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UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLIVAR

ESCUELA DE ENFERMERIA

Enfermera del Adulto y Adulto Mayor II


Lic. Mara L. Martnez Villegas. Msc.
Docente.

Neumona. Caso clnico

INTRODUCCIN
Para el profesional de Enfermeria se hace sumamente importante la aplicacin
del proceso del cuidado de enfermera, el cual es una metodologa de trabajo consistente en
un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades
interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su
contexto, familia y comunidad.
Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso
del cuidado de enfermera en un usuario de 7 aos de edad que ingres al Hospital Mario
Eugenio Gonzlez del municipio Tinaco estado Cojedes con un Diagnostico medico
de Neumona de Lbulo Inferior Izquierda.
En la parte de la valoracin se aplicaron dos tcnicas: en primer lugar un instrumento
de recoleccin de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por un familiar del usuario)
y en segundo lugar, se realiz un examen fsico (datos subjetivos). Dichos datos se
utilizaron para la formulacin de los diagnsticos de enfermera luego de detectados los
problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y
ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del usuario.
Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosigui con la evaluacin, que no es ms que
la medicin de los resultados obtenidos durante todo el proceso.
Por tanto, fue necesario establecer una interaccin con la madre del nio, para que as,
trabajando conjuntamente con el Personal de Enfermeria se pudieran lograr
los objetivos propuestos.

OBJETIVOS
Objetivo General:

Aplicar el proceso del cuidado de enfermera en un usuario masculino de 07 aos de edad,


con un diagnstico mdico de Neumona de Lbulo Inferior izquierdo quien se encuentra
hospitalizado en el servicio de Pediatra del Hospital tipo I Mario Eugenio Gonzlez Padilla
del municipio Tinaco San Carlos, estado Cojedes.

- Objetivos Especficos:
1. Valorar al usuario por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y tcnicas de
recoleccin de datos.
2. Formular los Diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de salud
detectados.
3. Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a disminuir los
problemas de salud detectados.
4. Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.

FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS DEL ESTUDIO


NEUMONA
DEFINICIN
La neumona es una inflamacin de los pulmones causada por una infeccin por muchos
organismos diferentes como bacterias, virus y hongos, en el cual existe una condensacin
originada por la ocupacin de los espacios alveolares con exudado, adems es una
enfermedad comn que afecta a millones de personas cada ao, esta puede ser desde muy
leve a muy severa, e incluso mortal. La gravedad depende del tipo de organismo causante,
al igual que de la edad y del estado de salud subyacente.
ETIOLOGA:
Hay cinco causas principales de la neumona: Bacterias, Virus, Micoplasmas, Otros
agentes, como el pneumocystis, Varios agentes qumicos.
FISIOPATOLOGA:
Existe una condensacin originada por la ocupacin de los espacios alveolares con exudado
aqu el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las reas condensadas y
la sangre se desva alrededor de los alvolos no funcionales. Dependiendo de la cantidad de
tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Con frecuencia la neumona puede ser causada
por una aspiracin de materiales infectados a los bronquios dstales y alvolos. Ciertas
personas son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de
defensa respiratorios estn daadas o alteradas como pacientes con: (Gripe, Enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, Traqueotoma, adems aquellos que han sido anestesiados
recientemente, tambin en personas que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta
de los anticuerpos ( pacientes con mioma mltiple) sin embargo en alcohlicos es donde
existe mayor peligro de aspiracin. Por otra parte la neumona nosocomial ( adquirida en el
hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante.
SIGNOS Y SNTOMAS:
1. Fiebre, escalofros y sudoracin.
2. Tos productiva, con expectoracin mucosa, amarillenta, Y purulenta (segn
el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta tos seca.
3. Dolor torcico, dolor de cabeza, musculares y articulares. Falta de apetito, debilidad y
malestar general.
4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea) Crepitantes a la auscultacin pulmonar en el rea
afectada.
COMPLICACIONES:
1. Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) agudo.

EXAMENES DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS:


1.Radiografa de trax
Gram. y cultivo de esputo para buscar el organismo causante de los sntomas
Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la neumona poco frecuentes,
pero graves y ocurren cuando se forman cavidades de pus alrededor o dentro del pulmn.
2. Gasometra arterial para verificar qu tan bien se est oxigenando la sangre.
3. TC de trax
4. Cultivo de lquido pleural si hay presencia de lquido en el espacio que rodea los
pulmones
5. Pruebas Invasivas: Se puede proceder a la realizacin de una broncoscopia para
determinar la patogena y recoger de muestras de tejido pulmonar.

