Fascculo cuarto: T E M A S E S P E C I A L E S E N C I R U G A
CAPTULO 19
INTRODUCCIN
Uno de los cuadros ms agudos y crticos a los que
se enfrenta el cirujano, y que por lo tanto debe es-
tar capacitado para reconocer con oportunidad,
es el estado de choque. La identificacin de este
grave problema permite su tratamiento inmediato
antes de que progrese a la fase o etapa de irrever-
sibilidad y acabe con la vida del enfermo.
Existen diferentes definiciones del estado de
choque, aunque todas ellas convergen en un co-
mn denominador que es la consecuencia final; es
decir, el estado de choque ocasiona una inadecuada
perfusin tisular con el resultante dficit de oxge-
no en la clula que la imposibilita para desarrollar
mecanismos aerobios de produccin de energa, lo
que conlleva a obtenerla a travs de ciclos anae-
robios, cuyo metabolito final es el cido lctico.
El diagnstico de choque es eminentemente
clnico, no se puede esperar contar con estudios
auxiliares para establecerlo; los signos que revelan
la inadecuada perfusin tisular sustentan el diag-
nstico a partir del cual se puede llevar a cabo el
tratamiento urgente.
Por ello tambin debe establecerse de in-
mediato el origen o factor causal del estado de
choque. El tipo que ms comnmente enfrenta
el cirujano es el choque hipovolmico, pero est
obligado a identificar y tratar otras variedades co-
mo el cardigeno, el sptico, el anafilctico, etc., de
acuerdo con la clasificacin de Blalock an vigente
y sobre todo til (cuadro 19-1).
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Estado de choque
Dr. Salvador Martnez Dubois
FISIOPATOLOGA
Como en todo padecimiento, debe conocerse la
fisiologa y a partir de ella entender la fisiopato-
loga.
En la fisiologa cardiaca se emplean los con-
ceptos precarga, bomba y poscarga.
La precarga es la capacidad del lecho venoso
en relacin con el volumen sanguneo que con-
tiene. El retorno de esa sangre venosa al corazn
produce tensin en la pared ventricular al final de
la distole, lo que influye de manera determinante
en el gasto cardiaco, pues de acuerdo con la ley de
Starling, la distensin de la fibra muscular aumen-
ta la fuerza de contraccin y por ende el volumen
impulsado.
La bomba es la capacidad del corazn para
contraerse y administrar el volumen de sangre que
retorna durante la distole y que expulsa durante
la sstole, esto es, el gasto cardiaco.
La poscarga es la resistencia vascular al trabajo
del miocardio; est dada por la elasticidad de los
grandes vasos y a nivel perifrico por los esfnteres
precapilares que gradan el flujo sanguneo hacia
la microcirculacin.
El tratamiento del choque debe encaminarse
a restablecer la perfusin tisular con sangre bien
oxigenada. En el choque hipovolmico se aumenta
la precarga restableciendo el volumen circulante;
en el cardigeno se deben mejorar las condiciones
de la bomba y su gasto; en el microvasgeno se
inician las medidas que permitan mejorar la per-
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Cuadro 19-1
Clasificacin etiolgica del estado de choque
(base de diagnstico y tratamiento)
Cardigeno
(central) <gasto cardiaco:
Hipovolmico
(volumtrico) <volumen:
Microvasgeno
(perifrico) microcirculacin:
fusin tisular, pero de ninguna manera se deben
utilizar vasopresores, ya que estn formalmente
contraindicados, porque si se aumenta la resisten-
cia perifrica a nivel arteriolar se disminuye an
ms el flujo sanguneo hacia la microcirculacin.
Adems de tratar el estado de choque en lo
que se refiere a su fisiopatologa, debe atenderse la
causa que lo origin; algunas medidas para ello son
detener la hemorragia en el choque hipovolmico,
realizar una puncin pericrdica en el taponamien-
to, sedar el dolor que pueda estar condicionando
un choque neurgeno en un paciente traumatiza-
do, etc. (cuadro 19-2).
VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE
Es importante dejar asentado que adems de rea-
lizar la valoracin inicial, el paciente en estado de
choque debe ser revalorado en forma continua y
permanente para efectuar los ajustes necesarios
en el tratamiento.
Cuadro 19-2
Algoritmo del estado de choque
Valoracin inicial del paciente
Diagnstico clnico del estado de choque
Clasificacin etiolgica del choque
Tratamiento segn la causa
Revaloracin y seguimiento
Posibilidad de intervencin quirrgica
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FASCCULO CUARTO: TEMAS ESPECIALES EN CIRUGA
Taponamiento; infarto del miocardio;
arritmias; miocarditis, etc.
Prdida de plasma; deshidratacin,
hemorragia
Neurgeno; anafilctico, sptico
Diagnstico del estado de choque
Las principales manifestaciones clnicas son per-
fusin inadecuada de la piel, riones y del sistema
nervioso central y son de fcil reconocimiento.
