Asociacin Guas y Scouts de Chile

Grupo guilas del Amanecer

Distrito Coquimbo

AUTORIZACIN DE ACTIVIDAD
Yo _______________________________________________________,
apoderado de __________________________________________ autorizo para que
participe en La actividad denominada Campamento Peikantuwn actividad que
comprende entre los das 9, 10 y 11 del mes de junio del ao 2017 en el lugar CAMPING
EL ARCA, EN LAS ROJAS

Autorizo adems a quien es responsable de la actividad, para que en caso de

urgencia y bajo recomendacin de un profesional mdico, disponga el tratamiento o
intervenciones quirrgicas que fuesen necesarias realizar.

Nombre del Apoderado: ______________________________

Rut del Apoderado ______________ Parentesco: __________________

____________________
Firma Apoderado

En Caso de Emergencia Comunicarse con:

NOMBRE FONO 1 FONO 2 CIUDAD

1.

2.

3.

Fecha de Emisin : 08/06/2017

 Asociacin Guas y Scouts de Chile
Grupo guilas del Amanecer
Distrito Coquimbo

Fecha de Entrega : 08/06/2017