15C. GPC Sua PDF

GUA DE PRCTICA CLNICA GPC
Actualizacin
2015
Diagnstico y Tratamiento del

S ANGRADO U TERINO A NORMAL
de orgen no anatmico
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-322-10
Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico
Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo
por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad
editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han
manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de las evidencias y
recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la
normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin
Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn,
para el primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico y, en el segundo y tercer niveles, el catlogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos debern aplicarse
con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que
sean parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.
Debe ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino anormal de orgen no anatmico.
Mxico: Secretara de Salud; 26 de marzo de 2015.
Actualizacin, parcial .
Esta gua puede ser descargada de internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
2
CIE-9MC O 10: N938 OTRAS HEMORRAGIAS UTERINAS O

VAGINALES ANORMALES
GPC: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL SANGRADO
UTERINO ANORMAL DE ORGEN NO ANATMICO
COORDINADORES, AUTORES Y VALIDADORES AO 2010
COORDINADORES:
Dra. Ma. Luisa Mdico Familiar Instituto Mexciano Coordinadora de
Peralta Pedrero del Seguro Social Programas Mdicos
CUMAE Divisin de
Excelencia clnica
Direccin de
Prestaciones
Mdicas
Mxico D.F.
AUTORES:
Dr. Luis Juan Gineco-obsterricia UMAE.Hospital de Colegio Mexicano
Antonio Matas Gineco-Obstetricia de Ginecologa y
No. 3 Obstetricia
CMN La Raza,
Mxico DF
Dra. Mara Antonia Gineco-obsterricia Instituto Mexciano UMAE Hospital de Colegio Mexicano
Basavilvazo del Seguro Social Gineco Obstetricia de Ginecologa y
Rodrguez No 3 CMN La Raza Obstetricia
Mexica D:F
Dra. Nelly Judith Gineco-obstetricia UMAE Hospital de Colegio Mexicano
Gonzlez Lpez Gineco Obstetricia de Ginecologa y
No 3 CMN La Raza Obstetricia
Mexica D:F
VALIDADORES:
Dr. Oscar Enrique Gineco-obstetricia Adscrito al Servicio
Jimnez Hernndez de Ginecologa
UMAE.Hospital de
Gineco-obstetricia
Instituto Mexciano No. 3
del Seguro Social CMN La Raza,
Mxico DF.
Dr. Juan Manuel Mdico Familiar Coordinacin de
Lpez Carmona Educacin Mdica,
Estado de Mxico
Dra. Brendha Ros Gineco-obstetricia Adscrita al Servicio Colegio Mexicano
Castillo de Biologa de la de Ginecologa y
Reproduccin Obstetricia
UMAE.Hospital de
Gineco-obstetricia
No. 3
CMN La Raza,
Mxico DF
3
Dr. Vargas Gineco-obstetricia

Hernndez Vctor
Manuel Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Buitrn Garca Gineco-obstetricia
Figueroa
COORDINADORES, AUTORES Y VALIDADORES 2014
COORDINADORES:
Dra. Mara Antonia Gineco-Obstetricia Coordinadora de Colegio Mexicano
Basavilvazo Programas Mdicos de Ginecologa y
Rodriguez Instituto Mexciano CUMAE Divisin de Obstetricia
del Seguro Social Excelencia clnica
Direccin de
Prestaciones
Mdicas
Mxico D.F.
AUTORES:
Dr. Marcelino Gineco-obstetricia UMAE Hospital de Colegio Mexicano
Hernndez Valencia Especialidades de Ginecologa y
CMN siglo XXI Obstetricia
Instituto Mexciano Mxico D.F Asociacin
del Seguro Social Mexicana de
Medicina de la
Reproduccin
Dr. Juan Ismael Mdico Familiar auxiliar de la
Parrilla Ortiz Coordinacin de
Planeacin
Institucional
Delegacin Sur D:F
Dra. Brendha Ros Gineco-obstetricia Medico Adscrito Colegio Mexicano
Castillo UMAE Hospital de de Ginecologa y
Gineco Obstetricia
Obstetricia No 3 Asociacin
CMN La Raza Medicina de la
Mexica D:F Reproduccin
VALIDADORES:
Dr. Leopoldo Pedro Gineco-obstetricia Jefe de Servicio de Colegio Mexicano
Aurioles Snchez> Ginecolgica de Ginecologa y
UMAE HGO 4 Dr. Obstetricia
Luis Castelazo
Ayala
Delegacin Sur
Mxico D.F.
Dra. Bertha Effi Gineco-obstetricia Coordinadora de
Contreras Bermejo Instituto Mexciano Programas Mdicos
del Seguro Social Divisin de
Atencin Prenatal y
4
Planificacin
Familiar
Direccin de
Prestaciones
Mdicas
Mxico D.F.
Dr. Sergio Oswaldo Mdico Familiar Mdico Supervisor
Pacheco Caldern de Primer Nivel de
Atencin. Jefatura
de Prestaciones
Mdicas. Culiacn
Sinaloa
5
ndice
1. Clasificacin ................................................................................................................................... 7
2. Preguntas a Responder ............................................................................................................... 8
3. Aspectos Generales ...................................................................................................................... 9
3.1 Justificacin .................................................................................................................................................................9
3.2 Actualizacin del Ao 2010 al 2014................................................................................................................ 10
3.3 Objetivo ..................................................................................................................................................................... 11
3.4 Definicin................................................................................................................................................................... 12
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................13
4.1 Terminologa de las variaciones del sangrado menstrual .......................................................................... 14
4.2 Definicin de Patrones normales de la menstruacin(cuadro 1) ............................................................ 15
4.3 Clasificacin del sangrado uterino anormal ................................................................................................... 16
4.4 Puntos clave del interrogatorio y exploracin fsica .................................................................................... 17
4.5 Mtodos para medir la magnitud de prdida de sangre menstrual. ....................................................... 20
4.6 Exmenes de laboratorio...................................................................................................................................... 22
4.7 Estudios de gabinete.............................................................................................................................................. 24
4.8 Hiperplasia endometrial ........................................................................................................................................ 26
4.9 Histeroscopa ........................................................................................................................................................... 27
4.10 Tratamiento ............................................................................................................................................................. 29
4.10.1 Tratamiento no hormonal ................................................................................................................................... 29
4.11 Tratamiento ............................................................................................................................................................. 32
4.11.1 Tratamiento hormonal ......................................................................................................................................... 32
4.12 Tratamiento ............................................................................................................................................................. 36
4.12.1 Tratamiento Quirrgico ....................................................................................................................................... 36
4.13 Criterios de Referencia.......................................................................................................................................... 39
4.13.1 De primer a segundo nivel de atencin............................................................................................................ 39
4.14 Criterios de Referencia.......................................................................................................................................... 40
4.14.1 De segundoa tercer nivel de atencin .............................................................................................................. 40
4.15 Criterios de Contra-referencia............................................................................................................................ 40
5. Anexos ..........................................................................................................................................41
5.1. Protocolo de Bsqueda ......................................................................................................................................... 41
5.1.1. Estrategia de bsqueda ........................................................................................................................................ 41
5.1.1.1. Primera Etapa................................................................................................................................................................................ 41
5.1.1.2. Segunda Etapa .............................................................................................................................................................................. 42
5.2. Escalas de Gradacin ............................................................................................................................................. 43
5.3. Escalas de Clasificacin Clnica ........................................................................................................................... 51
5.4. Diagramas de Flujo ................................................................................................................................................. 54
5.5. Listado de Recursos ............................................................................................................................................... 56
5.5.1 Tabla de Medicamentos ....................................................................................................................................... 56
6. Glosario.........................................................................................................................................60
7. Bibliografa...................................................................................................................................61
8. Agradecimientos.........................................................................................................................63
9. Comit Acadmico ......................................................................................................................64
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ...................................................................65
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica........................................................................66
6
1. Clasificacin
CATLOGO MAESTRO: IMSS-322-10

Profesionales Mdico Familiar, Gineco-obstetras, Investigador en ciencias
de la salud Mdicas.http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/ANEXOS_METODOLOGIA_GPC.pdf)>.
Clasificacin CIE-10: N938 OTRAS HEMORRAGIAS UTERINAS O VAGINALES ANORMALES
de la enfermedad
Categora de GPC Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Usuarios Mdico Familiar, Gineco-obstetra, Endocrinlogos, Cirujanos generales. Urgencilogos, pediatras, Enfermera,
potenciales y personal del rea de la salud en formacin
Tipo de Instituto Mexicano del Seguro Social
organizacin Delegaciones o UMAE participantes: UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI
desarrolladora UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No 3, CMN La Raza, Distrito Federal. Coordinacin de Planeacin y
Enlace Institucional Delegacin Sinaloa. Coordinacin de Planeacin y Enlace Institucional Delegacin Sur.
Coordinacin de Salud Reproductiva
Poblacin blanco Mujeres de 9 aos
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
Patrocinador
Intervenciones Clasificacin de las causas de hemorragia uterina anormal (HUA) de origen no anatmico
y actividades Puntos clave del interrogatorio y exploracin fsica
consideradas Mtodos indirectos y directos para medir la cantidad de sangrado transvaginal
Tratamiento mdico y quirrgico de la HUA de origen no anatmico
Criterios de referencia y contra-referencia
Impacto esperado Incrementar el diagnstico y tratamiento mdico adecuado en mujeres con HUA de origen no anatmico.
en salud Incrementar el envo oportuno de mujeres con HUA de origen no anatmico a segundo nivel de atencin.
Incrementar el envo de mujeres con HUA de origen no anatmico que requieren tratamiento farmacolgico
no disponible en primer nivel de atencin o que requieren tratamiento quirrgico. Incrementar y optimizar el
uso de mtodos diagnsticos ambulatorios para la atencin de mujeres con HUA de origen no anatmico.
Disminuir el nmero de histerectomas como tratamiento de primera lnea en HUA de origen no anatmico.
Ofrecer tratamiento farmacolgico en mujeres en edad reproductiva con deseo de embarazo. Incrementar el
nmero de mujeres con indicaciones precisas para su seguimiento en la contra- referencia.
Metodologa Adopcin o elaboracin de la Gua de Prctica Clnica: de las preguntas a responder y conversin a preguntas
clnicas estructuradas, bsqueda y revisin sistemtica de la literatura: recuperacin de guas internacionales o
meta anlisis, o ensayos clnicos aleatorizados, o estudios observacionales publicados que den respuesta a las
preguntas planteadas, de los cuales se seleccionarn las fuentes con mayor puntaje obtenido en la evaluacin
de su metodologa y las de mayor nivel en cuanto a gradacin de evidencias y recomendaciones de acuerdo
con la escala.
Mtodo Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
de integracin Protocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos electrnicas, en
centros elaboradores o compiladores de guas, de revisiones sistemticas, meta anlisis, en sitios Web
especializados y bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales utilizadas: 17
Guas seleccionadas: 6
Revisiones sistemticas: 5
Otras fuentes seleccionadas: 5.
Mtodo Validacin por pares clnicos
de validacin Validacin del protocolo de bsqueda:
Validacin de la gua:
Conflicto Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
de inters
Registro IMSS-322-10
Actualizacin Fecha de publicacin de la actualizacin: 26 de marzo de 2015.. Esta gua ser actualizada nuevamente cuando
exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin de
la actualizacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC-
Salud a travs de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
7
2. Preguntas a Responder
1. Cul es la terminologa de las variaciones del sangrado menstrual?

