_MINISTERIO DE SALUD . Lima, Phe. de... OM b9...... del REGE Visto_el Expediente N° 06-080515-001, que contiene el MEMORANDUM N° 2360/07/2006/DGSP/MINSA de la Direccién General de Salud de las Personas; CONSIDERANDO: Que, por Resolucién Ministerial N° 668-2004/MINSA, se aprobaron las “Guias Nacionales de Atencién Integral de !a Salud Sexual y Reproductiva’, con el objetivo de estandarizar conceptos y uniformizar practicas para los proveedores de salud de los servicios de atencién ala salud de la mujer y el recién nacido; Que, con Resolucién Ministerial N° 751-2004/MINSA, se aprobo la NT N° 018 MINSA/DGSP-V.01: "Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud’, que regula la organizacién y los procesos del referido sistema entre los establecimientos de salud, mediante lineamientos técnico normativos homogéneos que garanticen la continuidad de la atencién de salud de la poblacién a nivel nacional; Que, mediante Resolucién Ministerial 769-2004/MINSA, se aprobé la NT N° 021- MINSA/DGSP-V.01: "Norma Técnica de Categorias de Establecimientos del Sector Salud’, con la finalidad de organizar la oferta de los servicios de salud; Que, a través de la Resolucién Ministerial N° 422-2005/MINSA, se aprobé la NT N° 027- MINSA/DGSP-V.01: "Norma Técnica para la Elaboracién de Guias de Practica Clinica’, cuya finalidad es estandarizar la elaboracion de Guias de Practica Clinica, de acuerdo a los criterios internacionaimente aceptados que respondan a las prioridades sanitarias nacionales y/o regionales; Que, con Resolucion Ministerial N° 1001-2005/MINSA, se aprobé la Directiva Sanitaria N° 001-MINSA/DGSP-V.01: "Directiva para la Evaluacion de las Funciones Obstétricas y Neonatales (FON) en los Establecimientos de Salud’;Hoigade $. Que. en este orden, resulta necesario realizar el manejo estandarizado de las emergencias cbstétricas por niveles de atencién, por consiguiente se ha elaborado la "Guia Técnica: Guias de Practica Clinica para la Atencién de las Emergencias Obstétricas segiin Nivel de Capacidad Resolutiva y sus Anexos’, en base a las funciones obstetricas y neonatales (FON); Estando a lo propuesto por la Direccion General de Salud de las Personas y, con la visacién de la Oficina General de Asesoria Ju Con la visacién del Viceministro de Salud; y, De conformidad con lo dispuesto en el literal!) del articulo 8° de la Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud; SE RESUELVE: Articulo 1°.- Aprobar la “Guia Técnica: Gulas de Practica Clinica para la Atencién de las Emergencias Obstetricas segun Nivel de Capacidad Resolutiva y sus 10 Anexos", que en documento adjunte forman parte integrante de la presente Resolucién 1) Hemorragia en la Primera Mitad del Embarazo - Aborto 2) Embarazo Ectépico 3) Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo 4) Hemorragia Intraparto y Postparto 8) Shock Hipovolémico Obstétrico 6) _Trastonos Hipertensivos en el Embarazo 7) Sepsis en Obstetricia 8) Aborto Séptico 9) — Rotura Prematura de Membranas (RPM) 10) Corioamnionitis 11) Endometrtis Puerperal 12) Alteraciones de! Trabajo de Parto - Trabajo de Parto Prolongado 13) Incompatibilidad Feto Pélvica y Estrechez Pélvica 14) arto Podalico 15) Anexos (10) Articulo 2°.- La Direccién General de Salud de las Personas, a través de !a Direccién de Servicios de Salud y la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, se encargara de la difusion de las citadas Guias de Practica Clinica. Articulo 3°.- Las Direcciones de Salud, Direcciones Regionales de Salud a nivel nacional Redes de Salud, Microrredes de Salud y demas establecimientos de salud. son responsables de} cumplimiento de las referidas Guias de Practica Ciinica, en el ambito de Sus respectivas jurisdicciones.MINISTERIO DE SALUD Lona, 28. de. . del, ROOK ‘Articulo 4°.- La Oficina General de Comunicaciones publicard las mencionadas Guias de Practica Clinica en el portal de internet del Ministerio de Salud Registrese, comuniquese y publiquese Pads Pilar MAZZETTI SOLER Ministra de SaludGUIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA MINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS. DIRECCION DE CALIDAD EN SALUD DIRECCION DE SERVICIO DE SALUD ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA GUIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE LAS DE CAPACIDAD RESOLUTIVAGLIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL ‘DE CAPAGIDAD RESOLUTIVE GUIA DE PRACTICA CLINICA HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ABORTO 1. NOMBRE Y CODIGO CIE #¢ Aborto inevitable: 005.0 Aborto incomplete: 003.4 Aborto completo: 003.0 ‘Aborto retenido, diferido 0 frustro: 002.1 Aborto séptico: 003.9 Ml. DEFINICION 1. Definicién: Aborto: Interrupcién de! embarazo, con 6 sin expulsién, parcial o total del producto de la concepcién, antes de las 22 semanas o-can un peso fetal menor de 500 gr. Aborto Inevitable: _Rolura de membranas, pérdida de liquido amniét uterino dilatado. , con cuello Aborto Completo: Es la eliminacién total del contenido uterino. Aborto Incompleto: _ Es la eliminacién parcial def contenido uterino. Aborto Retenido: Es cuando el embrién o feto muere antes de las 22 semanas, pero © Diferido €! producto es retenido, Su diagnéstico es por ecogratia, 1 Aborto Séptico: Complicacién infecciosa grave del aborto. 