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Tratamiento Neuropsicolgico del TDAH en


Preescolares: Entrenamiento de la Funcin
Ejecutiva

Article in Revista Ecuatoriana de Neurologia December 2016

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Carlos Ramos
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ARTCULO DE REVISIN

Tratamiento Neuropsicolgico del TDAH en Preescolares:


Entrenamiento de la Funcin Ejecutiva
Carlos Ramos-Galarza,1-5 Mnica Bolaos,2 Lorena Paredes,3 David Ramos4

Resumen
Los preescolares que presentan la sintomatologa de impulsividad, hiperactividad y dficit de atencin, caractersticas
que engloban el TDAH, manifiestan alteraciones en las funciones ejecutivas: control inhibitorio, memoria de trabajo, monito-
rizacin y habla auto-dirigida. Es indispensable que en el saln de clase de preescolar se identifiquen a los nios que puedan
presentar dificultades en la regulacin de su comportamiento, en niveles de mayor problemtica a lo esperado nomalmente. La
importancia de esta deteccin temprana radica en la posibilidad de evitar un cuadro de TDAH con mayor complejidad en el fu-
turo del nio. El entrenamiento de la funcin ejecutiva de los nios que pudieran presentar esta sintomatologa ha sido descrito
como una estrategia de gran eficacia; incluso existe investigacin que afirma que el entrenamiento de la funcin ejecutiva dis-
minuira la probabilidad de que un nio presente el cuadro de TDAH en la etapa escolar si hubiere recibido atencin temprana
desde preescolar. En la atencin clnica se ha podido constatar la evolucin de casos de nios identificados en preescolar con
la sintomatologa clsica del TDAH, y que luego de realizar un entrenamiento en las funciones ejecutivas por perodos de uno
a dos aos mejoran, e incluso en el inicio de su escolarizacin presentan un cuadro psicopatolgico de menor gravedad, a di-
ferencia de nios que no han recibido esta intervencin temprana. En este artculo se describir el cuadro clnico del TDAH en
educacin inicial, se relacionar este trastorno con el funcionamiento ejecutivo y se expondrn varias estrategias que se siguen
en el entrenamiento de las funciones ejecutivas.
Palabras clave: funciones ejecutivas, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, preescolar.

Abstract
Preschoolers who have symptoms of impulsivity, hyperactivity and attention deficit manifest alterations in the executive
functions: inhibitory control, working memory, monitoring and self-directed speech. It is essential in the preschool classroom
to identify children who have difficulty regulating their behavior. The importance of this early detection is the possibility of
avoiding a picture of ADHD with greater complexity in the child's future. Training of executive function in children who could
present these symptoms has been described as a highly effective strategy. Researches affirm that training of executive function
would decrease the likelihood that a child will have ADHD at school age if he had received early attention from preschool.
From the clinical experience it has witnessed the evolution of cases of children identified preschool with symptoms of ADHD,
and then do a training executive functions for periods of one to two years better, and even at the beginning of schooling have
a less severe psychopathology, unlike children who have not received this early intervention. In this paper I will describe the
clinical picture of ADHD in initial preschool, the relationship between this disorder and executive function and some strategies
in the training of executive functions.
Keywords: executive functions, attention deficit hyperactivity disorder, preschool

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 25, No 1-3, 2016

1PhD. Universidad Internacional SEK del Ecuador. Correspondencia


Departamento de Psicologa Clnica. Carlos Ramos Galarza
2MSc. Centro de Investigacin en Neuropsicologa Universidad Internacional SEK del Ecuador
Clnica del Ecuador. Calle Alberto Einstein S/N y 5ta. transversal
3MSc. Universidad Internacional SEK del Ecuador. Quito, Ecuador. Telfono: 593 3974800
4MSc. Universidad Tecnolgica Israel. Quito, Ecuador. Quito, Ecuador
5Universidad Tecnolgica Indoamrica. Quito, Ecuador Correo: carlos.ramos@uisek.edu.ec