Debe realizarse una valoracin cuidadosa del
estado circulatorio con la finalidad de identificar
el choque en su etapa inicial; el cirujano no ha de
basar su diagnstico slo en la presin arterial sis-
tlica, ya que esto significara estarlo haciendo en
una etapa avanzada del estado de choque porque
los mecanismos compensadores pueden mantener
la presin arterial sistlica, aun cuando el enfermo
haya perdido hasta un 30% de su volumen circu-
lante.
La valoracin inicial del paciente se dirige de
manera muy especial a las frecuencias cardiaca y
respiratoria, a la circulacin de la piel (color de
tegumentos y mucosas, y llenado capilar) y a la
presin diferencial sistlica y diastlica. En la fa-
se inicial del estado de choque hay taquicardia,
taquipnea y vasoconstriccin cutnea, adems de
piel fra, sudorosa y pegajosa.
Se considera taquicardia cuando la frecuencia
cardiaca es mayor de 160 lat/min en el lactante, de
140 en el preescolar, de 120 en el escolar hasta el
adolescente y mayor de 100 lat/min en un adulto.
El paciente anciano quiz no presente taquicardia
debido a falta de respuesta del corazn a las cate-
colaminas e incluso a algunos frmacos como el
propranolol.
La presin arterial diferencial disminuida su-
giere prdida significativa de volumen circulante
y presencia de mecanismos compensadores.
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 CAPTULO 19: ESTADO DE CHOQUE
Los exmenes de laboratorio en etapa inicial,
en especial el hematcrito y la hemoglobina, son
de muy escaso valor, porque, por ejemplo, en el
caso de prdida importante de sangre, la mues-
tra obtenida del enfermo para realizar las deter-
minaciones revelara cifras normales. Lo anterior
es ms evidente cuando transcurri poco tiem-
po de iniciada la hemorragia y no existe el lapso
suficiente para que se produzca la hemodilucin
compensadora por paso de lquido del espacio in-
tersticial al intravascular, lo que ocurre despus
de 6 a 8 h si el paciente soport la prdida de
volumen.
Los signos clnicos que se presentan son casi
todos consecutivos a disminucin del flujo tisu-
lar y de la respuesta adrenrgica. Al inicio existe
inquietud y ansiedad en el enfermo, dato de su-
ma importancia que no debe atribuirse a estados
emocionales sino hasta demostrar lo contrario. El
autor ha vivido la experiencia de pacientes de ur-
gencia que fueron calificadas como psiconeur-
ticas, cuando en realidad la ansiedad y angustia
que presentaban se deba a un estado inicial de
choque hipovolmico por hemoperitoneo conse-
cutivo a embarazo ectpico roto; la administracin
de sedantes se evit a tiempo para hacer un diag-
nstico de las causas y establecer el tratamiento.
De progresar el estado de choque, a la ansiedad
e inquietud siguen apata y letargo por dficit de
riego cerebral. El estado de coma propiamente
dicho rara vez se presenta en el choque hipovo-
lmico.
Conforme se pierde volumen circulante, la re-
sistencia vascular perifrica aumenta para com-
pensar la presin arterial, que tiende a disminuir
por la reduccin del gasto cardiaco; este incremen-
to en la resistencia arteriolar perifrica ocurre al
inicio en la piel, el lecho esplcnico y el rin.
Por tanto, la piel est plida y fra, la intensidad
del pulso disminuye; este signo es muy ostensible
durante la laparotoma, en la que la intensidad de
los pulsos mesentricos se percibe francamente
disminuida en el paciente con hemorragia. Exis-
te taquicardia como respuesta a la disminucin
del volumen diastlico por precarga insuficiente
y el aumento de la frecuencia cardiaca es direc-
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tamente proporcional a la cantidad de volumen
perdido y a la postura o posicin del paciente en
ese momento; as, la inestabilidad cardiovascular
que pudiera manifestarse levemente en posicin
supina, se traduce en taquicardia e hipotensin
arterial ms acentuadas en el ortostatismo.
Respuesta orgnica al estado de choque
La respuesta orgnica a la hipovolemia se inicia en
el corazn por el reflejo barorreceptor, ya que al
reducirse la presin a nivel de aorta y cartidas,
el simptico se activa y la contractilidad miocrdi-
ca se incrementa mientras exista suficiente riego
coronario.
En el paciente traumatizado, que por lo regu-
lar cursa con un componente hipovolmico aun-
que no tenga hemorragia, el progreso del estado
de choque puede, adems, deteriorar el riego del
miocardio; ello se debe a los leucotrienos y al fac-
tor activador de plaquetas que se liberan en estos
enfermos y a la depresin miocrdica resultante
de la accin de la caquectina o de otros factores
circulantes como los que resultan de isquemia in-
testinal por vasoconstriccin esplcnica, que en
un principio es una respuesta compensadora de
la precarga, como ya se coment.