2. Cules son los patrones normales de la menstruacin?
3. Cul es la clasificacin de las causas de hemorragia uterina Anormal?
4. Cules son los puntos clave del interrogatorio y exploracin fsica en una mujer con
hemorragia uterina anormal de origen no anatmico?
5. Se recomienda utilizar los mtodos directos e indirectos para medir la magnitud de
prdida de sangre menstrual?
6. Cules son los exmenes de laboratorio y gabinete que influyen en la toma de
decisiones del personal mdico que atiende mujeres con hemorragia uterina anormal de
origen no anatmico?
7. Cul es el tratamiento farmacolgico que ha demostrado ser efectivos en la sangrado
uterino anormal de origen no anatmico?
8. Cules son las modalidades del tratamiento quirrgico para el sangrado uterino
anormal de origen no anatmico?
9. Cules son las indicaciones para cada modalidad teraputica quirrgica en el sangrado
uterino anormal de origen no anatmico?
10. En qu casos se recomienda la histerectoma como tratamiento en el sangrado uterino
anormal de origen no anatmico?
11. Cules son los criterios de referencia y contra-referencia para el envo de pacientes con
sangrado uterino anormal de origen no anatmico?.
8
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
El sangrado uterino anormal es una condicin frecuente, el cual tiene un impacto social y
econmico significativo(The Society of Obstetricians and gynaecologist of Canada.(SOGC)
Abnormal uterine bleeding in pre menopausal women., 2013, Fergusson R, 2013), considerada
como la segunda causa de consulta ginecolgica, despus de las infecciones cervicovaginal; por su
origen puede ser de tipo anatmica o disfuncional.
En Mxico, de las mujeres que cursan con hemorragia uterina, anualmente solo 6 millones de ellas
buscan atencin mdica; el diagnstico se sospecha mediante el interrogatorio y examen fsico
(exploracin ginecolgica), y posteriormente confirmacin mediante estudios de laboratorio y
gabinete. (Gua de prctica clnica COMEGO, 2013), considerndose por algunos autores que del
9 al 14% de las mujeres en edad reproductiva han tenido ciclos menstruales mayores a 80
mililitros por ciclo menstrual (Malcom, 2011).
En los Estados Unidos, se registran cerca de 600,000 histerectomas por ste motivo (Wheeler,
2011).
La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia considera que la terminologa
estandarizada es esencial para la comunicacin entre los profesionales, por lo que el grupo de
expertos considera que sea utilizado el trmino de sangrado uterino anormal y eliminar conceptos
como menorragia, metrorragia y hemorragia uterina disfuncional, por lo que la terminologa actual
utiliza para describir el sangrado uterino anormal en mujeres en edad reproductiva
El tratamiento est encaminado de acuerdo a la etiologa, se divide el tratamiento en mdico y
quirrgico, de primer lnea siempre se incia con el mdico, el cual puede ser horonal o no hormonal.
El tratamiento mdico debe ser indicado entodos los casos, y si no hay respuesta al mismo, se
decidira tratamiento quirrgico segn el caso. ((The Society of Obstetricians and gynaecologist of
Canada.(SOGC) Abnormal uterine bleeding in pre menopausal women, 2013, Gua de prctica
clnica COMEGO, 2013, Fergusson R, 2013).
9
3.2 Actualizacin del Ao 2010 al 2014
La presente actualizacin refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a travs del tiempo
respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en
esta gua.
De esta manera, las guas pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o
totalmente, o ser descontinuadas.
A continuacin se describen las actualizaciones ms relevantes:
1. El Titulo de la gua fue modificado:
Ttulo desactualizado: Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Uterina
Disfuncional
Ttulo actualizado: Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino anormal
de Origen No Anatmico.
1. La actualizacin en Evidencias y Recomendaciones se realiz en:
La actualizacin en Evidencias y Recomendaciones se realiz en:eliminando la
palabra la y Disfuncional, esta ltima fue sustituida con el termino de estructural;
adems se incluy la nueva clasificacin sobre estructural y no estructural o
acrnimo PALM-COEIN propuesta por la Federacin internacional de
Ginecologa y Obstetricia (FIGO).
Promocin de la salud
Prevencin
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico
Desenlace
10
3.3 Objetivo
La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino anormal de

origen no anatmico forma parte de las guas que integran el Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica, el cual se instrumenta a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de
Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Nacional de Salud 2013-2018.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de

decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales acerca de:
Incrementar el diagnstico y tratamiento mdico adecuado en mujeres con
sangrado uterino anormal de origen no anatmico
Incrementar el envo oportuno de mujeres con sangrado uterino anormal no
anatmico a segundo nivel de atencin.
Incrementar el envo de mujeres con sangrado uterino anormal origen no
anatmico que requieren tratamiento farmacolgico no disponible en primer
nivel de atencin o que requieren tratamiento quirrgico.
Incrementar y optimizar el uso de mtodos diagnsticos ambulatorios para la
atencin de mujeres con sangrado uterino anormal de origen no anatmico.
Disminuir el nmero de histerectomas como tratamiento de primera lnea en
sangrado uterino anormal de origen no anatmico.
Ofrecer tratamiento farmacolgico en mujeres en edad reproductiva con
deseo de embarazo.
Incrementar el nmero de mujeres con indicaciones precisas para su
seguimiento en la contra- referencia
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica

contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual
constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
11
3.4 Definicin
Sangrado Uterino Anormal es la variacin del ciclo menstrual normal, e incluye cambios en la
regularidad, frecuencia del ciclo, y duracin del flujo o en la cantidad de sangrado menstrual
asociadas a disturbios mdicos que slo pueden ser identificados por una historia clnica orientada
a bsqueda de etiologa complementando con mtodos de laboratorio, gabinete y
determinaciones hormonales como por ejemplo coagulopatas, disfunciones ovulatorias o
desordenes primarios endometriales. (The Society of Obstetricians and gynaecologist of
Canada.(SOGC) Abnormal uterine bleeding in pre menopausal women., 2013, FIGO, 2011).
Hemorragia uterina anormal: es la presentacin aumentada en duracin y cantidad del
sangrado uterino
12
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de
informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de
diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s)
escala(s): NICE, Oxford, COMEGO, Canadian Task Force, Sociedad Americana de
Radiologa
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:
Evidencia E
Recomendacin R
Punto de buena prctica

En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendacin, el nmero o letra
representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendacin, especificando debajo la
escala de gradacin empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el
ao de publicacin identifica a la referencia bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como
se observa en el ejemplo siguiente:
EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO
La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a Ia

travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad Shekelle
predictiva superior al juicio clnico del personal de Matheson S, 2007
salud.
13
4.1Terminologa de las variaciones del sangrado menstrual
III
Guideline SOGC Abnormal
uterine bleeding in pre
La estandarizacin universal de la terminologa es esencial menopausal women, 2013
para el entendimiento de las caractersticas asociadas con 5
el sangrado menstrual (tales como la regularidad, Oxford estudios de
frecuencia, volumen, duracin. tratamiento, prevencin
etiologa y dao
FIGO Claissification
system(Palmcopein),
2011
5
Oxford estudios de
La hemorragia uterina anormal es definida como una tratamiento, prevencin
variacin del ciclo menstrual e incluye cambios en la etiologa y dao
regularidad y frecuencia del ciclo, duracin del flujo y/o Guideline SOGC Abnormal
cambios en la cantidad del flujo menstrual perdido. uterine bleeding in pre
menopausal women, 2013
Bajo la categora de Hemorragia uterina anormal (HUA) III

algunas definiciones ms pueden ser establecidas basadas Guideline SOGC Abnormal
en las alteraciones en el volumen de la menstruacin, uterine bleeding in pre
regularidad, frecuencia, duracin, cronicidad y tiempo menopausal women, 2013
relacionado de acuerdo a la edad reproductiva. Los 5
sangrados no relacionados al ciclo menstrual tambin Oxford estudios de
pueden ser caracterizados. tratamiento, prevencin
En 2007 el Grupo de Trabajo del comit internacional de etiologa y dao
expertos en Desordenes Menstruales de FIGO estandarizo FIGO Claissification
el uso de la terminologa en hemorragia uterina anormal. system(Palmcopein),
(Cuadro 1). 2011
III-C
Se debe interrogar y explorar las caracatersticas de menopausal women, 2013
duracin, cantidad y frecuencia en los sangrado D
menstruales, con fines de identificar, clasificar y Oxford estudios de
estandarizar la terminologa de las alateraciones en el tratamiento, prevencin
sangrado uterino. etiologa y dao
system(Palmcopein),
2011
14
III-C
Se sugiere la utilizacin de la terminologa estandarizada D
internacional para la hemorragia uterina anormal. Oxford estudios de
tratamiento, prevencin
etiologa y dao
system(Palmcopein),
2011
4.2 Definicin de Patrones normales de la

menstruacin(cuadro 1)
III
Estudios clnicos sobre historias menstruales determinaron 5
que: Oxford estudios de
Duracin normal del sangrado menstrual Describe una tratamiento, prevencin
prdida de sangrado menstrual de 3 a 8 das etiologa y dao
Ciclo regular se presenta con una variacin normal de Guidelines.dysfuncional
ciclo a ciclo de + 2 a 20 das. uterine bleeding,
Cantidad normal es el sangrado menstrual entre 5 a 80 http://mdguideline.com/dy
ml por ciclo. sfuncional-uterine-bleeding
Frecuencia menstrual normal es la presencia de consultada 23.10.2013
Intervalos de sangrado de 24 a 38 das 2c
Oxford pronstico e
historia natural
Maness D, 2010
II-2B
Es importante conocer las caractersticas de la Guideline SOGC Abnormal
menstruacin consideradas normales y tomarlas como uterine bleeding in pre
marco de referencia, para determinar si una paciente se menopausal women, 2013
encuentra con menstruaciones normales o bien con
alteracin en el patrn menstrual. D
A toda paciente se debe interrogar su historia menstrual Oxford estudios de
habitual considerando duracin, intervalo y cantidad, ya que tratamiento, prevencin
dentro de los patrones normales de la menstruacin existen etiologa y dao
variaciones individuales consideradas como habituales en NICE Heavy menstrual
cada paciente. bleeding, 2007
15
El diagnstico de sangrado uterino anormal se realiza a II-2B