Vol. 25, No 1-3, 2016 / Revista Ecuatoriana de Neurologa 61


Introduccin del menor. En este primer acercamiento con el TDAH rea-
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad lizado hasta aqu, nos conduce a un cuestionamiento clave:
(TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que afecta en- a qu edad se puede afirmar que un nio puede presentar
tre el 3% y 10% de la poblacin infantil.1,2,3 este trastorno?
Diversos autores4,5 afirman que la deteccin e inter- La respuesta a la inquietud planteada no es para nada
vencin temprana de este trastorno, permitira disminuir simple, ya que en ocasiones existen factores contextuales
la probabilidad de que los nios con esta sintomatologa que pueden estar incidiendo en el comportamiento del me-
generen un cuadro de mayor complejidad en las siguientes nor, sin realmente ser un TDAH. Ahora bien, existen estu-
fases del proceso ontognico. dios que afirman que la deteccin del TDAH se la puede
El estudio de la funcin ejecutiva ha sido descrito realizar desde los 3 y 4 aos de edad, siendo un proceso
como uno de los lineamientos de investigacin con ma- de gran validez predictiva para el futuro del menor, ya que
yor heurstica en la comprensin del factor etiolgico que los nios que presentan esta sintomatologa en un perio-
genera el cuadro de impulsividad, desatencin y excesiva do temprano tienen mayor probabilidad de mantener dicho
actividad motora que manifiestan los nios con TDAH.6 cuadro en etapas posteriores del desarrollo.4,5
La funcin ejecutiva es un trmino paraguas que Por lo que, es vital que desde temprana edad se em-
engloba a las habilidades mentales que mayor desarrollo piece a intervenir en los casos de preescolares que presen-
alcanzamos los seres humanos, en la regulacin compor- ten sintomatologa TDAH, ya que el actuar en los inicios
tamental, emocional y funcionamiento metacognitivo, y del proceso madurativo del nio permitira, en un deter-
es en la etapa preescolar donde se presenta el momento minado nivel, influir en el posible desarrollo futuro de un
crtico y de oportunidad plstica cerebral, donde se produ- cuadro TDAH. Adems, es importante tener presente que
ce el punto de inicio de estas habilidades mentales.7 el cuadro podra complejizarse en un futuro (por el resto
Las funciones ejecutivas que mayor influencia ge- de demandas educacionales y comportamentales que debe
neran en el TDAH son el control inhibitorio, la monito- enfrentar un nio de mayor edad o al ingresar al proceso
rizacin, habla auto-dirigida y la memoria de trabajo, ya de educativo bsico), de tal manera, si se realiza un entre-
que estas habilidades determinan que un nio sea capaz namiento en las funciones ejecutivas desde temprana edad
de controlar sus impulsos y si se encuentran en un normal las probabilidades de presentar la sintomatologa en cues-
desempeo, el nio ser capaz de comportarse dentro de tin podra disminuir notablemente.5
los parmetros esperados.8 Otro aspecto importante dentro de la comprensin de
Los estudios que han descrito la influencia del entre- este trastorno del neurodesarrollo, es el tener una perspecti-
namiento de la funcin ejecutiva en nios preescolares con va clara de las diversas caractersticas comportamentales que
TDAH, como estrategia de tratamiento, han reportado la engloban el TDAH. Para esto el lector puede revisar el cues-
bondad de realizar este proceso de intervencin, ya que se tionario ADHD Rating Scale IV de DuPaul.10 (ver anexo 1).
ha afirmado que intervenir en el desempeo ejecutivo dis- Este cuadro puede presentarse desde un nivel de afec-
minuira la gravedad de la sintomatologa presentada en el tacin (a) leve, cuando el deterioro causado en el medio
TDAH en etapas del desarrollo posteriores.9,5 educativo, social o familiar no es de gran connotacin, (b)
Dentro de la contextualizacin realizada en el presen- moderado, cuando se entiende un cuadro de sntomas o de-
te artculo, se exponen como objetivos a desarrollar en este terioros funcionales presentes entre leve y grave; y el nivel
trabajo: describir el cuadro clnico del TDAH en preesco- (c) grave cuando los signos y sntomas del TDAH produ-
lar, relacionar este trastorno con el funcionamiento ejecu- cen un deterioro notable en el desempeo del nio en el
tivo y, finalmente, exponer varias estrategias que se siguen medio educativo, social o familiar.1
en el entrenamiento de las funciones ejecutivas. Dentro de los subtipos que se pueden configurar en
este trastorno se encuentran el TDAH subtipo desatento, el
El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperac- cual presenta slo sntomas de desatencin (mnimo seis);
tividad: Un Acercamiento al Preescolar el subtipo TDAH hiperactivo/impulsivo que presenta ni-
El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo caracte- camente sntomas de hiperactividad e impulsividad (mni-
rizado por la impulsividad, dficit de la atencin y excesiva mo seis), y finalmente, el subtipo TDAH combinado que
actividad motora,1 que generan dificultades en la capacidad se configura de la presencia de sintomatologa de las dos
del nio para atender adecuadamente a las actividades que dimensiones hiperactividad/impulsividad y desatencin.1
realiza, actuar sin una reflexin previa y sin darse cuenta
de la consecuencia de sus actos, y entre otras alteraciones, La Funcin Ejecutiva en el TDAH
el moverse constantemente sin un objetivo determinado. El primer autor que describi el sistema ejecutivo en
Segn la Asociacin de Psiquiatra Americana1 este el ser humano fue Alexander Luria,11 cuando explic que
trastorno se presenta antes de los 12 aos de edad, gene- la organizacin cerebral se presenta en varios niveles fun-
rando alteraciones clnicamente significativas en la vida cionales, siendo el de ms alto desarrollo ontognico, el

