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REHABILITACIN COGNITIVA DE LAS PERSONAS CON SNDROME DE DOWN:


REVISIN PERSPECTIVAS MULTIDISCIPLINARES DE NORMALIZACIN

Rehabilitacin cognitiva de
las personas con sndrome
de Down: Perspectivas
multidisciplinares de
normalizacin
Por Juan Perera, Jess Flrez, Jean-Adolphe Rondal
EN RESUMEN I Los autores reivindican la necesidad de una inter-
vencin especfica, rehabilitadora y multidisciplinar de las personas
con sndrome de Down, que vaya fundamentada en los recientes
INTRODUCCIN
avances consegudios en las reas de la neuropsicologa, la educa- Los importantes avances efectuados en las
cin, la gentica, la bioqumica, la farmacologa y la logopedia), que distintas disciplinas cientficas durante los
vaya orientada a la normalizacin parcial de las personas con sn- ltimos aos permiten contemplar la rehabi-
drome de Down, y tenga en cuenta la totalidad del desarrollo, pero litacin cognitiva de las personas con triso-
sin descartar el criterio de precocidad de forma absoluta. Animan a ma 21 (sndrome de Down) de una manera
las asociaciones que defienden y apoyan a las personas con sndro- ms ambiciosa que en el pasado. Adems de
me de Down a que exijan a las instituciones pblicas la financiacin la ciertamente indispensable implicacin
necesaria para que: 1) se formen profesionales en estas tcnicas de familiar a partir del nacimiento del nio en la
rehabilitacin, y 2) se garantice el acceso a todas las personas que atencin temprana y de la voluntaria partici-
lo necesitan a estos nuevos programas de normalizacin. Es algo de pacin de los padres en su rehabilitacin, se
inters general, incluso visto desde una perspectiva puramente eco- puede y, en nuestra opinin, se debe promo-
nmica, ya que cuanto ms evolucionada y capaz sea una persona ver y generalizar una autntica intervencin
con sndrome de Down desde mltiples puntos de vista, ms aut- rehabilitadora cuyos objetivos sean normali-
noma ser y, por tanto, menos costosa para la sociedad. Asimismo zadores. Entendemos como tal, una interven-
las asociaciones deberan orientar y guiar a los padres en su parti- cin provista de los necesarios medios tcni-
cular aproximacin a las nuevas perspectivas teraputicas. cos y cuyo objetivo sea aproximar, tanto como
sea posible, el funcionamiento cognitivo del
J PERERA nio o adulto con sndrome de Down al de las personas consideradas intelectualmente norma-
Centro Prncipe les en nuestras sociedades. En absoluto ignoramos que se observan diferencias individuales
de Asturias. Uni- significativas entre las personas con trisoma 21. La aproximacin a un funcionamiento cogni-
versidad de las tivo en los lmites de lo normal depender de las capacidades residuales de cada individuo. Los
Islas Baleares. trminos normalidad, normalizacin, normal tendrn aqu que entenderse en su sentido
Correo-e: estadstico, y no como una determinada normativa o como la obligacin de adaptarse a una
asnimo@ norma social. En materia de funcionamiento cognitivo, la normalidad estadstica es simple-
asnimo.com mente el nivel alcanzado por la mayor parte de los sujetos incluidos en un grupo determinado
(en este caso la poblacin en general).

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PERSPECTIVAS MULTIDISCIPLINARES DE NORMALIZACIN REVISIN

La cognicin es el conjunto de grandes funciones neuropsicolgicas que permiten a un indi-