El hgado tambin participa en la redistribu-
cin esplcnica del flujo sanguneo, pues el sis-
tema porta suministra 70% del flujo heptico y
al reducirse influye en las respuestas metablicas
que tienden a compensar la hipovolemia; estas res-
puestas son mediadas por adrenalina, noradrena-
lina, glucagon y cortisol.
En el estado de choque hipovolmico la res-
puesta renal es espectacular, ya que no slo se re-
duce el flujo sanguneo en este rgano, sino que la
distribucin intrarrenal del flujo de sangre cambia
de la corteza hacia la mdula. La secrecin de reni-
na, que est regulada por la inervacin simptica,
inicia la cascada de conversin de angiotensina I
en angiotensina II y este potente vasoconstrictor
arteriolar sistmico estimula la produccin renal
de prostaglandina y la liberacin de aldosterona
y de la hormona antidiurtica, lo que reduce la
filtracin glomerular y aumenta la resorcin tu-
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 282
bular de sodio y agua en un intento por restituir
la volemia. Por ello, la medicin horaria del volu-
men urinario es uno de los parmetros ms fieles
de la evolucin del enfermo como respuesta al
tratamiento del estado de choque.
La respuesta pulmonar al estado de choque
se encuentra en 1 a 2% de estos enfermos cuando
existe pulmn previo normal y se caracteriza por
insuficiencia respiratoria aguda; de all surgieron
los trminos pulmn de choque y pulmn h- les demuestran una reduccin espectacular de la
medo postraumtico.
Al parecer, la causa de esta respuesta es el
dao alveolocapilar debido al escape de lquido
protenico del espacio intravascular al intersticio
alveolar, lo que origina edema pulmonar y pro-
duce un cuadro clnico que puede variar desde
disfuncin pulmonar leve hasta un cuadro clnico
grave y progresivo distinto al de la insuficiencia
pulmonar clsica. La diferencia estriba en que los
pacientes suelen estar hipocpnicos y en alcalo-
sis respiratoria, en vez de estar hipercpnicos;
esta forma grave se ha denominado sndrome
de insuficiencia respiratoria del adulto (SIRPA)
y se caracteriza por: a) hipoxemia relativamen-
te resistente al aumento en la concentracin de
oxgeno inspirado; b) disminucin de la adapta-
bilidad pulmonar, es decir, dificultad para lograr
volumen corriente adecuado del aire inspirado
a pesar de los aumentos de presin en la ven-
tilacin; c) cambios iniciales mnimos en las ra-
diografas de trax y edema e infiltrado bilateral
difuso en etapas tardas hasta llegar a zonas de
condensacin y d) edema pulmonar no cardige-
no o por aumento de la presin hidrosttica, lo
que se descarta con la medicin de la presin en
cua de la arteria pulmonar que resulta menor
de 18 mmHg.
Adems de las respuestas orgnicas sealadas,
se comentar la que se debe a movilizacin del l-
quido en el espacio extracelular.
La forma ms comn de choque hipovolmico
es por hemorragia; sin embargo, existen otras cau-
sas, como la redistribucin del lquido extracelu-
lar, las cuales repercuten en el volumen circulante
efectivo de los pacientes quemados, de aqullos
con obstruccin intestinal o con sepsis abdominal,
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FASCCULO CUARTO: TEMAS ESPECIALES EN CIRUGA
pancreatitis, lesiones por machacamiento, fractu-
ras de fmur y cadera, entre otros.
La prdida de volumen intravascular circulan-
te disminuye la presin hidrosttica capilar y en
consecuencia aumenta el flujo de entrada trans-
capilar al pasar lquido del espacio intersticial al
espacio intravascular; este flujo transcapilar per-
siste mientras no se lleve a cabo la restitucin de
volumen. Los experimentos realizados en anima-
mortalidad, hasta de 80%, en modelos de choque
hipovolmico al restituir 30% del volumen perdi-
do con Ringer con lactato y sangre.
La respuesta celular a la hipotensin hipovo-
lmica se caracteriza por cambios en el transporte
activo de iones. Las pruebas in vivo indican que el
sodio y el agua penetran en las clulas musculares,
con la prdida consecutiva de potasio intracelu-
lar hacia el lquido intersticial, donde permanece.
Tambin puede haber agotamiento del ATP celu-
lar. La correccin oportuna de la volemia revierte
estos cambios celulares.
DIAGNSTICO ETIOLGICO
DEL ESTADO DE CHOQUE
Choque hipovolmico
La hemorragia en el paciente quirrgico y en el
traumatizado con frecuencia ocasiona el estado de
choque; por tanto, luego de establecer el diagns-
tico hay que iniciar el tratamiento, que se orienta
a corregir la volemia.