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ejecutivo, el cual se encarga de planificar, ejecutar y verifi- El Control Inhibitorio y el TDAH
car la actividad comportamental y cognoscitiva consciente. El primer autor que consider que el TDAH es un
Diversos autores12,13,14 han propuesto modelos ex- cuadro que podra producirse por una afectacin de la fun-
plicativos de las funciones ejecutivas, en donde afirman cin ejecutiva es Russel Barkley. Este autor propuso en
que estas funciones seran: control inhibitorio, monito- 1997 el modelo hbrido del funcionamiento ejecutivo en
rizacin, planificacin, memoria de trabajo, flexibilidad el TDAH,15 el cual permite comprender que en este trastor-
cognitiva, regulacin emocional, iniciativa y organiza- no se presenta por una inmadurez de la funcin ejecutiva:
cin de materiales. control inhibitorio.
Existen dos posturas tericas que explican a la fun- Para Barkley8 el control inhibitorio es un mecanismo
cin ejecutiva como respuesta de un nico factor o la in- que permite el funcionamiento de cuatro funciones ejecu-
teraccin de diversas habilidades mentales. Por ejemplo, tivas (a) memoria de trabajo, (b) autorregulacin del afec-
el modelo explicativo de Gioia et al.13 propone que, las to, motivacin y arousal, (c) internalizacin del lenguaje y
funciones ejecutivas se organizaran en tres dimensiones, (d) reconstitucin (ver figura 2).
(a) regulacin comportamental, (b) metacognicin y (c) Cuando un nio presenta un control inhibitorio inma-
regulacin emocional (ver figura 1), adems, este modelo duro se presentarn dificultades en el desempeo del resto
permite comprender que las funciones ejecutivas interac- de funciones ejecutivas, generando una cadena de causali-
tan entre s para permitir al ser humano una regulacin dad que construye el cuadro TDAH.
consciente de las actividades que realiza. En tal sentido, es importante tener presente que, a un
Entre los modelos que brindan relevancia a un nico nio con TDAH por ms que se lo grite, castigue, se lo
factor se encuentran los modelos explicativos de Norman deje parado en una esquina, o se utilice otro tipo de es-
y Shallice14 o Barkley,8 los primeros afirman que las fun- trategias aversivas para que se comporte mejor, ste no
ciones ejecutivas se organizan en un sistema atencional cambiar su comportamiento, ya que su problema no es a
supervisor, el cual, si se encuentra en un nivel disfuncio- un nivel de obediencia, sino a un nivel de inmadurez de la
nal se presentar un comportamiento no regulado y carac- funcin ejecutiva: control inhibitorio.6
terizado por la no planificacin, dificultades en la moni- Segn Barkley8 el control inhibitorio se compone de
torizacin, sin un fin determinado, entre otros; en cambio, tres niveles: (a) la capacidad de detener una respuesta au-
Barley8 propone el modelo del funcionamiento ejecutivo tomtica (por ejemplo, cuando el nio tiene el impulso de
en el TDAH, el cual considera al control inhibitorio la salir de la clase sin pedir permiso y lo hace de forma au-
base del funcionamiento ejecutivo y de la regulacin del tomtica), (b) la capacidad de detener una conducta auto-
comportamiento (en el siguiente apartado se describe con mtica que se encuentra en ejecucin (en este caso, si en el
mayor claridad este modelo). nio esta habilidad mental se desempea bien, ser capaz

Figura 1. Modelo de las funciones ejecutivas propuesto por Gioia Figura 2. Modelo del funcionamiento ejecutivo en el TDAH, segn
et al., 2002. En este modelo se puede observar que las funciones Barkley (1997). En este modelo se entiende que las fallas en el control
ejecutivas se organizan en tres factores: metacognicin, regulacin inhibitorio generan fallas en el resto de funciones ejecutivas, y esta
emocional y regulacin comportamental secuencia de causalidad explicara que un nio presente la clnica
del TDAH.

