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NUTRICIN DEL PREMATURO

DR. HERNN VILLALN U.


Servicio de Neonatologa.
Departamento de Pediatra.
Clnica Las Condes.
hvillalon@clc.cl

DR. JUAN PABLO MIRANDA P.


Residente.
Servicio de Neonatologa.
Clnica Las Condes.

RESUMEN Key words: Nutrition, VLBW infant, enteral nutrition, parenteral


El incremento notable que ha experimentado la sobrevida del nutrition.
prematuro extremo en las ltimas dcadas, se debe a una se-
rie de factores tanto prenatales como de la etapa neonatal.
Fundamentales han resultado los nuevos enfoques en las es- 1. NUTRICIN ENTERAL EN PREMATURO EXTREMO
trategias de intervencin en las unidades de cuidado inten-
sivo neonatal, dentro de las cuales la nutricin tanto enteral Introduccin
como parenteral forman parte muy importante. Los aspectos Dentro de los grandes avances que han logrado cambiar el prons-
nutricionales permiten al prematuro extremo sobrevivir y de- tico del prematuro de extremo bajo peso de nacimiento (ELBW), se
sarrollarse con menos secuelas a futuro y constituyen hoy uno encuentra tambin la nutricin enteral precoz. En relacin a este t-
de los pilares sobre los que se fundamenta la Neonatologa pico, exista una gran dispersin en el enfrenamiento prctico, entre
moderna. El objetivo de esta revisin es profundizar en los las diferentes Unidades de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN). Los
elementos relevantes de la nutricin del prematuro extremo, temores frente a las potenciales complicaciones, plantearon muchas
abordando la nutricin enteral y parenteral, como ejes centra- interrogantes:

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les del tratamiento mdico actual.
Cundo iniciar?
SUMMARY Con qu?
Very Low Birth weight Infant (VLBW) survival rate has significantly Cmo iniciar? Bolo o gastroclisis?
increased, because of prenatal and neonatal factors. Several Con cunto comenzar?
improvements on pregnancy assessments, antenatal steroids Puede el prematuro extremo recibir leche materna?
prescription and appropriately choice of delivery method, Cules son sus necesidades?
have certainly been remarkable milestones. Postnatal most Riesgo de enterocolitis necrotizante?
important landmarks are exogenous surfactant prescription
with appropriate mechanical ventilation techniques, and Como respuestas empricas, aparecieron muchas explicaciones:
early intervention on nutritional strategies. Today, there is a La inmadurez del tubo digestivo impide la va enteral.
world widespread consensus about the importance of these La prematurez extrema constituye por s misma una condicin mr-
nutritional strategies on late neurodevelopment outcome and bida severa que desaconseja la alimentacin enteral.
catch - up growth leading to an appropriate thriving. These La nutricin parenteral (NPT) es suficiente para cubrir todos los re-
features are reviewed on this paper. querimientos.