Sin embargo, no debe perderse de vista que
puede existir otra causa del estado de choque o
bien que un factor secundario est complicando el
cuadro de choque hipovolmico. Por ejemplo, en
pacientes que tienen algn traumatismo de trax
puede presentarse un choque de tipo cardigeno
por la contusin cardiaca o por un sndrome de
taponamiento.
El diagnstico preciso se basa en una detalla-
da historia clnica, que debe incluir antecedentes,
exploracin fsica minuciosa y la realizacin de
estudios auxiliares debidamente seleccionados.
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 CAPTULO 19: ESTADO DE CHOQUE
Choque no hemorrgico
El choque cardigeno tiene su origen en una dis-
funcin cardiaca, como contusin torcica, tapo-
namiento cardiaco por hemopericardio, embolia
area, infarto del miocardio, miocarditis, arrit-
mias, etctera.
Todos los pacientes que sufrieron traumatis-
mo de trax por desaceleracin o herida penetran-
te deben valorarse por va electrocardiogrfica en
busca de trazos de lesin, arritmias o ambos, as
como someterse a determinacin de enzimas co-
mo fosfocinasa de creatina srica e isoenzimas,
y se les realizar medicin de la presin venosa
central (PVC).
El sndrome de taponamiento en el paciente
traumatizado de trax debe sospecharse cuando
se encuentren datos clnicos como taquicardia,
velamiento de ruidos cardiacos, ingurgitacin yu-
gular, hipotensin refractaria a la reposicin intra-
venosa de lquidos; ha de buscarse con intencin
la trada de Beck: elevacin de la presin veno-
sa central, hipotensin arterial y ruidos cardiacos
apagados o velados.
El tratamiento es una urgencia quirrgica y
consiste en efectuar puncin pericrdica. Si sta
resulta positiva, el drenaje de la sangre colectada
en el espacio pericrdico logra mejora inmediata
del enfermo; en ocasiones basta con drenar can-
tidades que podran parecer insignificantes (20
ml), y en estos casos debe valorarse la explora-
cin abierta por abordaje torcico.
Existe otro cuadro causal de estado de choque
no hemorrgico que puede simular un tapona-
miento cardiaco; es el neumotrax a tensin, que
surge cuando un mecanismo de vlvula permite
que el escape de aire se produzca hacia el espacio
pleural sin una va de salida, lo que eleva en for-
ma considerable la presin intrapleural y produce
colapso pulmonar y desviacin mediastnica ha-
cia el lado opuesto. Ello trastorna la fisiologa del
retorno venoso al trax, disminuye la precarga y,
en consecuencia, se presenta reduccin brusca del
gasto cardiaco que no cubre la demanda tisular de
oxgeno por un doble mecanismo hemodinmico
y ventilatorio.
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En esta entidad patolgica la exploracin del
trax ofrece datos importantes, a saber: ausencia
de ruidos respiratorios y de vibraciones vocales,
presencia de enfisema subcutneo, timpanismo a
la percusin, desviacin de la trquea hacia el lado
opuesto e insuficiencia respiratoria aguda.
El tratamiento es la descompresin torcica
urgente por insercin de una aguja en el segundo
espacio intercostal en interseccin con la lnea me-
dioclavicular en el hemitrax afectado; este pro-
cedimiento quirrgico bsico salva la vida del en-
fermo y debe complementarse con la colocacin
de sonda de pleurostoma en el sitio sealado y
conexin a un sistema de sello de agua con Pleu-
re-vac o por medio de frascos, como el mtodo
tradicional (ver en el captulo 11, figs. 11-6 a 11-8).
Choque neurgeno
Se produce por varios factores, como el dolor in-
tenso por reflejos del sistema nervioso autnomo
consecutivo a tratamiento quirrgico excesivo de
vsceras, sobre todo del territorio esplcnico, en
pacientes en plano anestsico superficial o con me-
dicacin preanestsica insuficiente de frmacos
anticolinrgicos (atropina, escopolamina, hiosci-
na). As tambin sucede en enfermos con trauma-
tismo de la mdula espinal, en quienes la prdida
del tono simptico en el territorio inervado por
las metmeras correspondientes al sitio de lesin
ocasiona secuestro de grandes volmenes de lqui-
do a nivel de la microcirculacin por relajamiento
de los esfnteres precapilares, lo que se traduce en
hipovolemia relativa, ya que el lquido atrapado
reduce el retorno venoso y la precarga, y en con-
secuencia disminuye el gasto cardiaco, con lo cual
se genera un crculo vicioso.