TRATAMIENTO MEDICO:
1. Si se trata de un caso de infeccin bacteriana, es con antibiticos; sin embargo, si la
neumona es causada por un virus, los antibiticos no son efectivos. En algunos casos, es
difcil distinguir entre neumona bacteriana y viral, de tal manera que se pueden prescribir
antibiticos, adems con la ayuda de esteroides.
2. Terapia respiratoria (palmo-percusin) y nebulizaciones.
3. Consumir mucho lquido para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la flema.
4. Controlar la fiebre con antipirticos ( no usar aspirinas en nios)
FUNDAMENTOS TERICOS DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
Dorothea E. Orem inici su carrera como enfermera a comienzos de la dcada de 1930,
despus de obtener su diploma RN (Researching Nursing) en el Providence Hospital
School of Nursing, en Washington, DC.
La teora de Orem consta de tres teoras relacionadas, que en conjunto se refieren a la
Teora General de la Enfermera de Orem, la cual, se adapta a los problemas y necesidades
del paciente, a quien se aplica el Proceso del Cuidado de Enfermera mediante la
realizacin de este trabajo.
1. a. Informacin general: Describe y explica el autocuidado: Se basa en los conceptos de
autocuidado, la agencia de autocuidado, los requisitos de autocuidado y demanda de
autocuidado teraputico. Promociona la meta del autocuidado del paciente.
b. Autocuidado: Abarca todas las actividades llevadas a cabo de forma independiente
por un individuo para promocionar y mantener el bienestar personal durante toda su
vida.
C. Agencia de autocuidado: Es la capacidad de un individuo para llevar a cabo las
actividades de autocuidado. Consta de dos agentes: el agente de autocuidado
(persona que proporciona el autocuidado) y el agente de cuidado dependiente (persona
que proporciona cuidados a otros, como un padre que cuida a su hijo).
D. Requisitos de autocuidado: Son las acciones o medidas utilizadas para proporcionar
autocuidado; tambin se les denomina necesidades de autocuidado. Constan de tres
categoras: universales (requisitos comunes en todos los individuos, como
el mantenimiento del aire, el agua, la ingestin de alimentos y la eliminacin; actividad
equilibrada, descanso, aislamiento e interaccin social; y la prevencin
de accidentes y promocinde la normalidad), del desarrollo (requisitos de autocuidados
universales especficos consecuencia de la maduracin o de nuevos requisitos
desarrollados como resultado de una situacin o un suceso, tales como la adaptacin a
la perdida del (la) esposo(a) o a cambios de la imagen corporal), y de la desviacin de la
salud (requisitos que son el resultado de una enfermedad, lesin o alteracin de su
tratamiento; incluye acciones como la bsqueda de asistencia mdica, la realizacin del
tratamiento prescrito, y aprender a vivir con los efectos de la enfermedad o del
tratamiento)
e) Demanda de autocuidado teraputico: Se refiere a aquellas actividades de
autocuidado necesarias para satisfacer los requisitos de autocuidado. Implica la
utilizacin de acciones para mantener la salud y el bienestar; cada una de las demandas
de autocuidado teraputico del paciente vara durante su vida. Puede producirse un
dficit de autocuidado cuando supera a la agencia de autocuidado del paciente.
2. La teora del Autocuidado:
3. Teora del dficit de autocuidado:

a. Informacin general: Es el enfoque central de la teora general de la enfermera de Orem.


