Vacuna anticolérica

P. Garrido, F. Carreras, M. Alonso y C. Quintana

INTRODUCCIÓN

Cronología de las pandemias de cólera
Pandemias inicio

El cólera es una enfermedad bacteriana intestinal, aguda, producida por una enterotoxina de Vibrio cholerae, que de forma súbita provoca una diarrea profusa sin dolor, vómitos esporádicos y, en casos no tratados, deshidratación rápida, acidosis metabólica y colapso circulatorio, si bien existe un alto porcentaje de casos leves y subclínicos. Aunque se trata de una enfermedad endémica en muchos países subdesarrollados de Asia, África y América, es también capaz de causar brotes epidémicos y periódicamente producir pandemias afectando a uno o más continentes1--. Es una enfermedad de declaración obligatoria nacional e internacional, que requiere cuarentena3.

Fin

Biotipo

Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Séptima

1817 1829 1852 1863 1881 1899 1961

1823 1851 1859 1879 1896 1923 Actualidad

Clásico Clásico Clásico Clásico Clásico Clásico " El Tor

Recuerdo histórico
El cólera asiático, originario del delta del Ganges, citado ya en escritos sánscritos, y por Hipócrates, Galeno y Wang-Shooho, ha sido endémico en la India durante siglos. En hindú se lo conoce como mordexim o muerte intestinal. A partir de 1817, probablemente debido a las tropas enviadas a Omán, se propagó desde Bengala a todo el continente asiático, extendiéndose por vía marítima desde Arabia y Egipto hasta Europa, causando una gran morbilidad y mortalidad. Así, en 1832, en la epidemia de París, murieron 18.000 habitantes (tabla 22-1). Ese mismo año el cólera ya era endémico en Londres, donde posteriormente aparecieron brotes epidémicos en 1849, 1853 y 1854. Un año después de la epidemia de París, en 1833, el cólera llegó a España produciendo focos en Galicia, Extremadura y Andalucía, y posteriormente desde aquellas regiones se propagó al resto del o país4. co En el transcurso de la quinta pandemia (1881-1896) se produjo una serie de acontecimientos de gran impor-

tancia en la historia del cólera. En 1883, Robert Koch (1843-1910) aisló el bacilo en Egipto, al que denominó Vibrio comuna por sus características morfológicas. En esa época se realizaron los trabajos de John Snow y William Budd sobre la epidemia en Londres, On the Modc of Communication of cholera (1849), en los cuales quedó demostrada la contagiosidad del cólera. En 1885, el español Jaime Ferrán y Clua (1852-1929) inició la vacunación anticolérica con vibriones atenuados por vía subcutánea. En 1892, Waldemar Wolfe Haffkine (1860-1930), siguiendo la pauta introducida por Pasteur con la vacuna de la rabia, inició la vacunación con gérmenes vivos atenuados a diferentes concentraciones. Esta quinta pandemia fue la más importante de las que llegaron a España, ya que en ella fallecieron unas 180.000 personas. En 1905, en el transcurso de la sexta pandemia, fue aislado el biotipo El Tor por Gotschlich, en cadáveres de peregrinos procedentes de La Meca, en una estación de cuarentena de la península del Sinaí llamada El Tor. Sin embargo, tuvieron que transcurrir 56 años para que aparecieran epidemias producidas por este biotipo. Así, en 1961 provocó una epidemia de gran envergadura en Filipinas. Antes de ese año, esta variedad de V. cholerae estaba confinada y sólo había producido una epidemia en las islas Sulawesi (Célebes), pero a partir de esa fe483

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Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas

cha se diseminó por Asia, Oriente Medio, África y muchas naciones de Europa. Tras un periodo de calma pandémica, el biotipo El Tor volvió a aparecer en Perú originando una epidemia en enero de 1991 y se diseminó por gran parte de América Latina. A lo largo de estos años, la participación en brotes epidémicos ha sido atribuida a V. El Tor. En 1982, resurgió Vibrio clásico originando en la región de Bangladesh graves epidemias, siendo posteriormente desplazado por el biotipo El Tor. A finales de 1992, se produjo una epidemia en Bangladesh por una cepa hasta entonces desconocida, denominada V. cháleme 0139 «Bengala» con características similares a las de cepas pandémicas de El Tor pero con estructura antigénica diferente y, por consiguiente, gran capacidad de diseminación.

VIBRIO

CHOLERAE

El género Vibrio se encuentra distribuido ampliamente en el medio ambiente. Las principales especies patógenas de este género son V. cholerae, agente causal del cólera, V. parahaemolyticus, germen invasivo que afecta el colon, y V. vulnificus, responsable de gastroenteritis, infecciones dérmicas y septicemia en personas con hepatopatías, alcohólicos e inmunodeprimidos. Vibrio cholerae serogrupo 01 incluye dos biotipos, V. cholerae clásico y V. cholerae El Tor, y en cada uno de ellos se distinguen los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima; si bien este último es poco frecuente, posee los determinantes antigénicos de los otros dos y, por su inestabilidad, acaba convirtiéndose en uno u otro serotipo5. Vibrio cholerae es una bacteria gramnegativa, aerobia y anaerobia facultativa, halófila, con una curvatura única rígida en forma de vírgula, no capsulada, no esporulable y muy móvil gracias al flagelo polar que posee. Está rodeada de una membrana externa que contiene proteínas, fosfolípidos y lipopolisacáridos (LPS), los cuales constituyen la base de su diferenciación serológica, expresando un elevado grado de polimorfismo antigénico con más de 150 serogrupos reconocidos6'7. Clásicamente, sólo se ha considerado al serograpo 01 como causante del cólera, pero últimamente han aparecido cepas con diferente estructura antigénica asociadas a brotes epidémicos. Los demás vibriones, englobados como serogrupo no 01, antes denominados no aglutinables (NAG), pueden producir patología extraintestinal y bacteriemias. La aparición de cepas no 01 con capacidad de elaborar enterotoxinas y producir cuadros clínicos indistinguibles del cólera ha originado cierta confusión a la hora de la notificación de casos. Vibrio cholerae es poco resistente a los agentes exteriores, se inactiva rápidamente por la acción de las radiaciones ultravioleta y es muy sensible a los ácidos y a la desecación. Las radiaciones gamma y las temperaturas superiores a 70 °C destruyen el microorganismo, eliminándolo de los alimentos procesados por estos métodos. No obstante, el riesgo teórico de transmisión de la enfermedad a través de alimentos contaminados es bajo. Su capacidad de supervivencia en el medio ambiente

es limitada, dependiendo en parte de la tempera!u ;, humedad, el pH y la concurrencia bacteriana que rece su desarrollo. V. cholerae 01 puede sobreviv : una variedad de alimentos más de 5 días a temperaiui.-. ambiente y más de 10 días, a 5-10 "C. No le afectar- ' . temperaturas de refrigeración, si bien limitan su c. miento, evitando que en el alimento contaminándose ^; caneen niveles de dosis infectante. Las aguas de con; :rno se contaminan a partir de aguas residuales fecales v. si las condiciones de salinidad y temperatura son ap; piadas, la bacteria puede permanecer cierto tiempo en el exterior y actuar como reservorio medioambienta, > la enfermedad. Para la larga supervivencia en el ;; biente, es crucial su asociación al plancton, concha'-caparazones, vegetación y animales como crustáceos, moluscos, cefalópodos y otros. El biotipo El Tor es más resistente a factores ,, bienrales que el clásico. También produce más estau de portador, que permanecen como tales durante más tiempo. A causa de ello este biotipo desplazó a partir- dt 1970 al clásico de las zonas endémicas del Ganges. En 1;? actualidad, el biotipo clásico sólo se aisla regularmení en la zona meridional de Bangladesh8. La proporción entre casos y portadores depende dei biotipo. En el caso del clásico, oscila entre 1-2 y 1-4. E. el caso de El Tor, entre 1-30 y 1-100. El estado de portador agudo dura de 1 a 8 días en el caso del biotipo clásico y es mayor para El Tor. Los portadores crónicos (m-;de 3 semanas) son raros. La supervivencia en el ambitu te es asimismo mucho más prolongada para El Tor qu;: para el clásico y depende, como ya se ha señalado, de :, presencia de otras bacterias competitivas, del pH y d t - < grado de humedad del medio. Posee un antígeno flagelar (H) y un antígeno somático (O). El antígeno H se halla presente en muchos otros vibriones. Los antisueros contra este antígeno no distinguen las cepas causantes de epidemias de los vibriones presentes en las aguas superficiales. El antígeno O distingue los serotipos Inaba y Ogawa ya mencionados Un nuevo antisuero es capaz de reconocer a V. cholc rae 0139 «Bengala», una cepa capaz de causar brotes epidémicos similares a los producidos por V. cholerae. Los antígenos de superficie LPS constituyen la base de la mayor diferenciación serológica de las cepas. Son los principales promotores de la inmunidad antibacteriana en el cólera experimental. Algunos estudios han sugerido que en la inmunidad antibacteriana frente a V. cholerae 0139 tiene gran importancia la protección proporcionada por los anticuerpos frente a sus antígenos de superficie 0139 LPS9. El microorganismo posee una endotoxina y otros antígenos solubles, entre ellos la enterotoxina, principal responsable de la enfermedad. Esta exotoxina se produce después de la colonización del intestino por V. cholerae. La enterotoxina elaborada por V. cholerae, estudiada por Finkelstein, es una proteína termolábil que posee dos fracciones, la A y la B10. La fracción A (CTA) posee dos subunidades (Aj y A¿). La Aj es la parte activa del complejo, y provoca la rotura del equilibrio secretor del enterocito por la activación del 3,5-AMP cíclico, mediante el incremento de la actividad adenilciclasa. Esta activación producida

vacuna anticolérica

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por la toxina colérica depende de un receptor específico, el monosialosil-gangliósido (GM,), produciéndose un incremento de electrólitos en la luz intestinal. La A., es inactiva y su función es formar los enlaces de unión entre la subunidad A t con la fracción B11. La fracción B (CTB) es responsable de la adhesión de la molécula de toxina colérica a los receptores específicos GMj de las células epiteliales del intestino delgado, a través de cinco subunidades peptídicas idénticas asociadas en forma de anillo que rodea a la subunidaclA'-' |:í . inmunidad Tras la infección natural se detectan anticuerpos circulantes contra varios antígenos. La respuesta precoz al antígeno somático es de la clase IgM. Las siguientes infecciones de tipo natural o por antígenos vacunales producen una respuesta IgG. Ambas, IgG e IgM, han sido detectadas en la luz intestinal, demostrándose que poseen actividad contra los antígenos de V. cholerae. Puesto que la infección colérica es de tipo local, cabe pensar que las defensas locales han de ser el principal factor de protección frente a V. cholerae. En efecto, hay una importante respuesta inmunitaria local, en el intestino. Los anticuerpos locales, en contraste con los séricos, tienen un importante papel protector frente a la infección colérica. La formación local de anticuerpos IgA es importante para proporcionar inmunidad antitóxica intestinal, pues defienden al individuo frente a la enfermedad clínica y posiblemente limitan la multiplicación de V. cholerae al impedir su unión al epitelio intestinal y su movilidad. Existe una relación directa entre la protección frente a la toxina colérica inductora de la hipersecreción y la síntesis por el intestino de anticuerpos IgA. Otros autores postulan que la inmunidad mediada por IgA secretora local es un marcador, pero no un efector, de dicha protección. La IgG puede ser transferida del suero al fluido intestinal. El pase de IgG es mayor en presencia de V. cholerae 01 posiblemente debido a las lesiones microvasculares inducidas por los LPS y la secreción de fluido transcelular inducida por la toxina colérica. El incremento en el intestino de anticuerpos anti-LPS, ya presentes en el suero cuando V. cholerae comienza a adherirse y a multiplicarse sobre la superficie del epitelio intestinal, es un mecanismo inmunológico temprano de defensa frente al cólera. La correlación entre el nivel de anticuerpos séricos vibrocidas y la protección frente al cólera se debe al pase de anticuerpos desde el suero al fluido intestinal14. La subunidad B de la toxina colérica, estable en el medio intestinal, es capaz de unirse a las placas de Peyer del intestino delgado y posee importantes propiedades estimulantes de la inmunidad local de la mucosa y de la memoria inmunológica. Estas propiedades hacen que la subunidad B adquiera un especial protagonismo en la producción de vacunas anticoléricas orales. Los anticuerpos contra la subunidad B de la toxina colérica proporcionan protección cruzada frente a Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) e, igualmente, los anticuerpos anti-ECET son efectivos frente al cólera

experimental. Así pues, estudios en áreas endémicas ; en viajeros muestran que la administración oral de CT > induce una significativa protección cruzada frente a : diarrea producida por ECET1'1. La colonización de V. cholerae en el intestino es pr movida por distintos factores inherentes a la bacterit, entre los cuales tienen un importante papel los pili o fimbrias. La unión con el receptor depende de la ínter acción entre la bacteria y las células del huésped, quf A tienen generalmente especificidad de especie. Existe una toxina correguladora en los pili (CTP) que se ha mostrado muy importante en la colonización del intestino delgado. La CTP es biotipo-dependiente, y así, en V. cholerae El Tor existen unos tipos de pili, con una he maglutinina sensible a la mañosa que se encuentran escasamente representados en la superficie del biotip-j clásico. También se ha identificado dicha hemaglutinin;, en vibriones diferentes del grupo 01, por ejemplo sobre cepas de V. cholerae 013913. Anticuerpos monoclonales, así como antisueros policlonales producidos frente a CTP purificada de V. cholerae clásico, han sido efectivos para proteger frente ai cólera experimental causado por ese biotipo, pero no frente al cólera producido por V. cholerae El Tor. La presencfe de CTP en el biotipo El Tor, que sólo tiene 82 % de analogía con el CTP del biotipo clásico, sugiere la presencia de epítopos específicos en CTP. A pesar de tener polisacáridos capsulares, V. cholerae 0139 induce una respuesta sistémica e intestinal mediante las células secretoras de anticuerpos, comparable a la observada en pacientes con cólera por biotipo 01. Un aspecto importante en el diseño de las nuevas vacunas anticoléricas es la cooperación entre los mecanismos inmunitarios antibacteriano y antitóxico. Así pues, los principales anticuerpos protectores frente al cólera van dirigidos contra los LPS y la CTB. Cualquiera de ellos puede conferir una fuerte protección frente a la infección, por una parte por su interferencia en la colonización bacteriana y, por otra, por la inhibición de la unión de la toxina. Cuando aparecen juntos en el intestino, pueden tener un fuerte efecto sinérgico de protección16. La inmunidad natural del enfermo de cólera puede durar unos 3 años, tanto para serotipos homólogos de V. cholerae 01 como heterologos. La inmunidad antibacteriana es protectora, aunque no exista inmunidad antitóxica. Manifestaciones clínicas y control de la enfermedad Durante las epidemias la infección se propaga por contacto con un enfermo o un portador, pero en los períodos no epidémicos se desconoce el reservorio, aunque recientes observaciones sugieren la existencia de reservónos ambientales permanentes. No hay pruebas de la existencia de animales portadores17. El período de incubación se halla comprendido entre unas horas y 5 días, siendo con mayor frecuencia de 2 a 3 días. A efectos del Reglamento Sanitario Internacional, su artículo 61 fija el período de incubación en 5 días3.

La cantidad de vibriones necesaria para producir la enfermedad depende de la susceptibilidad individual. cuyos resultados preliminares son prometedores. Como factor personal de susceptibilidad se encuentra la disminución de la acidez gástrica. excepto en el caso de portadores. la introducción de un caso de cólera en un país no se puede evitar1.486 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas La transmisibilidad de la enfermedad se prolonga unos días después de la curación. Vibrio cholerae. p o .58 De Organización Mundial de la Salud. Parece ser que posee mayor capacidad de • •-sistenciay supervivencia en el ambiente hídrico2'. ha supuesto un cambio radical en el pronóstico de la enfermedad (tabla 22-2). se calculan en más . presta razón se están desarrollando prototipos de vacuna específicas con gérmenes atenuados por vía oral. su estructura antigénica ív cambiado. no obstante. Recientes investigaciones llevadas a cabo por Dumontier et al'1 indican que la emergencia de esta serovariedad parece ser la consecuencia de una redistribución compleja en los cromosomas. Aislado en otoño de 1992 por Rair>:-3murthy. persistiendo mucho tiempo en el medio ambiente. Los principales vehículos de transmisión del cólera son el agua y los alimentos. cholerae El Tor. que produce una toxina parecida a la del serogrupo 01 y es similar a éste. dado que en las zonas afectadas n-declaran diferenciadas las infecciones causadas poi grupo 01 y el 0139. Especial mención merece el serogrupo V. El número de casos producidos por V. siendo la tasa de letalidad en los no tratados del 30-50 %. Esta cepa «Bengala» ha afectado a 11 países asiáticí En un principio la aparición de este agente hizo supo que sería el responsable de una nueva pandemia. y se ve favorecida por una temperatura y humedad elevadas. cholerae 013928.24 3.295 4. por lo que toda la población que se encuentre en zonas con deficiente suministro hídrico o de higiene de los alimentos son potenciales enfermos. La infección provoca una respuesta serológica de anticuerpos vibriocidas y antitóxicos. produjo una epidemia en Asia meridional 2 ' 2l1 . nes 01 no son efectivas para la cepa «Bengala». defunciones y letalidad en períodos de cuatro décadas (1961-2000) Año Número de casos Número de muertes 1961 1971 1981 1991 2000 62.v con el tiempo el número de afectados ha ido disminuya'1 do y. estrategias de control continúan siendo las mismas29"' Las vacunas actualmente disponibles para los vibri . en la mayoría de los casos por aguas residuales fecales.000 594. que tiene escasos efe :tos secundarios y una efectividad del 83 %31.549 26.329 51. que proporcionan al individuo mayor resistencia. circunstancia que favorece su propagación1'. cholerae no 01. Las medidas de control de la enfermedad se basan en medidas medioambientales.000 los casos producidos por V. en los cuales la eliminación de microorganismos puede prolongarse durante varios meses. la vigilancia y 1«. Otras inv -•••tigaciones para el desarrollo de vacunas bivalentes se dirigen a la búsqueda de elementos antigcnicos conv< nes al biotipo El Tor32'33. se multiplica rápidamente tras la entrada en un alimento y provoca una menor inmunidad que el biotipo clásico. La tasa de ataque. Es probable que este biotipo produzca infecciones inaparentes. El Tor produce muchos cuadros clínicos leves y paucisintomáticos que en su mayoría no ofrecen diferencias con otro tipo de diarreas. incluida la toxina correguladora de los pili. o la hemaglutinina sensible a la mañosa. DUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA AL CÓLERA Cólera en el mundo. cholerae O' . La exotoxina es responsable de la diarrea. La ingestión de 103 gérmenes viables en un alimento es suficiente para producir enfermedad clínica34. y sólo 5 |xg de la toxina purificada son suficientes para provocarla. Dado el volumen de los viajeros internacionales y la frecuencia de portadores asintomáticos. incluso en las epidemias graves. y no existe inmunidad a ninguna edad. denominado 0139 «Bengala». Comparación de casos. Esta redistribución cromosómica engloba la adquisición de DNA exóg no de V. El cólera se transmite por ingestión de agua o alimentos contaminados. cholerae no 01 y la deleción de genes rfl) cor^ parte de una gran deleción de genes desconocidos2".78 3. puesto que .000 viajeros de Occidente que permanecen 1 mes o más tiempo en zonas endémicas del trópico""24.87 14. tanto en la clínica de la enfermedad que produce como en su epidemiología. El cólera puede afectar a 1 de cada 500. pero con el que no existe inmuni- dad cruzada. como es el caso de la provacuna Bengal-15. pues aunque ésta deriva genéticamente de la cepa panden \ \ e actual de V.'• 100. Estudios realizados en voluntarios demuestran que los alimentos pueden rebajar la dosis infectante. cuestiones con importantes consecuencias para el control de la enfermedad18. es desconocido.071 30. primero por via parenteral y posteriormente oral en el tratamiento del cólera. rara vez sobrepasa el 2 %19.908 48. El inicio del uso de la rehidratación.84 4. la quimiotaxis. La propagación de la enfermedad en la comunidad está ligada a la presencia o no de agua potable. la producción de toxina colérica. presumiblemente ocurr:d::¡ en una cepa pandémica de V. así. pero con medidas adecuadas esta proporción disminuye hasta menos del 1 %. en 1995 se ha confirmado el descenso en la n ficación de casos a la OMS. no obstante. cholerae 01. Estas circunstancias favorecedoras son muy frecuentes en países tropicales y en desarrollo. Existen factores bacterianos que facilitan la colonización. Además de poseer la capacidad de producir toxi"^ colérica en concentraciones similares a las cepas Ei"' tiene una capacidad invasiva semejante a la de los gr pos no 01.132 2. los antígenos proteicos de los pili o fimbrias. Los casos más graves pueden originar una pérdida diaria de 15-20 1 de agua y electrólitos . en la higiene del agua y de los alimentos y en el control de los enfermos y sus contactos inmediatos20.694 137.509 171. como la motilidad.441 19.

