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Cap32 Encefalopatia Hepatica PDF
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Carla Bustos
CAPTULO 32
Encefalopata heptica
Dra. Carla Bustos
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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
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Encefalopata heptica - Dra. Carla Bustos
GABA, en asociacin con receptores para feniletanolamina son sintetizadas por vas
benzodiazepinas y barbitricos, regulan un metablicas alternas de la tirosina
canal selectivo del in cloro. La unin del compitiendo con neurotransmisores
GABA a su receptor permite el ingreso de iones catecolaminrgicos normales, tales como de
de cloro a la neurona possinptica, llevando la dopamina, por el mismo sitio en el receptor.
a la generacin de un potencial possinptico La deplecin cerebral de dopamina y el
inhibitorio. La administracin de desplazamiento de dopamina por
benzodiazepinas y barbitricos a pacientes neurotransmisores falsos pueden llevar a un
con cirrosis incrementa el tono GABArgico y deterioro en la neurotransmisin
predispone a depresin del estado de dopaminrgica. La octopamina es tambin
conciencia. Se ha observado adems, que el producida fuera del cerebro por las bacterias
incremento del amonio aumenta la sntesis y intestinales y por deterioro del metabolismo
liberacin de neuroesteroides en la membrana heptico, su concentracin en sangre puede
externa de la mitocondria astroglial. Algunos incrementarse. Esta teora ha estimulado
neuroesteroides como la numerosos estudios para definir el rol de los
tetrahidroprogesterona (THP) y la cambios en los patrones de aa y el deterioro
tetrahidrodeoxicorticosterona (THDOC) son de la neurotransmisin dopaminrgica. Sin
potentes agonistas del complejo receptor embargo, los resultados an son
GABA, en donde hay sitios especficos para controversiales.
los neuroesteroides distintos a los de las
benzodiazepinas y barbitricos. Los niveles de
estos neuroesteroides se han encontrado Glutamato
incrementados en modelos de ratones con Es el ms importante neurotransmisor
insuficiencia heptica y se ha observado que excitatorio del cerebro de los mamferos.
al inyectar THP o THDOC a ratones normales Como otros neurotransmisores, el glutamato
se inducen cambios en los astrocitos, y est presente en varios compartimentos. Slo
sedacin. Cada una de estas alteraciones en el glutamato del compartimento neuronal es
el sistema de neurotransmisin GABA biolgicamente activo; el glutamato en el
potencialmente incrementa la compartimento glial es un importante
neurotransmisin inhibitoria, contribuyendo metabolito y est involucrado en la fijacin
a las manifestaciones de la EH en los pacientes de amonio en el cerebro. Estudios en animales
con cirrosis heptica. con EH muestran disminucin en el nmero
y afinidad de los receptores de glutamato en
el cerebro, llevando a alteraciones en la
Falsos neurotransmisores neurotransmisin glutaminrgica. Estos
La alteracin de la concentracin de hallazgos juntos con los cambios en la
catecolaminas puede jugar un rol en la neurotransmisin GABArgica producen
patognesis de la EH, y est asociada con alteraciones en la neurotransmisin excitatoria
alteraciones en el metabolismo de los e inhibitoria en la EH.
aminocidos. En cirrosis heptica se ha
encontrado niveles bajos de aminocidos (aa)
de cadena ramificada (valina, leucina e Manganeso
isoleucina) y elevacin del nivel de aa Incremento de los niveles de manganeso ha
aromticos y triptofano en sangre y en el sido demostrado en hepatitis aguda, hepatitis
cerebro. Altas concentraciones de fenilalanina crnica y desrdenes congnitos como el
en el cerebro pueden inhibir la tirosina 3- sndrome de Alagille. Se ha reportado alto
hidroxilasa, la enzima llave para la sntesis de contenido de manganeso en el globus pallidus
neurotransmisores catecolaminrgicos. Otras de animales, as como en tejido del cerebro
aminas tales como tiramina, octopamina, y de pacientes que fallecieron por EH. Adems
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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
DIAGNSTICO
Cuadro clnico
Las caractersticas clnicas de la EH incluyen un Pruebas de laboratorio
amplio rango de sntomas neuropsiquitricos El incremento del amonio arterial se puede
que van desde signos leves de alteracin de la encontrar en cerca del 90% de pacientes con
funcin cerebral hasta el coma profundo. EH. Sin embargo, tambin puede estar
Ninguno de estos sntomas es especfico para aumentado en pacientes con cirrosis heptica
la encefalopata y la presencia simultnea, tanto sin signos de EH, y sus mediciones no ayudan
de estos sntomas como de la enfermedad a evaluar la evolucin de la EH ni la respuesta
heptica crnica, no es suficiente para hacer el a la terapia. Ninguna prueba de laboratorio
diagnstico de EH. Por todo esto, se debe hacer por s sola hace el diagnstico de EH. El valor
una cuidadosa evaluacin neurolgica y de la principal de las pruebas de laboratorio es su
funcin motora para excluir otras utilidad para el diagnstico diferencial de otras
enfermedades. Se deben tener en cuenta los encefalopatas metablicas o la deteccin de
cambios sutiles de la vida diaria, alteracin del causas precipitantes de la EH.
ritmo del sueo, deterioro del estado de
conciencia y de la funcin cognitiva. En el
examen de la funcin motora se puede Pruebas neuropsicolgicas
encontrar aumento del tono muscular, Para medir las anormalidades cognitivas en
reduccin de la velocidad de los movimientos, pacientes sin evidencia clnica de EH, se
ataxia, deterioro postural o reflejos posturales, utilizan un gran nmero de pruebas
la presencia de movimientos anormales tales neuropsicolgicas que tienen como funcin
como el tremor y particularmente la asterixis. identificar selectivamente anormalidades en
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2. Disminuir la amoniognesis
Uso de disacridos no absorbibles:
La lactulosa (galactsido-fructosa), es un
disacrido que no puede ser hidrolizado
por las disacaridasas intestinales, y que
acta produciendo una diarrea osmtica y
alterando el metabolismo de las bacterias.
una rpida mejora de la EH. Los factores La lactulosa estimula la incorporacin de
precipitantes (Tabla 5) deben ser identificados amonio dentro de las protenas bacte-
y corregidos antes del diagnstico final. rianas, reduciendo la cantidad disponible
para la absorcin intestinal. Adems la
fermentacin bacteriana disminuye el pH
Tratamiento especfico colnico reduciendo la absorcin del
El tratamiento especfico tiene como finalidad amonio por difusin no-inica y promo-
actuar sobre las teoras involucradas en la viendo tambin el crecimiento de lactoba-
patognesis de la EH cilos no productores de amonio.
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