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Ateno Primria e Estratgia de Sade da Famlia

Internacionalmente tem-se apresentado 'Ateno Primria Sade' (APS) como

uma estratgia de organizao da ateno sade voltada para responder de forma
regionalizada, contnua e sistematizada maior parte das necessidades de sade de
uma populao, integrando aes preventivas e curativas, bem como a ateno a
indivduos e comunidades. Esse enunciado procura sintetizar as diversas concepes e
denominaes das propostas e experincias que se convencionaram chamar
internacionalmente de APS.

No Brasil, a APS incorpora os princpios da Reforma Sanitria, levando o Sistema

nico de Sade (SUS) a adotar a designao Ateno Bsica Sade (ABS) para enfatizar
a reorientao do modelo assistencial, a partir de um sistema universal e integrado de
ateno sade.

Assim, a concepo da ABS desenvolveu-se a partir dos princpios do SUS,

principalmente a universalidade, a descentralizao, a integralidade e a participao
popular, como pode ser visto na portaria que institui a Poltica Nacional de Ateno
Bsica, definindo a ABS como:

um conjunto de aes de sade no mbito individual e coletivo que abrangem a

promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento,
reabilitao e manuteno da sade. desenvolvida atravs do exerccio de prticas
gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe,
dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a
responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que
vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade,
que devem resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia em seu
territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se
pelos princpios da universalidade, acessibilidade e coordenao do cuidado, vnculo e
continuidade, integralidade, responsabilizao, humanizao, eqidade, e participao
social (Brasil, 2006).

Com base nessas consideraes preliminares, o objetivo do presente texto

fazer um esboo da relao entre Ateno Primria e Estratgia de Sade da Famlia,
com suas convergncias e desafios.

Uma primeira meno APS foi realizada em 1920 atravs do Relatrio Dawson,
quando define que o Centro de Sade Primrio a instituio equipada com servios de
medicina preventiva e curativa, conduzida por um mdico generalista do distrito. O
Centro de Sade deveria modificar-se de acordo com o tamanho e complexidade das
necessidades locais, assim como da situao da cidade.

Na dcada de 1970, ocorreu a Conferncia Internacional sobre Cuidados

Primrios de sade em Alma-Ata, segundo a declarao oficial da Conferncia, a APS
fundamentalmente assistncia sanitria posta ao alcance de todos os indivduos e
famlias da comunidade. A APS, uma vez que constitui o ncleo do sistema nacional de
sade, faz parte do conjunto do desenvolvimento econmico e social da comunidade
(OMS, 1978).

Mas em 1998, que Barbara Starfield publica o livro que conceitua

mundialmente a APS, alm de apresentar evidncias do impacto positivo da APS em
diversos pases do mundo. APS um nvel de um sistema de sade que oferece a entrada
do sistema para todas as novas necessidades e problemas, o foco centra-se na pessoa e
no na doena, e coordena ou integra a ateno fornecida em algum outro lugar ou por
terceiros. Est direcionada para a promoo, manuteno e melhora da sade. Starfield
(2004) acrescenta:

(...) a atencao primaria se diferencia dos outros ni veis assistenciais por quatro atributos
caracteri s- ticos: atencao ao primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e
coordenacao. Destes quatro atributos, a longitudinalidade tem relevancia por
compreender o vi nculo do usuario com a unidade e/ou com o profissional. A populacao
deve reconhecer a Unidade como fonte regular e habitual de atencao a sau de, tanto
para as antigas quanto para as novas necessidades. Ja o profissional deve conhecer e se
responsabilizar pelo atendimento destes indivi duos. A longitudinalidade esta forte-
mente relacionada a boa comunicacao que tende a favorecer o acompanhamento do
paciente, a continuidade e efetividade do tratamento, contribuindo tambem para a
implementacao de acoes de promocao e de prevencao de agravos de alta prevalencia
(STARFIELD, 2004).

Em outras palavras, APS uma estratgia flexvel, caracterizada atravs de um

primeiro contato entre pacientes e equipe de sade, que garante uma ateno integral
oportuna e sistemtica em um processo contnuo, que transcende o campo sanitrio e
inclui outros setores, organizada em coordenao com a comunidade, para proteger,
promover, restaurar e reabilitar a sade dos indivduos, das famlias, das comunidades
(LAGO, CRUZ, 2001).

