Sndrome por

aplastamiento

Dr. Alejandro Moya Alvarez, IFEM

Especialista en Medicina de Emergencias
Hospital Dr. Rafael A. Caldern Guardia
San Jos, Costa Rica
drmoyaalvarez@gmail.com
@alemoyaal
www.viamedem.com
Fotos cortesa del peridico La Nacin. San Jos, Costa Rica
Fotos cortesa del peridico La Nacin. San Jos, Costa Rica
Fotos cortesa del peridico La Nacin. San Jos, Costa Rica
Fotos cortesa del peridico La Nacin. San Jos, Costa Rica
Fotos cortesa del peridico La Nacin. San Jos, Costa Rica
 Sindrome por
aplastamiento

Dr. Alejandro Moya Alvarez, IFEM

Especialista en Medicina de Emergencias
Hospital Dr. Rafael A. Caldern Guardia
San Jos, Costa Rica
 No tengo ningn
conflicto de inters por
declarar
www. asocome.com
 Objetivos

Conocer conceptos fisiopatolgicos fundamentales

Discutir la utilidad de las medidas terapeticas actuales
Proponer lineamientos para el correcto abordaje de la
enfermedad en un escenario de desastre
Qu tanto se conoce
acerca de este
sndrome?
Qu tan frecuente es?
Qu tan frecuente es?
Qu tan frecuente es?
Eventos que cambiaron
la historia del manejo
de este sndrome
 Terremoto de Mxico
19 de Septiembre 1985, 7:19 am

Magnitud 8.1 en la escala

Ritcher

Entre 3000 y 15000 vctimas

mortales

Los topos ayudaron a extricar a

gran cantidad de sobrevivientes

No se conocen cifras pero se

documentan una gran cantidad
de LRA secundarias
 Terremoto de Mxico
19 de Septiembre 1985, 7:19 am

Magnitud 8.1 en la escala

Ritcher

Entre
Desarrollo de
3000 y 15000 vctimas
la Medicina de
mortales
Espacios
Los topos ayudaron a extricar aConfinados
gran cantidad de sobrevivientes

No se conocen cifras pero se

documentan una gran cantidad
de LRA secundarias
 Terremoto de Armenia
7 dic 1988, 11:41 am

Magnitud 6.9 en la escala

Ritcher

800 pacientes admitidos en

hospital Yerevan

460 (58%) con SA

185 pacientes con IRA
Solo 2 maquinas de hemodialisis
 Terremoto de Armenia
7 dic 1988, 11:41 am

Magnitud 6.9 en la escala

Relacin entre el tiempo de
Ritcher

extraccin y el desarrollo de LRA

800 pacientes admitidos en
hospital Yerevan

460 (58%) con SA

185 pacientes con IRA
Solo 2 maquinas de hemodialisis
 Terremoto de Kobe
17 enero 1995, 5:46 am

7.6 grados en escala Ritcher

26000 heridos
5500 muertes
372 SA
60% con mas de 12 horas de
evolucin

172 IRA y 50 (13.4%) muertes

Tanaka H et al. Morbidity and mortality of Hospitalized patients after the Hanshin-
Awayi Earthquake. Am J Emerg Med; 17 (2) 1999
 Terremoto de Kobe
17 enero 1995, 5:46 am

7.6 grados en escala Ritcher

26000 heridos
Relacin
5500 muertes
entre el nivel de CPK y la
necesidad
372 SA de TRR (84% vrs 39%)
60% con mas de 12 horas de
evolucin

172 IRA y 50 (13.4%) muertes

Tanaka H et al. Morbidity and mortality of Hospitalized patients after the Hanshin-
Awayi Earthquake. Am J Emerg Med; 17 (2) 1999
 Terremoto de Marmara,
Turqua
17 Agosto 1999, 3:02 am

7,4 en la escala Ritcher

17000 muertos
200000 personas sin hogar
639 SA
592 IRA y 477 (74,6%)
hemodilisis

O Dermikiran. Crush Syndrome patients after Marmara earthquake. Emerg Med J, 2003: 20: 247
 Terremoto de Marmara,
Turqua
17 Agosto 1999, 3:02 am

7,4 en la escala Ritcher

17000 Beneficio
muertos de la hidratacin
200000
temprana y
personas sin hogar
relacin extraccin
639 SA
592 IRA y 477 (74,6%) mortalidad
hemodilisis

O Dermikiran. Crush Syndrome patients after Marmara earthquake. Emerg Med J, 2003: 20: 247
 Sndrome de aplastamiento
Crush syndrome
Rabdomilisis traumtica

Crit Care Med 2005, vol 33, nmero 1 (suppl.)