2. Etiologta: ‘+ Matformaciones genéticas en 70% de abortos esponténeos. + Infecciones agudas de compromiso sistémico, + Deficiencia hormona, + Enfermedades intercurrentes. 3. Aspectos epidemiolégicos: Del 45 al 20% de todos los embarazos terminan en abortos espontaneos. Es causa importante de muerte matema y de secuelas que conducen a infertilidad. lil. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Edad materna: menor de 15 afios o mayor de 35 afios, Multiparidad. Antecedente de aborto previo. Patologia uterina que compromete su cavidad. Embarazo no deseado. Enfermedades crénicas (infecciosas, endocrinas). Malas condiciones socioeconémicas (desnutricién). Viotencia Familiar. Intoxicaciones ambientales. Factores hereditariosUIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CUNICA PARA LA ATENGION DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVE IV. CUADRO CLINICO Gestacién menor de 22 semanas con: © Dolor abdominal en bajo vientre ylo sangrado vaginal de cuantia variable con o sin ‘cambios cervicales. ‘= Con o sin expulsion del producto de la gestacion. V. DIAGNOSTICO: 1. Criterios diagnésticos ‘* Gestacién menor de 22 semanas. ‘+ Sangrado por via vaginal ‘+ Dolor hipogissrico tipo contraccién. a) Aborto inevitable ‘© Cambios cervicales. + Membranas rots. b) Aborto incompleto . + Sospecha o evidencia de pérdida parcial del contenido uterino (pueden estar los restos en el canal cervicat 0 vaginal) + Sangrado persistente que pone en peligro ia vida de la paciente. ¢) Aborto completo ‘+ Expulsion completa del producto de la gestacién con verificacién ecografica, + Sangrade escaso. 4) Aborto diferide o retenido Su diagnéstico es ecogréfico, los parémetros son los siguientes: + No visualizacion de embrién en una gestante con didmetro medio de saco gestacional de 25 mm, utiizando la ecografia abdominal; 0 de 18 mm si utlizamos ecografia transvaginal + No identificacién de latido cardiaco fetal en un embrién con longitud corono- alga mayor de 6 mm. €) Aborto séptico Cuando en un aborto (incompleto, frustro, etc.), se presenta fiebre de 38 grados o mas ylo sangrado con mal olor. Embarazo ectépico. + Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo. + Enfermedad del trofoblasto (mola hidatiforme), + Lesiones det canal vaginal. Patologia cuello uterino y vagina (cancer, pélipos, cervicits, etc), |. EXAMENES AUXILIARES De patologia clinica: Hemograma (Recuento leucocitos, formula leucocitaria, hemoglobina o hematocrito). Grupo sanguineo y factor Rh. Examen de orina, RPR 6 VDRL Prueba de ELISA para VIH o prueba répida para VIK. Prueba de confirmacién del embarazo (orina, sangre).(GUIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DELAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA 2. De imagenes + Ecografia, revela restos en cavidad uterina o embrién, ausencia de signos de vitalidad fetal, areas de desprendimiento, nimero de fetos. Vil. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1, Medidas generales y terapéutica Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias - FONP (Categorias I~ 13) + Identificacién de signos de alarma y factores asociados, + Colocacién de via EV segura con CiNa S%o + Referencia oportuna con las siguientes medidas: (ver protocolo de referencia) Via segura con cateter endovenoso N"18, - Via aérea permeable, Oxigeno con catéter nasal a 3 liros. por minuto - Posicién deciito dorsal, = Abrigo suficiente. = Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado. = Trasiado con acompariante, potencial donante de sangre. = Comunicar al sitio de referencia, * En casos que cuente con profesional de salud capacitado y el sangrado sea abundante realizar: - Examen con espéculo, = _ Retirar los restos del canal vaginal y cer 1 con pinza Foerster. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas ~ FONB (Categoria I-4) Lo mismo que en establecimientos con FONP més: + Realizar tacto vaginal y examen con espéculo. + Solicitar Hemograma (hemoglobina o hematocrito), grupo sanguineo y factor Rh, examen de otina, RPR, Prueba de Elisa para VIH 0 prueba rapida, ‘Si hay signos de descompensacién ver protocolo de Shack Hemorragico. Si cuentan con médico capacitado, insumos e infraestructura proceder al Legrado 0 AMEU en aborto incompleto no complicado. De io contrario estabilizar y referir. + Referir sia paciente presenta: = Fiebre, reaccién peritoneal, dolor a la movilizacién de cérvix o secrecién purulenta 0 ‘con mal olor. = Anemia severa y requiere transfusién sanguinea, Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales - FONE (Categorias II- 4, 1-2) a) Aborto incompleto. ‘+ Hospitalizacion. ‘+ Instalar via EV segura con CINa 9%e. © Solicitar: = Evografia, + Hemograma, (hemogiobina o hematocrito) = Grupo sanguineo y factor Rh. Examen de orina, + RPRo VDRL. = Prueba de Elisa HIV o prueba rapida. + Procedimiento: Si el tamafio uterino es menor de 12 cm: Legrado uterino o AMEU, previa dilatacién del cuello uterino, si fuera necesario.e SMM, COMPLICACIONES GGUIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA Si el tamafio uterino es mayor de 12 om: = Sie} Cuslio uterino esté abierto, existen contracciones uterinas y la metrorragia fo eS abundante, procurar la expulsién da restos con infusién oxitécica 30 Ul en 500 cc de CINa 9%. Luego realizar legrado uterino, = Si @l cuello uterino esta cerrado y no existen contracciones uterinas y la metforragia no es abundante, madurar