Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder popular para la educacin superior

Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
rea Ciencias de la Salud
Programa de Medicina
Unidad Curricular Morfofisiopatologa III

ECV
Integrantes
Andara Loidymar 24.307.552
Garcia Maria E 24.168.687
Gonzalez Yohana 25.551.527
Mora Maria A 25.633.492
Perez Emily 23.010.389
Riera Kimberly 24.621.834
Valdes Marlyn 23.004.755

Santa Ana de Coro, marzo de 2017

 La enfermedad cerebrovascular es un grupo heterogneo de
condiciones patolgicas cuya caracterstica comn es la disfuncin focal del
tejido cerebral por un desequilibrio entre el aporte y los requerimientos de
oxgeno y otros substratos. Incluye tambin las condiciones en las cuales el
proceso primario es de naturaleza hemorrgica. Existe una notable confusin
en la terminologa de los trastornos cerebrovasculares que conviene aclarar
antes de entrar en materia. Enfermedad cerebrovascular (ECV) es un
trmino que se usa para describir el proceso de manera general, sea agudo
o crnico, isqumico o hemorrgico o se refiera a un individuo o a muchos.
Es el trmino preferido por los epidemilogos para referirse a la ECV como
problema de salud o de los clnicos para hablar del comportamiento de la
enfermedad en un paciente en particular a lo largo del tiempo.

Ataque cerebrovascular

Hace referencia a todo evento cerebrovascular agudo, sea isqumico

o hemorrgico. Es equivalente al trmino anglosajn de stroke y a las bellas
expresiones espaolas apoplejia o ictus de uso poco frecuente entre
nosotros. Es un trmino descriptivo que se usa de preferencia en el servicio
de urgencias, hasta cuando el evento es clasificado como infarto cerebral,
hemorragia cerebral u otros.

Infarto cerebral

Es la necrosis tisular producida como resultado de un aporte

sanguneo regional insuficiente al cerebro. Es un trmino tanto clnico como
patolgico y suele requerir mejores definiciones etiopatognicas (emblico o
lacunar por ejemplo), o de su curso clnico y naturaleza (en curso,
progresivo, con trasformacin hemorrgica, etc).
Ataque cerebral

Es el trmino popular para referirse a cualquier evento

cerebrovascular agudo. Debera ser el trmino que la comunidad use para
identificar un ACV y acudir de inmediato a un centro hospitalario.

Ataque isqumico transitorio

Es un defecto circulatorio breve que produce sntomas focales, por

menos de 24 horas (quiz mucho menos). El mdico debe entenderlo como
una urgencia absoluta; el paciente y su familia como una amenaza de infarto
cerebral irreversible que requiere tratamiento inmediato y hospitalario.

Aspectos epidemiolgicos

Casi 50% de las admisiones neurolgicas en los hospitales generales

se deben a alguna forma de ECV, cifra que ilustra la problemtica mdica y
social que genera el paciente cerebrovascular. El infarto cerebral (IC), la
forma ms frecuente de ECV, no es una entidad esencialmente mortal y
consume recursos posthospitalarios en magnitud inmensa y creciente. La
ECV, para algunos centros hospitalarios constituye la tercera causa de
muerte, y una de los ms importantes motivos de consulta. La ECV es la
causa de 10% a 12% de las muertes en los pases industrializados, la
mayora (88%) en personas mayores de 65 aos. La incidencia de la
enfermedad aumenta de manera exponencial conforme aumenta la edad,
comprometiendo a 3 por cada 10.000 personas entre la tercera y la cuarta
dcadas de vida, hasta 300 de cada 1.000 personas entre la octava y la
novena dcadas de la vida. El riesgo de ECV es mayor en hombres que en
mujeres, aunque la posibilidad de muerte en stas es de 16% y de 8% para
aquellos. Esta diferencia se debe bsicamente a una presentacin de la ECV
ms tarda en la mujer, y a una mayor expectativa de vida en ella.
Factores de riesgo

Factores De Riesgo No Modificable

Edad: Sobre todo para personas mayores de 65 aos, estando en

relacin directa a mayor edad, mayor incidencia de ECV

Sexo: Es menos frecuente en el sexo femenino, probable proteccin

de los estrgenos antes de la menopausia.

La raza negra tiene dos veces ms frecuente la posibilidad para

presentar ECV que la raza caucsica, sin embargo la incidencia fue
similar entre hispanos y caucsicos.

Factores genticos: Hay numerosos estudios que muestran una

relacin entre factores heredados y riesgo de aterotrombosis, y por lo
general su diseo les permite mostrar claramente la asociacin
genotipo-fenotipo.