El cuadro clsico del choque neurgeno con-
siste en hipotensin arterial sin taquicardia o va-
soconstriccin cutnea y tampoco disminuye la
tensin arterial diferencial. El tratamiento inicial
es similar al del choque hipovolmico, es decir, se
debe restituir la volemia. Los frmacos vasoacti-
vos (dopamina) no se utilizan sino hasta que no
se haya administrado lquido por va intravenosa y
su indicacin se valora en forma minuciosa.
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 284
La vigilancia de la presin venosa central es
muy importante para normar y regular la veloci-
dad y volumen de los lquidos que se aplicarn.
Como en todos los casos de choque se aporta
al enfermo oxgeno adicional mediante mascarilla
o puntas nasales.
Choque sptico
Es la respuesta gradual de un paciente ante una in-
feccin grave, principalmente por gramnegativos
y sus endotoxinas; sus manifestaciones primarias
son fiebre elevada, alteracin funcional de rin
y pulmn, taquicardia, vasoconstriccin cutnea,
oliguria, hipotensin y, en ocasiones, piel rosada
y caliente, que constituyen datos distintivos que el
enfermo puede presentar en esta variedad de esta-
do de choque. Su caracterstica fisiopatolgica es
la disminucin de la resistencia vascular perifri-
ca, es decir, del tipo microvasgeno, causada por
la lesin que producen las endotoxinas a nivel de
los esfnteres precapilares.
A menudo el gasto cardiaco es elevado y se
relaciona con disminucin del uso tisular de oxge-
no, lo que se traduce en reduccin de la diferencia
arteriovenosa de oxgeno, en contraste con la que
se encuentra en condiciones normales.
El laboratorio informa leucocitosis e incluso
leucopenia en pacientes muy graves e inmunosu-
primidos o en quienes presentan gran consumo de
leucocitos por la sepsis, puede encontrarse trom-
bocitopenia.
En las radiografas aparecen datos de afeccin
pulmonar, de tipo pulmn de choque.
Conforme el gasto cardiaco aumenta, la dife-
rencia de oxgeno arteriovenoso disminuye; esto
constituye un estado hiperdinmico. A pesar de
este defecto en la extraccin tisular de oxgeno,
no hay pruebas directas de hipoxia celular.
El tratamiento consiste en administrar de in-
mediato antimicrobianos de amplio espectro, co-
mo cefalosporinas de tercera generacin, as como
aminoglucsidos especficos para gramnegativos
e incluso antibiticos para anaerobios, que por lo
general se encuentran relacionados, sobre todo
en la sepsis peritoneal. Todos ellos se prescriben
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FASCCULO CUARTO: TEMAS ESPECIALES EN CIRUGA
en dosis suficientes y en esquemas completos que
aseguren la erradicacin de la infeccin. Es de pri-
mordial importancia drenar focos spticos como
colecciones y abscesos, adems de reponer lqui-
dos vigilando con los procedimientos de presin
venosa central y diuresis horaria.
En el tratamiento del choque sptico son de
gran utilidad los corticoides en dosis elevadas,
en su forma de hidrocortisona o de metilpred-
nisolona, las cuales resultan esenciales en estos
enfermos. Tambin se administra oxgeno suple-
mentario.
CHOQUE HIPOVOLMICO HEMORRGICO
La magnitud de la hemorragia se relaciona de ma-
nera directa con los datos clnicos del paciente y
el tratamiento se orienta en funcin del volumen
sanguneo perdido. Por tanto, la clasificacin de la
hemorragia basada en los porcentajes de sangre
perdida es de gran utilidad.
La hemorragia se define como la prdida agu-
da de sangre circulante. El volumen de sangre se
calcula a razn de 7% del peso corporal en el adul-
to, por lo que una persona media de 70 kg de peso
tiene alrededor de 4 900 ml de sangre circulante.
El volumen sanguneo en los nios se calcula entre
80 y 90 ml/kg de peso corporal.
En el individuo obeso, el clculo de volumen
sanguneo debe hacerse en relacin con el peso
ideal.
Segn su magnitud, la hemorragia se clasifica
en:
Primer grado. Prdidas de hasta 15% del vo-
lumen sanguneo circulante, que representa
hasta 750 ml. Los datos clnicos en estos pa-
cientes son poco significativos y corresponden
a los de un donador de sangre, es decir, taqui-
cardia moderada sin alteraciones en la presin
arterial, en la frecuencia respiratoria ni en el
llenado capilar.
En personas previamente sanas, la can-
tidad que se pierde no necesita restituirse,
ya que los propios mecanismos compensado-
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 CAPTULO 19: ESTADO DE CHOQUE
res reponen el dficit en aproximadamente
24 horas.
En los casos en que exista una afeccin
previa en los lquidos corporales, esto es, antes
de la hemorragia, s es necesario llevar a cabo
una reposicin de volumen circulante, por lo
general a base de cristaloides.