V. apareciendo de nuevo en zonas en las que ya había sido olvidado (fig. A este panorama general se ha sumado la aparición de brotes epidémicos por serogmpos diferentes de los cono cidos hasta ahora. lo que representa una tasa de letalidad mundial del 2. como los de los campamentos de refugiados ruandeses en Goma.692 muertes.8 %. extendiéndose por los deltas del Ganges y Brahmaputra. En 1995. cholerae biotipo El Tor apareció en todas las regiones del mundo.Vacuna anticolérica 487 V. probablemente por existir en ellas unos receptores en la superficie celular que favorecerían la colonización y la adhesión de la bacteria.000'8 (tablas 22-3 y 22-4).5. cholerae en el ambiente. cifra muy elevada. En los países endémicos. aumentando el número de portadores y contaminando el medio ambiente inmediato. alimentos ni en portadores. Mientras que en algunos países. Durante los períodos interepidémicos no hay evidencia de V. Fueron informados a la OMS 200. en los países desarrollados. en su mayoría subdesarrollados. o los brotes de Angola y Somalia. asociadas al colonialismo. Lo cierto es que periódicamente surgen epidemias y los individuos afectados originan otros casos. en el este de la India y en Bangladesh. habiéndose postulado varias teorías para explicar la naturaleza de los reservónos de la enfermedad. a causa de los brotes ocurridos en situaciones de emergencia en África. si bien es cierto que las cifras reales son mucho más elevadas. como sucede con V. países con conflictos bélicos29. Por el contrario. a los movimientos de masas producidos por las peregrinaciones y a las guerras36. Cuando el cólera se disemina a otras áreas. 22-1) En 1994. los niños menores de 5 años tienen un riesgo de padecer la enfermedad 10 veces superior a los jóvenes de 20 años. A partir del siglo xix se ha ido produciendo una serie de ondas epidémicas y de pandemias que continúan en la actualidad. los cuales ya han desarrollado una inmunidad natural.000 _. la situación mundial del cólera ofrece un panorama de cambios continuos en su evolución. circunstancias que favorecen el mantenimiento de la epidemia. La disminución de la acidez gástrica incrementa la proporción de bacterias viables que pasan esta barrera y colonizan el intestino. En los últimos años. Otro factor importante de susceptibilidad a la infección lo constituye el grupo sanguíneo O.000 50. calculándose que los casos mortales anuales pueden elevarse a 120. La colonización depende también del grado de inmunidad conferido por una enfermedad anterior y es inhibida en individuos con anticuerpos intestinales contra la bacteria10. MAGNITUD DEL PROBLEMA El cólera ha sido y es una enfermedad endémica en la zona de Bengala. los casos son importados de \iajeros procedentes de países donde existe el cólera. 100. un total de 94 países notificaron 384. el cólera es endémico y se presentan casos cada año. . en el Zaire. en otros aparece súbitamente un brote epidémico que afecta a un elevado número de personas. 150. agua. todos los grupos de edad son afectados por igual.403 casos de cólera a la OMS.000 _. La séptima y actual pandemia se inició en 1961 en las islas Célebes en Indonesia y fue producida por V. a la apertura de nuevas rutas comerciales. cholerae El Tor37.000 - 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Año Casos anuales de cólera por continentes. cháleme se destruye en presencia de un pH igual o inferior a 4. cháleme 0139. Personas con este grupo sanguíneo son más susceptibles a la infección. registrándose 10.

310. Guinea y Níger44'49 (fig. í año estuvo marcado por la reaparición del cólera en el Pacífico.781 10692 5. donde desde hacia 10 años no se presentaba casos. Un total de 78 países notificaron casos.586 9. Cosía de Marfil.034 6. de los que 9.: de letalidad al igual que el año anterior alcanzó el 3.586 muertes.7 %. 22-2).'•'.775 casos y 5.403 208..845 384.783 376. con una letalidad del 2.7 4.425 293.310 137.121 254. 208. con una letalidad del 3. 61 países comunicaron un total de 2o4.000 - 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Año 1996 1997 1998 1999 2000 Casos anuales de cólera en el mundo.425 casos de cólera. la ías.755 143.6 %". República de Chad. con una tasa de mortalidad del 4.6 3. Evolución de la endemia de cólera en el mundo en los últimos años Año Número de casos Número de muertes 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 461. ron casos de cólera producidos por el biotipo El Tor. En 1997 fueron 65 los países que notificaron 147.908 defunciones.6 3.000 E 300.175 fueron mortales.3 %4n. Tanzania. con 6. Durante 1999 todas las regiones del mundo siguieron notificando casos de cólera.071 casos y 4. En 199G se notificaron a la OMS 143. En 2001 se notificaron brotes epidémicos en Sudáf1 • ca.034 defunciones.7 1. representando una tasa de letalidad del 3. De Organización Munidal de la Salud.072 6.6 %43.3 3.000 - 500.689 6274 10.908 1.4 4.274 defunciones y una letalidad del 4.349 147.8 2.8 2.121 con 10. Burkina-Faso.6 De Organización Mundial de la Salud.175 4. En 1998 se produjo un importante incremento en el número de casos y 74 países declararon un total de 293.689 fallecimientos. .488 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas Número de países afectados por de cólera lasa (%) Año •-. estos casos fueron comunicados por 71 países39. 600. En el año 2000.349 casos de cólera y 6.000 _ o Cfl 03 O ( D T3 O 400.4 %. Un total de 56 países notificaron a la OMS 137.(i %•'". todas las regiones del mundo inferir.071 8.

Ecuador. Perú.041. en América se habían notificado 1. Nicaragua. Somalia y Sudáfrica.642 fallecimientos (tasa de mortalidad del 0. correspondieron a África 118. cholerae 0139 «Bengala». pasando de 17.212 casos con 172 defunciones declarados en 1998. que se extendieron a países de América Latina y Centroamérica.499 casos y 114 defunciones. República Democrática del Congo. 01 preexistentes51.932 casos (87 % del total). En enero de 1991 la epidemia se introdujo a través de Perú. En 1999 este continente comunicó 206. En Asia. La incidencia puede ser subestimada a causa de la levedad.65 %.9 %. Algunos colectivos presentan mayor susceptibilidad. así como un brote epidémico en la India con la particularidad de que el 46 % de los casos analizados fueron causados por V. la mayoría de los brotes de cólera se produjeron después de fuertes lluvias que en algunos países dieron lugar a grandes inundaciones. Los países más afectado: fueron Afganistán. excepcionalmente. En los últimos años. hasta agosto. En 1992 en este país se habían acumulado más de 500. 4. En 1991 se declararon 26 casos. Actualmente sólo se notifican casos importados en personas que viajan a países donde existe la enfermedad o. En el año 2000 el número de casos continuó disminuyendo. En esta epidemia los niños mayores de 2 años y los jóvenes padecieron en mayor grado la infección por V. El brote epidémico que comenzó en Madagascar en 1999 se diseminó por toda la isla durante el año 2000'3. En este año los mayores brotes epidémicos ocurrieron en Comores. Camboya. islas Comores y otros 6 países informaron de brotes epidémicos en sus territorios. Mozambique. La introducción del cólera en América Latina y la emergencia de V. La tasa de incidencia de la enfermedad en viajeros procedentes de áreas con cólera es de 2 X 10fi. Crimea. propagándose desde los países de esa zona a otros lugares. El cólera se ha incrementado en Estados Unidos desde 1991. Guatemala y Nicaragua. Casos esporádicos fueron declarados en países del sureste de Europa. con frecuentes brotes epidémicos. La República Democrática del Congo. Kenya. Perú y Venezuela. cholerae 01 El Tor se desplazó desde el norte de Pakistán hacia el Mediterráneo. 22-3). la tendencia ha sido similar a la de años anteriores. y probablemente estuvo relacionado con los desastres producidos por El Niño y el huracán Mitch. Uganda. En este continente. La región de Europa es la menos afectada. Vibrio cholerae 0139 «Bengala» surgió en v subconünente Indio a finales de 1992.1 %). en . siendo primen. cholerae 0139 en Asia se han relacionado con un incremento de casos en Estados Unidos53. El continente americano no había declarado casos de cólera autóctono desde 18955U. mientras que el número de casos en países del oeste africano se elevó notablemente. vómitos y deshidratación intensa que requirió hospitalización con mayor frecuencia. En un estudio llevado .< cabo en este país en 1993 para conocer factores de riesgo asociados a la enfermedad. de los que 344 fallecieron. 2. como reflejo de los cambios globales de su epidemiología. contabilizándose 300 casos transmitidos por contaminación del agua de abastecimiento público44. al consumo de agua no potable y a la presencia de familiares con diarrea51. Guatemala. casos por consumo de pescado importado contaminado5'1. milares para pacientes de ambos serogrupos: V. Muchos casos notificados son importados de países endémicos.9 %). si bien se han producido algunos brotes epidémicos esporádicos. frente a los 24. Albania informó a la OMS en 1994 de la existencia de un foco epidémico por V. En el año 2000 se registró una disminución en el nú mero de casos notificados en relación con el año anterior.vacuna anticolérica 489 África estuvo marcada en 1997 por una dramática epidemia que afectó a los países del oeste.746 casos que representaron el 81 % del total de los casos mundiales. principalmente por el descenso de la incidencia do cólera en Afganistán En 2001 Afganistán notificó a la OMS. La incidencia de cólera en América ha iniciado su descenso en 1995. En el resto de la región mediterránea. en 1990 la epidemia por V. El número de casos importados fue similar al de años anteriores. En ellos el cuadro clínico fue más grave y consistió en diarrea acuosa. con un total de 39. En 1998 los casos de cólera volvieron a aumentar.7 X 10°. En el sudeste asiático el cólera se ha mantenido endémico durante siglos. Turquía y Grecia. En 1998 se notificaron 211. mientras que en Europa son de 2 X 106 en los viajeros que regresan de países endémicos o con brotes epidémicos52. comunicándose 3. cholerae biotipo 013955.106 en este año. así. China.760 en 1997 a 57. se concluyó que eran si.748 casos. Hasta septiembre de 1994.417. Djibouti.101 casos con 40 defunciones. India e Irak. En este país las tasas son de 1.422 casos con 9. con una letalidad del 3.000 casos de cólera. debido al descenso de casos en Brasil. Mozambique. Sólo 4 países de Europa informaron de casos autóctonos de cólera. El riesgo de enfermar se asocia principalmente a la carencia de agua potable. se ha observado que la incidencia en empleados de la embajada de Estados Unidos en Perú fue mayor que en los turistas51'"2. con una tasa de letalidad del 4. cholerae. cholerae 01 El Tor en la región central del país. En Estados Unidos se produjeron 10 casos de cólera entre 1960 y 1980. y en 1992. El incremento afectó a Chile. en 1995 se produjo un descenso en la notificación de casos en relación con los dos años anteriores. En Europa. Entre los factores de riesgo más relevantes aparecieron el consumo de agua no tratada y de alimentos no cocinados servidos en condiciones de hacinamiento. 102. cholerae 01 clásico y V. mente reconocido en Tailandia. en 1999 aumentaron los casos notificados a la OMS. con 937 casos y 20 defunciones en 1995 (tasa de mortalidad. En España. cholerae. En el año 2000. En 1979 volvió a aparecer con menor intensidad en forma de brotes epidémicos diseminados por todo el país. el cólera hizo su aparición en 1971 produciendo un brote en la cuenca del río Jalón. También se observa en este año un descenso en las notificaciones de casos producidos por la cepa «Bengala» 01393". Tanzania. y la tendencia es creciente en los últimos años (fig. concluyendo que la cepa 0139 ha emergido con una incidencia y unas características epidemiológicas similares a las de las cepas de V.

- 500 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Año 1996 1997 1998 1999 2000 Casos notificados de cólera en Europa (1990-1995). En ellas se incluían las vacunas de células completas. una de procoleragenoides y otra con subunidar B. tiene gran importancia conocer la situación epidemiológica de países con casos esporádicos. endemias o brotes epidémicos de cólera. y el microorganismo no llega a ser identificado a causa de la toma de antibióticos anterior a la recogida de la muestra. vibriones coléricos inactivados por el calor con fimbrias.490 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas 3. fracciones de LPS y toxoides • vacunas inactivadas de células completas conferían iu^ derados niveles de protección y su duración se limitaba a unos pocos meses. que a menudo es confundido con la diarrea del viajero. dos formulaciones diferentes de vacuna con procolagenoides se mostraron eficaces60. millones de personas han sido inmunizadas con vacunas inactivadas de V. choleme. La protección fue similar a la de las vacur /:: parenterales inactivadas.000 2. vibriones inactivados sin fimbrias. Dos vacunas se prepararon a partir de toxoides. A pesar de su eficacia relativa y de los escasos efectos adversos observados. del cuadro clínico producido por V. La estrategia de prevención de la enfermedad deberá incluir la reducción del riesgo de enfermar en los viajeros que se dirigen a esos países57. VACUNAS DISPONIBLES Antecedentes de vacunas anticoléricas Desde los primeros estudios sobre la vacunación frente al cólera realizados por Ferrán con gérmenes atenuados a mediados del siglo pasado hasta la época actual. En consecuencia. Se concluyó que la formulación de vibriones coléricos con fimbrias inactivados por el calor puede ser una vacuna alternativa obtenida a un bajo coste61. fimbrias y procoleragenoide. En un estudio realizado en 1991 en voluntarios de Tailandia.000 .000 .) muchos casos. En la década de los sesenta los esfuerzos se centraron en el desarrollo de vacunas inactivadas administradas por vía parenteral. es necesario mejorarlas y co^ tinuar probando su eficacia mediante más estudios do campo1. conteniendo extractos proteicos purificados de LPS dolos serotipos Inaba y Ogawa se ensayó en 1960 en Barvgladesh. las proteínas de la membrana externa y ciertas hemaglutininas han sido propuestos como candidatos para la preparación de una vacuna0859. Una vacuna con la subunidad del antígeno somátk . Las vacunas de toxoides fueron preparadas con diferentes adyuvantes y con el toxoid'1 adsorbido al hidróxido de aluminio. Una elevada proporción de cultivos resulta negativa.500 - 2.• ra o •o O O) CD 1. sayos de campo en Filipinas y Bangladesh. Antígenos de superficie como los LPS del antígeno O. Se probaron en e1. han sido múltiples los intentos de obtener una vacuna efectiva frente a esta enfermedad. E 1. solo liposomas orales o solo solución salina. los pili o fimbrias. cholerae con extracto de fimbrias. Se han ensayando tres formulaciones de vacuna anticolérica oral en ratas que recibieron liposomas asociados a polisacáridos de V choleme. y su eficacia protectora fue igual a la de las vacunas parenterale' inactivadas. choleme El Tor. A lo largo de 100 años. En otro ensayo con mezcla de antígenos de V.500 _ . lipopolisacáridos y proco- . (Modificado de Organización Mundial de la Salud.

Contiene 8-10 X 10fl gérmenes/mi de V. Esta vacuna sólo contiene vibriones inactivados. La posibilidad de múltiples mutaciones desconocidas y la posible reversión a la toxigenicidad en el curso del tiempo obligaron a abandonarla. A partir del sexto día de la inoculación. VACUNAS CLÁSICAS Vacuna anticolérica parenterai Durante muchos años este tipo de vacuna fue utilizado como una herramienta básica para el control del cólera. Una de ellas. mientras que la parenterai provoca buena respuesta IgA. Eficiencia. Una vez demostrado que la vacuna con vibriones inactivados administrada por vía parenterai no era suficientemente protectora ni eficaz para el control de brotes epidémicos. En menores de 6 años la protección es mínima. . Existen en el medio ambiente cepas de V. que produce la subunidad B de la toxina colérica pero no la A. En el caso de realizar vacunaciones sistemáticas a viajeros de Occidente con destino a zonas endémicas. Otra cepa mutagenizada químicamente es la Texas Star SR. el gasto para prevenir un caso de cólera oscilaría entre 5 y 21 millones de dólares67. al faltarles algunas secuencias de DNA que codifican la toxina colérica. Las vacunas orales de vibriones atenuados fueron posibles con la tecnología recombinante de DNA. choleme El Tor Ogawa. dado que posee protección cruzada con el biotipo El Tor'4. Todas tenían anticuerpos previos contra las dos vacunas. La combinación de ambas vacunas no disminuye la respuesta de anticuerpos en suero o secreciones. Reduce en un 50 % la incidencia clínica de la enfermedad. careciendo de los antígenos de la enterotoxina que proporcionarían inmunidad antitóxica. produce una protección en aproximadamente el 50 % de los vacunados. que se dirigieron hacia las vacunas administradas por vía oral. Vacunas administradas simultáneamente como la antitífica o una exposición previa a V. Efectividad. Voluntarios inmunizados con esta cepa desarrollaron inmunidad frente a cepas patógenas de V. Las reacciones graves son raras. segunda dosis 7 días 3-6 meses 6 meses a 3 af 6 meses - •* En la actualidad la vacuna parenterai ha dejado de fabricarse. Con ella se consiguió moderada protección frente al serotipo El Tor. fue derivada de la cepa patogénica 569B por mutagénesis con nitroguanidina. Seguridad. en personas previamente inmunizadas por vía oral. Esta vacuna fue abandonada al informarse que en el curso del tiempo pasaba o podía pasar a ser toxigénica.62 A partir de la década de los ochenta se produjo un cambio importante en la orientación de las investigaciones. Las vacunas indujeron anticuerpos intestinales IgM e IgA isotipos pero no anticuerpos IgG. No eleva las defensas locales del intestino o apenas lo hace. Los resultados muestran que una vacuna oral induce a menudo una pobre o nula respuesta de anticuerpos en la mucosa. dolor de cabeza y malestar general. Se producen efectos secundarios entre el 10 y el 20 % de los vacunados. Composición. Características diferenciales de las vacunas anticoléricas existentes en el mercado3 Vía de administración Tipo Pnmovacunación Intervalo entre dosis Comienzo de la eficacia Refuerzos 491 Parenteral Ora! Oral Inactivada Inactívada Atenuada 2 dosis 2 dosis 1 dosis 7 a 28 días 1-6 semanas Segunda dosis 7 días. Resultados de la vacunación Inmuiiogenicidad. Estas cepas no son patógenas y colonizan pobremente el intestino. Pertenece a V.Vacuna anticolérica . la M13. choleme. Basándose en la importancia de la inmunidad local del intestino en la protección frente al cólera. La duración de la protección oscila entre 3 y 6 meses. ha dejado de ser utilizada como herramienta de salud pública para el control de la enfermedad63. leragenoides administrados por vía oral a voluntarios tailandeses en tres dosis separadas por intervalos de 14 días. habiéndose descrito 1 caso de muerte por reacción anafiláctica22'60. se prepararon y ensayaron vacunas orales inactivadas y de gérmenes vivos atenuados (tabla 22-5). eritema e induración después de 1 o 2 días de la inoculación. están representados en partes iguales los serotipos Inaba y Ogawa del biotipo clásico. Puede producir fiebre. desarrollada por Honda y Finkestein1. los individuos vacunados con liposomas asociados a antígenos mostraron una elevada tasa de anticuerpos específicos de antígeno. En un ensayo clínico realizado en Pakistán a 41 mujeres en lactancia materna se les administró vacuna antitífica oral sola o combinada con vacuna anticolérica parenterai. por exposición natural65. choleme 01 que no producen subunidades A ni B de la toxina. Localmente aparecen a menudo dolor. frente a ambas bacterias. Las vacunas orales no están comercializadas en España y deben adquirirse a través de Medicamentos Extranjeros. choleme pueden mejorar la respuesta a esta vacuna. por lo que tiene un elevado coste en relación con los beneficios que proporciona63. en el caso de primovacunaciones. choleme inactivados por calor y fenol en una solución isotónica. La vacuna anticolérica parenterai eleva las IgA en suero y leche. en relación con los que no recibieron antígeno. pero no previene su transmisión al no evitar el estado de portador.