Sistemas construdos com base na APS tem enfoque amplo para organizao e
operao de sistemas de sade, maximizam a equidade e solidariedade, ou seja, tem
em seu modelo tcnico-assistencial as premissas de intersetoriedade, participao
social, ateno integral, de acesso e cobertura universais e nfase na promoo e
preveno. Nesse sentido, a Estratgia de Sade da Famlia vem ao encontro dessas
premissas e das diretrizes e pressupostos do SUS.

A ESF nasce primeiro como Programa Sade da Famlia (PSF), que por sua vez
teve no Programa de Agentes de Sade (PACS) seu antecessor. O PSF foi criado em 1994,
como estratgia para promover mudanas no modelo de ateno vigente, com equipe
funciona por meio de equipes de sade da famlia compostas por um mdico, um
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade
e, desde 2004, comeou a incluir equipes de sade bucal, que j eram 17.807 em 2009.
As equipes de sade da famlia trabalham em unidades de Sade da Famlia que atuam
em reas geogrficas definidas e com populaes adscritas, com 600 a 1.000 famlias
para cada Estratgia Sade da Famlia (ESF). As equipes representam o primeiro ponto
de contato com o sistema de sade local, coordenam a ateno e procuram integrar
com os servios de apoio diagnsticos, assistncia especializada e hospitalar. Os servios
de sade e as atividades de promoo de sade funcionam nas unidades, nas casas dos
pacientes e na comunidade (PAIM, 2011).

A expanso de acesso APS aconteceu simultaneamente a um processo

continuado de readequao e refinamento da prpria ESF Esse processo inacabado de
discusso e reformulao da ESF vem acontecendo nas trs esferas governamentais
(ANDRADE, BARRETO, BEZERRA, 2012). Em 2013, havia aproximadamente 35 mil
equipes. Com cobertura estimada em 110 milhes de pessoas (56% da populao),
presente em 5.309 municpios, cobrindo 95% do pas (FACCHINI, et al, 2015). A deciso
poltica de reorganizar a rede de assistncia sade mediante uma poltica que
apontasse para a universalizao do acesso da populao brasileira ateno bsica e
consolidasse o recente processo de descentralizao, inaugurado com o advento do
SUS, foi o norte inspirador da implementao da ESF nos mais diversos municpios
brasileiros.

As pesquisas mostram que alm dos avanos da ESF na melhoria do desempenho

do SIS, sua contribuio na melhoria das condies de sade da populao (MENDES,
2012). Como a reduo da mortalidade infantil (AQUINO, OLIVEIRA, BARRETO, 2009) da
mortalidade adulta (SCHMIDT, et al, 2011), aumento da frequncia escolar (ROCHA,
SOARES, 2010) e diminuio das hospitalizaes por condies sensveis a APS
(FACCHINI, et al, 2005). Por outro lado, h tambm problemas de estrutura fsica, na
fora de trabalho e dos processos organizacionais enfrentados pela ESF (FACCHINI, et al,
2006).

A ESF no foi implantada somente para reorganizar a ateno primria no SUS,

mas essencialmente para estruturar esse sistema pblico de sude, uma vez que houve
um redirecionamento das prioridades de ao em sade, reafirmao de uma nova
filosofia de ateno sade e consolidao dos princpios organizativos do SUS.
Andrade, Barreto e Bezerra (2012) buscaram representar graficamente a complexidade
das relaes entre as redes assistenciais do SUS,

DESENHO!

um cilindro que demonstra as interrelaes no sistema, dentro h o vetor de

fora que tracionaria e facilitaria o trabalho conjunto e a concatenao das redes
assistenciais de sade em prol da construo de linhas de cuidados aos pacientes
individualmente e a coletividade (ANDRADE, BARRETO, BEZERRA, 2012). Colocar em
pratica essas definicoes e gerir um sistema tao complexo levando em consideracao as
realidades locais sao apenas pequenos pontos que devem ser trabalhados pelo gestor
diante de um universo de dificuldades.

As evidncias acumuladas sinalizam avanos e grandes desafios poltico-

operacionais para a APS e consequentemente para a ESF superar nos prximos anos. A
abrangncia da ESF e sua tradio de trabalho em equipe na Unidade Bsica de Sade,
no territrio, no domiclio e na escola, a qualificam para coordenar o cuidado dos grupos
familiares sob sua responsabilidade, potencializando sua capacidade para ordenar rede
de ateno. Entretanto, a ESF nasceu sem garantias de financiamento estvel e
suficiente, gesto profissionalizada e tampouco de manuteno e expanso da rede de
servios e da fora de trabalho adequadas s necessidades de sade da populao. As
inmeras carncias de origem no impediram a presena de equipes da ESF na quase
totalidade dos municpios brasileiros, constituindo uma notvel base de articulao das
trs esferas de governo do SUS.

