HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Informacin bsica Datos del paciente: nombre, sexo, edad, direccin y telfono
Edad, sexo y raza: Son importantes porque algunas enfermedades infantiles
ocurren con mayor regularidad en algunas edades, con mayor frecuencias en
algn sexo o ms comunmente en alguna raza. Por ejemplo anorexia nerviosa en
ms comn en adolescentes blancas, mientras que la anemia de clulas
falciformes es ms comn en los descendientes africanos de ambos sexos
Queja principal: Es la respuesta a la pregunta Cul es el motivo de la consulta
Padecimiento actual: Contiene desde cundo inici el padecimiento,cada uno de
los sntomas con la descripcin de su semiologa, la progresin del padecimiento
con la aparicin de nuevos sntomas. Atencin mdica recibida, medicamentos
que ha recibido incluyendo la dosis, frecuencia y duracin. En algunos casos
puede ser til registrar los remedios que se le han administrado. Tanto los puntos
positivos (las heces son suaves, voluminosas y de mal olor) como los negativos
(sin moco o sangre) son apropiados.
Antecedentes perinatales
Embarazo y parto. La edad de la madre, el nmeros de embarazos, si tuvo o no
buen control pre natal, si el producto fue deseado o no, la salud materna durante
el embarazo. Debe preguntarse si la madre us algn medicamento o droga ilcita,
o si present alguna infeccin durante el embarazo.
Nacimiento. Debe registrarse la va del nacimiento, si ocurri en medio
hospitalario, la duracin del trabajo de parto, si tuvo bloqueo peridural o anestecia
general . Por ejemplo, un producto nacido a trmino por cesrea con una
frecuencia respiratoria aumentada es ms probable que tenga una taquipnea
transitoria del RN, mientras que un producto que nace a las 28 semanas con
sntomas similares es ms probable que tenga dificultad respiratoria por
inmadurez pulmonar. Adems el peso (generalmente los padres desconocen la
talla y permetro ceflico) si requiri reanimacin o no.
Historia neonatal. Debe revisarse si hubo problemas de ictericia, infecciones,
dificultades en la alimentacin o una hospitalizacin prolongada, especialmente en
los pacientes peditricos pequeos en donde pueden presentarse problemas
residuales posteriormente.
Historia del desarrollo. En el lactante y pre escolar debe investigarse el desarrollo
motor grueso, motor fino, lenguaje y las habilidades psicosociales. Fechas en que
el nio adquiri el sostn ceflico, se sent solo, camin sin ayuda, dijo sus
primeras palabras. Continencia de los esfnteres durante el da, durante la noche.
En la edad escolar el aprovechamiento escolar es de ayuda.
Alimentacin. El uso de leche materna, por cuanto tiempo. El uso de frmulas,
cules, por qu razn cambi la frmula. Introduccin de alimentos slidos en el
bebe. En los nios ms grandes cuntas comidas hace al da, lo que acostumbra
comer en la maana, al medioda y en la tarde y si tiene hbitos particulares.
Inmuinizaciones. Esta informacin se obtiene al revisar la cartilla de vacunacin
del nio.
Historia social. Es importante registrar el lugar donde vive, las condiciones de la
vivienda (nmero de habitaciones, bao intradomiciliario o extradomiciliario) si
cuenta con los servicios pblicos, la situacin jurdica: padres casados,
concubinato, madre soltera, nio adoptado. Escolaridad de los padres. Oficio de
los padres, el ingreso econmico.
Historia familiar. Debido a que muchas condiciones son heredadas se debe
registrar la edad y estado de salud de los padres, abuelos, hermanos y tos. Por
ejemplo en un nio con obesidad, la historia de diabetes mellitus tipo II indica que
hay un riesgo elevado para que tambin desarrolle diabetes y se deben realizar
intervenciones tempranas. Abortos, partos prematuros, hijos nacidos muertos o
que murieron en los primeros aos, la razn de su muerte.
Historia quirrgica: cuando y qu tipo de ciruga le fue practicada, adems si tuvo
alguna complicacin
Historia mdica. Debe investigarse si padece alguna enfermedad crnica, la edad
del diagnstico, el tratamiento que recibe y la respuesta a dicho tratamiento. Si ha
tenido hospitalizaciones y la razn de las mismas. Por ejemplo si un pequeo se
hospitaliza por accidentes frecuentes y de cierta severidad debe alertar a la
posibilidad de maltrato infantil.
Alergias. Incluye anotar las reacciones a medicamentos que ha presentado
Medicamentos. Incluye registrar los medicamentos, frecuencia, dosis, duracin de
su uso de los medicamentos que ha utilizado para tratar su padecimiento. En
algunos casos puede ser relevante los remedios naturales que ha utilizado.
Historia sexual en adolescentes. Detalles de las practicas sexuales , uso de
anticonceptivos, embarazos y enfermedades de transmisin sexual que ha
presentado.Revisin por aparatos y sistemas. Por ltimo unas pocas preguntas de
cada uno de los principales sistemas del cuerpo es apropiado para que no se
escape ningn problema.
EXPLORACIN FSICA
Signos vitales. Registrar peso, talla, el permetro ceflico en los menores de 3
aos, la presin arterial (se toma de rutina a partir de los 3 aos), la frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria. Estas medidas deben graficarse y compararse
con los normales para la edad.
Apariencia general. Si tiene un buen estado de nutricin o no; si luce enfermo
(txico), concepto que incluye letargia (definido como contacto visual pobre o
ausente, no muestra interes en su alrededor), seales de pobre perfusin, hipo o
hiperventilacin y cianosis; si existen estigman de algn sndrome tales como el
sndrome de Down.