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de detener su actuar cuando ya se encuentra por salir de da por Papazian y su equipo en el ao 2009.5 En dicho estu-
clase y regresar a su lugar), y (c) la resistencia a la interfe- dio seleccionaron a nios entre dos y cuatro aos de edad
rencia (por ejemplo, cuando est realizando una actividad que cumplan el cuadro clnico del TDAH, a quienes divi-
pedaggica y se presenta un estmulo contextual, si esta dieron en dos grupos: (a) experimental TDAH que recibi
funcin ejecutiva se encuentra inmadura el nio dejar de entrenamiento de la funcin ejecutiva y (b) control TDAH
hacer su trabajo y seguir a cuanto estmulo se presente). que no recibi entrenamiento.
Adems de la importancia de comprender qu es el Los autores utilizaron para la evaluacin y entrena-
control inhibitorio, se debe tener presente que esta funcin miento de la funcin ejecutiva la Dimensional Change
ejecutiva puede ser estimulada, y si este proceso se lo inicia Card Sort Task,16 que es un mtodo que permite evaluar y
a temprana edad mejores resultados podrn ser observados. entrenar el control inhibitorio, la memoria de trabajo y la
Por ejemplo, imaginemos un cuadro muy comn en flexibilidad cognitiva.
preescolar, un nio que presenta disfuncin en la articu- Este entrenamiento dur entre 1 y 3 aos, hasta que
lacin del lenguaje (funcin cognitiva, tal cual lo es el los nios llegaran a los 5 aos de edad. Al finalizar su estu-
control inhibitorio), qu se hace para intervenir en dicho dio encontraron que 16 de los 25 nios (64%) segua pre-
caso?, se lo para en la esquina hasta que hable bien?, se sentando sintomatologa TDAH, seis (24%) pertenecan al
castiga al nio para que tome conciencia de su praxis lin- grupo que recibi entrenamiento y 10 (40%) en el grupo
gstica? se utiliza medicacin para que hable bien?, la no entrenado.
respuesta es no (a diferencia de lo que se hace con un nio La incidencia del TDAH al final de dicho estudio, en
con sintomatologa TDAH), el proceso que se sigue es un el grupo entrenado fue del 50, del 40 y del 25% despus
proceso de estimulacin, repeticin, restauracin y entre- de 1, 2 y 3 aos de entrenamiento. Sin embargo, la inci-
namiento de las habilidades lingsticas debilitadas. En tal dencia del grupo TDAH no entrenado fue del 100, 66 y del
sentido, para que un nio con TDAH sea capaz de regu- 100%, despus de 1, 2 y 3 aos de seguimiento. Al final de
lar su conducta debe recibir un proceso de entrenamiento su intervencin, el grupo TDAH que recibi entrenamien-
de las funciones ejecutivas, siendo el control inhibitorio la to mejor el 100% de los casos, mientras que, en el grupo
base de dicho funcionamiento, adems, se debe intervenir sin entrenamiento mejor el 20%.
en el resto de funciones ejecutivas como la memoria de Como conclusin, los autores indican que el entre-
trabajo, monitorizacin de su conducta y cognicin basa- namiento de las funciones ejecutivas en preescolares con
do en el habla auto-dirigida, regulacin de su motivacin y riesgo de desarrollar TDAH reduce la probabilidad de pre-
emocin, y la capacidad de regulacin del estado de alerta sentar este cuadro despus de recibir un entrenamiento por
para la realizacin de sus diversas actividades. periodos mayores a los 2 aos de duracin.
Finalmente, los investigadores indican que los nios
Entrenamiento de la Funcin Ejecutiva de Nios que recibieron el entrenamiento de la funcin ejecutiva en
con THAH en Preescolar la etapa preescolar, no necesitaron recibir tratamiento far-
Una vez descrito lo que engloba el cuadro del TDAH macolgico cuando iniciaron su proceso de educacin bsi-
y su relacin con las funciones ejecutivas, se proceder a ca, a diferencia de los nios con sintomatologa TDAH que
exponer las estrategias, de forma general, que se siguen no recibieron entrenamiento en preescolar, quienes man-
en el entrenamiento de la funcin ejecutiva en esta pobla- tuvieron el cuadro TDAH y necesitaron iniciar tratamien-
cin clnica. to farmacolgico al iniciar su proceso de educacin bsica.
Un aspecto de gran importancia que se debe tener Este aporte afirma la postura desarrollada a lo largo
presente es que el proceso de entrenamiento de la funcin de este artculo, la cual sostiene que, en los nios con sin-
ejecutiva cuanto ms prematuro se lo realiza mayores re- tomatologa TDAH se realice un entrenamiento diario de
sultados produce. Adems, es vital recordar que en la etapa los procesos cognitivos ejecutivos, y en el caso extremo de
de 0 a 7 aos es cuando el ser humano posee mayor rique- no encontrar mejora alguna, se debera estudiar la posibi-
za de plasticidad cerebral para aprender y desarrollar sus lidad de uso del frmaco como medio de intervencin del
habilidades mentales,7 por lo que, se debe aprovechar al nio con TDAH.
mximo esta oportunidad del neurodesarrollo para interve-
nir en los nios de preescolar que puedan presentar TDAH, Estrategias en el Entrenamiento de la Funcin
ya que esperar a que inicie el proceso de educacin bsi- Ejecutiva
ca para tratar este cuadro, es intervenir en una etapa en la Memoria de Trabajo
cual el nio, adems de presentar preocupacin por sus di- Segn Baddeley17 esta funcin ejecutiva es encargada
ficultades comportamentales, debe aprender el proceso de de manipular y almacenar temporalmente (online) la infor-
lecto-escritura, complejizando en gran medida el cuadro. macin necesaria para la realizacin de tareas complejas.
Para poder tener una perspectiva ms clara del con- La memoria de trabajo se activa una vez que el estmulo es
texto descrito, se profundizar en la investigacin realiza- procesado mediante la atencin y la percepcin.