-. Inaba y Oga wa inactivadas por el formol. más tarde se obtuvo por ingeniería genética a partir de una cepa de V. No se dispone de información acerca de la seguridad de la vacunación durante el embarazo"". La subunidad B. cada uno. Esta vacuna fue preparada con el fin de estimular la respuesta inmunitaria local de . Composición. y los LPS por el calor. Esta respuesta es similar a la observada en enfermos de cólera. Debe conservarse entre 2 y 8 °C y protegerse de la luz. Por ello las vacunaciones de cólera inactivada y fiebre amarilla deben administrarse con un intervalo mínimo de 3 semanas. y Vibrio El Tor.5 mi.25 mi. Su seguridad y la ausencia de efectos colaterales : . reduciéndose la respuesta de anticuerpos a ambas vacunas697". seguida de otra al cabo de 7 a 28 días. El 92 % de los vacunados desarrolló anticuerpos Vacuna oral inactivada/subunidad B (BS-WC) Desarrollada por Svennerholm y Holmgren. Pautas de administración Dosis. Con ello se alcanzaron los objetivos d abaratar los costes de producción de la vacuna y de transferir tecnología a países poco desarrollados par que pudiesen producirla en cantidad. La vacuna es administrada con un tampón antiácido (bicarbonato sódico más solución búfer de ácido cítrico) para neutralizar la acidez gástrica. Si eso no es posible se deben inocular en lugares diferentes71. Como medida de protección personal su uso ha sido relegado por las nuevas vacunas orales que confieren mayor protección y no poseen sus efectos secundarios. cada 6 meses.5 mg de subunidad B estimula las IgA antitóxicas intestinales en todos los vacunados y en muchos de ellos se observó asimismo elevación de las IgA locales anti-LPS. Son las propias de todas las vacunas inactivadas. cháleme que hiperproducí. cholera c inactivado. Además. Los vacunados con 2 dosis de 0. subunidad B. tipos Inaba y Oga\\ cl inactivadas por el calor. Svenerholm et al1373 han realizado ensayos en adultos sanos que tomaron dos dosis ora les de vacuna anticolérica conteniendo 5 X 101" gérmenes inactivados y diferentes dosis de subunidad B. La razón del uso de estor dos métodos es para preservar los antígcnos proteico-. cuerpos antitóxicos .5 mg de subunidad B. Vía de administración. Una sola dosis con 2. la mucosa intestinal. se estimula tanto la producción de anticuerpos antibacterianos como la de antitóxicos. con la misma pauta que en adultos. Contraindicaciones. por dosis de vacuna.han demostrado tanto en voluntarios como en estudios de campo. Resultados de la vacunación Inmunogenicidad. en la segunda inmunización. originalmente purificada desde ur holotoxina. En el 89 % de los voluntarios vacunados s. No es recomendable su utilización en menores de 6 meses. que podría dañar la. El uso de este tipo de vacunas no es útil para el control de la enfermedad. subunidad B. y en el 100 % de ellos elevación de los ant. Se observó una baja respuesta en los anticuerpos vibrocidas. con el uso del formol. La pauta habitual en adultos es una dosis de 0. En el caso de vacunación conjunta de cólera párente ral inactivada y fiebre amarilla se produce una interferencia en la respuesta inmunitaria. que es evitable si se utiliza la \ia intradénnica. el grupo primero vacunado con 0. Se incluye las cepas Inaba y Ogawa para estimular la respuesta ii munitaria a ambos antígenos LPS.5 mg de subunidad B tuvieron una significativa respuesta local de anticuerpos antitóxicos y anti-LPS en casi todos ellos. por su magnitud y por el desarrollo local intestinal de IgA antitóxica y anti-LPS. dos de ellas por fovmol y las otras dos por calor (dosis total: 1011 células inactivadas de V" cholcrac).5 mi por vía subcutánea o con 0.'. Se administra por vía subcutánea o intramuscular.5 mg de subunidad B. La vacuna se compone de cuatro pi paraciones de V.5 y 2. En los menores de 10 años la dosis es de 0. recibió una segunda dosis de 0. Las dos vacunas más importantes actualmente utilizadas en todo el mundo para la prevención del cólera son la vacuna oral inactivada de células completas más subunidad B (BS-WC) y la vacuna oral de gérmenes vivos atenuados (CVD103-HgR). de modo similar a como sucede en la infección natural. fue evaluada en un estudio de campo en Bangladesh a mediados de los años ochenta72. Repetidas vacunaciones pueden inducir un estado de baja respuesta inmunológica o una reacción de hipersensibilidad. La vacuna fue probada en Lima (Perú). atribuida a infecciones recientes ocurridas en el área. A partir de la segunda dosis puede utilizarse también la vía intradérmica . Las dosis de refuerzo se realizan con 0. 0. VACUNAS ANTICOLÉRICAS ACTUALES Las vacunas anticoléricas actuales son desarrolladas y diseñadas para su administración oral porque el sistema inmunitario intestinal se estimula mejor con las vacunas orales que con las parenterales1. Transporte y almacenamiento. No se puede congelar. En la primera inmunización se establecieron dos grupos que recibieron. 28 días después. Las cep « utilizadas incluyen Vibrio clásico. 1 mg de la subunidad B (porción inmunógC" y no toxigénica de la enteróloxina colérica). estas vacunas son más cómodas de administrar cuando el número de vacunaciones es elevado y en general son mejor aceptadas por la población. Puesto que la vacuna contiene Ja bacteria completa y la subunidad B de la toxina. a las que se agrega. mostrándose segura e inmunógena con mínimos efectos secundarios. demostró una elevación significativa de anticuerpos TÍ brocidas.1 mi por vía intradérmica.5 mg. particularmente a los pentámeros componentes de ].492 vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas Estrategias vacunales Indicaciones.

la vacuna se mostró altamente eficaz frente al cólera. Se observó una elevada protección mantenida en el tiempo en los mayores de 5 años: 76 % para la vacuna BS-WC y 68 % para la WC. protegiendo a una población en la que más del 76 % pertenece al grupo sanguíneo O77. Pero. siendo los antitóxicos del 60 al 80 %.000 individuos en Bangladesh. pero no hay diferencias por serotipos. La respuesta a la vacuna en voluntarios Estados Unidos fue efectiva. En el segundo año de observación no hubo diferencias en la mortalidad. si bien ésta es mayor con la BS-WC en los primeros 8 meses. En los 6 primeros meses de seguimiento. excepto en menores de 5 años. El impacto fue particularmente importante para los casos de diarrea grave con deshidratación. una preparación de E. La edad y el grupo sanguíneo no afectaron la respuesta inmunitaria71. Un total de 63. con participación de 62. No hay diferencias significativas entre la administración de dos o tres dosis. tanto para los anticuerpos locales intestinales como para los séricos73. En niños vacunados entre los 2 y 5 años la respuesta es menor en intensidad (26 %) y en el tiempo76. del 70-75 %72. elevando las IgA en la mucosa a cifras comparables a las inducidas por la enfermedad50. Durante el primer año de seguimiento hubo una reducción del 26 % en las visitas por diarrea en vacunados con BS-WC. la respuesta antitóxica comparada con la desarrollada por voluntarios de Bangladesh fue 3 veces menor. En la leche el incremento de anticuerpos IgA tras la ingestión de vacuna oral inactivada carece de valor aunque se hayan administrado tres dosis de vacuna. en tanto que una sola dosis no resulta efectiva81'82. y dado que existe evidencia de un sistema inmunitario común en la mucosa. en el intestino. Las diferencias en la eficacia de ambas vacunas no son estadísticamente significativas. Con la primera. cholerae y de la enterotoxina termolábil (LT) de ECET. En un estudio de campo realizado en Matlab (Bangladesh) para evaluar los casos de cólera detectados en individuos vacunados. en niños de 2 a 15 años y mujeres adultas. mientras que en los receptores de vacuna WC la reducción global de la diarrea fue del 22 %. coli K12 inactivada por calor o sólo agua destilada. Al segundo año la protección se mantiene estable. mientras la respuesta antibacteriana requiere dos dosis. y con la segunda fue del 56 %. Eñcacia. . pero la correlación de títulos entre la saliva y el intestino es pobre. pero los casos de diarrea grave se redujeron en un 50 %. La antitoxina se eleva tras la primera dosis. Un año después. después de tres dosis inmunizantes. cuando son comparados con los de Suecia o Estados Unidos. en parte. También es menor en las personas del grupo sanguíneo O. y en los mayores de 5 años. la protección frente a la diarrea se elevó al 64 %. en contraste con el aumento estadísticamente significativo en suero de anticuerpos vibrocidas. Puesto que la vacuna estimula la producción de anticuerpos locales IgA. Los resultados sugieren que en áreas en las que no hay tratamiento disponible frente al cólera y otras diarreas. Con la vacuna BS-WrC. En los voluntarios. En otro ensayo de campo realizado en voluntarios de Bangladesh. La respuesta de IgG antitóxica en voluntarios de Suecia fue comparable a la observada en los de Bangladesh. 1 o 2 dosis de BS-WC.vacuna anticolérica 493 antitóxicos IgG y el 82 % IgA.285 niños de 2 a 15 años y mujeres. La vacuna protege asimismo frente a la diarrea por ECET debido a que comparten epítopos de la subünidad B de V. por la existencia previa de una exposición natural del sistema inmunitario a repetidas dosis de antígenos coléricos. En general puede afirmarse que la respuesta a la vacuna con anticuerpos séricos antibacterianos se observa entre el 50 y 80 % de los inmunizados.408 recibieron 3 dosis orales. los autores concluyeron que el fallo protector de la vacuna fue debido a que en algunos de ellos se produjo una pobre hiporrespuesta inmunitaria. proporcionando una eficacia protectora global del 60 % para ambas vacunas. En adultos esta vacuna proporciona una protección del 86 % los primeros 6 meses y del 60-70 % hasta los 3 años. En los más jóvenes la protección declinó al cabo de 2 años. las vacunas anticoléricas salvarían de la muerte a muchos individuos. tanto a la infección natural como a la vacuna78. Títulos elevados de antitoxinas y anti-LPS se observan por ejemplo en la saliva. La protección a largo plazo en niños pequeños es ligeramente superior para el cólera clásico que para el cólera producido por el biotipo El Tor. mientras que en el grupo placebo se triplicó. En el ensayo de campo en Bangladesh. Ambas vacunas confieren una protección equivalente. aunque la protección es más prolongada en el tiempo. Una sola dosis indujo anticuerpos IgA antibacterianos y antitóxicos en voluntarios de Suecia. La protección de las vacunas BS-WC y WC es evidente durante los 3 primeros años. Estos resultados se explican. anticuerpos antitóxicos e IgG tras la tercera dosis75. Las vacunas BS-WC (con subunidad B) y WC (sin subunidad B) fueron evaluadas en un amplio ensayo sobre el terreno realizado en 84. La mortalidad global en mujeres mayores de 15 años se redujo con la vacuna BS-WC en un 45 % y con WC en un 33 %. la eficacia de las vacunas BS-WC y WC en la prevención de la diarrea grave o moderada fue similar. en los que la protección fue transitoria79. Los títulos de anticuerpos séricos vibrocidas en voluntarios suecos fueron mucho menores que los observados en los de Bangladesh. la protección alcanzada con la vacuna BS-WC fue del 85 % y con la vacuna WC del 58 %.502. y 20. La eficacia protectora con dos dosis de BSWC fue asimismo elevada (74 %). similar a la del primero. realizado en militares de Perú. La protección en adultos persiste durante 3 años para ambos biotipos. tras la inmunización se han examinado los títulos de anticuerpos en otras secreciones del organismo humano. Succia y Estados Unidos se puso de manifiesto una respuesta inmunitaria local mucho mayor en los primeros. Efectividad. en comparación con los individuos vacunados con WC' !I . En un ensayo de campo controlado. el cólera se redujo en un 64 %. pero con títulos más elevados para el biotipo clásico80. Los títulos alcanzan el máximo en 2 semanas e inician la caída a los 3-6 meses. La eficacia protectora para ambas vacunas en mayores de 2 años y adultos fue del 92 %. quedó demostrada la eficacia de la vacuna. la protección global de la vacuna fue del 62 % para la vacuna BS-WC y del 53 % para la WC.

Aproximadamente 8 meses después hubo un brote epidémico por V. Una vacuna barata y eficaz producida localmente puede ser financiada por países pobres con cólera endémico80.058 controles. En el estudio económico de una vacuna oral. frente a la diarrea del viajero. otras vacunas. el coste de cada dosis de vacuna fue de 0. Sólo el búfer de bicarbonato sódico varía. Se administra por vía oral La vacuna se presenta en forma líquida. excepto algunas molestias intestinales o pequeños episodios -le diarrea. bivalente.91 dólar por vacunación completa de una persona con dos dosis de vacuna. durante unos meses. se recomienda una tercera dosis al cabo de 6 meses. y su posible inactivación. un grupo de investigadores ha ensayado una vacuna inactivada producida en Vietnam. Si se trata de individuos que viajan a zonas de alto ríes go. Prevención del cólera en grupos J. Las dosis necesarias. Seguridad. de su coste y de las posibilidades logísticas de disposición en un momento determinado. La administración concurrente con IgG no se ha evaluado. cholerae El Tor. Carece de contraindicaciones específicas.riesgo. Puesto que es una cepa viva. Para evitar el contacto con el jugo gástrico.. VACUNAS CON VIBRIONES ATENUADOS Vacuna oral viva de cepa CVDl03-HgR Una de las características de este tipo de vacuna es su potencial para la replicación bacteriana. . Inicialmente se evaluó en varios ensayos clínicos realizados en voluntarios en Suecia. cholerae patógeno confiere importante protección ante exposiciones futu- . con 37 casos en el grupo de vacunados y 92 en el grupo de control (eficacia protectora 60 %). Esta vacuna representa la mejor vacuna anticolérica evaluada en un gran ensayo de campo. en parte. Recientemente.926 habitantes. esta vacuna también protege parcialmente. Protección en adultos y niños mayores de 2 ar> • -•.31 dólar. Esta dos Unidos y en Matlab en Bangladesh. No existe presentación pediátrica. riesgo de enfermar que poseen el grupo sanguíneo O . La vacuna puede ser relativamente cara por el elevado número de bacterias inactivadas requeridas y por el coste de preparación de la subunidad B.494 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas Debido a la relación existente entre la subunidad B de la toxina del cólera y la subunidad B de la toxina termolábil de la ECET. que se han dado con la misma frecuencia en los grupos de placebo. No se conocen bien los resultados de la inmunización simultánea coi. razones que impiden que sea una vacuna ideal. la vacuna puede formularse en forma de tableta con cubierta entérica o administrarse con una sustancia tampón. producida localmente en Vietnam con la que se inmunizó a una población de 353. dos y posiblemente tres. en 67. Eficiencia. cholerae 01 y 0139. Se trata de un problema común en países pobres. Vía de administración. provocando una fuerte respuesta inmunitaria con pocos organismos administrados..395 individuos que recibieron dos dosis y 67. Es bien tolerada y proporciona un elevado nivel de protección (85 %j a los 6 meses y moderada protección (60 %) durante 2 años. la viabilidad de la bacteria debe ser preservada cuando se almacena.44 dólar por dosis administrada y 0. Varios meses después de la administración de la vacuna. entre ellos a menores de 1 año y mujeres embarazadas. reduciendo asimismo de forma considerable y sostenida la morbilidad general por diarrea entre los vacunados'""^1En un período de 3 años de seguimiento se ha constatado una reducción del 25 % en las hospitalizaciones por cualquier tipo de diarrea y una disminución del 50 % en las hospitalizaciones por diarreas graves que amenazaban la vida de los pacientes en el grupo de vacunados frente al grupo que tomó placebo*"'. La decisión de incorporar nuevas vacunas en la práctica sistemática de salud pública en los países en vías de desarrollo depende. inactivada frente a V. No se ha estudiado su seguridad en embarazadas ni en inmunodeprimidos. Estas vacunas inactivadas son seguras y protegen a la población en riesgo de cólera en países en desarrollo. Pautas de administración Dosis. para estimular el sistema inmunitario intestinal hacen más difíciles los programas de vacunación comunitaria que cuando sólo se ha de administrar una dosis. Los esfuerzos para reducir el coste por dosis de las vacunas tendrán un gran impacto en el coste global de futuras campañas de inmunización en estos países87. pero su uso no ha sido posible debido al coste económico que representan y a su limitada eficacia en niños. Entre los que recibieron dos dosis la eficacia protectora fue del 66 %. También está indicada en personas r . Dos dosis administradas con un intervalo de 1 o 2 semanas y una dosis de recuerdo 2 años despué. siendo similar para niños de 1-5 años (68 %) que para adultos (66 %). Estrategias vacunales Indicaciones. siendo de 2 g para niños y de 4 g pan? adultos. Contraindicaciones. La duración de la protección en los niños pequeños es sólo de 6 meses. presentando las generales de las vacunas inactivadas. . El coste total de la campaña de inmunización fue de 0.. se utiliza el mismo envase para ambos. Otra es la posibilidad de alcanzar una respuesta inmunógena elevada y duradera con una sola dosis de vacuna. pero como la dosi ficación es la misma para adultos y niños. en un vial de 3 mi y dos sobres que contienen un tampón con 2 g de bicarbonato sódico efervescente cada uno. Estos resultados sugieren que la vacuna fabricada confiere una protección sustancial frente al biotipo El Tor en jóvenes de áreas endémicas con elevado riesgo de enfermar. no se han comunicado efectos secundarios de relevancia. Los estudios realizados sobre el cólera hasta la fecha indican que la infección inicial por V. Se admi nistran mezclados en un vaso con agua. frente al cólera causado tanto por el biotipo clásico m mo por El Tor.

El potencial factor secretor. lambién denominado toxinas shiga-like94. coli y. La cepa JBK70 carece de subunidades A y B (A". Otra posible causa reside en que. a pesar de que en las cepas vacunales se han suprimido los genes que codifican la toxina colérica. sin el riesgo de una mutación secundaria desconocida. La investigación de nuevas toxinas orientada hacia las hemolisinas-citotoxinas de V. El estudio demostró asimismo que únicamente la inmunidad antibacteriana puede conferir una elevada y significativa protección frente a la enfermedad. que dura hasta unos 3 años. inmunogenicidad y eficacia protectora en el Centro para el Desarrollo de Vacunas. los anticuerpos antitóxicos se elevaron significativamente. fue investigado examinando cepas toxigénicas de V. en contraste con el 92 % de los controles voluntarios que desarrollaron diarrea profusa (4. como se observa en la infección natural. cholerae y una de ellas. la 569B. se preparan derivados atenuados deficientes en la producción de toxina. resultando de este modo la cepa CVD103 menos reaclógena que las anteriores95. cholerae. eliminándose el 94 % del gen que codifica la subunidad A de la toxina colérica clxA . ninguno de ellos experimentó reacciones adversas. El lílulo es aproximadamente dos tercios del observado en volunlarios con cólera causado por la cepa loxigénica 569B. B+). en la que las secuencias muladas se combinan dentro de los cromosomas y reemplazan los genes ctx. El gen hyL\ que codifica este factor fue clonado de cepas de los biolipos clásico y El Tor y. matado in vi tro y recombinado en la cepa JBK70 y CVD101. Las cepas atenuadas colonizan el intestino delgado proximal estimulando la inmunidad antibacteriana y antitóxica. Sin embargo. cholerae 01. sin afectar a otros que codifican el crecimiento. A partir de cepas virulentas causantes de enfermedad que proporcionan una buena respuesta inmunitaria en voluntarios. después. con reducido potencial colonizador es la V. constituye la mejor correlación para descubrir la inmunidad antibacteriana intestinal58. en la Universidad de Maryland. derivada de la cepa clásica Ogawa 395. aunque en menor concentración. Los anticuerpos vibrocidas se elevaron 4 veces en 37 de los 38 voluntarios. Presentaron diarrea 1 de 10 vacunados (10 %) y 8 de 9 controles (89 %). En la infección natural por V. B~) y la CVD101 produce subunidad B pero no A (A~. Esta cepa fue mulada en el gen clx.Vacuna anticolérica 495 ras al microorganismo. hallado en las cepas JBK70 y CVD101. cholerae CVD101. con un pico en la media geomélrica de 1. El grado de estimulación de anticuerpos vibrocidas séricos tras la ingestión de una vacuna anticolérica oral de gérmenes vivos atenuados. La respuesta anlilóxica fue lambién excelente (93 %). unida a una cepa patógena de V. y la de V. pero sin disminución significativa en las reacciones adversas. Esla cepa provoca una excelente respuesta inmunológica. cholerae CVD102. Desgraciadamente. por estímulo antigénico principalmente de los LPS. anorexia y febrícula. en el 98 % de 46 voluntarios a los que se les administró una dosis de 108 células CVD103. de forma similar a la ulilizada para obtener la cepa CVD101.2 1) y ei 2. eliminándose las secuencias esenciales para la loxigenicidad89-90. Probablemente. en algunos casos acompañada de dolor abdominal. Las cepas resultantes CVD104 (derivada de la JBK70) y CVD105 (derivada de la CVD101) fueron administradas a voluntarios. no produce anorexia. más comúnmente denominada hcmolisina El Tor. ni dolor abdominal. aunque estos últimos descienden entre los 6 y 12 meses. cholerae con DNA preparado es religada y transformada dentro de E. alcanzando títulos comparables a los generados por cepas toxigénicas91. De los 52 voluntarios que recibieron 10° o 108 gérmenes. Ambas cepas produjeron una diarrea leve en aproximadamente el 50 % de los voluntarios vacunados. La eficacia protectora de la cepa JBK70 fue también muy elevada (89 %). Igual que en sus predecesoras. Para examinar estas hipótesis se desarrollaron otras cepas vacunales. el uso de técnicas recombinantes de DNA permite la eliminación de cientos de nucleótidos haciendo imposible la reversión a mulantes desconocidos o a cepas virulentas88. Una cepa vacunal viva atenuada. en concentración de 107 células de CVI) 102. cholerae El Tor Inaba N16961. En las cepas JBK70 y CVD101 permanece una hemolisina-ciloloxina que ha moslrado propiedades secretoras en animales de ensayo9293.9 % diarrea superior a 5 1. usando genes clonados que codifican la toxina colérica (ctx).339. esla mulante auxotrófica fue sobreatenuada y sólo 2 de los 5 voluntarios tuvieron seroconversión de anticuerpos vibrocidas con títulos muy bajos. No están claras las razones por las cuales con estas cepas aparece diarrea. dependiente de la timina y mulante auxotrófica de la cepa CVD101. derivada de V. todavía elaboran factores secretores adicionales responsables de la diarrea moderada observada. En los receptores de la cepa CVD101. no producía toxinas shiga-like'6. la colonización u otros factores antigénicos. Así pues. pero que también se halla presente en las cepas de V. Además. una elevación de anticuerpos vibrocidas IgG e IgM. con métodos similares a los utilizados en la mutación ctx. después. equi- . la inmunidad antibacteriana es más importante que la antitóxica. Las primeras cepas construidas de este modo y evaluadas en voluntarios fueron la JBK70. esta respuesta inicial es suficiente para promover la inmunidad intestinal. estas cepas mostraron una buena respuesta inmunológica. los títulos de anticuerpos \ibrocidas se elevaron 4 veces o más. La enterotoxina colérica es necesaria para que se produzca la diarrea profusa. Ambas cepas fueron evaluadas para probar su seguridad. así. cholerae clásico. 6 presentaron diarrea y sólo en 1 caso el volumen total de heces excedió de 400 mi. no proliferativa. o simplemente tras la infección natural por V. la adherencia de los vibriones a la pared perturba la función intestinal. Administrada a 5 voluntarios. ni malestar general o febrícula. La cepa de V. cuestión que era común con los medios químicos tradicionales. cholerae. cholerae El Tor ha llevado al descubrimiento de dos nuevas toxinas: la toxina de la zónula oclusiva (ZOT) y la enterotoxina colérica accesoria (AGE). El uso de técnicas recombinantes de DNA permite una eliminación precisa de los genes necesarios para proporcionar la virulencia. existiendo entre ambas un efecto sinérgico. Tras la infección natural se produce.

