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ACTUALIZACIN

PUNTOS CLAVE
Disfuncin miccional Concepto. El tracto urinario inferior como unidad
funcional est constituido por vejiga, uretra y
D. Vzquez Alba, J. Carballido Rodrguez y S. participacin funcional de la musculatura del
Bustamante Alarma suelo plvico. El ciclo funcional del tracto urinario
Servicio de Urologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda.
inferior (TUI) se compone de dos fases: la de
Madrid. Espaa. llenado y vaciado vesical. La disfuncin del tracto
urinario TUI es una alteracin que acontece en
cualquiera de las fases anteriormente
mencionadas.

Clasificacin. Existen distintas clasificaciones


Introduccin dependiendo del punto de vista. As, la ms
simplificada y sencilla de entender sera la
El concepto de tracto urinario inferior (TUI) hace referencia clasificacin funcional de los trastornos
a la unidad funcional formada por la vejiga y la uretra con la miccionales. La Sociedad Internacional de
participacin funcional de la musculatura del suelo plvico. Continencia utiliza una clasificacin basada en
Tiene como funcin el almacenamiento de la orina y su eli- los hallazgos urodinmicos, donde se analiza
minacin con carcter intermitente al exterior del organismo cada fase funcional del TUI por separado.
cuando las condiciones ambientales lo permitan.
Etiopatogenia. Existen mltiples y diversas
La vejiga es una cavidad virtual, situada detrs del pubis,
patologas capaces de provocar disfunciones
con paredes distensibles que se acomodan a la llegada de ori-
miccionales del TUI.
na. Su capacidad oscila entre 250-500 ml. El msculo detru-
sor est formado por tres capas de fibras longitudinales y Manifestaciones clnicas. Aparece el trmino de
circulares entrelazadas en todas las direcciones; tres cuartas LUTS, que hace referencia a los sntomas del TUI,
partes estn formadas por fibras elsticas que son las respon- y englobara los clsicos sntomas obstructivos e
sables del tono contrctil y de la acomodacin al llenado, irritativos. Adems de LUTS pueden aparecer
comportndose como un reservorio de baja presin. En la otros sntomas como genitales, digestivos,
uretra se localizan los mecanismos esfinterianos, el esfnter pelvianos, etc.
interno (engrosamiento de fibras lisas del cuello vesical) y el
externo (fibras estriadas y de naturaleza voluntaria), siendo Sndrome de vejiga hiperactiva. Est
este ltimo el responsable de obedecer a la orden de cortar caracterizado por la frecuencia y nocturia, con o
el chorro. El suelo plvico est constituido por una serie de sin incontinencia de urgencia.
estructuras musculares y aponeurticas que forman la por- Pruebas diagnsticas. Se agrupan en pruebas
cin caudal del abdomen, desempeando un papel importan- altamente recomendables, recomendables y
te tanto como soporte uretral como impidiendo la prdida de opcionales. La historia clnica y la exploracin
orina relacionada con el aumento de las presiones intraabdo- fsica son pruebas altamente recomendables que
minales1. nos orientan sobre el tipo de trastorno. Las
As pues, para facilitar la descripcin y el estudio, el ciclo pruebas de imgenes son opcionales, excepto la
funcional del TUI se puede dividir en dos fases: ecografa urinaria y la radiografa simple de
1. Fase de llenado vesical, cuya funcin es la de almacenar abdomen que son recomendables.
la orina proveniente del filtrado renal. Depende de los facto-
res siguientes: acomodacin vesical, cierre esfinteriano y au- Manejo teraputico. Todo tratamiento debe
sencia de contracciones involuntarias. comenzar por la afeccin de base que origina el
2. Fase de vaciado vesical, cuya funcin es la expulsin al problema. Dentro del tratamiento farmacolgico
exterior del organismo de toda la orina almacenada durante de la vejiga hiperactiva, hay que destacar los
la fase de llenado. Su normalidad depende de: contraccin frmacos anticolinrgicos como los ms
del detrusor, relajacin esfinteriana y ausencia de obstruc- efectivos. En el tratamiento quirrgico de la
cin anatmica al flujo de salida miccional. incontinencia de esfuerzo son las bandas de libre
Las disfunciones del TUI se definen como cualquier tipo de tensin (TOT, TVT, MINI SLINGS) las tcnicas ms
alteracin que acontece durante la fase de llenado, vaciado o en usadas hoy da.
ambas fases del TUI, como consecuencia de la anormalidad de uno
o varios de los factores anteriormente mencionados2.