viduo adquirir informacin sobre su medio ambiente e interactuar con su entorno. El mayor
problema de la trisoma 21 es el cognitivo. A menudo se habla de deficiencia mental o de disca-
pacidad intelectual. Sin embargo, desde un punto de vista cientfico, los trminos intelectual
e inteligencia no vienen a decir gran cosa, mientras que el trmino mental es demasiado
general. La simple nocin de inteligencia como algo de lo que alguien podra tener mucho,
menos o poco, es una ficcin psicomtrica basada, desde hace mucho tiempo, en la ms que
dudosa nocin de cociente intelectual (CI), que una cierta psicologa descriptiva no acaba de
quitarse de encima. Lo que s existe es un importante nmero de funciones cognitivas (capaci-
dad de atencin, diversas formas de memoria, diversos tipos de razonamiento, tratamiento de
la informacin espacial y temporal, solucin de problemas prcticos, lenguaje, aptitud musical,
aptitud propioceptiva, intuicin y comprensin social, etc.) que slo estn ligeramente relacio-
nadas entre s.
Conviene destacar que en los sndromes genticos congnitos de discapacidad intelectual,
las limitaciones no desaparecen necesariamente cuando finaliza el desarrollo. Se pueden con-
siderar como sinnimos los trminos intelectual y cognitivo, aunque en nuestra aprecia-
cin el trmino cognitivo es ms amplio, menos afianzado en la historia del CI (Cociente
Intelectual) y adems en lnea con las bien denominadas ciencias neurocognitivas. Se conside-
ra que la cognicin, la conacin (motivacin, volicin) y la personalidad en general son los
principales constituyentes de la organizacin psicolgica. Se observa que no hay diferencias
fundamentales respecto a la conacin y la arquitectura general de la personalidad entre las per-
sonas con y sin sndrome de Down. Las diferencias que pudieran manifestarse estn ms bien
vinculadas a los efectos secundarios del sndrome en la evolucin psicolgica de los individuos.
Por esta razn, ms que de deficiencia mental o de discapacidad intelectual, resulta preferible
hablar de dificultades cognitivas o de discapacidad cognitiva. Son dificultades que aparecen
desde el inicio del desarrollo y, a falta de rehabilitacin, tienden a mantenerse e incluso a empe-
orar con la edad. Para decirlo en otros trminos, una discapacidad puede ser compensada, una
dificultad puede ser total o parcialmente superada, pero una deficiencia hace pensar, por el
contrario, en un estado mucho ms intangible.
La naturaleza exacta de las dificultades cognitivas vara de un sndrome a otro. Hay una nota-
ble diferencia, por ejemplo, entre el sndrome de Down (trisoma 21), el de Williams (causado
por la ausencia de al menos 18 genes en uno de los dos cromosomas 7) o el X Frgil (determi-
nado por la mutacin nula de un gen FMR-1 o FMR-2 del cromosoma X). Existe un gran
nmero de sndromes genticos con discapacidad cognitiva de los que slo se han comenzado
a estudiar sistemticamente los ms frecuentes en nuestros das. Parece que cada sndrome
estudiado implica su propio perfil de dificultades cognitivas, es decir una forma especfica de
sndrome cognitivo (1).
Recientes investigaciones especialmente centradas en los aspectos genticos, farmacolgi-
cos, mdicos y neurocognitivos del sndrome de Down permiten pensar en potenciar especial-
mente el tratamiento rehabilitador en las personas con trisoma 21, y particularmente en los
nios. Este artculo pretende resumir los datos ms importantes y exponer sus correspondien-
tes implicaciones prcticas. Es importante tener en cuenta que slo se podr potenciar real-
mente la intervencin rehabilitadora si se cuenta con una colaboracin interdisciplinar.

FARMACOTERAPIA COGNITIVA Y BIOQUMICA APLICADA


Hace tan solo unos aos, las opiniones autorizadas en la materia coincidan en que, charlata-
neras aparte (y sin duda las ha habido), no se haba podido demostrar la existencia de molcu-
las realmente capaces de mejorar el desarrollo y el funcionamiento cognitivo de las personas
con trisoma 21. La situacin es distinta hoy en da. Porque se ha iniciado la era en la que, por
fin, se puede analizar con base cientfica firme la accin de frmacos que hayan de resultar
beneficiosos para las personas con sndrome de Down. Eso se ha conseguido gracias a que: a)

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se han racionalizado los objetivos y se han sentado las bases metodolgicas de un buen ensa-
yo clnico, con capacidad probatoria, y b) existen modelos animales suficientemente validados
para probar primero en ellos los posibles efectos de un frmaco determinado.
Obviamente, la moderna investigacin parte del dato fundamental de que el sndrome de
Down es consecuencia del desequilibrio orgnico debido a la existencia del cromosoma 21. Los
modelos animales de que disponemos son modelos de ratn (murinos), de dos categoras (2):

1. El ratn transgnico:
Posee tres copias de un gen (generalmente slo uno) presente en el cromosoma 21 huma-
no, pero (y eso es una limitacin) acta en un ambiente gentico dismico, normal.
Supone el aumento de expresin limitado a un nico gen.
Facilita el anlisis-diseccin de las acciones propias de ese particular gen.
Se han estudiado varios modelos transgnicos, a modo de ejemplo: DYRK1A, SIM2,
DSCAM y KCNJ6.