el cuello con prostagiandinas: 200 rmierogramos de Misoprostol en el fondo de sco vaginal cada 6 horas, maximo 4 dosis. Luego realizar legrado uterino contando con una via endovenosa segura, = _ Sila metrorragia es abundante colocar una via segura con oxitocina y evacuar el contenido uterino inmediatamente. Si el cuello uterino estuviera cerrado ‘ealizar una dilatacién instrumental seguida de legrado uterino, o mediante histerotomia abdominal en citimo caso, b) Aborto Retenido + Hospitalizer + Solita: = Ecografia para evalvar viebilidad fetal = Perfil de coagulacién: fibrindgeno, recuento de plaquetas, tiempo de protombina y tiempo parcial de tromboplastina; sino cuenta con los reaectivos, solicite tiempo de coagulaci6n y sangria = Hemograma (hemogiobina o hematoctito). = Grupo y factor sanguineo. = Sedimento de crina. - RPRoVORL. Prueba de Elisa HIV o prueba rapida, + Siel cuello uterino es permeable realizar legrado uterino previa ditatacién. + Sie! cuello vterino no es permeable, madurar con prostagiandinas (Misoprosto!). Luego realizar legrtado uterino. + Si existen alteraciones en las pruebas de coagulacién someter a legrado inmediatamente, con transfusion simulténea de componentes sanguineos necesarios 0 sangre total fresca. + Hospitalizacién en Unidad de Cuidados Intensivos segun el estadio clinica. ‘+ Ver manejo de Sepsis en la correspondiente Guta de Practica Clinica (Ver pag. 37 ). 7a Signos de atarma ‘© Aparicion de fiebre, desvanecimiento. + Signos de hipotensién y shock 3. Criterios de alta Paciente estabilizada hemodinémicamente, con funciones vitales estables, con prueba de , deambulacion, sin sintomas, con capacided de ingerir alimentos y realizar actividades comunes. SImpatir "1 * Orientacién y conserjeria en salud sexual y reproductiva, © # Bleccién de un método anticonceptivo de ser el caso. 4. Pronéstico Depende de la complicacion infecciosa o hemorragica y de la promtitud de la intervencién de parte del equipo de selud. * Shock hipovolémico: ver maneja en la correspondiente Guia de Practica Clinica de Shock Hipovolémico (Ver pag. 24)GLIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARALA ATENCION DELAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA + Shock séptico: ver manejo en la correspondiente Guia de practica clinica de Shock Séptico (er pag. 37). Perforacion uterina: Laparoscopia 0 Laparotomia exploratoria Desgarros de cérvix: Sutura. + Pelviperitonitis: Histerectomia, IX-CRITERIOS DE REFERENCIA ‘Manejo segiin nivel de Funciones obstétricas y neonatales Establecimiento con FONP: Identiica signos de alarma, estabilza y refiere todos los casos al nivel con capacidad resolutva. Establecimiento con FONB: Sin personal capatitado diagnostica, estabiliza y refiere todos los casos. Con personal capacitado: refiere al establecimiento FONE todos los casos complicados y los mayores de 12 semanas. De ser ecesario segin la gravedad de fa paciente al establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatsles Intensivas (FONI). Estabfecimiento con FONE: Realiza los procedimientos quirdrgicos, maneja las complicaciones, Insuficiencia renal, sindrome de dificultad respiratoria del adulto, trastomos de coagulacién, refiere al estabiecimiento con Funciones Obstétricas y Neonateles Intensivas (FON}).GUIA TECNICA: GUAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DELAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL DE CAPACOAD RESOLUTIVA X. FLUXOGRAMA ABORTO 2 Gettarie de rene de 22 semanas con © i at scope eon san doer Saari 5 3 ‘Orientaciony] G8 | | consejeria $5 | | Alencen Conta ae prenatal segredo ; si i 56 Cokecar via encovenoba voguT, i Cente ana unsores nate taney ee i rata! ea a eres dean ee ‘Evaluacion y control Ge Tundiones: vitales, sangrado vaginal Taaman outticoeopecioscpi lec vega drones aoe: Heregrnna, grupo senguine, oc Rh, RPR, VK i Fre, seg aga cara cera —+| azorto seprico 3 a 5 yo Cervix abien Fiepains TgEV nes 3 expulse restos i i TRestos end : fara! vaginal? 3 3 é Exvaccion derentos }_f ABORTOINGOMPLETO i 3 i Tegrade enna aweu = Guia Aborto. 5 Séptco 2 Taare raw a8 ey ze 2 + Ts ear id a rt BiRERRER RBGRTO 3 3 Tagrado weno e Repose absoti6 i ‘AMED dente yttar causeHclaado S. GUIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL (DE CAPACIDAD RESOLUTIVA GUIA DE PRACTICA CLINICA EMBARAZO ECTOPICO |. NOMBRE Y CODIGO CIE 10 Embarazo ect6pico 000.9 N. DEFINICION 1. Definicién Implantacién del 6vulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Puede ser complicado cuando se rompe u origina hemorragia, y 10 complicado en el caso contrario. 2. Etiologia Presencia de obstaculos para la migracién e implantacién del huevo fecundado en la cavidad uterina, . 