Segundo grado. Prdidas de 15 a 30% de vo-
lumen sanguneo, que representan alrededor
de 750 a 1 500 ml de sangre en un adulto me-
dio de 70 kg de peso.
Los datos clnicos sobresalientes son: fre-
cuencia cardiaca superior a 100 lat/min, frecuen-
cia respiratoria arriba de 20/min y disminu-
cin de la presin arterial diferencial, ya que
la presin diastlica puede aumentar por libe-
racin de catecolaminas, que en la respuesta
orgnica inicial elevan la resistencia perifri-
ca; en esta etapa la presin arterial sistlica
sufre pocas modificaciones.
La ansiedad, la angustia, la intranquilidad
y el temor del paciente son datos clnicos de
primordial importancia que se presentan en
esta etapa del choque y que siempre deben
considerarse para no atribuirlos a otras situa-
ciones o estados emocionales. Por lo tanto, es
necesario ser muy prudentes con el empleo de
sedantes y tranquilizantes, que pueden confun-
dir el cuadro clnico y enmascararlo, mientras
el estado de choque progresa por persistencia
de la prdida de volumen. El dato de retardo
en el llenado capilar es evidente en esta etapa
y constituye un parmetro valioso que debe
buscarse de manera intencional en todos estos
enfermos; el tiempo de llenado capilar en el
lecho ungueal del paciente puede compararse
con el tiempo de llenado capilar en el dedo del
mdico explorador para valorar su tardanza.
En este segundo grado de la hemorragia,
el volumen urinario obtenido por hora dismi-
nuye a 20 o 30 mililitros/hora.
El tratamiento consiste fundamentalmen-
te en la restitucin volumtrica con lquidos
cristaloides y no est indicada la transfusin
sangunea.
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Tercer grado. Prdidas de volumen que al-
canzan 30 a 40% de la sangre circulante, lo
que representa aproximadamente 2 000 ml en
un adulto de 70 kg.
El estado del paciente es muy grave. Hay
evidentes datos clnicos de hipoperfusin tisu-
lar, con hipotensin arterial, taquicardia acen-
tuada y taquipnea, confusin mental con re-
tardo del llenado capilar en el lecho ungueal
y diaforesis profusa.
La atencin inmediata consiste en la res-
titucin de volumen circulante con soluciones
cristaloides por dos vas perifricas a la vez y
con catter corto, que permite una mayor ve-
locidad de flujo, ya que ste es inversamente
proporcional al largo del catter. En esta etapa
s se indica transfusin sangunea; conforme a
las circunstancias se podr esperar a que pre-
viamente se cruce o de otra manera utilizar
sangre O negativa.
Cuarto grado. La prdida de sangre alcanza
ms de 40%; el estado del paciente es en extre-
mo crtico y si no se le trata de manera inme-
diata, eficiente y enrgica morir. El individuo
est semiinconsciente, las cifras de tensin ar-
terial son apenas perceptibles, lo mismo que
el pulso, que es filiforme, con una frecuencia
mayor de 140/min. Hay palidez generaliza-
da de tegumentos y mucosas, llenado capilar
prcticamente abolido por vasoconstriccin
perifrica acentuada, oliguria o anuria, piel
fra y pegajosa.
Debe transfundirse de inmediato, utilizar
expansores del plasma y detener la hemorra-
gia por hemostasia quirrgica de los vasos en
los tejidos y rganos lesionados.
En caso de choque hipovolmico por trauma-
tismo, adems de la hemorragia, debe considerar-
se la cantidad de lquido acumulado en el sitio le-
sionado; como ejemplos basta citar las fracturas de
huesos largos, como hmero y tibia que secuestran
hasta 750 ml, las fracturas de fmur que secues-
tran hasta 1 500 ml y las de pelvis, hasta 2 000 a
2 500 ml (cuadro 19-3).
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 286
Cuadro 19-3
Estado de choque hipovolmico. Datos clnicos en relacin con prdida volumtrica
Dato clnico Primer grado
Volumen perdido 750 ml (15%)
Frecuencia cardiaca 100
PA Normal
PA diferencial Normal
Frecuencia respiratoria/min 16 a 20
Diuresis horaria (ml) +30
Estado de conciencia Ansiedad
Modificado de: Colegio Americano de Cirujanos. Manual ATLS, 1994.
Tratamiento del choque hipovolmico
Debe ser integral y no slo dirigido al estado circu-
latorio. Es prioritario el tratamiento de la va respi-
ratoria y de la ventilacin del paciente, as como el
suministro de oxgeno adicional por mascarilla.
Como ya se puntualiz, la atencin hemodin-
mica del estado de choque hipovolmico requiere
establecer dos o ms perfusiones venosas perif-
ricas, con catteres cortos de preferencia, calibre
17 en el adulto. La razn por la que la administra-
cin de los lquidos se efecta por estos catteres
est en funcin de la ley fsica de Poiseuille, que
determina que el flujo es proporcional a un cuar-
to del radio del catter utilizado e inversamente
proporcional a su longitud.