a 5 X 109 unidades formadoras de colonias (UFC). Suiza. los de peso superior a 25 kg tenían las tasas de sero conversión más bajas99. en el que se incluye la resistencia al mercurio. En la primera fase. aumentando al 16 % tras una dosis de 5 X 108.\ sivo crecimiento de la flora bacteriana. Los voluntarios vacunados con la cepa CVD103 mostraron protección significativa frente a la cepa 5G9B (Vibrio clásico Inaba).496 vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas valente a la observada en los inoculados con la cepa 569B. En estudios realizados en Indonesia en la población. La hipótesis más verosímil continúa siendo la mayor carga microbiana del intestino delgadcomún en niños de países menos desarrollados en con traposición a los de los países industrializados. vacunado con dosis de 5 X 109. tos individuos y con la inhibición de la vacuna por e. En el 75 % se detectaron anticuerpos al octavo día de la vacunación96. La vacuna actual contiene vibriones liofilizados de la cepa CVD103-HgR. La vacuna CVD103-HgR se ha mostrado segura e inmunógena en voluntarios. la tasa de seroconversión para anticuerpos vibrocidas puede incrementarse simplemente a • • mentando el número de microorganismos en la vacuii:. los títulos de anticuerpos vibrocidas se elevaron 4 veces o más en el 85-92 % de los vacunados y la media geométrica se elevó de 80 a 160 veces. Resultados de la vacunación Inmunogenicidad. Entre los niños con mayor crecimiento microbiano. en relación con la observada en las cepas JBK70 y CVD101. La vacuna fue bien tolerada y se produjo una tasa de seroconversión del 97 % para los anticuerpos vibrocidas y del 72 % para los antitóxicos. mientras que en el segundo grupo. con dosis de 5 X 108.1 asoció al nivel de H2 en el intestino delgado y al peso o ji niño. La admiras tración. pero se mantiene la subunidad B con capacidad inmunogénica. un d 1 antes de administrarles la vacuna anticolérica oí. Una sola dosis genera una elevación significativa en los títulos de anticuerpos vibrocidas en el 96 % de los voluntarios vacunados. La revacunación indujo tasas bajas de incí* _ de la seroconversión97. que son : nos inmunógenas en los países en desarrollo que en \ industrializados. La seroconversión en el primer grupo. La magnitud de la respuesta de ani: cuerpos vibrocidas estaba inversamente relacionada ce el nivel socioeconómico98. en la que mediante manipulación genética se ha eliminado el gen codificador de la subunidad A (tóxica) de la toxina contra el cólera. y en la tercera se aplicó una segunda dosis a 31 personas ya vacunadas. alcanzándose así en la población de esos países subdes.. . rrollados tasas de seroconversión del 75 al 85 % . proporcionó mayor título de anticuerpos. Actualmente existen dos formulaciones: una indicada para viajeros que contiene 5 X 10S gérmenes vivos atenuados de la cepa CVD103-HgR. infantil. la sero conversión fue del 5 %. resultando que la de mayor concentración de germen. Composición. Ello disminuiría la respuesta de anticuerpos vibrocidas a la v cuna anticolérica. . Esto parece relacionarse . Las razones por las que esta vacuna presenta una reactogenicidad disminuida. procedentes de la cepa salvaje Inaba 569B.2 kb en el locus hlyA. La eficacia protectora fue verificada usando cepas homologas y helerólogas. y una significativa respuesta antitóxica en el 88 % de ellos. tras una dosis de 5 X 106 y 5 X 107 UFC. En Perú se compararon los resultados de diferentes formulaciones de vacuna. También se han reducido sus propiedades de colonización9'. rotavirus) y con la anticolérica. 1 semana después. Los estudios realizados en adultos y niños de . 25 voluntarios fueron vacunados y 25 recibieron placebo. Esto también sucede con otras vacunas orales (n liomielitis. aunque podrían ser debidas a la falta de producción de toxinas shiga-like. y otra que contiene 5 X 109 gérmenes de la misma cepa. La seroconversión varía según los estudios entre un 72 y un 97 % en el caso de los anticuerpos \ibrocidas y del 61 al 76 % para los antitóxicos. ¡ e.1 una «especial situación enteropática ambiental» e. 395 (Vibrio clásico Ogawa) y N16961 (Vibrio El Tor Inaba). En estudios de campo realizados en voluntarios de Estados Unidos. Los resultados pusieron de manifiesto una seroconversión en el 72-88 % de los vacunados contra el serotipo Inaba y en el 56-68 % contra el Ogawa L toxinas mostraron seroconversión en el 61-1 >> ellos. Este gen codificado tiene por función diferenciar esta cepa de las salvajes del entorno. CVD103-HgR. En la segunda fueron vacunados 18 individuos del grupo placebo. indicada para la población de áreas endémicas. en la inmunización de individuos con bajo nivel socioeconómico y malas condiciones higiénicas y en individuos con alto nivel socioeconómico y buenas condiciones higiénicas. Con dosis de 5 X 109 a 5 X 10'° la seroconversión fue del 75-81 % y con placebo del O %. choleme N1696195.. obteniéndose tasas de seroconversión del 75 %101. El Instituto Suizo de Sueroterapia realizó un estudio en tres fases. Italia y Austria con dosis de vacuna de 5 X 108 gérmenes. En una segunda serie de ensayos fueron vacunados niños entre 2 y 5 años con dosis de 5 X 109 gérmenes. Se observó protección total frente a la diarrea grave (ninguna diarrea en 26 vacunados. Tiene insertado un fragmento de 4. de una segunda dosis no incrementó notablemente la seroconversión100.. Para conocer estos extremos se investigó la prese. En Tailandia se realizó un estudio comparativo para conocer la inmunogenicidad que generaban vacunas con una formulación de 5 X 108 o de 5 X 109 UFC. En 1992 se realizó en Estados Unidos un estudio a doble ciego en voluntarios adultos con dosis de 5 X 108 gérmenes vivos. fue del 78 %98. Se observó un crecimiento intestinal el< vado en 10 de ellos en los que la seroconversión vibro' da difería un poco de la del resto de la muestra (60 °¿ frente a 67 %). fue del 72 % . Por fortuna. frente a 5 casos en 25 controles) y protección casi completa (94 %) frente a la diarrea moderada (1 en 26 voluntarios frente a 15 en 25 controles). La disminución de la seroconversión -. Una sola dosis ejerce protección significativa frente a la cepa toxigénica de V. no se conocen con certeza. da de bacterias en 102 escolares de 5 a 9 años. subdesarrollados han mostrado un poder inmuj mucho menor que el obtenido en los desarrollados. pnsiblemente relacionado con la situación inmunología anticolérica previa.

inmunogenicidad. El gen que codifica la resistencia al mercurio fue introducido por recombinación homologa en el locus hylA que codifica la hemolisina88. en su primera fase. Estrategias vacunales Indicaciones. La razón de esta excreción disminuida no se conoce. Por ello se ha desarrollado una cepa derivada de CVD103 que contiene un marcador de resistencia al mercurio para distinguirla de otras cepas de V. Para su administración no debe disolverse en leche. Otro problema que se ha de solucionar atañe a la seguridad y reside en el comportamiento de esta cepa en el medio ambiente al ser excretada por los individuos vacunados. coli K12 1 semana antes de la vacunación refuerza la respuesta innuinológica. por lo que la vacuna posee las cualidades deseadas para una vacuna viva oral atenuada obtenida por tecnología recombinante105. de hecho. Debe evaluarse su uso en áreas endémicas38-109. actuando como adyuvante de la vacuna102. Su mínima excreción y su limitada capacidad para sobrevivir y competir en ecosistemas indican que esta cepa vacunal presenta un mínimo riesgo para el medio ambiente. la Food and Drug Administration (FDA). las posibilidades de adquirir este gen de una cepa salvaje son altamente remotas104. Se aconseja utilizarla 3 días después de la administración de vacuna antitifoidea oral. No se conoce su efecto sobre el embarazo. y la se- gunda en el 81 %. cholera?. Conservación. En los estudios realizados esta vacuna se ha mostrado segura e inmunógena. Los títulos de anticuerpos antitóxicos fueron similares a los de los controles vacunados en la primera fase. La vacuna fue bien tolerada y sólo en aproximadamente el 2 % de los inmunizados se produjeron efectos colaterales leves y de corta duración97-101"103. Tras la obtención de la cepa vacunal se diseñó un ensayo clínico y de campo para establecer la seguridad.508 individuos de 2 a 41 años que recibieron vacuna o placebo y fueron seguidos durante 4 años. Se administra por vía oral. No se observaron efectos adversos y hubo una respuesta vibrocida en el 65-70 % de los vacunados y en el 1-2 % de los controles. excreción y transmisibilidad después de la administración de la vacuna. produciéndose fuertes elevaciones de anticuerpos vibrocidas 2 semanas después de la administración de la vacuna anticolérica. pues. y en países con pocos o ningún caso de cólera. ofreciendo un elevado grado de protección frente el cólera experimental. La International Development Agency de Estados Unidos. la formulación del placebo estaba compuesta por 5 x 10S génnenes de E. por lo que se aconseja no vacunar salvo en circunstancias de alto riesgo. Los distintos estudios realizados han demostrado buena tolerancia e inmunogenicidad. La profilaxis antipalúdica puede iniciarse 8 días después de la vacunación. Se deben mezclar los dos sobres con 100 mi de agua inmediatamente antes de la administración Vía de administración.Vacuna anticolérica 497 En un estudio llevado a cabo en Estados Unidos. proporcionando respuestas inmunológicas similares a las observadas con la cepa toxigénica 569B o las de vacunas JBK70yCVD101. Seguridad. Presenta las mismas contraindicaciones que otras vacunas de génnenes vivos atenuados.000 personas de 12 meses a 65 años de edad participaron en un ensayo realizado en países industrializados. Los anticuerpos protectores se detectan a partir de los 8 días de la vacunación y persisten como mínimo 6 meses. Se administra en una sola dosis. Estudios realizados para conocer la transmisión de la cepa vacunal entre contados familiares demostraron que ésta se produce en el 1. Una dosis de CVD103-HgR no confiere protección a largo plazo. Se presenta en dos sobres. En la segunda fase se vacunaron aquellos que previamente habían recibido placebo. La excreción de la cepa CVD103-HgR es mucho menor que la de la cepa CVD103. que no sobrevive bien en el ambiente y que no sirve como receptora de DNA en una posible recombinación que modificara la zona borrada del gen ctxA y que. tanto en niños como en adultos. Su potencial para hacerse virulenta por adquisición de un gen ctxA o LTA es extremadamente remoto y precisaría unas condiciones óptimas. Un total de 6. con resultados comparables en los estudios realizados en voluntarios. Efectividad. capaz de distinguirlo de las cepas salvajes. Se debe almacenar entre 2 y 8 °C. así como una significativa protección frente a la enfermedad con elevación del título de anticuerpos tras la administración de una sola dosis:". en países endémicos o con epidemias de cólera. No ejerce influencia sobre la lactancia materna. así como su posible asociación con otras vacunas vivas orales. coli K12 inactivados y liofilizados. Se está estudiando la protección a corto plazo con una dosis y a largo plazo con dos dosis58-10710S. debido a la rápida aparición de protección frente a la enfermedad. En 1993 y 1997 se realizaron estudios de campo en el norte de Jakarta.5-6 % de los contactos. No debe administrarse en caso de enfermedad aguda febril o infección intestinal aguda. y se dejarán pasar hasta 7 días o más después de tratamientos con antibióticos. Los primeros estudios realizados bajo estricto control demostraron que esta cepa era sólo excretada por el 25 % de los vacunados. La primera se recuperó en coprocultivos en el 25 % de los voluntarios. la cepa CVD103-HgR interacciona con el sistema inmunilario intestinal. En estudios realizados en voluntarios la protección frente a la diarrea grave y moderada fue del 100 "/ó1"'3. zumos de fruta o bebidas carbónicas. con 67. La vacuna es eficaz para el control de las epidemias de cólera y para su uso en viajeros. la OMS y el National Institute of Allergy and Infections Diseases recomendaron un marcador para esta cepa vacunal distinto de la resistencia a antibióticos. Pautas de administración Dosis. Contraindicaciones. por lo tanto. Aparecieron 7 casos en los 6 meses siguientes a la vacunación. No se conoce la interacción con otras vacunas tras su empleo simultáneo. Eficacia. Este estudio sugiere que la ingestión de E. uno con los organismos liofilizados y otro con las sales tampón de cobertura. La vacuna se ha preparado en formulación liofilizada.. . Está contraindicada en caso de hipersensibilidad a la vacuna o sus componentes.

la posibilidad de revertir su virulencia condiciona su seguridad. como la CVD103-HgR. la vacuna BS-WC se ha mostrado eficaz en situaciones de campo. La implantación y el empleo de una vacuna de gérmenes vivos atenuados o de células inactivadas dependen de varios factores. CVD103-HgR. Las dos vacunas orales ampliamente ensayadas en seres humanos son la inactivada BS-WC y la vacuna v> \ atenuada a partir de V. 2. y en voluntarios en el caso de las vacunas vivas ate nuadas. aún no exte una vacuna completamente eficaz. No está indicada su inclusión en el Programa Am pliado de Inmunizaciones (EPI) de la OMS. La vacuna pn: parada por A. cholerae 01. Dodin. Un nuevo programa de desarrollo vacunal se basa en la hipótesis de que la IgG podría conferir inmunidad protectora al neutralizar el polisacárido específico O de V. y el principal de ellos es que actúan tal y como sucede en la infección natural. Las vacunas inacti- . Cien años después de los inicios de la \ : cunación de esta enfermedad por Ferrán. cholerae 01 manipulado gene. Los progresos en el control de la enferme dad dependen de la mejora de las condiciones higiénicas ambientales. camente. El coste-efectividad de la inmunización a gran escala será muy sensible al precio de la vacuna.\ teriores. la inmunización en grandes poblaciones estables de refugiados se ha mostrado factible. por el momento la OMS ha decidido no considerarla hasta disponer de evidencias sobre su eficacia en condiciones de campo y su seguridad en personas infectadas por el HIV*. los esfuerzos continúan para obtener mejores vacunas anticoléricas. Sólo en un pequeño porcentaje de los viajeros estaría justificada la vacunación. pero tienen el inconveniente de causar diarrea. ensayada en la República del Zaire en 1983. La vacunación sería la mejor solución para prevenir la enfermedad.: cuanto a las vacunas vivas atenuadas. la vacunación sistemática de todos los viajeros que se dirijan a zonas endémicas no está indicada. El riesgo de que un viajero adquiera el cólera es muy bajo. naturalmente. Con una adecuada infraestructura. objetivo muy lejano en estos países. por la aparición de las nuevas vacunas orales. la vacuna parenteral inactivada no posee ninguna indicación a causa de su limitada eficacia. puesto que la relación coste/eficacia sería muy elevada110. de alrededor de 6 meses. La vacuna anticolérica debe considerarse para uso en poblaciones de riesgo elevado antes de que aparezca el brote de cólera. Hoy en día. que puede diseminarse en el ambiente. La protección de las vacunas inactivadas en jóvenes es transitoria. Situaciones de emergencia. 3. podría ser deseable para emergencias agudas. La vacuna BS-WC es una herramienta para la salud pública en algunas situaciones especificas de emergencia cuidadosamente evaluadas.498 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas PROGRAMAS VACUNALES RECOMENDADOS En la actualidad. Viajeros. Una de las prioridades de la OMS es conseguir un control óptimo en la producción y calidad de vacunas inactivadas 8. También está indicada la vacunación en trabajadores sanitarios. Las vacunas inactivadas no han de ser la única medida para prevenir las epidemias de cólera en situaciones de emergencia. educadores y personas que vayan a mantener estrecho contacto con la población local. El programa puede conducir al desarro lio de vacunas anticoléricas conjugadas que proporcionen protección a la población infantil113. dislribución y viabilidad han de ser garantizadas en todo momento. Aunque una vacuna de formulación simple. Inclusión en calendario vacunal (zonas endémicas). 7. sino que debe aplicarse junto con otras medidas de prevención y control actualmente recomendadas por la OMS112. si bien aumenta cuando se incrementa la duración del viaje o si éste se aparta del estilo de vida occidental. aceptable y con grandes niveles de cobertura vacunal 6. Actualmente se llevan a cabo evaluaciones con vacunas orales bivalentes inactivadas de células enteras y con vacunas vivas atenuadas 5. En zonas con cólera endémico los brotes epidémicos son muy frecuentes y comunes entre los refugiados como para valorar la decisión de usar la vacuna en esa población111. pero no fue evaluada en ensayos clínicos p'. Entre la nueva generación de vacunas anticoléricas. Por lo tanto. debido a que 1 los grupos de edad y la secuencia de dosis de refuer/ » que se necesitan son muy diferentes a las de las restan tes vacunas incluidas en el programa. Un grupo de expertos de la OMS ha valorado la utilización potencial de vacunas anticoléricas en situaciones de emergencia y ha llegado a las siguientes conclusiones: 1. ambas presentan limitaciones en su uso y no son prácticas. También se ha de tener presente que existen variaciones en la multiplicación bacteriana entre unas personas y otras. no como método para contener un brote ya iniciado 4. demostró una significativa eficacia píolectora. como sucede con las personas que realizan \iajes con frecuencia o cuando se ha de emprender un viaje de larga duración a países con endemia o brotes epidémicos por cólera. A pesar de su evaluación en lo¿> ensayos de campo en el caso de las vacunas inactiva das. ya que su administración no evita los estados de portador de vibriones coléricos. El cólera es una enfermedad de bajo riesgo para los viajeros. PERSPECTIVAS FUTURAS DE LA VACUNACIÓN El cólera es hoy un problema en muchos países desarrollo. Su seguridad en adultos y niños debe de ser una propiedad indiscutible y la diarrea puede empeorar cualquier otro proceso diarreico concomitante. Por ello en este apartado se hará referencia exclusiva a estas últimas. que la supervivencia en el intestino condiciona su efectividad inmunógena y que su almacenamiento. Las vacunas de gérmenes vivos atenuados poseen varios elementos favorables. E. También ha dejado de usarse a causa de los frecuentes efectos secundarios que produce y.

al igual que para otras vacunas orales38. cholerae 01 induce un considerable nivel de protección frente a las cepas 01 y una protección pasiva frente a la infección de otras cepas 01. Usando tecnología de DNA recombinante. por ejemplo Ogawa 395. entre la dosis mínima efectiva para una inmunogenicidad segura y la dosis que provoca mayores tasas de reacciones secundarias. Debe incluirse la subunidad B de la toxina colérica. pero no frente a microorganismos no 01 ni 0139. existe una serie de vacunas anticoléricas en fase avanzada de experimentación. Un futuro preparado de la vacuna en polvo o tableta termoestable (combinada con una cobertura alcalina) facilitaría el almacenamiento y la distribución de las vacunas y aumentaría aún más su estabilidad para su uso en zonas con cólera endémico. que podría lograrse a un bajo coste. para poder incorporarla a programas de vacunación73. actualmente sería posible producir los componentes B y WC en un solo paso. La vacuna se administra por vía oral en 2 dosis separadas por 7 días. Además. Se está investigando una vacuna inactivada de V. Al ser orales requieren menor purificación y complejidad que las preparaciones parenterales. Será necesario estudiar diversos aspectos biológicos en las futuras generaciones de vacunas orales inactivadas contra el cólera. .Vacuna anticolérica 499 vadas son seguras y estables y puede optimizarse la dosis de cada componente inmunógeno. cholerae procedente de estos cultivos. Esta investigación también debe incluir la definición de márgenes de dosificación. se ha observado que junto a la elevada expresión de ctp hay una elevada expresión del gen toxr. puesto que aumenta la protección a corto plazo frente al cólera y protege además frente a ECET. Los anticuerpos anti-LPS inducen una protección pasiva a través de la microaglutinación y la inmovilización de los vibriones de modo. Aquí se incluyen los esfuerzos para mejorar los niveles generales de protección. con lo cual se simplificarían en gran medida los procedimientos para la inclusión de la subunidad B. una formulación más equilibrada de los organismos El Tor y clásico (tres cuartas partes de la formulación actual están constituidas por organismos clásicos) puede aumentar la protección frente al cólera por El Tor. deberían introducirse en cepas de V. en particular la protección a largo plazo de niños pequeños y el aumento de la protección frente al cólera producido por el biotipo El Tor. sobre todo. Actualmente. con el fin de obtener una cepa de vacuna viva con la máxima inmunogenicidad114. Futuras mejoras de las vacunas orales inactiva das. la eficacia protectora fue del 96 %'. Estas nuevas mutaciones obtenidas por borrado de genes. que no permite a los microorganismos adherirse o colonizar el intestino del huésped116. y que la fracción de antisuero IgG inhibe la adherencia y la colonización intestinales. haciendo difícil la comparación de su eficacia con la de otras vacunas. cholerae. Vacuna bacteriana fraccionada Ha sido preparada por investigadores del Instituto Pasteur de París con antígcnos LPS y proteínas de la membrana externa. Se ha observado que el antisuero contra LPS de la cepa de V. mediante tratamiento con ácido tricloroacético. Los genes que controlan la estructura de los pili (ctp) son los mismos que regulan y controlan la toxina colérica. cholerae 01 con una alta potencia de colonización en el intestino humano. En estudios en voluntarios se mostró segura e inmunógena. dificultades en las pruebas de seguridad eficacia e inmunogenicidad de las vacunas114'110. Sin embargo. cholerae puede ser un importante antígeno. con gran cantidad de pili y con la subunidad B presente. que puede ser un importante antígeno y se halla involucrado en la regulación del gen ctp y de los genes reguladores de la toxina colérica estructural. Por clonación de genes que codifican este antígeno se han desarrollado cultivos en condiciones de máxima expresión de este factor. o incorporación de nuevos elementos a la estructura genética de la bacteria. seguido por cromatografía y ultracentrifugación. Vacuna inactivada con antígenos de pili o fimbrias El factor de colonización que se ha descrito en los pili de V. Muchas de ellas se han evaluado mediante ensayos clínicos. elevándose 4 veces los títulos séricos de anticuerpos vlbrocidas en sólo el 33 % de los vacunados. Debe estudiarse la posible influencia del borrado de genes sobre otros factores de virulencia conocidos en V. sigue siendo una prioridad básica de investigación sobre el cólera. en una zona epidémica. El desarrollo de adyuvantes y sistemas de salida de la mucosa. Estos antígenos mejorarían la eficacia protectora de las vacunas inactivadas de V. la respuesta antigénica en voluntarios a la subunidad mayor del antígeno de las fimbrias se ha mostrado escasa. Entre sus inconvenientes se incluyen la necesidad de estímulo inmunógeno para el sistema inmunitario de la mucosa intestinal. de manera que más del 20 % del total de las proteínas bacterianas sea CTP. y la necesidad de contar con suficiente producción y a un precio asequible. En ensayos de campo en la República del Zaire. INVESTIGACIONES ACTUALES SOBRE VACUNAS ANTICOLÉRICAS La experiencia de otras investigaciones debe ser aplicada a futuros ensayos clínicos y de campo con objeto de minimizar errores y. Algunas deficiencias en la aleatorización de este estudio introdujeron sesgos. intentando en lo posible evitar la necesidad de mantener la cadena de frío. cholerae88. que aumenten la inmunidad local. investigándose en la Es necesario llevar a cabo investigaciones para desarrollar formulaciones de vacuna fáciles de reconstituir y resistentes a condiciones adversas en los países en desarrollo. y otras se hallan en fase de comercialización. Además.