3. Aspectos epidemiolégicos Son frecuentes las asociaciones con enfermedad pélvica inflamatoria, uso de DIU y multiples compafieros sexuales. | lle FACTORES ASOCIADOS Enfermedad inflamatoria pélvica Uso de progestagenos orales. Antecedente de embarazo ectopico. Antecedente de cirugia tubérica previa, Uso de dispositivo intrauterino (DIU) ‘Tuberculosis extra pulmonar. Endometriosis. Sindrome adherencial «Técnicas de fertilizacién asistida, IV. CUADRO CLINICO Dolor abdomino-pélvico agudo. Tumoracién anexial dolorosa, Amenorrea de corta duracion. ‘Sangrado vaginal de cuantia variable, Dolor al movilizar el cérvix. Pueden presentarse: ‘© Signos de hipovolemia. ‘+ Signos de irritacién peritoneal, V. DIAGNOSTICO 1. Criterios diagnésticos + Amenorrea y sangrado genital anormal SDA, | + Dolor al movizar el cérvix durante el acto vaginal. >) + Tumoracién anexa \. Diagndsticos diferencialesGUIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE LAS EMERGENCIAS CBSTETRICAS SEGUN NIVEL, DE CAPACIDAD RESOLUTIVE = Aborto. Cuerpo liteo hemorragico, Enfermedad del trofoblasto. ‘Enfermedad inflamatoria pélvica + Pielonefritis. © Apendicitis, Quiste de ovario a pediculo torcido. VI. EXAMENES AUXILIARES 41. De patologia clinica * Dosaje de subunidad beta de gonadotrofinas coriénicas humana HCG, en cantidad mayor de 1,500 UI ml. y ausencia de saco intrauterino en la ecografia transvaginal * Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer dia no se duplica como sucede en un embarazo normal 2, De imagenes + La ecografia reveia lero con decidua hiperplasica. También se puede observar masa anexial y eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina y liquido (sangre) en el fondo de saco, en caso de complicacién. Vil. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA, 1. Medidas generales y terapéutica Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias y Bésicas - FONP Y FONB (Categorias 11, 1-2, 13, 1-4) ‘+ Identificar signos de peligro y factores asociados. + Sospecha diagnéstica: estabilizar y referr inmediatamente + Via segura con CINa 9%e con catéter endovenoso N° #8. + Referencia oportuna con las siguientes medidas: = Via segura con catéter endovenoso N"18. - Via 2érea permeable, si tiene oxigeno con catéter nasal a 3 its. por minuto. = Posicién deeibito dorsal. = Abrigo adecuad. - _ Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado. + Acompafiante potencial donante de sangre. = Comunicar al sitio de referencia. Establecimiento con Funciones Obstetricas y Neonatales Esenciales (Categorias I-t 1-2) ‘© Hospitalizar + Establecer via endovenosa segura + Valorar el estado hemodinémico: ~ Estable: Realizar pruebas para confirmar el diagnéstico. = Inestable: Laparotomia exploratoria + Realizar examenes auxiiares: Hemoglobina, grupo sanguineo y factor RH, Beta -HCG. + Realizar consentimiento informed a la paciente y/o familiares de la intervenci6n a realizar y sus posibles complicaciones. ‘+ Embarazo ectépico no complicado: Tratamiento médico, o leparotomia exploratoria de requerirse + Embarazo ectopico complicado: Laparotomia, + Tratamiento mésico: aplicable en paciente bajo control, asintomatica, con embarazo ectépico integro, saco gestacional menor de 40 mm, sin actividad cardiaca embrionaria y niveles de Beta HCG menor de 5,000 UI / ml. con Metrotexate 50 mg por metro ‘cuadrado de superficie corporal via inirarusculer. + Técnica quirdrgica de laparotomHolgado , GUIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL (DE CAPACIDAD RESOLUTIVA Lo primordial es cohibir la hemorragia con el minimo dafio a los drganos reproductivos ante la expectativa de duevos embarazos, Asimismo es importante: = Lavado de la cavidad abdominal con solucion salina, + Dejar, si es necesario, drenajes intra abdominales. 2. Signos de alarma Sangrado vaginal Dolor pévico abdominal Distensién abdominal Palidez marcada. Desmayos 0 pérdida de cenocimiento. 3. Criterios de alta Los misos de toda cirugia abdominal, Educar a la paciente y su familia sobre los signos de alarma que se pudieran presentar; asi como sobre los riesgos de un nuevo embarazo, 3, Pronéstico En general es favorable. Es reservado ante la expeclativa de nuevas gestaciones, por lo que es importante que la mujer conozca fos resultados de la cirugia y la historia clinica esté adecuadamente documentada. Vill. COMPLICACIONES: * Shock hipovolémico + Pelviperitonitis, 1X. CRITERIOS DE REFERENCIA Todos los casos de sospecha de embarazo ectopico se refieren con via endovenosa segura a un establecimiento con FONE. 10UIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA.LA ATENCION DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA X. FLUXOGRAMA EMBARAZO ECTOPICO Establecimiento de Salud con FON| Establecimiento de Salud con FON] Establecimiento de Salud con FON Comunidad Primarias Basicas Esenciales Mujer con menos de 12 semanas de amenorrea con dolor ‘abdominal y/o sangrado via vaginal si {Sespecha de Embaraze Ect6pioe? {Conta emparaz0? SI [Atencion : o ‘Vis endovenosa segura, pasion decvore [prenatal ‘dorsal, abigo, refer con familar ylo donante (Consejeria ée sangre, [Evaiar estado gareral, examen gnecol6gioo |Examenes ausiares: HCG, Hb, grupo sanguineo y factor Rh, |Hemograma, perl de coagulacién, Ecograta pévica zEmbarazo Ect6pico roto? cTiene Leparoscopio? | si Cirugi Laparotomia Manejo del Shock Laparoscépica exploratoria |¢—J _ hipovolémico eShock hipovolémico? BTGUIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE LAS EMERGENGIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL DE CAPACIOAD RESOLUTIVA GUIA DE PRACTICA CLINICA HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 1, NOMBRE Y CODIGO CIE 10 Placenta previa O44 Desprendimiento prematuro de placenta 045 Rotura uterina o7t Il, DEFINICION 4. Definicién Sangrado vaginal variable que puede estar acompafiado o no de dolor en una mujer con mas de 22 semanas de gestacién, con 0 sin trabajo de parto. 