travs de una historia clnica enfocada investigar las Guideline SOGC Abnormal
caractersticas del sangrado de acuerdo a la frecuencia, uterine bleeding in pre
cantidad, duracin y regularidad para el diagnstico causal menopausal women, 2013
se complementara a interrogar uso de frmacos,
dispositivo intrauterino o trastornos heredo-familiares o D
personales patolgicos que puedan generar el sangrado Oxford estudios de
uterino anormal., para complementar con una exploracin tratamiento, prevencin
fsica y ginecolgica orientada bsqueda de la posible etiologa y dao
causa, y finalmente realizando estudios auxiliares de NICE Heavy menstrual
diagnstico complementarios para un diagnstico final. bleeding, 2007
4.3 Clasificacin del sangrado uterino anormal
III-C
La clasificacin actual de la hemorragia uterina anormal Guideline SOGC Abnormal
propuesta por la FIGO en 2011 conocida como PALM- uterine bleeding in pre
COEIN , estratifica en 9 categoras de acuerdo al acrnimo; menopausal women, 2013
en el grupo Plipo, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad, 5
entendindose en el primer grupo (PALM)integrado de Oxford estudios de
componentes o entidades estructurales que son tratamiento, prevencin
identificados por tcnicas de imagen o estudio etiologa y dao
histopatolgico, y corresponde a la Hemorragia Uterino FIGO Claissification
Anormal de origen Anatmico. system(Palmcopein),
2011
III-C
Los componentes del grupo COEIN, en general se relaciona Guideline SOGC Abnormal
a entidades que no se detectan con imgenes o estudios uterine bleeding in pre
histopatolgicas, tal es el caso de: menopausal women, 2013
Coagulopata, Disfuncin Ovulatoria, Endometrial, 5
Iatrgenas y No clasificables; siendo estas entidades Oxford estudios de
nosolgicas definibles slo por estudios de laboratorio, tratamiento, prevencin
pruebas hormonales y de exclusin y corresponden a la etiologa y dao
Hemorragia Uterino Anormal de origen no Anatmico. FIGO Claissification
system(Palmcopein),
2011
16
III-C
Es recomendable clasificar los trastornos menstruales en
base a la FIGO conocida como PALM-COEIN , considerando
9 categoras de acuerdo al acrnimo; en el grupo Plipo,
5
Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad, entendindose en el
Oxford estudios de
primer grupo (PALM)integrado de componentes o
entidades estructurales que son identificados por tcnicas
etiologa y dao
de imagen o estudio histopatolgico, y corresponde a la
Hemorragia Uterino Anormal de origen Anatmico.
system(Palmcopein),
2011
III-C
Se recomienda el uso del sistema de clasificacin D
estandarizado propuesto por FIGO para la identificacin de Oxford estudios de
las causas de hemorragia uterina anormal. tratamiento, prevencin
etiologa y dao
system(Palmcopein),
2011
La hemorragia uterina por disfuncin anovulatoria o

disfuncional se realiza por exclusin de alteraciones C
anatmicas. COMEGO, 2010
4.4 Puntos clave del interrogatorio y exploracin fsica
III-C
La historia clnica y el exmen fsico ayudan a establecer las
causas de hemorragia uterina anormal. Determinar la
5
cantidad, frecuencia, regularidad del sangrado; la presencia
Oxford estudios de
de sangrado intermenstrual y/o postcoital; la presencia o
no de sntomas premenstruales y dismenorrea ayuda a
etiologa y dao
distinguir sangrados de origen anovulatorios de los
NICE Heavy menstrual
ovulatorios, que sugieren causas anatmicas tales como
bleeding, 2007
patologa cervical o patologa endometrial, o presencia de
embarazo C
COMEGO, 2010
17
La paciente con hemorragia uterina debe contar con historia

clnica enfocada a antecedentes heredo familiares(AHF) C
sobre coagulopatia, miomatosis uterina, ingesta de Guideline SOGC Abnormal
frmacos relacionados a hemorragia y descripcin de uterine bleeding in pre
patrn menstrual normal y actual conjuntamente con una menopausal women, 2013
exploracin fsica ginecolgica en bsqueda de causa de
hemorragia.
III-C
La hemorragia uterina anormal de causa ovulatorias es uterine bleeding in pre
usualmente regular y se puede asociarse a sntomas menopausal women, 2013
premenstruales y dismenorrea. 5
La hemorragia de origen anovulatorio es ms comn en las Oxford estudios de
adolescentes y premenopusicas, se caracteriza por ser tratamiento, prevencin
irregular, prolongada y en cantidad abundante. etiologa y dao
bleeding, 2007
Una lista de medicamentos que incluyen frmacos y

remedios naturales puede interferir con la ovulacin y de
esta forma estar asociados a hemorragia uterina anormal.
Entre los que se encuentran: 2c
Anticoagulantes Oxford pronstico e
Antidepresivos historia natural
Anticonceptivos hormonales Guideline SOGC Abnormal
Tamoxifeno uterine bleeding in pre
Antipsicticos menopausal women, 2013
Corticosteroides
Fitofrmacos (ginseng, chastebery danshen)
utilizacin de dispositivos intrauterinos en las
pacientes.
Para realizar diagnstico clnico de sangrado uterino

anormal es necesario documentar el interrogatorio sobre
D
patrn menstrual que refiere la paciente, siendo necesario
Oxford estudios de
realizar exploracin fsica enfocndose a:
-Sntomas relacionados que puedan orientar a
etiologa y dao
anomalas anatmicas o histolgicas
-Impacto en la calidad de vida
bleeding, 2007
-Presencia de enfermedades concomitantes.
- Descartar embarazo
18
Interrogar y documentar
Sntomas sugestivos de anemia.
Historia Sexual y reproductiva. III-C
Impacto social y calidad de vida. Guideline SOGC Abnormal
Sntomas sugestivos de causas sistmicas de uterine bleeding in pre
sangrado (hipotiroidismo, hiperprolactinemia, menopausal women, 2013
desordenes de coagulacin como sndrome de D
ovario poliqustico, desordenes adrenales o Oxford estudios de
hipotalmicos) tratamiento, prevencin
Sntomas asociados tales como descarga vaginal, etiologa y dao
dolor plvico crnico o sensacin de opresin NICE Heavy menstrual
plvica. bleeding, 2007
Tratamientos farmacolgicos (anticoagulantes,
anticonceptivos hormonales) o utilizacin de
dispositivos intrauterinos en las pacientes.
Descartar embarazo
La exploracin fsica debe incluir: III-C

Signos vitales Guideline SOGC Abnormal
Peso y talla para valorar estado nutricional uterine bleeding in pre
Exmen tiroideo menopausal women, 2013
Exmen de la piel(distribucin de vello, acn, 5
acantosis, petequias) Oxford estudios de
Exmen abdominal (descartar tumoraciones tratamiento, prevencin
abdominales o hepatoesplenomegalia). etiologa y dao
bleeding, 2007
La exploracin ginecolgica debe incluir: 2c

Inspeccin de vulva, vagina ano, uretra y en caso de Oxford pronstico e
tener vida sexual crvix. historia natural
Exmen bimanual de tero y anexos (ya sea con Guideline SOGC Abnormal
tacto vaginal y abdominal en mujeres con vida uterine bleeding in pre
sexual o rectal en nbiles). menopausal women, 2013
Descartar presencia de gestacin C
COMEGO, 2010
Aproximadamente entre 6 a 10% de las mujeres con

III
hemorragia uterina anormal entre los 19 y 39 aos tienen
COMEGO, 2010
hiperandrogenismo con anovulacin crnica.
En toda paciente con hemorragia uterina anormal se debe

C
determinar la presencia de obesidad, datos de
COMEGO, 2010
hiperandrogenismo y datos de hipotiroidismo.
19
La hemorragia uterina por disfuncin anovulatoria o

C
disfuncional se realiza por exclusin de alteraciones
COMEGO, 2010
anatmicas.
La incidencia de hemorragia uterina anormal incrementa

con la edad as como los ciclos anovulatorios continuos; IV
representan la declinacin de la funcin ovrica en mujeres COMEGO, 2010
a partir de los 40 aos.
La incidencia de cncer endometrial en las mujeres de 40 a

49 aos es de 36.2 por 100,000. Por lo que las pacientes de IV
esta edad con hemorragia uterina anormal debern COMEGO, 2010
someterse a una evaluacin adecuada de endometrio.
En mujeres mayores de 40 aos hasta la menopausia, a las

cuales se ha descartado inicialmente causas orgnicas de
D
hemorragia uterina y que persisten con episodios de
COMEGO, 2010
sangrado, se sugiere descartar patologa maligna
endometrial.
4.5 Mtodos para medir la magnitud de prdida de sangre

menstrual.
Existen mtodos directos, indirectos y subjetivos para

4
calcular el volumen de la prdida hemtica durante la
Oxford estudios de
menstruacin.
Los mtodos subjetivos como la anamnesis puede orientar
etiologa y dao
el diagnstico de hemorragia uterina, sin embargo la
percepcin de la paciente puede no corresponder a la
bleeding, 2007
realidad.
4
Oxford estudios de
La determinacin de Hematina/alcalina es un mtodo
directo que cuantifica entre 95 y 100% de la prdida
etiologa y dao
bleeding, 2007
20
Los mtodos directos son ms exactos para el clculo, sin D

embargo generalmente no son accesibles en la prctica Oxford diagnstico
clnica y no son recomendables en forma rutinaria. NICE 2007
1c
Existen mtodos indirectos como el de Higham, que otorga
Oxford pronstico e
una puntuacin de acuerdo al nmero de toallas, tampones
historia natural
o si la paciente refiere la presencia de caogulos. Con un
Matteson KA, 2009
punto de corte de 100 tiene una sensibilidad de 86% y una
3b
especificidad de 89% para el diagnstico de Hemorragia.
(Ver anexo cuadro 2) Oxford diagnstico
Fraser S, 2001
2*
En promedio un tampn absorbe 5 ml y una toalla higinica Oxford diagnstico
absorbe 15 ml. Prez L, 2007
En 2001 se desarrollo una escala de medicin de prdida

menstrual a travs de una carta pictrica menstrual que 3b
asocia los productos higinicos femeninos con la cantidad Oxford pronstico e
en ml de prdida, teniendo una sensibilidad del 86% y historia natural
especificidad del 88% para el diagnostico de hemorragia Wyatt,2001
uterina.
Los conos de productos higinicos femeninos utilizados en 3b

la carta pictrica menstrual tienen un alto nivel de Oxford pronstico e
correlacin con el mtodo de hematina alcalina para la historia natural
determinacin de hemorragia uterina. Wyatt,2001
Se sugiere instruir a las pacientes para realizar un calendario

menstrual cuantificando el sangrado a travs del nmero de B
dispositivos vaginales empleados, que sirva de utilidad para Oxford pronstico e
la identificacin de hemorragia uterina anormal, historia natural
considerando las variaciones del sangrado secundarias a los Wyatt,2001
eventos obsttricos. (ver anexo Cuadro 3)
21
4.6 Exmenes de laboratorio
4
A medida que se incrementa el sangrado uterino puede
Oxford estudios de
existir disminucin de eritrocitos y/o hemoglobina, el 19%
de pacientes con hemorragia presentaron desordenes de
etiologa y dao
coagulacin.
bleeding, 2007
D
Oxford estudios de
Se recomienda realizar biometra hemtica, pruebas para etiologa y dao
trastornos de coagulacin en mujeres que tienen NICE Heavy menstrual
menstruacin abundante desde la menarca; o con una bleeding, 2007
historia familiar o personal sugestiva de trastornos de la II-2CA
coagulacin. Guideline SOGC Abnormal
D
Aunque la determinacin de Hematina/alcalina es un Oxford estudios de
mtodo directo que con alta capacidad de cuantificar la tratamiento, prevencin
prdida sangunea no debe realizar en forma rutina en todos etiologa y dao
los casos de sospecha de hemorragia uterina. NICE Heavy menstrual
bleeding, 2007
III-C
La hemorragia uterina anormal es ms frecuente cuando uterine bleeding in pre
existen alteraciones de la coagulacin (por ejemplo, menopausal women, 2013
enfermedad de Von Willebrand), uso de anticoagulantes, 4
mujeres que han tenido hemorragia uterina desde Oxford estudios de
menarqua y/o tienen antecedentes familiares o personales tratamiento, prevencin
que sugieran desordenes de la coagulacin. etiologa y dao
bleeding, 2007
Para el abordaje diagnstico de la hemorragia uterina 4

