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ANAMNESIS.

Fecha
I. Antecedentes Personales:

Apellido Apellido Nombres


paterno Materno

Fecha de Edad y Sexo N de Lugar entre


Nac. Mes Hermanos Hermanos
/ /
Domicilio

Comuna Telfono Telfono Celular


Contacto

Datos son proporcionados por:


Nombre Parentesco

Motivo de Consulta

II. Antecedentes Familiares:

Grupo Familiar:
Normalmente constituido Unin libre
Padres separados Vive con otros familiares
Personas con quienes vive el nio

Nombre Madre Edad Estudios Fono

Ocupacin

Nombre Padre Edad Estudios Fono

Ocupacin
P gin1
Nombre Eda Sexo Estudios Ocupacin
d

Tuvo abortos o
nacidos muertos?

Observaciones:

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III.-Antecedentes Mrbidos:

A. Pre Natal.

Embarazo Medios Cadas,


Deseado Anticonceptivos Traumatismos
Sntomas Vmitos Ingestin de
Fuertes Fuertes Frmacos
Ingesta de Expuesta a Intento de
Alcohol, Rayos X Aborto
Drogas,
Cigarrillos
Convulsiones Desnutricin Pestes Durante
Materna el Embarazo
Enfermedades Maltrato Hipertensin
Venreas Familiar
Fsico /
P gin1

Psicolgico
Test Anemia, Depresin
Cardiaco Diabetes Gestacional
Reposo en el Asfixias Infecciones
Embarazo Urinarias
Embarazo
Durante
Vigilancia
Mdica

Observaciones:

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B. Peri Natal.

Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras
Contracciones hasta el Parto
De Prematu Posmat Rpido Lento Norm
trmino ro uro al
Espont Inducid Cesrea Frcep Plac. Seco
neo o s previa
Atendida Lugar de Parto
Oportunamente
Estuvo Anestesiada durante el Gemel Naci
Parto o primero

Control del Recin Nacido:


Naci con el Problemas Llor Us
cordn alrededor Respirator Enseguid Oxigeno
del cuello ios a
Test de Peso Talla Incubador Luminoter Enfermedade
Apgar a apia s

Observaciones:
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C. Post Natal.

Desarrollo del Nio:


Duracin Us Se Chupaba el
Lactancia Chupete Dedo
Materna
Cundo Cundo Pudo Cundo se
afirm la darse la vuelta sent sin
Cabeza por s Mismo Ayuda
Cundo Cundo se Cuando
Gate Levant y se Camin
Sostuvo de Pie Solo
Problemas Cules Cundo
para comi
Caminar solo
Cundo aprendi Edad de Control de
a vestirse solo, Esfnteres
etc. Diurno Nocturno
Edad Se entenda Hablaba
Comienzo lo Espontneame
del Habla que el Nio nte
Deca
Diest Zurd Se Nota Se Nota
ro o Hiperactividad Hipoactividad
Desde Cundo

Observaciones:

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D. Situacin Actual.

Con quin pasa el da el nio/a Es activo o Tiene


normalmente? tranquilo? amigos?

Cules son sus Cmo se porta el nio/a Cmo es la


actividades normales? en la casa? relacin en la
familia?

Qu hacen cundo se porta mal? Qu hacen cundo se porta bien?

Cules son sus mayores Cules son sus mayores


virtudes? defectos?
Siempr

Siempr
Nunca

Nunca
veces
A

A
e

PERSONALIDAD SE QUEJA O
PRESENTA
Desafiante Dolor de cabeza
Exigente Mareos
Intruso Diarreas
Egosta Constipacin
Impulsivo Vmitos
Hace pataletas Cada de pelo
Quejumbroso Inapetencia
Inseguro Glotonera
Aprensivo Urticaria
Sensible Se queja sin tener
nada
Inquieto
Cree que le tienen
Siempre
A veces

mala barra CONDUCTAS DE


Nunca

Tiene miedos AUTOVALIA


especficos
Aptico
Respeta turnos
Obsesivo Cuida y ordena sus
cosas
P gin1

Olvidadizo Come solo


Impaciente Trabaja solo
Melanclico Obedece fcilmente
Porfiado Se viste solo
Interrumpe Duerme solo
Malos modales Resuelve sus
problemas solo
Conducta frentica
Agresivo

Siempre
A veces
Nunca
Vergonzoso
Llorn HBITOS
Dependiente
Se desanima Terror nocturno
fcilmente
Teme al castigo Insomnio
Nervioso Hipersomnia (duerme
mucho)
Excesivamente Sonambulismo
meticuloso
No quiere ir al Sueo normal
colegio
Distrado Sueo intranquilo
Irresponsable Onicofagia (se come
las uas)
Poco sociable Bruxismo (hace sonar
Tmido los dientes)
Acepta crticas Enuresis D N
Destructivo Encopre D N
sis

Observaciones:

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Hermanos /as:
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Tuvo abortos o
hijos nacidos
muertos?

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II. Antecedentes Patolgicos:

Ha padecido:
Peste cristal Sarampin Rubola Varicela
Tos convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones

Fiebres altas Convulsione Meningitis Encefalitis


s

Epilepsia Ausencias Audicin Problemas de


normal equilibrio
Otitis crnica Problemas Radiografa Hospitalizacione
en los ojos s s
Intervenciones T.E.C Otros
quirrgicas

Patolgicos Familiares:
Familiar Gravedad Duracin

Epilepsia
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Alcoholismo
Enfermedades
neuro-psquicas
Dificultad para
hablar
Dificultad para
aprender a leer
Torpeza motora

Tuberculosis

Otros

Observaciones:

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III. Antecedentes Escolares:

Asisti a Present Asisti al Tuvo


sala cuna dificultad jardn problemas
infantil de
adaptacin
Se integr a la Ha Tuvo dificultades para
escolaridad cambiado incorporar los
bsica de procesos de lectura y
escuelas escritura
Tuvo dificultades Como fue la relacin con sus
para incorporar las compaeros de curso y con sus
matemticas profesores
Antecedentes de
repitencia
Como ha sido y es Promedio Va a gusto a
actualmente Notas la escuela
su rendimiento
acadmico
Iniciacin de las dificultades
P gin1
Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de:
Psicopedag Neurlog Psiclog Fonoaudiol
ogo o o ogo
Existencia de antecedentes de diagnstico de algn trastorno
Fecha:

Otros

Actualmente est en Cul?


tratamiento
con algn especialista
Padre Madr Herman Otros
e os
Sobreprotec
cin
Indiferencia
Rechazo
Actitud
normal

Actitud de la familia frente al problema del nio o nia

Padre Madr Herman Otros


e os
Sobreprotec Actitud del
cin nio/a frente a la
Indiferencia familia
Rechazo
Observaciones:
Actitud
normal
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IV. Actividades Recreativas:


P gin1
Juega en la Que tipo de entretencin desarrolla
casa
Practica algn Juega con nios de su
deporte edad
Es capaz de Comparte actividades con
entretenerse solo o sola la familia

Observaciones:_________________________________________________
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Nombre del Psicopedagogo Firma

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