Artculo recibido: 15-04-08


Artculo aprobado para publicacin: 05-06-08
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La enterocolitis necrotizante es consecuencia de la alimentacin mayor a 4 cc/k/d y sin diluir. Soluciones glucosadas o salinas, no tienen
enteral precoz. este efecto (20).
Existe un alto riesgo de aspiracin pulmonar u otras complicaciones
respiratorias. Cundo iniciar la Estimulacin Enteral
Los estudios prospectivos controlados con seleccin aleatoria en el
Como consecuencia de estos planteamientos, la morbimortalidad aso- prematuro menor de 1.000 gramos, no son muy numerosos y con
ciada era frecuente, y algunas de las explicaciones de los diferentes casusticas pequeas. Las evidencias sealan, que en condiciones de
resultados entre las UCIN, se atribuyeron a esta causa (1). estabilidad, podran comenzar dentro de las primeras 24 horas. En
condiciones de hipoflujo y/o hipoxia (ductus con secuestro diastlico,
Hallazgos anatomopatolgicos hipotensin severa, asfixia, bolo de indometacina, restriccin severa
El anlisis histolgico, en modelo animal y en nios fallecidos en situa- del crecimiento intrauterino), la recomendacin sera comenzar des-
cin de ayuno prolongado, demostr una prdida de la arquitectura pus de 48 horas.
gastrointestinal, an en aquellos con adecuados aportes por NPT y en
estado anablico; adems, se observ un acortamiento significativo Con qu iniciar
de las vellosidades, disminucin del DNA total en las mucosas, as Idealmente con leche de su propia madre, por sus ventajas no nutri-
como un menor contenido proteico y actividad enzimtica. Estas ob- cionales (Anexo). En caso de no disponer de ella, se pueden utilizar
servaciones se publicaron hace ms de 30 aos (2). frmulas para prematuros, sin diluir, ya que al encontrarse diluidas, lo
mismo que las soluciones glucosadas, no logran inducir maduracin
En ratas, con slo 3 das de ayuno se observa atrofia intestinal (3), de los patrones de movilidad (20).
aunque esta alteracin, as como la disfuncin asociada, se puede
revertir con el aporte enteral (4, 5). Los aportes enterales tempranos, interactan a nivel gentico, modu-
lando la morbilidad tarda asociada, como son el sndrome metabli-
Estimulacin Enteral co, enfermedades tumorales e inmunitarias (21, 22, 23, 24).
Este concepto aparece como respuesta a los hallazgos antes plantea-
dos. Se le ha denominado de mltiples maneras en la literatura: ali- Requerimientos del prematuro extremo
mentacin trfica, alimentacin enteral mnima, nutricin hipocalrica Durante la primera semana, de acuerdo a los antecedentes analizados,
precoz o Gut priming. lo aconsejable es iniciar estimulacin enteral precozmente, para ir gra-
dualmente avanzando hasta alcanzar los aportes totales, de acuerdo
Tiene un doble objetivo. Intenta contrarrestar los efectos de la des- a los objetivos nutricionales, despus de los siete das de edad (25,
nutricin enteral, as como promover la funcionalidad. Es un volumen 26, 27).
bajo, y no significativo en cuanto a caloras y protenas, sin embargo
aporta factores estimulantes del crecimiento gastrointestinal (6, 7, 8 1. Volumen: 100 - 150 cc/k/da
-10), por lo que tiene un rol muy importante en la nutricin del epitelio 2. Caloras: 100 - 120 Kcal/k/da
intestinal. 3. Protenas:
a. 1,0 g /k/da (p% 4.5): Repone prdidas
El volumen, de acuerdo a los diferentes estudios, flucta entre 12 24 b. 2,2 g/k/da (p% 8): velocidad de crecimiento intrauterino
cc/k/da (11), y los beneficios reportados son mltiples: mejor toleran- (10 g/k/d)
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cia enteral medido en la cantidad de das requeridos para lograr el c. 3 - 3,5 g/k/da (p% 10): Crecimiento recuperacional (> 18 g/k/d)
aporte completo; mayor ganancia ponderal en el mediano plazo, menor i. Caloras no proticas / gramos protena: > 30
incidencia de infecciones, incluso disminuira el riesgo de enterocolitis ii. Relacin calrico nitrogenada: > 150 (considera
necrosante (ECN) y alta ms temprana (10, 12, 13, 14, 15, 16, 17). caloras no proticas / gramos de protena / 6.25 )

El mecanismo de accin, sera el efecto de los nutrientes intralumina- 4. Calcio elemental: 150 - 200 mg /k / da
les, aunque en bajsima cantidad, sobre las clulas de tubo digestivo, 5. Fsforo elemental: 75 - 100 mg / k / da
las que mediante la secrecin de Factor de crecimiento epidrmico,
otros pptidos trficos e insulina, promoveran la produccin paracrina Se ha propuesto programar los aportes, de acuerdo a los objetivos
de otras hormonas, generando la activacin del sistema neuroendocri- que se pretende alcanzar. Estos se deben definir, ya que una mayor
no intestinal. Otros pptidos involucrados son: gastrina, CCK, entero- velocidad de crecimiento aumenta los riesgos a futuro, principalmente
glucagn, motilina, neurotensina, pptido inhibidor gstrico (18, 19) de sndrome metablico, as como una tasa menor se asocia con un
(Anexo n 1). menor crecimiento enceflico y pobre neurodesarrollo. Es necesario
buscar una composicin corporal adecuada, as como un apropiado
Para lograr un aumento del peristaltismo, el volumen enteral debe ser desarrollo seo y neurolgico (27, 28, 29).