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DISFUNCIN MICCIONAL

Clasificacin Etiopatogenia
Existen mltiples clasificaciones de las disfunciones mic- De una forma muy simplificada, es posible comparar las fases
cionales (DM) pero a efectos prcticos y con base fisiopato- de llenado y vaciado vesical con un simple circuito de inte-
lgica se clasifican, desde el punto de vista funcional, en: rruptor on-off (de todo o nada). De tal forma que, durante la
fase de llenado vesical, la pobre actividad aferente, vehiculi-
zada por el nervio plvico hasta la mdula, produce la esti-
Alteraciones del llenado vesical mulacin del sistema nervioso simptico y somtico, desen-
cadenando la inhibicin del detrusor, la estimulacin del
La causa reside en el sistema esfinteriano o en el detrusor, esfnter interno y la contraccin del esfnter externo. Por
cuya expresin clnica en ambos casos sera la incontinencia tanto, se mantiene apagado el interruptor (off) y, con ello, se
urinaria. produce la contraccin de los esfnteres. Al alcanzar el um-
bral de presin necesario para la miccin, se activa el inte-
rruptor (on), producindose altos niveles de aferencias hasta
Alteraciones del vaciado vesical el rea periacueductal y al ncleo pontino de la miccin, in-
hibindose el sistema nervioso simptico y somtico, as
Con causa en el detrusor, sistema esfinteriano o ambos, cuya como activndose el sistema nervioso parasimptico, contra-
expresin clnica ser la obstruccin o retencin urinaria y el yndose el detrusor y relajndose los esfnteres4.
residuo postmiccional. El estudio etiolgico de las DM puede realizarse de
acuerdo con la siguiente clasificacin funcional expandida
(tabla 2)2,5. Dentro de la hiperactividad del detrusor secundaria
Alteraciones de ambas fases podemos distinguir los siguientes tipos:
1. La hiperactividad de origen diettico en relacin con la
La expresin clnica ser la incontinencia, as como el resi- ingesta de bebidas excitantes ricas en cafena o la ingesta ex-
duo postmiccional. cesiva de lquidos (potomana).
La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) ha pro- 2. La hiperactividad de origen neurognico producida por
puesto una clasificacin, basndose en el sistema urodinmi- enfermedades o lesiones neurolgicas que afectan las vas o
co, donde ambas fases se analizan por separado (tabla 1)3. centros que intervienen en la coordinacin de la miccin
como enfermedades cerebrovasculares (enfermedad de Par-
kinson, demencia, accidente cerebrovascular (ACV), tumores
enceflicos primarios, atrofia multisistmica) y enfermedades
o lesiones medulares (esclerosis mltiple, lesiones medulares
TABLA 1 suprasacra).
Clasificacin de la disfuncin miccional de la Sociedad Internacional 3. La hiperactividad de origen inflamatorio/irritativo como
de Continencia (ICS)
consecuencia de procesos urolgicos como infecciones, pros-
Fase de llenado vesical tatitis, litiasis, carcinoma in situ y cistopatas o por afectacin
Funcin vesical
1. Actividad del detrusor
Normal o estable TABLA 2
Hiperactivo: hiperreflxico o inestable Clasificacin funcional de las disfunciones miccionales
2. Sensacin vesical
Trastorno de la fase de llenado vesical
Normal
1. Origen vesical
Aumentada o hipersensible
Hiperactividad vesical: primaria o idioptica; secundaria: diettica, neurolgica,
Reducida o hiposensible obstruccin del tracto de salida vesical, inflamacin/irritacin, farmacolgica
Ausente Distensibilidad disminuida: idioptica, enfermedad o lesin neurolgica, fibrosis,
3. Capacidad vesical: normal, elevada o baja cistopatas
4. Distensibilidad vesical: normal, elevada o baja Combinacin de ambas
Funcin uretral 2. Origen en el tracto de salida
1. Normal Incontinencia genuina de esfuerzo: falta de soporte suburetral, laxitud del piso
pelviano e hipermotilidad
2. Incompetente
Alteraciones del esfnter intrnseco: enfermedad o lesin neurolgica, fibrosis
Fase de vaciado vesical
Combinacin de ambas
Funcin vesical
3. Combinacin de ambos
Actividad del detrusor
Trastornos de la fase de vaciado vesical
Normal
1. Origen vesical: idioptico, neurolgico, miognico o psicgeno
Hiporreactivo
2. Origen en el tracto de salida
Acontrctil
Anatmico: obstruccin prosttica, contractura del cuello vesical, estenosis uretral
Funcin uretral o compresin uretral
1. Normal Funcional: disinergia del esfnter liso o disinergia del esfnter estriado
2. Obstructiva: hiperreactiva o mecnica 3. Combinacin de ambos