anormal de causa no anatmica se deben considerar Oxford estudios de
alteraciones gestacionales en mujeres en edad reproductiva tratamiento, prevencin
como: Amenaza de aborto, embarazo ectpico, etiologa y dao
enfermedades del trofoblasto o complicaciones NICE Heavy menstrual
puerperales. bleeding, 2007
22
III-C
Realizar prueba inmunolgica de embarazo en toda mujer D
con sangrado uterino anormal de causa con vida sexual. Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
II 2.D
Realizar pruebas de funcin tiroidea; solo que existan Guideline SOGC Abnormal
hallazgos clnicos sugestivos de enfermedad tiroidea. uterine bleeding in pre
II 2.D
Solicitar perfil andrognico (testosterona total,
testosterona libre, androstenediona, DHEA Y DHEA-S, en
caso de sospecha clnica de tumor andrognico
La hemorragia uterina de origen anovulatorio resulta de una

disfuncin hipotalmica y se diagnostica por niveles bajos IV
de FSH y LH elevada. COMEGO, 2010
II 2.D
Solicitar niveles de FSH,LH, y prolactina en paciente que se Guideline SOGC Abnormal
sospeche de anovulacin crnica como causa desangrado uterine bleeding in pre
uterino anormal. menopausal women, 2013
II 2.D
Las pruebas tiroideas estn indicadas slo si hay datos
clnicos que hagan sospechar alteraciones tiroideas.
II-2.B
Las pruebas de coagulacin estn recomendadas en
pacientes con hemorragia uterina que inicio desde la
menarca y de difcil control o por antecedentes familiares
B
de alteraciones en la coagulacin.
Oxford diagnstico
Debindose descartar la enfermedad de Von Willebrand.
Prez L, 2007
23
4.7 Estudios de gabinete
4
Oxford estudios de
etiologa y dao
El ultrasonido transvaginal es til para el diagnstico de NICE Heavy menstrual
lesiones estructurales focales ya que detecta alteraciones bleeding, 2007
en mujeres premenopausicas hasta en 97% de los casos. 4
El rango de sensibilidad del USG transvaginal para identificar Bennett G, ACR Guideline
anormalidades uterinas se encuentra en 80 A 96% y su Apropriateness criteria
especificidad es de 68% a 90%. abnormal vaginal bleeding,
2010
I-A
2*
Oxford diagnstico
Prez L, 2007
8
Es apropiada
Bennett G, ACR Guideline
El ultrasonido endovaginal muestra una mayor precisin en Apropriateness criteria
las caractersticas anatmicas. abnormal vaginal bleeding,
2010
I-A
24
D
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
El ultrasonido es la primera eleccin de mtodos 4
diagnsticos, en pacientes con hemorragia uterina para Bennett G, ACR Guideline
identificar anormalidades estructurales. Apropriateness criteria
abnormal vaginal bleeding,
2010
I-A
I-A
Los estudios de imagen e histopatolgicos estn indicados
si hay datos o sospecha de alteraciones anatmicas.
A
Oxford diagnstico
Prez L, 2007
2c
Fase del ciclo
Oxford estudios de
El ultrasonido ginecolgico nos permite medir el grosor
endometrial para establecer una conducta.
etiologa y dao
Manrique, 2009
El lmite superior del grosor endometrial depende de la

etapa del ciclo menstrual. En mujeres premenopusicas con
4
sangrado, un espesor mayor de 16 mm tiene una
puede ser apropiada
sensibilidad del 67%, una especificidad del 75% y valor
Bennett G, ACR Guideline
predictivo positivo de 14% para demostrar la patologa
Apropriateness criteria
maligna. Para las mujeres posmenopusicas con sangrado,
abnormal vaginal bleeding,
un espesor mayor de 5 mm tiene una sensibilidad de 82%
2010
para la deteccin de anormalidades del endometrio, y para
detectar el cncer de endometrio tiene una sensibilidad del
80-100% y una especificidad del 60%.
25
Esta justificado la solicitud del ultrasonido en mujeres con D

hemorragia uterina anormal cuando: Oxford estudios de
tero palpable abdominal tratamiento, prevencin
En el examen vaginal se detecta masa palpable de etiologa y dao
origen incierto NICE Heavy menstrual
Falla de tratamiento farmacolgico bleeding, 2007
I
La Histeroscopia ofrece informacin adicional a los aspectos Guideline SOGC Abnormal
clnicos. uterine bleeding in pre
A
La histeroscopa deber realizarse cuando los resultados de NICE Heavy menstrual
ultrasonido no son concluyentes. bleeding, 2007
A
4.8 Hiperplasia endometrial
II-2A
Las indicaciones para una biopsia incluyen:
Lnea endometrial igual o mayor a 12 mm por USG.
Hemorragia uterina persistente, principalmente en
mayores de 40 aos o con peso igual o mayor a 90
2
Kg.
Oxford diagnstico
Sospecha de malignidad.
Prez L, 2007
2
En general la toma de biopsia del endometrio, no es
Oxford diagnstico
necesaria si el espesor es menor de 5 mm
Prez L, 2007
B
Otra indicacin de biopsia de endometrio, cuando el espesor Oxford diagnstico
es mayor de 5 mm Prez L, 2007
26
La biopsia endometrial se debe realizar para excluir el 5

cncer endometrial o la hiperplasia anormal, excepto en Oxford estudios de
mujeres que no han iniciado vida sexual. tratamiento, prevencin
Tiene una sensibilidad de 60-90% y una especificidad de etiologa y dao
98%. NICE Heavy menstrual
Se ha determinado que, para la toma de biopsia, la cnula bleeding, 2007
de Novak tiene 9.5% de falla y la de Pipelle 12.8%.
La biopsia de endometrio, con cnulas de aspiracin C

endometrial, representa una tcnica sensible y segura, pero Prez L, 2007
deber considerarse con cautela, la presencia de falsos C
negativos con cnula de pipelle o de Novak COMEGO 2010
C
Cuando la toma de biopsia con cnulas, AMEU o
COMEGO 2010
histeroscopa no sea posible, el legrado uterino
2
instrumental, es til, sin embargo hay que considerarlo por
Oxford diagnstico
el riesgo de eventos adversos y de mayor costo.
Prez L, 2007
La toma de biopsia a travs de legrado uterino instrumental, C

est indicado en caso de tener duda diagnstica o falla de Prez L, 2007
mtodos diagnsticos no invasivos o alta sospecha de
malignidad por lo que es la ltima instancia debido al riesgo C
de eventos adversos y de mayor costo. COMEGO 2010
4.9 Histeroscopa
5
La histeroscopia puede identificar cncer endometrial con Oxford estudios de
una sensibilidad de 86.4% y una especificidad de 99.2%, tratamiento, prevencin
disminuye para identificar enfermedad endometrial benigna etiologa y dao
con una sensibilidad de 78% y especificidad de 98.7% NICE Heavy menstrual
bleeding, 2007
27
I
La histeroscopa parece ser la mejor prueba en trminos de uterine bleeding in pre
sensibilidad y especificidad, en la deteccin de menopausal women, 2013
padecimientos intrauterinos, sin embargo no se ha evaluado 5
en trminos de costo-beneficio y requiere de entrenamiento Oxford estudios de
y equipo especial; es particularmente til para identificar tratamiento, prevencin
anormalidades intracavitaria uterinas. etiologa y dao
bleeding, 2007
I-A
2*
La evaluacin histeroscpica en la hemorragia uterina Oxford diagnstico
anormal, es una opcin, que provee una visualizacin directa Prez L, 2007
de la patologa existente en la cavidad uterina y facilita la 5
biopsia directa endometrial. Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
I-A
A
Esta indicado el uso de la histeroscopa, en los casos en que Oxford diagnstico
se sospeche patologa intrauterina submucosa como causa Prez L, 2007
de hemorragia uterina anormal. D
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
II-2A
Las lesiones focales endometriales que requieren biopsia Guideline SOGC Abnormal
deben ser evaluadas o abordadas a travs de histeroscopia. uterine bleeding in pre
28
4.10 Tratamiento
4.10.1 Tratamiento no hormonal
2c
Oxford estudios de
El tratamiento mdico debe ser considerado como primera tratamiento, prevencin
lnea teraputica para la hemorragia uterina anormal de etiologa y dao
causa no anatmica, una vez que se ha descartado Guideline SOGC Abnormal
malignidad o patologa plvica. uterine bleeding in pre
B
Oxford estudios de
En la paciente con diagnstico de hemorragia uterina de
origen no estructural o anatmico, el tratamiento de
primera eleccin es mdico. etiologa y dao
El sangrado uterino anormal de causa no anatmica

responde adecuadamente a tratamiento farmacolgico,
I-A
contando con las siguientes opciones:
Oxford estudios de
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Antifibrinolticos del tipo de cido tranexmico.
etiologa y dao
Anticonceptivos hormonales orales, ya sea orales,
intrauterinos (levonorgestrel en sistema
intrauterino), al igual que progestgenos como el
acetato de medroxiprogesterona(AMP).
El Danazol o agonistas de hormonas liberadora de
las gonadotropinas
29
El tratamiento mdico inicial en la paciente con sangrado

uterino anormal de causa no anatmica responde
adecuadamente a tratamiento farmacolgico, contando I-A
con las siguientes opciones: Oxford estudios de
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) tratamiento, prevencin
Anticonceptivos hormonales orales, ya sea orales, etiologa y dao
intrauterinos (levonorgestrel en sistema Guideline SOGC Abnormal
intrauterino),al igual que progestgenos como el uterine bleeding in pre
acetato de medroxiprogesterona(AMP). menopausal women, 2013
El Danazol o agonistas de hormonas liberadora de
las gonadotropinas
I-A
Se sugiere el uso de AINES como tratamiento inicial en
pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no
anatmico regular y no abundante.
El cido mefenmico, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, 2c

indometacina y cido acetilsaliclico han demostrado ser Oxford estudios de
efectivos para el control de la hemorragia uterina anormal tratamiento, prevencin
de causa no anatmica. etiologa y dao
Estos demostraron mayor efectividad para reducir la Guideline SOGC Abnormal
hemorragia uterina en comparacin al uso de progestina en uterine bleeding in pre
fase ltea. menopausal women, 2013
2c
Oxford estudios de
Una revisin sistemtica de eficacia de AINES mostro etiologa y dao
superioridad en reduccin del sangrado en comparacin a Guideline SOGC Abnormal
tratamiento hormonales, sin embargo no superaron al uterine bleeding in pre
Danazol o al cido tranexmico menopausal women, 2013
I+
NICE, Estudios de terapia
Lethaby A, 2013
2c
Oxford estudios de
Es conveniente la terapia con antiinflamatorios no tratamiento, prevencin
esteroideos en pacientes para tratarse de primer vez y etiologa y dao
casos no severos preferentemente antes de usar Guideline SOGC Abnormal
hormonales; stos deben iniciarse 3 a 5 das previos al inicio uterine bleeding in pre
del ciclo menstrual y continuarse 3 a 5 das posterior al menopausal women, 2013
inicio del sangrado. A
NICE, Estudios de terapia
Lethaby A, 2013
30
La utilizacin de AINES deber ser retirada si no se observa A