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Modos de alimentacin De este modo, la posibilidad de mantener a un prematuro ELBW ali-
En el prematuro ELBW, se puede iniciar la estimulacin enteral y conti- mentado de manera exclusiva con leche de su madre, es factible uti-
nuar posteriormente, con una sonda naso u orogstrica, en bolos, por lizando un fortificante que eleva el contenido de aquellos nutrientes
gravedad, fraccionados en 2 o 3 horas, segn la tolerancia (30, 33). En insuficientes, antes mencionados, aunque la protena utilizada es de
estos pacientes, los sntomas de intolerancia son frecuentes, principal- origen vacuno. Existen presentaciones lquidas, aunque las ms uti-
mente durante la primera semana: residuo gstrico lcteo o patolgi- lizadas son aquellas en polvo, ya que permiten mejores aportes, sin
co (sangre, bilioso o borrceo), regurgitacin, distensin abdominal, diluir la leche materna (33, 37).
reducida frecuencia de deposiciones. Siempre se debe descartar la pre-
sencia de enterocolitis necrosante, por tratarse de un grupo de muy Los principales componentes de los fortificantes, son los que se ana-
alto riesgo (30, 31, 32). Los episodios de cianosis concomitantes con lizan a continuacin.
la alimentacin, en un nio de estas caractersticas, puede correspon-
der a una situacin de estrs producida por la distensin gstrica, lo Cada sobre trae 1 gramo de fortificante en polvo, el que aporta:
mismo que la bradicardia y/o desaturacin asociadas. En estos casos,
pasar a una gastroclisis es una buena estrategia (33). Puede, tambin, Energa: 3.5 cal
corresponder a las primeras manifestaciones de un reflujo gastroeso- Protenas: 0.25 gramos
fgico, por lo tanto, ante la sospecha se debe estudiar. Calcio: 22.5 29.5 mg (dependiendo de la marca)
Fsforo: 11.25 16.5 mg
Lactancia materna exclusiva en el prematuro extremo
Idealmente de su madre. Existen algunas experiencias aisladas con le- Existen diversas maneras de fortificar. Una de ellas, puede ser respe-
che humana de banco, pasteurizada (34). La leche materna exclusiva, tando la disminucin del tenor proteico de la leche materna. Quedara
puede ser suficiente hasta los 14 das de vida. Posteriormente, desde de la siguiente forma:
la tercera semana, inicia un descenso del tenor de protenas. Desde la
4 semana en adelante, logra cubrir los requerimientos, en menos del 0 2 semanas: LM sin fortificar
15% de los nios (Tabla n1) 2 4 semanas: LM + Fortificante al 2%
4 6 semanas: LM + Fortificante al 3%
> 6 semanas: LM + Fortificante al 4%

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TABLA 1. VARIACIN DEL CONTENIDO CALRICO Los aportes as logrados, se resumen en la Tabla n2
Y PROTEICO, EN LECHE DE MADRES DE PREMA-
Por ltimo, se sugiere fortificar hasta las 40 44 semanas de edad
TUROS EXTREMOS, SEGN SEMANAS DE VIDA.
gestacional corregidas.

0-2 2-4 4-6 >6

Prot. (g%) 1.5 1.3 1.1 0.9 TABLA 2. APORTES DE LECHE MATERNA FORTI-
FICADA, SEGN SEMANAS DE VIDA (VOLUMEN
Cal. (%) 70 70 68 67 DE 150 CC/K/DA)

2% 3% 4%
(1g + 50cc) (1g + 30cc) (1g + 25cc)
Adems, es insuficiente en calcio, fsforo y sodio, aunque el nutriente
limitante, sin dudas lo constituye el aporte proteico (35). Energa 115 118 120
(cal / k)

Sin embargo, la leche materna tiene grandes ventajas no nutricionales, Protenas 2.7 2.9 2.85
ya que aporta factores trficos al sistema digestivo, as como media- (g / k)
dores y clulas inflamatorias. Disminuye la traslocacin bacteriana,
Calcio 124 182 210
por su contenido de bifidobacteria y lacotobacilos, contribuyendo a
(mg / k)
mejorar la mucosa intestinal. Por ltimo, el aporte de los cidos grasos
poli insaturados de cadena larga, como el cido araquidnico y el do- Fsforo 70 103 118
cosahexahenoico, han demostrado gran importancia en el desarrollo (mg / k)
estructural de la retina y encfalo, entre las 32 y 40 semanas de edad
2 - 4 semanas 4 - 6 semanas > 6 semanas
gestacional corregidas (35, 36).