 Sndrome de aplastamiento
Crush syndrome
Rabdomilisis traumtica

Dolor mm- orina oscura- LRA

Crit Care Med 2005, vol 33, nmero 1 (suppl.)

 El espectro de la
enfermedad
Sndrome por
aplastamiento

Lesin por
aplastamiento SEVERIDAD Sndrome
compartimental

Crit Care Med 2005, vol 33, nmero 1 (suppl.)

 El espectro de la
enfermedad
Sndrome por
aplastamiento

Lesin por
aplastamiento SEVERIDAD Sndrome
compartimental

Asfixia traumtica

Crit Care Med 2005, vol 33, nmero 1 (suppl.)

Generalidades

Mecanismo Trauma:

Accidentes de Trnsito
Accidentes industriales
Desastres Naturales
Accidentes de minera
Actos de Guerra
Otras condiciones
Terremoto de Cinchona, C.R., Enero del 2009
Foto: Cortesa. Dr. L. Huertas. Mdico Prehospitalario y
Residente de Medicina de Emergencias
Tiempo es fundamental
 Lesin del miocito
Cambios histolgicos Necrosis
NO permanente muscular

0 2 4 6 Horas

Cambios histolgicos
irreversibles

Tiempo de isquemia
 Fase temprana
(primeras 6 horas)

Emerg Med Clin N Am. 25:101-121; 2007

Trauma 7:95103; 2005
 Fase temprana
(primeras 6 horas)
Lesin microvascular
(mayor compromiso venoso)
Microhemorragias
Trombosis microvascular
Aumento mediadores inflamatorios

Emerg Med Clin N Am. 25:101-121; 2007

Trauma 7:95103; 2005
 Fase temprana
(primeras 6 horas)
Lesin microvascular
(mayor compromiso venoso)
Microhemorragias
Trombosis microvascular
Aumento mediadores inflamatorios

Hipoperfusin e hipoxia celular

Emerg Med Clin N Am. 25:101-121; 2007

Trauma 7:95103; 2005
 Fase temprana
(primeras 6 horas)
Lesin microvascular
(mayor compromiso venoso)
Microhemorragias
Trombosis microvascular
Aumento mediadores inflamatorios

Hipoperfusin e hipoxia celular

Lesin celular
Disfuncin bomba Na/K ATPasa
Matabolismo anaerobio
Ruptura del sarcolema
Salida masiva de K, CPK, mioglobina, P
y ac. rico
Entrada de Na, Ca y H2O con edema celular

Emerg Med Clin N Am. 25:101-121; 2007

Trauma 7:95103; 2005
 Fase temprana
(primeras 6 horas)
Lesin microvascular
(mayor compromiso venoso)
Microhemorragias
Trombosis microvascular
Aumento mediadores inflamatorios Acidosis'metablica'

Hipoperfusin e hipoxia celular

Transtorno'
Shock'hipovolmico'
Lesin celular metablico'
Disfuncin bomba Na/K ATPasa
Matabolismo anaerobio
Ruptura del sarcolema Transtorno'
Salida masiva de K, CPK, mioglobina, P hidroelectrol9co'
y ac. rico
Entrada de Na, Ca y H2O con edema celular

Emerg Med Clin N Am. 25:101-121; 2007

Trauma 7:95103; 2005
 Lesin por
reperfusin

Barrido)de) Desarrollo)de)
productos)de) compromiso)
Reanimacin)tarda) desecho)y) sistmico)y)aparicin)
componentes) de)complicaciones)
inamatorios) tardas)

Crush syndrome in disaster. JMAJ 48(7): 341-352. 2005

 Fase tarda
(posterior a 6 horas)

Acidosis*
Miocardiotoxicidad* Hiperkalemia*
Hipocalcemia*

Azoemia*prerenal*
Falla*renal*aguda*
NTA*

Sndrome*de*distress*
Lesin*pulmonar*
respiratorio*agudo*

Falla*hepBca*
Otras*lesiones* CID*
Sepsis*

Crit Care Med 2005, vol 33, nmero 1 (suppl.)