Los resultados de este estudio sugieren que es posible inducir protección frente a cepas 0139 capsuladas. Puesto que V. genicidad y buena tolerancia. evaluándose su importancia en la protección de los individuos. eliminando todas las toxinas coléricas. utilizando como antígeno material polisacárido TFOP121.7 %) de los 18 vacunados y 7 (87. vía de administración. cholerae 01 y ausentes en V. anticuerpos anti-TFOP ••IgG inducen protección pasiva frente a la inoculación de cepas capsuladas de 0139. Los anticuerpos dirigidos contra ellas podrían ser observados en el suero inmune1 •'-•'".•. Una vacuna bivalente consistiría en una preparación de CVD103-HgR. . Tres (16. al núcleo de V.. que disminuyese los efectos adversos conservando el poder inmunógeno y protector. presentes en V. aún no se han determinado. La inmunidad protectora frente a este serotipo pin de mejorarse mediante la administración parenteral ? vacunas de proteínas de la cápsula de V. cholerae 01 clásico Inaba cepa CVD103HgR. presentaci*'•-•-. Su desarrollo fue idéntico al utilizado para la CVD110. consecuentemente. El gen que codifica la resistencia al mercurio se introdujo en el locus hlyA"'. CVD112. tras la cual confiere al indivi-. cholerae 0139 pr< porcionan una reducción en el número de bacterias en el intestino y. inhibiendo la colonización intestinal.• etc. investigadores del Center for Vaccines Development de Estados Unidos aislaron una cepa virulenta de este serotipo. la AI1837.500 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas subunidad menor. 89 %). al menos para V. El desarrollo de una vacuna con la cepa del biotipo El Tor complementa a la ya clásica CVD103-HgR en uso en muchos países Se realizó un estudio con 25 voluntarios adultos sanos que recibieron una dosis de 10 UFC de la vacuna El Tor. La vacuna ideal debería proteger frente a ambos biotipos de V. «« Vacuna bivalente contra Vibrio cholerae 01 y 0139 En vista de la seguridad. Las pruebas en volunta ríos con una sola dosis de CVD112 demuestran una protección del 84 %. la infección por este biotipo. secretora intestinal en la cepa 0139 parece ser la mej medida de la inmunogenicidad.. la CVD111. cholerae 0139 muestran protección pasiva frente . se formó la (•<-•. por lo que los trabajos fueron dirigidos a la investigación de otra cepa candidata a vacuna. así como por inactivación ik . cholerae El Tor Ogavva. cholerae 01396. que contiene adhesinas. pero no frente al tipo 01 Mínimas cantidades de polisacáridos O (TFOP) unid. lenta AI 1837. Esta cepa causó diarrea leve y otros síntomas generales en voluntarios. • formulación ideal. deberá tenerse en cuenta er. La cepa CVD110 fue construida a partir de la cepa El Tor Ogavva E7946. inmunogenicidad y eficacia de la vacuna V. A partir de la cepa v : » . cholerae 0139 y desaparición de la mayoría de los genes rbf. antitóxica y antibacteriana y se hallaron importantes diferencias. La cuantificación de la Ij.. la más virulenta de todas las utilizadas en voluntarios. que serviría como un vector vivo de vacuna.í-v una protección del 83 %. liberando antígenos 0139 al sistema inmunitario humano. No se ha observado una protección inmunológica cruzada entre ambos biotipos119-120. En efecto. En ella se eliminó la secuencia ctx de virulencia y los genes que codifican la subunidad B. cholerae 0139 LPS podrían ser utilizados para inmunización. El 92 % de los voluntarios desarrollaron anticuerpos vibrocidas. Los siguientes estudios intentar determinar la dosis inmunógena y protectora de CVD111 clínicamente aceptable118. La causa por la que surge este nuevo patógeno parece ser una compleja redistribución de cromosomas. en la incidencia dcdiarrea.. cholerae 0139. De todos modos. Estudios experimentales en animales realizados p-" • investigadores del Instituto Pasteur sugieren que los i -. 18 vacunados y 8 controles voluntarios no inmunizados recibieron la cepa 3008 de V. hylA de los genes que codifican la resistencia al me^ ' • >• rio y la subunidad B. lisacáridos capsulares del biotipo V. que implica una transferencia horizontal de genes en V. cholerae. Nueva cepa para vacuna atenuada contra Vibrio cholerae 01 El Tor Investigadores del Center for Vacaríes Development de Estados Unidos han preparado una nueva cepa a partir de una patógena del biotipo El Tor. pero la respuesta a cholerae 0139 con anticuerpos vibrocidas fue insuficiente y muy inespecífica. por borrado de toda la región de viru 1 cia en el cromosoma que incluye los genes que codifican las toxinas coléricas y por introducción en el /<. Vacunas vivas atenuadas contra Vibrio cholerae 0139 Vibrio cholerae 0139 aparece en muchas áreas endémicas de modo súbito. el futuro120. Cinco semanas después. cholerae 0139 conjugadas con toxoide tetánico. En pruebas en voluntarios mostró buena tolerancia e inmunogenicidad y un nivel de protección del 86 %. La potencial utilidad de estos antígenos en la preparación de vacunas. pero a partir de la cepa El Tor Ogawa N16117.5 %) de los 8 controles desarrollaron diarrea (eficacia de la vacuna. expresando antígenos 0139. cholerae 0139 «Bengala» es una nueva variante responsable de brotes epidémicos recientes en la India y Bangladesh. puesto que comparten un espacio común. Se ha observado que los antisueros contra los LP de V. L-t :rfermedad que produce es similar a la ocurrida cor cholerae 01 El Tor. que también podría ser alcanzada por una vacuna oral 0139. derivada de la cepa El Tor Ogawa N16117 manipulada genéticamente para que fuera avirulenta. Ensayos clínicos en fase 1 demostraron su inmi.. Se analizaron las respuestas antigénica. • hemolisina/citotoxina/enterotoxina. cepa CVD111. Esta combinación podría disminuir la probabilidad de interferencia entre las dos cepas vacunales vivas. comenzó a ensayarse la expresión de los antígenos 0139 LPS y polisacáridos capsulares en la cepa CVD103-HgR.

los anticuerpos IgA contra CTB y contra el antígeno del factor colonizador de E. la del componente antitífico. Esta vacuna se administra en tres dosis de 10'° células cada una. no presentaron efectos adversos relevantes ni frecuentes. La seroconversión fue del 81 %. Los resultados indicaron una elevación de los anticuerpos en los vacunados. La ECET es causa de diarrea bacteriana en los individuos jóvenes de países en desarrollo. La frecuencia y la magnitud de la respuesta serológica del componente B01 fueron similares a las inducida por la vacuna BS-WC. la gravedad y el tipo de efectos adversos por esta vacuna bivalente son similares a los de ambas vacunas monovalentes121'112'. demostrando la importancia de los anticuerpos contra los LPS de V. Una vez añadida. typhi (72-91 %). En Egipto. El componente 0139 de la vacuna induce una respuesta inmunológica antibacteriana intestinal y sistémica en la mayor parte de los vacunados y su adición a la vacuna B-01WC ya existente no interfiere en la inmunogenicidad de ésta122. cholerae en la atenuación de la enfermedad clínica. cholerae. han sido insertados en una cepa vacunal de S. por lo que una vacuna contra esta bacteria constituiría un paso adelante en el control de la enfermedad diarreica.5 y 3. Investigadores en Australia han utilizado estas propiedades para desarrollar una vacuna anticolérica utilizando cepas atenuadas de S. Esta vacuna es un candidato prometedor para evaluar los procesos diarreicos en los jóvenes en estos países129. typhi atenuada. que se administra en dos dosis con un intervalo de 14 días. que variaron en función de la situación inmunológica previa y de la edad de los vacunados. Su seguridad. choleras clásico y frente a la nueva cepa «Bengala» 0139. Otras vacunas combinadas Vacuna inactivada contra ECET y la subunidad B de la toxina colérica. se están estudiando como vacunas vivas de Salmonella tanto en seres humanos como en animales.5 años. La respuesta serológica a la ECET-rCTB puede servir como resultado práctico de la medida de la . la Ty21a6. y se determinaron los anticuerpos anti-rCTB y antifactor de colonización CFA/I antes de la inmunización y 7 días después de ésta. Se produjo diarrea en 13 de 13 controles y en 6 de 8 vacunados. typhi. sólo el 14 % tuvo un incrmento significativo contra los LPS de Inaba y el 36 % presentó un aumento de 4 veces en los anticuerpos vibrocidas123. typhiAr. La incidencia. pero mientras que en todos ellos hubo una elevación significativa de anticuerpos frente a LPS de S. typhi Ty21a se ensayó en 300 adultos sanos. Estas cepas pueden también usarse como transportadoras para una variedad de antígenos de otros organismos patógenos5. cholerae usando la cepa EX645 consiguieron una buena respuesta inmunológica tanto a S. El volumen de diarrea fue significativamente menor en los vacunados que en los controles.vacuna anticolérica 501 Basándose en las necesidades de disponer de una vacuna anticolérica capaz de proteger frente a V. Tras la vacunación. La vacuna anticolérica de la cepa viva atenuada CVD103-HgR y la antitífica Ty21a pueden combinarse en una única vacuna oral bivalente sin comprometer la inmunogenicidad individual de cada cepa.5 años y 3. cholerae. typ- hi IgA e IgG. coli fueron elevados y significativamente mayores que los del grupo placebo. que resultó ser segura e inmunógena. En un estudio se evaluó la respuesta antigénica a la administración concomitante de vacuna anticolérica CVD103-HgR y antitífica Ty21a. 2. de una cepa de Vibrio clásico Inaba. respectivamente. administrada 5-6 semanas más tarde. anti-LPS en el 94 %. Vacuna atenuada de Salmonella y antígenos de Vibrio cholerae Las cepas atenuadas de Salmonella que no pueden replicarse in vivo. pero las múltiples dosis y la elevada concentración de células requerida pone en desventaja este proyecto. Una tendencia similar se observó con la vacuna antitífica128. 74 adultos de 21 a 45 años. Se llevó a cabo un ensayo clínico con ECET-rCTB en 73 adultos. La máxima elevación de anticuerpos se produjo con la primera inmunización. La administración coincidente de fármacos antipalúdicos y de vacunas es bastante frecuente en viajeros internacionales. Estudios similares realizados con vacunas híbridas 5. Las tasas de seroconversión son elevadas para los anticuerpos vibrocidas contra el tipo Inaba (87-94 %) y para anticuerpos LPS (IgG o IgA) anti-S. typhi como a V. no incrementa la respuesta inmunitaria. Con este objetivo se preparó una vacuna inactivada de células enteras de ECET más la subunidad B de toxina colérica obtenida por ingeniería recombinante (rCTB). Jertborn et al ensayaron una vacuna oral bivalente con la subunidad B de vibriones 01 y con vibriones completos inactivados 0139 (B-01/0139 WC). pero sí invadir las placas de Peyer y estimular una respuesta inmunitaria. que recibieron dos dosis de la vacuna ECET-rCTB (E003) con un intervalo de 14 días. Fue bien tolerada y produjo una elevación significativa del título de anticuerpos en los individuos vacunados (anti-S. se acompaña de la aparición de anticuerpos IgA e IgG para Vibrio 01 y 0139. 57 % y 65 % al cabo de 1 año. comparada con reinmunizaciones 2. La vacuna. cholerae1'24. No se observaron reacciones adversas. vacuna antiamarílica o vacuna antipoliomie lítica oral. el tcpA. typh i como bacteria portadora de antígenos de V. La inmunogenicidad no es afectada por la administración concomitante de meíloquina.5 años después. La elevación previa de anticuerpos vibrocidas produce un moderado efecto supresor en la tasa de seronversión12"'. La administración concomitante de cloroqui na puede reducir la inmunogenicidad del componente anticolérico. y anticuerpos vibrocí das anti-Inaba y anti-Ogavva en el 80 %). y se evaluaron su seguridad y eficacia. La tercera dosis de vacuna. 105 escolares y 93 preescolares en Egipto mediante dos dosis de vacuna o placebo. La vacuna bivalente anticolérica CVD103-HgR y antiS. la subunidad B confiere mejor protección que con los antígenos por separado. y la administración de proguanil. inmunogenicidad y eficacia se han evaluado en voluntarios. ha sido clonado y expresado en S. Los clones de genes que codifican la producción de antígeno O Inaba. Otro antígeno de V. typhi.

Ambas vacunas estimularon significativamente la producción de anticuerpos anti-CTB y contra el factor antigénico de colonización en un 85100 %. el cual ha sido cuestionado. que estimularía la formación de AMP cíclico en las células afectadas131. que fue muy efectiva y produjo un título elevado de anticuerpos tanto en RH cosas como sistémicos. la respuesta local y sistémica fue ek da. y en el segundo grupo en el 83 % de los inmunizados con esta vacuna. Esta vacuna conjugada de aplicación en mucosas puede ser efectiva para prever. tones con 10 u. Los títulos de IgA e IgG alcanzaron cifras similares a las expuestas para los dos grupos. La subunidad B de la toxina colérica se está utilizando en la producción de vacunas conjugadas y como transportador de antígenos candidatos a vacunas administradas en mucosas debido a que es un buen adyuvante En trabajos realizados en ratones inoculados por vías nasal. La segunda dosis mejoró la respuesta a CTB pero no incrementó la frecuencia o magnitud de respuesta de las células secretoras de anticuerpos para otros antígenos. algunas formulaciones inhiben la producción de anticuerpos y. mostrándose segura e inmunógena.. De aquí el interés de formular vacunas anticoléricas orales y contra ECET a partir del componente CTB con propiedades de estimular la producción de IgA extraintestinal e intestinal. se utiliza sólo la subunidad B. Como los estreptococos del grupo B colonizan tracto rectal y vaginal de la mujer causando infeccLinvasiva en recién nacidos.. Los resultados muestraii que la rCTB puede servir como adyuvante para proteínas inmunógenas administradas por vía intranasal13''. Uso de la subunidad B de la toxina colérica en vacunas mucosas y como adyuvante. acción ligada a la subunidad A de la toxina colérica catalizada por la acción del ribosil-ADP. se preparó una vacuna coi jugada con polisacáridos capsulares del estreptococo L y la subunidad B de tecnología recombinante de la toxina colérica (GBS CPS III-rCTB). E003 y E005. '. La inmunización intranasal con la proteína de superficie Agl/II de Streptococcus mutcms y la subunidad B de toxina colérica que contiene pequeñas cantidades de toxina completa induce una importante respuesta inm • taria mucosa y sistémica.:>• munización135. que presentaron elevados niveles de inmunoglobulina.'.s en suero.g de rCTB mezclado > conjugados. Ambos lotes fueron bien tolerados si bien el 17 % de los vacunados refirió vómitos pocas horas después de la segunda dosis del lote E003. í \ valorar el efecto adyuvante de la rCTB se inmunizan n:. La vacuna inactivada contra ECET y la subunidad B de la toxina colérica fue ensayada en voluntarios suecos. Los títulos máximos de anticuerpos se consiguieron después de dos dosis y fueron equiparables a los obtenidos en pacientes convalecientes de infección por ECET. La toxina rCIii e-. En un ensayo clínico realizado en Israel con 155 voluntarios se evaluaron la eficacia y seguridad de dos lotes. multivalentes de aplicación en mucosas139. La elevada inmunogenicidad producida por la subunidad B de la toxina colérica puede explicarse por su capacidad para unirse a los receptores de la mucosa intestinal. por ejemplo. la colonización mucosa y la infección invasiva causach por estreptococos del grupo B138. sin embargo. . intranasal. Para evaluar la seguridad e inmunogenicidad de esta vacuna en niños. La respuesta es mayor si se usa toxina colérica que í>. En el primer grupo se elevaron significativamente los anticuerpos protectores en el 95 % de los vacunados. Algunos aspectos de esta vacuna combinada han de ser investigados. y para el factor 4.. se administró dicha vacuna por vías oral. posiblemente. del 92 % en el grupo de 6-12 años y del 83 % en el de 2-5 años. pulmones y vagina.502 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas inmunidad en ensayos pediátricos futuros en áreas donde la ECET es endémica130. intestinal y vaginal y el se-En ambos casos. para el factor 2. se seleccionó un grupo con edades entre G y 12 años y otro entre 2 y 5 años. . Uno de ellos es el de las diferentes formulaciones de los lotes. pudiendo afirmarse a la vista de estos resultados que la vacuna oral es segura e inmunógena en niños de 2 a 12 años133. i' rnunogenicidad de Hib-CPS y que la inmunización ii: nasal conjugada puede elevar la respuesta antigénica kcal y sistémica anti-Hib-CPS137. Los anticuerpos desarrollados contra los factores antigénicos de colonización fueron para el factor 1 del 100 % en el grupo de 6-12 años y del 95 % en el de 2-5 años. un eficiente transportador para antíge. La formulación de vacuna conjugada preparada por el método de aminación re ductiva puede utilizarse en las vacunas conjugadas con estreptococos del grupo B bivalentes y.!.\ asimismo. y se determinó la respuesta inmunitaria en H saliva. lo que no sucedió en el grupo placebo. las mucosas nasal. perora!. Ambos lotes indujeron una respuesta antigénica similar y puede afirmarse que esta vacuna es eficaz e inmunógena134.r~conjugados puesto que induce una respuesta especifica de anticuerpos en la mucosa nasal o vaginal tras 1?. mientras que la intranasal eleva los anticuerpos en pulmón. del 93 % en el grupo de 6-12 años. los polisacáridos capsulares afectan la distribución de las subclases de IgG. rectal y vaginal y se investigó la respuesta local y sistémica.g de Agl/II con 5 u. La inmunización rectal y vaginal es superior a la ob tenida por otras vías. La respuesta sérica contra el factor antigénico de colonización fue moderada y principalmente de tipo IgA132. Con la misma vacuna conjugada se inmunizaron ratones por vía intranasal. vaginal e intraperitoneal con rCTB se ob- servó una elevación de la respuesta innumitaria ( -. as la inmunización por vía nasal se realizó un estudio qur demostró que la conjugación con CTB incrementa I.er fica en las mucosas nasal y vaginal. pero sólo la toxina B pura tif" •• un efecto adyuvante. Para evaluar la unión de los polisacáridos capsulares de Haemophüus influenzas tipo b (Hib-CPS) a la subunidad B de toxina colérica CTB o al toxoide tetánico (TT) para mejorar la inmunogenicidad de Hib-CPS . de la vacuna. La inmunidad anti-rCTB preexistente en portadores puede tener un efecto inhibidor de la respuesta inmunitaria en las mucosas136'139"141. En otro estudio similar se administró vacuna conjugada con polisacáridos capsulares tipo III de estreptococos B y r-CTB (GBS CPS III-rCTB) por vía intranasal a ratones y se observó la elevación de anticuerpos locales y generales. no registrándose en el otro grupo. Todos los voluntarios vacunados respondieron con títulos elevados de IgA e IgG en suero.