mejora dentro de los 3 primeros ciclos de tratamiento, y si NICE, Estudios de terapia
no hay respuesta en los tres primeros ciclos se deber pasar NICE Heavy menstrual
a otro tratamiento farmacolgico. bleeding, 2007
2c
Oxford estudios de
El levonorgestrel en sistema intrauterino ha mostrado tratamiento, prevencin
menores eventos tromboticos en pacientes con riesgo. etiologa y dao
Oxford estudios de
Este en mujeres con vida sexual iniciada ha mostrado ser tratamiento, prevencin
ms eficaz que los AINES y anticonceptivos hormonales en etiologa y dao
la poblacin que no desee embarazo Guideline SOGC Abnormal
I-A
Oxford estudios de
El levonorgestrel en sistema intrauterino se recomienda en etiologa y dao
pacientes con alto riesgo de trombosis. Guideline SOGC Abnormal
I-A
Oxford estudios de
Otorgar el tratamiento para correccin de enfermedades tratamiento, prevencin
concomitantes, como hipotiroidismo o anemia, antes del etiologa y dao
manejo con hormonales. Guideline SOGC Abnormal
31
4.11 Tratamiento
4.11.1 Tratamiento hormonal
2c
Oxford estudios de
La hemorragia uterina anormal de origen no anatmico
abundante e irregular es tratada efectivamente con
etiologa y dao
opciones hormonales para lograr regular los ciclos
Oxford estudios de
menstruales y disminuir los episodios de sangrado, con uso
de hormonales combinados, progestinas, o dispositivo
intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG). etiologa y dao
2c
Oxford estudios de
La disminucin del sangrado y la dismenorrea en la etiologa y dao
hemorragia uterina anormal de origen no anatmico es del Oxford estudios de
40 al 50% con el uso de anticonceptivos orales, parches tratamiento, prevencin
y/o anillos vaginales en forma tradicional. etiologa y dao
2*
Oxford estudios de
Los anticonceptivos orales combinados son tiles para tratamiento, prevencin
regular los ciclos y frenar el crecimiento endometrial hasta etiologa y dao
producir hipomenorreas a los 6 meses de su uso. Oxford estudios de
En las adolescentes son utilizados microdosis. tratamiento, prevencin
etiologa y dao
Prez L, 2007
B
Los anticonceptivos orales combinados son buena opcin Oxford estudios de
para el control de la hemorragia uterina, siendo de eleccin tratamiento, prevencin
las microdosis en las adolescentes, en caso de no respuesta etiologa y dao
pensar en el uso de combinacin de AINES u otras Oxford estudios de
alternativas farmacolgicas. tratamiento, prevencin
etiologa y dao
Prez L, 2007
32
2c
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
Las progestinas (acetato de medroxiprogesterona y tratamiento, prevencin
clormadinona) cclicas tomadas durante 12 a 14 das han etiologa y dao
sido utilizados, sin embargo no han sido superiores al uso de Guideline SOGC Abnormal
progestgenos de depsito o a AINES , ya que el 50% de uterine bleeding in pre
las mujeres con ciclos irregulares anovulatorios mejoran la menopausal women, 2013
regularidad menstrual, con el beneficio de proteccin B
endometrial por oposicin a estrgenos. Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
Prez L, 2007
B
Oxford estudios de
etiologa y dao
En caso de estar indicadas las progestinas es recomendable
Oxford estudios de
indicarse de 2 a 10 mg por da a partir del da 14 del ciclo
durante 10 das. tratamiento, prevencin
etiologa y dao
2c
Oxford estudios de
La medroxiprogesterona de depsito es utilizada en la tratamiento, prevencin
hemorragia uterina anormal de origen no anatmico por etiologa y dao
suprimir la esteroidognesis ovrica y reducir el grosor Oxford estudios de
endometrial mediado por estrgenos. tratamiento, prevencin
Su eficacia se debe por causar amenorrea hasta por 1 ao etiologa y dao
en ms del 50% de las pacientes. Guideline SOGC Abnormal
33
2c
Oxford estudios de
etiologa y dao
Se debe tener presente los efectos adversos que incluyen
Oxford estudios de
turgencia mamaria, ganancia de peso, cambios de nimo,
manchado intermenstrual y osteopenia
etiologa y dao
B
Oxford estudios de
Cuando se decida el uso de medroxiprogesterona depsito tratamiento, prevencin
debe indicarse dosis de 150 mg cada 2 meses por un etiologa y dao
periodo de 3 ciclos considerando los efectos secundarios. Oxford estudios de
etiologa y dao
2c
Oxford estudios de
El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-
etiologa y dao
LNG) reduce en 86% a tres meses y 97% a los 12 meses el
Oxford estudios de
sangrado menstrual, ya que libera 20 g de levonorgestrel
directamente sobre la cavidad endometrial por da
induciendo atrofia endometrial. etiologa y dao
B
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
La colocacin del dispositivo liberador de levonorgestrel
debe ser realizada por personal mdico capacitado, bajo
consentimiento informado de la paciente, con revisin al
mes de la insercin y cita subsecuente cada 6 meses.
2c
Oxford pronstico e
historia natural
procedimiento de PF en
unidades mdicas del IMSS
2250-003-001
34
2c
El Danazol es un esteroide sinttico que suprime los Oxford estudios de
receptores endometriales de estrgeno-progesterona, as tratamiento, prevencin
como el eje hipotlamo-hipfisis-ovario, produciendo etiologa y dao
atrofia endometrial, lo cual reduce la cantidad de prdida Oxford estudios de
sangunea en mujeres con hemorragia uterina anormal de tratamiento, prevencin
causa no anatmica hasta en 80%, y ocasiona amenorrea etiologa y dao
en 20% de los casos, sin embargo presenta efectos Guideline SOGC Abnormal
adversos con gran frecuencia. uterine bleeding in pre
B
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
El Danazol est indicado en caso de fallas a otros tratamiento, prevencin
tratamientos debido a sus efectos secundarios etiologa y dao
Beaumont H, 2007
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
El uso de los agonistas de hormonas liberadora de las NICE Heavy menstrual
gonadotropinas (GnRh) como la goserelina subcutnea bleeding, 2007
mensual de 3 a 6 meses reduce el sangrado en ms de 89 2*
%, cuando se administraran por ms de tres meses se Oxford diagnstico
logran amenorreas con atrofia endometrial. Prez L, 2007
Sin embargo se asocia con importantes efectos adversos 2c
incluyendo sntomas perimenopusicos, principalmente Oxford estudios de
posterior a uso de 6 meses o ms. tratamiento, prevencin
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
35
B
Oxford estudios de
Los GnRh en la hemorragia uterina anormal de origen no etiologa y dao
anatmico debe ser limitado a escenarios en los cuales Oxford estudios de
otros tratamientos mdicos o quirrgicos estn tratamiento, prevencin
contraindicados, no estando recomendado su uso continuo etiologa y dao
mayor de 6 meses. Guideline SOGC Abnormal
B
Oxford estudios de
Informar a las pacientes que requieran uso de GnRh de los etiologa y dao
efectos secundarios que presentarn. Oxford estudios de
etiologa y dao
4.12 Tratamiento
4.12.1 Tratamiento Quirrgico
5
Las indicaciones de tratamiento quirrgico en pacientes con Oxford estudios de
hemorragia uterina anormal de origen no anatmico tratamiento, prevencin
incluyen. etiologa y dao
1. Falla en el tratamiento mdico. Oxford estudios de
2. Contraindicaciones farmacolgicas. tratamiento, prevencin
3. Anemia con alteraciones hemodinmicas. etiologa y dao
4. Impacto en la calidad de vida. Guideline SOGC Abnormal
5. Deseo de mejor calidad de vida y salud sexual uterine bleeding in pre
36
D
Oxford estudios de
Considerar el tratamiento quirrgico cuando: tratamiento, prevencin
1. Falla en el tratamiento mdico. etiologa y dao
2. Contraindicaciones farmacolgicas. Oxford estudios de
3. Anemia con alteraciones hemodinmicas. tratamiento, prevencin
4. Impacto en la calidad de vida. etiologa y dao
Un meta-anlisis de ECA se encontr que en 58% de las

mujeres con tratamiento mdico requirieron tratamiento I+
quirrgico a los dos aos; la reseccin endometrial fue ms NICE, estudios de terapia
efectiva significativamente que el tratamiento mdico para tratamiento,
el control del sangrado. Marjoribanks J, 2010
5
Oxford estudios de
Hay reportes que los mtodos ablativos histeroscpicos son etiologa y dao
altamente efectivos en el control de la hemorragia uterina Oxford estudios de
anormal en un 87 a 97%. Con tasas de amenorrea de 23 a tratamiento, prevencin
60% y slo un 20% requiere de histerectoma de 1 a 5 aos. etiologa y dao
5
Oxford estudios de
La ablacin endometrial puede ser considerada para tratamiento, prevencin
mujeres con sangrado uterino anormal con gran impacto en etiologa y dao
su calidad de vida o en: Oxford estudios de
- Pacientes con falla al tratamiento mdico que no deseen tratamiento, prevencin
embarazo y que no sean candidatas a histerectoma. etiologa y dao
-tero sin anomalas anatmicas ni histolgicas Guideline SOGC Abnormal
-Fibromas de pequeos elementos (menos de 3 cm de uterine bleeding in pre
diametro) menopausal women, 2013
A
NICE, estudios de terapia
tratamiento,
Fergusson R, 2013
37
El adelgazamiento del endometrio antes de la ciruga

histeroscpica al inicio de la fase proliferativa del ciclo I+
menstrual para la hemorragia uterina anormal de origen no NICE, estudios de terapia
anatmico, mejora las condiciones operatorias para el tratamiento
cirujano y el resultado postoperatorio a corto plazo. Los Tan Y, 2014
anlogos de la hormona liberadora de gonadotropina I+
producen un adelgazamiento del endomentrio ligeramente NICE, estudios de terapia
ms efectiva que el Danazol. tratamiento, Sowter MC,
2002
I+
Se sugiere uso de anlogos de GnRH o danazol antes de la NICE, estudios de terapia
reseccin y ablacin del endometrio en la fase proliferativa tratamiento
temprana del ciclo. Valorando el costo-beneficio y los Tan Y, 2014
efectos secundarios. A
tratamiento
Sowter MC, 2002
I+
Considerar e informar a las pacientes y a sus familiares los tratamiento
efectos secundarios de los anlogos de GnRH y el danazol Tan Y, 2014
A
tratamiento
Sowter MC, 2002
En pacientes con falla a tratamiento farmacolgico sin

enfermedad rganica, en que este contraindicada la
histerectoma, se puede utilizar como alternativa la ablacin
endometrial principalmente en pacientes con:
Edad mayor de 40 aos. Punto de buena prctica
Tamao del tero menor de 11 cm.
Con enfermedades sistmicas que incrementen el
riesgo anestsico.
Sin deseos de embarazo posterior.
38
4.13 Criterios de Referencia

4.13.1 De primer a segundo nivel de atencin
Sern referidas de primer a segundo nivel de atencin con

historia clnica y exploracin fsica completa que incluya
exploracin ginecolgica, biometra hemtica completa,
prueba inmunolgica de embarazo, ultrasonido plvico y
resultado de papanicolau:
1. Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen

no anatmico que han recibido terapia mdica no
hormonal sin respuesta en mnimo 3 ciclos.
no anatmico que persistan con episodios de
sangrado en quienes se han corregido causas
posibles de hemorragia.
3. Pacientes con sospecha clnica de patologa
andrognica o tiroidea.
4. Pacientes con sospecha de coagulopata.
no anatmico desde la menarca.
39
4.14 Criterios de Referencia