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Evaluacin 2. NUTRICIN PARENTERAL EN EL PREMATURO EXTREMO
La evaluacin debe considerar mltiples variables, que reflejen los dis- MENOR DE 1.000 GRAMOS
tintos objetivos nutricionales:
Introduccin
1. Velocidad de incremento ponderal El deterioro nutricional del nio nacido de pretrmino y con muy bajo
Se expresa en gramos / k / da. Debe tomar perodos de varios das, peso de nacimiento (40), as como la incapacidad para recuperar un
idealmente siete. Se calcula, dividiendo la variacin de peso (en gra- adecuado crecimiento en la etapa post alta (41), son las principa-
mos) por el nmero de das, lo que a su vez se divide nuevamente les razones por las cuales se comenz a intervenir en estos aspectos.
por el peso inicial expresado en kilogramos (Var. Peso / n das / peso As, la alimentacin parenteral (NPT) en el paciente prematuro, hoy
inicial en Kg). constituye una herramienta fundamental en las unidades de cuidados
El rango de incremento intrauterino es de 15 18 g/k/d. Lo ptimo es intensivos neonatales. A travs de sta, se pueden administrar los nu-
lograr una tasa mayor, lo que se llama crecimiento recuperacional (en trientes bsicos que requiere este tipo de pacientes para permitir su
la literatura en ingls, catch-up growth). Se considera absolutamente crecimiento y desarrollo (42), especialmente en los primeros das de
insuficiente un valor inferior a 10 g/k/d. vida, cuando el intestino se encuentra vulnerable a las noxas del pero-
do perinatal, tales como la asfixia, la hipoxia secundaria a patologas
2. Nitrgeno ureico quincenal pulmonares y la existencia de un ductus arterioso permeable. Su uso
Es un reflejo de la reserva nitrogenada, por lo tanto importante para se fundamenta en la intolerancia habitual que presentan los pacientes
asegurar adecuadas tasas de crecimiento en el futuro. Un valor apro- prematuros, el temor de la enterocolitis necrotizante y la malnutricin
piado es mayor de 8 mg%. Se considera inaceptable, valores inferiores inicial de estos pacientes dada por el insuficiente aporte de protenas,
a 5 mg%. La correccin por creatinina (BUN /creatinina) x 0.5, es un hidratos de carbono y lpidos que se entregan por va enteral. Existen
ndice que puede ayudar a precisar ms esta evaluacin pocos estudios controlados con seleccin aleatoria, que avalen un es-
quema ideal de administracin en el caso de los nios con peso de na-
3. Fosfatasas alcalinas quincenal cimiento menor a 1.000 gramos; sin embargo, se han podido realizar
Isoenzima sea que se eleva ante un inadecuado aporte de calcio extrapolaciones de algunos modelos animales, as como estudios de
fsforo. Los valores dependen del mtodo utilizado por el laboratorio. nios mayores y adultos, que se han aplicado a estos pacientes.
Niveles por sobre tres veces los valores normales de un adulto, se con-
sideran alterados. Dentro de los objetivos que se deben considerar en la nutricin del pre-
maturo extremo estn: aumentar la acrecin proteica (43) intentando
4. Un anlisis de composicin de masa corporal y mineraliza- evitar los depsitos de grasa; promover un adecuado crecimiento, al
cin sea menos en rango intrauterino (44), soslayando complicaciones a largo
Sera ideal, ya que los parmetros de peso, talla y circunferencia de cr- plazo, tales como el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (45,
neo, habitualmente utilizados, son muy gruesos y no siempre reflejan 46), y resistencia a la insulina.
la cantidad de grasa corporal, que es un mejor predictor de riesgo de
sndrome metablico en el futuro (29, 38). Cules son los aportes que se deben considerar en el nio con ex-
tremo bajo peso de nacimiento (ELBW). En general, podemos decir
Frmulas lcteas que debiera ajustarse caso a caso, intentando optimizar el aporte pre-
El uso de leche materna de su propia madre, es indiscutiblemente la viniendo la toxicidad. En el ELBW, menor de 800 gramos, existiran
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alimentacin ms apropiada para un prematuro extremo, aspectos que algunas evidencias de neurotoxicidad con aportes proteicos muy altos,
no discutiremos en esta revisin, pero en aquellos casos, en los que no por lo que la recomendacin es no superar el mximo de transferencia
se puede disponer de leche de su madre, se sugiere el uso de frmulas transplacentaria de aminocidos, que es de 4g/k/d (43). As mismo, es
lcteas adecuadas a la situacin de la prematurez, ya que cuentan con necesario considerar que la reserva metablica con la que cuentan,
un mayor tenor proteico, as como de calcio fsforo y calrico (39). no supera los tres das, lo que obliga a una intervencin nutricional
Hoy, todas vienen suplementadas con cidos grasos poliinsaturados de temprana. De este modo, la alimentacin parenteral juega un rol fun-
cadena larga, y apropiados aportes: damental en la sobrevida de estos nios.