Explica cuando se necesita la enfermera. Describe y explica cmo las personas pueden ser
ayudadas por medio de enfermera.
b. Dficit de autocuidado: Surge cuando la agencia de autocuidado no es capaz de satisfacer
los requisitos de autocuidado (cuando un paciente no puede administrarse su propio
autocuidado). Necesita la enfermera para satisfacer requisitos de autocuidado mediante
cinco mtodos de ayuda: actuar o hacer para, guiar, ensear, apoyar y proporcionar un
entorno que fomente la capacidad del paciente para satisfacer sus demandas actuales o las
futuras.
3. Teora de sistemas de enfermera:
a. Informacin general: Hace referencia a la serie de acciones que realiza la enfermera para
satisfacer las necesidades de autocuidado del paciente. Est determinada por los requisitos
de autocuidado y por la agencia de autocuidado del paciente, compuesta de
tres sistemas (totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio y de apoyo-
educativo) para satisfacer los requerimientos de autocuidado del paciente; cada sistema
describe las responsabilidades enfermeras, los roles de la enfermera y del paciente, las
relaciones entre la enfermera y el paciente y los tipos de acciones requeridas para satisfacer
la agencia de autocuidado y la demanda de autocuidado teraputico del paciente.
b. Sistemas de enfermera: El sistema de enfermera totalmente compensatorio se utiliza
cuando la agencia de autocuidado del paciente es tan limitada que el bienestar del paciente
depende de otros (por ejemplo un paciente inconsciente) El sistema de enfermera
parcialmente compensatorio se utiliza cuando un paciente puede satisfacer parte de los
requisitos de autocuidado, pero requiere de la ayuda de la enfermera para satisfacer otros; la
enfermera y el paciente desempean los papeles principales en la realizacin del
autocuidado (por ejemplo, un paciente que puede baarse pero que necesita ayuda para
vestirse) El sistema de enfermera de apoyo- educativo se utiliza cuando un paciente puede
satisfacer los requisitos de autocuidado pero necesita ayuda en la toma de decisiones,
el control de la conducta o en la adquisicin de habilidades( por ejemplo, un paciente
con hipertensin controlada que busca informacin adicional de la enfermera sobre la
dieta); en este sistema, la enfermera intenta promocionar el rgano de autocuidado.

CAPITULO II
6. PROCESOS DEL CUIDADO DE ATENCIN DE ENFERMERIA
6.1 Datos demogrficos del usuario:
Nombre y Apellido: M. P. Sexo: M Edad: 07 aos. Peso: 22.200kgs. Talla: 1.18 ctm.
Sala 103 Servicio de Pediatra Hospital Mario Eugenio Gonzlez de Tinaco.
Domicilio: Calle La Manga casa n: 22 Municipio Tinaco, estado Cojedes.
Fecha de Ingreso: 11/02/2.006
IDX: Neumona de Lbulo Inferior Izquierdo.
1. Antecedentes Familiares: Madre es asmtica desde la infancia, abuelo materno es
hipertenso y diabtico. No reporta datos del padre.

2. Antecedentes Personales: La abuela Materna solo ser asmtico desde los 2 aos, con
ultima crisis en septiembre 2.005, sin ningn otro antecedente.

Paciente masculino de 07 aos de edad, procedente de Tinaco, el cual es acompaado


por su abuela materna la cual refiere que presento fiebre (no cuantificada) en horas de la
madrugada, sin administrar antipirtico alguno, al igual que escalofros, dificultad para
respirar, dolor de cabeza, por ello es trado ha dicho centro asistencial luego de ser
valorado por medico de guardia deciden su ingreso con un IDX: Neumona de Lbulo
Inferior Izquierdo.
3. Resumen del Caso:
4. Valoracin:

1. Valoracin:
Datos subjetivos:
Patrn perceptivo - Control de salud

Familiar refiere "percibir la salud de la usuaria como enferma, pero dice que esta bastante
mejor"
Familiar refiere que "la usuaria no sabe acerca de su enfermedad por su nivel
de conciencia"
Patrn Nutricional Metablico

La usuaria necesita ayuda para ingerir los alimentos, tiene sonda nasogstrica.
Temperatura: 39C
Familiar refiere que la usuaria "ha perdido peso porque tiene das que no se alimenta
normalmente"
Patrn de Eliminacin

Necesita ayuda para la eliminacin urinaria, tiene sonda de Foley.


La usuaria presenta una herida quirrgica a nivel periumbilical.
Respiracin: Tos productiva
P.A: 120/80mmHg F. Ca: 104x
Movilidad

Necesita ayuda parcial para movilizarse y deambular debido a su estado de conciencia.


Familiar refiere "que la enfermedad actual ha influido en la actividad y ejercicio de la
usuaria debido a que su nivel de conciencia le impide realizar las actividades que realizaba
normalmente".
- Patrn Cognoscitivo - Perceptivo
Familiar refiere "que a la usuaria le es difcil tomar decisiones y que presenta dolor a nivel
de la cabeza pero desconoce tipo e intensidad"
Patrn de Autopercepcin Autoconcepto
Familiar refiere "que a causa de la enfermedad ha cambiado la imagen corporal de la
usuaria, debido a que ha adelgazado"
Familiar refiere "preocupacin de que la usuaria no vuelva a ser la misma de antes"
Familiar refiere "aceptacin, miedo y ansiedad por parte de la usuaria hacia
el plan teraputico"
Patrn de Rol y Relaciones

Se observa inconsciente, desorientada, somnolienta, con lenguaje incoherente, sin


capacidad de responder de manera clara y precisa la pregunta formulada.
Patrn de Sexualidad y Reproduccin

La enfermedad actual ha afectado la vida sexual de la usuaria debido a que est


hospitalizada e inconsciente.
Patrn de Adaptacin y Tolerancia al estrs

El signo de estrs observado en la usuaria es la ansiedad.