 Manifestaciones
clnicas

En el sitio
SV estables
Conciente (a menos que exista TCE)
Impotencia funcional
5 Ps
Crush injuries and crush syndrome: The systemic injury. Trauma 2010: 12: 69-88
 Triage y evaluacin de
la severidad

Collins AJ. Kidney dialysis treatment for victims of the Armenian earthquake.N Engl J Med 1989;320:1291-2.
 Triage y evaluacin de
la severidad

La experiencia del terremoto de Armenia

demostr que estos pacientes, durante el tiempo de
lesin NO presentan grandes cambios de los SV y
pueden ser sometidos a sobretriage retrasando el
inicio del tratamiento

Collins AJ. Kidney dialysis treatment for victims of the Armenian earthquake.N Engl J Med 1989;320:1291-2.
 Triage y evaluacin de
la severidad

Collins AJ. Kidney dialysis treatment for victims of the Armenian earthquake.N Engl J Med 1989;320:1291-2.
 Triage y evaluacin de
la severidad

Se propone mejorar el triage con dos preguntas

1. Tiene parestesias o parlisis de algn miembro?

2. Estuvo atrapado en un espacio confinado?

Collins AJ. Kidney dialysis treatment for victims of the Armenian earthquake.N Engl J Med 1989;320:1291-2.
 Manifestaciones
clnicas
Minutos despus
Shock hipovolmico
Compromiso de la conciencia
Acidosis metablica
Hiperkalemia
Oligoanrico
Parlisis de la extremidad
Sndrome compartimental
Flictenas en piel que simulan quemaduras
Crush injuries and crush syndrome: The systemic injury. Trauma 2010: 12: 69-88
 Sobrevida segn perodo de
atrapamiento

30 m 1 da 2 das 3 das 4 das 5 das

Italia
88% 35% 9% 9% 0%
1980

Tangshan
99% 81% 34% 37% 19% 7%
1976

ShengZY: Medical support in the Tangshan earthquake: A review of the management of mass casualities and certain
major injuries. J of Trauma. 27:1130-5;1987
De BruyckerM et al: The 1980 earthquake in southern Italy: rescue of trapped victims and mortality. Bullentin of the
WHO. 61:1021-5;1083
Terremoto de Kobe, 1995
 Cmo diagnosticamos un
sndrome de aplastamiento?

Criterios clnicos (tempranos)

Criterios de laboratorio (tardos)
 Criterios clnicos

Historia de aplastamiento de al menos una extremidad

Debilidad de una extremidad atrapada previamente
Dolor desproporcionado al rea de lesin
Presencia de parestesias al momento del rescate
Tiempo de extricacin mayores a una hora
Presencia de pulsos no excluye el diagnstico

Crush injuries and crush syndrome: The systemic injury. Trauma 2010: 12: 69-88
 Criterios de laboratorio

CPK mayor a 10.000 U/L

G.U menor a 400 cc/da
NU mayor a 20 mg/dl
K mayor a 6 meq/l
Ac. Urico mayor a 8 mg/dl
Ca menor a 8 mg/dl
Fsforo mayor a 8 mg/dl

J Trauma 42: 470-476; 1997

Crit Care Med. 33(1):34-41; 2005
Indicadores de severidad

CPK: > 20000 U/L requiere ingreso

a UCI y manejo agresivo
> 75 000U/L predictor de TRR

1 extremidad CPK > 50 000

1 extremidad 50% LRA
2 extremidades 75% LRA
3 extremidades100% LRA

J Trauma 42: 470-476; 1997

Crit Care Med. 33(1):34-41; 2005
 Objetivos del
tratamiento (EGDT)

Dilisis)
Lquidos) Alkalinizacin) Manitol)
temprana)