Factores de Riesgo Modificables.

Caractersticas fisiolgicas

Hipertensin arterial: Despus de la edad es el mayor factor de riesgo

para ECV, por cada 10 mmHg por encima de la presin diastlica
aumenta a un 9,5% el riesgo para ECV tanto en hombres como en
mujeres y ello se debe a la aceleracin de la arterioesclerosis.

Hiperlipidemia y dislipidemia.

Diabetes mellitus: Aumenta hasta tres veces el riesgo de enfermedad

cerebrovascular, independiente de la edad. Est relacionado
 directamente al aumento del colesterol LDL e inversamente a la
disminucin del colesterol HDL.

Estilo de vida

Tabaquismo: El humo del cigarrillo ha sido establecido claramente

como determinante para ECV hasta 1,8 veces ya que acelera la
aterosclerosis.

Consumo de alcohol.

Inactividad fsica.

Dieta.

Estrs

Personalidad

Enfermedades cardacas.

Particularmente la fibrilacin auricular (aumenta cinco veces el riesgo

de las enfermedades cerebrovasculares), otros: valvulopata, infarto
del miocardio agudo, coronariopata, insuficiencia cardaca congestiva,
hipertrofia ventricular.

Enfermedad isqumica transitoria (TIA)

- Es un indicador fuerte de ECV.

- En los casos de infartos estn precedidos hasta en un 20% de TIA.

Factores De Riesgo Potenciales

Migraa

Uso de anticonceptivos orales

Policitemia

Dficit de protenas C y S (protenas anticoagulantes)

Hiperuricemia.

Hipotiroidismo

Hipotiroidismo

Factores Considerados Como Lesiones Estructurales Asintomticas

Detectados por exploracin fsica

Soplo carotdeo

Embolia retinal

Presin arterial, distinta en ambos brazos

Detectados por exploracin complementaria:

Infarto o hemorragia silente en TAC o RMN

Malformacin arteriovenosa, aneurisma, hemangioma

Displasias y disecciones arteriales.

Fisiopatologa
La isquemia cerebral es el resultado de la disminucin, por debajo de
un nivel crtico, del flujo sanguneo cerebral global o del de un determinado
territorio arterial cerebral, cuya consecuencia primaria es la falta de oxgeno y
glucosa necesarios para el metabolismo cerebral. Dado que la relacin entre
metabolismo cerebral y flujo sanguneo a travs de la barrera
hematoenceflica es un proceso dinmico altamente integrado, la
interrupcin del flujo sanguneo al cerebro resulta en una alteracin rpida
del metabolismo y las diversas funciones cerebrales. El cerebro recibe 20%
del gasto cardaco. Aproximadamente 800 ml. de sangre circulan en el
cerebro en cada minuto. Una gota de sangre que fluya a travs del encfalo
tarda alrededor de 7 segundos para pasar de la arteria cartida interna a la
vena yugular interna. Este flujo continuo se requiere debido a que el cerebro
no almacena oxgeno ni glucosa, y de manera casi exclusiva obtiene su
energa del metabolismo aerbico de la glucosa sangunea. Durante la
isquemia se reduce o se pierde la entrega de oxgeno y de glucosa al tejido
nervioso. En este punto la circulacin colateral puede mantener el flujo
sanguneo en el rea circundante, con un compromiso menos severo en
dicha zona con respecto a las reas ms distales (penumbra isqumica).
Esta isquemia parcial e incompleta es la responsable de la dinmica
temporal y espacial del infarto. La lisis espontnea o farmacolgica del
trombo inicia la reperfusin en el rea isqumica.