4.14.1 De segundo a tercer nivel de atencin
Sern referidas de segundo a tercer nivel de atencin con

historia clnica completa, exploracin fsica completa que
incluya exploracin ginecolgica, biometra hemtica
completa, tiempos de coagulacin, prueba inmunolgica de
embarazo, ultrasonido plvico, biopsia de endometrio:
Pacientes que persistan con hemorragia uterina

anormal de origen no anatmico a pesar de
tratamiento hormonal por un periodo mnimo de 3
ciclos.
Pacientes con sospecha de patologa andrognica
y/o tiroidea.
Pacientes con enfermedad concomitante
Pacientes con riesgo quirrgico elevado
Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen
no anatmico con deseo reproductivo.
Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen
no anatmico portadoras de coagulopatia
4.15 Criterios de Contra-referencia
El envo de pacientes tratadas con resolucin de su

problema benigno de hemorragia uterina anormal de origen Punto de buena prctica
no anatmico debe ser enviado a 2 y 1er nivel de atencin
mdica con plan de vigilancia a futuro.
40
5. Anexos
5.1. Protocolo de Bsqueda
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc en documentos obtenidos acerca de la

temtica Diagnstico y Tratamierniento del Sangrado Uterino Anormal de Orgen No
Anatmico La bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de
Guas de Prctica Clnica.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en ingls y espao.
Documentos publicados los ltimos 10 aos (rango extendido).
Documentos enfocados Diagnstico y Tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.
5.1.1. Estrategia de bsqueda

5.1.1.1. Primera Etapa
Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Diagnstico y

Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico en PubMed. La
bsqueda se limit a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma
ingls y espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el(los) trmino(s) Abnormal uterine bleeding ,metrorrhagia
Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 723 resultados, de los cuales se utilizaron 17
documentos para la elaboracin de la gua.
"Metrorrhagia/diagnosis"[Mesh] OR "Metrorrhagia/epidemiology"[Mesh] OR
"Metrorrhagia/etiology"[Mesh] OR "Metrorrhagia/surgery"[Mesh] OR
"Metrorrhagia/therapy"[Mesh] )
BSQUEDA RESULTADO
PubMed 723
Algoritmo de bsqueda:
1. Abnormal uterine bleeding, Metrorrhagia, "[Mesh]
41
2. diagnosis" OR epidemiology {Subheadings}

3. etiology"[Mesh] OR surgery {Subheadings}
4. therapy OR ultrasonography {Subheadings}
5. #2 OR #3OR#4
6. #1AND5
7. 2005 (PDAT):2015(PDAT)
8. #6AND7
9. HUMANS
10. #8 AND 9
11. English[lang] OR Spanish[lang]))
12. #10 AND 11
13. #5AND12
14. #1 AND (2 OR #3OR#4)#5 AND 6 OR #7OR#8 OR #9OR#11)
5.1.1.2. Segunda Etapa
En esta etapa se realiz la bsqueda en Base de Datos Cochrane de Revisiones

Sistemticas encontrando 274 con el trmino abnormal uterine bleeding. de los cuales se
utilizaron 5 documentos para la elaboracin de la gua.
En resumen, de 997 resultados encontrados, 17 fueron tiles para el desarrollo de esta gua.
42
5.2. Escalas de Gradacin
NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DE TERAPIA POR NICE**

Nivel de
Interpretacin
Evidencia
1++ Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria
con muy bajo riesgo de sesgos
1+ Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria

con bajo riesgo de sesgos
1- Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria

con alto riesgo de sesgos*
2++ RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, con muy bajo riesgo de
confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal
2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgos
o azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*
3 Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos
4 Opinin de expertos
*Los estudios con un nivel de evidencia con signos - no deberan utilizarse como base para elaborar una recomendacin,.
Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
**National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods-Chapter 7:
Reviewing and grading the evidence. London: NICE update March 2005.The guidelines manual 2009.
GRADOS DE RECOMENDACIN PARA ESTUDIOS DE TERAPIA (NICE)

Grados de
Interpretacin
Recomendacin
A Al menos un meta-anlisis, o un EC con asignacin aleatoria categorizados como 1++, que
sea directamente aplicable a la poblacin blanco; o una RS o un EC con asignacin aleatoria
o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente
aplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados.
B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente
aplicables a la poblacin blanco y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o evidencia que pueda extrapolarse de estudios calificados como 1++ o 1+
C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente
aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o extrapolacin de estudios calificados como 2++
D
Evidencia nivel 3 o 4, o extrapolacin de estudios calificados como 2+, o consenso formal
D(BPP) Un buen punto de prctica (BPP) es una recomendacin para la mejor prctica basado en la experiencia del
grupo que elabora la gua
43
Niveles de Evidencia, para estudios de Diagnstico Oxford Centre for Evidence-based

Medicine (OCEBM) 2009*
Grados de Nivel de
Diagnstico
Recomendacin Evidencia
A 1a Revisiones Sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta calidad), con
homogeneidad**, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin y en diferentes centros clnicos
1b Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba especfica, con

estndar de referencia adecuado (indepedientes de la prueba) o a partir de
algoritmos de estimacin del pronstico o de categorizacin del diagnstico o
probado en un centro clnico
1c Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo

confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnstico
B 2a Revisiones sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad)
con homogeneidad
2b Estudios exploratorios que, a travs de una regresin logsitica, determinan

factores significativos, y validados con estndar de referencia adecuado
(indepedientes de la prueba) o a partir de algoritmos de categorizaci del
diagnstico
3a Revisiones sistemticas con homogeneidad de estudios 3b y de mejor calidad
3b Comparacin enmascarada y objetiva de un espectro de una cohorte de

pacientes que podra normalmente ser examinado para un determinado
trastorno, pero el estndar de referencia no se aplica a todos los pacientes del
estudio. Estudios no consecutivos o sin la aplicacin de un estndar de
referencia
C 4 Estudio de casos y controles, con escasos o sin estndares de referencia
independiente, los estndares de referencia no son objetivos, cegados o
independientes, o las pruebas positivas y negativas son verificadas usando
estndares de referencia diferentes.
D 5 Opinin de expertos sin evaluacin crtica explcita, ni basada en fisiologa, ni en
trabajo de investigacin juicioso ni en principios fundamentales
*Adaptado de Oxford Centre for Evidence-based Medicine (OCEBM)Centre for Evidence Based Medicine-Levels of
Evidence (March 1009). Available from:http// www.cebm.net/index.aspx?oO1025. Visitado 28 agosto 2014
**Estudios con homogeneidad : se refiere a que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin
44
Journal of Obstetrics and Gynecology Canada (JOGC, 2013)
Calidad de la Evidencia* Clasificacin de las Recomendaciones**

Nivel Significado Grado Significado
I Evidencia procedente de Meta anlisis A Existe adecuada evidencia para
de Ensayos Clnicos Aleatoriazados recomendar acciones preventivas
II-1 Evidencia procedente de al menos un B Existe evidencia aceptable para
Ensayo Clnico Controlado no recomendar acciones preventivas
Aleatorizado bien diseado
II-2 Evidencia de Estudios de Cohorte bien C La evidencia existente es conflictiva y no
diseados (prospectivos o permite hacer una recomendacin para
retrospectivos) o Estudios de Caso una accin preventiva, sin embargo hay
Control, preferentemente por ms de otros factores que pueden influir en la
un centro o grupo de investigacin toma de decisin.
II-3 Evidencia obtenida de comparacin D Hay evidencia aceptable para no
entre tiempos o lugares con o sin recomendar la accin preventiva
intervencin. Resultados dramticos en
experimentos no controlados.
III Opiniones de autoridades respetadas, E Existe evidencia adecuada para no
basadas en experiencia clnica, Estudios recomendar la accin preventiva.
Descriptivos o reportes de comits
experimentados
I La evidencia es insuficiente (en calidad o
cantidad) para hacer recomendaciones; sin
embrago otros factores pueden influenciar
la toma de decisin.
*La calidad de la evidencia reportada en esta gua ha sido adaptada de la Evaluacin de los Criterios de la Evidencia
descritos en Canadian Task Force on Preventive Care
**Las recomendaciones incluidas en esta gua han sido adaptadas de la clasificacin de las recomendaciones de los
criterios descritos en la Canadian Task Force on Preventive Care
45
Niveles de evidencia para estudios de terapia por NICE**

Nivel de
Interpretacin
Evidencia
1++ Metaanlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria con
muy bajo riesgo de sesgos
1+ Metaanlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria con
bajo riesgo de sesgos
1 Metaanlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria con
alto riesgo de sesgos*
2++ RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casoscontroles, con muy bajo riesgo de confusin,
sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal
2+ Estudios de cohortes o de casoscontroles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgos o
azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal
2 Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*
3 Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos
4 Opinin de expertos
*Los estudios con un nivel de evidencia con signos no deberan utilizarse como base para elaborar una
recomendacin,. Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
**National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods
Chapter 7: Reviewing and grading the evidence. London: NICE update March 2005.The guidelines manual 2009.
Niveles de recomendacin de la Sociedad Americana de Radiologa tomado de la gua

ACR Appropriateness Criteria abnormal vaginal Bleeding 2010. *
1,2,3 Usualmente no apropiado
4,5,6 Puede ser apropiado
7,8,9 Usualmente apropiado
*Criterios por Consenso
46
NIVELES DE EVIDENCIAS PARA ESTUDIOS DE INTERVENCIN DE LA GUA DE NICE 2007,

HEMORRAGIA UTERINA
Niveles de evidencia cientfica

1++ Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta
calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien
realizados con poco riesgo de sesgo.
1- Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un
alto riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de
pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de
pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta
probabilidad de establecer una relacin causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien
realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer
una relacin causal.
2- Casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de confusin , estudios con
un riesgo significante de no causalidad
3 Estudios no analticos (reporte de casos, o casos en serie)
4 Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
A Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como
1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de
evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia
entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++,
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1
++ 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2
++.
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como
2+ o consensos formales.
D(GPP) Buena prctica, es una recomendacin basada en la mejor prctica en la experiencia
del Grupo que desarrollo la gua
47
Niveles de recomendaciones de la Gua How Best Manage Dysfunctional Uterine

Bleeding
Nivel Basada de calidad de evidencia
A Evidencia de calidad buena para orientar al paciente
B Evidencia de calidad limitada inconsistente para orientar al

paciente
C Basada en consenso u opinin de la prctica habitual, o basada

en reporte de casos.
Tomado de: Maness D, Ereddy Avinash, Harraway-Smith, Mitchell G, Givens V. How best
to manage dysfunctional uterine bleeding. The Journ Fam Practice .2010;59(8):449-458.
Niveles de evidencias de la Gua Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia

Uterina Disfuncional 2010
Nivel Tipo de estudio
I Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado y con

asignacin aleatoria, bien diseado.
II-1 Evidencia obtenida de estudios controlados bien diseados sin

asignacin aleatoria
II-2 Evidencia obtenida de estudios de cohorte o de casos-

controles bien diseados preferentemente, de ms de un
centro o grupo de investigacin
III Evidencia obtenida a partir de estudios comparativos de
tiempo y lugar, con o sin intervencin. Algunos estudios no
controlados con resultados espectaculares.
Estudios descriptivos (series de casos) opiniones basadas en
experiencias clnicas, informes de comits de expertos.
(Adaptado de la United Status Preventive Task Force)
48
Niveles de recomendaciones de la Gua Diagnstico y Tratamiento de la

Hemorragia Uterina Disfuncional 2010COMEGO
Grado de Nivel de evidencia Tipo de estudio

recomendacin
Revisin sistemtica de ensayos con
1a asignacin aleatoria (sin heterogeneidad), sin
variaciones relevantes en la direccin y
A magnitud de los resultados entre los estudios
individuales, con poder estadstico.
Ensayo clnico individual con asignacin
1b aleatoria, con intervalo de confianza estrecho
(resultados concluyentes)con poder
estadstico.
2 Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
B Estudio de cohorte individual bien diseado.
2b Ensayo clnico con asignacin aleatoria de
baja calidad (sesgos en aleatorizacin, en
cegamiento o con menos de 80% de
seguimiento).
3 Revisin sistemtica de estudios de casos-
C control
3b Estudios de caso-control individual bien

diseados.
Estudios de cohortes de baja calidad,
4 estudios de casos-control de baja calidad,
series de casos.
D Opinin de expertos sin evaluacin crtica

5 explcita, basada en la fisiologa o en
principios fisiopatolgicos.
(NHS R&D Centre for evidence-Based Medicine)
Estudios sobre prevencin, etiologa y dao.
Fuente: Metodologa para la elaboracin de guas de prctica clnica en temas selectos de ginecologa y obstetricia.
COMEGO
49
Niveles de Evidencia, para estudios de Diagnstico Oxford Centre for Evidence-based

Medicine (OCEBM) 2009*
Grados de Nivel de Tratamiento, Pronstico e Diagnstico Diagnstico Estudios
Recomend Evidencia prevencin, historia natural diferencial y econmicos y
acin etiologa y estudios de anlisis de
dao prevalencia deteccin.
RS con RS de cohortes con RS de estudios RS con RS con
A 1a homogeneidad de homogeneidad, o diagnsticos de homogeneidad homogeneidad
ECC y asignacin sea que incluya nivel 1(alta de estudios de de estudios
aleatoria estudios con calidad), con cohortes econmicos de
resultados homogeneidad, o prospectivas nivel 1
comparables, en la que incluyan
misma direccin y estudios con
validadas en resultados
diferentes comparables y en la
poblaciones misma direccin en
diferentes centros
RS de estudios de RS de estudios de RS de estudios, RS (con RS (con
cohortes, con cohorte diagnsticos de homogeneidad) homogeneidad)
homogeneidad retrospectiva o de nivel 2 (mediana de estudios 2b y de estudios
grupos controles no calidad)con mejores econmicos con
tratados en un EC, homogeneidad nivel mayor a 2.
B
2a con homogeneidad.
2b Estudio de Estudio de cohorte Estudios Estudios de Anlisis basados
cohortes retrospectiva o exploratorios que , cohortes en costes o
2b
individual con seguimiento de a travs de una retrospectivas o alternativas
seguimiento controles no regresin logstica, de seguimiento clnicamente
inferior a 80% tratados en un EC o determinan insuficiente. sensibles;
(incluye EC de GPC no validadas. factores limitado a
baja calidad) significativos, y revisin de la
validados, estndar evidencia; e
de referencia incluyendo un
adecuado anlisis de
(independientes de sensibilidad.
la prueba)
4 Serie de Serie de Estudios de casos y
C casos, ,estudios casos, ,estudios de controles, con Serie de casos o
de cohortes, y de cohortes de escasas o sin estndares de Anlisis sin
casos y controles pronstico de poca estndares de referencia anlisis de
de baja calidad calidad referencia obsoletos sensibilidad.
independientes
5 Opinin de Opinin de expertos Opinin de Opinin de Opinin de
D expertos sin sin evaluacin crtica expertos sin expertos sin expertos, sin
evaluacin crtica explcita, ni basada evaluacin crtica evaluacin crtica evaluacin crtica
explcita, ni en fisiologa, ni en explcita, ni basada explcita, ni o basado en la
basada en trabajos de en fisiologa, ni en basada en teora econmica
fisiologa, ni en investigacin trabajos de fisiologa, ni en o en principios
trabajo de juicioso ni en investigacin trabajos de fundamentales
investigacin principios juicioso ni en investigacin
juicioso ni en fundamentales principios juicioso ni en
principios fundamentales principios
fundamentales fundamentales
Fuente: Manterola C, y cols. Como Interpretar los Niveles de Evidencia en los diferentes escenarios clnicos. Rev
Chil.2009;6l(6):582-595.
50
5.3. Escalas de Clasificacin Clnica
Cuadro 1. Definiciones y trminos utilizados en Hemorragia Uterina Anormal
Caracterstica Terminologa Descripcin
Abundante Sangrado menstrual que interfiere

con el estado fsico, emocional,
social y calidad de vida de la
mujer, que puede ocurrir slo o
con sntomas asociados mayor a
80 ml por ciclo
Volumen Normal Sangrado menstrual entre 5 a 80

ml por ciclo
Sangrado menstrual menor a 5 ml

por ciclo
Escaso
Irregular Rango de variacin que excede 20

das con un periodo de referencia
de 90 das
Regularidad del ciclo menstrual Regular
Variacin normal de + 2 a 20 das
(ciclo a ciclo)
No sangrado en un periodo de 90
Ausencia menstrual das
Sangrado Menstrual Infrecuente Intervalos de sangrado >38 das

( 1 o 2 episodios en un periodo de
90 das)
Intervalos de sangrado de 24 a 38
Sangrado menstrual normal das
Frecuencia Menstrual Sangrado menstrual frecuente Intervalos de sangrado de <24
das (Ms de 4 episodios de
sangrado en un periodo de 90
das)
Sangrado menstrual prolongado Describe una prdida de sangrado
menstrual que excede 8 das de
duracin
Describe una prdida de sangrado
Duracin Sangrado menstrual normal menstrual de 3 a 8 das
Sangrado menstrual corto Describe una prdida de sangrado
menstrual de menos de 3 das de
duracin
51
Sangrado Intermenstrual Episodio irregular de sangrado

que puede ser ligero o corto que
ocurre entre ciclo y ciclo
Sangrado No menstrual Irregular menstrual
Sangrado que ocurre posterior al
Sangrado Postcoital coito
Manchado Premenstrual o Sangrado que puede ocurrir

postmenstrual (spotting) regularmente das previos o
posteriores al ciclo menstrual.
Sangrado Postmenopausico Sangrado que ocurre un ao
despus de la menopausia.
Sangrado Fuera de edad Menstruacin Precoz Sangrado que ocurre antes de los
Reproductiva 9 aos
Aguda Un episodio de hemorragia en

mujeres en edad reproductiva,
sin embarazo, de suficiente
Hemorragia Uterina Anormal cantidad para requerir
Aguda o Crnica intervenciones inmediatas para
prevenir prdidas sanguneas
mayores.
Sangrado que es en duracin,
Crnica
volumen y/o frecuencia anormal
y que ha estado presente en los
ltimos 6 meses.
Fuente: J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5eSuppl):S1-S28
52
Cuadro 2 Cuantificacion Subjetiva Del Sangrado Uterino Anormal

Apsito Tipo Escala (ml Tampn Tipo Escala (ml de
Sanitario de Sanitario Sangrado)
Sangrado)
Regular 1 Regular 0.5
Nocturn 1 Super 1
o Super Plus 1
Regular 2 Regular 1
Super 1.5
Nocturn 3 Super Plus 2
o
Regular 3 Regular 1.5
Super 3
o
Regular 4 Regular 4
Super 8
o
Regular 5
Nocturn 15
o
Fuente: Wyatt MK. Fertility and Sterility. 2001.
53
5.4. Diagramas de Flujo
54
55
5.5. Listado de Recursos
5.5.1 Tabla de Medicamentos
Medicamentos mencionados en la gua e indicados en el tratamiento de Sangrado Uterino anormal del Cuadro Bsico de
IMSS o ISSSTE> y del Cuadro Bsico Sectorial:
Cuadro Bsico de Medicamentos

Clave Principio activo Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
recomendada adversos
010.000.2208.00 DIU-LNG Aplicacin nica Dispositivo de 12 meses Hemorragia Rifampicina, Hipersensibilidad al

(Levonorgestrel) (20 plstico como irregular, mastalgia, ampicilina, frmaco y a los
microgramos/da) intrauterino mnimo acn, cefalea, tetraciclina, progestgenos,
52 nusea, vmito, cloramfenicol, enfermedad
microgramos en edema, ictericia e benzodiacepinas y tromboemblica, cncer
el dispositivo hiperglucemia. barbitricos mamario, insuficiencia
disminuyen el heptica, hemorragias
efecto gastrointestinales,
anticonceptivo. diabetes mellitus,
migraa, enfermedad
cardiaca, asma y
trastornos convulsivos
010.000.3423.00 Meloxicam Tableta 15 mg 10 tabletas Reaccin de Disminuye el efecto Hipersensibilidad al

15 mg cada hipersensibilidad, antihipertensivo de frmaco y al cido
24 horas. diarrea, dolor inhibidores de la acetilsaliclico, irritacin
Mximo 3 abdominal, nusea, ECA y beta gastrointestinal, lcera
ciclos vmito y flatulencia. bloqueadores. Con pptica.
Puede producir colestiramina
sangrado por disminuye su
erosin, ulceracin y absorcin. Con
perforacin en la otros
mucosa AINEs aumentan los
gastrointestinal. efectos adversos.
Puede aumentar los

efectos de los
anticoagulantes y
metotrexato. Con
diurticos puede
producir
Insuficiencia renal
aguda.
250 mg 6 a 8 hrs Tabletas 250 Mximo tres Nusea, irritacin Compite con los Hipersensibilidad al
010.000.3407.00 Naproxeno mg meses gstrica, diarrea, anticoagulantes frmaco, hemorragia
vrtigo, cefalalgia, orales, sulfonilureas gastrointestinal, lcera
hipersensibilidad y anticonvulsivantes pptica, insuficiencia
cruzada con aspirina por las protenas renal y heptica,
y otros plasmticas. lactancia.
antiinflamatorios no Aumenta la accin
esteroides. de insulinas e
hipoglucemiantes y
los anticidos
disminuyen su
absorcin.
. 010.0003417.00 Diclofenaco 100mg cada 12 Tabletas Mximo tres Nusea, irritacin Compite con los Hipersensibilidad al
hrs 100mg meses gstrica, diarrea, anticoagulantes frmaco, hemorragia
vrtigo, cefalalgia, orales, sulfonilureas gastrointestinal, lcera
hipersensibilidad y anticonvulsivantes pptica, insuficiencia
cruzada con aspirina por las protenas renal y heptica,
y otros plasmticas. lactancia.
antiinflamatorios no Aumenta la accin
esteroides. de insulinas e
hipoglucemiantes y
los anticidos
disminuyen su
absorcin.
. 010.000.3413.00 Indometacina 25mg cada 12hrs Tabletas 25 mg Mximo tres Nusea, irritacin Incrementa la Hipersensibilidad al
meses gstrica, diarrea, toxicidad el litio. frmaco y a los AINES,
vrtigo, cefalalgia, Reduce los efectos lactancia, hemorragia
hipersensibilidad del furosemide e gastrointestinal,
cruzada con aspirina incrementa los epilepsia, enfermedad de
y otros efectos de los Parkinson, asma
antiinflamatorios no anticoagulantes e bronquial y trasntornos
esteroides. hipoglucemientes psiquitricos
Una mpula Cncer genital,