Crush syndrome in disaster. JMAJ 48(7): 341-352. 2005

Sever MS, Vanholder R, RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of
Crush Victims in Mass Disasters Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr;27 Suppl 1:I1-67
 Objetivos del
tratamiento (EGDT)

Controversial
Lquidos) Alkalinizacin) Manitol)
Dilisis)
temprana)

Crush syndrome in disaster. JMAJ 48(7): 341-352. 2005

Sever MS, Vanholder R, RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of
Crush Victims in Mass Disasters Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr;27 Suppl 1:I1-67
 Renal Disaster Relief
Task Force: La evidencia
es poca y la calidad de
los datos es regular
Sever MS, Vanholder R, RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of
Crush Victims in Mass Disasters Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr;27 Suppl 1:I1-67
 Lquidos:*Se*recomienda*solucin*salina*al*
0.9*%*(tambin*se*puede*u=lizar*SS*0.45%*o*
SG*5%)*

1D1.5*litros*por*hora*mientras*el*paciente*se*
encuentre*connado.*Luego,*500*cc/hr*por*
las*primeras*12*hras***

Se*desea*un*obje=vo*de*diuresis*de*200D300*
cc/hr*y*una*PVC*de*8D12*cm*H2O*

Sever, MS, Vanholder, R, Lameire, N. Management of crush-related injuries after disasters. N Engl J Med
2006; 354:1052
 Fluidoterapia
Qu Solucin?

Coloides vrs Cristaloides (Metaanlisis 37 Ensayos. n=3082)

Coloides 4% mortalidad

Cristaloides Isotnicos vrs Hipertnicos (Metaanlisis 14 Ensayos. n=956.)

Falta evidencia

Isotnicos: Perfil de seguridad establecido

Lactato Ringer: (Contiene K+), podra ser contraprudecente

NaCl 0,9% (1era Eleccin segn la International Society of Nephrology Renal

Disaster Task Force)

BMJ. 316(7136):961-4; 1998

Cochrane Database. Issue 3. Art. No.: CD002045. 2004
J Am Soc Nephrol 15; 1862, 2004
 Durante'la'extricacin'
Solucin'salina'0,9%'1P1,5'L/hr'

Luego'de'la'extricacin'
ConInue'solucin'1L/hr'pero'alternando'SS'0,9%'con'Dextrosa'al'5%'

Durante'la'llegada'al'hospital'
Agregue'50'meq'NaHCO3'a'cada'litro'de'SS/'Dextrosa'

Una'vez'establecida'la'diuresis'
Agregue'Manitol'1P2'g/kg'c/4'hras'(nunca'ms'de'200'g/d)'

Los'siguientes'das'
Flujo'urinario'pImo'8L/d,'puede'requerir'infusiones'de'hasta'12'L/d'

Si'ocurre'Alkalosis'Metablica'
Acetazolamida'en'bolo'de'500'mg'IV'

Cuando'parar?'
Una'vez'que'la'Mioglobina'se'ha'elimindo'de'la'orina'(generalmente'el'da'3)'

Crush injuries and crush syndrome: The systemic injury. Trauma 2010: 12: 69-88
Alkalinizacin de la orina

Formacin de Cilindros pH urinario % Precip

Moviliza Mioglobina Precipitada 8,5 75
Puede la acidosis metablica e
6,5 4
Hipercalemia, ojo con hipocalcemia

Solubilidad de la mioglobina en 5,5 23

orina
5,0 46
Disminuye vasoconst. renal
menor 5 73

Trauma 7:95103; 2005

Crit Care Med. 33(1):34-41; 2005
Alkalinizacin*de*la*orina*

501100*meq*c/1.5*litros/hr*iniciales,*luego*
con=nuar*hasta*alcanzar*obje=vos*de*pH*srico*
y*urinario*

Obje=vos:*pH*srico*menor*de*7,5*(u=lizar*
acetazolamida*de*ser*necesario)*y*pH*urinario*
entre*6,5*y*7,5**.Descontinuar si HCO3 es mayor a 31 meq/L