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Este tipo de memoria permite recordar informacin, Una dificultad presente en los nios con TDAH es la
sin embargo, es limitada e influenciable a la interferencia. limitacin en ser flexibles en su comportamiento y poder
Baddeley17 afirma que esta funcin ejecutiva es un meca- tomar otros caminos para conseguir objetivos. Por ejem-
nismo cognitivo de almacenamiento temporal de la infor- plo, el nio con TDAH quiere el juguete de su compaero
macin para compararla, contrastarla o relacionarla. y lo arrancha, sin ejecutar de manera natural otras alterna-
La evidencia emprica ha reportado que existen dife- tivas para obtener su objetivo, en tal sentido, mantienen
rencias en el funcionamiento de la memoria de trabajo en una rigidez en su comportamiento, sin introducir alternati-
nios con TDAH de tipo inatento y TDAH combinado en vas novedosas en su actuar, como podra ser convencerlo
relacin a nios sin este trastorno.18 Segn Abad-Mas et de prestarle el juguete o utilizar otra estrategia como pedir-
al.19 en el entrenamiento de la memoria de trabajo se deben le que intercambien juguetes.
estimular los siguientes aspectos: Dentro del contexto mencionado se pueden presen-
Estructura y organizacin del material que se debe tar al nio tareas donde descubra y responda gilmente al
recordar (la informacin bien estructurada se codi- cambio de un paradigma presentado. Desarrollar planes a
fica con mayor facilidad que la poco estructurada). travs de sistemas de procesamiento secuencial y simult-
Comprensin y organizacin de la informacin. neo. Analizar diferentes posibilidades y estrategias de re-
Habilidad en el uso de las estrategias que agili- solucin, desde lo ms simple a lo ms complejo.19
zan el proceso de retencin y recuperacin.
Habla Auto-dirigida
Otra estrategia de intervencin de la memoria de tra- Esta funcin ejecutiva permite al nio monitorizar su
bajo en preescolares es la propuesta por Thorell, Lindqvist, comportamiento mediante verbalizaciones que dirigen y
Bergman, Bohlin, & Klingberg,20 que consiste en estimula- supervisen su comportamiento y cognicin.22
cin del bucle viso-espacial de esta funcin ejecutiva. La ac- Se ha reportado que los nios con TDAH presenta-
tividad se basa en la presentacin secuencial de un nmero ran disminuida esta funcin ejecutiva, y careceran de un
determinado de estmulos visuales en la pantalla de un com- lenguaje metacognitivo que gue su comportamiento o que
putador; el nio debe de recordar tanto la ubicacin y el or- acte como una voz interior que apoye la toma de concien-
den de presentacin de los estmulos (ver figura 3). Segn cia de los errores cometidos.23
estos autores, la prctica de quince minutos diarios por un Es comn observar que los nios con TDAH por lo
periodo consecutivo de 5 semanas permitira observar dife- general verbalizan en mayor medida las emociones que
rencias significativas entre nios con y sin esta estimulacin. experimentan al estar frente a un problema, ms all de
verbalizar estrategias orientadas a culminarlo con xi-
to, como por ejemplo, verbalizaciones para reorientar su
atencin y mantenerse centrado en su meta, planificar su
accin prxima, seleccionar informacin relevante, man-
tener dicha informacin en su memoria de trabajo, evaluar
su proceso o logro de resultados.
En vez de realizar este tipo de verbalizaciones expre-
san emociones que bloquean un inicio adecuado de una ac-
tividad, por ejemplo, al enfrentar una actividad pedaggi-
ca, sin al menos conocer de qu se tratar, mencionan no
profe, est muy difcil, jams lo lograr, es imposible
Figura 3. Captura de pantalla de la actividad para estimulacin de la hacerlo, entre otras. Por tal razn, un objetivo primario
memoria de trabajo.
al desarrollar propuestas de intervencin para nios con
TDAH es el re-organizar su habla externa, con el fin de lo-
Finalmente, es importante recalcar, que la evidencia grar un desempeo ejecutivo que permita mejorar la auto-
emprica ha reportado que, cuando un nio mejora en su rregulacin de su comportamiento y cognicin.24
desempeo de la memoria de trabajo, el nivel de sintoma- Un proceso clsico para entrenar el habla auto-diri-
tologa TDAH decrece.20 gida se compone de 5 etapas que van desde control exter-
no de la conducta a los mecanismos internos: (a) modelo
Flexibilidad Cognitiva cognitivo, el adulto modela las instrucciones en voz alta
En los nios con TDAH se ha reportado que la fle- mientras el nio escucha y observa; (b) gua externa, el
xibilidad cognitiva se encuentra afectada, es decir, su ca- nio hace la misma actividad siguiendo las instrucciones
pacidad para buscar opciones alternas o novedosas a la del adulto, quien verbaliza las auto instrucciones; (c) au-
establecida para alcanzar un objetivo determinado se en- togua manifiesta, el nio realiza la actividad verbalizan-
cuentra disminuida.21 do en voz alta y para s mismo las auto instrucciones; (d)

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autogua manifiesta atenuada, el nio realiza la actividad todas las funciones mentales. En tal sentido, es importante
dicindose en voz baja las auto instrucciones; (e) autoins- que se tenga presente que el cuadro del TDAH, como se lo
truccin encubierta, el nio utiliza su lenguaje interno para mencion previamente, es un trastorno que se caracteriza
guiar en silencio su actuar.24 por la inmadurez del control inhibitorio, ms all de ser un
En el entrenamiento de esta funcin ejecutiva se problema de obediencia (sino detngase un instante y ana-
ha reportado en investigacin reciente, donde el uso de lice si realmente con castigos se podra desarrollar el con-
estas estrategias metacognitivas de monitorizacin, ge- trol voluntario de control de impulsos).
neran importantes mejoras en el funcionamiento de la Una actividad clsica que permite evaluar el control
atencin visual y auditiva, la memoria de trabajo y la fle- inhibitorio en nios preescolares es la tarea experimental
xibilidad cognitiva.25 da y noche,26 la cual se basa en el paradigma Stroop; en
una primera presentacin se pide al nio en varios ensayos
Control Inhibitorio que cada vez que aparezcan las tarjetas (ver figura 4) que
En el contexto ecuatoriano poseemos una tradicin muestren un sol, diga da, y si es luna, diga noche; luego
extensa de juegos de patio que permiten entrenar el control de esta primera fase se solicita al nio que inhiba la res-
inhibitorio. Por ejemplo, juegos en los cuales el nio deba puesta anterior y se solicita que al presentar la figura sol
inhibir respuestas que puedan ser prepotentes de continuar diga noche y con la figura luna diga da.
en marcha, como el juego en el cual los nios se ubican en Adems de las actividades mencionadas, se puede se-
una ronda y el supervisor indica una condicin GO (res- guir la propuesta de Thorell et al.20 quienes proponen un
ponder) tango, tango, tango y cuando se dice la condi- juego Go/No-go para trabajar la capacidad de control de
cin NoGo (no responder) tingo el nio debe inhibir la respuestas automticas en nios preescolares. Esta consis-
conducta que se estaba ejecutando. te en presentar al nio un determinado estmulo Go, por
Los juegos de patio deberan tomarse en cuenta ejemplo: tarjetas con frutas, en las que debe responder,
como actividades de estimulacin y entrenamiento de las
funciones ejecutivas, y la maestra de preescolar tiene la
importante misin de construir este tipo de juegos que
puedan desarrollar la capacidad de inhibir respuestas au-
tomticas (en la tabla 1 se describen varios consejos), y
en una posterior etapa apoyar a que el nio generalice su
capacidad de controlar impulsos automticos al resto de
actividades de su vida.
Ntese como el regular de forma consciente el com- Figura 4. Tarjetas utilizadas para realizar la tarea experimental da y
portamiento es un proceso que debe ser estimulado, como noche con nios preescolares.