O enfrentamento das questes relacionadas escassez de fora de trabalho

continua desafiando os gestores, na garantia de equipes completas e estveis com
processos de trabalho articulados e atividades programadas em diferentes cenrios de
prtica profissional. Programas como o Mais Mdicos so esforos de minimizar a
carncia de profissionais. Igualmente, so necessrios investimentos na educao
permanente das equipes da ESF que fortaleam a construo de projetos teraputicos
para o cuidado integral e longitudinal, alm de aumentar a resolutividade e vinculo
profissional com a APS.

Outro desafio imperativo a questo pblico-privado do SUS, com visvel

mercantilizao da sade, operacionalizada, em muitos estados atravs das
Organizacoes Sociais (OSs), nas quais o investimento e o custeio sao do Estado; trata-se
de uma terceirizacao de gestao. Para a lei n. 8.080/1990, a contratacao de servicos
privados deve ser complementar quando nao existe capacidade instalada pu blica local
o que nao ocorre com a terceirizacao, permitindo ao Estado passar para a iniciativa
privada unidades novas e existentes. O nao respeito a lei n. 8.080 deve ser levado em
conta ao se analisar a crescente judicializacao da poli tica de saude. Mais recentemente,
o projeto dos Planos Populares de Sade, que de populares no apresentam
absolutamente nada, visam ferir diretamente o princpio da universalidade e restringir
o acesso da populao sade.
imperativo tambm aumentar a agncia da populao na participao social,
com vista a aumentar o nmero de defensores do SUS e da APS. Os desafios persistem
e indicam a necessidade de articulao de estratgias de acesso aos demais nveis de
ateno sade, de forma a garantir o princpio da integralidade, assim como a
necessidade permanente de ajuste das aes e servios locais de sade, visando
apreenso ampliada das necessidades de sade da populao e superao das
iniquidades entre as regies do pas (Matta e Morosini, 2009).

A APS, e particularmente a ESF no deveriam ser uma forma barata de estender

cobertura de sade, mas uma prioridade para atender dignamente a populao, em
funo de suas necessidades de sade. Deveriam coordenar o fluxo de usurios da rede
de servios de sade do SUS, alm de fortalecer sua interao com programas
intersetoriais de reduo da pobreza, como o Bolsa Famlia, de ampliao da educao,
de proteo do ambiente e de melhoria das condies de trabalho.

REFERNCIAS

ANDRADE, L.O.M.; BARRETO, I.C.H.C.; BEZERRA, R.C. Ateno Primria Sade e

Estratgia Sade da Famlia. In: CAMPOS, et al. Tratado de Sade Coletiva. So Paulo:
Editora Hucitec, 2012.
AQUINO, R.; OLIVEIRA, N.F.; BARRETO, M.L. Impacto of the Family health program on
infant mortality in Brasilian municipalities. Am. J. Public Health, vol. 99, n.1, 2009.

BRASIL, Ministrio da Sade. Poltica Nacional da Ateno Bsica. Braslia, 2006.

FACCHINI, L.A. et al. Os sentidos da pesquisa nos processos organizativos da Estratgia

Sade da Famlia. In: SOUSA, M.F.; FRANCO, M.S.; MENDONA, A.V.M. Sade da Famlia
nos Municpios Brasileiros: os reflexos dos 20 anos no espelho do futuro. Campinas,
Saberes Editora, 2015.

FACCHINI, et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliao

institucional e epidemiolgica da Ateno Bsica Sade. Cincia Sade Coletiva, vol.
11, n.3, 2006.

FACCHINI, L.A. et al. Sistema de informao em sade do trabalhador: desafios e

perspectivas para o SUS. Cincia Sade Coletiva, vol. 10, 2005.

MENDES, E.V. O cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o

imperativo da consolidao da estratgia da sade da famlia. Braslia: Organizao Pan-
Americana de Sade, 2012.

PAIM, J.; et al. O sistema de sade brasileiro: histria, avanos e desafios. The Lancet,
2011.

ROCHA, R.; SOARES, R.R. Evaluating the impacto f community-based health

interventions: evidence from Brazils Family Health Program. Health Econ, vol. 90, 2000.

SCHMIDT, M.I.; et al. 2011. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and
current challenges. Lancet, v. 377, 2011.

STARFIELD, B. Qualidade dos servicos de atencao primaria de saude. In: ______. Atencao
primaria: equili brio entre necessidades de saude, servicos e tecnologias. Brasi lia:
UNESCO. (Ministerio da Sau de do Brasil, 2004.)