Patrn de Valores y Creencias

Familiar refiere que la usuaria "tiene necesidad de tranquilidad".

Datos objetivos:
Exmen fsico cefalo- caudal:
Paciente femenino de 18 aos de edad.
Se observa limpia, desorientada, lenguaje incoherente, ansiosa, intranquila, de
contextura delgada y piel morena.
Signos vitales:
Temperatura: 39C
Pulso: 104x
Respiracin: 22x
Presin arterial: 120/80mmHg
Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas zonas.
Cabeza: Normocfalo, presenta lesiones, escoriaciones, herida quirrgica en regin
frontal.
Cara: Presencia de lesiones.
Ojos: Simtricos, hematoma en ojo derecho, hiporeactivos a la luz.
Nariz: Tabique nasal simtricos, sin presencia de lesiones ni secreciones.
Boca: Labios simtricos, deshidratados, lesin en lado derecho.
Lengua: DLN
Odos: DLN

Cuello: Simtrico, Presencia de lesiones, doloroso a la palpacin.


MsSs: Presencia de lesiones tipo escoriaciones, hematomas en ambos brazos.
Trax: Simtrico, respiracin normal, sin dolor a la palpacin, sin presencia de lesiones.
DLN
Trax Anterior: Ruidos cardacos sin anormalidades. DLN
Trax Posterior: Presencia de murmullos vesiculares. DLN
Mamas: Simtricas, sin dolor a la palpacin ni presencia de anormalidades. DLN
Abdomen: Presencia de ruidos hidroareos, blando e indoloro a la palpacin, piel
hidratada. Herida quirrgica en regin periumbilical.
MsIs: Simetra, movilidad, presencia de lesiones tipo escoriaciones.
Genitales: No explorados.
Examen neurolgico:
1. Nivel de conciencia: En ocasiones, la usuaria se observ estuporosa, es decir, se vea
como si estuviera inconsciente pero responda ante algunos estmulos, no estaba conectada
con su medio.
En otras ocasiones se observ somnolienta, responda pero necesitaba ser estimulada.
2. Pares craneales: Debido al nivel de conciencia de la usuaria esta exploracin se hizo
dificultosa porque la usuaria no hablaba.
Anlisis: Los electrolitos de la usuaria se encuentran ubicados dentro de los valores
normales, pero se observa que en el primer examen (22/12/04) el potasio est por encima de
los rangos establecidos (3,6 5,4meg%).
La hemoglobina est por debajo de los valores normales, pero esto se nota mas en la
primera hematologa (22/11/04) que tiene 7,4 cuando los valores normales para mujeres son
de 11 14, observndose tambin este valor por debajo de lo normal en el ltimo examen
(06/12/04)
El conteo de plaquetas se encuentra dentro de los valores normales, pero se observa una
gran diferencia entre el conteo de ingreso y el de egreso, hubo un gran incremento en el
ltimo (06/12/04).
CUADRO DE LOS PATRONES FUNCIONALES
Patrn Normal Alterado
Mantenimiento de la salud.
Nutricional / metablico.
Eliminacin.
Actividad / ejercicio.
Cognoscitivo perceptual
Reposo / sueo.
Autoimagen / autoconcepto.
Relacin de roles.
Adaptacin / Tolerancia al estrs.
Sexualidad y reproduccin.
Valores / Creencias.
6.7 Exmenes de Laboratorio y Tratamiento del usuario:
Paraclnicos: Hematologa Completa: Fecha: 11/02/2006
Leucocitos: 25.000xc Plaquetas: 300 xc HB: 12%
Eosinofilos: 8% Linfocitos: 28% Segmentados: 64% VSG: 49
Rx. de Trax AP ( reflejo Neumona en Lbulo Inferior Izquierdo)
Nota: Fue evaluado por la Pediatra y refiere nterconsulta con Neumonologo. ( 15/02/2.006)