biológica y pragmática. AsRECTOS DE SALUD PÚBLICA Ninguna de las vacunas disponibles proporciona protección completa. las nuevas vacunas podrán contribuir al control de la enfermedad como recurso adicional en países de alta endemicidad. Además. Igualmente.vacuna anticolérica 503 La rCTB coadministrada por vía intranasal o subcutánea con TT no adsorbido al aluminio (nTT) puede inducir la producción de anticuerpos IgE específicos contra TT. pueden evaluarse con ensayos de campo. Esto no ha sido aún bien determinado. la estrategia de maximizar los beneficios y minimizar los costes y la adecuada planificación. la vacuna viva oral puede ser utilizada en estos grupos. Lamentablemente. a pesar de los indiscutibles progresos científicos y clínicos. especialmente por los siguientes motivos: a) subestimación del problema global del cólera. las vacunas sólo deben utilizarse para prevenir la enfermedad y no como método para contener epidemias ya iniciadas. la vacuna inactivada es probablemente la más idónea por su seguridad. la rBS-WC inactivada ha demostrado que proporciona protección en situación de campo y su uso debe considerarse en personas con riesgo de epidemia. mejorando las condiciones del medio ambiente y la educación sanitaria. pero existen evidencias de que la inmunización puede. REQUERIMIENTOS INTERNACIONALES La xxvi Asamblea Mundial de Salud en 1973 modificó las regulaciones internacionales. La vacuna parenteral inactivada no se recomienda. bloquear parcialmente la transmisión. de poca duración y su uso no está recomendado. sobre todo en países en desarrollo con escasos recursos. análisis de la información científica y tratamiento de la enfermedad. y la de 5 X 10S para los viajeros. Las pandemias del siglo xix y los recientes desastres en África Central convierten el cólera en un ineludible marco de historia humana y médica. Los resultados sugieren que la coadministración intranasal o subcutánea de rCTB con nTT es mejor que la realizada con aTT para eliminar reacciones alérgicas mediadas por la IgE13". Sin embargo. como diarrea o no diarrea. En 1978. En la nueva generación de vacunas. La vacunación debe utilizarse junto con otras medidas de control recomendadas por la OMS. b) subestimación del potencial beneficio de las vacunas y c) sobreestimación de la complejidad del suministro de vacunas. hay momentos en los que una epidemia de cólera impide alcanzar las dos dosis de vacuna. Estas dos perspectivas. La principal indicación es la protección de poblaciones de riesgo en áreas endémicas. que residen en áreas endémicas. señalando que no se podrá exigir certificación de vacunación frente al cólera a ningún \iajero. en cuyo caso se recomienda el uso de . sobre todo los intensos. La OMS señala en su publicación International TVavel and Health Vaccination Requircrnents and Health. ecología. por cambios de actitud y de la forma de enjuiciar el problema mundial del cólera. El descubrimiento de nuevas vacunas anticoléricas puede modificar en un futuro próximo las estrategias vacunales en la población. y las epidemias que provoca continúan causando desastres. y probablemente estas lecciones hayan servido para aplicarlas a otras epidemias y para detener pandemias. La vacuna combinada intranasal confiere una protección inespecífica 3 días después de la vacunación al inducir la secreción de citocinas que inician la inmunidad innata y adaptativa14'1. y las medidas de control deben seguir siendo el tratamiento de los casos y la prevención de la diseminación o propagación de la enfermedad. edición de 1997: «Ningún país requiere la vacunación del cólera como condición para entrar en él». junto a la subunidad B de la toxina colérica como adyuvante. tienen mínimos efectos adversos y proporcionan protección frente al cólera. dicha asamblea decidió no recomendar la vacunación del cólera a los viajeros. En la actualidad ningún país la exige oficialmente85. beneficios y efectos colaterales. La OMS ha establecido algunas recomendaciones para el uso de las vacunas anticoléricas en la población general y en grupos específicos37'112145. Los estudios de campo de- ben ser capaces de medir el potencial biológico y el uso práctico de la vacuna142. la séptima pandemia continúa activa tras 33 años141. para conocer las circunstancias en que es apropiada la vacunación. El potencial de la vacuna debe de ir más allá de la protección frente al cólera e incluir otros aspectos. En los menores de 2 años. Para militares y refugiados. Las nuevas vacunas anticoléricas. Por razones de coste-efectividad. si pueden ser distribuidas de forma fácil y poco costosa. A finales del siglo xx el cólera continúa siendo une de los principales problemas de salud de muchos países en desarrollo. Su uso potencial puede aumentar si son capaces de interrumpir la transmisión de la enfermedad. la protección es insuficiente. habrán de ser tenidas en cuenta en el futuro inmediato11'3. ausencia de contraindicaciones y prevención de episodios de diarrea del viajero por ECET. El Certificado Internacional de Vacunación ya no posee espacio específico para la vacunación del cólera. Del cólera se ha aprendido mucho en cuanto a epidemiología. Los ensayos comunitarios sobre vacunas coléricas permiten conocer qué vacunas deben utilizarse en la población. Las vacunas anticoléricas son eficaces y seguras. La tradicional vacuna parenteral produce una incompleta y poco fiable protección. lo cual excluye a estas vacunas de los programas nacionales de inmunización para la infancia. También la vacuna antigripal se ha administrado por vía intranasal a ratones. tanto para protección personal como para uso en salud pública. proporcionando inmunidad a la población y limitando las epidemias. al menos. Esta formulación se investigó en ratones comparándola con la de TT adsorbido al aluminio (aTT) administrado por vía intranasal o subcutánea. con su formulación específica para zonas endémicas.

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CLASIFICACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS DE PRODUCCIÓN DE VACUNAS De acuerdo con su composición. Las primeras consisten en microorganismos vivos atenuados por diferentes procedimientos7"10. celular o de ambos tipos según la infección. expresan proteínas inmunizantes en plantas a las que se ha introducido el gen que las codifica. Los agentes inmunizantes pueden replicarse en el huésped vacunado al que inmunizan sin causarle la enfermedad natural. Actúan como antígenos inmunógenos no replicantes.). utilizan la tecnología de DNA rccombinante para la obtención de proteínas inmunizantes. por lo menos. pases sucesivos en cultivos celulares o medios de cultivo) y de las vacunas inactivadas enteras o de sus fracciones o subunidades inmunógenas naturales (inactivación por procedimientos físicos o químicos). a su vez. y las vacunas basadas en plásmidos de DNA entre las vacunas inactivadas. Algunos autores clasifican las vacunas génicas basadas en vectores vivos de genes entre las vacunas vivas.Tecnologías de producción de vacunas L. ya que se hace en función del producto administrado (antígeno inmunógeno o gen) y del estado del microorganismo inmunizante (vivo atenuado o inactivado) cuando el producto inmunizante es un producto inmunógeno no génico1. 1023 . En este caso las vacunas se dividen solo en dos grandes grupos: vivas atenuadas e inactivadas. En este capítulo se seguirá la primera de las clasificaciones. Ellis divide las tecnologías de producción de vacunas en clásicas y modernas4'0. etc. que lo proteja frente al agente infeccioso específico en el futuro1"5. la más didáctica a nuestro juicio. selección de mutantes sensibles a la temperatura. vacunas de DNA) utilizan las modernas técnicas de suministro de genes para la consecución de los mismos objetivos. la cual. Los nuevos métodos de producción de vacunas consiguen patógenos atenuados por diferentes procedimientos (atenuación molecular. reasortamicnto [reassortment] de virus. Las tecnologías clásicas se basan en los procedimientos utilizados hasta muy recientemente para la obtención de las vacunas vivas atenuadas (variantes de otras especies. Salieras NTRODUCCION Para la mayoría de las enfermedades infecciosas la forma más efectiva de inmunidad específica es la que se desarrolla después de padecer la infección clínica o inaparente1. En las vacunas génicas no se inyecta el microorganismo o sus fracciones inmunógenas sino el gen que codifica para la proteína inmunizante14"17. Las inactivadas contienen microorganismos enteros inactivados o sus subunidades inmunógenas7"13. Para conseguirlo se administran al huésped susceptible productos inmunizantes obtenidos mediante las diferentes tecnologías de producción de vacunas. con el fin de estimular una respuesta inmunitaria específica de tipo humoral. Se trata de estimular en el huésped vacunado la expresión o síntesis de la proteína inmunizante codificada por el gen. desencadenará una respuesta inmunitaria específica que lo proteja en el futuro frente el agente infeccioso correspondiente. las vacunas pueden clasificarse en: vivas. El objetivo de la vacunación es precisamente desarrollar en el huésped que la recibe una inmunidad adquirida activa similar a la conferida por la infección natural clínica o inaparente pero sin presentar el cuadro clínico y sin molestias o reacciones o. con unas molestias o reacciones suficientemente débiles para que sean aceptables por el individuo vacunado13. inactivadas y génicas6"17. Las vacunas génicas (vacunas basadas en vectores vivos de genes. conjugan polisacáridos capsulares con proteínas para convertirlos en T-dependientes o producen péptidos inmunizantes por síntesis química.

víricos (poxvirus. enfermedad de Lyme) y de virus atenuados obtenidos por reasortamiento (rotavirus). La excepción es la vacuna BCG. En las vacunas víricas vivas. que sólo despierta inmunidad celular18-19. El punto fundamental en estas vacunas es que la atenuación de la patogenicidad sea la adecuada: suficientemente intensa para que no se produzca el cuadro clínico. También se enumeran ejemplos de vacunas ya comercializadas obtenidas por unos u otros procedimientos y de vacunas en fase de investigación mediante las tecnologías modernas. La respuesta inmunitaria es también similar a la de la infección natural (anticuerpos y linfocitos Te). neumocócica 7-valente). p-propiolactona o umerosai de bacterias o virus enteros Antitifoidea Cólera Antipoliomielítlca tipo Saik Antigripal inactivada Inactivación por calor y formaldehído de antígenos secretados (toxinas) Antidiftérica Antitetánica Antitoxina pertusica Obtención de fracciones inmunizantes víricas o bacterianas naturales HBsAg (antihepatitis B plasmática) Subunidades víricas (gripe) Polisacáridos capsulares (Haemophilus influenzas Upo b. Todas las vacunas clásicas citadas en la tabla 60-1 han sido comercializadas. TECNOLOGÍAS DE PRODUCCIÓN DE VACUNAS VIVAS ATENUADAS Las vacunas vivas atenuadas son teóricamente las ideales. clásicas y modernas. neumococo) Fracciones antígénicas de bacterias (tos ferina) Vacunas vivas atenuadas Virus patógenos en animales que no lo son para el hombre Antivariólica Antirotavirus Pases sucesivos en medios de cultivo (bacterias) o cultivos celulares (virus). toxina pertusica.1024 Perspectivas futuras de nuevas vacunas Clasificación tecnológica de las vacunas Clásicas Modernas Vacunas inactivadas Inactivación por calor. aunque de menor intensidad4'5. hasta la obtención de la atenuación BCG Antisarampión Antirrubéola Antiparotiditis Antivaricela-zoster Vacunas inactivadas Conjugación de polisacáridos capsulares con proteínas Anli-Haemophilus influenzas tipo b Antineumocócica heptavalente Antimeningocócica C Obtención de antígenos inmunizantes por recombinación genética Hepatitis B recombinante Cólera (subunidad B de la toxina) Toxina pertusica Enfermedad de Lyme Expresión de proteínas inmunizantes en plantas (vacunas comestibles) Escherichia co!i enterotoxigénica Hepatitis B Subunidad B de la toxina colérica Obtención de antígenos inmunizantes por síntesis química (vacunas peptídicas) Malaria Vacunas vivas atenuadas Obtención de variedades cold adapted Antigripal Virus reasortados (reassorted virus) Antírrotavirus Antigripal Atenuación molecular de patógenos Tuberculosis Salmonella Shigella Vacunas génicas Vectores vivos atenuados de genes. meningococo C. meningococo A-C. El más clásico es la utilización . de producción de vacunas. de proteínas inmunizantes obtenidas por recombinación genética (hepatitis B. pero no tan completa como para que el producto no sea inmunógeno. ya que dan lugar a una infección similar a la natural (los virus atenuados se replican en el organismo humano igual que los virus salvajes) con una reactogenicidad mínima. Salmonella) Hepatitis B Gripe Herpes simple Poliomielitis Tuberculosis HIV Escherichia col! enteropatógena Vacunas de DNA (plásmídos) Malaria SIDA Gripe Hepatitis B Herpes simple En la tabla 60-1 se resumen los principales procedimientos clásicos y modernos de producción de vacunas. en general de por vida. la protección conferida es de larga duración. adenovirus) o bacterianos (BCG. De las vacunas producidas con tecnologías modernas sólo se han comercializado algunas de polisacáridos capsulares conjugadas con proteínas (Haemophilus injluenzae tipo b. formaldehído. Las variantes atenuadas se consiguen mediante diferentes procedimientos. subunidad B de la toxina colérica. En la tabla 60-2 se comparan las principales características de los productos vacunales obtenidos con las principales tecnologías.

parotiditis.. a diferencia de la vacuna de la \iruela. no obstante (sarampión. rubéola. Para conseguir la atenuación el virus salvaje aislado de seres humanos se sometió a pases sucesivos in vitro en diferentes tipos de cultivos celulares con el fin de atenuar su patogenicidad. La vacuna de la viruela es el prototipo de esta clase de vacunas. de patógenos de otras especies que presenten inmunidad cruzada con el patógeno del hombre. En los años cincuenta. Más recientemente se ha conseguido la atenuación molecular de los patógenos mediante métodos químicos y técnicas de recombinación genética4'5.Tecnologías de producción de vacunas 1025 '•. Vacunas basadas en variantes de otras especies Se basan en la utilización de virus que causan en los animales enfermedades parecidas a las enfermedades humanas que se pretenden prevenir y presentan inmunidad cruzada con el agente infeccioso que la causa. Para conseguir una vacuna de rotavirus suficientemente inmuno gena hubo que obtener un reasortante que contiene los segmentos del virus animal y los que codifican para la proteína de superficie del virus humano que es el antígeno inmunizante. como en las vacunas de la poliomielitis oral. Se había descubierto la primera vacuna moderna.-. protegidas frente a la viruela17.genes Los genes El gen que codifica que codifican que codifican péptidos que la proteina incluyen los los aníígenos el antígeno inmunizante se inmunizante expresa en levaduras. La consecución del cultivo de bacterias a finales del siglo pasado abrió el paso a la obtención de vacunas bacterianas vivas atenuadas mediante pases sucesivos en medios de cultivo in vitro (BCG) 2U .. rubéola. epítopos B y T inmunizantes se insertan inmunodomison insertados bacterias o células nantes en el genoma en un plásmido de mamíferos de bacterias o que actúa de virus atenuados vector Sí Estable Estable No muy estable Muy estable (incluso a temperatura alta) Humoral y celular Sin reversión Estable Puede revertir a la forma virulenta No No Principalmente respuestas humorales Sin revé Sí No Principalmente respuestas humorales Sin reversión Sí No Principalmente respuestas humorales Sin reversión Sí No El vector puede revertir a la forma virulenta No No Vacunas obtenidas con tecnologías clásicas. ha sido posible demostrar la atenuación er-. La primera vacuna de rotavirus también se basaba en rotavirus animales de las vacas y los monos21. Jenner descubrió en 1796 que las personas que ordeñaban las vacas contraían unas pústulas en las manos y quedaban . Vacunas obtenidas con tecnologías modernas.'.. varicela).:'•. primates22. Posteriormente se supo que el virus de la viruela de las vacas (cowpox) es muy parecido al virus de la viruela y existe inmunidad cruzada entre ambos17-20. Fue la primera vacuna utilizada17'20. parotiditis y varicela)20. ha habido que probarla er . no demostró suficiente poder inmunizante en seres humanos.:. Es el caso de la vacuna de la viruela20. pero. y modernas de producción de vacunas Vacunas comercializadas Virus atenuados" Proteínas recombinantes" péptidos sintéticosVacunas en fase de investigación vectores vivos de genes'' I/acunas de DNA° Inacttvadas* Tecnología de producción de la vacuna El agente patógeno El agente patógeno virulento es es cultivado en condiciones inactivado con productos anormales hasta obtener cepas químicos o no virulentas radiaciones Sí Necesidad de No dosis de refuerzo No muy estable Estabilidad relativa Tipo de respuesta Humoral y celular inmunitaria Reversión Adyuvantes Vacunación neonatal J 0 Se sintetizan Los . sarampión. En algunos casos. cuando se consiguieron por primera vez los cultivos celulares de virus. fue posible disminuir su patogenicidad mediante pases sucesivos en cultivos celulares hasta la obtención de la atenuación (vacunas de la poliomielitis oral.: Vacunas de virus vivos atenuados por pases sucesivos en cultivos celulares Esta estrategia se hizo posible en los años cincuenta del pasado siglo con el advenimiento de los cultivos celulares20. En la mayoría. La idea es que el virus animal actúe como atenuado en los seres humanos pero desencadene una respuesta inmunitaria suficiente para la prevención de la enfermedad humana relacionada. La inoculación de la secreción de las pústulas de la vaca en niños que no habían padecido la viruela los protegía de tal forma que no enfermaban al ser expuestos experimentalmente al virus. Características de las vacunas comercializadas y en fase de investigación obtenidas con tecnologías clásic.

Posteriormente se seleccionó una muíante que además carecía de antígeno Vi. Los anticuerpos IgG de las mucosas y la respuesta sistémica de linfocitos Te parecen dirigidas en gran parte frente a los antígenos O y H. réntales. (p.. Una imitante ca del virus de la gripe se ha probado en numerosos estudios y ha demostrado ser imri'.. la vacuna Ty21a proporciona buenas respuestas inmunitarias humorales (IgA) y celulares (linfocitos Te) en la mucosa intestinal. También se ha obtenido una vacuna doble ts del \ rus respiratorio sincitial que se ha probado con oicr1 éxito en Estados Unidos. la respuesta inmunitaria humoral en anticuerpos circulantes parece ser modesta. Obtención de vacunas antigripales reasonantes adaptadas al frío. Reasortada con el virus salvaje que le . Estas diferencias expresan probablemente diferencias en las cepas vacunales y en las poblaciones en estudio.'i . seleccionando in vitro las que se multiplican .. Esta vacuna contiene una cepa viva atenuada de bacilo Mycobacterium bovis obtenida en los años veinte después de 231 pases sucesivos in vitro durante 13 años en medios de cultivo de patata biliada21'. La eficacia o efectividad protectora conferida por la vacuna han variado ampliamente según los estudios desde el O al 80 % de protección. 60-1).*^ en función de su capacidad de multiplicarse a tempe turas diferentes de la del cuerpo humano (íaut:: sensibles a la temperatura o te).. pero no frente al antígeno Vi (esta vacuna carece de dicho antígeno) 27~30. De la cepa original hay diferentes cepas derivadas en distintos lugares del mundo con inmunogenicidad y reactogenicidad variables..i.jas (cola adapted o ca) que la del organismo hum. los genes que codifican la glucoproteína de supeiYio(antígeno inmunizante) constituye la base de las nuevas vacunas vivas inhaladas de la gripe. cj.menos virulentas sin perder su capacidad inmunóge¡:. Vacunas de bacterias vivas atenuadas por pases sucesivos en medios de cultivo La única vacuna obtenida mediante esta técnica es la vacuna antituberculosa conocida como bacilo de Calmette-Guérin (BCG)._:-:i. Administrada por vía oral en forma líquida o en cápsulas. La doble te garantiza una menor probabilidad de reversión a la patogenicidad q . PB PB PA HA Virus atenuado donante Virus salvar virulen x Pases a 25° en presenc. Vacunas víricas vivas basadas en mutaou termosensibles y adaptados al frío Estas vacunas se obtienen seleccionando mutaiu. A esta última cepa se la llamó Ty2la27"30. más elevadas o máa ua. La idea es que los imitantes ca o ts se replicarán r^-i menor intensidad in vivo que sus respectivos virr.~ :' antisuero de hemoglu* >* •• . Vacunas de bacterias vivas atenuadas mediante mutagénesis química La única vacuna bacteriana viva atenuada obtenida mediante la atenuación por métodos químicos que ha sido comercializada es la vacuna antitifoidea oral viva atenuada Ty 21a. de la neuraminidasa de ¡a cepa atenuada donante PB PB PA Vacuna de virus reasortantes atenuados ."• <25"C) 1 . En cambio. Esta vacuna se obtuvo a partir de la cepa salvaje Ty2 de Salmonclla typhi tratada con el agente mutagénico químico nitrosoguanidina. La tercera enfermedad infecciosa transmisible erradicada a nivel mundial será con toda seguridad el sarampión-''.c 7 :¡ ts simple31'.1026 Perspectivas futuras de nuevas vacunas ensayos en humanos ya que no hay animales susceptibles1* Estas vacunas están comercializadas desde hace años y han modificado radicalmente la epidemiología de las enfermedades que previenen. de próxima comei cialización en Estados Unidos31 (fig. La viruela fue erradicada en 1979 y la poliomielitis lo será próximamente24.ua. Se seleccionó una imitante que presentaba ausencia completa de la actividad de la enzima uridindifosfato-galactosa-4-epimerasa y una reducción en el 80 % aproximadamente en la actividad de las enzimas galactocinasa y galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa. . Los estudios de eficacia protectora han demostrado que esta vacuna proporciona elevados niveles de protección (70-90 % según los estudios) que persisten un mínimo de 7 años31"33.'. con lo que serán fenotípicamente aten. las cuales se cree que son las responsables de la protección frente a la fiebre tifoidea conferida por este tipo de vacuna. < na y eficaz.