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (III)

de rganos de la vecindad como enfermedad de Crohn, car- La incontinencia urinaria, segn la ICS6, puede definirse
cinoma de recto, hemorroides, etc. adems en funcin de los sntomas del paciente en:
4. La hiperactividad de origen farmacolgico asociada a la
ingesta de diurticos y frmacos simpaticomimticos utiliza-
dos para mejorar el peristaltismo intestinal. Insuficiencia urinaria de urgencia
En funcin del tipo de lesin neurognica, la disfuncin
vesical resultante se puede acompaar de alteraciones del Prdida involuntaria de orina, acompaada o inmediatamen-
mecanismo esfinteriano. As, si la lesin resultante es de loca- te precedida por sensacin de urgencia.
lizacin medular suprasacra, el patrn caracterstico es la hipe-
ractividad del detrusor, con una disminucin de la distensibi-
lidad vesical, acompaada de sinergia del esfnter liso y Insuficiencia urinaria de esfuerzo
disinergia del esfnter estriado. Si por el contrario, la lesin
medular es sacra, el patrn que domina es la arreflexia del de- Prdida involuntaria de orina relacionada con el esfuerzo, el
trusor con una distensibilidad alta o normal. ejercicio, la tos o el estornudo.

Manifestaciones clnicas Insuficiencia urinaria mixta


En la actualidad, se usa el trmino de sntomas del TUI Prdida involuntaria de orina asociada a urgencia y tambin
(LUTS) para describir los padecimientos urinarios del TUI en relacin con los ejercicios, esfuerzos, tos y estornudos.
de los pacientes sin implicar una causa6-8:
1. Sntomas por almacenamiento: se describen frecuencia,
nocturia, urgencia miccional e incontinencia de orina. Enuresis nocturna
2. Sntomas miccionales: implica dificultad para el inicio de
la miccin, chorro lento, intermitencia, esfuerzo miccional, Cualquier prdida involuntaria de orina durante el sueo.
goteo postmiccional y sensacin de vaciamiento incomple-
to.
Incontinencia urinaria continua
Frecuencia o polaquiuria Es la prdida continuada de orina.