En los pacientes que cursan con colapso vas-
cular acentuado que impide la canalizacin per-
cutnea de una vena perifrica, debe puncionar-
se una vena de mayor calibre, como la subclavia
o la femoral, con la tcnica de Seldinger, adems
de tener presente el recurso de la venodiseccin
(vase cap. 11). Al momento de puncionar la vena
se toman muestras para laboratorio, exmenes b-
sicos, tipo sanguneo y Rh, y pruebas cruzadas.
Al inicio del tratamiento se perfunden solu-
ciones cristaloides que logran una expansin vas-
cular transitoria; esta reposicin se realiza de pre-
ferencia con solucin de Ringer con lactato y como
segunda opcin solucin salina isotnica de cloru-
ro de sodio; posteriormente, la circunstancia espe-
cfica del enfermo y el tipo de hipovolemia indi-
can el uso de sangre, plasma, expansores, etctera.
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FASCCULO CUARTO: TEMAS ESPECIALES EN CIRUGA
Segundo grado Tercer grado Cuarto grado
750 a 1 500 ml (30%) 1 500 a 2 000 ml (40%) + 2 000 ml
+100 +120 +140
Normal Baja Muy baja
Normal Baja Muy baja
20 a 30 30 a 35 +35
20 a 30 5 a 15 5
Ansiedad Confusin Letrgico
El bolo inicial es de 1 o 2 L en el adulto, tan
rpido como sea posible, y 20 ml/kg de peso en
el nio. De acuerdo con la respuesta a esta carga
inicial, se contina con el esquema de lquidos
particularizando en cada enfermo. Al principio
la regla de 3:1 puede ser de utilidad en caso de
choque hemorrgico, conforme a la cual se admi-
nistran 3 ml de cristaloide por cada ml de sangre
perdida.
La respuesta clnica del enfermo indica la con-
tinuacin del tratamiento y debe valorarse sobre
todo en relacin con los signos clnicos, en espe-
cial frecuencia cardiaca, presin arterial y carac-
tersticas del pulso, como amplitud, frecuencia y
ritmo. Los datos de perfusin tisular se continan
valorando mediante circulacin de la piel y llena-
do capilar. El estado de conciencia, que indica la
perfusin cerebral, es un dato importante y no
debe olvidarse el gasto urinario, que debe mante-
nerse entre 0.5 y 0.7 ml/kg de peso/hora.
La presin venosa central es un parmetro
idneo para normar la cantidad y velocidad del
lquido que se administra (vase captulo 11).
La presin pulmonar en cua es un mtodo
ms complejo que debe utilizarse cuando se tiene
al alcance.
La vigilancia del equilibrio acidobsico es otro
de los parmetros que se utilizan en el tratamien-
to del estado de choque. En su etapa temprana,
el estado de choque hipovolmico puede cursar
con alcalosis respiratoria a consecuencia de la ta-
quipnea, la que ser sustituida o relacionada con
acidosis metablica por la produccin de lactice-
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 CAPTULO 19: ESTADO DE CHOQUE
mia por anaerobiosis celular, que alcanzar mayor
intensidad en funcin de la gravedad del choque.
Esta acidosis revierte al tratar la hipovolemia y
mejorar la perfusin tisular; no obstante, su trata-
miento puede requerir el empleo de bicarbonato
de sodio, que slo se indica cuando el pH alcanza
valor de 7.2. Todos estos datos en conjunto cons-
tituyen la vigilancia del enfermo.
La observacin del paciente se mantiene hasta
que se hayan normalizado los signos vitales y co-
rregido la causa que dio origen al estado de choque
hipovolmico; durante toda esta etapa, la presen-
cia del cirujano con el enfermo es absolutamente
necesaria.
Hay pacientes, sobre todo los de primer gra-
do de prdida volumtrica, que responden rpi-
damente con la restitucin de lquido. Tambin
hay que tener en cuenta que en un porcentaje de
enfermos la hemorragia puede persistir y que des-
pus de una aparente estabilizacin es posible que
se presente de nuevo descompensacin hemodi-
nmica, por lo que debe realizarse la hemostasia
quirrgica y entre tanto continuar con la admi-
nistracin de lquidos e iniciar transfusin san-
gunea.
Los pacientes en choque que no responden al
tratamiento inicial por lo general son candidatos
a intervencin quirrgica inmediata.
En el enfermo con choque hipovolmico por
hemorragia debe decidirse la transfusin de san-
Cuadro 19-4
Respuesta a tratamiento inicial hidroelectroltico.