Evaluacin clnica del paciente con ECV

El diagnstico inicial del paciente con ECV es clnico. Entre 25% a

70% de los pacientes experimentan cefalea al inicio de su ECV, la cual es
persistente. En los casos de diseccin vertebrobasilar el paciente puede
referir una cefalea occipital con un gran componente doloroso en la regin
posterior del cuello. En ciertos tipos de ECV, particularmente las oclusiones
trombticas de la arteria cartida interna, la arteria basilar, y en los infartos
lacunares, se puede observar el deterioro progresivo del paciente. Las
probables razones para este deterioro incluyen la extensin del trombo, la
falla de la suplencia de la circulacin colateral, y la progresin hacia la
oclusin arterial. La presencia de hipotensin por compromiso cardaco, o el
aumento de la viscosidad sangunea por deshidratacin pueden agravar el
infarto isqumico y aumentar el deterioro del paciente. Se han desarrollado
una serie de escalas clnicas como la escala de Siriraj, en la que se tienen en
cuenta parmetros clnicos como el nivel de conciencia, la presin arterial
diastlica, la presencia de vmito y/o cefalea en las dos primeras horas, la
presencia de marcadores de ateromatosis (diabetes, enfermedad vascular
perifrica), la existencia de signos menngeos, reflejo plantar extensor,
historia previa de hipertensin, antecedentes de ECV, enfermedad cardaca
previa. La historia clnica del paciente con un probable ECV debe hacer
especial nfasis en algunos datos generales como la edad, el gnero,
antecedentes de hipertensin arterial, enfermedad cardaca (fibrilacin
auricular, cardiomiopatas, enfermedades valvulares cardacas), diabetes
mellitus y el uso de algunos frmacos (antihipertensivos, anticoagulantes,
estrgenos) 23 entre otros. En el examen fsico no debe faltar la auscultacin
cardaca y vascular cervical, as como la palpacin de los vasos cervicales.
Todo paciente con sospecha de ECV debe tener al ingreso un cuadro
hemtico, un recuento plaquetario, un electrocardiograma, una radiografa de
trax, pruebas de funcin renal y electrolitos sricos.

Clasificacin:

La enfermedad cerebrovascular (EVC) es un dficit neurolgico

secundario a una enfermedad de las arterias o venas cerebrales. La
clasificacin ms simple es aquella que distingue dos grupos principales:
 1. Oclusivas o isqumicas

2. Hemorrgicas.

En el grupo de las oclusivas o isqumicas se encuentran:

a) La isquemia cerebral transitoria (ICT) o ataques isqumicos

transitorios cerebrales (AIT).

b) Infarto cerebral causado por trombosis.

c) Infarto cerebral causado por embolias.

d) Infarto lacunar por enfermedad de pequeos vasos.

El grupo de las ECV hemorrgicas comprende:

a) La hemorragia intracerebral (HIC).

b) La hemorragia subaracnoidea espontnea (HSAE).

Sndromes vasculares especficos

De acuerdo con el vaso ocludo, vara la presentacin clnica de los

pacientes, pudiendo enmarcarse sta dentro de diferentes sndromes
clnicos.

Arteria cerebral media:

El infarto en el territorio de la arteria cerebral media causa

hemiparesia y alteraciones sensitivas contralaterales, hemianopsia
homnima, y de acuerdo con el hemisferio comprometido, alteraciones del
lenguaje o de la percepcin espacial. Cuando se afecta la arteria en su
porcin proximal hay alteraciones que involucran estructuras profundas, con
compromiso del brazo posterior de la cpsula interna, de la cara, el miembro
superior y la pierna contralateral. En las lesiones operculares dominantes se
observa, con frecuencia afasia. El compromiso del rea frontal de la mirada
conjugada, ocasiona parlisis de la mirada conjugada.

Arteria cerebral anterior:

La isquemia en el territorio de la arteria cerebral anterior ocasiona:

paresia, torpeza y alteraciones sensitivas que pueden comprometer
nicamente la porcin distal del miembro inferior contralateral, alteraciones
del lenguaje, incontinencia urinaria, anomia tctil, apraxia ideomotora en
extremidades. Si hay compromiso de la arteria recurrente de Heubner que
irriga el brazo anterior de la cpsula interna, puede haber tambin
compromiso de la cara y el miembro superior contralateral. Infartos
bilaterales de la arteria cerebral anterior causan con alteraciones del
comportamiento, abulia, inercia motora, mutismo, reflejos de regresin, y
rigidez generalizada.

Arteria cerebral posterior:

La oclusin de la arteria cerebral posterior produce frecuentemente

hemianopsia homnima por el compromiso de la cisura calcarina. La visin
central tiende a estar preservada porque el polo occipital recibe suplencias
de la arteria cerebral media; las lesiones del hemisferio dominante pueden
acompaarse de alexia. En determinados casos en que hay presencia de
infarto bilateral el paciente no reconoce su ceguera cortical (Sndrome de
Anton). Si la oclusin de la arteria cerebral posterior es proximal se presenta
compromiso del tlamo, que puede cursar con alteraciones sensitivas
contralaterales, con sentido del tacto preservado tanto a nivel de la
propiocepcin como del tacto discriminativo.

Arteria coroidea anterior:

El infarto del territorio de la arteria coroidea anterior produce

hemipleja contralateral, alteraciones sensitivas, y hemianopsia homnima.

