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MANUAL DE PSICOEDUCACIÓN EN OBESIDAD

MANUAL DE

PSICOEDUCACIÓN EN OBESIDAD

MANUAL DE PSICOEDUCACIÓN EN OBESIDAD

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PROLOGO

La experiencia de trabajar con problemas en clínica de la alimentación, especialmente en el campo de la obesidad, nos ha permitido a los psiquiatras, con la ayuda de estudiantes que están en la formación para psicólogos, entrar en un programa novedoso y que facilita la colaboración mas estrecha incluso con el campo de la cirugía, especialmente con los colegas de las operaciones bar iátricas. No ha sido nada fácil conducir estos grupos a no ser por la experiencia creada en los talleres terapéuticos para manejar clínicas como la depresión ansiedad alcoholismo problemas de memoria etc.

La obesidad forma parte del síndrome metabólico siendo un factor de riesgo conocido, es decir predispone, para varias enfermedades, particularmente enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, apnea del sueño, ictus, osteoartritis, así como a algunas formas de cáncer, padecimientos dermatológicos y gastrointestinales. AGREGADO POR: ALDAS BURBANO OSCAR 1

La obesidad debe ser considerada como unaepidemia global por el rápido aumento desu incidencia, sobre todo en países desarrollados. Es resultado del desequilibrio entre la ingesta de calorías y el gasto energético. La Organización Mundial de la Salud (oms) define a una persona como obesa cuando rebasa imc de 30 o más. Según datos de la oms, se estima que cerca de 1 600 millones de adultos padecen de sobrepeso y que al menos 400 millones llegan a niveles de obesidad. En México, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) 2006 indicó que la obesidad y el sobrepeso combinados estaban presentes en 71.9% de las mujeres y 66.7% de los hombres; en Nuevo León, 71% de los habitantes adultos presentan exceso de peso. 1 AGREGADO POR: CAMACHO RAMÍREZ ÁLVARO

Con excepción de las personas que son muy musculosas, aquellas cuyo peso supera en un 20 por ciento o más el punto medio de la escala de peso según el valor estándar peso/altura, son consideradas obesas. La obesidad puede ser clasificada como leve (del 20 al 40 % de sobrepeso),

moderada (del 41 al 100 por cien de sobrepeso) o grave (más del cien por cien de sobrepeso). La obesidad es grave en solamente el 0,5 por ciento de las personas obesas. Sin embargo no existe una definición satisfactoria para esta enfermedad, tampoco una proporción de peso a talla donde podamos definir que las enfermedades y complicaciones asociadas que limitan y acortan la vida.

La OMS (Organización Mundial de la Salud) define como obesidad cuando el IMC(índice de masa corporal, el cálculo entre la estatura y el peso del individuo) es igual o superior a 30 kg/m². 2 También se considera signo de obesidad un perímetro abdominal aumentado en hombres mayor o igual a 102 cm y en mujeres mayor o igual a 88 cm. AGREGADO POR: ALDAS BURBANO OSCAR 2

1 Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, et al (2006). «Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies». Lancet 368 (9536): pp. 66678. 2 «Bariatric Surgery». University of Southern CaliforniaUSC Center for Colorectal and Pelvic Floor Disorders (2006). Consultado el 08-03-2007.

La obesidad es una amenaza para la vida, es una enfermedad progresiva y crónica de proporciones epidémicas que afecta a todo el mundo.

La obesidad aumenta la morbilidad demuchas enfermedades, por ejemplo: hipertensiónarterial, enfermedad coronaria, entre otras. También incrementa la mortalidad por cualquier causa, en especial cuando el imc es mayor de 35. Referente al tratamiento de la obesidad, existen diferentes campos de acción: el tratamiento dietético, ejercicio, fármacos, cirugía y tratamiento conductual. La terapia dietética se basa en disminuir la ingesta de grasas saturadas e incrementar el consumo de frutas, verduras, fibra, además de una adecuada ingesta de proteínas. El cambio debe ser gradual, ya que los pacientes podrían desertar. 2

AGREGADO POR: CAMACHO RAMÍREZ ÁLVARO

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Justificación

Debido a los malos hábitos dieteticos, la frecuencia de pacientes con sobrepeso aumenta cada dia, trayendo consigo un importante numero de complicaciones asociadas a esta enfermedad, una vejez y muerte prematura. También hay efectos negativos de índole social y psicológico. Las personas con sobrepeso a menudo son objeto de burlas y esto conlleva a problemas emocionales no expresados fácilmente por lo cual sufren. En forma práctica, la obesidad puede ser diagnosticada típicamente en términos de salud midiendo el índice de masa corporal (IMC), pero también en términos de su distribución de la grasa a través de la circunferencia de la cintura o la medida del índice cintura cadera. Además, la presencia de obesidad necesita ser considerada en el contexto de otros factores de riesgo y comorbilidades asociadas (otras condiciones médicas que podrían influir en el riesgo de complicaciones) AGREGADO POR: ALDAS BURBANO OSCAR 3

Respecto al enfoque de la terapia conductual, se busca que el paciente esté atento a los riesgos que conlleva la enfermedad. A partir de los cambios conductuales, se intenta ayudarlo a manejar adecuadamente el estrés generado. La meta en este tipo de tratamiento es la reducción del peso corporal de 5% a 10%, para después intentar su mantenimiento. Los cambios en el estilo de vida tienen como objetivo mejorar la salud y la imagen corporal, prefiriendo una reducción gradual del peso, a través de un estilo de vida saludable y permanente, para que esta modificación tenga un efecto duradero. 3 AGREGADO POR: CAMACHO RAMÍREZ ÁLVARO

La obesidad esta relacionada con los siguientes aspectos y consecuencias:

El 15% de la población dedica más de 2 horas diarias a ver la televisión, y coincide con el porcentaje que posee un Índice de Masa Corporal mayor.El 82% considera que está peor vista socialmente una mujer obesa que un hombre en la misma situación.Un 65% opina que una persona delgada lo tiene más fácil a la hora de encontrar un trabajo que una persona con

3 Greg Critser: Fat land. Nueva York: Houghton Mifflin, 2003.

exceso de peso.Un 72%, tanto hombres como mujeres, cree que el exceso de peso es un impedimento a la hora de encontrar pareja sentimental. Aproximadamente de un 2 % a un 3 % de las causas de obesidad son enfermedades endocrinas como el hipotiroidismo, síndrome de Cushing, hipogonadismo, lesiones hipotalámicas o deficiencia de la hormona de crecimiento. También ciertas enfermedades mentales pueden predisponer a la obesidad o incrementar el riesgo de obesidad como los trastornos alimentarios tales como bulimia nerviosa y el consumo compulsivo de comida o la adicción a los alimentos. Dejar de fumar es una causa conocida de ganancia de peso moderada, pues la nicotina suprime el apetito. Ciertos tratamientos médicos con (esteroides,antipsicóticos atípicos y algunas drogas para la fertilidad) pueden causar ganancia de peso. AGREGADO POR: ALDAS BURBANO OSCAR 4

Tan importante para controlar la obesidad. De la población en general nos encontramos con un 16% que no realiza ningún tipo de actividad, ni habitual ni esporádica. De todos los que desean perder peso, cerca del 40% lo hace motivado por cuestiones estéticas y no de salud.De las personas con sobrepeso, sólo el 57% ha intentado solucionar su problema y de todas ellas, menos del 6% aconsejaría a alguien de su entorno que acudiera al médico a solucionar un problema similar.

De los que desean adelgazar, el 87% opta por lo natural y lo sencillo, y prefiere tratarse con productos naturales y no con fármacos. Pese a ello:El 92% copiaría el método que ha funcionado con alguien conocido.Sólo el 20% acudiría al médico para adelgazar y, siempre, como último recurso.El 51% confiesa que ha intentado perder peso haciendo algo que podría poner en peligro su salud.

Mientras frecuentemente podría parecer obvio por qué un cierto individuo engorda, es más difícil entender por qué el peso promedio de cierta sociedad ha estado recientemente aumentando. Mientras que las causas genéticas son centrales para comprender la obesidad, estas no pueden explicar completamente por qué una cultura en gorda más que otra. AGREGADO POR: ALDAS BURBANO OSCAR 5

Al realizar intervenciones psicoeducativas para tratar la obesidad, no se pretende llegar al peso ideal con terapias agresivas, ya que una pérdida de peso mayor de 15% con el tiempo será difícil de mantener y los beneficios en la salud no requieren llegar al peso ideal.11 Los objetivos son disminuir la ingesta y estimular el gasto energético a través de técnicas para modificar hábitos, con base en el aprendizaje de habilidades. Se puede recurrir al monitoreo personal de la ingesta, al ejercicio, manejo del estrés, control de estímulos, solución de problemas y reestructuración cognitive. 4 AGREGADO POR: CAMACHO RAMÍREZ ÁLVARO

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4 Levine JA, Lanningham-Foster LM, McCrady SK, Krizan AC, Olson LR, Kane PH, Jensen MD, Clark MM (2005). «Interindividual variation in posture allocation: possible role in human obesity». Science 307 (5709): pp. 584-6 5 Rodríguez-Moran M, Guerrero-Romero F, Lazcano-Burciaga G. Lipid and glucose lowering efficacy of Plantago psyllium in type II diabetes. J Diabetes Complications 1998; 12: 273-27

PRIMERA PARTE: UNA GUIA GENERAL SOBRE LA OBESIDAD

2.

INTRODUCCION

“Cuando el alma no habla, habla el cuerpo pero que no falte la palabra” }

La obesidad es uno de los problemas de salud más importantes a comienzos del siglo XXI, afectando a millones de personas en todo el mundo, siendo una las principales causas de mortandad. En la actualidad no está clara la relación entre obesidad y psicopatología, y tampoco se ha aclarado si las posibles alteraciones psicológicas son causa o consecuencia de la obesidad. El

presente trabajo tiene por objeto revisar algunas de las aportaciones recientes (2007-2010) relativas a la comorbilidad psicopatológica y la obesidad. 6 AGREGADO POR:Almeida Pinto Santiago Fabricio

Uno de los problemas más comunes asociado al estilo de vida actual es el exceso de peso. La obesidad y el sobrepeso son graves problemas que suponen una creciente carga económica sobre los recursos nacionales. Afortunadamente, este mal se puede prevenir en gran medida si se introducen los cambios adecuados en el estilo de vida.

De dicho análisis se deriva que existen ciertas alteraciones psicológicas que parecen ser más comunes en las personas obesas, como pueden ser la depresión, la ansiedad, el consumo de sustancias, etc., aunque no queda clara la dirección de la relación explicativa; así mismo, también existen resultados contradictorios. La constancia de cierta probabilidad de comorbilidad psicopatológica obliga al clínico a considerar su evaluación en los casos de obesidad y, previsiblemente, a incluir un plan de intervención terapéutico de orden psicológico-psiquiátrico. 7 AGREGADO POR:Almeida Pinto Santiago Fabricio

Existen pocos estudios que revisan la eficacia de las intervenciones, ejemplo de esto es el

programa Obesity Reduction Black Intervention Trial (orbit) 2007-2008, realizado en Chicago, Estados Unidos de América, estudio controlado aleatorizado en 213 mujeres obesas afroamericanas entre 30 a 65 años de edad, y se basó en la intervención de cambios en el estilo de vida de los patrones de dieta y ejercicio, guiados por nutriólogos, especialistas en actividad física y psicólogos, todos ellos coordinados por personal médico. 5 AGREGADO POR: CAMACHO RAMÍREZ ÁLVARO

Que es la obesidad? Es una enfermedad crónica originada por muchas causas y con numerosas complicaciones, se caracteriza por el exceso de grasa en el organismo y se presenta

En la actualidad, la obesidad se define como un exceso de grasa1 y la forma más aceptada para su valoración es el Índice de Masa Corporal (IMC) o Índice de Quetelet, que se obtiene dividiendo el peso en kilogramos por la altura en metros al cuadrado (kg/m2). Se considera que una persona tiene sobrepeso si su IMC se encuentra entre 25 y 30, y obesidad cuando es superior a 30, siendo más grave cuanto mayor sea dicho índice2. En niños y adolescentes se puede utilizar el mismo

6 Levy-Marchal C, Arslanian S, Cutfeld W, Sinaiko A, et al. Insulin resistance in children: consensus, perspective, and future directions. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(12): 5189-98.

7 Población

objetivo:

Programa

Oportunidades.

(Internet)

México;

Presidencia

de

la

República.

http://www.oportunidades.gob.mx/Portal/wb/WEB/poblacion_objetivo.

(2010)

Disponible

en:

índice, si bien los valores de referencia para determinar el sobrepeso u obesidad son específicos para cada edad, por lo que deben consultarse tablas de crecimiento específicas. 8 AGREGADO POR:Almeida Pinto Santiago Fabricio

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cuando el Índice de Masa Corporal en el adulto es mayor de 25 unidades. La obesidad no distingue color de piel, edad, nivel socioeconómico, sexo o situación geográfica. Anteriormente se consideraba a la persona con sobrepeso como una persona que gozaba de buena salud, sin embargo ahora se sabe que la obesidad tiene múltiples consecuencias en nuestra salud.

La obesidad es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial en la actualidad. Por un lado, debido a sus cifras de prevalencia: según la Organización Mundial de la Salud (OMS)3, en el año 2015 se esperan aproximadamente 2.300 millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones con obesidad, por lo que se le denomina «la epidemia del siglo XXI». Por otro lado, por sus elevados índices de comorbilidad con enfermedades de índole tanto física como psicológica. Respecto de los primeros, la obesidad se relaciona con numerosas alteraciones biomédicas, especialmente con los trastornos cardiovasculares. Se ha 9 AGREGADO POR:Almeida Pinto Santiago Fabricio

La terapia psicoeducativa utilizada en este estudio demostró ser efectiva en el tratamiento de la obesidad, al igual que otras como la del programa orbit. En dicho programa se logró la reducción de peso de 3 kg y de 1.14 de imc, mientras que en este estudio la pérdida de peso fue de 2.6 kg y de 1.2 en el imc. 6 AGREGADO POR: CAMACHO RAMÍREZ ÁLVARO

Con excepción de las personas que son muy musculosas, aquellas cuyo peso supera en un 20 por ciento o más el punto medio de la escala de peso según el valor estándar peso/altura, son

consideradas obesas. La obesidad puede ser clasificada como leve (del 20 al 40 % de sobrepeso), moderada (del 41 al 100 por cien de sobrepeso) o grave (más del cien por cien de sobrepeso). La obesidad es grave en solamente el 0,5 por ciento de las personas obesas. Sin embargo no existe una definición satisfactoria para esta enfermedad, tampoco una proporción de peso a talla donde podamos definir que las enfermedades y complicaciones asociadas que limitan y acortan la vida.

Se ha comprobado que a mayor IMC se produce mayor mortalidad por diferentes causas. Por ejemplo en una revisión reciente de trabajos que estudiaban dicha relación4, recopilando información de 1,46 millones de personas adultas de raza blanca de 19 a 84 años, y controlando la influencia de otros factores de riesgo para la salud, se encontró que tanto el sobrepeso como la

8 Jacobson D, Gance-Cleveland B. A systematic review of primary healthcare provider education and training using the Chronic Care Model for Childhood Obesity. Obes Rev 2010; 28 [Epub ahead of print] 9 Nobili V, Alkhouri N, Bartuli A, Manco M, et al. Severity of liver injury and atherogenic lipid profile in children with nonalcoholic fatty liver disease. Pediatr Res 2010;67(6):665-70.

obesidad (y posiblemente el infrapeso), estaban relacionados con todas las causas de mortalidad. 10 AGREGADO POR:Almeida Pinto Santiago Fabricio

La obesidad es una amenaza para la vida, es una enfermedad progresiva y crónica de proporciones epidémicas que afecta a todo el mundo.

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  • 3. LA OBESIDAD VISTA COMO UNA EPIDEMIA

El país ha experimentado un descenso en sus tasas de fecundidad a partir de la década de los setenta, así como una reducción de la mortalidad y morbilidad por enfermedades infecciosas, y un aumento

relativo en enfermedades crónicas a partir de los años cincuenta. Asimismo, cabe considerar dos factores que intervienen en este proceso: por un lado, el desarrollo socioeconómico no es homogéneo en todas las regiones del país. De acuerdo con el índice de marginación elaborado por el Consejo Nacional de Población, los estados del sur y el centro de la República Mexicana tienen niveles más altos de marginación que los estados del norte y el Distrito Federal.

El fenómeno del aumento acelerado de la prevalencia de la obesidad en gran número de países, no solo desarrollados sino también en vías de desarrollo ha sido denominado epidemia global de obesidad, configurando quizás la primera oportunidad en la que se caracteriza como transmisible, en este caso la obesidad, una enfermedad metabólica crónica. 11 AGREGADO POR: ALUISA ACELDO MARIA FERNANDA

Por el otro lado, diversas regiones de México se encuentran en distintas etapas del proceso de transición epidemiológica. Este fenómeno, conocido como polarización epidemiológica, refleja grandes disparidades en las condiciones de salud de distintos grupos sociales en el país

Se está en presencia de un notable incremento de las enfermedades metabólicas crónicas no transmisibles (ECNT). Este fenómeno está asociado a la mayor longevidad, a la disminución de las enfermedades infecciosas y a los factores medioambientales (exceso de ingesta calórico-grasa, sedentarismo obligado). 12 AGREGADO POR: ALUISA ACELDO MARIA FERNANDA

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En México, en general, se ha prestado mayor atención a los problemas de desnutrición que a los de mala nutrición por exceso. Sin embargo, los cambios que el país ha experimentado y el proceso

10 Schwartz RP Motivational interviewing (patient-centered counseling) to address childhood obesity. Pediatr Ann 2010;39(3):154-8.

11 JV Neel Looking ahead: some genetic issues of the future. Persp. Biol. Med. 2011; 40:328-347 12 Mokdad A H Obesity in the United States.- Progress in Obesity Research:9.- Ed Medeiros Neto, Halpern, Bouchard,John Libbey, 2010

de transición epidemiológica por el cual atraviesa, indican que la malnutrición por exceso también puede constituir un problema de salud pública importante. La creciente urbanización y el desarrollo económico producen cambios en las condiciones y en los estilos de vida. Estos cambios pueden generar modificaciones en la dieta y en los patrones de actividad física de la población, lo que puede aumentar el riesgo de obesidad.

El Centro Nacional de Estadística de Salud presenta su informe anual, en el que se recogen datos positivos, como la reducción de la mortalidad infantil y el aumento de la esperanza de vida Nuevos datos de las autoridades sanitarias de Estados Unidos muestran que las tasas de diabetes han aumentado un 27% entre 1997 y 2002. Además, casi un tercio de los ciudadanos del país presenta obesidad y el exceso de peso afecta a dos de cada tres, según muestra el informe sobre la salud de la nación elaborado por el Centro Nacional de Estadística de Salud (Body Weight Status of Adults:

United States, 2002. Advance Data No. 300. (PHS) 2002-1250. 463 KB). Permanente información puede encontrarse en el sitio:

(www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad330. pdf). Se estima que cada año 300 000 personas mueren en los EEUU por causas relacionadas con la obesidad ii. Por otra parte los costos directos de la obesidad y la inactividad física se estiman en el 9.4% de los gastos de salud en los EU. 13

AGREGADO POR: ALUISA ACELDO MARIA FERNANDA

Se demostró que como resultado de la intervención psicoeducativa existieron cambios

significativos en el peso, el imc y la circunferencia de la cintura, al haber aumentado el número y duración de las actividades físicas, más que con la exclusiva modificación en los hábitos dietéticos. 7 AGREGADO POR: CAMACHO RAMÍREZ ÁLVARO

Información procedente tanto de países desarrollados como en desarrollo, indica que el riesgo de sufrir obesidad no es homogéneo entre los distintos estratos socioeconómicos y educativos de la población. En los Estados Unidos, hasta antes de 1980, la prevalencia de obesidad en niños era mayor entre estratos socioeconómicos altos. Sin embargo, recientemente se ha detectado un aumento en la prevalencia en preescolares de bajos ingresos. Del mismo modo, se han encontrado prevalencias más altas entre niños de bajos ingresos, hispanos o indios americanos, en comparación con las de otros grupos étnicos. La obesidad entre adultos en los Estados Unidos es más frecuente entre personas de bajos recursos económicos y entre la población áfrico americana y México norteamericana.

Durante los últimos 20 años ha habido un notable incremento en la prevalencia de obesidad en los EEUU que se ve reflejada en la siguiente tabla correspondiente a estudios representativos de la población norteamericana:

de transición epidemiológica por el cual atraviesa, indican que la malnutrición por exceso también puede constituirniños era mayor entre estratos socioeconómicos altos. Sin embargo, recientemente se ha detectado un aumento en la prevalencia en preescolares de bajos ingresos. Del mismo modo, se han encontrado prevalencias más altas entre niños de bajos ingresos, hispanos o indios americanos, en comparación con las de otros grupos étnicos. La obesidad entre adultos en los Estados Unidos es más frecuente entre personas de bajos recursos económicos y entre la población áfrico americana y México norteamericana. Durante los últimos 20 años ha habido un notable incremento en la prevalencia de obesidad en los EEUU que se ve reflejada en la siguiente tabla correspondiente a estudios representativos de la población norteamericana: Las cifras actuales de sobrepeso (IMC 25), que superan el 64% representan un 14% de aumento en relación al NHANES III (1998-94) y un 36% de aumento con respecto al NHANES II (1976-80): El aumento más significativo fue en el grupo definido como obeso o sea IMC 30.Se estima que 60 millones de estadounidenses están en este grupo, el de mayor riesgo .. 14,15 Blundel J and Macdarmid, L.- Passive over-consumption. Fat intake and short term energy balance. Ann of the N Y Acad of Sciences 827: 392-407; 2010. Allison D y col. Annual deaths attributable to obesity in the United States. JAMA 282:1530-8;2011 " id="pdf-obj-7-27" src="pdf-obj-7-27.jpg">

Las cifras actuales de sobrepeso (IMC 25), que superan el 64% representan un 14% de aumento en relación al NHANES III (1998-94) y un 36% de aumento con respecto al NHANES II (1976-80): El aumento más significativo fue en el grupo definido como obeso o sea IMC 30.Se estima que 60 millones de estadounidenses están en este grupo, el de mayor riesgo ..

