prctica clnica de la psiquiatra. Las propagandas y avisos de muchas empresas
farmacuticas dicen que sus drogas facilitan la psicoterapia, haciendo que los pacientes sean ms accesibles a
la misma.
El mecanismo para ese efecto es fcilmente identificable: la accin farmacolgica mejora la presumible
disfuncin del sistema nervioso central que subyace a la formacin sintomtica, reduciendo la sintomatologa
del paciente, la psicopatologa y el malestar subjetivo. La reduccin de dicho malestar a travs de la
medicacin predispone mejor al paciente para la comunicacin, permitindole obtener ms beneficios de la
psicoterapia.
Esta hiptesis supone que algn nivel de ansiedad, disforia o sintomatologa es necesario para proporcionar
motivacin para la participacin en una psicoterapia y que un alto monto de las mismas disminuye la
capacidad del paciente para participar efectivamente en una psicoterapia.

33
 La medicacin facilita la accesibilidad de la
psicoterapia
alto efecto de las drogas

pico o rango
ptimo
accesibilidad de
la psicoterpia

inaccesibilidad
rango de debido a estrs
umbral excesivo

bajo estrs sintomtico alto

Figura 18.9

La medicacin influye en las funciones psicolgicas requeridas para la participacin en la psicoterapia

Es ampliamente aceptado que un adecuado funcionamiento de las capacidades psicolgicas bsicas es un
prerrequisito para la participacin en una psicoterapia.
Otra hiptesis sugiere que la medicacin puede mejorar las habilidades verbales o el funcionamiento
cognitivo, reduciendo la distractibilidad o aumentando la atencin, la concentracin y la memoria.
Las mejoras que la medicacin provoca en las funciones psicolgicas aumentan los beneficios que el
paciente obtiene de la participacin en la psicoterapia (Cooper, 1985; Ostow, 1962; Reiser, 1984).

Los frmacos promueven la abreaccin psicoteraputica

La abreaccin es una tcnica bsica de psicoterapia. Varias medicaciones, especialmente los barbitricos
intravenosos y las anfetaminas, han sido usadas para provocar este efecto, que Wikler (1975) dio en llamar
tcnicas psicoexploratorias. Esa medicacin ayuda a recordar situaciones olvidadas, a bajar las defensas y a
traer a la conciencia material del cual de otra forma la persona se defendera.
Una variante de esta prctica fue el uso de LSD, mescalina y psilocibina, para provocar experiencias lmite;
el aumento de la conciencia de s mismo y las experiencias emocionales, afectivas y corporales que ocurren
con estas drogas psicodlicas, hicieron que se las viese como facilitadoras de los procesos psicoteraputicos.
Hay una larga historia respecto al uso de la medicacin para ayudar en las entrevistas (Kwentus, 1984). En
los aos 40, el uso de Amytal intravenoso se populariz como un tratamiento reactivo a veces llamado
narcoanlisis. Durante la Segunda Guerra Mundial, esta tcnica fue ampliamente utilizada en la psiquiatra
militar (Grinker y Spiegel, 1945).
34
 Durante los aos 50 las drogas psicodlicas tambin fueron usadas para facilitar la abreaccin (Aramson,
1967). Sin embargo, los estudios controlados no lograron sustentar las afirmaciones que se hacan respecto
del uso de estas drogas.
Las terapias abreactivas no son muy frecuentes en la actualidad, ni en la prctica clnica ni en la
investigacin.

Efectos positivos de la psicoterapia sobre las expectativas y actitudes de los pacientes

Adems del alivio sintomtico que en poco tiempo producen los psicofrmacos, se agrega el efecto placebo
positivo que a menudo contribuye a aumentar el optimismo y la confianza del paciente.
A travs de la psicoterapia muchos pacientes logran reducir los efectos que provoca el estigma de ser
paciente psiquitrico y tambin la misma puede ayudar a la familia a aceptar un diagnstico de enfermedad
mental.
El pedido de medicacin por parte del paciente puede representar un intento indirecto de buscar consejo
psicoteraputico. En este caso, la habilidad del psicofarmaclogo a menudo permite que este pedido por
medicacin sea el punto de partida para iniciar una psicoterapia.
Habiendo discutido los mecanismos por los cuales la medicacin puede tener efectos positivos sobre la
psicoterapia, ahora veremos los mecanismos por los cuales la psicoterapia puede producir efectos sobre la
farmacoterapia.