Piel. Coloracin, elasticidad. Si hay mculas, ppulas, vesculas o pustulas, bulas,
petequias o prpura, si hay evidencia de escoriaciones, formacin de crostas,
descamacin, hiperpigmentacin, ulceracin, formacin de una escara o atrofia.
Linfoganglionar. Se exploran los territorios ganglionares superficiales
Cabeza, oidos, nariz y garganta
Cabeza. Se registra el tamao y forma de la cabeza, si existe edema en algn
sitio, depresiones, y las caractersticas y distribucin del cabello.
Ojos. Si hay anormalidades en el tamao, forma y posicin de las rbitas, el color
de la esclera (una esclera azul indica osteognesis imperfecta), hemorragias
conjuntivales y si hay anormalidades del iris (puede existir coloboma del iris). Se
debe examinar la agudeza visual en los nios ms grandes.
Odos. En todos los nios anormalidades del tamao, forma y posicin de los
pabellones auriculares brindan importantes datos diagnsticos. Visualizar la
mmbrana timpnica y evaluar su movilidad. (otoscopio neumtico)
Nariz. El tamao, forma y posicin de la nariz(en relacin a la cara y la boca)
puede proveer datos diagnsticos para varios sndromes, tales como una nariz
pequea en el sndrome de Down. Debe examinarse la permeabilidad de ambas
fosas nasales.Anormalidades del puente nasal o septum, integridad de la mucosa,
y si hay un cuerpo extrao. Un rash en alas de mariposa sobre las mejillas a los a
los lados de la nariz sugiere lupus y un pliegue transverso entre el tercio anterior y
los dos tercios posteriores de la piel de la nariz es seal de rinitis alrgica.
Boca y faringe. Debe evaluarse el tamao, forma y posicin de la boca en relacin
a otras estructuras faciales. Considerar el tamao de la lengua. Evaluar la forma y
posicin de la vula. Adems el nmero y estado de las piezas dentales. El estado
de la mucosa oral y en la faringe debe examinarse color, rash, exudado, tamao
de las amgdalas, aspecto de la faringe posterior, si hay drenaje posterior y su
simetra.
Cuello. El cuello de los lactantes es corto y a veces difcil de evaluar. El rango de
movimiento debe evaluarse con suavidad. La simetra de los msculos, la glndula
tiroides, venas y arterias. Debe identificarse la presencia de masas anormales
como el quiste del conducto tirogloso que se ubica en la lnea media a nivel de la
tiroides o los quistes branquiales que se ubican por delante del msculo
esternocleidomastoideo, pueden haber hallazgos poco frecuentes como un cuello
alado en el sndrome de Turner.
Trax. El examen general del trax incluye su forma y tamao. Se cuenta la
frecuencia respiratoria. Se evala el grado de dificultad respiratoria, de menos a
ms se puede encontrar retracciones subcostales, intercostales, supraclaviculares
hasta supraesternales. La palpacin de la caja torcica puede confirmar la
integridad de las costillas y si hay dolor o inflamacin de las articulaciones. La
percusin en nios ms grandes puede revelar anormalidades. El trax debe
auscultarse por el movimiento de entrada y salida de aire, presencia de estertores
(roncus, sibilancias o crepitantes), y frotes pleurales. En adolescentes debe
evaluarse la simetra del desarrollo mamario y la presencia de masas y secriones
a travs del pezn
Cardiovascular. El precordio debe evaluarse en busa de movimientos anormales.
Debe ser palpado por la localizacin y calidad del impulso cardiaco y determinar si
existe un thrill. Debe notarse la presencia y calidad del primer y segundo ruido
cardiaco, si existe desdoblamiento con la respiracin. Si hay soplos, cliks o frote
pericrdico, si hay anormalidades en el ritmo. Adems como es la perfusin
perifrica, pulsos y color de las extremidades.
Abdomen. Primero ausculatar, luego palpar. En el neonato, la palpacin del
abdomen puede revelar un borde heptico alrededor de 2cm bajo el reborde
costal, la punta del bazo palpable y con presin profunda se pude palpar el
hgado. En los nios ms grandes estas visceras no son palpables a menos que
haya alguna enfermedad. En jvenes adolescentes, debe palparse la parte baja
del abdomen en busca de aumento del tero (embarazo)
Genitales. En el varn examinar el tamo y forma del pene y el descenso de los
testculos. La posicin del orificio uretral debe ser verificado. En las nias se debe
observar si hay secrecin vaginal, cuerpos extraos o adhesin de labios. Cuando
es apropiado en jovenes y seoritas debe evaluarse el estadio de Tanner. Hay que
identificar si existe hernia inguinal. La posicin normal del ano debe ser verificada.
Extremidades. En todos los nios debe jusgarse la normalidad del tamao, forma y
simetra de las extremidades, la fuerza muscular debe ser evaluada. En las
articulaciones se obtiene el rango de movimiento, si hay calor, dolor o
enrojecimiento. Se verifica la normalidad de la marcha. En los lactantes la luxacin
de la cadera es fundamental. En los adolescentes se debe evaluar escoliosis.
Neurolgico. El examen neurolgico en los nios ms grandes es similar al de los
adultos. El punto de inicio es el nivel de conciencia y la orientacin. Los pares
craneales deben ser evaluados. La evaluacin del sistema motor incluye fuerza,
tono, coordinacin y movimientos involuntarios. Luego jusgar los reflejos
osteotendinosos.
Si existe hacinamiento Se pregunta el nmero de habitaciones destinadas a dormir
Existe hacinamiento si hay de 2 personas por dormitorio y el indice de
promiscuidad si hay de una persona por cama