Caloras: 75 81 cal% Sin embargo, es muy importante considerar que tanto las situacio-
Protenas: 2.0 2.4 g% nes de aporte insuficiente, como el exceso, pueden producir severos
Calcio: 80 140 mg% trastornos. As, el estado de semiayuno produce hipoglicemia, menor
Fsforo: 40 80 mg% crecimiento, retraso en la desconexin de ventilacin mecnica, ap-
neas, predisposicin a infecciones, retraso en el desarrollo psicomotor
Con un volumen 150 170 cc /k/da, los requerimientos de los nu- a largo plazo y prolonga la estada hospitalaria. Por el contrario, en
trientes limitantes, quedan apropiadamente cubiertos. situaciones de exceso de glucosa se puede observar taquicardia, ma-

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yores consumo de oxgeno y produccin de CO2; en el caso de los importante sera la lipoproteinlipasa, que tiene una actividad mnima
aminocidos, acidosis metablica y neurotoxicidad. Los altos aportes en el menor de 26 semanas. Otras enzimas involucradas son la lipasa
de lpidos pueden producir persistencia del ductus arterioso, hiperten- heptica y la lecitin-colesterol aciltransferasa.
sin pulmonar y dao inflamatorio por la peroxidacin de molculas
derivadas del metabolismo de los lpidos y cido araquidnico. En todo nio ELBW, el aporte de lpidos no se debe postergar, por
la escasez de sus reservas. El inicio de stos, despus del 3 da de
Las condiciones esenciales para que un recin nacido de estas carac- vida, puede generar un trastorno por dficit. Una vez comenzados,
tersticas pueda recibir NPT son: estabilidad trmica y hemodinmica; se deben monitorizar los niveles de triglicridos plasmticos. El rango
apropiado balance hidroelectroltico; adecuada va venosa, idealmen- ideal, debe ser inferior a 150 mg/dl (en ayunas y e idealmente con un
te un catter venoso central, con lo cual se pueda administrar solucio- perodo de 12 horas sin infusin lipdica). Dentro de los riesgos de su
nes de mayor osmolaridad y poseer una bomba de infusin continua administracin se encuentran la intolerancia por estrs de cualquier
micromtrica. origen, aumento de la bilirrubina libre, deterioro de la funcin pul-
monar y la interferencia de la funcin plaquetaria e inmune. Dentro
Una estrategia lgica de intervencin en el ELBW, nos obliga a consi- de las estrategias adoptadas para su administracin en general, se
derar conceptos nutricionales fetales (47, 48): recomienda iniciar un rgimen con 0,5 gr/kg/da el primer da de vida
incrementando entre 0,25-0,5 gr/kg por da, control seriado de tri-
1. Escasa captacin de lpidos, la cual ocurre fundamentalmente el glicridos y mantener un mnimo de 0,5 grs./kg da en caso de las
tercer trimestre del embarazo. complicaciones anteriormente mencionadas (52).
2. Captacin de glucosa desde el plasma materno, suficiente para
cubrir los requerimientos energticos fetales, asociada a una baja se- Hidratos de Carbono
crecin de insulina fetal. La glucosa es el principal sustrato energtico para el funcionamiento
3. Aminocidos. Un 50% de lo captado va a la oxidacin. y desarrollo del sistema nervioso central. Sus reservas en el prematu-
ro extremo son escasas, y la existencia de varios tejidos con un alto
Un elemento fundamental a considerar son los requerimientos hdricos requerimiento de ella -corazn, hgado rin, cerebro- determinan la
en el prematuro extremo, los cuales se deben determinar segn el ba- gran necesidad de su aporte precoz, antes de las primeras dos horas
lance hdrico de cada paciente. La evidencia actual indica que se debe de vida.