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de transición epidemiológica por el cual atraviesa, indican que la malnutrición por exceso también puede constituirniños era mayor entre estratos socioeconómicos altos. Sin embargo, recientemente se ha detectado un aumento en la prevalencia en preescolares de bajos ingresos. Del mismo modo, se han encontrado prevalencias más altas entre niños de bajos ingresos, hispanos o indios americanos, en comparación con las de otros grupos étnicos. La obesidad entre adultos en los Estados Unidos es más frecuente entre personas de bajos recursos económicos y entre la población áfrico americana y México norteamericana. Durante los últimos 20 años ha habido un notable incremento en la prevalencia de obesidad en los EEUU que se ve reflejada en la siguiente tabla correspondiente a estudios representativos de la población norteamericana: Las cifras actuales de sobrepeso (IMC 25), que superan el 64% representan un 14% de aumento en relación al NHANES III (1998-94) y un 36% de aumento con respecto al NHANES II (1976-80): El aumento más significativo fue en el grupo definido como obeso o sea IMC 30.Se estima que 60 millones de estadounidenses están en este grupo, el de mayor riesgo .. 14,15 Blundel J and Macdarmid, L.- Passive over-consumption. Fat intake and short term energy balance. Ann of the N Y Acad of Sciences 827: 392-407; 2010. Allison D y col. Annual deaths attributable to obesity in the United States. JAMA 282:1530-8;2011 " id="pdf-obj-7-33" src="pdf-obj-7-33.jpg">

13 Blundel J and Macdarmid, L.- Passive over-consumption. Fat intake and short term energy balance. Ann of the N Y Acad of Sciences 827: 392-407; 2010.

14 Allison D y col. Annual deaths attributable to obesity in the United States. JAMA 282:1530-8;2011

AGREGADO POR: ALUISA ACELDO MARIA FERNANDA

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Desde 1980, la obesidad se ha más que doblado en todo el mundo.

En 2008, 1400 millones de adultos (de 20 y más años) tenían sobrepeso. Dentro de este grupo, más de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos.

El 65% de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad se cobran más vidas de personas que la insuficiencia ponderal.

En 2010, alrededor de 40 millones de niños menores de cinco años tenían sobrepeso.

La obesidad puede prevenirse.

¿Qué son el sobrepeso y la obesidad?

El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.

La causa fundamental del sobrepeso y la obesidad es un desequilibrio energético entre calorías consumidas y gastadas. 16

AGREGADO POR: Andrango Pilataxi Margarita Liseth

El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2).

La relación entre la depresión y el peso corporal puede variar y ser influenciado por factores sociodemográficos. Mecanismos relacionados con hacer frente a los síntomas depresivos, así como el estigma asociado con la obesidad es probable que varíe en diferentes entornos socioculturales. Por ejemplo, la obesidad es especialmente frecuente entre las mujeres negras. Además, las mujeres negras obesas se han encontrado para tener una mayor satisfacción con el tamaño corporal que los blancos. 17

AGREGADO POR: Andrango Pilataxi Margarita Liseth

La definición de la OMS es la siguiente:

  • 15 Neel, JV.- Diabetes mellitus: A thrifty genotype rendered detrimental by progress? Am J Human Genet. 14: 353-362; 2012

  • 16 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/

  • 17 1. Pino DS, Goldstein RB, Wolk S, Weissman MM. La asociación entre la depresión infantil y el índice de masa corporal edad adulta. Pediatrics. 2001; 107 . :1049-1056

Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso.

Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad.

El IMC proporciona la medida más útil del sobrepeso y la obesidad en la población, puesto que es la misma para ambos sexos y para los adultos de todas las edades. Sin embargo, hay que considerarla a título indicativo porque es posible que no se corresponda con el mismo nivel de grosor en diferentes personas. Datos sobre el sobrepeso y la obesidad

La prevalencia de la obesidad se asocia inversamente con el estatus socioeconómico, por lo tanto, la obesidad sería menos frecuente en las comunidades de mayor riqueza en comparación con las comunidades más pobres. Por lo tanto, la obesidad puede ser menos aceptados y más estigmatizante en las comunidades de mayor nivel socioeconómico y puede ser más probable que esté asociado con los síntomas de depresión. 18

AGREGADO POR: Andrango Pilataxi Margarita Liseth

Las personas con obesidad a menudo tienen dificultad para encontrar una motivación suficiente que les permita cambiar el comportamiento. El foco en las primeras entrevistas está en términos de logros físicos, como bajar de peso y regularlo de forma estable, pero para conseguir estabilizar el peso, los sentimientos y emociones deben canalizarse adecuadamente sin usar como intermediario o como finalidad la comida. Esta conducta refleja en el paciente una dificultad para expresar emociones, que es deseable mejorar a través de ayuda psicológica, de manera que no repercuta negativamente en su peso. Sin embargo, el objetivo de participar en un grupo de psicoterapia no está en sus planteamientos desde el principio y esta posibilidad, habitualmente, no se acepta de forma inmediata. 8

AGREGADO POR: CAMACHO RAMÍREZ ÁLVARO

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El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defunción en el mundo. Cada año fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. Además, el 44% de la carga de diabetes, el 23% de la carga de cardiopatías isquémicas y entre el 7% y el 41% de la carga de algunos cánceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad.

A continuación se presentan algunas estimaciones mundiales de la OMS correspondientes a 2008:

1400 millones de adultos de 20 y más años tenían sobrepeso.

De esta cifra, más de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran

obesos.

18 Sobal J, Stunkard AJ. El nivel socioeconómico y la obesidad: una revisión de la literatura. Psychol Bull. 1989; 105 :260-275.

En general, más de una de cada 10 personas de la población adulta mundial eran obesas.

La obesidad se sabe están asociados con un aumento de la mortalidad y la morbilidad médica sustancial, incluyendo mayor riesgo de diabetes, enfermedades cardiovasculares, derrames cerebrales y ciertos tipos de cáncer. 19 AGREGADO POR: Andrango Pilataxi Margarita Liseth

En 2010, alrededor de 40 millones de niños menores de cinco años de edad tenían sobrepeso. Si bien el sobrepeso y la obesidad tiempo atrás eran considerados un problema propio de los países de ingresos altos, actualmente ambos trastornos están aumentando en los países de ingresos bajos y medianos, en particular en los entornos urbanos. En los países en desarrollo están viviendo cerca de 35 millones de niños con sobrepeso, mientras que en los países desarrollados esa cifra es

de 8 millones.

La obesidad se asocia con un mayor riesgo de problemas de salud y el dolor corporal, lo que podría potenciar los síntomas depresivos. Por último, puede ser un factor fisiológico común a ambos obesidad y la depresión, tal como una variante genética o alterada los niveles de serotonina en el sistema nervioso central, que aumenta el riesgo de desarrollar ambas condiciones. 20

AGREGADO POR: Andrango Pilataxi Margarita Liseth

En el plano mundial, el sobrepeso y la obesidad están relacionados con un mayor número de defunciones que la insuficiencia ponderal. Por ejemplo, el 65% de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad se cobran más vidas que la insuficiencia ponderal (estos países incluyen a todos los de ingresos altos y la mayoría de los de ingresos medianos).

¿Qué causa el sobrepeso y la obesidad?

Hacer este planteamiento supone una confrontación activa del paciente con sus propias conductas y sus creencias y sugiere que hay otras opciones posibles y más adecuadas para sus patrones habituales de conducta que sería oportuno incluir, por lo tanto promueve el autocuestionamiento. Unos pacientes consideran la pequeña reducción de peso como algo insuficiente, lo que puede reflejar que sus expectativas son mucho más elevadas, movidas por la falta de información o por el deseo. Pero también indica que son, probablemente, o muy difíciles de lograr o irreales y a la larga, una fuente mantenida de insatisfacción ante cualquier pérdida de peso, aunque ésta sea útil y beneficiosa. 9

AGREGADO POR: CAMACHO RAMÍREZ ÁLVARO

19 Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH. El exceso de mortalidad asociadas a la desnutrición, el sobrepeso y la obesidad. JAMA. 2005; 293 . :1861-1867

20 Rejeski WJ, Ip EH, Marsh AP, Zhang Q, Miller ME. Influencias Obesidad estados de transición de discapacidad en los adultos mayores con dolor de rodilla. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89 . :2102-2107

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La causa fundamental del sobrepeso y la obesidad es un desequilibrio energético entre calorías consumidas y gastadas. En el mundo, se ha producido:

un aumento en la ingesta de alimentos hipercalóricos que son ricos en grasa, sal y azúcares pero pobres en vitaminas, minerales y otros micronutrientes, y

un descenso en la actividad física como resultado de la naturaleza cada vez más sedentaria de muchas formas de trabajo, de los nuevos modos de desplazamiento y de una creciente urbanización.

En el Estudio de Cohorte de Doetinchem: el aumento de peso se asoció con disminuciones de hasta 5 puntos en cinco escalas principalmente físicos y es válido para diferentes categorías de edad. Especialmente para las mujeres, se observó una relación dosis-respuesta, es decir, más grande el aumento de peso se asoció con disminuciones más grandes en la CVRS. Los cambios en la CVRS para las personas con pérdida de peso eran pequeñas, pero especialmente en las escalas mentales, cambios estaban en la dirección negativa en comparación con un peso estable. 21

AGREGADO POR: Araujo Saá Álvaro Paúl

A menudo los cambios en los hábitos de alimentación y actividad física son consecuencia de cambios ambientales y sociales asociados al desarrollo y de la falta de políticas de apoyo en sectores como la salud; agricultura; transporte; planeamiento urbano; medio ambiente; procesamiento, distribución y comercialización de alimentos, y educación.

Circunferencia de la cintura (WC) se mide con frecuencia en la práctica clínica y de investigación. Aunque los protocolos de medición pueden diferir considerablemente, un solo conjunto de puntos de corte específicos del sexo se suele utilizar para referirse a un riesgo elevado. WC se midió en cuatro sitios comunes en los 520 adultos residentes en la comunidad (20-66 años): borde superior de la cresta ilíaca, el punto medio entre la cresta ilíaca y la última costilla, ombligo y cintura mínima. Descansando presiones de sangre y los niveles en ayunas del colesterol total, se midieron lipoproteína de alta densidad de colesterol, triglicéridos y glucosa. La sensibilidad y la especificidad de los umbrales WC actuales (M:> 102 cm/40 pulgadas; W:> 88 cm/35 pulgadas) de detección se calcularon los niveles anormales de factores de riesgo para cada sitio de medición de la CA y de funcionamiento (ROC) curvas receptor característicos eran

21 Milder IE, de Hollander EL, Picavet HS, Verschuren WM, de Groot LC, Bemelmans WJ. Changes in weight and health-related quality of life. The Doetinchem Cohort Study. J Epidemiol Community Health. 2014 Jan 2. doi: 10.1136/jech-2013-203127.

utilizado para seleccionar los umbrales óptimos para la identificación de los individuos con la agrupación factor de riesgo (> o = 2 factores de riesgo). 22

AGREGADO POR: Araujo Saá Álvaro Paúl

Uno de los métodos para fortalecer la motivación es la entrevista motivacional como complemento a las estrategias convencionales. El objetivo es promover la voluntad de cambiar las áreas en las que muestran más indecisión y ambivalencia. La característica clave del

enfoque de esta entrevista es que se desarrolla dentro de un marco en el que el paciente tiene disposición de resistencia al cambio y la relación terapéutica busca cómo estimular que el paciente compare las ventajas e inconvenientes del comportamiento asociado a sus hábitos inadecuados, que conducen al exceso de peso. Se trata de crear la disonancia cognitiva suficiente para que favorecer la sensación de incongruencia y que ésta repercuta en el aumento de la motivación. 10 AGREGADO POR: CAMACHO RAMÍREZ ÁLVARO

PÁGINA: 20

¿Cuáles son las consecuencias comunes del sobrepeso y la obesidad para la salud? Un IMC elevado es un importante factor de riesgo de enfermedades no transmisibles, como:

las enfermedades cardiovasculares (principalmente cardiopatía y accidente cerebrovascular), que en 2008 fueron la causa principal de defunción; la diabetes;

los trastornos del aparato locomotor (en especial la osteoartritis, una enfermedad degenerativa de las articulaciones muy discapacitante), y

las enfermedades cardiovasculares (principalmente cardiopatía y accidente cerebrovascular), que en 2008 fueron la causa principal de defunción; la diabetes; los trastornos del aparato locomotor (en especial la osteoartritis, una enfermedad degenerativa de las articulaciones muy discapacitante), y algunos cánceres (del endometrio, la mama y el colon).

El cáncer de próstata (CaP) disparidad racial es multifactorial, involucrando a los determinantes biológicos, socioculturales y de estilo de vida. Se investigó la asociación entre los polimorfismos seleccionados potencialmente funcionales (SNP) y el riesgo de cáncer de próstata (CaP) en negro (AAM) y blancos (EAM) hombres. Además, exploramos si estas asociaciones varían según el índice de masa corporal (IMC). Curiosamente, rs7501939 HNF1B se asoció con CaP

22 Mason C, Katzmarzyk PT. Waist circumference thresholds for the prediction of cardiometabolic risk: is measurement site important? Eur J Clin Nutr 2010; 64(8):862-7.doi: 10.1038/ejcn.2010.82.

exclusivamente en obesos AAM (OR = 2.14, P = 0.0103). Por lo que los resultados sugieren que la variación en el HNF1B puede influir en el riesgo de CaP en AAM obesos. 23

AGREGADO POR: Araujo Saá Álvaro Paúl

El riesgo de contraer estas enfermedades no transmisibles crece con el aumento del IMC. La obesidad infantil se asocia con una mayor probabilidad de obesidad, muerte prematura y discapacidad en la edad adulta. Pero además de estos mayores riesgos futuros, los niños obesos sufren dificultad respiratoria, mayor riesgo de fracturas e hipertensión, y presentan marcadores tempranos de enfermedad cardiovascular, resistencia a la insulina y efectos psicológicos. Afrontar una doble carga de morbilidad Muchos países de ingresos bajos y medianos actualmente están afrontando una "doble carga" de morbilidad.

Mientras continúan lidiando con los problemas de las enfermedades infecciosas y la desnutrición, estos países están experimentando un aumento brusco en los factores de riesgo de contraer enfermedades no transmisibles como la obesidad y el sobrepeso, en particular en los entornos urbanos.

Hemos secuenciado toda la región de codificación del gen MC4R en todas las materias de estudio y encontramos cinco previamente conocidos heterocigotos V103I, I121T, S127L, V166I y I251L. La expresión en células de mamífero mostró que el S127L, V166I y receptores dobles mutantes V103I/S127L habían disminuido significativamente la cantidad en la superficie celular en comparación con el tipo salvaje MC4R. S127L puede ser la mutación MC4R funcional más frecuente que lleva a la obesidad grave en la población general y proporciona nuevos conocimientos sobre la funcionalidad de las variantes basadas en la población de la MC4R. 24

AGREGADO POR: Araujo Saá Álvaro Paúl

No es raro encontrar la desnutrición y la obesidad coexistiendo en un mismo país, una misma comunidad y un mismo hogar.

En un estudio de la obesidad relacionada con los tipos de paisajes: después de controlar los factores sociodemográficos, en el buffer de línea en un aérea de media milla, más parches de árboles y patrones de paisaje bien conectados se correlacionaron negativamente con sus puntuaciones z de IMC. Por otra parte, los tamaños más grandes de los bosques urbanos y los

23 Chornokur G, Amankwah EK, Davis SN, Phelan CM, Park JY, Pow-Sang J, Kumar N. Variation in HNF1B and Obesity May Influence Prostate Cancer Risk in African American Men: A Pilot Study. Prostate

Cancer. 2013;2013:384594. doi: 10.1155/2013/384594.

24 Rovite V, Petrovska R, Vaivade I, Kalnina I, Fridmanis D, Zaharenko L, Peculis R, Pirags V, Schioth HB, Klovins J. The role of common and rare MC4R variants and FTO polymorphisms in extreme form of obesity. Mol Biol Rep. 2014 Jan 3.

parches de árboles se asociaron negativamente con el IMC z-score de los niños en la evaluación búfer de red de media milla. 25

AGREGADO POR: Araujo Saá Álvaro Paúl

En los países de ingresos bajos y medianos, los niños son más propensos a recibir una nutrición prenatal, del lactante y del niño pequeño insuficiente. Al mismo tiempo, están expuestos a alimentos hipercalóricos ricos en grasa, azúcar y sal y pobres en micronutrientes, que suelen ser poco costosos. Estos hábitos alimentarios, juntamente con una escasa actividad física, tienen como resultado un crecimiento brusco de la obesidad infantil, al tiempo que los problemas de la desnutrición continúan sin resolver.

Se ha observado que la obesidad va a la par del aumento del riesgo de mortalidad en todas las edades; ésta alcanza su clímax a los 50 años de edad, momento en el que se estabiliza. Las tasas más elevadas de mortalidad se ubican en el grupo de sujetos con obesidad excesiva. El riesgo de contraer estas enfermedades no transmisibles crece con el aumento del IMC. La obesidad infantil se asocia con una mayor probabilidad de obesidad, muerte prematura y discapacidad en la edad adulta. Pero además de estos mayores riesgos futuros, los niños obesos sufren dificultad respiratoria, mayor riesgo de fracturas e hipertensión, y presentan marcadores tempranos de enfermedad cardiovascular, resistencia a la insulina y efectos psicológicos. 11 AGREGADO POR: CAMACHO RAMÍREZ ÁLVARO

La Organización Mundial de la Salud, ha considerado a la obesidad como un problema de salud pública, de carácter mundial, la clasifica como enfermedad crónica caracterizada por numerosas complicaciones. Calculó que en 2005 había en todo el mundo aproximadamente 1600 millones de adultos (mayores de 15 años) con sobrepeso y al menos 400 millones de adultos obesos y 20 millones de niños menores de 5 años con sobrepeso, también calculó que en el 2015 habrá aproximadamente 2300 millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones con obesidad. 262728 ¿Cómo pueden reducirse el sobrepeso y la obesidad? El sobrepeso y la obesidad, así como sus enfermedades no transmisibles asociadas, son en gran parte prevenibles. Para apoyar a las personas en el proceso de realizar elecciones, de modo que la opción más sencilla sea la más saludable en materia de alimentos y actividad física periódica, y en consecuencia prevenir la obesidad, son fundamentales unas comunidades y unos entornos favorables.

  • 25 Kim JH, Lee C, Olvara NE, Ellis CD. The Role of Landscape Spatial Patterns on Obesity in Hispanic Children Residing in Inner-City Neighborhoods. J Phys Act Health. 2013 Dec 31.

  • 26 Villanueva, J. & Ramírez, E. (2004). Factores asociados al sobrepeso en estudiantes de 8 a 18 años de áreas suburbanas, Hidalgo, México. Salus cum positum vital, 5(3)

  • 27 Korbman, R. (2007). Tratamiento y prevención de la obesidad en niños y adolescentes. México.Trillas.

  • 28 Rodríguez, R. (2006). La obesidad infantil y los efectos de los medios electrónicos de comunicación. Rev. Med. Inst. mex. Seguro Soc. 8 (2), 95-97.

Los daños emocionales asociados; son la baja autoestima y la depresión, el maltrato por parte de sus compañeros y familiares, en forma de exclusión social, prejuicios y discriminación, bajo

aprovechamiento escolar, baja calidad de vida y deterioro del estatus socioeconómico. 29 En el plano individual, las personas pueden:

limitar la ingesta energética procedente de la cantidad de grasa total;

aumentar el consumo de frutas y verduras, así como de legumbres, cereales integrales y frutos

secos; limitar la ingesta de azúcares;

realizar una actividad física periódica, y

lograr un equilibrio energético y un peso normal.

La responsabilidad individual solamente puede tener pleno efecto cuando las personas tienen acceso a un modo de vida saludable. Por consiguiente, en el plano social es importante:

dar apoyo a las personas en el cumplimiento de las recomendaciones mencionadas más arriba, mediante un compromiso político sostenido y la colaboración de las múltiples partes interesadas públicas y privadas, y lograr que la actividad física periódica y los hábitos alimentarios más saludables sean

La industria alimentaria puede desempeñar una función importante en la promoción de una

económicamente asequibles y fácilmente accesibles para todos, en particular las personas más pobres.

alimentación saludable:

reduciendo el contenido de grasa, azúcar y sal de los alimentos elaborados;

21

asegurando que todos los consumidores puedan acceder física y económicamente a unos

alimentos sanos y nutritivos; poner en práctica una comercialización responsable, y

asegurar la disponibilidad de alimentos sanos y apoyar la práctica de una actividad física

periódica en el lugar de trabajo.

El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m 2 ). La definición de la OMS es la siguiente:

Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso.

Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad. El IMC proporciona la medida más útil del sobrepeso y la obesidad en la población, puesto que es la misma para ambos sexos y para los adultos de todas las edades. Sin embargo, hay que considerarla a título indicativo porque es posible que no se corresponda con el mismo nivel de grosor en diferentes personas. 12 AGREGADO POR: CAMACHO RAMÍREZ ÁLVARO

29 Ponce, S. (2006). Nutrición, sobrepeso y obesidad: Algunas consideraciones desde la salud pública. Rev. Universidad de Sonora.

INDICE DE MASA CORPORAL El índice de masa corporal (IMC) es una medida de asociación entrepeso y la talla de un individuo ideada por el estadístic o belga Adolphe Quetelet , por lo que también se conoce como índice de Quetelet. Se calcula según la expresión matemática: donde la masa o peso se expresa en kilogramos y la estatura en metros , siendo la unidad de medida del IMC en el sistema MKS : El valor obtenido no es constante, sino que varía con la edad y el sexo (véanse las figuras 1 y 2). También depende de otros factores, como las proporciones de tejidos muscular y adiposo . En el caso de los adultos se ha utilizado como uno de los recursos para evaluar su estado nutricional , de acuerdo con los valores propuestos. Los genes influyen de manera decisiva en la determinación del índice de masa corporal (IMC) y en la distribución corporal del tejido graso. El fenotipo de obesidad se transmite de padres a hijos de acuerdo con el género, de donde se pueden establecer por lo menos cuatro grupos fenotípicos según el sitio predominante de acumulación de grasa: 1) generalizada, 2) androide, 3) visceral y 4) ginecoide. PÁGINA: 23 PLIEGUES Los sujetos obesos presentan un exceso de grasa corporal, pero la mayoría de ellos tienen también mayor cantidad de masa magra que los sujetos normopeso de la misma talla, edad y sexo. En el estudio de la obesidad ha sido de utilidad evaluar la distribución regional de la grasa, lo que puede Vargas, (2002) en Fundación mexicana para la salud. “Obesidad. Consenso” M éxico. Mc. Graw Hill. " id="pdf-obj-16-2" src="pdf-obj-16-2.jpg">

INDICE DE MASA CORPORAL

El índice de masa corporal (IMC) es una medida de asociación entre el peso y la talla de un individuo ideada por el estadísticobelga Adolphe Quetelet, por lo que también se conoce como índice de Quetelet.