Nota: No ms de 250 meq de HCO3 en 24 hras. Tomar en cuenta que

HCO puede precipitar fosfato clcico y empeorar la hipocalcemia
Crush injuries and crush syndrome: The systemic injury. Trauma 2010: 12: 69-88
 Transtorno
hidroelectroltico
Insulina/glucosa&
Inicio&temprano& Gluconato&de&Ca&
Hiperkalemia* de&kayexalate&
requiere&mm&
puede&precipitar&
clular&ntegra&

Evite&
Hidrxido&de& 500?1800&mg&PO& administracin&
Hiperfosfatemia* aluminio& 3?6&veces&das& de&quelantes&que&
contengan&Mg&

Puede&precipitar&
Gluconato&de&Ca& Monitoreo&
Hipocalcemia* 1.2&grs/da&
en&presencia&de&
cardiaco&estricto&
hiperfosfatemia&
 Terapia de
reemplazo renal

1.96 mg/dl
CPK > 75000 UI/L
Crush injuries and crush syndrome: The systemic injury. Trauma 2010: 12: 69-88
Modalidades de Reemplazo Renal
Hemodilisis Continua (Ptes inestables)
Hemodilisis Intermitente (mayor efic. remov. K)
Dilisis Peritoneal (hipoproteinemia)
Indicaciones (Promedio 13- 18 das)
Oliguria o Anuria persistentes
Sobrecarga de Volumen
Anormalidades Bioqumicas (Uremia, Hiperkalemia, Acidemia)
Profilctica (Alto Riesgo HiperK+)

N Engl J Med. 354(10):1052-63; 2006

 Seguimiento

Valores de CPK
Valores pico a las 24-36
horas

Debe disminuir un 40 %
c/24 hras

Valores en aum o que se

mantienen: S. Compart.

Marx, et al. Rosen's Emergency Medicine. 7th ed. pp: 1656. 2009
 Sndrome
Compartimental

> 40 compartimentos Cuerpo

70% asociados a Fxs. 50% Fx Tibia
Tamao Clulas Lesionadas y Presin intracompartimental
Isquemia > 6 hrs = Dao Permanente
PIC mayor a 20 cm H2O
P < 20mmHg = P.D P.Compart.

J Bone Joint Surg. 82:2003; 2000

Emerg Med Clin N Am 25:101121; 2007
Emerg Med Clin N Am 25:751761; 2007
 Sndrome
Compartimental
Fasciotoma:
Debe Realizarse < 6hrs.
> 6hrs NO hay Beneficio y Complicaciones
Otras Terapias
Exposicin a Presiones Subatmosfricas
Terapia con Oxgeno Hiperbrico

BMJ. 325:5578;2002
Emerg Med J 22:78;2005
 En situaciones en las que exista escasez de fluidos,
una alternativa contra la inevitable morbilidad y
mortalidad resultante de un sndrome de
aplastamiento no tratado, sera la fasciotoma y/o
amputacin de la extremidad en el campo (siempre
y cuando se realice en las primeras 3 horas)

Hogan et al. Disaster Medicine. Earthquake chapter. Lippincott Williams Wilkins. 2007
 En situaciones en las que exista escasez de fluidos,
una alternativa contra la inevitable morbilidad y

Controversial
mortalidad resultante de un sndrome de
aplastamiento no tratado, sera la fasciotoma y/o
amputacin de la extremidad en el campo (siempre
y cuando se realice en las primeras 3 horas)

Hogan et al. Disaster Medicine. Earthquake chapter. Lippincott Williams Wilkins. 2007
 Causas de mortalidad
Inmediata

Hemorragia Lesiones rganos Vitales

Temprana

Shock Hipovolmico Hiperkalemia IRA

Tarda
Sepsis F.O.M

Crush injuries and crush syndrome: The systemic injury. Trauma 2010: 12: 69-88
 Sumario

Papel de la Medicina Prehospitalaria es fundamental

Lquidos, lquidos y ms lquidos (lquidos tardos, dilisis segura)
Alkalinizacin de la orina y manitol en casos seleccionados (CPK
mayor a 30000 U/L)

No es el paciente promedio para triage

Fasciotoma temprana
Preveer necesidad de TRR y aparicin temprana de infecciones
 Preguntas!!!

drmoyaalvarez@gmail.com