2. El ratn trismico:
Presenta tres copias de determinados segmentos cromosmicos del ratn que son sint-
nicos al cromosoma 21 humano.
Permite el anlisis de la compleja biologa fenotpica y de los efectos derivados del aumen-
to de dosis de regiones cromosmicas especficas.
Facilita el estudio de la eficacia de tratamientos potenciales y de la correccin de dosis
gnica en un ambiente gentico trismico, ms prximo por tanto al ambiente de la tri-
soma 21.
Son ya varios los modelos trismicos: El cromosoma humano 21 participa de una sinte-
na conservada con regiones ortlogas de tres cromosomas murinos, el 10, el 16 y el 17.
El que ms genes propios del 21 humano posee es el cromosoma 16, por lo que la mayo-
ra de los modelos se basan en la trisoma parcial del cromosoma 16. Los dos primeros
modelos producidos fueron el ratn Ts65Dn y el Ts1Cje, que tenan duplicaciones de par-
tes del Mmu16 ortlogas a dicho cromosoma. Ambos modelos muestran bastantes de los
rasgos del sndrome de Down, incluidas las dificultades de aprendizaje, por lo que han
sido utilizadas para restringir la bsqueda de genes dosis-sensibles. Ms recientemente,
se ha obtenido el ratn Ts1Rhr que lleva una duplicacin de la regin del Mmu16 que es
ortloga a la de la llamada regin crtica del sndrome de Down, y por tanto es trismica
para ~33 genes ortlogos del cromosoma 21, mientras que el ratn triple trismico
Dp(10)1Yey;Dp(16)1Yey;Dp(17)1Yey tiene duplicaciones del Mmu10, Mmu16 y Mmu17,
originando una trisoma para todos los ~250 genes de ratn que son ortlogos con los
genes de dicho cromoaoma. Esta ltima cepa es el modelo de sndrome de Down ms
completo del que disponemos actualmente.

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
Las estrategias teraputicas que ms relieve han cobrado hasta la fecha han seguido diversos
caminos (3). Son de destacar los siguientes.

1. Recuperar o normalizar caractersticas funcionales que se han ido mostrando alte-


radas en el sndrome de Down, como consecuencia de la accin perturbadora de la
trisoma 21.

Es decir, se acta sobre lo que podramos denominar el resultado final de toda una cadena
de eventos o circunstancias que terminan por constituir una alteracin. La accin teraputica
trata de restaurar esa alteracin y, lgicamente, de evitar que, a partir de la accin teraputica,
progrese. En este caso, no se discute qu genes son los responsables. Se aborda el resultado
final de su accin desequilibrada.

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El ejemplo ms significativo de esta estrategia consiste en manipular diversos neurotransmiso-


res cerebrales que se encuentran alterados en el sndrome de Down. Esto se ha realizado en rato-
nes trismicos.

a) Incrementar la actividad de la noradrenalina. Como la noradrenalina no atraviesa la