Arteria cartida interna:

La oclusin de la arteria cartida interna conlleva grandes infartos o es

clnicamente silente. La lesin frecuentemente est ubicada en el territorio de
la arteria cerebral media, o en algunas de sus ramas, de acuerdo con la
circulacin colateral. La oclusin de la arteria cartida interna puede llevar a
compromiso en los territorios distales de las grandes arterias, dando origen a
los infartos de las zonas limtrofes (watersheds zones).

Arterias vrtebrobasilares:

El compromiso de las arterias vrtebrobasilares se caracteriza por los

diferentes signos a nivel del tallo cerebral, alteracin motora y sensitiva,
signos motores y sensitivos cruzados (cara de un lado y hemicuerpo del
otro), disociacin del dolor y la temperatura de un lado, signos de
compromiso cerebeloso, estupor o coma, mirada desconjugada o nistagmus,
oftalmopleja internuclear, sndrome de Horner, y alteracin de pares
craneales.

Mtodos diagnsticos en ECV

Tomografa o escanografa cerebral computadorizada (TAC) Es el

examen ms importante para el estudio diagnstico de la ECV. Un
TAC simple es suficiente y ayuda adems a diferenciar entre
hemorragia e infarto cerebral, pues en el caso de la hemorragia
 aparece inmediatamente un aumento de la densidad del tejido
nervioso en el sitio de la lesin. Debe tenerse en cuenta que la imagen
de hipodensidad caracterstica del infarto cerebral no aparece hasta
despus de 24 a 48 horas, en algunos casos, pero lo que interesa es
descartar que la ECV no sea hemorrgica, y esto se puede hacer por
medio del TAC.
Electrocardiograma (ECG) Sirve para descubrir cambios importantes
en el ritmo cardaco, que pueden ayudar a evaluar la etiologa de la
ECV, como por ejemplo una fibrilacin auricular. Adems, permite
establecer la hipertrofia ventricular izquierda y la presencia de infartos
del miocardio silenciosos.
Rayos X de trax Son de utilidad para evaluar la silueta cardaca,
lesiones pulmonares y otras alteraciones, como por ejemplo lesiones
en la aorta.
Estudios hematolgicos Los estudios hematolgicos, como el
hemograma completo y la eritrosedimentacin, recuento de plaquetas,
tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT),
son tiles cuando hay que anticoagular al paciente. Por su parte el
VDRL permite aclarar posibles etiologas del ECV (neurosfilis,
sndrome antifosfolpido).
Qumica sangunea Incluye la determinacin de electrlitos sricos,
glicemia, pruebas hepticas y renales (BUN y creatinina) y el perfil
lipdico. En los pacientes jvenes se recomienda descartar
coagulopatas. Por eso es necesario la dosificacin de protena S y C,
antitrombina III, anticoagulante lpico, ANAs, anticuerpos
anticardiolipina y anticitoplasmticos (ANCAs) para el estudio de
vasculitis
Gases arteriales Los gases arteriales son importantes cuando se
sospecha hipoxia o anoxia cerebral por hipoventilacin.
 Angiografa cerebral La angiografa cerebral por sustraccin digital, se
debe realizar solamente en casos seleccionados en que se sospeche
AIT localizados en el cuello, en territorio carotdeo. Este procedimiento
se realizar siempre con un estudio previo de trplex carotdeo y
vertebral que sean sugestivos de dicha patologa (estenosis vascular
mayor del 70%) y que sean candidatos a una endarterectoma
carotdea
Angiografa por RM La angiografa por RM est indicada en casos de
placas de ateroma en las cartidas, las cuales tienen un alto riesgo de
embolizacin cuando se practica la arteriografa convencional.
Trplex carotdeo El trplex carotdeo se pide en casos de sospecha de
embolias, cuya fuente de origen sean los vasos del cuello
(enfermedad carotdea, embolia, trombosis o diseccin).
Doppler transcraneal El Doppler transcraneal es de valor en el estudio
de la circulacin intracraneana, si se sospecha angioespasmo
Otras pruebas de utilidad El ecocardiograma transesofgico detecta
trombos en la cavidad cardaca, valvulopatas, persistencia del
foramen oval, defectos del septum interauricular o interventricular.

Tratamiento:

El tratamiento debe ser individualizado, segn las condiciones de cada

paciente y la etapa de la enfermedad cerebrovascular, sopesando los riesgos
frente a los posibles beneficios. En general, hay tres etapas de tratamiento:
la prevencin del accidente cerebrovascular; la terapia provista
inmediatamente despus de la persona sufrir un accidente cerebrovascular; y
la rehabilitacin del paciente despus de sufrir el accidente cerebrovascular.