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intentar un volumen inferior a 150 cc/k/d durante la primera semana
de vida. Con esta cifra, incrementa el riesgo relativo de baja de peso y La cantidad de glucosa a administrar, se ha estimado en 4-6 mg/k/min
deshidratacin, pero por otra parte, disminuye significativamente el de para el primer da de vida (53), y luego 2-3 mg/k/min por cada gramo
persistencia del ductus arterioso, enterocolitis necrotizante, displasia de protena que se requiera anabolizar. La tasa mxima de metaboli-
broncopulmonar, hemorragia intracraneana y mortalidad (49, 50). zacin es de aproximadamente 12-13 mg/k/min, aportes mayores van
a la formacin de tejido adiposo.
La NPT, tambin juega un rol muy importante en la calidad de sobrevi-
da en estos pacientes, ya que existe una ventana crtica nutricional. Hay otros elementos que se deben tomar en cuenta en estos pacien-
De este modo, el peso de nacimiento debe ser recuperado dentro de tes, al infundir soluciones glucosadas: la resistencia perifrica y hep-
las primeras tres semana de vida; de lo contrario, el crecimiento recu- tica a la insulina, la menor secrecin de insulina por parte del pncreas
peracional se va deteriorando. y la interaccin con hormonas contrarreguladoras como el cortisol,
glucagn y catecolaminas. Por estas razones, la tolerancia puede verse
Componentes de la Nutricin Parenteral severamente disminuida. Una estrategia para su administracin con-
sidera iniciar un aporte con una carga de 4-6 mg/k/min, junto con
Lpidos aminocidos los cuales estimulan la secrecin de insulina endgena
El nio con ELBW, es muy vulnerable al aporte insuficiente de lpi- y disminuyen los niveles de glucagn (54, 55, 56). Cuando existe una
dos, debido al escaso depsito fetal y dficit de cidos grasos. A esto situacin de hiperglicemia, que obliga a utilizar infusiones inferiores a
contribuyen las situaciones de intolerancia, secundarias a infecciones, 3 mg/k/min, debiera administrarse insulina en dosis de 0,05-0,1 U/k/
estrs o malnutricin. hora (57), considerando un valor de seguridad una glucemia superior
a 200 mg%. Tambin el estmulo enteral puede colaborar en la mejo-
El aporte mnimo de lpidos es de 0,5 gr/kg/da y el mximo de 3 mg/ ra de la tolerancia (58, 59). El rango ideal de glicemia a mantener, se
kg/da (51). En la prctica clnica habitual, se utilizan lpidos al 20%, encuentra entre 60-100 mg/dl y glucosuria negativa.
con una mezcla de triglicridos con cidos grasos de cadena media y
larga (MCT / LCT) y fosfolpidos, lo que produce mejor tolerancia que Protenas
aquellas preparaciones con slo LCT. En estos pacientes, la tolerancia Entre los efectos benficos del aporte proteico se encuentra la preven-
est determinada por la accin de algunas enzimas especficas. La ms cin del catabolismo, la promocin del anabolismo, el aumento de los