barrera hematoenceflica (el paso de la sangre al cerebro), se ha tratado de aumentar su
presencia mediante la administracin de dihidroxifenilserina (L-DOPS) o mediante un esti-
mulante adrenrgico 1 (xamoterol), o 2 (formoterol) en ratones trismicos. Los estu-
dios han mostrado cierta eficacia en el modelo trismico pero no se ha comprobado
todava en la especie humana.
b) Incrementar la actividad de la acetilcolina que aparece disminuida conforme avanza la
edad de las personas con sndrome de Down, mediante inhibidores de la enzima que la
destruye, la acetilcolinesterasa, en especial el donepezilo y la rivastigmina. Se pretende con
ello mantener y alargar la accin de la acetilcolina, que desempea un importante papel
en la activacin del crtex, en el aprendizaje, la memorizacin y el control de la atencin.
El donepezilo en ratones trismicos adultos no mostr mejora alguna de la cognicin ni
otras funciones neurales; ensayada a fondo en personas con sndrome de Down de diver-
sas edades (desde nios a adultos), los resultados han sido poco constantes y poco con-
vincentes.
c) La manipulacin de la actividad del glutamato, mediante la memantina; en ratones trismi-
cos mostr efectos positivos sobre el sistema nervioso central pero en adultos con sndro-
me de Down mayores de 40 aos, sus resultados son ambiguos. Sigue siendo estudiada.
d) Se ha comprobado que en ciertos ncleos del cerebro del sndrome de Down y en los rato-
nes trismicos existe un predominio de la funcin transmitida por el neurotransmisor
cido -aminobutrico (GABA), que ejerce un exceso de actividad inhibidora sobre cier-
tas funciones cerebrales relacionadas con la cognicin. Se ha estudiado en ratones tris-
micos la accin de un producto sintetizado por los laboratorios Roche, el RO4938581,
que modula la accin del GABA sobre su receptor GABAA evitando de este modo su acti-
vacin; es decir, consigue reducir el exceso de accin GABA en sitios especficos del cere-
bro. La administracin crnica de este producto consigui varios efectos beneficiosos:
mejorar la actividad funcional cognitiva, facilitar la transmisin nerviosa a largo plazo,

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activar la sntesis de neuronas e impedir el declive del nmero de neuronas colinrgicas


(4). Como consecuencia de estos resultados, los Laboratorios Roche han iniciado este
ao la fase piloto de un ensayo clnico plurinacional sobre una molcula parecida a la uti-
lizada en los ratones.

2. Demostrada la participacin de la sobreexpresin de un determinado gen del cro-


mosoma 21 en la disfuncin cerebral del sndrome de Down, se tratara de controlar
o revertir, al menos parcialmente, su accin mediante la administracin de un agen-
te que inhiba la actividad de dicho gen.

Es decir, aqu se trata de actuar en el origen. Es posible encontrar ese gen?


La hiptesis prevalente para explicar las causas genticas responsables de la patologa sndro-
me de Down es que los fenotipos individuales estn causados por una copia extra de uno o ms
de los aproximadamente 500 genes presentes en el cromosoma 21. Algunos de estos genes son
sensibles a la dosis, es decir, cuanto ms copias hay de ese gen mayor es su actividad (en ade-
lante: genes dosis-sensibles); se est haciendo un enorme esfuerzo para identificar los genes
dosis-sensibles responsables de cada uno de los fenotipos propios del sndrome de Down. Se
confa que la identificacin de tales genes nos llevar a comprender mejor los mecanismos
moleculares que subyacen en la presencia de estas patologas, y que eso nos permitir encon-
trar una mejor teraputica.
La realidad es complicada. Los estudios en personas con trisoma parcial del cromosoma 21
demostraron que son mltiples sus regiones que contribuyen al dficit cognitivo, lo que indica
que son varios los genes y las vas implicadas en este particular fenotipo. Y ciertamente, algu-
nos de estos genes no se encuentran en la que se denomin regin crtica del cromosoma 21
(DSCR). Los resultados que asociaron la trisoma de la DSCR con los defectos neurolgicos
fueron incompletos y ambiguos. Estudios de cromosomas humanos con trisoma parcial han
demostrado que no es imprescindible que haya tres copias de la regin DSCR para que aparez-
ca discapacidad intelectual, aunque los datos no excluyen la posibilidad de que esa regin con-
tribuya al fenotipo. Del mismo modo, los anlisis de los modelos animales con o sin tres copias
del DSCR muestran que la trisoma de esta regin es necesaria pero no suficiente para produ-
cir una alteracin de la memoria visoespacial. En conjunto, puede afirmarse que varios genes
de la regin DSCR, en combinacin con otros que no se encuentran en dicha regin, parecen contribuir en
mayor o menor grado al fenotipo cerebral responsable. De los genes de la regin DSCR, se han estudia-
do varios, por ejemplo DYRK1A, SIM2, DSCAM y KCNJ6.
Por consiguiente, la compleja alteracin cerebral manifestada en el sndrome de Down no es
el resultado de la perturbacin de un nico gen sino de varios. Ahora bien, si al menos sabemos
de algunos genes dosis-sensibles que tengan un papel relevante, el controlarlos o normali-
zarlos siempre significar un beneficio. Tal puede ser el caso del gen DYRK1A: su control
mediante alguna sustancia en modelos trismicos y transgnicos ha dado resultados lo sufi-
cientemente visibles como para justificar su ensayo clnico en seres humanos.
Un trabajo experimental realizado hace ya varios aos por Jean-Maurice Delabar (Universidad
Pars-Diderot) puso de manifiesto las propiedades teraputicas de una molcula que forma
parte de la composicin del polifenol del t verde, la epigalocatequina galato (EGCG) (5). Esta
sustancia inhibe la enzima codificada por el gen DYRK1A. Posee la cualidad de reducir signifi-
cativamente los efectos patolgicos de la superproduccin enzimtica determinada por la tri-
plicacin de este gen que se encuentra en la zona crtica de la trisoma 21 y que desempea un
papel destacado en el desarrollo cerebral. Los ratones jvenes tratados muestran una cerebro-
gnesis mucho menos alterada que las de sus anlogos no tratados, y prxima a la de los rato-
nes no trismicos 21. En el plano neurocomportamental se ponen de manifiesto unos benefi-
cios significativos en materia de aprendizaje y memorizacin.
La EGCG est siendo probado con xito en un grupo de adolescentes con trisoma 21 estn-
dar, en el Centro de Regulacin Genmica de Barcelona (Mara Dierssen y Rafael de la Torre).
Los resultados son prometedores en algn aspecto relacionado con la psicomotricidad y la