con el soporte de ciertos adyuvantes y sistemas de suministro. con la misma tecnología de las derivadas del biotipo Inaba. lo que le proporciona la atenuación del fenotipo para los humanos. a la que se han eliminado los genes que codifican la subunidad A de la toxina colérica. El rotavirus reasortante muestra una mejor respuesta inmunizante y mayor eficacia protectora que los rotavirus animales. sólo dan lugar a una respuesta inmunitaria humoral (linfocitos B y anticuerpos). a diferencia de las vacunas vivas atenuadas. Las técnicas son similares a las utilizadas para la atenuación de virus. mediante la tecnología de DNA recombinante ya descrita antes para los virus. Como la actual pandemia de cólera está causada por el biotipo El Tor. una respuesta inmunitaria celular de linfocitos Te4539. También se están desarrollando con la misma tecnología vacunas vivas atenuadas frente al serogrupo 0139. TECNOLOGÍAS DE PRODUCCIÓN DE VACUNAS IN ACTIVADAS Hay dos tipos de vacunas inactivadas. lo cual es lo ideal. Otra importante diferencia es que estas vacunas. Las modificaciones o deleciones deben ser suficientemente amplias para que no sean posibles mutaciones que vuelvan al virus virulento. Una vacuna cuatrivalente obtenida por este método fue comercializada en 1999 en Estados Unidos. o a abolir o modular su expresión in vivo. sin necesidad de revacunaciones4. aunque ninguna de ellas se ha comercializado hasta el momento4-0. que es la responsable de la patogenicidad del ger men. que es la inmunógena. por lo general. además. en algunos casos (vacunas antihepatitis B y A) se ha conseguido una buena protección a corto plazo con la primovacunación.Tecnologías de producción de vacunas 1027 Vacunas de virus vivos atenuados obtenidos por reasortamiento Estas vacunas se obtienen por coinfección en cultivos celulares de dos virus con genomas diferentes. En aquel entonces se desconocía casi todo sobre los antígenos inmunizantes. Era la primera vez que se demostraba que la adquisición de inmunidad protectora no dependía de la interac- . la Inaba. y otros segmentos del otro. las de microorganismos enteros (vacunas de bacterias o virus enteros inactivados) y las de subunidades (fracciones anti génicas inmunizantes de bacterias o virus). El nuevo virus contiene unos segmentos del genoma procedentes de uno de los virus. así como su papel como estimulantes de la inmunidad protectora frente a la infección producida por bacterias. No obstante. La primera vacuna anticolérica obtenida con es( tecnología fue la vacuna anticolérica oral CVD 10o HgR:lh. Atenuación molecular de virus mediante técnicas de recombinación genética Mediante esta técnica se modifican o se separan genes del virus con el fin de lograr mutaciones estables que eliminen el riesgo de reversión a la patogenicidad del agente. Esta técnica se ha aplicado para la obtención de una vacuna viva atenuada frente al cólera En este caso se eliminan mediante la tecnología de DNA recombinante los genes que codifican la subunidad A de la toxina colérica que se halla codificada en el segmento CTX. Esta tecnología se ha aplicado para la obtención de variantes atenuadas de los virus del herpes simple. Esta proteína es el antígeno inmunizante del virus frente al cual el virus reasortante da lugar a una respuesta específica de anticuerpos que protegen al vacunado frente a futuras infecciones. y se conservan los que codifican para la subunidad B inmunógena y no tóxica. pero poco después fue retirada del mercado ante la sospecha de que originaba invaginación intestinal en algunos de los niños vacunados37. a finales del siglo xix20. Esta vacuna ha sido comercializada en Suiza y en otros países. se requiere mayor masa antigénica e inyecciones repetidas (booster) para conseguir niveles inmunitarios protectores de larga duración1-3-39. La estrategia se inicia con la identificación del gen responsable de la virulencia de las bacterias o de su habilidad para colonizar y sobrevivir en determinados tejidos del huésped. se procede a eliminar el gen. Vacunas de bacterias enteras inactivadas Fueron las primeras vacunas bacterianas comercializadas para su aplicación en seres humanos en la época pasteuriana de las vacunas. que desencadenan. En algunos casos. gripe y poliomielitis. pero también el gen que codifica la proteína de superficie del rotavirus humano. Todas estas vacunas aún no han sido comercializadas. A diferencia de las vacunas vivas atenuadas. estas vacunas se elaboraron de forma empírica a partir de la observación hecha por Pasteur en 1879 de que los cultivos de bacilos de cólera de los pollos sometidos a calentamiento inmunizaban a las palomas. al no replicarse el agente infectante en e i huésped. en estas vacunas no es posible la reversión a la patogenicidad. A continuación. Se han utilizado para la obtención de vacunas vivas atenuadas frente al rotavims36. se ha desarrollado otra vacuna viva oral frente a la cepa Perr 15 y CVD-111 de este biotipo. El virus reasortante contiene la mayoría de los genes de un rotavirus animal no patógeno para el hombre. básicamente porque el genoma de las bacterias es 100 veces más grande que el de los virus. manteniendo los que codifican la subunidad B de la toxina colérica. las cuales quedaban protegidas frente a la siguiente exposición a este bacilo20. De hecho. las vacunas inactivadas pueden estimular también respuestas Te4. Esta vacuna deriva de una de las cepas clásica de Vibrio cháleme. Como contrapartida. le cual constituye una importante ventaja"1-5'20-9. Atenuación molecular de bacterias mediante técnicas de recombinación genética La atenuación de bacterias mediante ingeniería genética es más compleja que la de los virus.

Las vacunas de bacterias enteras inactivadas se elaboran mediante la inactivación con calor y agentes químicos. igualmente eficaces pero menos reactógenas. . a finales del siglo pasado. se requiere más masa antigénica y la administración de varias inyecciones para la inmunizacló • primaria y dosis de refuer/o4"5. mientras que estas vacunas son de administración parenteral40. a finales del siglo xix. No parece posible reproducir esta compleja estructura de epítopos conformacionak mediante otras tecnologías como la de DNA recomb. lo cual elimina su capacidad patogénica pero conservando la inmunizante. cultivados en huevo embrionario de pato (rabia) o de pollo (gripe). de las bacterias enteras obtenidas de cultivos 1 . typhi confieren sólo niveles moderados de protección inmunitaria (50-70 % la anticolérica y 58-88 % la antitifoidea) y durante períodos de tiempo relativamente cortos10. Como adyuvanf : ¡ algunas de estas vacunas se utilizan las sales de ai.nio4-5. estas vacunas contienen todos los componentes bioquímicos de las bacterias.. como el fenol. También se ha ensayado una vacuna de células enteras inactivadas de administración oral frente a Escherichia coli enterotoxigénica". La mayoría de las vacunas acelulares de la tos ferina tienen también como componente la toxina pertúsica tratada por procedimientos químicos42.' ñas vivas atenuadas. a principios del siglo xx. la vacuna de células enteras de la tos ferina proporciona buenos niveles de protección inmunitaria y ha demostrado ser efectiva en la reducción de la incidencia de la enfermedad en los países en los que se ha aplicado de forma sistemática a la población infantil en combinación con los toxoides tetánico y diftérico (vacuna DTP) 4lul . La detoxificación química de la toxina presenta algunos inconvenientes.'. Las vacunas enteras inactivadas de V. al no replicarse en el huésped vacunal. el grupo de Rappuoli ha obtenido una vacuna frente a la toxina de Bordetella pertussis. las antitoxinas tetánica y diftérica fueron el único medio disponible para el tratamiento del tétanos y la difteria40-46. por lo menos hasta que estén dispon bles las nuevas vacunas de DNA4. Su principainconveniente es que son más caras que las vacunas víricas \ivas atenuadas ya que. ha demostrado ser inmunógena y eficaz y recientemente ha sido comercializada43. Vacunas de virus enteros inactivados La tecnología de preparación de estas vacunas se conoce desde hace varias décadas. desde los años veinte del pasado siglo20. Las primeras vacunas para uso en humanos así obtenidas. mediante agentes químicos como el formaldehíd. etilenamina y la p-propiolactona. lo que hace que por lo general sean más reactógenas que las vacunas de subunidades4-7. Desde los inicios de la inmunología. en parte. Los toxoides o anatoxinas son vacunas obtenidas sometiendo la toxina purificada extraída de los cultivos a la acción del calor y del formaldehído o glutaraldehído.1028 Perspectivas futuras de nuevas vacunas ción de los microorganismos vivos con el huésped. de la fiebre tifoidea y de la peste. Es probable que. cholerae que. fueron las del cólera.. Durante muchos años. y el potencial de reversión del toxoide a la forma biológica activa de la toxina. de cerebro de ratón (encefalitis japonesa). consecuencia del pleí.. los síntomas no son causados por la acción directa de' germen sino por una potente exotoxina secretada por la bacteria responsable de la enfermedad. por este procedimiento47-48. nante. Los epítopos inmunizantes clave de la superficie \J< muchos virus pequeños que carecen de envoltura no suelen ser lineales sino conformacionales (secuencdiscontinua de aminoácidos. Recientemente. La eclosión de nuevas tecnologías de producción de vacunas que permiten la obtención de vacunas más purificadas y la creciente exigencia de seguridad por parte de los organismos responsables del registro de nuevas vacunas hacen poco probable que en el futuro se comercialicen nuevas vacunas de bacterias enteras inactivadas obtenidas con las tecnologías clásicas4. con la consiguiente vuelta a la patogenicidad47. ha comportado la progresiva sustitución de las vacunas enteras por las nuevas vacunas más seguras42. Un hecho de reciente adquisición es que estas vacunas pueden ser bien toleradas por vía oral e incluso resultan más inmunógenas. rabia) o mediante la lisis de las células infectadas y posterior purificación bioquímica de las partículas de virus (hepatitis A) son inactivados . Como el producto no es sometido a ningún tipo de purificación. La reciente obtención de las vacunas acelulares. administrada por vía oral junto con la subunidad B de la toxina colérica. ello se deba a que estas bacterias ejercen su efecto patógeno en el intestino.. Este último punto es fundamente^ para su aplicación en los países tropicales. En la década de los noventa se ha ensayado una vacuna de células enteras de V. Estas vacunas inactivadas son por lo general má: • c guras y menos sensibles a la temperatura que las v:-. cholerae y S. Para evitar estos inconvenientes se ha utilizado la tecnología de DNA recombinante (rDNA) para producir un toxoide estable. como el tétanos y la diftes i. obtenidos de cultivos celulares (poliomielitis. Estas vacunas son muy inmunógenas y han demostrado ser eficaces en la prevención del tétanos y de la difteria. por lo que la inactivación de virus por medirquímicos es probable que continúe siendo durante mi chos años la tecnología de elección para la obtención de vacunas víricas. En cambio. se consiguió la vacuna de células enteras inactivadas de la tos ferina2". miento de cadenas de polipéptidos cercanos de molécu las simples o adyacentes). Posteriormente. Toxoides o anatoxinas En algunas infecciones. entre ellos la posible alteración de los epítopos y la consiguiente reducción de la inmunogenicidad. se conoce que los anticuerpos frente a dichas toxinas son efectivos en el tratamiento y la prevención de estas infecciones45'46. Los virus vivos obtenidos de cerebro de cordero (rabia).

a los que proporcionan protección frente al serogrupo o serotipo causante de la infección. muy poco inmunógenos en los niños menores de 2 años. Estas preparaciones vacunales son inmunógenas en los niños mayores de 2 años y los adultos. entre ellas las inmunógenas (glucoproteína y neurarninidasa)50. como el toxoide diftérico o tetánico. Para corregir estos defectos hay que conjugarlos con una proteína transportadora (carrier). los anticuerpos frente a los polisacáridos de la cápsula son protectores frente a la infección bacteriana. //. por lo que la protección conferida es de por vida y la respuesta de anticuerpos es principalmente del tipo IgG. Las vacunas purificadas (vacunas de subunidades. por ello. por tratarse de antígenos T-independientes. Algunos estudios sugieren que son menos inmunógenas que las enteras inactivadas. generan una respuesta de anticuerpos principalmente de tipo IgG y dan lugar a memoria inmunológica. una emulsión de aceite en agua51-52 y los liposomas (virosomas)Ea54. pneumonía e. subunit or purified surface antigen vaccines) se obtienen tratando los virus con detergentes (dodecilsulfato). influenzae tipo b ha caído en desuso desde que se dispuso de la vacuna conjugada. sobre todo el éter. y los T-independientes que no lo necesitan00'56. pertactina ® y dos fimbrias o aglutinógenos) y una exotoxina (toxina . influenzae tipo b. lo cual permite obtener las glucoproteínas inmunizantes completamente purificadas50. Todos los autores están de acuerdo en que son menos reactógenas que las vacunas de virus enteros. La vacuna monovalente frente a H. Estas vacunas son inmunógenas en los niños menores de 2 años y proporcionan memoria inmunológica. S. para ser usada como inmunógeno. En cambio. Vacunas de polisacáridos capsulares (plain polysaccharide vaccines) En muchas de las bacterias capsuladas. Las vacunas neumocócica 23-valente y la meningocócica A+C en cambio tienen todavía sus indicaciones a pesar de que ya se dispone de vacuna conjugada de 7 serotipos de neumococo y de la meningocócica C conjugada57"61. incluida la toxina pertúsica inactivada. Su inmunogenicidad y reactogenicidad son semejantes. Las células hepáticas infectadas de forma crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) eliminan el exceso de proteínas de la superficie del virus. se ha usado ampliamente en todo el mundo para la prevención de la hepatitis49. pero menos reactógena4". el MF59. Estas vacunas han demostrado ser bastante más inmunógenas que las vacunas clásicas. Estos polisacáridos de la cápsula se han utilizado como antígenos inmunizantes en las vacunas producidas para la protección frente a la enfermedad invasiva causada por estas bacterias capsuladas (H. Son inmunógenos en los niños pequeños. En la actualidad. una vez purificadas. el HBsAg. Por ser menos reactógenas están especialmente indicadas en niños. Estas proteínas pueden extraerse de los cultivos y. Esta vacuna contiene de 2 a 5 componentes (según el laboratorio fabricante).Tecnologías de producción de vacunas 1029 Proteínas inmunizantes naturales de origen vírico La vacuna plasmática frente a la hepatitis B es el único ejemplo de una proteína natural obtenida de un tejido humano. La vacuna plasmática frente a la hepatitis B se obtiene purificando el HBsAg obtenido de plasma humano e inactivándolo con hasta tres técnicas de inactivación según el fabricante. a la sangre. Recientemente se han obtenido vacunas de subunidades de inmunogenicidad incrementada mediante la utilización de nuevos adyuvantes. Hay de dos tipos: fraccionada y purificada50. no despiertan memoria inmunológica05"'7. N. Estas proteínas. pertussis se han identificado cuatro fraccio< nes bacterianas (hemaglutinina filamentosa. influenzas tipo b. y ha resultado ser igual de inmunógena y protectora que la vacuna de células enteras. en los países desarrollados ha sido sustituida por la vacuna obtenida por recombinación genética. influenzae tipo b) son antígenos T-independientes y. En la actualidad están comercializadas vacunas de polisacáridos capsulares conjugadas con proteínas frente a H. pero otros estudios no han encontrado diferencias en la inmunogenicidad50. identificadas a principios de los años setenta. La protección conferida es de corta duración debido a que. La mayoría de los antígenos proteicos pertenecen al primer grupo. pertúsica) inmunizantes42. Los fragmentos obtenidos contienen fracciones de las proteínas de la membrana del virus. Esta vacuna. pero su empleo en adultos es también muy amplio. utilizarse como proteínas inmunógenas en la vacuna acelular. Vacunas de polisacáridos capsulares conjugados con proteínas Los antígenos inmunizantes son de dos tipos: los T-dependientes. neumococo. meningitidis). con objeto de destruir cualquier VHB o de otro tipo presente en el plasma donante. meningococo C y neumococo Fracciones bacterianas inmunizantes g En B. para convertirlos en antígenos T-dependientes13. que ha demostrado ser muy inmunógena y eficaz. los polisacáridos capsulares (meningococo. que necesitan el estímulo de los linfocitos Th2 para iniciar la producción de anticuerpos. la respuesta de anticuerpos es principalmente del tipo IgM y no originan memoria inmunológica56. el plasma. Las vacunas fraccionadas (split vaccines) se obtienen tratando los virus decantados de cultivos de embriones de pollo con disolventes orgánicos. Fracciones víricas inmunizantes Un ejemplo de este tipo de vacunas lo constituyen las vacunas de subunidades del virus de la gripe. sin que ello comprometa su seguridad. son unas partículas de 22 |xm de longitud que contienen los epítopos protectores.

Conjugación por unión covalente del péptido con una proteína transportadora. Proteínas inmunizantes obtenidas por recombinación genética Mediante las modernas tecnologías de DNA recombinante se pueden obtener antígenos inmunizantes por recombinación genética.. límite de la significación estadística. La que ha llegado más lejos es la vacuna sintt * < contra la malaria de Fatarroyo. la del polisacárido Vi de S. La proteína del circunsporozoito de la malaria (secuencias repetidas de 4 aminoácidos)68 y la protcína gp!20 (entre los residuos de aminoácidos 301 a 336) del HIV"9 son de este tipo. Una vacuna sintética de epítopos del circunsporozoito de la malaria conjugada con el toxoide tetánico se ha ensayado en seres humanos72. los resultados de estos estudios fueron negativos. Estos epítopos requieren el polipéptido completo para que sean inmunógenos4. Se sintetizan multímeros de las secuencias de péptidos por unión conjunta en series repetidos. por lo que se consideró un resultado borderline79. Para salir del impasse. pero el polipéptido completo desencadena una respuesta inmunitaria muy pobre. a doble c : go). Lamentablemente. Vacunas obtenidas por síntesis química (vacunas sintéticas. El epítopo «a» responsable de la respuesta inmunitaria protectora frente a la hepatitis B se encuentra en la . vacunas peptídicas) Muchos de los epítopos de linfocitos B son conformacionales. la oficina para el desarrollo de vacunas de la OMS en Ginebra promovió la realización de una serie de estudios de eficacia protectora de esta vacuna en Gambia y Tailandia. Estos polipéptidos contienen epítopos que son reconocidos por los anticuerpos que neutralizan los respectivos patógenos. Aunque las vacunas sintéticas constituyen una idea prometedora en el campo de la vacunología. hasta el momento no se ha comercializado ninguna vacuna de este tipo para uso en el hombre. otros epítopos peptídicos son de naturaleza lineal. Para ello se insertan plásmidos que contienen los genes que codifican para la proteína inmunizante en levaduras o células de mamíferos. los antígcnos de superficie y del core del virus de la hepatitis B). con lo que se constituye una partícula que mejora la presentación del péptido a las células del sistema inmunitario7071. esta vacuna mostró una protección del 39 % Este ensayo no se realizó de acuerdo con los postulados vigentes actualmente para los ensayos clínicos contr • lados (asignación controlada y aleatorizada. Fermentada esta levadura en grandes recipientes. En un ensayo de campo efectuado en voluntarios ce lombianos. sintetizaron por métodos químicos la citada proteína SPfGG. ej. y están formados por entre 6 y 20 residuos de aminoácidos en el polipéptido. por lo que sus resultados no se consideraron válidos76. formados por la yuxtaposición en tres dimensiones espaciales de residuos de aminoácidos de diferentes porciones del polipéptido. Para aumentar la inmunogenicidad de estos epítopos se han propuesto tres estrategias4: 1. Animados po: estos resultados. por lo que en su actual formulación. Estas tres estrategias incrementan la inmunogenicidad de los epítopos lineales y dan lugar a incrementos importantes de la repuesta inmunitaria frente a los productos vacunales así preparados. 3. La primera vacuna obtenida con esta tecnología fue la vacuna antihepatitis B recombinante. en comparación con la desencadenada cuando los epítopos son presentados en el contexto de su polipéptido natural. la SPfGG. la eficacia protectora de la vacuna SPfGG frente a los episodios clínicos de malaria parece descartada80"8-. Recientemente se ha conseguido desarrollar la cuarta vacuna de polisacáridos conjugados con proteínas. mostró una eficacia protectora del 31 %. Patarroyo ha desarrollado recientemente nuevas formulaciones de su vacuna con las que próximamente iniciará varios estudios de inmunogenicidad y eficacia protectora83. En este estudio.1030 Perspectivas futuras de nuevas vacunas de 7 serotipos que han demostrado ser inmunógenas. Del resultado de estos estudios iba a depender la aceptación por parte de la OMS de la patente de la vacuna que Patarroyo le había cedido. se pueden producir grandes cantidades del polipéptido HBsAg que se asemeja estrechamente a la partícula natural de 22 |xm que se encuentra en el suero de las personas infectadas y que. Las más utilizadas han sido las proteínas bacterianas. En 1988 este autor publicó junto con sus colabora dores los resultados de un estudio que indicaba que una mezcla de tres polipéptidos de la proleína del plasmodio aislada en la fase de esquizoito y una de la de merozoito de la infección palúdica protegían parcialmente a los monos infectados de la enfermedad7". seguras y eficaces en la prevención de la infección producida por estos gérmenes58""5. pero los resultados no permitieron sacar conclusiones definitivas sobre el valor protector de la vacuna frente a los ataques clínicos del paludismo. el dise ño fue correcto. una vez inactivada. por lo que las vacunas preparadas con todo el polipéptido o con parte de él son poco inmunógenas. 2. En contraste. es la base de la vacuna plasmática. Otros ensayos de campo efectuados en Colombia y Venezuela dieron resultados semejantes"''8. pero no han conducido hasta el momento a la consecución de vacunas de interés clínico4. Para ello se insertó el gen que codifica para el HBsAg en el genoma de la levadura Sacckaromyces cerevisiae84. en un área de intensa transmisión de la infe¡ ción. una prot' v > sintética compuesta de secuencias de tres proteínas del esquizoito y una del merozoito del Plasmodinm rnalariuc. Fusión de los epítopos con proteínas transportadoras (p. Esta estrategia se ha aplicado al circunsporozoito de la malaria73 y a los epítopos del péptido gp 120 del virus del SIDA74. Un nuevo ensayo controlado efectuado en Tanzania en 1994. typhi conjugada con la exotoxina A no tóxica de Pseudomonas aeruginosa66'67. pero en ? . Algunos de estos epítopos son inmunógenos débiles cuando se presentan en el contexto del polipéptido. Obtención de péptidos complejos.