Tabla 1. Tareas de estimulacin del control inhibitorio. Adaptado de Garon, Bryson, & Smith (2008).

Control inhibitorio de respuestas simples


Paradigma/subsistema
del control inhibitorio Actividad Edad de aplicacin

Sin Paradigma. Se pide al nio que inhiba respuestas automticas. Desde los 8 meses de edad.

Retraso de la gratificacin: esperar. El nio debe esperar hasta que suene la campana o sea hora de salida por Desde los 2 aos de edad.
un regalo grande, o puede recibir un regalo pequeo de forma inmediata.

Retraso de la gratificacin: elegir. El nio debe escoger entre un regalo ms grande despus de un tiempo, Desde los 3 aos de edad.
o un regalo pequeo como recompensa inmediata.

Golosinas con retraso. El nio debe retrasar la necesidad de comer una golosina hasta que la/el Desde los 22 meses de edad.
terapeuta haga sonar la campana.

Regalo con retraso: pelota Se pide al nio que espere (3 minutos) hasta que la/el terapeuta regrese Desde los 22 meses de edad.
con una pelota.

Regalo con retraso: golosina Se pide al nio no mirar mientras que la/el terapeuta envuelve Desde los 22 meses de edad.
ruidosamente una golosina (60 segundos).

Recuperacin de objetos Un objeto se coloca en una caja transparente. La apertura se encuentra a Desde los 6 meses de edad.
un nivel en el que los nios no pueden llegar directamente y deben
desviarse para obtener la recompensa.

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mientras que, cuando se presenta un estmulo No-go, por nios trabajan estimulacin por medio del ordenador, por
ejemplo un pescado, el nio debe controlar su respuesta. ejemplo de memoria de trabajo, la cantidad de sangre que
Esta tarea se puede aumentar en su dificultad pidiendo al consume el cerebro aumenta de tal manera que produce me-
nio que responda lo ms rpido posible al estmulo Go y joras en el funcionamiento cerebral y cognitivo del nio.29
cancele su respuesta ante el estmulo No-go. En el entrenamiento de la memoria de trabajo, se ha
descrito que, mediante la estimulacin de 5 a 10 minutos
Uso de Programas Informticos en el Entrena- cada da, durante alrededor de 6 semanas, se pueden lo-
miento de la Funcin Ejecutiva grar beneficios en el desempeo de esta funcin ejecuti-
A nivel local se efectu una investigacin27 en la cual va de preescolares mediante el uso del software Cogmed
se realiz entrenamiento de la funcin ejecutiva, aunque JM Program (disponible en http://www.cogmed.com/jm).
no en nios con TDAH. Se reportan datos que indican el Finalmente, para cerrar la profundizacin de este artcu-
beneficio de este proceso de intervencin con nios con lo, los autores Grunewaldt, Lohaugen, Austeng, Bruback,
problemas especficos de aprendizaje. & Skranes,30 afirman que el entrenamiento de la funcin
Lo interesante de este estudio es el protocolo de in- ejecutiva -antes de iniciar el proceso de educacin bsi-
tervencin utilizado, el cual es el software libre Number ca- podra prevenir o reducir los problemas cognitivos que
Race (disponible en espaol y de forma libre en http:// pudieran impactar de manera negativa en el rendimiento
www.thenumberrace.com/nr/nr_download.php?lang=en acadmico del nio.
-ver figura 5), con el cual, luego de realizado un proceso
de intervencin de 6 semanas se obtuvo mejoras significa- Discusin y Conclusiones
tivas en las funciones ejecutivas: actualizacin, control in- En el presente artculo se ha realizado un acercamien-
hibitorio y flexibilidad cognitiva.27 to a lo que engloba el TDAH en la etapa preescolar. Se ha
descrito la importancia del control inhibitorio en el proce-
so de regulacin del comportamiento, y se ha recalcado
que, en la medida en que esta funcin ejecutiva se encuen-
tre inmadura se presentar un determinado nivel de grave-
dad de la impulsividad, dficit de atencin y excesiva ac-
tividad motora.
En la relacin realizada entre el TDAH y la funcin
ejecutiva se resalta el funcionamiento de 4 funciones eje-
Figura 5. Captura de pantalla del programa de estimulacin cutivas directamente relacionadas con el control inhibi-
Number Race.
torio: (a) memoria de trabajo, (b) habla auto-dirigida, (c)
regulacin de la emocin, motivacin y arousal, (d) re-
Un programa, de la misma manera libre y programa- constitucin.
ble, es el PEBL28 que es un software que permite configu- La estimulacin de estas funciones ejecutivas en la
rar actividades experimentales para evaluar y/o estimular etapa preescolar es de vital importancia, puesto que entre-
las funciones ejecutivas: control inhibitorio, flexibilidad nar estas habilidades mentales de alta complejidad desde
cognitiva, memoria de trabajo, monitorizacin, entre otras. los 2 aos de edad, dara como resultado reducir en gran
Una de las actividades ms productivas en el entrenamien- medida la complejidad del cuadro TDAH al momento de
to del control inhibitorio es la tarea Go/No-go, la cual con- iniciar el proceso de educacin bsica.
siste en que el nio responda ante la presencia de un est- En este entrenamiento del funcionamiento ejecutivo
mulo determinado e inhiba su respuesta motora cuando se es menester recalcar la importancia de la creatividad del te-
presenta un estmulo al que se denomina No-go. Una acti- rapeuta para crear juegos y actividades pedaggicas orien-
vidad interesante que se puede programar es un juego Go/ tadas al desarrollo y maduracin de las funciones ejecuti-
No-go con personajes que sean llamativos para los nios, vas claves en la regulacin comportamental y cognoscitiva.
por ejemplo cuando se presente la figura de un Spiderman Se han presentado varios programas informticos a
Rojo se acta como estmulo Go (respondiendo con alguna los que el lector puede acceder de forma libre para realizar
tecla del ordenador), mientras que un Spiderman negro po- el proceso de estimulacin propuesto.
dra ser un estmulo No-go El software lo puede descargar Finalmente, el lector debe tener presente que lo descri-
de manera gratuita en www. http://pebl.sourceforge.net/ to a lo largo de este artculo son estrategias generales en el
Un autor que no podemos dejar de lado es Ryuta entrenamiento de la funcin ejecutiva que se pueden seguir,
Kawashima, quien ha desarrollado una gran cantidad de pro- sin embargo, en el caso de que el nio que se est benefi-
gramas informticos para la estimulacin cognitiva. Uno de ciando de este proceso de estimulacin no presente mejo-
los fundamentos que presenta el Dr. Kawashima en su esti- ras, debera ser remitido a un profesional en Neuropsicolo-
mulacin basada en juegos de ordenador es que, cuando los ga para realizar el proceso de intervencin formal