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niveles de insulina endgena y el aumento en la secrecin de IgF, los de nitrgeno ureico y triglicridos seriados en los primeros das, son
dos ltimos promueven el crecimiento y disminuyen la hiperglicemia. los criterios utilizados para decidir los avances.
Al analizar las necesidades proteicas y su aporte, se debe considerar
las prdidas, las que alcanzan el 1% diario de las reservas (1,2-1,4 Las cargas de glucosa, se deciden de acuerdo a la glicemia y gluco-
gr/k/d). La acrecin se observa con niveles de 2,1 gr/k/d, por lo tanto, suria. El objetivo ideal a lograr, es un aporte de 8 9 mg/k/min, que
los niveles ptimos para mantener el crecimiento intrauterino sera la permita anabolizar un aporte proteico de 2 2,5 gramos por sobre
suma de ambas: 3,3-3,5 gr/k/da (Tabla n1). As, el aporte proteico las prdidas.
mnimo que se puede entregar es de 1-1,5 gr/kg/da, que repone las
prdidas, y de esta manera el catabolismo. El enfoque actual de la NPT Desde el 3 da, se indica una solucin de NPT completa, lo que
en el ELBW, incluye el evitar la deuda proteica (Tabla n2). El aporte incluye electrolitos: sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio, fsforo (Na
mximo se encuentra alrededor de 4 g/k/d, que en el caso del prema- Cl 10%, KCl 10%, MgSO4 25%, Fsfato acido K 15%, Gluconato Ca
turo menor de 1.000 g, debe evaluarse con mucha precaucin, por el 10%). Las dosis habitualmente utilizadas son: Sodio, entre 3-4 meq/
riesgo de neurotoxicidad. kg/d; potasio (2-3 meq/kg/da); calcio, 3 ml por cada 100 ml de nu-
tricin parenteral para prevenir la osteopenia del prematuro; fosfato
La eleccin de la solucin a usar, debe basarse en aquellas que produ- de potasio, 1 ml por cada 100 ml de solucin parenteral; y Sulfato de
cen un perfil aminoacdico plasmtico similar al de la leche materna Magnesio, 0,2 ml por cada 100 ml de solucin.
y cantidades adecuadas de cido glutmico, cido asprtico, tauri-
na y tirosina. Los aminocidos hidrolizados y cristalinos utilizados en Tambin desde el 3 da se incluyen los oligoelementos (Cloruro de
las dcadas pasadas, no se recomiendan por los efectos secundarios Zinc, Cloruro de Cobre, Cloruro de Manganeso, Cloruro de Cromo).
asociados (acidosis, uremia, hiperamonemia y otros) (60, 61). No exis- Se agregan a travs de una ampolla de 2 ml, requiriendo 0,5 ml
te una formulacin especfica para los ELBW, y las preferentemente por cada 100 ml de solucin. El aporte de vitaminas, incluye las
utilizadas en la actualidad, requieren la adicin de cistena, la cual liposolubles, que van en bolsa aparte junto con los lpidos (A, D,E,
constituye un aminocido esencial en el prematuro, por inmadurez K) y las hidrosolubles que van con la solucin de NPT (C, complejo
del sistema de la metionina sintetasa. Adems, la cistena es precursor B, cido flico, biotina y dexpantenol). Se recomienda utilizar 0,75
del glutatin, un importante antioxidante intracelular. La dosis reco- ml / 100 ml de solucin de NPT, en todo nio con peso inferior a
mendada, es de 30 mg por cada gramo de aminocido en la solucin 2.500 gramos.
parenteral (61). Un efecto importante es la acidez, que debe ser tam-
ponada con una solucin alcalinizante de acetato de sodio al 30%. La nutricin parenteral debe ser controlada con exmenes de manera
Este efecto mejora la solubilidad del calcio y fsforo, pero se debe rutinaria, especialmente en la primera semana de vida, solicitando:
monitorizar muy cuidadosamente, principalmente en los primeros das, gases arteriales, electrolitos plasmticos, glicemia, bilirrubina, triglice-
por el riesgo de acidosis metablica. ridemia, calcemia, fosfemia y nitrgeno ureico. Da a da, es necesario
determinar los aportes que se estn administrando:
Esquema propuesto
El esquema actualmente en uso para el ELBW, en nuestra Unidad, Volumen total (cc / k)
considera el inicio precoz de NPT. Al momento del ingreso, una vez Aporte proteico ( g/k)
estabilizado desde el punto de vista respiratorio, metablico y hemo- Relacin calrico nitrogenada (caloras no proteicas / g de Nitrgeno)
dinmico, se instala un catter venoso central por va percutnea para Aporte lipdico ( g/k)
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infundir una solucin parenteral, con 2 2,5 g/k de aminocidos al Carga de glucosa ( mg/k/min)
10%, lpidos 0,5 g/k y carga glucosada de 4,2 4,8 mg/k/min. Se En nuestra experiencia, estas estrategias se han evaluado, demostrando
adiciona cistena (30 mg/ g de aminocido) y acetato de sodio al 30%. un adecuado crecimiento y logros antropomtricos a las 40 semanas
El volumen inicial utilizado, es de 60 70 cc/k. Las modificaciones al de edad gestacional corregida y posterior, y se logr identificar como
volumen, de acuerdo a los balances, se realizan a travs de otra va uno de los factores que disminuyen las complicaciones que requieren
venosa insertada por va perifrica. hospitalizacin durante el primer ao de vida (62, 63).