Se calcula según la expresión matemática:

INDICE DE MASA CORPORAL El índice de masa corporal (IMC) es una medida de asociación entrepeso y la talla de un individuo ideada por el estadístic o belga Adolphe Quetelet , por lo que también se conoce como índice de Quetelet. Se calcula según la expresión matemática: donde la masa o peso se expresa en kilogramos y la estatura en metros , siendo la unidad de medida del IMC en el sistema MKS : El valor obtenido no es constante, sino que varía con la edad y el sexo (véanse las figuras 1 y 2). También depende de otros factores, como las proporciones de tejidos muscular y adiposo . En el caso de los adultos se ha utilizado como uno de los recursos para evaluar su estado nutricional , de acuerdo con los valores propuestos. Los genes influyen de manera decisiva en la determinación del índice de masa corporal (IMC) y en la distribución corporal del tejido graso. El fenotipo de obesidad se transmite de padres a hijos de acuerdo con el género, de donde se pueden establecer por lo menos cuatro grupos fenotípicos según el sitio predominante de acumulación de grasa: 1) generalizada, 2) androide, 3) visceral y 4) ginecoide. PÁGINA: 23 PLIEGUES Los sujetos obesos presentan un exceso de grasa corporal, pero la mayoría de ellos tienen también mayor cantidad de masa magra que los sujetos normopeso de la misma talla, edad y sexo. En el estudio de la obesidad ha sido de utilidad evaluar la distribución regional de la grasa, lo que puede Vargas, (2002) en Fundación mexicana para la salud. “Obesidad. Consenso” M éxico. Mc. Graw Hill. " id="pdf-obj-16-19" src="pdf-obj-16-19.jpg">

donde la masa o peso se expresa en kilogramos y la estatura en metros, siendo la unidad de medida del IMC en el sistema MKS:

INDICE DE MASA CORPORAL El índice de masa corporal (IMC) es una medida de asociación entrepeso y la talla de un individuo ideada por el estadístic o belga Adolphe Quetelet , por lo que también se conoce como índice de Quetelet. Se calcula según la expresión matemática: donde la masa o peso se expresa en kilogramos y la estatura en metros , siendo la unidad de medida del IMC en el sistema MKS : El valor obtenido no es constante, sino que varía con la edad y el sexo (véanse las figuras 1 y 2). También depende de otros factores, como las proporciones de tejidos muscular y adiposo . En el caso de los adultos se ha utilizado como uno de los recursos para evaluar su estado nutricional , de acuerdo con los valores propuestos. Los genes influyen de manera decisiva en la determinación del índice de masa corporal (IMC) y en la distribución corporal del tejido graso. El fenotipo de obesidad se transmite de padres a hijos de acuerdo con el género, de donde se pueden establecer por lo menos cuatro grupos fenotípicos según el sitio predominante de acumulación de grasa: 1) generalizada, 2) androide, 3) visceral y 4) ginecoide. PÁGINA: 23 PLIEGUES Los sujetos obesos presentan un exceso de grasa corporal, pero la mayoría de ellos tienen también mayor cantidad de masa magra que los sujetos normopeso de la misma talla, edad y sexo. En el estudio de la obesidad ha sido de utilidad evaluar la distribución regional de la grasa, lo que puede Vargas, (2002) en Fundación mexicana para la salud. “Obesidad. Consenso” M éxico. Mc. Graw Hill. " id="pdf-obj-16-30" src="pdf-obj-16-30.jpg">

El valor obtenido no es constante, sino que varía con la edad y el sexo (véanse las figuras 1 y 2). También depende de otros factores, como las proporciones de tejidos muscular y adiposo. En el caso de los adultos se ha utilizado como uno de los recursos para evaluar su estado nutricional, de acuerdo con los valores propuestos.

Los genes influyen de manera decisiva en la determinación del índice de masa corporal (IMC) y en la distribución corporal del tejido graso. El fenotipo de obesidad se transmite de padres a hijos de acuerdo con el género, de donde se pueden establecer por lo menos cuatro grupos fenotípicos según el sitio predominante de acumulación de grasa: 1) generalizada, 2) androide, 3) visceral y 4) ginecoide. 30

PÁGINA: 23

PLIEGUES

Los sujetos obesos presentan un exceso de grasa corporal, pero la mayoría de ellos tienen también mayor cantidad de masa magra que los sujetos normopeso de la misma talla, edad y sexo. En el estudio de la obesidad ha sido de utilidad evaluar la distribución regional de la grasa, lo que puede

30 Vargas, (2002) en Fundación mexicana para la salud. “Obesidad. Consenso” México. Mc. Graw Hill.

hacerse mediante la medición de los pliegues cutáneos en tronco y extremidades, relación entre la circunferencia de cintura y de cadera (ICC), tomografía computada o resonancia nuclear magnética.

Con los pliegues cutáneos, valoramos la cantidad de tejido adiposo subcutáneo. Para realizar esta valoración medimos en unas zonas determinadas el espesor del pliegue de la piel, es decir una doble capa de piel y tejido adiposo subyacente, evitando siempre incluir el músculo. Se mide en

mm.

 

Posición: El estudiado mantendrá la posición de atención antropométrica. Las excepciones se comentarán en sus correspondientes medidas. La musculatura del estudiado tiene que estar relajada.Técnica para la toma de pliegues: El antropometrista, en el sitio marcado para cada pliegue, atrapará firmemente con el dedo índice y pulgar de la mano izquierda las dos capas de piel y tejido adiposo subcutáneo y mantendrá el compás con la mano derecha perpendicular al pliegue, observando el sentido del pliegue en cada punto anatómico. La cantidad de tejido elevado será suficiente para formar un pliegue de lados paralelos.

Nunca se atrapará músculo en el pliegue y una buena técnica para comprobarlo, es indicarle al estudiado que realice una contracción de los músculos de la zona cuando se ha cogido el pliegue. Se liberará el pliegue y se volverá a realizar la toma válida con la musculatura relajada ..

31

AGREGADO POR: Arias Laines Magaly Alexandra

Respecto del metabolismo energético: varía considerablemente de una persona a otra. De hecho, el metabolismo basal varía más entre las familias que dentro de las mismas, posiblemente en función de determinantes genéticos que regulan el gasto energético. Se han hallado indicios que demuestran que un gasto energético basal (GEB) bajo puede predisponer a los niños y adultos a la aparición de obesidad. 13 AGREGADO POR: CAMACHO RAMÍREZ ÁLVARO

El ICC ha sido el índice más ampliamente usado para clasificar anatómicamente a la obesidad en androide y ginecoide. La medición de las circunferencias se realiza con una cinta métrica, en posición de pie. La cintura se mide por debajo del reborde costal y por encima de la cresta ilíaca, tomándose la menor medición a este nivel. Se considera como circunferencia glútea la mayor medición realizada a nivel de la prominencia glútea. El índice cintura cadera se calcula de acuerdo a la siguiente fórmula:

ICC = circunferencia abdominal/circunferencia glútea

La OMS establece unos niveles normales para el índice cintura cadera aproximados de de 0,8 en mujeres y 1 en hombres; valores superiores indicarían obesidad abdominovisceral, lo cual se asocia a un riesgo cardiovascular aumentado y a un incremento de la probabilidad de contraer enfermedades como Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial. 32

31 Martín Moreno, V., Gómez Gandoy, J. B., Antoranz González, M. J., & Gómez de la Cámara, A. (2003). Concordancia entre los porcentajes de grasa corporal estimados mediante el área adiposa del brazo, el pliegue del tríceps y por impedanciometría brazo-brazo. Revista Española de Salud Pública, 77(3), 347-361.

32 Organización Mundial de la Salud: Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Ginebra (Suiza): Organización Mundial de la Salud, 2004.

AGREGADO POR: Arias Laines Magaly Alexandra

El grado de restricción calórica o de aumento del gasto energético necesario para adelgazar varía de una persona a otra. La eficiencia energética no sólo presenta diferencias interindividuales, sino

que también varía en un mismo individuo a lo largo del tiempo. El metabolismo basal disminuye cuando un individuo obeso baja de peso. Ésta adaptación contribuye a la dificultad para mantener el peso perdido. En los programas de adelgazamiento habituales, el obeso pierde peso con rapidez y de forma uniforme durante las primeras semanas, a partir de las cuales disminuye notablemente o incluso se detiene el ritmo de adelgazamiento aunque la persona cumpla dicho programa. Es en esa instancia cuando sobreviene el desaliento y la disminución del cumplimiento. 14

AGREGADO POR: CAMACHO RAMÍREZ ÁLVARO

PÁGINA: 24

La obesidad androide o central se caracteriza por un acúmulo de grasa en tronco y abdomen, con un valor de ICC mayor de 1,0 para hombres y mayor de 0,85 para mujeres. La ginoide o periférica, distribuye la grasa fundamentalmente en el área glúteo-femoral, con valores de ICC inferiores a los mencionados previamente para cada sexo. La obesidad androide se asocia a una serie de complicaciones metabólicas, tales como hiperinsulinismo, diabetes mellitus tipo II, dislipidemia, gota, hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares. El mecanismo que explica esta observación no está claro, pero podría deberse a una mayor captación hepática de ácidos grasos libres a partir de los adipocitos abdominales, disminución de la extracción hepática de insulina, hiperinsulinemia y aumento de la resistencia insulínica. Aunque no es un procedimiento clínico de rutina, de acuerdo al número y tamaño de los adipocitos, la obesidad se puede clasificar en hiperplásica, hipertrófica y mixta. Esto se puede medir a través de una muestra de tejido adiposo obtenido por medio de una punción biópsica. La obesidad hipertrófica tiende a correlacionarse con obesidad central y por lo tanto con complicaciones metabólicas.

La obesidad androide, se asocia con un mayor riesgo cardiovascular. 33

AGREGADO POR: Arias Laines Magaly Alexandra

PAGINA: 25

La medición de pliegues cutáneos se

basa

en

que más

de

la mitad de la grasa se encuentra

depositada debajo de la piel, porcentaje que aumenta con el peso. El grosor de esta grasa

subcutánea se puede medir en diferentes sitios con el uso de instrumentos calibrados conocidos usualmente como caliper. Sin embargo hay varias dificultades con la medición de pliegues subcutáneos:

La distribución de la cantidad y distribución de la grasa subcutánea cambian con la edad y sexo.

33 Saavedra, S. S. (2011). Obesidad. Fundamentos de las recomendaciones FAC'99 en prevención cardiovascular. In I Congreso Virtual de Cardiología, Argentina.

No existe acuerdo del número de sitios ni cuales son los mejores de medir. Es fácil cometer grandes errores si el observador no tiene experiencia. Los médicos utilizan algunos métodos diferentes para decidir si uno tiene sobrepeso. Asimismo, el médico puede tener en cuenta el perímetro de la cintura y la proporción de la cintura a la cadera 34 . AGREGADO POR: Arias Narváez Edwin Eduardo

El IMC solo no puede predecir el riesgo para su salud, pero la mayoría de los expertos dice que un índice superior a 30 (obesidad) no es saludable. Sin importar cuál sea su IMC, el ejercicio le puede ayudar a reducir el riesgo de cardiopatía y diabetes. Sin embargo, recuerde siempre preguntarle al médico antes de iniciar un programa de ejercicios 35 . AGREGADO POR: Arias Narváez Edwin Eduardo

Durnin y Wommersley crearon tablas para medir el contenido graso del cuerpo de acuerdo a la sumatoria de los pliegues bicipital, tricipital, subescapular y suprailíaco.

Investigadores de la Escuela de Londres de Higiene y Medicina Tropical analizaron la media del IMC de 177 países usando los datos de la ONU sobre la población. Laorganización Mundial de la

Salud estima el peso en el mundo y altura a través de los exámenes de salud nacionales 36 . AGREGADO POR: Arias Narváez Edwin Eduardo

Los valores límite de IMC se basan en estudios epidemiológicos extensos que han correlacionado los IMC con la mortalidad7. Los varones y las mujeres con un IMC de 30 kg./m2 se consideran obesos y refieren al peso de personas entre 25 y 59 años asociado a una mortalidad mínima en los años posteriores y que no tienen por qué estar relacionados con el estado nutricional medio. Por otra parte, las personas incluidas en este estudio fueron seleccionadas entre las que cumplían los requisitos para ser aseguradas; en su mayor parte pertenecían a la clase media o alta y eran de raza blanca (podían permitirse pagar el seguro), tenían tendencia a estar más sanos y delgados

que la población general y se pesaron con la ropa y los zapatos. Por último, no existe un estándar aceptado ampliamente que sirva para determinar el tamaño del esqueleto. Por estas razones, no se puede confiar por completo en estas estadísticas a la hora de determinar el peso ideal de todos los adultos.15

AGREGADO POR: CAMACHO RAMÍREZ ÁLVARO

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Diagnóstico y tratamiento

Aunque la obesidad sea evidente, su extensión se determina midiendo la estatura y el peso. A menudo, estas mediciones se expresan como índice de masa corporal, el peso (en kilogramos) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros). Un valor superior a 27 indica una obesidad leve, mientras que un valor igual o mayor a 30 indica la necesidad de un tratamiento. Paradójicamente, las mujeres que tienen obesidad de la parte inferior del cuerpo, la cual tiene un riesgo mucho menor de desarrollar problemas de salud, buscan tratamiento para la obesidad en una proporción ocho veces mayor que los varones.

La obesidad no tratada tiende a agravarse, pero los efectos a largo plazo del tratamiento son decepcionantes. Aunque se han realizado progresos considerables para ayudar a las personas a

disminuir de peso,

por

lo

general

el

peso

se

recupera

en

el

término

de

3

años.

La

preocupación

acerca

de

que

la

recuperación

del

peso,

denominada

ciclo

del

peso,

Evidencias recientes que proponen una relación entre la mala calidad y cantidad de sueño y la propensión al sobrepeso y obesidad. Se presentan en este escrito evidencias obtenidas en estudios clínicos controlados y de investigación básica expe- rimental que demuestran que una cantidad o calidad deficiente de sueño lleva a corto plazo a alteraciones de tipo metabólico y

conductual conducentes a la sobre

ingestión

de

alimentos y al sobrepeso.

Agregado por: Aveiga Cedeño Leonardo Andrés.

Williams, K. W. & Elmquist, J. K.(2012). From neuro-anatomy to behavior: central integration of peripheral signals regulating feeding behavior. Nature Neuroscience. 15, 1350-1355

http://journals.iztacala.unam.mx/index.php/amta/article/view/279/322

PAGINA 49

provoque determinados problemas de salud es infundada, de modo que dicha preocupación no debe impedir a las personas obesas intentar disminuir su peso. Para perder peso, las personas obesas deben consumir menos calorías que las que gastan. Los métodos utilizados para conseguir este objetivo se pueden clasificar en tres grupos: autoayuda, en el que las personas, solas o en grupos con intereses comunes, usan información proveniente de libros u otras fuentes; programas no clínicos suministrados por consejeros que no son licenciados sanitarios; y programas clínicos suministrados por especialistas sanitarios.

La

mayor

parte

de

los

programas

para

perder

peso

se

basan

en

la

modificación

del

comportamiento. Los regímenes, por lo general, se consideran menos importantes que los

cambios

permanentes

en

los

hábitos

alimentarios

y

de

ejercicio

físico.

Se ha visto que un régimen estricto con ingesta exclusiva de la obesidad, sin adición de alimentos normales de forma periódica, resulta más efectivo para mantener la reducción de peso a largo plazo. No hay datos sobre el beneficio de realizar una dieta hipocalórica previa a la realización de

la DMBVC, y tampoco ha demostrado mejorar los resultados la hospitalización al inicio para adaptación a la dieta.

Agregado por: Aveiga Cedeño Leonardo Andrés

1.-Pardes H. Neuroscience and psychiatry: marriage or coexistence? Am J Psychiatry 1986;143:

1205-12

2. Guze S. Biological psychiatry: is there any other kind? Psychol Med 1989; 19: 315-23

Heymsfield SB, van Mierlo CAJ, van der Knaap HCM, Heo V, Frier HI. Weight management using a meal replacement strat-

egy: meta and pooling análisis from six studies. Int J Obes 2003; 27: S37-S49

PAGINA 51

Los programas acreditados enseñan cómo hacer cambios seguros, sensatos y graduales en los hábitos alimentarios que aumenten el consumo de hidratos de carbono complejos (frutas,

vegetales, pan y pasta) y que disminuyan el consumo de grasas. Para los levemente obesos, se

recomienda sólo

una

modesta

restricción

de

calorías

y

de

grasas.

El abordaje integral de la DM tipo 2 incluye la recomendación clara de perder peso en sujetos con sobrepeso u obesidad,mediante dieta pobre en hidratos de carbono, pobre en grasas o mediante dieta mediterránea, sin evidencias a favor de ninguna de ellas.

Agregado por: Aveiga Cedeño Leonardo Andrés.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care 2012; 35 (Suppl. 1): S11-63

`PAGINA 52

Para los moderadamente obesos que desean perder peso más rápidamente, se han desarrollado programas con regímenes con un bajo contenido calórico, de 800 calorías diarias o incluso menos. Estas dietas son seguras cuando cuentan con una supervisión médica. Sin embargo, ha declinado el entusiasmo por ellas porque son caras y las personas tienden a recuperar peso al abandonar el régimen.

Para su abordaje terapéutico existen diferentes modalidades dietéticas, siendo las dietas de muy bajo valor calórico (DMBVC), que aportan entre 450 y 800 kcal diarias, una opción cada vez más utilizada. Tras una adecuada selección del paciente, pueden conseguir una importante pérdida pon- deral en 8-16 semanas, contribuyendo a la mejora del control de las complicaciones crónicas

como la diabetes, la hipertensión arterial, la dislipemia (salvo por elevación inicial de HDL colesterol) y el síndrome de apnea-hipop- nea del sueño.

Agregado por: Aveiga Cedeño Leonardo Andrés.

Plodkowski RA, St Jeor ST. Medical nutrition therapy for the treatment of obesity. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32: 935-965. http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/6285.pdf

PAGINA 53

De un modo creciente, los médicos han comenzado a prescribir fármacos para perder peso. Generalmente, estos fármacos reducen el peso en un 10 por ciento aproximadamente en el término de 6 meses y mantienen dicha reducción mientras se sigue tomando el fármaco. Cuando el fármaco se interrumpe, se recupera rápidamente el peso.

Respecto al efecto de las DMBVC sobre el metabolismo de los fármacos, en el único estudio publicado sobre farmacocinética de fármacos durante una DMBVC, se ha demostrado que a las 2 semanas el metabolismo del paracetamol no se afecta. No obtante, hay que tener especial cuidado con la medicación shipoglucemiante debiéndose reducir un 50% la dosis de insulina y sulfonilureas si había previamente un ma control metabólico (Hb A1c > 9%) y suspenderla si con anterioridad había un buen control metabólico.

Agregado por: Aveiga Cedeño Leonardo Andrés.

Schenker S, Speeg KV Jr, Perez A, Finch J. The effects of foodrestriction in man on hepatic metabolism of acetaminophen.Clin Nutr2001; 20: 145-150

3.-Altshuler KZ. Whatever happened to intensive psychotherapy? Am J Psychiatry 1990; 147: 428-

30

4. Pardes H. A changing psychiatry for the future [Editorial]. Am J Psychiatry 1996; 153: 1383-6

PAGINA 54

Las múltiples complicaciones de la obesidad grave (más del cien por cien de sobrepeso) hacen muy necesario el tratamiento médico y, en muchos casos, la cirugía aparece como la opción más eficaz.

Se ha documentado una reducción en la cantidad diaria de comida ingerida por pacientes sometidos a BGYR con respecto a antes de la cirugía de 62-41% debido a sensación de disconfort abdominal por el aumento de la presión intraluminal en la distensión del asa de yeyuno proxima.

Agregado por: Aveiga Cedeño Leonardo Andrés.

Bjorklund P, Laurennius A, Een E, Olberts T, Lönroth H, Fändriks L. Is the Roux limb a determinant

for

meal

size

after

gastric

bypass

surgery?

Obes

Surg

2010;

20: 1408-1414.

PAGINA 55

 

Conclusiones

El número de personas que sufren de obesidad es el doble entre las edades de 20 y 50 años y

drásticamente se disminuye después de esta edad, la razón

complicaciones mortales, muy

... frecuentemente combinadas, que terminaran con la vida de la persona, comúnmente entre las edades de 50 y 60.

La gente

que sufre

de sobrepeso y obesidad

ha

sido

objeto

de bromas y ocasionalmente

discriminación, se les ha considerado culpables de sufrir su condición, mientras que la verdad es

que han sido victimas de una enfermedad que afecta no solo el aspecto físico de la

vida, sino

también el emocional y el conductual, una enfermedad que ahora es considerada y tratada como

"una enfermedad mortal, crónica y progresiva de proporciones epidémicas"

En algunas situaciones es discutible la indicación de DMBVC, como en casos de edad inferior a 16- 18 años,ya que aún pueden estar en fase de crecimiento, sin embargo, en casos de obesidad importante resistente aotros tratamientos, habría que valorar la relación riesgo beneficio. Los ancianos (edad superior a los 65 años)tienen muy disminuidos los requerimientos energéticos y puede ser más difícil la adaptación metabólica.

Agregado por: Aveiga Cedeño Leonardo Andrés.

Martinez-Ramos D, Salvador-Sanchis JL y Escrig-Sos. Perdida de peso preoperatoria en pacientes candidatos a cirugia bariatrica. Recomendaciones basadas en la evidencia.Cir Esp 2012;90: 147-

155.

5.-Wiezsäcker Vv: Der Gestaltkreis. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme, 1950 [ Links ]

6.-. Olds D, Cooper AM: Dialogues with other sciences: opportunities for mutual gain. Int J Psychoanal 1997; 78:

PAGINA 56

Las causas son variadas, pero lo que probablemente más ha influido es la adquisición de nuevos hábitos de alimentación, con la llamada comida chatarra, el efecto pernicioso de la televisión y actualmente el computador, que han reducido mucho la actividad física. La obesidad es considerada como una verdadera epidemia del siglo XXI, viéndose incrementada a nivel mundial.

Después de revisar los expedientes clínicos de pacientes con obesidad severa y mortal se concluye que las modificaciones en la dieta no son efectivas a mediano y largo plazo, sin modificar la capacidad gástrica.

Al estudiar el seguimiento de los pacientes que optaron por el sistema de banda gástrica ajustable para manejo de la obesidad severa y mortal, se observo un patrón progresivo de perdida de peso. El tratamiento quirúrgico de la obesidad, es la mejor opción para que el paciente que sufre de obesidad logre sus expectativas.