6.7.1 Tratamiento Medico indicado


Ampicilina Sulbactan 930 mgs. E.V c/ 8 horas
Acetaminofen 16 cc V.O c/ 6 horas SOS
Nebuloterapia 10 gotas de Berudual + 3cc de solucin fisiolgica c/ 8 horas.
Hidrocortisona 75 mgs. E.V c/ 8 horas.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumona), manifestado por piel
enrojecida y caliente al tacto.
2. Alteracin nutricional y metablica por defecto relacionada con dieta hipoalergnica
evidenciado por prdida de apetito.
3. Intolerancia a la actividad relacionada entre el suministro y la demanda
de oxigeno evidenciado por disnea respiratoria.
4. Respiracin Ineficaz relacionado a proceso inflamatorio ( neumona) evidenciado por
aleteo nasal, tos, dificultad respiratoria, cansancio.
5. Alteracin del patrn del sueo relacionado a estada hospitalaria evidenciado por
irritabilidad, y facie de cansancio.

CONCLUSIN
Luego de la satisfactoria culminacin de este estudio de caso clnico, se ha llegado a la
conclusin de que el Proceso del Cuidado de Enfermera constituye una herramienta bsica
y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermera, debido a que mediante esta
metodologa de trabajo con pasos relacionados, el profesional interacta con el paciente
para conseguir los datos necesarios para la formulacin de diagnsticos de enfermera que
dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar que para
la aplicacin de este proceso es necesario mantener un elevado grado de interaccin con el
usuario, y, con el familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.
Es importante reconocer que la neumona es una inflamacin de los pulmones causada por
una infeccin por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos. en el cual
existe una condensacin originada por la ocupacin de los espacios alveolares con exudado.
Y que el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las reas condensadas y la sangre
se desva alrededor de los alvolos no funcionales.
Dependiendo adems de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Con
frecuencia la neumona puede ser causada por una aspiracin de materiales infectados a los
bronquios dstales y alvolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles como
aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios estn daadas o alteradas
como pacientes con: Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, Traqueotoma,
aquellos que han sido anestesiados recientemente, tambin en personas que padecen una
enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos ( pacientes con mioma mltiple), en
alcohlicos donde existe mayor peligro de aspiracin. Sin poder olvidar que la neumona
nosocomial ( adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante.
Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar este estudio
de caso, y as mismo, los objetivos propuestos al iniciar la realizacin de los planes de
cuidado.
RECOMENDACIONES
El Personal de Enfermeria debe orientar a la madre y al nio (escolar) a que mantenga los
siguientes hbitos y as poder evitar una recada como son:
1.Lavar las manos frecuentemente, en especial despus de sonarse la nariz, ir al bao,
cambiar paales y antes de comer o preparar alimentos.
2. No fumar, ya que el tabaco daa la capacidad del pulmn para detener la infeccin.
1. Visitar a su Pediatra y preguntar por Ciertas vacunas pueden ayudar a prevenir la
neumona en los nios: Vacuna antineumoccica (Pneumovax, Prevnar) previene el
Streptococcus pneumoniae.
2. Proporcionar ventilacin humedad y temperatura confortable

6. Ayudar al paciente a toser eficazmente( La tos es un mecanismo de defensa que


ayuda a la expulsin de sustancias extraas inhaladas).
7. Hidratacin Adecuada: a travs de la deshidratacin da lugar a secreciones espesas y
pegajosas.
8. Reducir la diseminacin de la infeccin: Evitando las visitas de personas que tengan
sntomas respiratorios sospechosos estn en contactos con personas de alto riesgo.

3. Facilitar la eliminacin de excreciones (FISIOTERAPIA RESPIRATORIA): Antes de


la realizacin de la fisioterapia respiratoria se debe de valorar mediante pulsiometra su
grado de tolerancia a los cambios posturales as como su demanda de oxigeno. Utilizar
los instrumentos, inspirmetro incentivado y espirmetro incentivado. Estimular al
paciente a realizar respiraciones profundas y a toser. Proporcionarle apoyo fsico
durante las sesiones para ayudarle a eliminar las secreciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Carpenito, L. (2003). Manual de Diagnsticos De Enfermera. 9a Edicin.


McGraw Hill, Interamericana.
2. Cossio, P. (1.987) Medicina Interna ( Fisiopatologa, Patologas, Semiologia,
Clnicas y Tratamiento) 6ta. Edicin Buenos Aires, Argentina.
3. Granier, M. (catedrtico titulado jubilado de farmacologa) Gua de especialidades
Farmacuticas en Venezuela ( Caracas, 2000) XXIII Edicin.
4. Marx J., Hockberger S., Walls R., Emergencias Medicas: Conceptos y Clnicas
Practicas. 5ta edicin. Mosby; 2002.