A QUIEN PUEDA INTERESAR

, mayor de edad, domiciliado en Santiago de Cali, identificado con cdula de ciudadana No. con el
fin de dar cumplimiento a lo dispuesto en el artculo No. 1 del Decreto No. 3590 de septiembre 28
de 2011, certifico a ustedes bajo la gravedad de juramento, que a la fecha en la que se expide el
presente certificado, los siguientes Contratos de Prestacin de Servicios, originan pagos a mi favor
en el presente mes:

RGIMEN DE IMPUESTO A LAS VENTAS: COMN SIMPLIFICADO X

NOMBRE O NIT DEL FECHA DE FECHA DE VALOR NMERO

RAZN SOCIAL CONTRATANTE INICIACIN FINALIZACIN CONTRATO CONTRATO
DEL DEL DEL CONTRATO
CONTRATANTE CONTRATO

VALOR PAGADO VALOR POR VALOR DE LA VALOR IVA TOTAL A

PAGAR CUOTA QUE SE PAGAR EN EL
GENERA DURANTE MES
EL PRESENTE MES
POR EL
DESARROLLO DEL
CONTRATO

Para constancia de lo anterior se firma en Santiago de Cali a los veinticuatro (24) das del mes de
ABRIL de 2017.

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