La programación metabólica temprana por una mala nutrición perinatal se considera causa de

mayor propensión, para acumular energía en forma de grasa, ya que esta condición temprana promueve en el individuo el desarrollo de un metabolismo ahorrador

Agregado por: Aveiga Cedeño Leonardo Andrés.

Escobar, C., Angeles-Castellanos, M.,Miñana-Solis,MC.&Salgado Delgado, R. (2010).Disturbance of circadian rhythms as a predisposing factor for obesity and metabolic disease. Cap 1,En: Mas, J. (Ed).Advances in obesity-diabetes research at UNAM, pp1-17, México DF, El Manual Moderno

PAGINA 57

Aspectos Psiquiátricos de la obesidad

Se sabe que el aspecto psicosocial de la obesidad está determinado por la interacción de la persona con su ambiente sociocultural. El ambiente y sus integrantes tempranamente discriminan y emiten juicios contra los obesos, con adjetivos como flojo, feo y sucio, según datos aportados por Wadden el año 200110. El mismo autor confirma además, que las mujeres son más susceptibles de desarrollar alteraciones del ánimo y que mientras más grave sea el cuadro depresivo asociado a BED, mayor será la obesidad. La mayoría de los estudios epidemiológicos señalan que los obesos tienen una peor calidad de vida, alteración de su imagen corporal, antecedente de abuso sexual en la infancia y una mayor frecuencia de trastornos de alimentación.

Agregado por: Aveiga Cedeño Leonardo Andrés.

Desde el punto de vista psicológico, la mayoría de los estudios encuentran mejoría en las escalas de depresión y ansiedad, aunque ocasionalmente se han producido reacciones psicológicas adversas. La sensación dehambre puede aumentar transitoriamente al comienzo de la dieta, pero en general disminuye o se mantienesimilar a la situación previa.

Papalazarou A, Yannakoulia M, Kavouras SA, Komesidou V, Dimitriadis G, Papakonstantinou A et al. Lifestyle intervention favorably affects weight loss and maintenance following obesity surgery. Obesity 2010; 18: 1348-13537.-Lacan J. Écrits. Paris: Seuil, 1966

8.- Sartre J-P. L' être et le néant. Paris: Gallimard, 1943

Beneficios médicos

Como ya hemos mencionado la obesidad mórbida es base de numerosas comorbilidades que afectan toda la economía de nuestro organismo. Hall17 revisa los resultados postoperatorios de cuatro tipos de comorbilidades: diabetes tipo II, hiperlipidemia, hipertensión y apnea obstructiva del sueño, luego de una cirugía de by-pass gástrico. La diabetes tipo II, presente en un 15,3% de los pacientes obesos, no fue detectada en el período postoperatorio. De la misma forma la hiperlipidemia, presente en un 35,6% en el preoperatorio, resolviéndose en el 93,6% de los casos. La hipertensión arterial, presente en el 35,4% es controlada en el 75,4% de los pacientes. Estos resultados son concordantes con los resultados de Nguyen18.

Agregado por: Aveiga Cedeño Leonardo Andrés.

Tras la cirugía bariátrica se reduce drásticamente la ingesta calórica diaria, siendo esta restricción la responsable primaria de la pérdida de peso aunque no es la única causa de la pérdida de peso ni del mantenimiento de la misma. Se produce una disminución en la frecuencia de las comidas y en la cantidad de comidaingerida en cada una de ellas. Resultando en una ingesta calórica media de 773-849 kcal diarias durante los primeros tres meses postcirugía y de 1.035-1.364 kcal diarias a los doce meses tras la intervención mediante la técnica de BGYR

Ionut V. and Bergman RI. Mechanisms responsible for excess weight loss after bariatric surgery. J Diabetes Sci Technol 2011; 5: 1263-1282.

Hsu LK, Benotti P, Dwyer J, Roberts SB, Saltzman E, Shikora S. Nonsurgical Factors That Influence the Outcome of Bariatric Surgery: A Review. Psychosom Med 1998; 60: 338-346.

Bavaresco M, Paganini S, Lima TP, Salgado W Jr, Ceneviva R, Dos Santos JE. Nutritional course of

patients

submitted

ton

bariatric

surgery.

Obes

Surg

2010;

20:

716-21

PAGINA 59

La pérdida de peso gracias a la cirugía bariátrica en pacientes obesos mórbidos tiene consecuencias psicosociales favorables. Estos pacientes mejoran los índices de calidad de vida casi inmediatamente, con un aumento del índice de salud global y una mejor adaptación social. La duración y frecuencia de la ansiedad, depresión o enojo también disminuye10,26. La distorsión de la imagen corporal presente en el 70% de los pacientes previo cirugía bariátrica se reduce al 4% en el postoperatorio26.

Un estudio mostró que los mejores resultados con el tratamientolos tuvieron los pacientes más jóvenes y los que presentaban mayor malestar emocional relacionado con la obesidad. Por su parte, los peores resultados fueron de pacientes con antecedente de hospitalización psiquiátrica, no así los que teníanantecedente de tratamiento psiquiátrico, lo que sugiere que es la severidad de la enfermedad mental lo que puede afectar el resultado

Agregado por: Aveiga Cedeño Leonardo Andrés.

9.-Foucault M. Histoire de la folie à l' âge classique. 2 me Édition. Paris: Gallimard,1972 [ Links ]

10.-. Weiss

P.

Die

Verfolgung und Ermordung Jean Paul Marats dargestellt durch die

Schauspielsgruppe des Hospitzes zu Charenton unter Anleitung des Herrn de Sade. Frankfurt:

Suhrkamp, 1965

 

Vallis MT & Ross MA, the role of psychological factors in bariatric surgery for morbid obesity:

identification ofpsychological predictors of success.Obesity Surgery,3, 346-357, 1993.

PAGINA 60

Cabe destacar finalmente que una de las complicaciones de la cirugía bariátrica a largo plazo es el suicidio con un porcentaje entre 8,8% y 37,5%12.

Ideación suicida, que es el término médico para el acto de pensar en suicidarse, también ha demostrado ser un problema psicológico que resulta de la obesidad. Varios estudios han demostrado que la ideación suicida se asocia significativamente con el sobre-peso y la obesidad del adolescente.

Agregado por: Aveiga Cedeño Leonardo Andrés.

PAGINA 61

Recomendaciones Los tratamientos quirúrgicos para obesidad mórbida parecen tener buenos resultados. Sin embargo la cirugía es sólo una parte de un largo proceso multidisciplinario, que no trata la causa de la obesidad; sólo disminuye la ingesta de comida a través del síndrome de dumping, restricción gástrica y malabsorción. Por esto debemos tener presente que "la cirugía no es el final del tratamiento sino sólo una etapa del tratamiento contra la obesidad morbida"29.

Agregado por: Aveiga Cedeño Leonardo Andrés.

Las DMBVC siempre deben acompañarse de recomendaciones dirigidas a modificar el estilo de vida de forma permanente y evitar la recuperación del peso perdido.

PAGINA 62

El tratamiento adecuado debe considerar estrategias para controlar los factores que gobiernan la ingesta de comida. Estos son: conducta alimentaria, funcionamiento psicosocial y metabolismo. El

tratamiento quirúrgico incluye por estas razones además de la cirugía, apoyo nutricional, médico, psicológico y psiquiátrico, entre otros.

Entre el 30 a 70% de la población de obesos que buscan tratamiento, cumplen los criterios para TA. TA se asocia con psico-patología significativa, lo que sugiere que la falta de componente de control de la enferme-dad se asocia con una mayor angustia psicológica y una mayor adiposidad en niños y adultos.

Agregado por: Aveiga Cedeño Leonardo Andrés

12.-Willson GT & Brownell KD. Behavioral Treatment of Obesity. En: Fairburn CG &Brownell KD:

Eating Disorders and Obesity, A Comprehensive Handbook, 2 Ed. The Guilford Press, 2002.

13.-Wing RR, Marcus MD, Salata R, Epstein LH, Miaskiewicz EH, Blair EH. Effects of a very-low-

calorie dite on long-term glycemic control in obese type 2 diabetic subjects. Arch Intern Med 1991;

151:

1334-1340

PAGINA 63

Discriminación

A partir de los años de 1960 y hasta la fecha se han publicado diversos estudios que muestran, que desde temprana edad los niños rechazan a los niños obesos prefiriendo a los delgados.

Algunas personas no logranintroyectar en su desarrollo el control sobre la alimentación que inicialmente ejercen los padres, en especial cuando el sobrepeso aparece en la niñez o cuando hay sobreprotección.

Agregado por: Aveiga Cedeño Leonardo Andrés

PAGINA 64

En un estudio realizado en Londres, que incluyó a 180 niños y niñas, entre los 4 y 11 años de edad, se encontraron actitudes negativas contra las figuras con obesidad, siendo más marcado entre los niños mayores y con estrato socioeconómico alto. Los estudiantes de bachillerato en los Estados Unidos, prefieren como pareja a una cocainómana o ciega, que a una obesa. Curiosamente los sujetos con obesidad tienen el mismo tipo de prejuicios. En Chile en una muestra de 372 adolescentes se encontraron palabras como: grasa, depresión ansiedad, chatarra, sedentarismo, entre otras, relacionadas con la palabra obesidad.En el plano de lo social, en México algunos estudios han demostrado que los niños y adolescentes mexicanos prefieren la amistad de

un niño

con peso normal y seleccionan al niño con sobre-peso en último lugar, entre niños con

seis diferentes características físicas. En dos investigaciones realizadas también en nuestro país en

escolares mexicanos, se encontró que las niñas desde muy corta edad adoptan una actitud “lipofóbica” (que han asimilado de su entorno social), y que com-parten con las jóvenes de mayor

edad

no

solo

el

deseo

de

una imagen corporal delgada, sino que

también

se

muestran

insatisfechas

con

su

imagen

corporal

(quieren

estar

más

delgadas).

Niños con baja autoestima basal, son el doble de propensos a tener sobrepeso u obesidad en comparación con sus pares de peso normal. Puntuaciones más bajas en algunas dimensiones de la autoestima en el mo-mento basal en niños de 11 a 14 años, predijo un mayor IMC 3 años más tarde (después de controlar por los valores basales de IMC). Actualmente, la investigación sugiere que las tasas de obesidad se puedan reducir tratando la depresión y baja autoestima en niños y adolescentes.

Agregado por: Aveiga Cedeño Leonardo Andrés

14.-Allison DB, Mentore JL, Heo M, Chandler LP, Cappeler J, et al. Antipsychotic induced weight gain: a comprehensive research synthesis. Am J Psychiatry,156(1):1686-1696, 1999(12) DiPietroL, Anda RF, Williamson DF, Stunkard AJ. Depressive symptoms and weightchange in a national cohort of adults. IntJ Obes Relat Metab Disord. 16(10):745,53, 1992

15.-Blackburn GL, Wilson GT, Kanders BS, Stein LJ, Lavin PT, Adler J, Brownell KD. Weight cycling:

the experience

of

human

dieters.

Am

J

Clin

Nutr.,

49:1105-9,

1989.

Referencias:

  • 1. Guze S. Biological psychiatry: is there any other kind? Psychol Med 1989; 19: 315-23

  • 2. Altshuler KZ. Whatever happened to intensive psychotherapy? Am J Psychiatry 1990; 147: 428-

30

  • 3. Pardes H. A changing psychiatry for the future [Editorial]. Am J Psychiatry 1996; 153: 1383-6

  • 4. Wiezsäcker Vv: Der Gestaltkreis. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme, 1950

5.

Olds

D,

Cooper AM: Dialogues with other sciences: opportunities for mutual gain. Int J

Psychoanal 1997; 78: 219-25

  • 6. Lacan J. Écrits. Paris: Seuil, 1966

  • 7. Sartre J-P. L' être et le néant. Paris: Gallimard, 1943

9. Weiss

P.

Die

Verfolgung

und

Ermordung

Jean

Paul

Marats

dargestellt

durch die

Schauspielsgruppe des Hospitzes zu Charenton unter Anleitung des Herrn de Sade. Frankfurt:

Suhrkamp, 1965

 
  • 10. Horkheimer M, Adorno TW. Dialektik der Aufklärung. Frankfurt: Suhrkam, 1972

  • 11. D' Agostini F. Analíticos y continentales. Guía de la filosofía de los últimos treinta años. Madrid:

Cátedra, 2000

  • 12. Dörner K. Bürger und Irre. Zur Sozialgeschichte und Wissenschaftsoziologie der Psychiatrie.

Frankfurt: Suhrkamf, 1969

  • 13. Leibbrand W, Wettley A. Der Wahnsinn. Geschichte der abendländdischen Psychopathologie.

München: Karl Alber,

  • 14. Griesinger W. Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. 2. Aufl. Stuttgart:

Krabbe, 1861

  • 15. Ackerknecht EH. Kurze Geschichte der Psychiatrie. Stuttgart: Enke, 1957

56

Las causas son variadas, pero lo que probablemente más ha influido es la adquisición de nuevos hábitos de alimentación, con la llamada comida chatarra, el efecto pernicioso de la televisión y actualmente el computador, que han reducido mucho la actividad física. La obesidad es considerada como una verdadera epidemia del siglo XXI, viéndose incrementada a nivel mundial. Después de revisar los expedientes clínicos de pacientes con obesidad severa y mortal se concluye que las modificaciones en la dieta no son efectivas a mediano y largo plazo, sin modificar la capacidad gástrica. Al estudiar el seguimiento de los pacientes que optaron por el sistema de banda gástrica ajustable para manejo de la obesidad severa y mortal, se observó un patrón progresivo de pérdida de peso. El tratamiento quirúrgico de la obesidad, es la mejor opción para que el paciente que sufre de obesidad logre sus expectativas.

La presencia de factores de riesgo y enfermedad asociados con la obesidad también son usados para establecer un diagnóstico clínico. La coronariopatía, la diabetes tipo 2 y la apnea del

sueñoson factores de riesgo

que constituyen un peligro

para

la

vida

que

podría indicar un

tratamiento clínico para la obesidad. 3 Hábito tabáquico, hipertensión, edad e historia familiar son otros factores de riesgo que podrían indicar tratamiento. 37

AGREGADO POR: NELSON JAVIER CARVAJAL QUISILEMA

Un factor de riesgo es cualquier cosa que incremente su probabilidad de enfermarse.

Tener un factor de riesgo no significa que usted contraerá la enfermedad, pero aumenta la probabilidad de que esto suceda. Algunos factores de riesgo, como la edad, la raza o los antecedentes familiares de una persona no pueden cambiarse.

En general, cuantos más factores de riesgo tenga usted, mayor será su probabilidad de presentar la enfermedad o el problema de salud.

Su riesgo de problemas de salud como cardiopatía, accidente cerebrovascular y problemas renales aumenta si usted es obeso y tiene estos factores de riesgo:

Presión arterial alta (hipertensión)

Colesterol o triglicéridos altos en la sangre

Glucosa (azúcar) alta en la sangre, un signo de diabetes tipo 2

AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

La herencia tiene un papel importante, tanto que de padres obesos el riesgo de sufrir obesidad para un niño es 10 veces superior a lo normal. En parte es debido a tendencias metabólicas de acumulación de grasa, pero en parte se debe a que los hábitos culturales alimentarios y sedentarios contribuyen a repetir los patrones de obesidad de padres a hijos. 38

AGREGADO POR: NELSON JAVIER CARVAJAL QUISILEMA

Estos otros factores de riesgo para cardiopatía y accidente cerebrovascular no son causados por la obesidad:

Tener un miembro de la familia menor de 50 años con cardiopatía

Estar físicamente inactivo o tener un estilo de vida sedentario

Fumar o consumir productos del tabaco de cualquier tipo

AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

37 The International Diabetes Federation: The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome, 2010 Disponible en:

http://www.idf.org/webdata/docs/Metac_syndrome_def.pdf.

38 Zimmet P, Alberti G, Kaufman F, et al.The metabolic syndrome in children and adolescents.Lancet 2010;369:2059-2061.

Página 57

Aspectos Psiquiátricos de la obesidad

Los altos niveles de noradrenalina se verían asociados con una estimulación del apetito en pacientes bulímicos, sin embargo esto no ha sido demostrado para los pacientes obesos. 39

AGREGADO POR: Alexander Cepeda Aráuz

Desde 1980, la obesidad se ha más que doblado en todo el mundo.

En 2008, 1400 millones de adultos (de 20 y más años) tenían sobrepeso. Dentro de este

grupo, más de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos. El 65% de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad se cobran

más vidas de personas que la insuficiencia ponderal. En 2010, alrededor de 40 millones de niños menores de cinco años tenían sobrepeso.

La obesidad puede prevenirse.

AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

En la década de los años 50, se describió la obesidad como un trastorno mental. Sin embargo, en la actualidad sabemos que las causas psicológicas no explican completamente el desarrollo de esta enfermedad. Sólo se han podido identificar algunas conductas psicopatológicas como:

1. La sobreingesta de alimentos mediante atracones, el llamado Binge Eating Disorder (BED) o trastorno por atracón, para disminuir al ansiedad.

2. Una casi exclusiva demostración de afecto de los padres a los hijos durante la infancia, a través de alimentos 8 .

Actualmente las causas psicológicas de la obesidad siguen poco claras y estas no han podido ser clasificadas dentro de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud, ni en la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-IV-TR) 9 .

El rol del psiquiatra puede ser amplio, desde efectuar el tratamiento hasta colaborar con un equipo especializado en seleccionar los pacientes adecuados para tratamiento o cirugía. Los pacientes con trastornos psicóticos crónicos son malos candidatos para cirugía, así como también aquellos que poseen una historia de abuso y/o dependencia de alcohol o drogas no tratada. 40

39 Foreyt J, Walker C, Goodrick GK 1996; 21: 767-778.

..

Future

Directions in Obesity and Eating Disorders.Addictive Behaviors

40 Documentos Programa de Obesidad, Departamento de Nutrición, Escuela de Medicina, Universidad Católica de Chile

AGREGADO POR: Alexander Cepeda Aráuz

Algunos estudios plantean una relación entre betaendorfinas y obesidad, habiéndose encontrado un nivel elevado de betaendorfinas en LCR de pacientes obesos en comparación con sujetos normales, incluso luego de bajar de peso. Los datos sugieren que algunos pacientes obesos tienen elevados niveles de betaendorfinas que los predisponen a comer en exceso, en particular los obesos con impulsos bulímicos (también se encuentran aumentadas las endorfinas en las pacientes bulímicas).

AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

Se sabe que el aspecto psicosocial de la obesidad está determinado por la interacción de la persona con su ambiente sociocultural. El ambiente y sus integrantes tempranamente discriminan y emiten juicios contra los obesos, con adjetivos como flojo, feo y sucio, según datos aportados por Wadden el año 2001 10 . El mismo autor confirma además, que las mujeres son más susceptibles de desarrollar alteraciones del ánimo y que mientras más grave sea el cuadro depresivo asociado a BED, mayor será la obesidad. La mayoría de los estudios epidemiológicos señalan que los obesos tienen una peor calidad de vida, alteración de su imagen corporal, antecedente de abuso sexual en la infancia y una mayor frecuencia de trastornos de alimentación.

También resulta de importancia evaluar y monitorizar las complicaciones psicosociales de un baja de peso marcada. Otro subgrupo de pacientes que normalmente no logran comprometerse adecuadamente en el tratamiento, lo que les confiere mal pronóstico, son aquellos con trastornos de personalidad. 41

AGREGADO POR: Alexander Cepeda Aráuz

El BED es el más prevalente de estos trastornos y se observa aproximadamente entre un 19% y un 33% 11-13 de los obesos que acuden a cirugía, seguido por la bulimia nerviosa en un 1,6% 14 . La investigación de Glinski 11 confirma y complementa lo anterior. En su estudio evaluaron a 115 pacientes obesos mórbidos que serían sometidos a cirugía de by-pass gástrico. El 59% sufría de algún trastorno psiquiátrico, siendo los más frecuentes los trastornos de personalidad en un 36%, las alteraciones del ánimo en un 19%, y trastornos de ansiedad en un 17%. Además estos pacientes tendían a ser negadores, impulsivos, somatizadores, presentaban dificultad para modular sus afectos y pensamiento dicotómico (todo o nada), junto a conductas autodestructivas y baja autoestima.

Black 15 , buscando comorbilidad psiquiátrica en pacientes sometidos a cirugía bariátrica, constataron trastornos de personalidad en el 56% de los pacientes, siendo los trastornos tipo cluster A (trastornos esquizotípico, esquizoide y paranoide) los más frecuentes con un 49%, luego los cluster B (limítrofe, histriónico, disocial y narcisista) con un 29% y finalmente un 5% para el

41 Brownell KD: The LEARN Program for Weight Control. American Health Publishing, Dallas, 1990.

cluster C (dependiente, obsesivo-compulsivo y agresivo-pasivo). Weil señaló que los obesos tendrían mayor prevalencia de psicopatologías 78%, especialmente trastornos psiquiátricos y de personalidad comparados con los no-obesos.

Si bien ambos trabajos son estudios en poblaciones pequeñas es posible plantear que los pacientes con obesidad mórbida presentan una elevada comorbilidad psiquiátrica.

En conclusión, hay varias vías biológicas comunes a estos tres trastornos y pareciera que los neurotransmisores más promisorios para que la investigación arroje explicaciones etiológicas de anorexia noervosa, bulimia y obesidad son la serotonina y las betaendorfinas. Debe hacerse notar que probablemente las disfunciones de los sistemas no son específicas de ninguno de los tres trastornos. Sería más razonable decir que estas alteraciones en la neuroregulacion se asocian con ciertas conductas disfuncionales. Por ejemplo, la hiperactividad serotoninérgica se asocia con rigidez, ansiedad y conductas compulsivas, sin importar la categoría diagnóstica.

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En el caso de pacientes con trastornos bipolares, la carbamazepina o ácido valproico se pueden utilizar con mayor seguridad que el carbonato de litio, ya que este último se asocia a un aumento de peso importante en algunos pacientes. En general, los pacientes en tratamiento por estos trastornos debieran recibir consejo nutricional desde la partida del tratamiento, para evitar el aumento de peso que pudiera en algunos casos llevar a suspender los medicamentos por el paciente. 42

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Beneficios médicos

Como ya hemos mencionado la obesidad mórbida es base de numerosas comorbilidades que afectan toda la economía de nuestro organismo. Hall 17 revisa los resultados postoperatorios de cuatro tipos de comorbilidades: diabetes tipo II, hiperlipidemia, hipertensión y apnea obstructiva del sueño, luego de una cirugía de by-pass gástrico. La diabetes tipo II, presente en un 15,3% de los pacientes obesos, no fue detectada en el período postoperatorio. De la misma forma la hiperlipidemia, presente en un 35,6% en el preoperatorio, resolviéndose en el 93,6% de los casos.