010.000.3515.00 Noretisterona / Solucin inyectable 50-5 mg IM mensual Aumento de peso, La rifampicina, antecedentes o
etinilestradiol de 0.5 ml /.5 ml durante 3 acn hirsutismo, ampicilina, presencia de tumores
meses y edema tetraciclinas, mamarios, enfermedad
revalorar cloramfenicol, heptica, enfermedad
benzodiacepinas y tromboemblica,
fenobarbital, diabetes mellitus,
disminuyen su hipertensin arterial
efecto sistmica, en mujeres
anticonceptivo. fumadoras de ms de 35
aos de edad.
57
010.000.1521.00 Clormadinona 2 mg al da por 10 Tabletas 2 mg 3 meses Aumento de peso, La Hipersensibilidad al
das amenorrea, Aminoglutetimida frmaco, neoplasia
sndrome disminuye su genital o de mama,
premenstrual. biodisponibilidad. osteopenia y/o
osteoporosis confirmada.
Precauciones:
Antecedente
tromboemblicos,
disfuncin heptica.
010.000.3044.00 Medroxiprogesterona 1 mpula 150 mg Frasco mpula 6-12 meses Aumento de peso, La Hipersensibilidad al
IM cada 12 semanas de 150 mg amenorrea, Aminoglutetimida frmaco, neoplasia
sndrome disminuye su genital o de mama,
premenstrual. biodisponibilidad. osteopenia y/o
osteoporosis confirmada.
Precauciones:
Antecedente
tromboemblicos,
disfuncin heptica. El
uso de
medroxiprogesterona,
como anticonceptivo de
larga accin,
deber limitarse a no
ms de 2 aos de uso
continuo.
GnRH-a
010.000.3049.00 Goserelina 3.6 mg mensual Un implante 1 Implante Sntomas Con antiandrgenos Hipersensibilidad al
Subcutneo Subcutneo Menopusicos, aumentan efectos frmaco.
mensual por parestesias, adversos. Precauciones: Valorar
6 meses artralgias, riesgo beneficio en
osteoporosis. pacientes resistentes al
tratamiento con
estrgenos,
antiandrgenos o con
orquiectoma.
Acn, edema
010.000.1093.00 Danazol 100 200 mg por Tabletas de 100 3 meses hirsutismo leve, piel Con warfarina Hipersensibilidad al
da mg o cabello graso, prolonga el tiempo frmaco. insuficiencia
aumento de peso, de protrombina. heptica, cardiaca y
Sndrome Puede aumentar los renal, tumor dependiente
Climatrico, cambio requerimientos de de andrgenos
de voz, diminucin insulina en pacientes Precauciones: Migraa,
de tamao de diabticos. Puede hipertensin arterial,
mamas, hipertrofia aumentar la diabetes mellitus y
del clmatricos. concentracin de epilepsia
58
carbamazepina.
59
6. Glosario
Anlogos de la Hormona liberadora de Gonadotropinas: Pptido sinttico con accin similar

a la GnRh hipotalmica, pero con una vida media biolgica ms prolongada, aproximadamente al
10 da tiene un efecto hipogonadal profundo, el cual es reversible. Suprime la produccin de FSH,
Y LH no se desarrollan los folculos, no hay produccin de estrgenos, no ovulacin ni produccin
de progesterona y consecuentemente no hay menstruacin.
Anticonceptivos orales combinados(ACO): Contienen estrgenos y progesterona en
combinacin, la mayora son monofsicos, correspondiendo a la misma dosis a lo largo de 21 das
de tratamiento, actan sobre el eje hipotlamo hipfisis suprimiendo la ovulacin y la fertilidad.
Posterior a los 21 das de tratamiento siguen 7 das de descanso, durante los cuales existe el
desprendimiento endometrial-
Anti-inflamatorios no esteroideos (Aines): Agentes que reducen la sntesis de
prostaglandinas mediante la inhibicin de la ciclo-oxigenasa.
Ciclo anovulatorio: Es el ciclo menstrual en el cual no ocurre la ovulacin
Danazol: Esteroide andrognico sistmico, con actividad antiestrognico y antiprogestacional,
inhibe la produccin de gonadotropinas hipofisiarias ocasionando anovulacin y tiene un efecto
antiproliferativo a nivel endometrial.
DIU-LNG: Mtodo anticonceptivo intrauterino de liberacin prolongada de progesterona
programado para 5 aos de uso, que libera una dosis diaria de 20 microgramos de Levonogestrel,
con sus efectos previene la proliferacin endometrial, espesa el moco cervical, suprime la
ovulacin.
Estrgenos: Hormonas esteroides de 18 tomos de carbono que se producen principalmente en
el ovario y en menor proporcin en otros tejidos. Los principales son: estradiol, estrona y estriol. En
la mujer postmenopusica predomina la estrona, cuya formacin ocurre en tejidos perifricos a
partir de andrgenos ovricos y suprarrenales.
Hemorragia Uterina anormal (HUA):
Trastornos menstruales manifestados en la duracin, cantidad e intervalo, as como la presencia
de sangrados intermenstruales secundarios a alteraciones anatmicas uterinas
Menstruacin: Perdida mensual de sangre transvaginal como consecuencia del desprendimiento
del endometrio que ha sufrido efectos hormonales ciclicos.
Progestinas: Hormona sintticas con efectos similares a progesterona
Siglas o abreviaturas:
ACO ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
AMEU ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA
DHEA DEHIDROEPIANDROSTENEDIONA
DHEA-S DEHIDROEPIANDROSTENEDIONA SULFATO
DIU-LNG SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
COMEGO COLEGIO MEXICANO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
ECA ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO
HTA : HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
60
7. Bibliografa
Artculos de revistas:
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menstrual blood loss. Fertil Steril 2001;76(1):125-131.COHORTE
62
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera
a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Dr. Cecilio Walterio Oest Dvila Jefe de Prestaciones Mdicas

Delegacin Sinaloa
Dra. Lorena Ferrer Arreola Jefa de la Divisin de Salud Reproductiva
Coordinacin de Programas Integrados de Salud
Mxico, DF
Dr. Arturo Zrate Trevio Jefe de Unidad de Investigacin en Enfermedades
Endcrinas
UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI
Delegacin Sur
Mxico, D.F.
Dr. Gilberto Tena Alavez Director Titular
UMAE HGO 3 CMN La raza
Delegacin Norte
Mxico, D.F.
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz Secretaria
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajero

Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
63
9. Comit Acadmico
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Adolfina Bergs Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Socorro Azarell Anzures Gutirrez Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
64
10. Directorio Sectorial y del Centro

Desarrollador
DIRECTORIO SECTORIAL DIRECTORIO DEL CENTRO

DESARROLLADOR
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Mercedes Juan Dr. Javier Dvila Torres
Secretaria de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Directora General Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastin Lerdo de Tejada Covarrubias Dr. Jaime Antonio Zaldivar Cervera
Director General Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo Dr. Rafael Rodrguez Cabrera
Titular del Organismo SNDIF Coordinacin Integral de Atencin en el
Segundo Nivel
Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Director General Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica
Secretara de Marina Armada de

Mxico
Almte. Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
65
11. Comit Nacional de Guas de Prctica

Clnica
Dr. Eduardo Gonzlez Pier Presidente
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta
Especialidad
Dr. Gabriel Jaime OShea Cuevas Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dra. Mara de las Nieves Garca Fernndez Titular
Secretaria Tcnica del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Daniel Gutirrez Rodrguez Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Snchez Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Rafael Manuel Navarro Meneses Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Marco Antonio Navarrete Prida Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez Titular
Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprin Titular
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Sebastin Garca Sais Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dra. Laura Elena Gloria Hernndez Titular
Directora General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza Titular
Director General de Informacin en Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del presidente
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud del CNGPC
Dr. Jaime Agustn Gonzlez lvarez Titular 2015-2016
Secretario de Salud y Director General del Organismo Pblico Descentralizado de Salud de Jalisco
Dr. Jess Zacaras Villareal Prez Titular 2015-2016
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Nuevo Len
Dr. Jorge Eduardo Mendoza Mezquita Titular 2015-2016
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Yucatn
Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Lic. Jos Ignacio Campillo Garca Titular
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
M. en C. Vctor Manuel Garca Acosta Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Hernndez Torres Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Lic. Alejandro Alfonso Daz Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
M. en C. Julio Csar Ballesteros del Olmo Invitado
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC-Salud
66

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GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Diagnstico y Tratamiento del

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Publicado por CENETEC

Esta gua puede ser descargada de internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

CIE-9MC O 10: N938 OTRAS HEMORRAGIAS UTERINAS O

Dr. Vargas Gineco-obstetricia

COORDINADORES, AUTORES Y VALIDADORES 2014

CATLOGO MAESTRO: IMSS-322-10

1. Cul es la terminologa de las variaciones del sangrado menstrual?

3.2 Actualizacin del Ao 2010 al 2014

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino anormal de

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica

Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a Ia

4.1Terminologa de las variaciones del sangrado menstrual

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Bajo la categora de Hemorragia uterina anormal (HUA) III

4.2 Definicin de Patrones normales de la

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

El diagnstico de sangrado uterino anormal se realiza a II-2B

4.3 Clasificacin del sangrado uterino anormal

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La hemorragia uterina por disfuncin anovulatoria o

4.4 Puntos clave del interrogatorio y exploracin fsica

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La paciente con hemorragia uterina debe contar con historia

Una lista de medicamentos que incluyen frmacos y

Para realizar diagnstico clnico de sangrado uterino

La exploracin fsica debe incluir: III-C

La exploracin ginecolgica debe incluir: 2c

Aproximadamente entre 6 a 10% de las mujeres con

En toda paciente con hemorragia uterina anormal se debe

La hemorragia uterina por disfuncin anovulatoria o

La incidencia de hemorragia uterina anormal incrementa

La incidencia de cncer endometrial en las mujeres de 40 a

En mujeres mayores de 40 aos hasta la menopausia, a las

4.5 Mtodos para medir la magnitud de prdida de sangre

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Existen mtodos directos, indirectos y subjetivos para

Los mtodos directos son ms exactos para el clculo, sin D

En 2001 se desarrollo una escala de medicin de prdida

Los conos de productos higinicos femeninos utilizados en 3b

Se sugiere instruir a las pacientes para realizar un calendario

4.6 Exmenes de laboratorio

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Para el abordaje diagnstico de la hemorragia uterina 4

La hemorragia uterina de origen anovulatorio resulta de una

4.7 Estudios de gabinete

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

El lmite superior del grosor endometrial depende de la

Esta justificado la solicitud del ultrasonido en mujeres con D

4.8 Hiperplasia endometrial

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La biopsia endometrial se debe realizar para excluir el 5

La biopsia de endometrio, con cnulas de aspiracin C

La toma de biopsia a travs de legrado uterino instrumental, C

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

El sangrado uterino anormal de causa no anatmica

El tratamiento mdico inicial en la paciente con sangrado