Se define como orinar ms de 8 veces en un perodo de vigi-


lia diurna. Puede tener varias causas (potomana, hiperactivi- Otros tipos de incontinencia urinaria
dad del detrusor, disminucin de la capacidad vesical, eva-
cuacin vesical insuficiente) o ser psicgena. Como por ejemplo la prdida de orina que tiene lugar du-
rante las relaciones sexuales o con la risas, el goteo postmic-
cional y la prdida involuntaria continua de orina que deno-
Nocturia tan otras formas sintomticas de incontinencia.
La incontinencia urinaria como signo es una prdida de
Es la interrupcin del sueo por la urgencia miccional, pue- orina observada durante el examen. Puede ser uretral o ex-
de tener la misma causa que la polaquiuria, pero tambin es trauretral y de esfuerzo o no, si no se observa sincrnicamen-
frecuente en los pacientes que movilizan lquidos por la no- te a ellos.
che. Actualmente se ha introducido el trmino de sndrome de
vejiga hiperactiva (VH) o sndrome de urgencia o sndrome de ur-
gencia-frecuencia6 que se define como urgencia miccional, nor-
Urgencia miccional malmente asociada a frecuencia miccional diurna y nocturia,
con o sin incontinencia urinaria asociada. La combinacin de
Es el repentino y fuerte deseo de orinar que no se puede estos sntomas sugiere la existencia de detrusor hiperactivo u
diferir, y que puede o no acompaarse de incontinencia uri- otras formas de disfuncin uretrovesical. Adems de los
naria. LUTS que englobaran los clsicos sntomas miccionales
obstructivos e irritativos, aparecen otros sntomas como:
1. Sntomas genitales: en relacin con el estado hormo-
Incontinencia urinaria nal de la mujer. Se pueden manifestar como atrofia o seque-
dad vaginal que a su vez pueden ser causa de dispareunia.
Es la prdida involuntaria de orina, que conlleva a un proble- 2. Sntomas asociados al prolapso de rganos plvicos:
ma social o higinico, es uno de los sntomas, signos o con- como sensacin de cuerpo extrao o bulto en la vagina, pe-
dicin ms frecuentes y ms problemticos que afecta a am- sadez en el rea perineal e hipogstrica, alteraciones en la
bos sexos. Puede ser nocturna (solo aparece en la noche) y evacuacin fecal, dispareunia, sensacin de vaciado vesical
diurna (se observa tanto de da como de noche). incompleto, dificultad miccional, etc.

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DISFUNCIN MICCIONAL

3. Sntomas anorrectales: incontinencia fecal y estrei- 2. Exploracin pelviana: presencia de cistocele, rectocele,
miento. prolapso uterino, colpocele. Tacto rectal para la valoracin
4. Dolor plvico, genital, supravesical, uretral, vaginal y prosttica y la palpacin abdominal para determinar la exis-
perineal. tencia de globo vesical.
En muchos de estos pacientes, tambin aparecen otros 3. Constatacin de la sintomatologa.
sntomas asociados, tales como alteraciones visuales, sensiti- 4. Se deben descartar causas infrecuentes de incontinen-
vas, debilidad motora o alteraciones de la marcha que sugie- cia no uretral: fstulas, ureteroceles ectpicos y malformacio-
ren una causa neurolgica (esclerosis mltiple, enfermedad nes.
de Parkinson, ACV, etc.), trastornos intestinales y sexuales. En la categora de pruebas diagnsticas recomendables
a realizar se pueden incluir:

Diagnstico clnico
Cuestionarios de sntomas y calidad de vida
Las principales recomendaciones diagnsticas se establecen
en consonancia con el 2nd International Consultation on Incon- Para la evaluacin subjetiva del estado de salud y el nivel de
tinence (ICI)9-11 y se consideran pruebas altamente recomen- funcin fsica, psicolgica y social sobre la posibilidad de al-
dables en el estudio de las DM: la anamnesis, la exploracin canzar los objetivos en la vida. Como: EuroQol EQ-5D, I-
fsica, junto con un examen elemental de orina y urocultivo. Qol, Kings Health Questionnaire, I-PSS, ICIQ-SF (este lti-
mo, recomendado por la ICS como medida universal de la
incontinencia).
Historia clnica
La historia clnica del paciente debe recoger los antecedentes Evaluacin de la funcin renal
personales y las enfermedades concomitantes: historia gine-
colgica y obsttrica (nmero de partos y embarazos, meno- Creatinina srica en todos los pacientes, en aquellos que pre-
pausia, cirugas previas); cirugas abdmino-plvicas; cirugas sentan un deterioro en la funcin renal puede ser necesario
del raquis; enfermedad osteoarticular (traumatismos, esteno- completar el estudio con la determinacin del aclaramiento
sis del canal, etc.); enfermedad neurolgica (enfermedad de de creatinina.
Parkinson, esclerosis mltiple, demencia, ACV); enfermeda-
des psiquitricas; enfermedades cardiacas; trastornos digesti-
vos (estreimiento, incontinencia fecal); trastornos respira- Uroflujometra y medicin del residuo
torios (tos crnica); enfermedades metablicas y sistmicas postmiccional
(diabetes, alcoholismo, alteraciones hidroelectrolticas).
As mismo, debe recogerse la medicacin utilizada en el mo-
Recomendables como cribaje para sntomas y signos sugesti-
mento actual, ya que muchos frmacos podran afectar la din-
vos de disfuncin del vaciado vesical.
mica miccional (diurticos, antihipertensivos, psicofrmacos).
Por ltimo, la historia clnica debe recoger la sintomato-
loga miccional del enfermo, con objeto de poder caracteri-
zar la disfuncin miccional:
Exploraciones con tcnicas de imgenes
1. Nmero y gravedad de los escapes. del tracto urinario inferior
2. Tipo de absorbente usado.
3. Factores desencadenantes: tos, risas, esfuerzos, contac- Mediante radiografa simple o ecografa, es recomendable en
to con el agua, fro. todos los pacientes con patologa del TUI o plvica12. As
4. Momento del da: diurna o nocturna. como las exploraciones del tracto urinario superior, solo son
5. Sensacin percibida: deseo miccional previo o no. recomendables en situaciones especficas como: vejiga neu-
6. Sntomas asociados: dolor miccional, hematuria, etc. rognica, residuo postmiccional elevado, coexistencia de do-
7. Tiempo de evolucin y momento de aparicin. lor lumbar, prolapso severo de rganos plvicos, nios con
8. Diario miccional: herramienta muy til en el manejo incontinencia y sospecha de incontinencia extrauretral.
de los pacientes con incontinencia urinaria, sencilla, econ-
mica y que aporta datos cuantitativos bsicos.
Exploracin urodinmica de rutina
Exploracin fsica Permite realizar tanto el estudio como el seguimiento, a lar-
go plazo, de la funcin/disfuncin del llenado y del vaciado
Debe constar de una exploracin fsica general, con especial del TUI, reproduciendo la sintomatologa del paciente13.
atencin a: Consiste en un estudio de presin-flujo. Siendo esta prueba re-
1. Exploracin neurolgica bsica: sensibilidad perineal comendable antes de realizar tratamientos invasivos, despus
tctil y dolorosa, tono del esfnter anal, control voluntario del fracaso del tratamiento mdico o quirrgico, como mo-
del esfnter y reflejo bulbocavernoso. nitorizacin en el seguimiento de las disfunciones y en aque-

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (III)

llos casos de incontinencia complicada antes de decidir cul TABLA 3


Manejo teraputico general de las disfunciones miccionales
es el tratamiento ms adecuado.
Hiperactividad del detrusor
1. Tratamiento de la afeccin de base
Exploracin endoscpica 2. Modificacin de la conducta
3. Farmacoterapia oral: anticolinrgicos, relajantes musculotrpicos, antidepresivos
Es una prueba recomendable para descartar anomalas ana- 4. Instilaciones e inyecciones intravesicales: toxina botulnica
tmicas o estructurales del TUI (obstrucciones del TUI fun- 5. Electroestimulacin
cionales o secundarias a estenosis uretrales y al crecimiento 6. Biofeedback
benigno o maligno de la prstata, divertculos vesicales y 7. Neuromodulacin
uretrales, clculos, etc.) o patologas vesicales (cistopatas, 8. Tratamiento quirrgico: miectoma del detrusor, enterocistoplastia de aumento,
derivacin urinaria continente
tumores vesicales o tumores de la vecindad que infiltren la Distensibilidad vesical disminuida
pared vesical, etc.). 1. Farmacoterapia: anticolinrgicos, relajantes musculotrpicos, antidepresivos
Finalmente, existen unas pruebas diagnsticas opciona- 2. Neuromodulacin
les, a saber: 3. Tratamiento quirrgico: miectoma del detrusor, enterocistoplastia de aumento,
derivacin urinaria continente
Incontinencia esfinteriana