42 Wadden TA. "Obesity" Capítulo 26.3 en :Kaplan Y Sadock" Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI" Sexta Edición Volumen 2, Pags. 1481-1491, Williams and Wilkins Baltimore, Maryland, USA, 1995.

La hipertensión arterial, presente en el 35,4% es controlada en el 75,4% de los pacientes. Estos resultados son concordantes con los resultados de Nguyen 18 .

Un aspecto importante es considerar que en general los pacientes obesos tienden a subestimar la ingesta calórica real en comparación con las personas normales (mecanismo de minimización bastante frecuente en las adicciones) por lo que los controles deben ser más acuciosos, incluyendo los registros cotidianos de ingesta. El ayudar al paciente a llenar los registros en la misma consulta puede ser de utilidad para mostrarle como su ingesta es mayor que lo que pensaban. 43 AGREGADO POR: Alexander Cepeda Aráuz

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Aspectos psiquiátricos

Clark y su equipo demostraron que la disminución de peso después del tratamiento quirúrgico dependía de varios factores, entre ellos, del estado psiquiátrico del paciente. Observaron que los pacientes con enfermedad psiquiátrica atendidos en forma adecuada previamente a la cirugía, lograron disminuir significativamente el peso, en comparación al grupo que no recibió esta atención. Asimismo observaron que el tratamiento psiquiátrico preoperatorio disminuyó la tasa de hospitalizaciones postoperatorias 19 .

En relación a los aspectos psicológicos de la obesidad, existen un sinnúmero de teorías que mencionan factores etiopatogénicos, aunque experimentalmente las investigaciones no arrojan resultados claros y concluyentes que las comprueben. Así por ejemplo, es común la atribución psicoanalítica de que el acto de comer posee un "significado simbólico"; o bien es posible considerar la obesidad como una manifestación de neurosis, con sus componentes depresogénicos, ansiedad y culpa.

También se ha considerado la obesidad como respuesta a tensiones emocionales o bien como síntoma de una enfermedad mental subyacente

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La enfermedad mental crónica, en particular la esquizofrenia, confiere un mayor riesgo de obesidad, ya que se asocia con inactividad, apatía, malos hábitos alimenticios, ejercicio limitado y uso de psicotrópicos. Los estudios para determinar si las personas con esquizofrenia son más obesas que la población general muestran resultados contradictorios. 44

43 Ericsson M, Walker CP and Foreyt J. Common Biological Pathways in Eating Disorders and Obesity.Adictive Behaviours 1996; 21: 733-743.

44 Anders R, Muller DC, Sorkin JD. Longterm effects of change in body weight on all-cause mortality. Ann Intern Med. 119 (7 pt 2):737-743. 1993

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Algunos autores afirman que la patología psiquiátrica previa no influiría sobre el pronóstico, siempre y cuando el paciente reciba un adecuado tratamiento psiquiátrico antes de la cirugía y una estricta vigilancia psiquiátrica postoperatoria 10,20,21 . Se ha visto que sería útil la psicoterapia en el pre y postoperatorio, ya que promueve una mayor estabilidad psicológica del paciente y le ayuda a mantener el peso perdido 22,23 .

En cuanto a la depresión, se sabe que cursa con aumento o disminución del apetito y que en general tiende a amplificar los patrones de cambio de peso asociados con la edad; es decir, los adultos jóvenes con depresión tienden a aumentar de peso, mientras que los adultos mayores bajan de peso 45 AGREGADO POR: Cóndor Yánez Maricela Yadira

La relación entre BED y la cirugía bariátrica es todavía incierta. Existen casos en que este desaparece en el seguimiento a los cuatro meses 24 , o a los dos años 12,25 . Muchos de los pacientes si bien no cumplen con los criterios de BED post cirugía, presentan abuso de laxantes e inducción de vómitos repetidas 33% 20 .

Hsu y cols. refieren que este síndrome disminuye por el Síndrome de Dumping 12 . Éste impide la ingesta de comida en grandes cantidades, como ocurre en el BED, al producir desagradables manifestaciones autonómicas y gastrointestinales. Con el tiempo el tubo digestivo comenzará a adaptarse, permitiendo la ingesta de mayor volumen de comida por lo que volverá a aparecer el BED, disminuyendo a su vez el dumping. Esto ocurre aproximadamente entre los 18 y 24 meses, lo que conlleva una menor disminución de peso post cirugía, en comparación a los pacientes no- BED 26 . Por este motivo es importante el diagnóstico precoz del BED, y su tratamiento con antidepresivos y psicoterapia 8,27 , además de un seguimiento psiquiátrico postoperatorio.

Síndrome de Dumping: Entre el 20-40% de los pacientes sometidos a cirugía gástrica presentan "síndrome de dumping" inmediatamente después de la cirugía y los síntomas suelen remitir con el tiempo en la mayoría de los casos 46

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La pérdida de peso gracias a la cirugía bariátrica en pacientes obesos mórbidos tiene consecuencias psicosociales favorables. Estos pacientes mejoran los índices de calidad de vida casi inmediatamente, con un aumento del índice de salud global y una mejor adaptación social. La duración y frecuencia de la ansiedad, depresión o enojo también disminuye 10,26 . La distorsión de la imagen corporal presente en el 70% de los pacientes previo cirugía bariátrica se reduce al 4% en el postoperatorio 26 .

Por lo anterior, un tratamiento integral del paciente obeso debe facilitarle no sólo herramientas que le permitan un cambio de hábitos alimentarios y de estilo de vida, sino también debe proveer

45 Astrup A, Caterson I, Zelissen P, et al., for the OBES-004 Study Group. Topiramate: long-term maintenance of weight loss induced by a low-calorie diet in obese subjects. Obesity Research, 12: 1658-69, 2004.

46 Bray GA, Hollander P, Klein S, Kushner R, Levy B, Fitchet M, Perry BH. A 6-month randomized, placebo controlled, dose- ranging trial of Topiramate for weight loss in obesity. Obesity Research, 11(6):722-733, 2003.

de herramientas básicas para lograr un fortalecimiento interno básico, que le ayude a obtener resultados óptimos (en este caso, la reducción de peso) y también algunos "bastones" que, al igual que cualquier paciente dependiente de sustancias, le otorguen la seguridad y confianza para enfrentar posibles situaciones de "recaída" (ingesta excesiva de alimentos, por ejemplo). Dentro de este último punto se pueden mencionar, por ejemplo, el uso de técnicas de discriminación de emociones y estados internos, técnicas para el manejo de ansiedad y las técnicas conductuales de desfocalización.

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Los objetivos de la terapia conductual para la reducción de peso son la modificación de los hábitos de alimentación y del nivel de actividad física. Típicamente se administra en formato de grupo, y la duración del tratamiento es de 4 a 6 meses, con sesiones semanales. Una herramienta básica es el automonitoreo a través del registro detallado de la ingesta y las circunstancias en que ésta ocurre (diario de alimentación) 47 AGREGADO POR: Cóndor Yánez Maricela Yadira

A pesar de estos alentadores resultados, no se debe olvidar que los pacientes obesos mórbidos son más vulnerables a desarrollar trastornos psiquiátricos, especialmente depresión. Ryden en su estudio sobre secuelas psicológicas de los trastornos metabólicos y clínicos observa que el 40% de los pacientes sin historia de trastornos del ánimo previo cirugía bariátrica, los presenta en el postoperatorio 28 . Otros estudios 14,25 , señalan cifras menores al 16%.

Alteraciones psicológicas frecuentes:

‐Imagen corporal distorsionada

‐Atracón

‐Ansiedad

‐Depresión

‐Trastornos de la sexualidad 48

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Cabe destacar finalmente que una de las complicaciones de la cirugía bariátrica a largo plazo es el suicidio con un porcentaje entre 8,8% y 37,5% 12 .

El tratamiento de los trastornos afectivos (depresión, ansiedad) en pacientes obesos es de fundamental importancia, pues de lo contrario el paciente no será capaz de comprometerse

47 Flum DR, Salem L, Broeckel Elrod JA, Dellinger EP, Cheadle A, Chan L. early mortality among medicare beneficiaries undergoing bariatric surgery. JAMA, 294(15): 1903-1908, 2005

48 Wadden TA, Berkowitz RI, Womble LG, Sarwer DB, Phelan S, et al. Randomized trial of lifestyle modifi cation and pharmacotherapy of obesity. N Engl J Med, 353(20):2111-20, 2005

adecuadamente con el tratamiento, y en general tendrán mayor dificultad para bajar de peso. Al igual que en otros pacientes depresivos, el tratamiento debe contemplar el uso de psicofármacos, los que un porcentaje no despreciable pueden gatillar un aumento de peso en los pacientes, por lo que la elección del fármaco debe contemplar los elementos psiquiátricos y nutricionales adecuados

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Recomendaciones

Los tratamientos quirúrgicos para obesidad mórbida parecen tener buenos resultados. Sin embargo la cirugía es sólo una parte de un largo proceso multidisciplinario, que no trata la causa de la obesidad; sólo disminuye la ingesta de comida a través del síndrome de dumping, restricción gástrica y malabsorción. Por esto debemos tener presente que "la cirugía no es el final del tratamiento sino sólo una etapa del tratamiento contra la obesidad morbida" 29 .

En relación a los aspectos psicológicos de la obesidad, existen un sinnúmero de teorías que mencionan factores etiopatogénicos, aunque experimentalmente las investigaciones no arrojan resultados claros y concluyentes que las comprueben. Así por ejemplo, es común la atribución psicoanalítica de que el acto de comer posee un "significado simbólico"; o bien es posible considerar la obesidad como una manifestación de neurosis, con sus componentes depresogénicos, ansiedad y culpa.

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El tratamiento adecuado debe considerar estrategias para controlar los factores que gobiernan la ingesta de comida. Estos son: conducta alimentaria, funcionamiento psicosocial y metabolismo. El tratamiento quirúrgico incluye por estas razones además de la cirugía, apoyo nutricional, médico, psicológico y psiquiátrico, entre otros.

La importancia de los factores psicológicos en el desarrollo y el tratamiento de la obesidad son claros, por lo que el terapeuta u otro profesional a cargo del paciente obeso debe cumplir con apoyo, información y educación, fortalecimiento y facilitación de la catarsis y expresión de conflictos por parte del paciente.

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El rol del psiquiatra puede ser amplio, desde efectuar el tratamiento hasta colaborar con un equipo especializado en seleccionar los pacientes adecuados para tratamiento o cirugía. Los pacientes con trastornos psicóticos crónicos son malos candidatos para cirugía, así como también aquellos que poseen una historia de abuso y/o dependencia de alcohol o drogas no tratada. También resulta de importancia evaluar y monitorizar las complicaciones psicosociales de un baja de peso marcada. Otro subgrupo de pacientes que normalmente no logran comprometerse

adecuadamente en el tratamiento, lo que les confiere mal pronóstico, son aquellos con trastornos de personalidad.

49 AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

Pensamos que los cambios psicosociales a corto plazo que experimentan los pacientes bariátricos son un terreno propicio para educar de nuevo la conducta alimentaria, potenciando de esta forma los resultados a largo plazo de la cirugía. Esta educación deberá ser dirigida por especialistas del ámbito psiquiátrico

El rol del psiquiatra puede ser amplio, desde efectuar el tratamiento hasta colaborar con un equipo especializado en seleccionar los pacientes adecuados para tratamiento o cirugía. Los pacientes con trastornos psicóticos crónicos son malos candidatos para cirugía, así como también aquellos que poseen una historia de abuso y/o dependencia de alcohol o drogas no tratada.

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Factores psicosociales relacionados con la obesidad Para comprender de manera precisa el marco teórico sobre el que se basa el enfoque psicosocial de entendimiento de la obesidad, este apartado se inicia realizando una breve revisión sobre el modelo biopsicosocial de la salud y sus implicaciones en el entendimiento de las enfermedades crónicas como la obesidad. El modelo biopsicosocial señala que la exposición al agente patógeno, por ejemplo, un virus o bacteria no tiene necesariamente que desembocar en la infección y desarrollo de enfermedad por parte del individuo expuesto, sino que de- penderá del grado de vulnerabilidad inmunológica que presente; y a su vez, esa mayor o menor vulnerabilidad estará relacionada con los hábitos de salud (dieta, tabaco, alcohol, práctica deportiva, horas de sueño, etc.), el ajuste psicológico (por ejemplo, los niveles de estrés) y social (disponibilidad de apoyo social entre otros) de cada individuo. El surgimiento de esta “nueva forma” de conceptualizar a la salud, llevó a la psicología, también a reconceptualizar y replantearse las tareas que ve- nía desarrollando en el campo de la salud, específicamente respecto a la “Psicología de la Salud”; que tiene como objeto de estudio al comportamiento humano, que incluye las cogniciones, respuestas fisiológicas o biológicas no observables en sí mismas y las conductas manifiestas u observables. Cabe señalar que los ecosistemas en los que el organismo el individuo se mueve determinan en gran parte, no solo los comportamientos adaptativos concretos, sino los sistemas generales de adaptación.

49 Cormillot, A.; Zukerfeld, R. y cols.) : "Obesidad" Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires 1977.

2. U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service): "Definitions and Methods: Definitions of Obesity and Methods of Assesment". En Behavioral Treatment of Obesity, J.P. Foreyt (Ed.) pp 19-34, Pergamon Press, USA, 1980.

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Además, y ésta es la cuestión importante, determinados ecosistemas producen/inducen sistemas de adaptación específicos, inadecuados en otros ecosistemas o en un sistema más amplio. Debido a que la mayoría de los padecimientos resultan de un estilo de vida poco saludable y son no infecciosos, el interés desde una perspectiva conductual cobra gran relevancia, donde la intervención psicológica toma un papel preponderante, pues el padecer enfermedades crónico degenerativas implica la presencia/ausencia de diversas variables psicológicas, comportamentales y actitudinales que dan lugar a valoraciones específicas en la calidad de vida de los individuos que las padecen.

Se calcula que un 30% de los obesos que llegan a tratamiento presentan impulsos bulímicos, y de estos hasta un 50% pueden presentarse con una depresión clínica con elementos estacionales, en contraste con los obesos que no presentan impulsos bulímicos, que sólo presentan depresión en un 5 % de los casos.

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Asimismo, los investigadores revelaron que casi la mitad de los chicos con problemas para controlar su peso disminuyeron 15% en la puntuación de su autoestima. Los especialistas que han observado los resultados del informe concluyen que este hecho se debe, probablemente, a que los niños gorditos son objeto de bromas sobre su peso y sufren segregación (son los últimos en ser elegidos como compañeros de juego, por ejemplo), de modo que la imagen y concepto que tienen de ellos mismos se ve afectada paulatinamente.

50 PAGINA 62 Además, y ésta es la cuestión importante, determinados ecosistemas producen/inducen sistemas de adaptaciónpeso disminuyeron 15% en la puntuación de su autoestima. Los especialistas que han observado los resultados del informe concluyen que este hecho se debe, probablemente, a que los niños gorditos son objeto de bromas sobre su peso y sufren segregación (son los últimos en ser elegidos como compañeros de juego, por ejemplo), de modo que la imagen y concepto que tienen de ellos mismos se ve afectada paulatinamente. AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL Por otro lado, es importante señalar que las enfermedades crónico-degenerativas afectan a todos los grupos socioeconómicos de la sociedad e imponen dos tipos de cargas: por una parte, afectan la productividad de los individuos y su capacidad de generar ingresos y, por la otra, originan un mayor consumo de servicios sociales y de salud, general- mente de alto costo. Las experiencias previas relacionadas con la enfermedad dan lugar a la percepción de amenaza o gravedad del padecimiento, de tal modo que los factores comportamentales y actitudinales, así como las características individuales implicadas en el estilo de vida, lograrán el manejo o control de la enfermedad. 3. Wilson, G. T. "Behavior Therapy and the Treatment of Obesity". En The Addictive Behaviors: Treatment of Alcoholism, Drug Abuse, Smoking, and Obesity, W.R. Miller (Ed.) pp 207-240, Pergamon Press, USA, 1980. " id="pdf-obj-40-17" src="pdf-obj-40-17.jpg">

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Por otro lado, es importante señalar que las enfermedades crónico-degenerativas afectan a todos los grupos socioeconómicos de la sociedad e imponen dos tipos de cargas: por una parte, afectan la productividad de los individuos y su capacidad de generar ingresos y, por la otra, originan un mayor consumo de servicios sociales y de salud, general- mente de alto costo. Las experiencias previas relacionadas con la enfermedad dan lugar a la percepción de amenaza o gravedad del padecimiento, de tal modo que los factores comportamentales y actitudinales, así como las características individuales implicadas en el estilo de vida, lograrán el manejo o control de la enfermedad.

3. Wilson, G. T. "Behavior Therapy and the Treatment of Obesity". En The Addictive Behaviors: Treatment of Alcoholism, Drug Abuse, Smoking, and Obesity, W.R. Miller (Ed.) pp 207-240, Pergamon Press, USA, 1980.

El tratamiento de los trastornos afectivos (depresión, ansiedad) en pacientes obesos es de fundamental importancia, pues de lo contrario el paciente no será capaz de comprometerse adecuadamente con el tratamiento, y en general tendrán mayor dificultad para bajar de peso. Al igual que en otros pacientes depresivos, el tratamiento debe contemplar el uso de psicofármacos, los que un porcentaje no despreciable pueden gatillar un aumento de peso en los pacientes, por lo que la elección del fármaco debe contemplar los elementos psiquiátricos y nutricionales adecuados

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Por otro lado, como ya se ha señalado, entre las consecuencias más negativas de la obesidad se encuentran las psicosociales. Particularmente los niños y niñas con obesidad son rechazados convirtiéndose fácilmente en objeto de discriminación. En la medida en que el niño madura, los efectos de la discriminación se van agravando; así mismo, se observa una influencia cultural muy marcada, y la sociedad establece un patrón estricto de aceptación dentro de ella. A continuación se abordan algunas de las principales problemáticas que vi- ven las personas con obesidad, tales como discriminación, problemas emocionales y conductuales, problemáticas con la imagen corporal, trastornos de la personalidad, conductas adictivas, carencia de habilidades sociales, entre otras.

El tratamiento de los trastornos afectivos (depresión, ansiedad) en pacientes obesos es de fundamental importancia, puespeso puede generar, en lo anímico: Dificultad para afrontar situaciones conflictivas o que provocan frustración y ansiedad. Autoestima negativa y bajo concepto de uno mismo. Estados de ánimo depresivos o de angustia. Deseo irrefrenable de tener experiencias gratificantes. Incapacidad para tomar decisiones por cuenta propia, lo que genera que la conducta sea controlada por otros (padres, parientes, pareja o amigos). Sentimiento de vacío interno e incapacidad para controlar la vida propia. Tendencia a pensar que los cambios emocionales y problemas que le ocurren a uno mismo se deben exclusivamente a factores externos.  Inclinación a prestar demasiada atención a los mensajes y críticas que brindan los seres cercanos.        AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL Es importante abordar el aspecto psicológico, ya que muchos trastornos del apetito encubrendisfunciones familiares o problemas de autoestima y sociabilidad, los que pueden infl uir en las conductascon respecto a ingesta y actividad física, este efecto de baja autoestima característico en niñoscon obesidad es señalado por Paxton (2005) quien indica que la obesidad infantil tiene un riesgo significativo para el desarrollo de problemas de salud, pero también el " id="pdf-obj-41-8" src="pdf-obj-41-8.jpg">

Psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales consideran que un mal control de peso puede generar, en lo anímico:

Dificultad para afrontar situaciones conflictivas o que provocan frustración y ansiedad. Autoestima negativa y bajo concepto de uno mismo. Estados de ánimo depresivos o de angustia. Deseo irrefrenable de tener experiencias gratificantes. Incapacidad para tomar decisiones por cuenta propia, lo que genera que la conducta sea controlada por otros (padres, parientes, pareja o amigos). Sentimiento de vacío interno e incapacidad para controlar la vida propia. Tendencia a pensar que los cambios emocionales y problemas que le ocurren a uno mismo se deben exclusivamente a factores externos. Inclinación a prestar demasiada atención a los mensajes y críticas que brindan los seres cercanos.

AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

Es importante abordar el aspecto psicológico, ya que muchos trastornos del apetito encubrendisfunciones familiares o problemas de autoestima y sociabilidad, los que pueden infl uir en las conductascon respecto a ingesta y actividad física, este efecto de baja autoestima característico en niñoscon obesidad es señalado por Paxton (2005) quien indica que la obesidad infantil tiene un riesgo significativo para el desarrollo de problemas de salud, pero también el

aspecto psicológico y socialtiene consecuencias graves en donde la baja autoestima se asociada con depresión. 51 AGREGADO POR: Curipoma Vergara Blanca Alexandra

Puesto que la obesidad también se extiende con rapidez entre los niños de edad scolar sobre todo en lugares donde se ha reducido la recreación y la actividad física, es urgente que los padres y educadores físicos cobren conciencia de la relación que existe entre una adecuada nutrición y la actividad física. 52 AGREGADO POR: Curipoma Vergara Blanca Alexandra

Discriminación

A partir de los años de 1960 y hasta la fecha se han publicado diversos estudios que muestran, que desde temprana edad los niños rechazan a los niños obesos prefiriendo a los delgados.

Es realmente desesperante ver a un niño obeso ser discriminado por sus compañeros de colegio,

esta discriminación empieza en los cursos de educación física y termina siendo un gran problema de aislamiento social. 53 AGREGADO POR: Curipoma Vergara Blanca Alexandra

La sociedad ha marcado un ideal de belleza que lleva emparejada una serie de características sociales y psicológicas deseables. A la persona delgada, bella y atlética se le supone también una gran fuerza de voluntad, un fuerte autocontrol, una disciplina férrea, una capacidad de luchar por sus metas… Por el lado contrario, se supone directamente que las personas obesas carecen de dichas capacidades y que son indolentes, faltos de la fuerza de voluntad y disciplina suficientes para emprender cualquier empresa, ya que si la tuviesen, no estarían gordos.La gente ha aceptado este tipo de prejuicios y muchas veces se utilizan para discriminar a las personas obesas de forma inconsciente.

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Algunas investigaciones relacionadas con las preferencias han demostrado que los niños entre 10 y 11 años prefieren la amistad de los niños discapacitados a la de los niños con sobrepeso, siendo

éstos los últimos en ser seleccionados como “amigos”. Los niños entre seis y diez años asocian a la

obesidad con características negativas, como la pereza y el desaliño o descuido. Niños de seis años atribuyen características indeseables a siluetas de figuras en-domorfas (gruesas), y adjetivos positivos a las más delgadas.