RESTITUCIN INMEDIATA DE VOLUMEN CIRCULANTE
Solucin de Hartman a goteo acelerado (chorro): adulto, 2 000 ml; nio, 20 ml/kg de peso
Respuesta Rpida
Signos vitales se normalizan
Prdida de sangre 10 a 20%
Indicacin + lquidos mnima
Requiere sangre negativo
Recurso: sangre tipo sanguneo (reserva)
Indicacin quirrgica observacin
Cirujano alerta
Modificado de: Colegio Americano de Cirujanos. Manual ATLS.
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287
gre total o paquete globular, considerando que la
finalidad es restituir eritrocitos que sirvan como
transportadores de oxgeno a los tejidos y no co-
mo restauradores de volumen circulante, que ya
debi haberse repuesto con cristaloides.
Los cristaloides que se administraron al inicio
restituyen el volumen circulante y tambin el l-
quido al espacio extravascular (cuadro 19-4).
Criterios para transfusin de sangre
(vase captulo 18)
Cuando la transfusin est indicada es preferible
utilizar sangre cruzada; sin embargo, este proceso
de laboratorio clnico lleva tiempo, por lo que debe
valorarse si el enfermo puede esperar 20 a 30 min
con base en la urgente necesidad de transfundir;
como resulta obvio, mientras tanto el volumen cir-
culante se repone con cristaloides.
En casos de extrema urgencia o cuando no se
dispone del tipo sanguneo especfico, en pacien-
tes con hemorragia exanguinante se puede utilizar
sangre tipo O, de preferencia Rh negativa.
AUTOTRANSFUSIN
En el paciente traumatizado de trax es posible
recurrir a un sistema colector conectado al tubo
de drenaje que se halla en la cavidad pleural para
Transitoria Ausente
inestables <PA >FC
20 a 40% +40%
media elevada
probable urgente
cruzada inmediata
probable urgente
PERMANENTEMENTE
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 288 FASCCULO CUARTO: TEMAS ESPECIALES EN CIRUGA

Cuadro 19-5 tratar el hemotrax; este sistema permite obtener

PaO2 en comparacin con SaO2 en la sangre estril del propio paciente, que anticoa-
hemoglobina a 760 mmHg (nivel del mar) gulada con soluciones de citrato de sodio, no he-
parina, se retransfunde al paciente con la seguri-
Niveles de presin Niveles de saturacin dad de que pueden evitarse todos los riesgos que
de O 2 (mmHg) de O 2 (%) conlleva la transfusin (reacciones de incompati-
27 50 bilidad, padecimientos inducidos como hepatitis
30 60 B, sida, paludismo, etc.).
60 90 En el paciente politransfundido existe el ries-
90 100 go de coagulopata por consumo de factores lbiles
Modificado de: Colegio Americano de Cirujanos. Manual ATLS, 1994. de la coagulacin; por ello, en estos casos espec-

Relacin PaO22 (mmHg) vs. %SaO22

100 pH
Desviacin
Temp.
90 a la izquierda
PaCO22

60
%SaO22 pH
Desviacin
50 Temp.
a la derecha
PaCO22

0
27 30 50 60 90 100
PaO22(mmHg)
SaO22
PaO22

Fig. 19-1. Relacin de presin de O2 y % de saturacin de O2. Se destaca la importancia en la parte media de la curva, en donde
pequeos cambios de la presin parcial del oxgeno arterial pueden producir grandes cambios en la saturacin. Recurdese que el
oxmetro de pulso mide la saturacin de oxgeno arterial, no la presin parcial arterial del mismo.
Modificada de: Colegio Americano de Cirujanos. Manual ATLS, 1994.

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 CAPTULO 19: ESTADO DE CHOQUE
ficos se valora la utilidad de indicar plasma fres-
co para restituir estos factores lbiles; por plasma
fresco se entiende aquel que no tiene ms de 6 h
de haber sido donado.
Tambin debe tenerse en mente la adminis-
tracin de gluconato de calcio al paciente trans-
fundido considerando una ampolleta de 500 mg
por cada dos unidades (ver cuadro 19-5 y fig. 19-1).
REVALORACIN DEL PACIENTE EN CHOQUE
En el paciente con hemorragia que ha sido tra-
tado inadecuadamente, con reemplazo incorrec-
to de volumen, la falla orgnica no es rara. As,
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289
durante el tratamiento han de tenerse en cuenta
tres situaciones:
Persistencia de la hemorragia que hace insufi-
ciente la teraputica empleada: debe conside-
rarse la intervencin quirrgica inmediata.
Sobrecarga de lquidos; la vigilancia de la pre-
sin venosa central, procedimiento relativa-
mente simple, sirve como gua esencial, sin
dejar de tomar en cuenta los dems signos
clnicos.
Falta de respuesta al tratamiento por la exis-
tencia de otros problemas relacionados, por
ejemplo, ventilatorios, falla miocrdica, aci-
dosis diabtica y choque neurgeno.
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