Vol. 25, No 1-3, 2016 / Revista Ecuatoriana de Neurologa 67


Referencias 14. Norman D, Shallice T. Attention to action: willed and
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and automatic control of behavior. In Davidson R, Schwartz
Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition G, Shapiro D. Consciousness and self-regulation. New
(DSM-5) Arlington, VA: American Psychiatric Asso- York: Editorial Plenumm Press; 1986. p. 1-18.
ciation ; 2013. 15. Ramos C, Prez-Salas C. Relacin entre el modelo
2. De la Barra F, Vicente B, Saldivia S, Melipillan R. hibrido de las funciones ejecutivsa y el trastorno por
Epidemiology of ADHD in Chilean children and ado- dficit de atencin con hiperactividad. Psicologa
lescents. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity desde el Caribe, 32 (2). 2015;: p. 299-314.
Disorders, 5 (1). 2013;: p. 1-8. 16. Zelazo P. The Dimensional Change Card Sort (DCCS):
3. Catal F, Peir S, Ridao M, Sanfelix G, Gnova R, a method of assessing executive function in children.
Catal M. Prevalence of attention deficit hyperactivity Nat Protocol, 1. 2006;: p. 297-301.
disorder among children and adolescents in Spain: a 17. Baddeley A. Working memory: Theories, Models,
systematic review and meta-analysis of epidemiolo- and Controversies. Annual Review of Psychology, 63.
gical studies. BMC Psychiatry, 12. 2012;: p. 168-181. 2012;: p. 1-29.
4. Lahey B, Pelham W, Loney J, Ehrhardt A, Lee S, Will- 18. Pasini A, Paloscia C, Alessandrelli R, Porfirio M,
cutt E, et al. Three-Year Predicitive Validity of DSM-IV Curatolo P. Attetion and executive functions profile in
Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children drug naive ADHD. Brain Dev, 29. 2007;: p. 400-408.
Diagnosed at 4-6 Years of Age. The American Journal 19. Abad-Mas L, Ruiz-Andrs R, Moreno-Madrid F,
of Psychiatry, 161 (11). 2004;: p. 2014-2020. Sirena-Conca A, Marcel C, Delgado-Mejia I, et al.
5. Papazian O, Alfonso I, Luzondo R, Araguez N. Entre- Entrenamiento de funciones ejecutivas en el trastorno
namiento de la funcin ejecutiva en preescolares con por dficit de atencin/hiperactividad. Revista de
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Neurologa, 52 (1). 2011;: p. S77-S83.
Combinad: estuido prospectivo, controlado y aleatori- 20. Thorell L, Lindqvist S, Bergman S, Bohlin G, Kling-
zado. Revista de neurologa. 2009;: p. S119-S122. berg T. Training and transfer effects of executive
6. Servera M. Modelo de autorregulacin de Barkley functions in preschool children. Developmental
aplicado al Trastorno por Dficit de Atencin con Science, 11 (6). 2008;: p. 969-976.
Hiperactividad: una revisin. Revista de Neurologa, 21. Etchepaborda M, Mulas F, Capilla-Gonzlez A, Fer-
40 (6). 2005;: p. 358-368. nndez-Gonzlez S, Campo P, Maest F. Sustrato neu-
7. Rosselli M, Matute E, Ardila A. Neuropsicologa rofuncional de la rigidez cognitiva: resultados preli-
del desarrollo infantil Mxico D.F.: El Manual minares.. Revista de Neurologa, 38 (1). 2004;: p.
Moderno; 2010. S145-S148.
8. Barkley R. Behavioral Inhibition, Sustained Attention, 22. Meftagh S, Mohammadi N, Ghanizadeh A, Rahimi C,
and Executive Functions: Constructing a Unifying Najimi A. Comparison of the effectiveness of diffe-
Theory of ADHD. Psichological Bulletin Vol. 121, No. rent treatment methods in children's attention deficit
1. 1997;: p. 65-94. hyperactivity disorders. Journal of Isfahan Medical
9. Diamond A, Barnett W, Thomas J, Mun S. Preschool School. 29 (148). 2011;: p. 965-976.
program improves cognitive control. Science, 318. 23. Berthiaume K, Lorch E, Milich R. Getting clued in:
2007;: p. 1387-1392. Inferential proccessing any comprehension monito-
10. DuPaul G, Power T, Anastopoulos A, Reid R, Kara M, ring in boys with ADHD. Journal of Attention Disor-
Ikeda M. Teacher Ratings of Attention Deficit Hype- ders, 14 (1). 2010;: p. 31-42.
ractivity Disorder Symptoms: Factor Structure and 24. Orjales I. El tratamiento cognitivo en nios con tras-
Normative Data. Psychological Assessment, 9 (4). torno por dficit de atencin con hiperactividad
1997;: p. 436-444. (TDAH) revisin y nuevas aportaciones. Annuary of
11. Luria A. El cerebro en accin Barcelona: Editorial Clinical And Health Psychology, 3. 2007;: p. 19-30.
Martnez Roca; 1984. 25. Tamm L, Nakonezny P, Hughes C. An Open Trial of a
12. Brown T. ADD/ADHD and impaired executive Metacognitive Executive Function Training for Young
function in clinical practice. Current Psychiatry Children With ADHD. Journal of Attention Disorders.
Reports, Vol. 10, (5). 2008;: p. 407-411. 2014;: p. 551-559.
13. Gioia G, Isquith P, Retzlaff P, Espy K. Confirmatory 26. Montgomery D, Koeltzowm T. A review of the day-
Factor Analysis of the Behavior Rating Inventory of night task: The Stroop paradigm and interference con-
Executive Function (BRIEF) in a Clinical Sample. trol in young children. Develomental Review, 30 (3).
Child Neuropsychology, 8 (4). 2002;: p. 249-257. 2010;: p. 308-330.