2. Etiologia Placenta previa OPP, Rotura uterina _| \\ Implantacin anormal de la|Aumento brusco de la presion |Rotura de las fibras musculares placenta por carencia de| venosa_uterina en el espacio | del utero sujeto a estiramiento superficie adecuadas en el fondo uterino Il, FACTORES DE RIESGO AS‘ hor velour, honsloma | Sseprensininta acenano OCIADOS, fexcesivo, que vence su capacidad de distension Uterino, endometrtis, cesarea, miomectomia, -Periodo inter genésico corto Placenta grande o anormalmente insertada. -Tumores uterines -Consumo de cocaina, PBC -Embarazo miitiple, -Polihidramnios “Traumatismo abdominal, “latrogenia: Uso indebido de oxitocina, misoprostol, version externa Placenta previa DPP Rotura uterina “Gran Multipara ~Antecedente de OPP. =Cirugia uterina previa -Mayor de 35 afios -Preeclampsia. '~-Desproporcién feto pélvica Antecedente de: legrado _| -Cord6n corto. “Trabajo de parto disfuncional -Gran Multipara -Antecedente de —_legrado uterino y/o infeccién uterina, -latrogenia: Uso indebido de oxitocina, Maniobra de Kristeller, Parto instrumentado, Version externa IV. CUADRO CLINICO Gestacion mayor de Sangrado genital. ‘Compromisso de la vit 22 semanas, Usualmente presencia de dindmica uterina, talidad fetal y materna, 12{GUIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA V. DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL cuiNica __|ptacentaprevia_|rp ROTURA UTERINA SANGRADO Ro vivo Rop 086i" | VAGINAL {ausente en OPP) Puede ser cull Rojo oscuro escaso oculto 20% casos) TONO UTERINO | Normal ‘Aumentado Hiperdinamia en inminencia de rotura uterina. Gese de contracciones uterinas y palpacion de | partes fetales en rotura _ establecida, DOLOR ‘Ausente Presente Presente, luego cesa Latidos cardiacos| Variables o ausentes | Variables o ausentes | Variables o ausentes. fetales | ‘CAMBIOS |Depende del volumen de pérdida sanguinea: Taquicardia o hipolension HEMODINAMICOS io $Establecimientos cen Fu (Categorias I, | VI. EXAMENES AUXILIARES Hemoglobina o hematocrit Grupo sanguineo y factor Rh. Perfil de coagulacién, en caso de no contar con laboratorio implementado realizar tiempo de coagulacién, tiempo de sangria, o realizar Test de Wiener (prueba de retraccién del coagulo). Pruebas cruzadas. RPR 0 VORL. Prueba de Elisa VIH o prueba rapida, Urea, creatinina. Ecografia obstetrica nes Obstétricas y Neonatales Primarias y Basicas - FONP Y FONB- 13,14) * Reconocer los signos de alarma y factores asociados. * Ante la sospecha diagnéstica, estabilizar y referir inmediatamente. + No realizar Tacto Vaginal, ni colocar espéculo. + En caso de presentar signos compatibles con shock actuar segiin lo sefialado en la guia de practica clinica de shock hipovolémico, ‘+ Referencia oportura con las siguientes medidas: + Colocacién de 2 vias EV seguras de Cloruro de Sodio al 9%q. con catéter endovenoso N° 18 Via aérea permeabie, si tiene oxigeno con catéter nasal a 3 Iitros por minuto. + Posicién decabito lateral izquierdo, = Abrigo adecuado. = Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado, + Estimar pérdidas sanguineas. + Elacompafiante debe ser un potencial donante de sangre. ‘+ Comunicar al lugar de referencia. 13GUIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL, DE CAPACIDAD RESOLUTIVA ‘+ Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia. + Referir a establecimiento FONE, acompariado por profesional capacitado en atencién de parto y manejo de shock hipovolémico. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales - FONE (Categorias I-12) + Aplicar medidas generales realizadas en establecimientos con FONP y/o FONB. Manejo multidisciptinario e interdisciptinario de especialistas. Asegurar buen acceso a via venosa: via endovenosa segura, flebotomia o catéter central Realizar examen clinico general y preferencial obstétrico. Determinar el estado general de la paciente. Monitoreo materno fetal estricto: - Presi6n arterial, pulso, latidos fetales, dindmica uterina y tono uterino cada 15 minutos, = Delimitar fondo y altura del dtero = Colocar pario perineal permanente para cuantificar el sangrado. - Controtar diuresis horaria, + Estabilizar en emergencia segun gravedad del shock y solicitar examenes auxilares respectivos (ver Guia de Practica Clinica de shock hipovolémico pag. 24), ‘+ Solicitar depésito de sangre. - + De acuerdo a la gravedad, hospitalizar (sala de hospitalizacién, cuidados intermedios, UCI) © definir que pase a sala de operaciones. ‘+ Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencién a realizar ¥ sus posibles complicaciones. Is 2. Manejo especifico ©\ a) Placenta previa | De acuerdo a la magnitud del sangrado: # « Hemorragia severa determinada por pérdida sanguinea que lleva a cambios hemodinamicos, taquicardia, hipotensién arterial saan 5. © Cualquiera sea la edad gestacional: cesarea. © Procurar ingresar a sala de operaciones, previa 0 en forma simulténea a la transfusién de paquete globular o sangre completa, © Sino se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior a pesar de técnicas conservadoras proceder a histerectomia. Hemorragia Leve, sin cambios hemodinamicos: © Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar fetal, coordinando con la unidad de neonatologia * Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de 34 semanas): + Maduracién Pulmonar: Betametasona 12 mg. ci24 h. una por dia por dos dias (2 dosis), sino se cuenta usar Dexametasona 4 mg. EV c/6 h. por 2 dias(8 dasis), = Culminar el embarazo por la via més apropiada, si el sangrado no cede. * Feto maduro: De acuerdo a las pruebas de madurez fetal (por ecografia). ~ Culminar la gestacién por la via mas apropiada (parto vaginal 0 cesérea) segun el caso, Segiin la localizacién de la placenta: + Placenta previa total: cesérea, + Placenta Previa Marginal o Inseréién Baja: parto vaginal monitorizado. + Placenta previa parcial: via vaginal siel parto es inminente (dilatacién mayor de 8 cm.) y el sangrado es escaso. Cesérea si el sangrado es profuso. b) Desprendimiento prematuro de placenta ‘+ Terminar el embarazo por cesarea independientemente de la edad gestacional. 14GGUIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA + Inminencia de parto: dilatacion mayor a 8 cm. Intentar el parto vaginal con soporte hemodinamico. En caso de ébito fetal la decision de la via del parto se hard individualmente. + Utero inftrado (Utero de Courvalier) que no se contrae: reposicién de fibrinégeno, puntos de T. Lynch o Histerectomia. ¢) Rotura uterina Inminencia de rotura uterina: Cesarea inmediata. Rotura uterina: + Laparotomia exploratoria. + Proceder segiin hallazgos, paridad de la paciente y estado general: Reparacién de rotura 0 histerectomia, Signos de alarma: Hemorragia de la segunda mitad del embarazo + Sangrado vaginal profuso. Taguicardia materna. Hipotension arterial Taquipnea : Utero tetanico. Alteracién de la frecuencia cardiaca fetal o ausencia de latidos, palidez marcada, cianosis, alteracion del sensorio, frialdad distal 4, Criterios de alt Paciente hemodinarnicamente estable y sin sangrado pasa a su domiciio segun indicaciones de parto normal o cesérea; pasa a casa de espera segtn disponibilidad. 5. Pronéstico |) Esta en relacion a la patologia que generé el cuadro clinico, es favorable en general y reservado en caso de expectativa de nuevas gestaciones por posibilidad de rotura uterina, ‘5.MIll, COMPLICACIONES La principal complicacién es la de! shock hipovolémico, el cual debe ser tratado segun la guia de atencion respectiva. Lo importante es poder identificario oportunamente, 1X. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Establecimiento con FONP: identifica y deriva a las gestantes con factores de riesgo. Asimismo al detectar un caso que presenta hemorragia vaginal, canaliza dos vias endovenosas seguras con CINa al 9 %o y se refiere de Inmediato al establecimiento con FONE. Establecimiento con FONB: identifica y diagnostica la etiologia del caso patolégico y refiere con Gos vias endovenosas seguras canalizadas, al establecimiento con FONE Establecimiento con FON! Realiza exdmenes auxiliares para _precisar el diagnéstico, identifica la etiologia del caso y determina la resolucién del mismo, ‘sea quirdrgico 0 no. 15(GUIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA X. FLUXOGRAMA HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Comant dad Gestante mayor de 22 semanas con sangrado vaginal t ‘Confira sangraso st [Geincar na va; enaovenoua con Ga OSH 1600) Posicon decibto lateral vi deren toes (Oxigeno) ontoreo de Kncones vile, lade fetes, IMonitores de sangraco vagal lAbroo |Acompanante conante sengre [Comunicar a extaleclminto de referencia (Orertscenr Iconselere [Control en 3 das. [Casa de espera Establecimiento de Salud con FON Primarias y FON Basi [Estabiizar a la gestante |Examen fisico y Obstétrico [Examenes auxiiares Eeogratia I NO_—“BLACENTA Funciones viaies estabies Diatacion mayor 8 (Concedes: Beametasona Manejo expectente Termin del emibarazo por la via mas asecuads Parto Vaginal 8 2 é i Prev ee aaa § eee, i 3 ‘Hemorragia 2 2 severa Laparatomia = Icestacional Presenta NO 3 Latidos: 16GUIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICAPARA LA ATENCION DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL, DE CAPACIDAD RESOLUTIVA GUIA DE PRACTICA CLINICA HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO. 1. NOMBRE Y CODIGO CIE 10 Hemorragia del tercer periodo del parto (retencion de placenta) 072.0 tras hemorragias postparto inmediatas (atonia uterina) 072.1 Hemarragia postparto tardia 072.2 ll, DEFINICION 4. Definicion Hemorragia postparto: Pérdida sanguinea mayor de 500 cc consecutiva a la expulsion de la placenta durante las primeras 24 hrs. despues del parto via vaginal o mas de 1000 cc por cesérea. También se define por: a) Sangrado postparto con cambios hemodinémicos que requiere transtusién de sangre. rencia del hematocrito en mas del 10%, en comparacion al ingreso. : Pérdida sanguinea después de las 24 horas postparto, rasta la culminacién del puerperio. 