Exploraciones urodinmicas adicionales 1. Deficiencia esfinteriana intrnseca: inyecciones periuretrales, cabestrillo


pubovaginal y esfnter artificial
2. Hipermovilidad uretral: biofeedback, electroestimulacin y uretropexia o cabestrillo
Si se requiere una estimacin ms detallada de la funcin pubovagina
uretral, como son: perfil de presin uretral, videourodinmi-
ca, electromiografa.
que en las mujeres es el prolapso vesical y/o genital, por lo
que el tratamiento inicial debe estar dirigido a solventar estas
Pruebas neurofisiolgicas causas de obstruccin del TUI.
Tcnicas de modificacin de la conducta14
Del msculo estriado y de las vas nerviosas, como son: elec-
Destaca la miccin programada (cada 2 horas), adaptacin
tromiografa (EMG) del esfnter uretral con aguja concntri-
miccional segn el diario miccional establecido en funcin de
ca o respuestas sacras frente a la estimulacin elctrica del
los episodios de incontinencia, entrenamiento vesical a travs
pene o el cltoris.
de un diario miccional a partir del cual se van espaciando
progresivamente las micciones y tcnicas de relajacin para re-
ducir el nivel de ansiedad, que se encuentra frecuentemente
Exploraciones con tcnicas de imgenes aumentado en este tipo de trastornos crnicos.
adicionales del tracto urinario

Como urografa intravenosa, cistouretrografa antergrada o Tratamiento farmacolgico de la hiperactividad


retrgrada, uro tomografa axial computarizada (uro-TAC), vesical9,15-18
uro resonancia magntica nuclear (uro-RMN).
Independiente de su origen neurognico o no, disponemos
de una amplia gama de agentes teraputicos administrados
Exploraciones con tcnicas del sistema nervioso por va oral, como los frmacos alfa-adrenrgicos (que aumen-
central y mdula espinal tan la resistencia uretral), frmacos bloqueadores alfa selectivos
de los receptores alfa1-adrenrgicos como doxazosina, tam-
Como mielografa, TAC, RMN en pacientes con sospecha de sulosina, alfuzosina, terazosina y recientemente silodosina
enfermedad neurolgica. (que facilitan el vaciado vesical) y los antidepresivos tricciclos
como la imipramina (efecto dual: anticolinrgico al inhibir la
recaptacin de la serotonina y el efecto central sedativo por
Tratamiento su accin antihistamnica). Por ltimo, los que tienen un pa-
pel ms destacado son los anticolinrgicos, por ser los ms efi-
La diversidad de pautas teraputicas disponibles deber indi- caces al producir una relajacin del msculo liso de la vejiga
carse conforme a una comprensin clara de la fisiopatologa por bloqueo de los receptores muscarnicos M2-3.. Dentro de
de las DM (tabla 3). este grupo, los ms usados son: cloruro de trospio, oxibutini-
na, tolterodina, solifenacina, darifenacina y fesoterodna.
Otros tratamientos farmacolgicos no orales utilizados
Tratamiento de la afeccin de base en la hiperactividad vesical son las instilaciones endovesicales14,
destacar la utilizacin de anticolinrgicos endovesicales
La situacin ms comn de hiperactividad vesical es secun- como la oxibutinina y la atropina, o el uso de agentes blo-
daria en el varn a la hiperplasia prosttica benigna, mientras queadores de las aferencias sensitivas como los anestsicos