68 Revista Ecuatoriana de Neurologa / Vol. 25, No 1-3, 2016


27. Turriaga M. Estudio del entrenamiento de las fun- 29. Kawashima R. Nuevo Brain Trainer Madrid, Espaa:
ciones ejecutivas y el desempeo de la resta Uni- Ediciones Planeta Madrid; 2012.
versidad San Francisco de Quito: Tesis de Maes- 30. Grunewaldt K, Lohaugen G, Austeng D, Bruback A,
tra. Disponible en http://repositorio.usfq.edu.ec/ Skranes J. Working Memory Training Improves Cog-
bitstream/23000/2078/1/106027.pdf; 2012. nitive Function in VLBW Preschoolers. Pediatrics,
28. Mueller S, Piper B. The Psychology Experiment Buil- 131 (3). 2013;: p. E747-E754.
ding Language (PEBL) and PEBL Test Battery. Journal
of Neuroscience Methods, 222. 2014;: p. 250-259.

Anexo 1.

Cuestionario ADHD Rating Scale IV


Adaptado de (DuPaul et al., 1997)
Por favor, encierre en un crculo el nmero que mejor describa el comportamiento del estudiante en los ltimos 6 meses.
Nombre del EstudianteFecha de Nacimiento.... EdadSeccin
Fecha de Aplicacin.......

Comportamiento Nunca A veces Frecuentemente Muy Frecuentemente

Dficit de Atencin
1. No presta atencin suficiente a los detalles, o tiene errores por descuido en tareas 0 1 2 3
escolares u otras actividades.
2. Tiene dificultad para mantener atencin en tareas o juegos. 0 1 2 3
3. Parece no escuchar cuando se le habla directamente. 0 1 2 3
4. No sigue instrucciones, no finaliza tareas escolares, encargos, obligaciones. 0 1 2 3
5. Tiene dificultad para organizar tareas y actividades. 0 1 2 3
6. Evita o es reticente a tareas que exigen esfuerzo mental sostenido 0 1 2 3
7. Extrava objetos necesarios para tareas o actividades (como juguetes, trabajos escolares, 0 1 2 3
lpices, libros o herramientas).
8. Se distrae fcilmente. 0 1 2 3
9. Es descuidado en las actividades diarias. 0 1 2 3
Hiperactividad/Impulsividad
10. Mueve en excesos las manos o los pies o se remueve en el asiento. 0 1 2 3
11. Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que debe estar sentado. 0 1 2 3
12. Corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo. 0 1 2 3
13. Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades ldicas o de ocio. 0 1 2 3
14. A menudo est en marcha' o acta como si "tuviera un motor". 0 1 2 3
15. Habla en exceso. 0 1 2 3
16. Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. 0 1 2 3
17. Tiene dificultades para guardar turno. 0 1 2 3
18. Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros. 0 1 2 3

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