2. Etiologia Hemorragia intraparto: * Retencién de placenta, Hemorragia postparto: ‘© Atonia uterina, Retencién de restos 0 aluriramiento incompleto, Lesién del canal del parto (laceraciones y/o hematomas). Inversién uterina, Coagulacién intravascular diseminada, Hemorragia postparto tardia: © Retencién de restos, © Sub involucién uterina, ‘Se presenta hasta en el 10% de los partos, es ta primera causa de muerte materna en el Peru. Ill, FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Factores | Monia vena] Rotana | Ratton — 8 Caton ao cal] vein WR Bieconte” rawr aatpere pcenianes, ann ‘Eee Gan ape a CE Tar | aes ot ee | Ta avers b me ees Seeeeme ee cee teers ene | eae ee _ | Slacieona | Toneisis — -akiends RS Hao aS aE eeenteel ors warms "ve te famrecpene ete |i [ee Eten ope BES, [BEE pacmase| oes roe doen loess ieerenado coiereetasian | sartergemats |e Siencon ae | ee | imeee | -Obesidad vaginal. i TRaTaTS | los fe SIE | We CSET COSI SE ES-ES amin ene acne Fora Peete stiao ie fapiets | map aat| Meee calles “Sumac relajantes uterinos, alumbramiento | alumbramiento Jextraccién manual de | [placentaGUIA TECNICA: GUAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENGION DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL, DE CAPACIDAD RESOLUTIVA IV. CUADRO CLINICO ‘Sangrado vaginal abundante. Taquicardia, Hipotensién arterial Taquipnea. V. DIAGNOSTICO 1. Criterios diagnésticos Atonia_uterin: contrae, Sangrado vaginal abundante, utero aumentado de tamafio, que no se Retencién de placenta: Placenta adherida por més de 30 minutos en alumbramiento espontaneo y por mas de 15 minutos si se realiz6 alumbramiento dirigido. Retencién de restos placentarios ylo restos de membranas: Sub involucién uterina, placenta se encuentra incomplete (ausencia de cotiledones 0 parte de membranas ovuleres). Les in de canal del parto: Sangrado continuo con titero contrafdo. Inversién uterina: Utero no palpable a nivel del abdomen, tumoracién que se palpa en canal vaginal 0 protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogéstrico aguco. 2. Diagnéstico diferencial ‘Trastomos de la coagulacion. °°, EXAMENES AUXILIARES 4. De patologia clinica ‘+ Hemoglobina o Hematocrito, ‘+ Grupo sanguineo y factor Rh. ‘+ Peril de coagulacién, en caso de no contar con laboratorio implementado realizar tiempo de coagulacién, tiempo de sangria, o realizar Test de Wiener (prueba de retraccién del coagulo), + Pruebas cruzadas. + RPRoVDRL. + Test de Elisa HIV o prueba répida. © Urea, Creatinina, 2. De imagenes © Ecogratia Obstetrica Vl. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA |. Medicias generales y terapéutica ae con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias - FONP (Categorias I, + Reconocer signos de alarma y factores asociados. + Colocar via endovenosa segura con CINa 9%e 1000 cc con oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 Ul) a raz6n de 40 a 60 gotas por minuto, por catéter endovenoso N° 18. Si el sangrado es abundante colocar segunda via solo con CINa 9%» 1000 ce y pasar 600 cc a chorro y continuar @ 30 gotas por minuto. 18GUIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL ‘DE CAPACIDAD RESOLUTIVA Masaje uterino externo y bimanual si se encuentra personal profesional capacitado, Monitoreo estricto de funciones vitales y de los signos de alarma. Referir en forma oportuna segtin normas a todas las pacientes luego de: - Extractién digital de coagulos del itero (si se encuentra personal profesional capacitedo). - Sise evidencia desgarro del canal det parto realizar taponamiento con gasa (si se encuentra personal profesional capacitado). ‘+ Comunicar al estabtecimiento al que se refiere Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas -FONB (Categoria |-4) * Colocar via endovenosa segura con CINa 9%e 1000 cc con oxitocina (20 U! 0 2 ampollas de 10 Ul) a raz6n de 40 a 60 gotas por minuto, por catéter endovenoso N° 18. Si el sangrado es abundante colocar segunda via solo con CINa 9% 1000 cc y pasar 500 co a chorro y continuar a 30 gotas por minuto. + Si la paciente continua hemodindmicamente inestable ver Guia de practica clinica de manejo del shock hipovolémico Colocacién de sonda vesical con bolsa colectora preferentemente. Evaluacién clinica de la paciente: examen abdominal y revision del canal del parto con valvas para determinar las posibles causas. + Tratamiento segin la causa: \ a) Atonia uterina: yes ‘+ Aplicar oxitocina como en el establecimiento con FONP, Si el sangrado es abundante colocar segunda via s6lo con cloruro de sodio y pasar 500 cc chorro y continuar @ 30 gotas or minuto. Evacuacién vesical Aplicar Ergometrina 1 ampolla (0,2 mg.) intramusculer con presion arterial en valores eter normales, sin preeclampsia. Se puede repetir a los 15 minutos. + Compresién bimanual exterma, + Ante sospecha de retencién de restos 0 membranas y si se cuenta con personal profesional capacitado proceder a la revision manual de la cavidad uterina, extraer coagulos y restos. ‘+ Referencia oportuna realizando masaje uterino bimanual o realizar taponamiento uterino. + Referir con monitereo continuo y con profesional capacitado en manejo del shock sovolémica, b) Retencién de placenta = Evacuacién vesical = Realizar tacto vaginal y determinar la localizacién de la placenta = Sihay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevacién del fondo uterino con una mano sobre el abdomen y traccion sostenida del cordon con la otra (Maniobra de Brandt-Andrews). = De no estar desprendida la placenta aplicar a través de la vena umbilical 50 cc de CiNa 9%o con 20 unidades de oxitocina, - Sino hay signos de desprendimiento y no sangra sospechar de acretismo placentario y referir inmediatamente a establecimiento con FONE, instalando doble via endovenosa. = Si el personal profesional esta capacitade y la paciente presenta retencion placentaria con sangrado vaginal profuso el sitio de referencia se encuentra a mas de 2 horas proceder @ extraccién manual de placenta segun Anex0 6. ¢) Laceracion del cana del parto Revision det canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar de sangrado y reparar: ~ _ Desgarros perineales y vaginales de | I! grado: suturar con catgut crémico 2/0. 19GGuIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE LAS EMERGENCIAS O8STETRICAS SEGUN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA, = Desgarto cervical: pinzar con pinza de anillos Foerster los bordes del desgarro y suturar, referit si no cuenta con personal capacitado, en lo posible clampar el nguio sangrante con pinza Foerster. = Hematomas: Referir a la pacients si son de tamafio considerable. = En casos de desgarros perineales de tercer y cuarto grado, o ante la imposibilidad de suturar o identificar el lugar de! sengrado realizar compresion vaginal continua con gasas y referir inmediatamente. 4) _ Retencién de restos placentarios (alumbramiento incompleto) = Revisién de placenta y membranas luego del alumbramiento. = Ante la sospecha de retencién de restos o membranas y si cuenta con personal profesional capacitado proceder a la revision manual de cavidad uterina, extraer Codgulos y restos. €) — Inversién uterina = Colocar via endovenosa con CINa 8% y referir a establecimiento con FONE, f) En hemorragia puerperal tardia = Referir con infusién de'oxitocina 20 Ui en 1000 cc de CINa al 9% @ 40 gotas por minuto EV. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esonciales - FONE (Categorias W-1, 112) Hemorragia puerperal inmediata ‘+ Manejo multidisciptinario e interdisciptinario de especialistas. ‘+ Proceder inmediatamente, en forma simulténea: = Canalizar otra via endovenosa con catéter No. 18, con CINa 9%, 1000 cc, considerar uso de oxitocina (debe tener 2 vies seguras), = Si la puérpera continua hemodinamicamente inestable actuar segun protocol de shotk hipovolémico. * Evacuar veliga espantaneamente, de ser necesario colocar sonda Foley con bolsa colectora, ‘+ Realizar consentimiento informado a 1a paciente ylo familiares de la intervencin a realizar ¥y sus posibles complicaciones. ‘+ Revision manuat de la cavidad uterina y revisién del cenal del parto con valves para determinar las posibles causas. ‘+ Tratamiento segin la causa: a. Atonia uterina + Instalar via endovenosa segura con CINa 9%. 1000 ml con oxitocina (20 Ul o 2 ampollas de 10 Ul) a raz6n de 40 a 60 gotas por minuto, por catéter endovenoso NP 1B. i el sangrado es abundante colocar segunda via solo con CINa y pasar 500 cca chorro y continuar a 30 gotas por minuto Revision manual de la cavidad uterina, extraer coagulos y restos. Maseje uterina bimanual Aplicar Ergometrina 0.2 mg intramuscular, que se puede repetir a los 15 minutos. Sino cede pasar a sala de operaciones para: = Inftacién de los cuernos uterinos con exitocina. - Puntos de B. Lynch, si la paciente desea conserva‘ la ferilidad, siempre y ‘cuando se consiga cohibir la hemorragia - Histerectomia total b. Retencién de placenta: ver ANEXO 6 extracci6n manual de placenta, 20GUIA TECNICA: GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGUN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA cc Laceracién del canal del parto ‘= Revision del canal del parto con valvas de Doyen, identificer el lugar del sangrado y reparar: = Desgarros perineales y vaginales: con catgut crémico 2/0. - Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del desgarro y suturar con catgut crémico 2/0. ‘+ Antibiéticoterapia Ampicilina 1 g EV ci 6 hrs. y Gentamicina 160 mg/dia en desgarro de IV grado. d. Hematomas: Debridarios y realizar hemostasia en la sala de operaciones. e. Rotura uterina: Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas 0 realizar histerectomia segin la extension de la rotura, su localizacién, estado de la Paciente y sus expectativas reproductivas. 4. Retencién de restos (alumbramiento incompleto) ‘+ Instalar via endovenosa segura con CINa 9%, mas 20 Ul de oxitocina, + Sihay evidencias ecogréficas de restos endouterinos proceder al legrado uterino. "p, Merce 9. Inversién uterina + Pasar a SOP y administrar anestesia general . + Sila placenta atin no se desprendi, realizar la reposicién del Utero y separaria 3 después i + Reposicién manual del utero empujando el fondo con la punta de los dedos con la palma hacia arriba, f + De no lograr reponer et utero realizar histerectomia total abdominal 5 Hemorragia puerperal tardia © Retencién de restos = Instalar Via endovenosa segura con Cloruro de sodio al 9 %» més 20 UI de oxitocina, = Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el Utero puerperal es muy friable y su perforacion es facil = Uso de antibidiices. ‘+ Sub involucién uterina + Instalar Via endovenosa segura con Cloruro de sodio al 9%e mas 20 UI de oxitocina, + Legrado puerperal + Antibioticoterapia Ampiciina 2gr, EV ¢/ 6 h. més Gentamicina 160mg/dia, 0 ‘Ampicilina 2gr. EV o/ 6 h. mas Metronidazol 500mg EV c 12 hrs, 0 Clindamicina 600 mg. EV c/8 h. més Gentamicina 160 ma/ dia 2, Signos de alarma: Hemorragia intraparto y postparto + Sangrado vaginal abundante en gestante o puérpera. © Taquicardia materna, ‘ 3 + Hipotensién arterial ee + Taquipnea. + Palidez marcada, 3. Criterios de alta: Hemorragia intraparto y postparto Luego de la solucién de! factor etiologico la puérpera debe permanecer bajo observacién por fo yMenos 24 horas para ser dada de alta, luego del parto vaginal. Durante ese tiempo realizar ‘onitoreo de funciones vitales, examenes auxiliares y sintomas (en especial el sangrado). 21