La psicoterapia facilita la adherencia y la aceptacin de la medicacin

En psicofarmacoterapia se utilizan tcnicas como la psicoeducacin, la relajacin y esclarecimiento para
mejorar la actitud y lograr colaboracin por parte del paciente y la familia.
May (1968) y colaboradores, distinguieron entre la orientacin y la psicoterapia. La primera se refiere a los
aspectos generales de la relacin entre el terapeuta y el paciente con el objetivo de mejorar la aceptacin y la
adherencia al tratamiento mediante una slida alianza teraputica. En cambio la psicoterapia, desde este
punto de vista, se refiere a los esfuerzos por disminuir los sntomas y mejorar el funcionamiento psicolgico
general a travs de tcnicas verbales y conductuales.

La psicoterapia como rehabilitacin

Muchos farmacoterapeutas creen que la psicoterapia tiene slo un valor secundario. Ellos dicen que la
psicoterapia no opera sobre los mecanismos etiolgicos o sobre el ncleo de los procesos psicolgicos, sino

35
que ayuda en forma secundaria a mejorar las relaciones interpersonales, la autoestima y las funciones
psicolgicas asociadas a los sntomas afectivos.
Desde esta perspectiva, la psicoterapia es ms rehabilitadora que psicoteraputica, siendo vista como un
tratamiento suplementario y no de primera eleccin.
Algunos proponen que se emplee una secuencia en la cual la medicacin se administre en primer lugar y
luego de una mejora sintomtica se incluya a la psicoterapia para mejorar el rendimiento y el desempeo
social.

Efectos negativos de la combinacin de farmacoterapia y psicoterapia

Se le ha dado mucha atencin a los posibles efectos negativos provocados por la incorporacin de
medicacin en una psicoterapia. Sin embargo, se han hecho pocas investigaciones empricas que corroboren
esta hiptesis, aunque se puedan identificar algunas posibles interacciones.

Efectos negativos de la medicacin sobre la psicoterapia

Efecto placebo negativo de la medicacin en presencia de psicoterapia
Muchas de las crticas implcitas hechas a la medicacin en los aos 50 por parte de los psicoterapeutas
provocaron en forma indirecta un efecto placebo negativo, ya que al tomar medicacin aparecan efectos
perjudiciales en presencia de psicoterapia.
Se crea que la prescripcin de una medicacin afectaba en forma desfavorable la relacin teraputica, las
actitudes y conductas, tanto del paciente como del terapeuta; todos estos, efectos independientes de la accin
especfica del frmaco. Incluso la prescripcin de medicacin era pensada como una actitud autoritaria por
parte del psiquiatra, haciendo al paciente ms dependiente, estimulando su pensamiento mgico y
volvindolo ms pasivo y dcil, como en la relacin que establecen mdico y paciente en las otras
especialidades mdicas.

La medicacin al favorecer la reduccin sintomtica puede motivar la interrupcin del tratamiento

La hiptesis del efecto placebo negativo supone solamente un significado simblico y psicolgico en la
administracin de la medicacin.
Si la actividad farmacolgica y la eficacia teraputica de la droga genera una disminucin de los sntomas,
la ansiedad y el malestar, esto podra reducir la motivacin para la psicoterapia. Esta idea supone que una
droga muy efectiva habr de cambiar las conductas y actitudes importantes para una psicoterapia, los
pacientes no pedirn psicoterapia ya que estarn satisfechos con la reduccin sintomtica.

36
 As, si una medicacin psicoactiva, como la fenotiacina o un IMAO (inhibidor de la monoaminooxidasa)
eliminan la agitacin psictica, la depresin, la ansiedad u otro sntoma, la motivacin del paciente para la
reflexin, el insight y el trabajo teraputico habrn de desaparecer tambin.

La farmacoterapia socava las defensas generando sntomas sustitutivos

Esta hiptesis plantea que si los efectos farmacolgicos eliminan las defensas rpidamente, aparecern
sntomas sustitutivos o nuevos mecanismos de formacin sintomtica. Por ejemplo: en la prctica
psicoteraputica Seitz (1953) report la aparicin de nuevos sntomas luego de una hipnosis y Weiss (1965)
advierte sobre el peligro de una rpida mejora en la ansiedad de los pacientes agorafbicos, argumentando
que si la ansiedad es rpidamente reducida, antes de que se puedan desarrollar nuevas defensas, otros nuevos
sntomas pueden aparecer para mantener el balance psquico entre el conflicto y la defensa. Los datos
recabados son pocos y no concluyentes con respecto a esta hiptesis.