51 Sivestri, E. & Stavile, A. (2005). Aspectos Psicológicos de la obesidad: Importancia de suidentifi cación y abordaje dentro de un enfoque interdisciplinario. Tesis Inédita Universidad Autónoma de Favaloro. 52 Cole, T.; Bellizi, M., & Flegal, K. (2000). Establishing a standard defi nition for child overweight and obesity worldwide international survey. British Medical Journal, 320, 1240-1243. 53 Gussinyé, S. (2005). Aplicación del programa de tratamiento integral para la obesidad infantil “Niños en Movimiento. España. Tesis Inédita Universidad Autónoma de Barcelona.

Los niños que discriminan a sus compañeros obesos por lo general dicen que es por el olor que tienen sus compañeritos, por sus hábitos alimenticios y por sus dificultades para hacer ejercicio ya que se cansan muy rápido. 54 AGREGADO POR: Curipoma Vergara Blanca Alexandra

Ya desde la escuela los niños obesos no suelen estar entre los más populares. Diversos experimentos han demostrado que los profesores suelen esperar mejores resultados académicos, prestar más atención y valorar mejor a los estudiantes más agraciados. Aunque realicen esta discriminación de forma inconsciente, quizá debería hacerse hincapié en la manera de tratar a los niños por su físico, para que pudieran hacer un esfuerzo consciente que evite este tipo de distinciones.

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En un estudio realizado en Londres, que incluyó a 180 niños y niñas, entre los 4 y 11 años de edad, se encontraron actitudes negativas contra las figuras con obesidad, siendo más marcado entre los niños mayores y con estrato socioeconómico alto. Los estudiantes de bachillerato en los Estados Unidos, prefieren como pareja a una cocainómana o ciega, que a una obesa. Curiosamente los sujetos con obesidad tienen el mismo tipo de prejuicios. En Chile en una muestra de 372 adolescentes se encontraron palabras como: grasa, depresión ansiedad, chatarra, sedentarismo, entre otras, relacionadas con la palabra obesidad.En el plano de lo social, en México algunos estudios han demostrado que los niños y adolescentes mexicanos prefieren la amistad de un niño con peso normal y seleccionan al niño con sobre-peso en último lugar, entre niños con seis diferen-tes características físicas. En dos investigaciones realizadas también en nuestro país en escolares mexicanos, se encontró que las niñas desde muy corta edad adoptan una actitud “lipofóbica” (que han asimilado de su entorno social), y que com-parten con las jóvenes de mayor edad no solo el deseo de una imagen corporal delgada, sino que también se muestran insatisfechas con su imagen corporal (quieren estar más delgadas).

Si en la niñez una persona sufrió discriminación por su sobrepeso es muy probable que en su adultez tenga poca seguridad y confianza, además de sentirse incapaz de solucionar su problema de sobrepeso. 55 AGREGADO POR: Curipoma Vergara Blanca Alexandra

Ahora bien, en la desesperación por alcanzar el peso más bajo posible, la persona obesa sufre constantemente la humillación y la discriminación de una sociedad que no está adaptada para

ellos, que les teme y los rechaza. Las personas tienden a pensar “que está así porque quiere”, “no

54 Gately, P.; Cook, C.; Barth, J.; Bewick, B.; Radley, D. & Hill, A. (2005). Children Residential Weight- Loss Programs Can Work: A Prospective Cohort Study of Short- term Outcomes for Overweight and Obese Children.Pediatrics.116 (1), 73-77. 55 Yeste, D.; García-Reyna, N.; Gussinyer, S.; Marhuenda, C.; Clemente, M.; Albisu, M.; Gussinyer, M. & Carrascosa, A. (2008). Perspectivas actuales del tratamiento de la obesidad infantil. Revista Española de Obesidad 6 (3), 139-152.

tiene voluntad”. Se conceptualiza al obeso como carente de voluntad y compromiso; habiendo empleadores que toman estos y otros argumentos para rechazarlos, creen que se trata de una enfermedad que condiciona el desempeño de las tareas laborales. También el obeso se siente excluido al vestirse, viajar en transporte público o concurrir a ciertos lugares públicos. De manera general se refleja una realidad pro-ducto de un ecosistema sociocultural invadido de ideas, valores, creencias, actitudes y sus estilos de vida consecuentes (en pro del culto a la delgadez).

Hay muchos otros ambientes en los que las personas obesas pueden ser discriminadas, desde las dificultades para encontrar ropa que puedan ponerse y que les resulte cómoda sin tener que pagar precios abusivos, hasta la decisión de algunas compañías aéreas de cobrar doble a las personas obesas que viajen en sus aviones, aduciendo un gasto extra de combustible.

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La imagen corporal

Se define como una con-figuración global o conjunto de representaciones, percepciones, sentimientos y actitudes que el in-dividuo elabora con respecto a su cuerpo durante su existencia y a través de diversas experiencias, debidas a cambios psicológicos, sociales y culturales.

En la Conferencia de Consenso sobre Obesidad desarrollada por los Institutos Nacionales de Salud en 1985, se ponía de manifiesto las devastadoras consecuencias psicológicas de la obesidad en

nuestra sociedad: "La obesidad supone una enorme carga psicológica

en términos de

... sufrimiento, la carga puede ser el mayor efecto adverso de la obesidad". Pero estas negativas consecuencias psicológicas, a diferencia de sus efectos físicos, no son resultado inevitable de la obesidad, sino que derivan de la discriminación social desarrollada hacia las personas obesas, tendente a etiquetar a tales individuos como glotones y enfermos. El niño obeso se convierte con frecuencia entre sus iguales en motivo de insultos, rechazo y discriminación. Es bastante probable

que tales vivencias dejen huella en la personalidad de éste (en unos más que en otros dependiendo de múltiples circunstancias, tales como características personales, sociales, familiares, etc.) y dificulten en mayor medida su adaptación personal, social y escolar respecto a sus iguales no obesos. 56

Wilson, G. T. "Behavior Therapy and the Treatment of Obesity". En The Addictive Behaviors: Treatment of Alcoholism, Drug Abuse, Smoking, and Obesity, W.R. Miller (Ed.) pp 207-240, Pergamon Press, USA, 2002

AGREGADO POR: Cutus Mullo Ricardo Fernando

Para muchas personas, especialmente aquellas en los primeros años de su adolescencia, la imagen corporal puede estar estrechamente vinculada con la autoestima.

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Cash (2004) señala que la imagen corporal es una representación psicológica subjetiva que pue-de llegar a ser sorprendentemente diferente de la apariencia real.Zukelfeld (2005) identifica a la imagen cor-poral como la representación consciente e incons-ciente del propio cuerpo que se realiza a través de tres tipos de registros

Lo obesos viven sentimientos de desvalorización cotidianos, todos se enfrentan a la misma presión social, lo que no quiere decir que todos la elaboren de la misma manera. Así, de acuerdo a

su historia personal y en combinación con los conflictos generados por un medio social hostil, la persona obesa puede o no desarrollar una psicopatía y en algunos casos trastornos alimentarios. (10) Sumado a todo esto, están las consecuencias psicopatológicas del seguimiento de dietas hipocalóricas estrictas (como aumento de depresión, ansiedad, nerviosismo, debilidad e irritabilidad) (11), de los ciclos de pérdida recuperación de peso (efecto yo yo), que los hacen sentir culpables, avergonzados, inadecuados y criticados por su fracaso por familiares, compañeros de trabajo y profesionales de la salud, logrando conducir al obeso al desarrollo de nuevas patologías psiquiátricas, entre las que destacan la depresión, la ansiedad, angustia y hasta el trastorno alimentario compulsivo. (12) 57

AGREGADO POR: Cutus Mullo Ricardo Fernando

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Desde entonces el concepto de imagen corporal se ha desarrollado definiéndose como una experiencia psicológica de la corporalidad constituida por múltiples facetas, especialmente, pero no exclusivamente por la apariencia corporal propia. Engloba auto-percepciones y auto-actitudes relacionadas con el cuerpo, incluyendo creencias, sentimientos y conductas. La insatisfacción

corporal y la percepción de uno mismo como “gordo” junto con otros comportamientos

alimentarios (dieta) son características ampliamente prevalentes en las mujeres.

  • 57 http://www.nutrinfo.com/biblioteca/monografias/ob05-02.pdf

La imagen corporal es una representación psicológica subjetiva que puede llegar a ser sorprendentemente diferente de la apariencia real (cash & Pruzinsky, 1990). La imagen corporal clásicamente (Slade 1994) se la define como la representación que se tiene del tamaño, contornos y forma del cuerpo y el sentimiento que trae aparejado sus características y las de sus diferentes partes constitutivas. 58 AGREGADO POR: Cutus Mullo Ricardo Fernando

Cabe destacar que antes de finales de los años de 1980, la imagen corporal era vista como una problemática prioritariamente femenina, la mayor parte de la literatura disponible sobre trastornos de la alimentación e imagen corporal se refiere a las mujeres; sin embargo, estudios posteriores empezaron a mostrar que los hombres también padecen preocupaciones por su propia imagen. Gómez y Ávila, 6 en una muestra no aleatoria de 222 personas de la población mexicana, encuentran una clara relación entre obesidad y conducta alimentaria compulsiva en mujeres; además encontraron un factor común en hombres y mujeres que involucra variables que miden la preocupación por el peso y la comida, lo cual se conecta con la distorsión de la imagen corporal y el desarrollo de prácticas riesgosas asociadas a trastornos del comer. 59 AGREGADO POR: Cutus Mullo Ricardo Fernando

Ahora bien, otro concepto relacionado con la imagen corporal es el de insatisfacción corporalque corresponde a la evaluación negativa que hace una persona de su cuerpo. Rowe, McDonald, Mahar y Raedeke (2005) definen la insatisfacción corporal como la diferencia entre el tamaño corporal que una persona percibe y el que desea tener.La insatisfacción corporal, ha sido relacionada con baja autoestima, depresión y con el impulso inicial en el comportamiento de trastornos de la conducta alimentaria.

Según Zukerfeld la imagen corporal definida como la representación conciente e inconsciente del propio cuerpo se realiza a nivel de tres registros: forma, contenido y significado. El registro de la forma o figura, clásicamente conocido por esquema corporal, hace referencia a

las percepciones conscientes vinculadas al tamaño y límites corporales en cuanto aspecto, postura, dimensiones(ancho, alto, espesor y peso) ubicación en el espacio, movimiento y superficie corporal, accesible a los órganos de los sentidos. 60 AGREGADO POR: Cutus Mullo Ricardo Fernando

se relacionan con la identidad y autosatisfacción.En México se ha observado que en mujeres que se encuentran en tratamiento para controlar su peso, el 5% presenta problemas de distorsión de la imagen corporal, vinculado a las prácticas alimentarias,los estilos de alimentación y los sentimientos asociados con la obesidad (aunque éstos no son necesariamente anómalos o patológicos).

  • 58 http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood_consequences/es/index.html

  • 59 http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2001/er012i.pdf

  • 60 http://www.nutrinfo.com/biblioteca/monografias/ob05-02.pdf

En México, Gómez-Peresmitré (1995) obtuvo prevalencias y patrones de distribución de obesidad y de distorsión de la imagen corporal en diferentes muestras de poblaciones mexicanas. Se señala la importancia de la distorsión de la imagen corporal, como precedente de prácticas de ries-go asociadas a trastornos de la conducta alimentaria, como anorexia y bulimia.

61 La persona con cáncer necesita ajustarse a su nueva identidad de paciente oncológico, necesita manejar los efectos colaterales de la radioterapia, que pueden llevarla a sentirse impotente frente a su nueva condición . Es muy importante la evaluación precisa de la presencia de los síntomas de depresión a lo largo del tratamiento radioterápico, de modo a amenizarlos y garantizar una buena adherencia del paciente al tratamiento.

AGREGADO POR: Chachapoya Albán Yessenia Gabriela

En otro estudio, la misma investigadora encuentra indicadores o tendencias de alteración de la imagen corporal, fuerte motivación y tendencia favorable hacia la delgadez, en la que sobresale la selección de la figura corporal casi anoréctica como la figura ideal en una muestra de preadolescentes con una edad promedio de 10 años, por lo que si un niño(a) se

62 El apoyo social recibido es significativo, enNtodo momento, pero se vuelve más importante apartir de los seis meses post tratamiento, ya que es ahí cuando la mujer percibe la necesidad de hablar y compartir experiencias de tener cáncer,Ndel tratamiento y de los efectos secundarios de éste

AGREGADO POR: Chachapoya Albán Yessenia Gabriela

Mientras que los diabéticos obesos tienen una mortalidad cuatro veces mayor de la cifra calculada para los diabéticos no obesos. Asi-mismo, entre los individuos obesos ocurren con mayor frecuencia las muertes por accidentes cerebro vasculares, los padecimientos de las vías biliares y la cirrosis hepática

AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

61 Burguess C, Cornelius V, Love S, Graham J, Richards M, Ramirez A. Depression and anxiety in women with early breast cancer: five years observational cohort study. Br Med J. 2005;330(7493):702-6.

doi:10.1136/bmj.38343.670868.D3.

62 Capuron L, Hauser P, Hinze-Selch D, Miller AH, Neveu PJ.Treatment of cytokine-induced depression.Brain Behav Immun. 2002;16:575-580

Cormillot, A.; Zukerfeld, R. y cols.) : "Obesidad" Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires 2002.

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Definitions of Obesity and Methods of Assesment". En Behavioral Treatment of Obesity, J.P. Foreyt (Ed.) pp 19-34, Pergamon Press, USA, 2002.

percibe como obeso, es más probable que lleve a cabo conductas para bajar de peso (aún cuando no las necesite), y más si en los padres o familiares cercanos se evidencia ese patrón.

Se tienen datos que señalan que la obesidad es menor entre las mujeres profesionistas que entre las amas de casa, ya que éstas primeras se pre-ocupan más por su imagen, tienen menos hijos y a edades más tardías, son más activas, cuidan su atractivo físico, y regularmente construyen un sentido a su vida fuera del hogar. A su vez, suelen pertenecer a una clase social más alta. Entre las amas de casa, hay más obesidad en las clases bajas que entre las altas. Debido a que, en las clases al-tas, se imponen los valores estéticos de delgadez,la mujer no asume totalmente un roll materno desexualizado, al contar con un servicio domés-tico para la casa y los hijos. El cambio en la relación de porcentaje de la obesidad entre hombre y mujer en las dos últimas décadas atribuye al mayor peso de los valores de delgadez en las mujeres (que son el grupo en donde más se manifiestan los trastornos de la conducta alimentaria, como la anorexia y la bulimia).

En los países de ingresos bajos y medianos, los niños son más propensos a recibir una nutrición prenatal, del lactante y del niño pequeño insuficiente. Al mismo tiempo, están expuestos a alimentos hipercalóricos ricos en grasa, azúcar y sal y pobres en micronutrientes, que suelen ser poco costosos. Estos hábitos alimentarios, juntamente con una escasa actividad física, tienen como resultado un crecimiento brusco de la obesidad infantil, al tiempo que los problemas de la desnutrición continúan sin resolver.

AGREGADO POR: MOYA YANEZ ANDREA MISHELL

63 Es preciso reconocer las limitaciones intrínsecas del delineamiento del presente estudio. Se verificó la prevalencia de criterios para disforia/depresión en una minoría de participantes y, como los antecedentes psiquiátricos no fueron evaluados por instrumentos específicos, puede haber ocurrido que las participantes que puntuaron criterios para disforia/depresión tengan esos antecedentes.

AGREGADO POR: Chachapoya Albán Yessenia Gabriela

64 La alta prevalencia de enfermedades psíquicas en los ancianos supone un importante problema de salud comunitaria,1 cada vez más apremiante si consideramos que los estudios demográficos señalan un progresivo envejecimiento de la población, especialmente en los países desarrollados.

63 The WHOQOL Group. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med 1995 November; 41(10):1403-9

64 Taragano F, Allegri R, Mangone C, Paz J. Similitudes y diferencias semiológicas entre la depresión geriátrica y la demencia con depresión. Alcmeon 1998;7:1-11.

Battle EK, Brownell KD. Confronting a rising tide of eating disorders and obesity: Treatment v/s prevention and policy. Addictive Behaviors 1996; 21: 755-765.

  • 5. Foreyt J, Walker C, Goodrick GK

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PAGINA 61

Recomendaciones

Los tratamientos quirúrgicos para obesidad mórbida parecen tener buenos resultados. Sin embargo la cirugía es sólo una parte de un largo proceso multidisciplinario, que no trata la causa de la obesidad; sólo disminuye la ingesta de comida a través del síndrome de dumping, restricción gástrica y malabsorción. Por esto debemos tener presente que "la cirugía no es el final del tratamiento sino sólo una etapa del tratamiento contra la obesidad morbida" 29 .

En relación a los aspectos psicológicos de la obesidad, existen un sinnúmero de teorías que mencionan factores etiopatogénicos, aunque experimentalmente las investigaciones no arrojan resultados claros y concluyentes que las comprueben. Así por ejemplo, es común la atribución psicoanalítica de que el acto de comer posee un "significado simbólico"; o bien es posible considerar la obesidad como una manifestación de neurosis, con sus componentes depresogénicos, ansiedad y culpa.

AGREGADO POR: CRUZ GUARANDA GINET STEFANI

El tratamiento adecuado debe considerar estrategias para controlar los factores que gobiernan la ingesta de comida. Estos son: conducta alimentaria, funcionamiento psicosocial y metabolismo. El tratamiento quirúrgico incluye por estas razones además de la cirugía, apoyo nutricional, médico, psicológico y psiquiátrico, entre otros.

  • 12. American College of Sports Medicine, Appropriate intervention strategies for weight

loss and prevention of weight regain for adults. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2001. 33: p. 2145-2156.

PAGINA 61 Recomendaciones Los tratamientos quirúrgicos para obesidad mórbida parecen tener buenos resultados. Sin embargo laweight loss and prevention of weight regain for adults. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2001. 33: p. 2145-2156. 13. Glenny, A., et al., A systematic review of the interventions for the treatment of obesity, and the maintenance of weight loss . International Journal of Obesity and Related Disorders, 1997. 21: p. 715-737. 14. WHO MONICA Project, Risk factors. International Journal of Epidemiology, 1989. 18 (Suppl 1): p. S46-S55. 15. World Heath Organisation, Obesity:preventing and managing the global epidemic. WHO Technical Report Series 894. 2000: Geneva. " id="pdf-obj-50-24" src="pdf-obj-50-24.jpg">
  • 13. Glenny, A., et al., A systematic review of the interventions for the treatment of

obesity, and the maintenance of weight loss . International Journal of Obesity and

PAGINA 61 Recomendaciones Los tratamientos quirúrgicos para obesidad mórbida parecen tener buenos resultados. Sin embargo laweight loss and prevention of weight regain for adults. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2001. 33: p. 2145-2156. 13. Glenny, A., et al., A systematic review of the interventions for the treatment of obesity, and the maintenance of weight loss . International Journal of Obesity and Related Disorders, 1997. 21: p. 715-737. 14. WHO MONICA Project, Risk factors. International Journal of Epidemiology, 1989. 18 (Suppl 1): p. S46-S55. 15. World Heath Organisation, Obesity:preventing and managing the global epidemic. WHO Technical Report Series 894. 2000: Geneva. " id="pdf-obj-50-33" src="pdf-obj-50-33.jpg">

Related Disorders, 1997. 21: p. 715-737.

  • 14. WHO MONICA Project, Risk factors. International Journal of Epidemiology, 1989. 18

(Suppl 1): p. S46-S55.

  • 15. World Heath Organisation, Obesity:preventing and managing the global epidemic.

WHO Technical Report Series 894. 2000: Geneva.

La importancia de los factores psicológicos en el desarrollo y el tratamiento de la obesidad son claros, por lo que el terapeuta u otro profesional a cargo del paciente obeso debe cumplir con apoyo, información y educación, fortalecimiento y facilitación de la catarsis y expresión de conflictos por parte del paciente.

AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

65 Pensamos que los cambios psicosociales a corto plazo que experimentan los pacientes bariátricos son un terreno propicio para educar de nuevo la conducta alimentaria, potenciando de esta forma los resultados a largo plazo de la cirugía. Esta educación deberá ser dirigida por especialistas del ámbito psiquiátrico

El rol del psiquiatra puede ser amplio, desde efectuar el tratamiento hasta colaborar con un equipo especializado en seleccionar los pacientes adecuados para tratamiento o cirugía. Los pacientes con trastornos psicóticos crónicos son malos candidatos para cirugía, así como también aquellos que poseen una historia de abuso y/o dependencia de alcohol o drogas no tratada.

AGREGADO POR: CRUZ GUARANDA GINET STEFANI

Factores psicosociales relacionados con la obesidad Para comprender de manera precisa el marco teó-rico sobre el que se basa el enfoque psicosocial vde entendimiento de la obesidad, este apartado se vinicia realizando una breve revisión sobre el mo- delo biopsicosocial de la salud y sus implicaciones en el entendimiento de las enfermedades crónicas como la obesidad. El modelo biopsicosocial señala que la expo- sición al agente patógeno, por ejemplo, un virus o bacteria no tiene necesariamente que desem- bocar en la infección y desarrollo de enfermedad por parte del individuo expuesto, sino que de- penderá del grado de vulnerabilidad inmunoló- gica que presente; y a su vez, esa mayor o menor vulnerabilidad estará relacionada con los hábitos de salud (dieta, tabaco, alcohol, práctica depor- tiva, horas de sueño, etc.), el ajuste psicológico (por ejemplo, los niveles de estrés) y social (dis- ponibilidad de apoyo social entre otros) de cada individuo. El surgimiento de esta “nueva forma” de con- ceptualizar a la salud, llevó a la psicología, también a reconceptualizar y replantearse las tareas que ve- nía desarrollando en el campo de la salud, específi- camente respecto a la “Psicología de la Salud”; que tiene como objeto de estudio al comportamiento humano, que incluye las cogniciones, respuestas fi- siológicas o biológicas no observables en sí mismas y las conductas manifiestas u observables. Cabe se- ñalar que los ecosistemas en los que el organismo el individuo se mueve determinan en gran parte, no solo los comportamientos adaptativos con- cretos, sino los sistemas generales de adaptación.

65 Cormillot, A.; Zukerfeld, R. y cols.) : "Obesidad" Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires 1977.

2. U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service): "Definitions and Methods: Definitions of Obesity and Methods of Assesment". En Behavioral Treatment of Obesity, J.P. Foreyt (Ed.) pp 19-34, Pergamon Press, USA, 1980.