El avance proteico, se realiza a razn de 0,25 0,5 g/k/da, depen-


diendo de la tolerancia, hasta un mximo de 3,5 3,8 g/k/d. Lo mismo CONCLUSIN
en el caso de los lpidos, hasta un mximo de 3 mg/k/; aunque en s- La alimentacin del prematuro ELBW, requiere adecuarla a su situa-
tos, se debe considerar disminuir su aporte al mnimo (0,5 g/k) en caso cin individual, de acuerdo a los objetivos que se requiere alcanzar.
de sepsis, ictericia severa y plaquetopenia (< 80.000 plaquetas), pero Es importante considerar la morbilidad futura asociada, por lo que se
evitar la suspensin, para disminuir el riesgo de un estado carencial. deben incluir mtodos de evaluacin de composicin corporal y del
En el caso de encontrar Triglicridos con niveles mayores >200mg/dl, metabolismo seo. La evidencia actual es concluyente en cuanto a las
se debe bajar el aporte y considerar el uso de heparina. La medicin ventajas de la leche materna, tomando en cuenta las particularidades

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de la alimentacin de este tipo de pacientes. Por ltimo, considerar infants small intestine. J Pediatr 1992;120:947-953.
que la nutricin de estos nios debe continuar en la etapa post hos-
pitalaria de tratamiento, e ir evaluando y adecuando segn evolucin 9. R J McClure, Simon J Newell. Randomised controlled study of clinical
en el mediano y largo plazo. outcome following trophic feeding . Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
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La nutricin parenteral del prematuro extremo considera alcanzar un
nivel ptimo de nutrientes que permitan un adecuado crecimiento y 10. Troche B, Harvey-Wilkes K, Engle WD, et al. Early minimal feedings
desarrollo. Este objetivo se puede alcanzar siguiendo los estndares promote growth in critically ill premature infants. Biol Neonate
de administracin que se han explicado anteriormente, pero deben 1995;67:172-181.
indicarse caso a caso. Por otra parte, siempre se debe tener en cuenta
que la nutricin parenteral es una terapia de soporte, que se indica en 11. Tyson JE, Kennedy KA. Minimal enteral nutrition in parenterally fed
el perodo de transicin posterior al parto. La evolucin de la estrate- neonates. In: Sinclair JC, Bracken MB, Soll RF, Horbar JD, eds. Neonatal
gia nutricional, debe considerar la va enteral, por lo que los aportes module of The Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford, 1997.
de NPT, se deben planificar en funcin de la capacidad de tolerancia
digestiva, ajustndola de acuerdo a sta. En nuestro Servicio, una vez 12. Carver JD, Barness LA. Trophic factors for the gastrointestinal tract.
alcanzados los 2/3 del aporte total por va enteral, se suspende la NPT. Clin Perinatol 1996;23:265-285.
De esta manera, es posible pasar el momento ms crtico, sin deterio-
rar su capacidad de crecimiento y desarrollo. 13. Lucas A, Bloom SR, Aynsley-Green A. Gut hormones and minimal
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