Posibles efectos negativos de la psicoterapia sobre la medicacin

La mayora de las discusiones en la bibliografa cientfica han puesto el acento en los posibles efectos de
la farmacoterapia sobre la psicoterapia, pero se ha dado relativamente poca importancia a los efectos de la
psicoterapia sobre los pacientes que reciben tratamiento farmacolgico; es importante sealar que este tema
pocas veces es discutido o mencionado.
Considerando la eficacia de la medicacin antidepresiva en el tratamiento de los trastornos afectivos y la
relativamente poca eficacia que mostraba la psicoterapia, la pregunta quizs ya haya sido planteada. Qu
efectos, negativos o positivos, se produciran si a la psicoterapia se le sumase un tratamiento farmacolgico?
Durante las discusiones en los aos 50 y 60, los psicoterapeutas fueron los que se imponan en el dilogo
y los farmacoterapeutas se defendan, pero hubo un cambio en las dcadas del 70y 80, a partir de los datos
obtenidos a travs de estudios controlados, que comprobaban la eficacia de los psicofrmacos. Y en la dcada
del 90 nos estamos acercando a una integracin y sntesis de puntos de vista de campos antiguamente
enfrentados.

La farmacoterapia sola, es necesaria y suficiente

Algunos farmacoterapeutas hacen analogas simplistas con los tratamientos psicotrpicos, especialmente
con los agentes endcrinos, tales como la insulina para la diabetes. Para los que tienen esta opinin, la
rectificacin de las disfunciones o deficiencias neurofisiolgicas es el factor clave del tratamiento y la
psicoterapia es considerada innecesaria, irrelevante y en el mejor de los casos, neutral.
Los medios de comunicacin han difundido ampliamente el concepto de que la explicacin para la
depresin o el trastorno bipolar es un desequilibrio qumico (en la neurotrasmisin). De esa manera los
37
pacientes ven a la medicacin slo como algo que los ayuda a corregir sus desequilibrios qumicos. Una
variacin de este punto de vista es el expuesto por algunos farmacoterapeutas, que defienden al litio como
nico tratamiento para la mana.

La psicoterapia puede ser sintomticamente disruptiva

Algunos farmacoterapeutas piensan que la psicoterapia puede ser nociva, ya que los sntomas pueden
agravarse por la excesiva desarticulacin de las defensas. Algunos psiquiatras que trabajan con pacientes
depresivos y esquizofrnicos creen que las intervenciones psicoterapeticas son perjudiciales,
particularmente durante el estado agudo. Y piensan que durante el lento proceso de recuperacin es mejor no
molestar a los pacientes para que puedan ir reconstruyendo sus defensas.
Algunos psicofarmaclogos abogan por una reduccin sintomtica a travs de la medicacin solamente y
creen que la psicoterapia, al poner el acento en los conflictos del paciente, slo aumenta el nivel de tensin
emocional.

La terapia puede bajar la eficacia de la medicacin

Los psicoterapeutas con una actitud negativa hacia la farmacoterapia, sea explcita o encubierta, pueden
transmitir estas actitudes a los pacientes y desalentarlos con relacin a la medicacin, provocando una baja
eficacia de la misma.

Resumen
Las investigaciones estn aumentando el conocimiento sobre las enfermedades mentales y sus posibles
tratamientos. Con la llegada de los nuevos sistemas diagnsticos, las actuales medicaciones, las
estandarizaciones y los tratamientos psicoterapeticos de probada eficacia, se ha podido desarrollar una
importante base de conocimientos.
La mayora de los trastornos mentales pueden ser tratados actualmente en forma eficaz, ya sea a travs de
tratamientos farmacolgicos, psicolgicos o una combinacin de ambos. A pesar de estos avances, queda an
mucho trabajo por hacer, fundamentalmente en lo que respecta a determinar la etiologa y los mecanismos
particulares de los trastornos mentales y tambin en la investigacin y desarrollo de formas ms efectivas de
tratamiento.
Histricamente los psicoterapeutas se han resistido a los abordajes farmacolgicos y a las categorizaciones
diagnsticas, aunque hoy ya no hay motivos para ello.
Los pacientes deben recibir tratamientos que hayan sido validados por la investigacin clnica y que sean
adecuados para sus trastornos.

38
 En este captulo se muestra como, frecuentemente, para tratar los trastornos mentales se requiere una
combinacin de psicoterapia y medicacin

39