Medidas Generales

Proteger va areas: Adecuada ventilacin. Monitoreo de funciones vitales.

 Mantener la saturacin de 02 mayor de 95%.
Evitar cada de presin arterial, tratar la presin arterial si es mayor de
220/120 mm Hg.
Manejo hidroelectroltico y nutricional. Evitar soluciones hipotnicas
(dextrosa al 5%), preferir soluciones isoosmolares o hiperosmolares (CINa al
0,9%). Evitar hiponatremia menor de 35 mEq/L
Control de la glicemia. La hiperglicemia produce aumento de la mortalidad

Tratamiento de la isquemia cerebral transitoria

Antiplaquetarios

Aspirina

Acta en las plaquetas inhibiendo la ciclooxigenasa. El ASA reduce el

riesgo de infarto cerebral isqumico o la muerte de los pacientes en un 40
31%. La dosis que se recomienda es de 325 mg diarios, pues con ella hay
menor riesgo de sangrado intestinal (menor del 3%).

Ticlopidina

Se demostr su eficacia en el estudio denominado TIASS. Se redujo la

aparicin de infarto isqumico cerebral en un 21%. La diarrea fue el efecto
colateral ms frecuente (12.5%), seguido por neutropenia (2.4%), por lo cual
se recomiendan controles hematolgicos cada 15 das en los tres primeros
meses. La dosis utilizada es de 250 mg cada 12 horas. Se utiliza en los
pacientes que tienen alergia al ASA o que continan sintomticos en sta.

Anticoagulacin

La anticoagulacin est recomendada en pacientes con AIT y que tienen un

mayor riesgo de embolismo cardaco (fibrilacin auricular, estenosis mitral,
prtesis valvulares, trombos ventriculares y cardiomiopata dilatada).
Tratamiento del ECV Isqumico

Antitrombticos

- Cumarnicos: Bihidroxicumarina: 75 mg/daV.O. Warfarina: 5 mg c/24 horas V.O.

Heparnicos:
Heparina 10 000 U al inicio, luego 5 000 U c/6 horas 1000 U c/hora, subcutneo.
la warfarina y la heparina deben administrarse simultneamente desde el inicio de la
enfermedad y al tercer o cuarto da solo administrar warfarina durante un tiempo,
segn el caso clnico, debiendo realizarse el monitoreo del tiempo de protrombina y
tromboplastina, as como el ndice INR.

Antiagregantes plaquetarios

cido aceflisaliclico: 100 a 150 mg/da VO.

- Triclopidina: 250 mg c/12 horas V.O.

- Clopidogrel: 75 mg/da VO.

Trombolticos

Estreptoquinasa: 750 000 - 1500 000 U en bolo en 60'.

Uroquinasa y prouroquinasa.

Tratamiento del ECV Hemorrgico.

Hemodilucin hipovolmica

Pentoxifilina: 400 mg cada 12 horas. V.O. En inyectables el tiempo de infusin debe

ser de por lo menos, 60 min por 100 mg; se recomienda que la infusin de 100 a
600 mg sea administrada una o dos veces al da. Dos ampollas/L, 15 gotas a 20
gotas/min.

Calcioantagonista

Nimodipino: 30 mg cada 8 horas VO. tratamiento en la fase aguda de la isquemia

por tromboembolismo arterial y en casos de enfermedad cerebrovascular crnica.

Neuroproteccin: Bloquear la cascada de glutamato:

- Inhibir la liberacin de glutamato

- Inhibir la sntesis de glutamato

- Antagonistas del glutamato

Terapia antioxidante: Tocoferol, betacarotenos, vitamina A, ganglisido GM,

superxido dismutasa, azaroides o 21 aminoesteroides (tirilazid)

Tratamiento de las complicaciones de la isquemia cerebral

Complicaciones neurolgicas

Edema cerebral: Manitol al 20% a dosis de 0,5 a 1 mg/kg en bolo y luego

0,25 - 0,5 mg/kg posteriormente disminuir dosis en forma progresiva.
Convulsiones: fenitona, carbamazepina, etc. siempre y cuando se presente
una primera crisis convulsiva.
Complicaciones sistmicas

Infeccin: uso de antibiticos segn la etiologa.

Fiebre: antipirticos y medidas fsicas.

lceras por presin: Debridacin y curacin diaria,

Tromboembolismo pulmonar: heparina subcutnea como profilaxis, 5 000

unidades cada 24 horas.
Tratamiento quirrgico

Anastomosis extra-intracraneana.
Endarterectoma
Embolizaciones

Tratamiento neurorradiolgico.