UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERA

TEMA: MANEJO DE LA HISTORIA CINICA

ESTUDIANTE: Cristina Lalaleo
DOCENTE: Lic. Mery Rodrguez

INTERNADO ROTATIVO
SERVICIO DE CIRUGIA

FECHA: 25/06/2017
 MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA

INTRODUCCION

La Historia Clnica constituye un documento mdico legal que incluye toda la

informacin de un paciente, desde su ingreso en la Institucin hasta incluir el ltimo
procedimiento que se le haya realizado a un usuario del Sistema de Salud.

En el caso del Hospital Vicente Corral Moscoso la Historia Clnica se crea en la Unidad
de Admisiones tanto de Consulta Externa como de Emergencia, conteniendo todos los
datos personales como nmero de cdula, nombres completos, direccin, telfono,
grupo cultural, gnero, estado civil, ocupacin, procedencia, fecha de nacimiento, tipo
de sangre, lugar de trabajo.

El manejo de la historia clnica est a cargo de la Unidad de Admisiones, en la parte de

Archivo, el mismo que est custodiado en un solo lugar en la Institucin, cumpliendo
todas las normas de conservacin, ordenamiento y confidencialidad que dichos
documentos requieren

OBJETIVO GENERAL

Conocer la calidad de la atencin a los usuarios mediante la utilizacin de un conjunto

organizado de instrumentos actualizados para asegurar la integralidad de la
documentacin de la Historia Clnica nica

OBJETIVOS ESPECFICOS

- Mejorar la planificacin de la atencin a los usuarios

- Permitir una evaluacin cientfica de la calidad de atencin al usuario

- Mejorar la comunicacin entre los profesionales de la salud para la toma informada de

decisiones

MARCO TEORICO

CONCEPTOS BSICOS

HISTORIA CLNICA UNICA: Es un documento mdico legal que consigna la

exposicin detallada y ordenada de todos los datos relativos a un paciente o usuario,
incluye la informacin del individuo y sus familiares, de los antecedentes, estado actual
y evolucin, adems de los procedimientos y de los tratamientos recibidos.

HISTORIA CLNICA ACTIVA: Se considera a la historia clnica que tiene un

periodo de vigencia hasta cinco aos desde la ltima atencin registrada.

HISTORIA CLNICA INACTIVA: Se considera a la historia clnica que no tiene

ningn registro de atencin por ms de cinco aos y por tanto debe ser trasladada al
archivo pasivo.
ARCHIVO CLNICO: Es el lugar donde se guardan las Historias Clnicas, de manera
ordenada y accesible. Debe ser centralizado y est dividido en archivo activo y archivo
pasivo, tomando en cuenta la ltima atencin al paciente.

CONSERVACION: Es un archivo permanente donde se mantienen las historias

clnicas en forma organizada y segura a fin de que estn disponibles y accesibles,
clasificadas por su periodo de utilizacin de acuerdo a la complejidad de la unidad
operativa. El ordenamiento de las Historias Clnicas se realizar de acuerdo a las normas
vigentes.

ETAPAS DE CONSERVACION: Existen dos etapas de conservacin de la Historia

Clnica: periodo de uso activo, pasivo.

ARCHIVO ACTIVO: Es un archivo permanente donde se conservan las historias

clnicas en forma ordenada y accesible que se mantiene en un lapso de tiempo de
conservacin que permita el uso y consulta frecuente.

ARCHIVO PASIVO: Es un archivo permanente ordenado donde se conservan las

historias clnicas de pacientes que no han acudido al establecimiento de salud durante
un periodo determinado.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Confidencialidad
La obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms preocupa
dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la
prctica mdica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el
principio de beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad.
El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres
cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el
soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por
lo que es el documento ms privado que existe una persona.
El problema mdico legal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la
intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso,
favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.
2.- Seguridad
Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal
sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
3.- Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella
reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos
legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
4.- nica
La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria,
siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad.
5.- Legible
Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los
mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que
pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia
clnica.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Veracidad
La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un
derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado
en el actual Cdigo Penal como un delito de falsedad documental.
2.- Exacta
3.- Rigor tcnico de los registros
Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos,
debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otro
profesional o bien hacia la institucin.
4.- Coetaneidad de registros
La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la asistencia
prestada al paciente.
5.- Completa
Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente, debindose
reflejar en ella todas las fases mdico legales que comprenden todo acto clnico-
asistencial. As mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia
clnica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de
asistencia, protocolos especiales.
6.- Identificacin del profesional
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe
constar su identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de
colegiado.

MARCO TCNICO

PROCESO ADMINISTRATIVO

Apertura de la Historia Clnica nica y numeracin.

Archivo activo y pasivo
Acceso: usuario, profesional y autoridad
Custodia: establecimiento.
Confidencialidad proteccin y restriccin.
Ordenamiento
FORMULARIOS BASICOS

001 Admisinalta, egreso

002 Consulta Externa
003 AnamnesisExamen Fsico
005 Evolucin y Prescripciones
006 Epicrisis
007 Interconsulta
008 Emergencia
010 Laboratorio Clnico
012 Imagenologa
013 Histopatologa
020 Signos Vitales
022 Administracin de Medicamentos
024 Autorizaciones y Consentimiento Informado
038 Trabajo Social
053 Referencia y Contrarreferencia
054 Concentrado de Laboratorio
055 Concentrado de Exmenes Especiales

INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS

ANEXO001: Ficha Familiar

ANEXO002: Atencin Prehospitalaria

BIBLIOGRAFIA

Reglamento a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud disponible en:

http://www.desarrollosocial.gob.ec/wpcontent/uploads/downloads/2013/10/regla
mento-sis-nacsalud. Pdf
Historia Clnica disponible en: http://es.slideshare.net/preinternado/historia-
clinicaunica- msp, fecha de consulta 23/06/2017
Manual del manejo y archivo de las historias clnicas, disponible en
https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/
dnn/archivos/MANUAL%20DE%20MANEJO%20DE%20ARCHIVO%20DE
%20LA%20HISTORIA.pdf, fecha de consulta 24 de junio de 2017

ANEXOS

FORMULARIOS