por el mismo procedimiento. que acaba de comercializarse en Estados Unidos85"87. sino el gen que codifica para la proteína inmunógena o proteína inmunizante. En algunos casos se ha probado. por lo que todavía no se ha autorizado ninguna de ellas para uso en seres humanos. Las vacunas génicas son una de las últimas novedades en las tecnologías de producción de vacunas. Esta proteína. además. Varios estudios han demostrado que las proteínas inmunizantes pueden ser sintetizadas en grandes cantidades en su conformación auténtica en plantas transgénicas92 96. el gen se introduce en la planta mediante uno de los virus que infectan a las plantas y permanece de forma transitoria en el citoplasma de las células. Vacunas basadas en vectores vivos víricos o bacterianos de genes* En este enfoque se utilizan virus o bacterias atenuadas como portadores de los genes que codifican los antígenos inmunizantes de los microorganismos frente a los que se quiere proteger al individuo vacunado. En ambos casos las proteínas inmunizantes son expresadas en la planta. cholcrae obtenida por ingeniería genética que hiperproduce la subunidad B y no produce holotoxina (subunidad A tóxica)88. oral en forma de alimentos.. aunque todavía plantean problemas de inmunogenicidad y seguridad. Los genes en cuestión se insertan en el genoma del virus o bacteria portador mediante técnicas de recombinación genética104"107. en el genoma del virus pero no en el de la planta. El primer sistema (plantas transgénicas) es aplicable sólo a un número limitado de especies de plantas y el coste del producto final es elevado12. En la actualidad están en fase de investigación dos tipos de vacunas génicas: las de vectores vivos de genes y la de plásmidos de DNA «desnudo». Existen dos formas de incorporar el gen a las plantas para que expresen proteínas heterólogas11'12'91. para ciertos antígenos se han miciado ya los ensayos clínicos de inmunogenicidad y seguridad en seres humanos99'101"103. a su vez. el gen es integrado de forma estable en el genoma de la planta (plantas transgénicas).• • : Vacunas de proteínas inmunizantes expresadas en plantas transgénicas de aplicación en el hombre Agente patógenofrsnte al que protege la vacuna Proteína inmunizante expresada en la planta Sistema de expresior Escherichia coli enterotoxigénica Vibrio cholerae Virus de la hepatitis B Virus de la rabia Citornegalovirus Subunidad B de la toxina termolobi! (LTB) Subunidad B de la toxina colérica Proteína de superficie de la cubierta del virus Glucoproteína Glucoproteína B Tabaco Patatas Maíz Patatas Tabaco Patata Lechuga Tomate Tabaco En la tabla 60-3 se relacionan las principales proteínas inmunizantes obtenidas en plantas transgénicas con el correspondiente sistema de expresión (plantas) y agentes infecciosos frente a los que protegen. Esta vacuna ha demostrado buenos niveles de protección en ensayos de campo efectuados en Bangladesh43'*8' y en turistas finlandeses en viaje a Marruecos"". como alimento introduce el antígeno en el tubo digestivo. la cual. Proteínas inmunizantes expresadas en plantas (vacunas edibles o comestibles) En este caso. El segundo (genes vehiculados por virus que infectan a las plantas) es aplicable a todas las plantas que son susceptibles a los virus vectores y el coste es relativamente bajo12. al ser ingerida. Otra vacuna de bacterias inactivadas obtenidas en parte por este procedimiento es la vacuna anticolérica inactivada oral de bacterias enteras más la subunidad B (WC/i'BS) de administración oral. Recientemente se ha obtenido. La expresión de la proteína inmunizante es transitoria mientras dure la infección y no es heredada por la generación siguiente. desencadenando una respuesta inmunizante específica en la mucosa intestinal (vacunas edibles o comestibles). Administradas por vía. VACUNAS GÉNICAS En las vacunas génicas o genéticas no se administra al huésped susceptible el microorganismo inmunizante o sus fracciones inmunógenas. : . una vacuna frente a la enfermedad de Lyme. estos antígenos producidos en plantas han sido capaces de desencadenar una respuesta inmunitaria97"99. en el que queda establecido de forma permanente y es heredado por la siguiente generación de plantas. desencadena una respuesta inmunitaria protectora en el huésped vacunado que lo protege en el futuro frente al agente infeccioso correspondiente.Tecnologías de producción de vacunas 1031 superficie de la partícula artificial HBsAg igual que en el antígeno nat. En la primera. su efecto protector frente a la exposición experimental al agente patógeno en animales de experimentación100'101. La infección de un animal de experimentación o de un ser humano con estos virus o bacterias recombinan- . Por último. La mayoría de las proteínas inmunizantes sintetizadas en plantas hasta el momento mediante esta tecnología lo han sido en plantas transgénicas. Esta vacuna contiene bacterias completas inactivadas más la subunidad B de la toxina colérica (porción inmunógena y no tóxica de la toxina colérica) producida a partir de una cepa de V.uralsi. En la segunda. Con estas vacunas se pretende estimular la expresión o síntesis de la proteína inmunizante codificada por el gen vacunal por parte de las células del huésped. el gen que codifica para la proteína inmunizante es introducido en plantas que luego expresarán la proteína 11 ' 1291 .

en vectores vivos de genes es que la inmunogenicid del vector recombinante es directamente proporcic'• . pero lo mismo ocurre con su patogenicidad. malarie. Las vacunas clásicas vivas atenuadas desencadenan inmunidad humoral y celular del tipo Te y. Las vacunas clásicas inactivadas desencadenan sólo respuestas inmunitarias de tipo humoral104-123. algunas. se trata de una estrategia atractiva qv. En estos casos. a no ser que la proteína codificada sea muy inmunógena o se administren dosis múltiples108410. V. portante la inmunidad en la mucosa respiratoria 1 . ' . consecuentemente. estoj virus se han utilizado con cierto éxito en la obtenc:o¡ de vacunas experimentales frente al SIDA y los vinis herpes114-115. Los adenovirus también se han utilizado como vectores de genes. primates no humanos. En consecuencia. También cumplen una importante función preventiva frente a los microorganismos intracelulares en las infecciones víricas. mejor dicho. pero sin los riesgos de patogenicidad de estas vacunas. que codifican antígenos inmunizantes de infecciones respiratorias en cuya prevención es m. No obstante. que han sido ensayadas en animales de experimentación y en el hombre111. entre otros. la encefalitis japonesa. typhi. las bacterias avirulentas administradas por via oral colonizan el intestino y se multiplicar se producen los polipéptidos inmunizantes frente a L patógenos y. Otro inconveniente es que el virus vacunal no ofrece suficientes garantías de seguridad con los estándares actualmente exigidos por los organismos que regulan los medicamentos14. el HIV) la protección depende más de la inmunidad celular (linfocitos Thl y Te) que de la humoral123. Para otros microorganismos intracelulares (M. los vectort más inmunizantes han demostrado ser también los de mayor potencial patogénico9-104. la rabia. Asimismo ha utilizado como vector Listerio monocytogeues su capacidad de inducir respuestas Te1"1. sólo con el riesgo inherente al virus portador1"7"°. gripe. lo cual permitiría en teoría la vacunación frente a un amplio espectro de microorganismos infecciosos con una sola vacuna14. Insertando los genes que codifican los epítopos inmunizantes del HIV en otro virus atenuado se consigue el mismo objetivo sin ningún riesgo o. puede resumirse diciendo que se producen respuestas de anticuerpos. cholerae. Leishmania major y. Este último es incapaz de multiplicarse completamente en las células de los mamíferos. el gen que codifica los antígenos inmuru. Todas estas ventajas serían muy importantes si alguna vez se comercializaran estas vacunas para su aplicación en los países subdesarrollados. a la capacidad de replicarse in vivo. herpes simple. especialmente. habiéndose obtenido buenos resultados • . hasta el momento no se ha comercial zado ninguna vacuna de este tipo para uso en seres humanos en ningún país del mundo. Algunas bacterias intestinales atenuadas (S. la estabilidad genética y la patogenicidad del vector recombinzmte104-10". La utilidad de este tipo de vacunas está limitada por el tamaño del genoma y la capacidad replicativa. posiblemente. en los que han desencadenado una buena respuesta de linfocitos Te""•"'. se desarrolla inmunidad específica en la mucosa intestinal frente al ag< ' en cuestión. el virus vacunal clásico ha sido sustituido por virus vacunales sobreatenuados y por otros poxviras de las aves y. P. Estas vacunas tienen un potencial inmunizante de magnitud y duración semejantes a las de las vacunas vivas atenuadas. Uno de los primeros virus utilizado como vector es el de la vacuna de la viruela.: tes del HIV. rabia. por el poxvirus del canario (canarypox PP65)9-104. entre ellos E. HIV y Mycobacterium tuberculosis14. Otras ventajas son su extraordinaria estabilidad y la facilidad de almacenamiento y administración. Hasta el momento no se ha logrado obtener vacunas vivas atenuadas eficaces para la preven- . Entre los inconvenientes cabe destacar que los individuos vacunados previamente (mayores de 20 años) no podrían ser vacunados con este vector. La seguridad en seres humanos ha sido excelente. en cuyo genoma se han inseit. también del tipo Thl19'111'123-124. Vacunas de DNA «desnudo» Los anticuerpos son los mediadores principales de la protección inmunitaria frente a los microorganismos extracelulares19111123-124. Por todo ello. Después de la administración de dos dosis se han demostrado respuestas de células Te111'113. pero es capaz de iniciar una respuesta inmunitaria protectora frente a los antígenos inmunizantes expresados9-104. tuberculosis. d-j la encefalitis japonesa)1""4'111. Shigella flexneri) se han utilizado tambiéi como vectores de genes de las proteínas inmunizantes de patógenos intestinales. El principal inconveniente de las vacunas bass-K./n pillados para que no sean patógenos e incorpore: genes que codifican para el antígeno inmunizante. sin duda será objeto de sucesivas investigaciones en i próximo futuro. el sarampión y el citomegalovirus. aunque en ellas la inmunidad celular (linfocitos Te) tiene también cierto papel19-111-123-124. alfavirus como vectores (Semliki Forest Virus. culi enteropatt' gena122125. uno de los más utilizados ha sido la BCG. al que se han insertado los genes que codifican las proteínas inmunizantes de los virus de la hepatitis B.1032 Perspectivas futuras de nuevas vacunas tes da lugar a la expresión o síntesis del antígeno inmunizante por parte de las células infectadas y a respuestas inmunitarias. encefalitis japonesa. . Convenientemente ¡:. En cuanto a la inmunogenicidad. El virus vacunal tiene como principal ventaja que el tamaño del genoma permite la inserción de hasta 10 genes distintos de diferentes agentes infecciosos. Una estrategia que parece prometedora es el ir > . viru-. Entre los vectores bacterianos. Una vacuna viva atenuada del SIDA difícilmente sería aceptada por el potencial de reversión a la patogenicidad del virus atenuado107"110. humorales y celulares (Te) semejantes a las de las vacunas \ivas atenuadas frente al virus o bacteria portador y frente al antígeno inmunizante sintetizado101 10G. pero poco intensas. Para obviar estos inconvenientes. Este virus se ha utilizado como vector de vacunas génicas frente al HIV-1.

cuando se inyectaron plásmidos que contenían genes del HIV en pacientes ya infectados por ese virus. El efecto podía reforzarse además por diversos métodos que facilitaban la captación de DNA por las células. Una vez en el interior de las células. Los primeros en demostrar que la inyección en ratones de un plásmido de DNA con un gen que codifica para una proteína da lugar a la expresión de la proteína in situ fueron Wolff et al139 en 1990. A la vista de ello. introduce los genes directamente en algunas células e induce su captación por paite de otras situadas en los alrededores de la aguja insertada.. SIDA)125. Los ensayos clínicos actualmente en curso evalúan la seguridad y la inmunogenicidad de vacunas de DNA diseñadas para prevenir diferentes infecciones (por t i IirV. Dos nuevos adyuvantes experimentales. Los ensayos en seres humanos se iniciaron en 1995. no se inyecta el antígeno inmunizante en el huésped sino el gen que lo codifica. Posteriormente se demostró que si el gen codificaba para una proteína inmunizante se inducían respuestas inmunitarias en el animal vacunado140-141. la aplicación secuencial de las vacunas de DNA con las vacunas de vectores vivos de genes. para las cuales no ha sido posible 13fi obtener vacunas vivas atenuadas eficaces y seguras 12o. para potenciar el efecto e incrementar la inmunogenicidad120.:t infectados por el HIV y para tratar una serie de cánceres (entre ellos los linfomas y las neoplasias malignas de la próstata y del colon). Ello generó optimismo en los investigadores. Estudios realizados a principios de los años noventa por Tang.uB_ puec[en administrarse mediante inyección intramuscular' o directamente sobre la piel utilizando un dispositivo denominado pistola génica. además. En cuanto a la utilización de adyuvantes no génicos. Estas últimas vacunas desencadenan en los animales de experimentación respuestas inmunitarias celulares (Thl y Te) más intensas que la vacuna de DNA. es conocido que el alumbre. Ulmer y Liu revelaron que las vacunas de DNA liberadas en las células podían estimular el sistema inmunitario de ratones y primates para que generase respuestas de linfocitos B. paludismo. malariac). el único autorizado en seres humanos. también parece ser prometedor. Ulmer et al153 han demostrado recientemente que las sales de aluminio incrementan de forma importante la respuesta inmunitaria humoral de las vacunas de DNA sin interferir en la respuesta inmunitaria celular. En varias infecciones se ha demostrado que la inmunogenicidad se incrementa si a la respuesta primaria de la vacuna de DNA (priming) se añade la respuesta booster (refuerzo) de vacunas de vectores vivos de genes. importantes problemas de seguridad125.i3<u3i. el adyuvante más utilizado y. El año siguiente comenzaron los ensayos en personas sanas. Las vacunas de DNA han demostrado ser capaces de inducir respuestas humorales y celulares (linfocitos Thl y Te) en los pequeños animales de experimentación134. vacunándolas con plásmidos que contenían los genes que codifican para las proteínas inmunizantes del HIV y del virus de la gripe. lo mismo que ocurre cuando las células albergan un patógeno activo. pero incapaces de producir una infección) en los que se han insertado los genes que codifican una o más proteínas inmunizantes del agente infeccioso causante de la enfermedad que se quiere prevemr i2s. y de linfocitos Te y Thl contra diferentes agentes patógenos133'140'141. Por todo ello. la hepatitis B y P. La inyección. que normalmente es en un músculo. que es de tipo humoral y celular igual que en las vacunas vivas atenuadas12043'. el herpes. Esas proteínas desencadenan a su vez la correspondiente respuesta inmunitaria humoral (anticuerpos) y celular (linfocitos Thl y Te). la correspondiente respuesta inmunitaria. el cual dirige la síntesis de dicho antígeno por paite de las células del huésped126"13'. alguno de los plásmidos recombinantes se abre camino hasta el núcleo y da instrucciones a la célula para que sintetice las proteínas antigénicas codificadas. hasta la autorización del MF59. pero tiene poco efecto en las respuestas Thl y Te.Tecnologías de producción de vacunas 1033 ción de las infecciones intracelulares cuyo mecanismo protector principal es la inmunidad celular (tuberculosis. aunque en seres humanos se ha demostrado que son mucho menores. a su vez. La pistola génica impulsa los plásmidos al interior de las células que están cerca de la superficie del organismo. incrementa las respuestas inmunitarias humorales. cuyo genoma contiene el mismo gen que la vacuna de DNA156"160. muchos de los cuales pensaron que estas vacunas serían las de elección en el futuro para la prevención de las infecciones intracelulares en el hombre en las que la inmunidad celular (linfocitos Thl y Te) desempeñan un papel muy importante134. Otro enfoque utilizado ha sido la aplicación secuencial de las vacunas de DNA con otras vacunas. leishmaniasis. En las vacunas de DNA. El antígeno sintetizado desencadena. También se ha comprobado que la actividad inmunoestimulante de los oligodesoxinucleótidos puede ser bloqueada por ciertos (motif no CpG)152. Para optimizar la inmunogenicidad de las vacunas de DNA las investigaciones se centran en las secuencias de nucleótidos específicos (motifs CpG) presentes en los plásmidos14311T. este optimismo se ha enfriado al comprobarse que la inmunogenicidad de estas vacunas en los seres humanos es bastante menor que en los ratones142"144. Las vacunas de DNA consisten en plásmidos (pequeños anillos de DNA de doble hélice derivados originalmente de las bacterias. la gripe. En el SIDA una vacuna viva atenuada plantearía. que suelen ser las de la piel y las de las mucosas. Tanto en animales como en seres humanos se ha observado que los oligodesoxinucleótidos CpG estimulan las respuestas Thl y Tc14B~151. igual que en las demás vacunas génicas. . los enfoques actuales se centran en comprobar si la adición de motif CpG específicos inmunoestimulantes y la eliminación de los inhibidores de los plásmidos vacunales pueden incrementar su inmunogenicidad125.137. El otro enfoque. Estas vacunas pueden ser la solución para la prevención de las enfermedades recién mencionadas. el monofosforil-lípido A (MPLA) y el GS-21 han dado resultados prometedores en el incremento de las respuestas celulares de la vacuna de DNA frente al virus HIV-l154-1"5. Por desgracia. los investigadores han tratado de optimizar e incrementar las respuestas inmunitarias mediante la utilización de adyuvantes genéticos o clásicos125. para reforzar la inmunidad deteriorada de los pacientes y.

bien mezclando diferentes plásmidos con un solo gen en la misma vacuna. Se temió que la expresión continu. no se han obtenido hasta el mo mentó vacunas eficaces frente a los microorganismos intracelulares en los cuales el papel de la inmunidad celular es fundamental18'19. Este sería el principal riesgo de esta nueva vacuna. enfermedades en las que la respuesta inmunitaria celular es muy importante102. a que el antígeno es sintetizado durante cierto tiempo (semanas como mínimo) después de la vacunación.tolerancia inmunológica. en cualquier caso. el SIDA y el paludismo. se encuentra permanentemente posmitótico. ni siquier en los modelos animales. Ello sería debido. En la actualidad se están llevando a cabo ímprobos esfuerzos para conseguir vacunas eficaces frente a la tuberculosis. no ha sido posible obtener vacunas eficaces para prevenirlas con los procedimientos clásicos de producción de vacunas125'137-162. . bien incluyendo los genes que codifican para diferentes antígenos en el mismo plásmido. Es factible la vacunación neonatal. bien por la inactivación de La mayoría de las vacunas actualmente comercial? zadas ejercen su acción preventiva a través de los anti cuerpos18-19. En este punto se asemejan a las vacunas vivas atenuadas. Es posible la fabricación de vacunas frente a múltiples antígenos. en especial en el músculo qu. Efectos inmunoestimulantes.-'. fuese indeseable. Esta característica hace de estas vacunas un instrumento potencialmente muy útil en los programas de vacunación de los países subdesarrollados. b) los plásmidos vectores de genes son diseñados para que se mantengan episomales • c) la mayor paite del DNA no integrado se perdería pronto. Estas enfermedades constituyen importantes problemas de salud pública a nivel mundial y.• en posmitosis. Inducen inmunidad de larga duración sin necesidad de administración de dosis de refuerzo. bien por la activación de protooncogenes. 3. pero también entrañan riesgos e inconvenientes. No obstantpuede haber situaciones en las que el efecto estimular te fuerte del tipo Thl. por lo que no es necesario mantener la cadena del frío. Ya se ha mencionado que los motifCpg son convenientes y necesariopara estimular la producción de respuestas inmunita rías intensas con las vacunas de DNA. Es posible que la solución esté en las nuevas tecnologías de producción de vacunas y de forma especial en las vacunas genéticas (vacunas basadas en vectores vivos de genes y vacunas de DNA)137-161-162. pero sin el riesgo de revertir a la patogenicidad de estas vacunas. Inducen respuestas de linfocitos T citotóxicos (Te) como consecuencia de la síntesis in vivo del antígeno y de su presentación a las células presentadoras del antígeno a través de la vía del complejo principal de histocompatibilidad de la clase I. su valor en la lucha antituberculosa es discutible. durante la siguiente división celular y.al antígeno extraño.lt. 7. FUTURO DE LAS VACUNAS Inconvenientes Las vacunas de DNA presentan numerosas ventajas sobre las vacunas tradicionales. al menos en parte. hasta el momento. 2. lo que comportaría expresión colineal con un solo vector. No obstante. en los que se ha ensayado esta vacuna. su capacidad de generar respuestas humorales intensas parece ser menor que la de las vacunas clásicas inactivadas y de las nuevas vacunas basadas en proteínas inmunizantes obtenidas por recombinación genética. En contraste. pero nunca se ha demostrado. La BCG. por lo menos en los países desarrollados161. Son muy termoestables. Esto hecho se considera posible.' tipo de vacunas. pero hasta el momentc no se ha observado en ninguno de los modelos anímale.. por diversas razones: a) la mayor paite del DNA inyectado es degradado rápidamente en : espacio cxtracelular. ' de la proteína antigénica. sólo es parcialmente eficaz en la prevención de la tuberculosis primaria y. la única vacuna comercializada para la prevención de la tuberculosis. Posibilidad de la aparición de tolerancia fre:r. 4. ya que es estas vacunas no se producen interferencias con los anticuerpos pasivos transplacentarios. Posibilidad de respuestas inmunitarias frente r/ DNA y aparición de autoinmunidad. Su coste de producción es bajo y son relativamente fáciles de fabricar. En cambio. como sería el caso de las personas propensas a padecer enfermedades autoinmunes. por v. que incluye a su vez la inducción de IL-12. ya que el proceso es único para todas las vacunas obtenidas con esta tecnología. los expertos estiman que la probabilidad de que ocurra una mutación insercional como consecuencia de una vacunación de DNA es muy baja. Tienen la ventaja adicional sobre éstas de inducir también respuestas Thl en todos los casos (en las vacunas vivas atenuadas estas respuestas sólo se generan con algún agente infeccioso).1034 Perspectivas futuras de nuevas vacunas Ventajas Las vacunas de DNA ofrecen varias ventajas potenciales sobre las vacunas tradicionales basadas en antí1. Ésta fue una de las primeras preocupaciones de los investigadores que trabajan con e. genes supresores de tumores. Posibilidad de que el DNA administrado pueda integrarse en el DNA cromosómico del huésped vacunado y causar mutaciones insercionales. 4. 6. mo. La facilidad con que pueden clonarse los genes en el plásmido facilita la producción rápida de vacunas.. pudiera inducir. 3. como podría ser la situación de una pandemia gripal. 5.. d) la integración no es posible en las fibras musculares maduras ya que se encuentran permanentemer : . Esta característica podría tener gran importancia en el caso de que fuera necesario fabricar vacunas frente a gérmenes emergentes o frente a cepas cambiantes. Los principales son los siguientes130-136: 1. 2.

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