66

PAGINA 62

Además, y ésta es la cuestión importante, deter- minados ecosistemas producen/inducen sistemas de adaptación específicos, inadecuados en otros ecosistemas o en un sistema más amplio. Debido a que la mayoría de los padecimien- tos resultan de un estilo de vida poco saludable y son no infecciosos, el interés desde una perspectiva conductual cobra gran relevancia, donde la inter- vención psicológica toma un papel preponderante, pues el padecer enfermedades crónico degenera- tivas implica la presencia/ausencia de diversas va- riables psicológicas, comportamentales y actitudi- nales que dan lugar a valoraciones específicas en la calidad de vida de los individuos que las padecen.

Se calcula que un 30% de los obesos que llegan a tratamiento presentan impulsos bulímicos, y de estos hasta un 50% pueden presentarse con una depresión clínica con elementos estacionales, en contraste con los obesos que no presentan impulsos bulímicos, que sólo presentan depresión en un 5 % de los casos.

AGREGADO POR: CRUZ GUARANDA GINET STEFANI

Por otro lado, es importante señalar que las en- fermedades crónico-degenerativas afectan a todos los grupos socioeconómicos de la sociedad e impo- nen dos tipos de cargas: por una parte, afectan la productividad de los individuos y su capacidad de generar ingresos y, por la otra, originan un mayor consumo de servicios sociales y de salud, general- mente de alto costo. Las experiencias previas relacionadas con la enfermedad dan lugar a la percepción de amena- za o gravedad del padecimiento, de tal modo que los factores comportamentales y actitudinales, así como las características individuales implicadas en el estilo de vida, lograrán el manejo o control de la enfermedad.

El tratamiento de los trastornos afectivos (depresión, ansiedad) en pacientes obesos es de fundamental importancia, pues de lo contrario el paciente no será capaz de comprometerse adecuadamente con el tratamiento, y en general tendrán mayor dificultad para bajar de peso. Al igual que en otros pacientes depresivos, el tratamiento debe contemplar el uso de psicofármacos, los que un porcentaje no despreciable pueden gatillar un aumento de peso en los pacientes, por lo que la elección del fármaco debe contemplar los elementos psiquiátricos y nutricionales adecuados

AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

3. Wilson, G. T. "Behavior Therapy and the Treatment of Obesity". En The Addictive Behaviors: Treatment of Alcoholism, Drug Abuse, Smoking, and Obesity, W.R. Miller (Ed.) pp 207-240, Pergamon Press, USA, 1980.

Por otro lado, como ya se ha señalado, entre las consecuencias más negativas de la obesidad se encuentran las psicosociales. Particularmente los niños y niñas con obesidad son rechazados convir- tiéndose fácilmente en objeto de discriminación. En la medida en que el niño madura, los efectos de la discriminación se van agravando; así mismo, se observa una influencia cultural muy marcada, y la sociedad establece un patrón estricto de acep- tación dentro de ella. A continuación se abordan algunas de las principales problemáticas que vi- ven las personas con obesidad, tales como discriminación, problemas emocionales y conductuales, problemáticas con la imagen corporal, trastornos de la personalidad, conductas adictivas, carencia de habilidades sociales, entre otras.

Es importante abordar el aspecto psicológico, ya que muchos trastornos del apetito encubren disfunciones familiares o problemas de autoestima y sociabilidad, los que pueden infl uir en las

conductas con respecto a ingesta y actividad física, este efecto de baja autoestima característico en niños con obesidad es señalado por Paxton (2005) quien indica que la obesidad infantil tiene un riesgo significativo para el desarrollo de problemas de salud, pero también el aspecto psicológico y social tiene consecuencias graves en donde la baja autoestima se asociada con depresión. 67 AGREGADO POR: Curipoma Vergara Blanca Alexandra

Puesto que la obesidad también se extiende con rapidez entre los niños de edad scolar sobre todo en lugares donde se ha reducido la recreación y la actividad física, es urgente que los padres y educadores físicos cobren conciencia de la relación que existe entre una adecuada nutrición y la actividad física. 68

AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

Discriminación

A partir de los años de 1960 y hasta la fecha se han publicado diversos estudios que muestran, que desde temprana edad los niños rechazan a los niños obesos prefiriendo a los delgados.

Es realmente desesperante ver a un niño obeso ser discriminado por sus compañeros de colegio,

esta discriminación empieza en los cursos de educación física y termina siendo un gran problema de aislamiento social. 69 AGREGADO POR: Curipoma Vergara Blanca Alexandra

Algunas investigaciones relacionadas con las preferencias han demostrado que los niños entre 10 y 11 años prefieren la amistad de los niños discapacitados a la de los niños con sobrepeso, siendo

éstos los últimos en ser seleccionados como “amigos”. Los niños entre seis y diez años asocian a la

67 Sivestri, E. & Stavile, A. (2005). Aspectos Psicológicos de la obesidad: Importancia de suidentifi cación y abordaje dentro de un enfoque interdisciplinario. Tesis Inédita Universidad Autónoma de Favaloro. 68 Cole, T.; Bellizi, M., & Flegal, K. (2000). Establishing a standard defi nition for child overweight and obesity worldwide international survey. British Medical Journal, 320, 1240-1243. 69 Gussinyé, S. (2005). Aplicación del programa de tratamiento integral para la obesidad infantil “Niños en Movimiento. España. Tesis Inédita Universidad Autónoma de Barcelona.

obesidad con características negativas, como la pereza y el desaliño o descuido. Niños de seis años atribuyen características indeseables a siluetas de figuras en-domorfas (gruesas), y adjetivos positivos a las más delgadas.

Los niños que discriminan a sus compañeros obesos por lo general dicen que es por el olor que tienen sus compañeritos, por sus hábitos alimenticios y por sus dificultades para hacer ejercicio ya que se cansan muy rápido. 70

AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

En un estudio realizado en Londres, que incluyó a 180 niños y niñas, entre los 4 y 11 años de edad, se encontraron actitudes negativas contra las figuras con obesidad, siendo más marcado entre los niños mayores y con estrato socioeconómico alto. Los estudiantes de bachillerato en los Estados Unidos, prefieren como pareja a una cocainómana o ciega, que a una obesa. Curiosamente los sujetos con obesidad tienen el mismo tipo de prejuicios. En Chile en una muestra de 372 adolescentes se encontraron palabras como: grasa, depresión ansiedad, chatarra, sedentarismo, entre otras, relacionadas con la palabra obesidad.En el plano de lo social, en México algunos estudios han demostrado que los niños y adolescentes mexicanos prefieren la amistad de un niño con peso normal y seleccionan al niño con sobre-peso en último lugar, entre niños con seis diferen-tes características físicas. En dos investigaciones realizadas también en nuestro país en escolares mexicanos, se encontró que las niñas desde muy corta edad adoptan una actitud “lipofóbica” (que han asimilado de su entorno social), y que com-parten con las jóvenes de mayor edad no solo el deseo de una imagen corporal delgada, sino que también se muestran insatisfechas con su imagen corporal (quieren estar más delgadas).

Si en la niñez una persona sufrió discriminación por su sobrepeso es muy probable que en su adultez tenga poca seguridad y confianza, además de sentirse incapaz de solucionar su problema de sobrepeso. 71 AGREGADO POR: Curipoma Vergara Blanca Alexandra

Ahora bien, en la desesperación por alcanzar el peso más bajo posible, la persona obesa sufre constantemente la humillación y la discriminación de una sociedad que no está adaptada para ellos, que les teme y los rechaza. Las personas tienden a pensar “que está así porque quiere”, “no tiene volun-tad”. Se conceptualiza al obeso como carente de voluntad y compromiso; habiendo empleadores que toman estos y otros argumentos para rechazarlos, creen que se trata de una enfermedad que condiciona el desempeño de las tareas laborales. También el obeso se siente excluido al vestirse, viajar en transporte público o concurrir a ciertos lugares públicos.

70 Gately, P.; Cook, C.; Barth, J.; Bewick, B.; Radley, D. & Hill, A. (2005). Children Residential Weight- Loss Programs Can Work: A Prospective Cohort Study of Short- term Outcomes for Overweight and Obese Children. Pediatrics. 116 (1), 73-77. 71 Yeste, D.; García-Reyna, N.; Gussinyer, S.; Marhuenda, C.; Clemente, M.; Albisu, M.; Gussinyer, M. & Carrascosa, A. (2008). Perspectivas actuales del tratamiento de la obesidad infantil. Revista Española de Obesidad 6 (3), 139-152.

De manera general se refleja una realidad pro-ducto de un ecosistema sociocultural invadido de ideas, valores, creencias, actitudes y sus estilos de vida consecuentes (en pro del culto a la delgadez).

PÁGINA 65

La imagen corporal

Se define como una con-figuración global o conjunto de representaciones, percepciones, sentimientos y actitudes que el in-dividuo elabora con respecto a su cuerpo durante su existencia y a través de diversas experiencias, debidas a cambios psicológicos, sociales y culturales.

En la Conferencia de Consenso sobre Obesidad desarrollada por los Institutos Nacionales de Salud en 1985, se ponía de manifiesto las devastadoras consecuencias psicológicas de la obesidad en

nuestra sociedad: "La obesidad supone una enorme carga psicológica

en términos de

... sufrimiento, la carga puede ser el mayor efecto adverso de la obesidad". Pero estas negativas consecuencias psicológicas, a diferencia de sus efectos físicos, no son resultado inevitable de la obesidad, sino que derivan de la discriminación social desarrollada hacia las personas obesas, tendente a etiquetar a tales individuos como glotones y enfermos. El niño obeso se convierte con frecuencia entre sus iguales en motivo de insultos, rechazo y discriminación. Es bastante probable que tales vivencias dejen huella en la personalidad de éste (en unos más que en otros dependiendo de múltiples circunstancias, tales como características personales, sociales, familiares, etc.) y dificulten en mayor medida su adaptación personal, social y escolar respecto a sus iguales no obesos. 72

AGREGADO POR: Cutus Mullo Ricardo Fernando

Lo obesos viven sentimientos de desvalorización cotidianos, todos se enfrentan a la misma presión social, lo que no quiere decir que todos la elaboren de la misma manera. Así, de acuerdo a su historia personal y en combinación con los conflictos generados por un medio social hostil, la persona obesa puede o no desarrollar una psicopatía y en algunos casos trastornos alimentarios. (10) Sumado a todo esto, están las consecuencias psicopatológicas del seguimiento de dietas hipocalóricas estrictas (como aumento de depresión, ansiedad, nerviosismo, debilidad e irritabilidad) (11), de los ciclos de pérdida recuperación de peso (efecto yo yo), que los hacen sentir culpables, avergonzados, inadecuados y criticados por su fracaso por familiares, compañeros de trabajo y profesionales de la salud, logrando conducir al obeso al desarrollo de nuevas patologías psiquiátricas, entre las que destacan la depresión, la ansiedad, angustia y hasta el trastorno alimentario compulsivo. (12) 73

  • 72 http://www.infocop.es/view_article.asp?id=2213

  • 73 http://www.nutrinfo.com/biblioteca/monografias/ob05-02.pdf

AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

PÁGINA 66

Desde entonces el concepto de imagen corporal se ha desarrollado definiéndose como una experiencia psicológica de la corporalidad constituida por múltiples facetas, especialmente, pero no exclusivamente por la apariencia corporal propia. Engloba auto-percepciones y auto-actitudes relacionadas con el cuerpo, incluyendo creencias, sentimientos y conductas. La insatisfacción

corporal y la percepción de uno mismo como “gordo” junto con otros comportamientos

alimentarios (dieta) son características ampliamente prevalentes en las mujeres.

La imagen corporal es una representación psicológica subjetiva que puede llegar a ser sorprendentemente diferente de la apariencia real (cash & Pruzinsky, 1990). La imagen corporal clásicamente (Slade 1994) se la define como la representación que se tiene del tamaño, contornos y forma del cuerpo y el sentimiento que trae aparejado sus características y las de sus diferentes partes constitutivas. 74 AGREGADO POR: Cutus Mullo Ricardo Fernando

Cabe destacar que antes de finales de los años de 1980, la imagen corporal era vista como una problemática prioritariamente femenina, la mayor parte de la literatura disponible sobre trastornos de la alimentación e imagen corporal se refiere a las mujeres; sin embargo, estudios posteriores empezaron a mostrar que los hombres también padecen preocupaciones por su propia imagen. Gómez y Ávila, 6 en una muestra no aleatoria de 222 personas de la población mexicana, encuentran una clara relación entre obesidad y conducta alimentaria compulsiva en mujeres; además encontraron un factor común en hombres y mujeres que involucra variables que miden la preocupación por el peso y la comida, lo cual se conecta con la distorsión de la imagen corporal y el desarrollo de prácticas riesgosas asociadas a trastornos del comer. 75

AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

Ahora bien, otro concepto relacionado con la imagen corporal es el de insatisfacción corporalque corresponde a la evaluación negativa que hace una persona de su cuerpo. Rowe, McDonald, Mahar y Raedeke (2005) definen la insatisfacción corporal como la diferencia entre el tamaño

corporal que una persona percibe y el que desea tener.La insatisfacción corporal, ha sido relacionada con baja autoestima, depresión y con el impulso inicial en el comportamiento de trastornos de la conducta alimentaria.

Según Zukerfeld la imagen corporal definida como la representación conciente e inconsciente del propio cuerpo se realiza a nivel de tres registros: forma, contenido y significado.

  • 74 http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood_consequences/es/index.html

  • 75 http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2001/er012i.pdf

El registro de la forma o figura, clásicamente conocido por esquema corporal, hace referencia a las percepciones conscientes vinculadas al tamaño y límites corporales en cuanto aspecto, postura, dimensiones(ancho, alto, espesor y peso) ubicación en el espacio, movimiento y superficie corporal, accesible a los órganos de los sentidos. 76 AGREGADO POR: Cutus Mullo Ricardo Fernando

se relacionan con la identidad y autosatisfacción.En México se ha observado que en mujeres que se encuentran en tratamiento para controlar su peso, el 5% presenta problemas de distorsión de la imagen corporal, vinculado a las prácticas alimentarias,los estilos de alimentación y los sentimientos asociados con la obesidad (aunque éstos no son necesariamente anómalos o patológicos).

En México, Gómez-Peresmitré (1995) obtuvo prevalencias y patrones de distribución de obesidad y de distorsión de la imagen corporal en diferentes muestras de poblaciones mexicanas. Se señala la importancia de la distorsión de la imagen corporal, como precedente de prácticas de ries-go asociadas a trastornos de la conducta alimentaria, como anorexia y bulimia.

77 La persona con cáncer necesita ajustarse a su nueva identidad de paciente oncológico, necesita manejar los efectos colaterales de la radioterapia, que pueden llevarla a sentirse impotente frente a su nueva condición . Es muy importante la evaluación precisa de la presencia de los síntomas de depresión a lo largo del tratamiento radioterápico, de modo a amenizarlos y garantizar una buena adherencia del paciente al tratamiento.

AGREGADO POR: Chachapoya Albán Yessenia Gabriela

En otro estudio, la misma investigadora encuentra indicadores o tendencias de alteración de la imagen corporal, fuerte motivación y tendencia favorable hacia la delgadez, en la que sobresale la selección de la figura corporal casi anoréctica como la figura ideal en una muestra de preadolescentes con una edad promedio de 10 años, por lo que si un niño(a) se

78 El apoyo social recibido es significativo, enNtodo momento, pero se vuelve más importante apartir de los seis meses post tratamiento, ya que es ahí cuando la mujer percibe la necesidad de hablar y compartir experiencias de tener cáncer,Ndel tratamiento y de los efectos secundarios de éste

AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

percibe como obeso, es más probable que lleve a cabo conductas para bajar de peso (aún cuando no las necesite), y más si en los padres o familiares cercanos se evidencia ese patrón.

76 http://www.nutrinfo.com/biblioteca/monografias/ob05-02.pdf 77 Burguess C, Cornelius V, Love S, Graham J, Richards M, Ramirez A. Depression and anxiety in women with early breast cancer: five years observational cohort study. Br Med J. 2005;330(7493):702-6. doi:10.1136/bmj.38343.670868.D3. 78 Capuron L, Hauser P, Hinze-Selch D, Miller AH, Neveu PJ. Treatment of cytokine-induced depression. Brain Behav Immun. 2002;16:575-580

Se tienen datos que señalan que la obesidad es menor entre las mujeres profesionistas que entre las amas de casa, ya que éstas primeras se pre-ocupan más por su imagen, tienen menos hijos y a edades más tardías, son más activas, cuidan su atractivo físico, y regularmente construyen un sentido a su vida fuera del hogar. A su vez, suelen pertenecer a una clase social más alta. Entre las amas de casa, hay más obesidad en las clases bajas que entre las altas. Debido a que, en las clases al-tas, se imponen los valores estéticos de delgadez,la mujer no asume totalmente un roll materno desexualizado, al contar con un servicio domés-tico para la casa y los hijos. El cambio en la relación de porcentaje de la obesidad entre hombre y mujer en las dos últimas décadas atribuye al mayor peso de los valores de delgadez en las mujeres (que son el grupo en donde más se manifiestan los trastornos de la conducta alimentaria, como la anorexia y la bulimia).

79 Es preciso reconocer las limitaciones intrínsecas del delineamiento del presente estudio. Se verificó la prevalencia de criterios para disforia/depresión en una minoría de participantes y, como los antecedentes psiquiátricos no fueron evaluados por instrumentos específicos, puede haber ocurrido que las participantes que puntuaron criterios para disforia/depresión tengan esos antecedentes.

AGREGADO POR: Chachapoya Albán Yessenia Gabriela

80 La alta prevalencia de enfermedades psíquicas en los ancianos supone un importante problema de salud comunitaria,1 cada vez más apremiante si consideramos que los estudios demográficos señalan un progresivo envejecimiento de la población, especialmente en los países desarrollados.

AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

69-70 Chamorro Lenin

PÁGINA: 71

El ambiente familiar puede contribuir al desarrollo de la obesidad. Los estilos de los padres pueden influir en el desarrollo de las preferencias alimentarias, en la exposición a estímulos de comida y en la habilidad de los hijos para regular su selección e ingesta, logrando establecer el ambiente emocional y físico en el que puede o no desarrollarse la obesidad.

En los adultos, la obesidad está asociada a patologías como las enfermedades respiratorias y la artrosis. Pero en los niños y adolescentes el problema se hace más grave ya que, de no tomar

medidas a tiempo, hay una alta probabilidad de que el niño se convierta en un adulto obeso. 81 AGREGADO POR: Chiliquinga Maroto Jenny Katherine

79 The WHOQOL Group. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med 1995 November; 41(10):1403-9

80 Taragano F, Allegri R, Mangone C, Paz J. Similitudes y diferencias semiológicas entre la depresión geriátrica y la demencia con depresión. Alcmeon 1998;7:1-11.

81 Alvarado, A., Guzmán, E. y González, M. (2009). Obesidad: ¿baja autoestima? Intervención psicológica en pacientes con obesidad. Enseñanza e Investigación en Psicología, 10(2), 417- 428.

"Los familiares deben desmitificar que lo saludable es desagradable. Hay que hacer el esfuerzo de incentivar en los niños que lo sano tiene sabores ricos. Los hábitos se forman con la repetición, no sólo con lo que se dice. Por eso es importante ser constante" 82

AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

Los padres y demás miembros de la familia disponen y planean un ambiente común y compartido que puede ser conductor de la sobrealimentación o de un estilo de vida sedentario. Los miembros de la familia sirven como modelos y re- fuerzan o apoyan la adquisición y mantenimiento de las conductas alimentarias y de ejercicio. Las intervenciones basadas en la familia son necesarias para modificar estas variables, cuando

hablamos de obesidad infantil; teniendo como consecuencia un mejor resultado a corto y largo plazo en la regulación del peso cuando se incorpora al menos a uno de los padres como participante activo en el proceso de pérdida de peso, siendo más beneficiados los hijos que los padres en cuanto a pérdida de peso se refiere

Un estudio publicado en la revista International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity lo revela y señala, también, que las emociones de los progenitores, positivas o negativas, tienen un fuerte impacto en la actitud de los niños hacia los alimentos. 83 AGREGADO POR: Chiliquinga Maroto Jenny Katherine

PÁGINA: 72

Personalidad

Durante mucho tiempo se ha mantenido la idea de que los obesos eran sujetos que tenían problemas de personalidad que aliviaban mediante la conducta del comer. Así se ha investigado la existencia de una personalidad que predispone, favorece o determina esta enfermedad. Situación que ha sido discutida de manera importante en el campo psicológico; sin embargo, hasta la actualidad no se puede definir una condición psicopatológica específica vinculada a la obesidad.

Una de las características de la “personalidad del obeso” es que no tiene límites con su ingesta, ni con su cuerpo ni con su comportamiento, actuando en forma demandante, invasora y a la vez se deja invadir. 84 AGREGADO POR: Chiliquinga Maroto Jenny Katherine Los hallazgos psicopatológicos en algunos obesos tienen poca relación con la noción popular de

una “personalidad tipo” del obeso. Acorde con esta visión, la persona que padece obesidad puede

aparentar ser feliz y sin problemas en la interacción social, pero padecer de sentimientos de inferioridad, ser pasivo dependiente, tener una profunda necesidad de ser amado; e inclusive padecer depresión. Los esfuerzos por definir un tipo de personalidad del individuo obeso han llevado precisamente a hallazgos opuestos, ya que es notable la diversidad de tipos de personalidad entre ellos. Diversos estudios identificaron de entre tres a diez subtipos de

  • 82 Bresh, S. (2010). La obesidad: aspectos psicológicos y conductuales. Revista Colombiana de Psiquiatría, 35(4), 537-546.

  • 83 Cabello G., M. y Zúñiga Z., J. (2009). Aspectos intrapersonales y familiares asociados a la obesidad: un análisis fenomenológico. Ciencia UANL, 10(2), 183-188.

  • 84 Seijas B., D. y Feuchtman S., Ch. (2010). Obesidad: factores psiquiátricos y psicológicos. Boletín de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, 26(1). Disponible en línea: http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/ obesidad/ObesidadFactores.html

personalidades, y un tercio de los sujetos no correspondieron a ningún subtipo. Si bien no se ha demostrado que exista un trastorno específico en la personalidad del obeso, se sabe que estos sufren con gran frecuencia diversos trastornos psicológicos respecto de sujetos no obesos.

CONCLUSIÓN: existe relación entre obesidad y determinados rasgos de personalidad, lo que debe ser considerado en la base de su tratamiento, pero dado que la mayoría de estudios han sido realizados en personas que esperan para recibir tratamiento quirúrgico, es necesaria la realización de un mayor número de estudios. 85 AGREGADO POR: Chiliquinga Maroto Jenny Katherine

El modelo de desarrollo económico vigente, ha cambiado drásticamente nuestros estilos de vida, entre estos, el patrón de alimentación y de actividad física, con el consecuente aumento de la obesidad y de sus co-morbilidades 86,87 .

AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

En aquellos individuos donde la “psicogénesis” predomina por encima de los factores

constitucionales, biológicos, existiría un trastorno en la personalidad, no determinando esto una “personalidad del obeso”, sino fallas parciales “yoicas” en distintas personalidades. Hilde Bruch (1973) en su obra Eating Disorders señala la dificultad que tienen las personas obesas para identificar sus propias sensaciones, no pudiendo distinguir hambre de saciedad, ni hambre de otras emociones que vive cotidianamente. La consecuencia de esto es el comer como respuesta a las emociones más diversas.

Esta conducta en el adulto, repite su trauma específico temprano: haber sido alimentados cuando manifestaban a sus madres un estado de tensión interna, independientemente de la situación que los conflictuaba. Algunos estudios evidencian que es más común encontrar trastornos de personalidad y problemas psiquiátricos en las personas obesas que en las de normopeso.

La obesidad se cuadruplicó entre los años 1985 y 2000 88 . AGREGADO POR: Chusin Marcos

En 1992, Mancilla-Díaz, Durán-Díaz, Ocampo Téllez-Girón y López-Alonso encontraron que sujetos obesos que asistían a una clínica de con-trol de peso, presentaban características de personalidad tales como: activas, dominantes, vigorosas,

85 Díaz, M. (2009). Presente y futuro del tratamiento farmacológico de la obesidad. Revista de Hipertensión Arterial, 14(4), 12-23.

86 Vio F, Kain J. Epidemiología de la Obesidad en Chile. En: Obesidad un enfoque integral. Eds. Cruchet S., Rozowski J. 2007; pp 20-31. 87 Kain J, Burrows R, Uauy R. Obesity trends in children and adolescents: Basic Determinants. En: Obesity in Childhood and adolescent . Ch. Chen, W. Dietz. Ed. Nestle Nutrition Worshop Series Pediatric Program 2002; 49: 45-63 88 Muzzo S, Cordero J, Ramírez I, Burrows R. Trend in nutritional status and stature among school age children in Chile. Nutrition 2004; 20: 867-973.

Factores psicosociales asociados al paciente con obesidad y así mismo, correlacionan negativamente con las medidas de índice de grasa. Aunque hay estudios que no encuentran diferencias; es decir, que los obesos y normopeso presentan rasgos de personalidad semejantes. Bajo este marco, se requiere de mayor cuida-do en el manejo de información sobre la población que padece obesidad, ya que existe una gran gama de situaciones; por ejemplo, obesos con tratamiento y sin tratamiento; personas con obesidad moderada, ligera o mórbida, así como, obesidad desde la infancia o adolescencia, y obesidad adulta, entre otros. Además es necesario tener cuidado con los instrumentos que se emplean.

En cuanto a las alteraciones de la personalidad y los problemas psiquiátricos, se ha reporta-do que los trastornos más frecuentes en pacientes con obesidad mórbida son: agorafobia, depresión mayor, fobia simple, bulimia y dependencia del tabaco.

Los estudios que abordan la relación entre variables de orden psicológico y obesidad, establecen fundamentalmente una relación de causalidad entre determinadas características psicológicas y la obesidad, señalando ciertas generalidades respecto del manejo de variables de orden psicológico, sin dar cuenta de una relación de impacto entre intervención y cambio. Entre estos estudios podemos distinguir tres grupos: 1) aquellos que relacionan la conducta de sobreingesta con variables psicológicas asociadas a la personalidad; 2) aquellos que la relacionan con determinados mecanismos de control (procesos regulatorios) y 3) aquellos que dicen relación con variables de contexto relacional (estilos de vida) 89 . Entre estos últimos, los más recientes describen patrones de funcionamiento familiar caracterizados por dificultades de control, manejo emocional y promoción de la autonomía entre sus miembros 90 . AGREGADO POR: Chusin Marcos

Asimismo, se han apreciado trastornos de personalidad relacionados con conductas excéntricas, dramáticas, una elevada ansiedad, conductas de evasión y agresión. En un estudio realizado en el Distrito Federal, por Unikel, Saucedo-Molina, Villatoro y Fleiz (2002), en donde se evaluaron conductas alimentarias de riesgo relacionadas con el índice de masa corporal de adolescentes de 13 a 18 años de edad, se observó una tendencia tanto en hombres, como en mujeres a presentar un mayor porcentaje de indicadores clínicos característicos de los trastornos de la conducta alimentaria (la sobrestimación del peso corporal, la práctica de métodos restrictivos o purgativos para bajar de peso y la preocupación por engordar), a medida que se incrementa el índice de masa corporal y la edad de los sujetos; siendo las mujeres quienes reportaron un mayor promedio de indicadores clínicos en comparación con los hombres. Los adolescentes de ambos sexos con sobrepeso y obesidad, son los que muestran mayores porcentajes de conductas alimentarias de riesgo. Los adolescentes de peso bajo y muy bajo que respondieron afirmativamente a la práctica de este tipo de conductas, también representan un grupo que merece atención, ya que quizá éstas

89 Aymamí N, Serrano F. Personalidad y relaciones interpersonales en la obesidad. En: Trastornos de la Alimentación. Anorexia nerviosa, bulimia y obesidad. Ed. Masson S.A. 1997; pp 242-9 90 Ganley R. Family Patterns in Obesity: With consideration of emotional eating and restraint. Family Sistems. Medicine 1992; 10: 181-99.

estén siendo motivadas por la distorsión de la percepción del propio cuerpo (por verse más gordos de lo que realmente son).

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Desde esta perspectiva, la obesidad es visualizada como el síntoma o la consecuencia de un problema de ajuste psicológico o social. Sin em-bargo, se debe recordar que la obesidad es en sí misma un estado patológico, investida de estigmas sociales, que no tiene que ver exclusivamente con un problema de estética corporal, sino que atenta incluso contra las cualidades emocionales, de carácter o personalidad afectando a cualquier tipo de población de cualquier edad.

En la Región de las Américas ha habido, en las últimas décadas, un notable incremento de las enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT) asociadas a estilos de vida no saludables. Estas enfermedades y trastornos en conjunto, entre los que se encuentran la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2, la enfermedad coronaria, los accidentes cerebrovasculares, la obesidad y algunos tipos de cáncer, son las principales causas de muerte, morbilidad, discapacidad y deterioro de la calidad de vida. 91 AGREGADO POR: Dávila Torres Michelle Katherine

Según algunos estudios diacrónicos, los cambios se producen claramente en el sentido del aumento. En un estudio realizado en Estados Unidos (2) se notificó que en la población de origen hispano se ha incrementado la proporción de obesos de 11,6% en 1991 a 20,8% en 1998 (80% de incremento), mucho más que en otros grupos étnicos. 92

AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

Esto sin olvidar las consecuencias psicopatológicas del seguimiento de dietas, como son una umento de depresión, ansiedad, nerviosismo, debilidad e irritabilidad, de los ciclos de pérdida- recuperación de peso (efecto yo-yo), donde las personas se sienten culpables, avergonzadas, inadecuadas y criticadas por su fracaso por fami- liares, compañeros de trabajo y profesionales de la salud.

Aunque en años recientes se han identificado factores genéticos que explican la mayor susceptibilidad de algunos individuos a la obesidad, el incremento tan abrupto de la obesidad que ha ocurrido en las últimas décadas y su gran extensión obedecen principalmente a cambios importantes en la alimentación de la población, al patrón de actividad física y a otros factores de

índole sociocultural. 93 AGREGADO POR: Dávila Torres Michelle Katherine

91 Sichieri R, Coitinho DC, Leao MM, Recine E, Everhart JE, et al. High temporal, geographic, and income variation in body mass index among adults in Brazil. Am J Public Health 2009;84:793-798. 92 Martorell G, Khan LK, Hughes ML, Grummer-Strawn LM, et al. Obesity in Latin American women and children. J Nutr 2010;128:1464-1473. 93 Costa Rica, Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Nutrición. San José, Costa Rica: Fascículo de antropometría; 2011.

Logrando conducir a la persona obesa dentro de un círculo vicioso del que resulta impo-sible salir, volviendo después de tantos esfuerzos trastorno por atracón.

PAGINA 76

Por otro lado, al no haber claridad con respec-to a la etiología de la obesidad, se plantea la necesidad de abordar psicológicamente este problema con un enfoque que considere, variables cognitivas (creencias), variables afectivas (manejo de

estados emocionales displacenteros) y variables ambien- tales (costumbres, hábitos familiares, etc.).

A pesar de limitaciones de diversa índole, tales como la falta de estudios longitudinales, dificultades de muestreo y problemas metodológicos en la recolección de datos antropométricos,

no cabe duda de que, según indican los datos de diversos países, la obesidad va en franco ascenso, predomina en las zonas urbanas y es más frecuente en la población femenina, adulta y pobre. 94 AGREGADO POR: Dávila Torres Michelle Katherine

Esto debe traducirse en un abordaje interdisciplinario y específico a cada persona, surgiendo, por tanto la necesidad de realizar una evaluación comple-ta de personalidad y del sistema ambiental del paciente obeso que consulta por este problema; contemplando que no existe una causa psicológica primaria en la génesis de la obesidad, sino la combinación de ciertas características psicológicas que interactúan con otros factores ampliamen- te reconocidos (herencia genética, sedentarismo, entre otros). Aunque, hasta el momento resulta imposible determinar si la obesidad provoca alteraciones específicas en la personalidad o son éstas las que desencadenan la obesidad. Cabe señalar, que recientemente dicha controversia se está reformulando en cuanto a la con- formación de elementos que se sugiere se integren en la versión próxima a publicarse del Manual

Para controlar la epidemia de obesidad y de otras ECNT que afectan a todos los estratos sociales de la población, así como a la mayoría de los países de nuestra Región, la acción clave es prevenir. La prevención no puede depender exclusivamente de pautas dictadas al individuo ¾como ocurre con frecuencia,¾ sino en crear las oportunidades para que los estilos de vida saludables estén al alcance de toda la población. 95 AGREGADO POR: Dávila Torres Michelle Katherine

• Obesidad. Un enfoque multidisciplinario

Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentalesen su quinta versión (DSM-V), considerando que algunas formas de obesidad tienen una “motiva-ción” excesiva hacia la comida, por lo que

94 Albala C, Vio F. Obesidad y pobreza: un desafío pendiente en Chile. En: Peña M, Bacallao J, eds. La obesidad en la pobreza: un nuevo reto para la salud pública. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2010. pp. 46-56. (Publicación científica No. 576). 95 Porrata C, Rodríguez-Ojea A, Jiménez S. La transición epidemiológica en Cuba. En: Peña M, Bacallao J, eds. La obesidad en la pobreza: un nuevo reto para la salud pública. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2011. pp. 57-72. (Publicación Científica No. 576).

deben ser incluidas como trastorno en el DSM-V, como una forma de adicción hacia los alimentos; ya que por ejemplo, se ha observado un componente de “tolerancia”, pues la persona tiene que incremen-tar de forma paulatina las cantidades de alimento para “lograr” la saciedad, presentando distrés y disforia ante la realización de dietas (un proceso semejante al que viven los adictos a las drogas du-rante el síndrome de abstinencia). La revisión en el DSM-V se observa como una oportunidad para reconocer por lo menos un componente de la obesidad como un trastorno mental: la adicción a los alimentos. Se plantea que esto facilitará el tratamiento, considerando no solo los trastornos metabólicos, sino también el trastorno mental en sí.En la prevención y el tratamiento de la obesidad, la identificación y tratamiento de las características psicológicas es tan fundamental, como los demás factores etiopatogénicos, ya sea que éstas se encuentren en la génesis de la obesidad, sean consecuencia de ésta o simplemente estén presentes simultáneamente, haciendo más difícil el abordaje de la misma

Las investigaciones sugieren que los principales factores causales asociados al desarrollo de obesidad serían patrones de conducta sedentarios y la ingesta excesiva de grasas en la dieta alimentaria. Es así como se han ido desarrollando a lo largo del tiempo una serie de tratamientos para este problema, principalmente orientados a la modificación de los hábitos alimentarios y a la modificación de los patrones de actividad física, ambos factores relacionados también con el éxito en la reducción y mantención de peso. No obstante, se ha ido tomando conciencia de la necesidad de intervenciones profesionales cada vez más específicas e individuales, realizadas por médicos, nutricionistas, psiquiatras y psicólogos, principalmente debido a que la obesidad ha demostrado ser una problemática con importantes costos, tanto a nivel individual como social. 96

VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE OBESIDAD:

Los pacientes con obesidad presentan una alta prevalencia de comorbilidad de trastornos psiquiátricos que, en algunos casos, contribuyen a la aparición de cierta obesidad y, en otros, son consecuencia de la misma. Si se desea plantear un programa de tratamiento integral eficaz es inexcusable abordar terapéuticamente los aspectos psiquiátricos (y en general emocionales) de esta enfermedad.

Por lo anterior se plantea la necesidad de abordar psicológicamente este problema con un enfoque que considere tanto la etiología como el mantenimiento de la obesidad, las variables cognitivas (creencias), variables afectivas (manejo de estados emocionales displacenteros) y variables ambientales (costumbres, hábitos familiares, etcétera) 97

96 Cormillot, A.; Zukerfeld, R. y cols.) : "Obesidad" Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires 97 Seijas BD, Feuchtmann SC. Obesidad: Factores psiquiátricos y psicológicos. Boletín Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. 1997;26(1):38-41.

La obesidad constituye uno de los principales “estigmas sociales”, disminuyendo las oportunidades

de empleo y educación, con el consiguiente costo psicológico individual; así mismo, es un

síndrome con alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica 98

AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

Los pacientes obesos deben mantener una serie de cambios de hábitos dietéticos para los cuales la mera apelación a la fuerza de voluntad no será suficiente. Por el contrario, será imprescindible la modificación de hábitos mediante técnicas psicoterapéuticas y psicofarmacológicas. Cuando se opta por el tratamiento quirúrgico de la obesidad, con frecuencia se constatan los siguientes hechos que limitan negativamente el éxito de las intervenciones:

  • 1. Falta de información de los pacientes.

  • 2. Psicopatología previa no diagnosticada.

  • 3. Alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica no tratada.

  • 4. Escasa atención a criterios psiquiátricos de exclusión.

  • 5. Ausencia de un plan de seguimiento/tratamiento psiquiátrico tras la cirugía.

Las intervenciones del psiquiatra (más bien del equipo multidisciplinar de salud mental) deben ir orientadas a paliar estas lagunas en el tratamiento quirúgico de la obesidad mórbida.

Ahlborg et al (2002) observaron la correlación positiva entre depresión y ansiedad en hombres con obesidad abdominal, lo que sugiere un efecto negativo del cortisol sobre el bienestar psicológico. El exceso de cortisol durante el estrés prolongado estimula la ingestión de alimentos, aumenta la grasa abdominal y puede ser la causa de depresión en forma simultánea con alteraciones metabólicas (síndrome X o resistencia a la insulina). La respuesta patológica al estrés consumo de alcohol, tabaquismo y “borracheras” alimentarias- puede variar según la personalidad y género del individuo. Los trastornos de personalidad también pueden estar implicados en la progresión de obesidad abdominal, hiperinsulinemia y dislipidemias. Es importante identificarz asimismo, las alteraciones de la conducta alimentaria en los pacientes obesos (trastorno compulsivo y nocturno de la conducta alimentaria, bulimia nervosa y trastorno alimentario no especificado) que pueden contribuir a la causa, mantenimiento o recaídas de la obesidad, y que se relacionan con alto nivel de ansiedad 99

La PIP se basa en un modelo que conceptualiza los disturbios alimenticios como disturbios en el funcionamiento interpersonal, y el tratamiento se enfoca en identificar y resolver el problema de las dificultades interpersonales en varios dominios. Sin embargo, aún en el curso de una terapia (TCC o TIP) diseñada por expertos, muchos pacientes no ven mejoría 100

AGREGADO POR: DUTA TOAPANTA DIEGO ANDRES

Psicoeducación

98 Seijas BD et al, Op. cit.

99 Lazarevich et al, Op. cit.

100 Kotler LA, Boudreau GS, Devlin MJ. Emerging psychotherapies foreating disorders. J Psychiatric practice,

2003;9(6):431-441.

PÁGINA: 83

Evaluación psiquiátrica del paciente candidato a cirugía bariátrica.

La exploración psiquiátrica en pacientes candidatos a cirugía bariátrica tiene como objetivo primordial evaluar la capacidad del paciente para dar el consentimiento informado y hacerse cargo del tratamiento a largo plazo.

Se evalúan, pues, las capacidades para entender la información, asumir la responsabilidad de la decisión de operarse, hacerse cargo de la situación a largo plazo y realizar del tratamiento médico (incluyendo el cumplimiento del régimen alimentario anterior y posterior a la cirugía).

La evaluación psiquiátrica se inicia con la realización de la historia psiquiátrica personal y familiar, incluyendo historia de la obesidad y hábitos alimentarios. Se realiza la exploración del estado mental actual, que se completará con una entrevista familiar y la evaluación psicodiagnóstica. 101

AGREGADO POR: Gancino Ulcuango Sonia Alexandra

  • 3. Consideraciones del proceso postoperatorio del paciente obeso mórbido.

  • 4. La experiencia local. 1. El Estado Psicológico del Paciente Obeso Mórbido:

Las personas obesas al mismo tiempo que sufren enfermedades físicas originadas por su problema y sobrellevar una baja autoestima u otras dificultades psicológicas, además viven una vida social de exclusión y discriminación por su apariencia física. Sinnúmero de personas con sobrepeso y/u obesidad continuamente se enfrentan a la estigmatización, al prejuicio y a la discriminación por el volumen y la forma de su cuerpo, con implicaciones perjudiciales y profundamente dañinas para la salud mental.

El estigma por el peso tiene un impacto sobre el bienestar emocional y psicológico de la persona:

aumento del riesgo de depresión, baja autoestima, ansiedad, mala imagen del propio cuerpo, pensamientos y comportamientos suicidas. Es un síndrome con alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica, pero no es un trastorno psiquiátrico. 102

AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

La consideración social de la obesidad ha provocado una evidente estigmatización de sus portadores lo que ha derivado en diversos prejuicios que muchas veces carecen de fundamentos, reforzándose expec-

101 Texeira PJ, Going SB, Houtkooper LB, Cussler EC et al. Exercise motivation, eating and body image variables as predictors of weight control. Med Sci Sports Exerc 2006;38:179-188. 102 Wiltink J, Dippel A, Szczepanski M, Thiede R, Alt C, Beutel ME. Long-term weight loss maintenance after inpatient psychotherapy of severely obese patients based on a randomized study: predictors and maintaining factors of health behavior. J Psychosom Res 2007;62(6):691-698.

PÁGINA: 84

tativas negativas, que a menudo se traducen en discriminación, aislamiento social, depresión, incapacidad para realizar tareas deseadas, insatisfacción corporal, baja autoestima entre otras. En un estudio de Rand et al (1) , se pidió a pacientes post-operados que habían mantenido exitosamente una pérdida de peso por al menos 3 años, que eligieran entre la obesidad mórbida y una serie de otras patologías: ningún paciente eligió obesidad mórbida sobre sordera, dislexia, diabetes, acné severo o serios problemas al corazón y sólo el 10 % eligió la obesidad mórbida a la ceguera, lo que da cuenta de la consideración de la obesidad como una clara desventaja personal,

que se traduce en intenso malestar psíquico (1,4).

Las complicaciones nutricionales derivadas de la cirugía bariátrica son frecuentes y requieren el uso de suplementos vitamínicos y minerales. Las más frecuentes son la ferropenia (30-50%), el

déficit de vitamina B12 (26-70%), la anemia (30-50%), el déficit de vitamina D (30-50%) y Zinc (hasta un 50%). 103 AGREGADO POR: Gancino Ulcuango Sonia Alexandra

Existen datos experimentales que sugieren que la resistencia a la leptina, prácticamente universal en la obesidad, contribuye al desarrollo de depresión. En cualquier caso, algunas enfermedades psiquiátricas, como la depresión mayor, favorecen la potenciación del patrón proinflamatorio propio de la obesidad que contribuye a incrementar la resistencia insulínica y el riesgo de diabetes, dislipemia e hipertensión. Mención adicional merecen los efectos de fármacos antipsicóticos sobre el desarrollo de obesidad, diabetes y síndrome metabólico, cuyo manejo requiere de la colaboración coordinada de diferentes especialistas. 104

AGREGADO POR: Naranjo Benavides Valeria Macarena

La discusión sobre la relación entre las variables psicológicas y la obesidad es de larga data, no siendo posible aún establecer una clara relación causa-efecto en ninguno de los dos sentidos. Más bien, se ha visto que pacientes con serias molestias físicas, como aquellos pacientes portadores de obesidad mórbida y aquéllos quienes desarrollan tempranamente su problema, tienen mayor riesgo de desarrollar sintomatología psicológica en el futuro, dado el impacto en el desarrollo del carácter y la notable estigmatización social sufrida.

Por otra parte, existen pacientes portadores de obesidad mórbida y/o de obesidad de larga data en quienes no es posible advertir patología mental, así como pacientes con obesidad moderada o incluso peso clínicamente normal, pero portadores de severas distorsiones en la imagen corporal y trastornos alimentarios formales.

103 Makara-Studzinska M, Zaborska A. Obesity and body image.Psychiatr Pol. 2009;43:109-14. 104 Carpiniello B, Pinna F, Pillai G, Nonnoi V, Pisano E, Corrias S,et al. Psychiatric comorbidity and quality of life in obesepatients. Results from a case-control study. Int J Psychiatry. Med

2009;39:63-78.

Muchos estudios sugieren que existe comorbilidad entre obesidad mórbida y psicopatología. También se ha encontrado asociación entre sobrepeso y riesgo de sufrir un trastorno del Eje I o II del DSM-V. Algunos investigadores consideran que la presencia de psicopatología puede ser una de las complicaciones más importantes de la obesidad, aunque otros autores no han encontrado grados más altos entre los sujetos obesos en comparación con los no obesos. Por otra parte, se ha visto una tendencia entre los pacientes obesos a tener mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos, siendo la ansiedad y la depresión los más frecuentes. 105 AGREGADO POR: Gancino Ulcuango Sonia Alexandra

Si bien la obesidad se relaciona con molestias físicas y psicológicas, pareciera que dichos aspectos tienen un comportamiento distinto cuando relacionamos el grado de obesidad y la búsqueda de un tratamiento más conservador (tratamiento médico) v/s un tratamiento más agresivo (tratamiento quirúrgico), lo que puede dar cuenta de una primera categorización entre este tipo de pacientes.

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