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DISFUNCIN MICCIONAL

locales (lidocana y bupivacana) o los vaniloides (capsaicina se aplica, y adems, a travs de la activacin refleja (arco re-
y resinferatoxina) y el cido hialurnico que administrado flejo espinal) provocando a corto plazo una contraccin mus-
intravesicalmente repone temporalmente la capa deteriorada cular, y a largo plazo la tonificacin e hipertrofia muscular.
de glucosaminoglucanos, estimula la reposicin de tejido
conjuntivo y posteriormente facilita la anidacin y reposi-
cin de las clulas epiteliales. Todo ello, proporcionando una Neuromodulacin de races sacras
barrera natural protectora frente a los microorganismos, car-
cingenos, cristales y otros agentes presentes en la orina, lo Est indicada en pacientes con hiperactividad vesical refrac-
que disminuye el componente inflamatorio/irritativo vesical taria al tratamiento conservador y antes de plantear la ciruga
como causa de hiperactividad secundaria. de ampliacin vesical o derivacin intestinal continente. Su
mecanismo de accin se basa en el efecto modulador que
ejerce a nivel de los reflejos sacros de la miccin19.
Inyecciones intravesicales de toxina botulnica
Mediante la inyeccin a nivel submucoso vesical de toxina Tratamiento quirrgico de las disfunciones
botulnica, la cual actuara bloqueando los receptores postsi- miccionales
npticos de la acetilcolina, se producira una relajacin del
msculo detrusor de la vejiga (hiperactivdad) o de las fibras
En los casos de hiperactividad vesical, la ciruga es mucho
estriadas del esfnter uretral (disinergia del detrusor-esfnter
menos frecuente y se reserva para aquellos casos refractarios
externo). Este tratamiento est reservado para aquellos casos
a los distintos tratamientos conservadores20. As, se pueden
de hiperactividad del detrusor con mala o escasa respuesta al
realizar miectomas del detrusor, enterocistoplastias de au-
tratamiento farmacolgico habitual (anticolinrgicos) y
mento y derivaciones urinarias continentes. Por el contrario,
como paso previo a la neuromodulacin de las races sacras
en la IUE21,22, el tratamiento es principalmente quirrgico,
o a la ciruga de la hiperactividad vesical.
existiendo diversas posibilidades como colpouretrosuspen-
sin clsica (Marshall-Marchetti, Burch, Ramrez). Aunque
Tratamiento farmacolgico de la disinergia la tendencia actual es hacia la ciruga mnimamente invasiva,
mediante inyectables periuretrales (tefln, colgeno, silicona
detrusor-esfnter e hidroxiapatita de calcio) y mallas del libre tensin (siendo
actualmente, las tcnicas ms usadas) como los cabestrillos
Adems de la medicacin anteriormente expuesta, se utilizan
suburetrales: TOT: transobturador (que constituyen hoy da
relajantes musculares como el diacepan y otros frmacos con
el patrn oro en el tratamiento de la IUE), TVT: tension-
efecto relajante sobre la fibra muscular lisa, como el baclofe-
free vaginal tape que se podra traducir por cintilla vaginal
no y dantroleno.
libre de tensin, los denominados mini slings y, por ltimo,
las mallas de tensin ajustable como el Remeex o los esfn-
Tratamiento farmacolgico de la incontinencia teres artificiales, reservados para aquellos casos de recidiva
tras la ciruga de incontinencia previa o insuficiencia esfin-
urinaria de esfuerzo teriana.
Se utilizan frmacos alfa-adrenrgicos como la efedrina y fe-
nilpropanolamina, antidepresivos tricclicos como la imipra-
mina y otros frmacos inhibidores de la recaptacin de la Bibliografa
serotonina como la duloxetina, que adems de su efecto an-
tidepresivo a nivel central, acta sobre la fibra muscular es- Importante Muy importante
triada aumentado el tono del esfnter externo vesical. Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Tratamiento funcional de las disfunciones Epidemiologa

miccionales

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FE DE ERRATAS

Por error, en la Unidad Temtica nmero 65, de la 10 Serie de Medicine (Medicine. 2010;10(65):4449-503 aparece como
nico coordinador de dicha Unidad V. Sobradillo, cuando en realidad hay dos coordinadores: V. Sobadrillo y F. Duce.

4732 Medicine. 2010;10(69):4726-32