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memoria, pero estn pendientes de confirmacin. La molcula EGCG es natural, administra-


ble por va oral y no implica ningn efecto secundario negativo. Se est llevando a cabo en
Francia (Saint Etienne, Lyon, Montpellier, Niza, Toulouse y Burdeos) una rplica del experi-
mento cataln con la participacin de 140 adultos con trisoma 21 estndar y edades compren-
didas entre los 18 y 32 aos. J. M. Delabar sugiere (comunicacin personal) comenzar adminis-
trndole al nio una dosis apropiada de EGCG (10 mg/kg), ya sea un extracto puro (tipo DSM,
Teavigo), ya sea un extracto descafeinado (extracto de t Mega Green).
En el mismo sentido, aunque estrictamente se trata de hablar de bioqumica aplicada, indi-
caremos qu inters tiene facilitar complementos metablicos a las personas con sndrome de
Down, empezando por los nios.
Es preciso saber que la patologa de estas personas tiene como consecuencia una reduccin
de la produccin de ciertos nutrientes importantes para el desarrollo cerebral, como la colina,
el litio y la vitamina E. sta ltima tiene la propiedad de reducir el estrs oxidativo y los nive-
les demasiado elevados de inositol en el cerebro de las personas con trisoma 21. La colina, en
combinacin con el cido actico, produce el neurotransmisor acetilcolina.
Se entiende como estrs oxidativo la agresin qumica producida por el exceso de molculas
txicas (radicales libres; por ejemplo, el perxido de hidrgeno H2O2 se descompone al con-
tacto con el hierro en dos radicales hidroxilos OH-). Esta agresin afecta a las protenas, los
lpidos, los azcares, el cido desoxirribonucleico, las membranas celulares y las clulas pro-
piamente dichas. El estrs oxidativo constituye la principal causa de envejecimiento. El inositol
es una molcula orgnica (carbono + 6 grupos hidroxilos) denominada autovitamina B7, impli-
cada en la mediacin sinptica entre neuronas.
La investigacin ACTHYF, efectuada en el Instituto de Investigacin de la Fundacin Lejeune,
intenta confirmar los efectos positivos del cido folnico (el metabolito activo del cido flico,
una molcula emparentada con la vitamina B9) sobre el desarrollo psicomotor de nios de 6 a
18 meses complementado con hormona tiroidea.

EPIGENTICA MOLECULAR
Estamos asistiendo desde hace poco a los primeros pasos de la terapia epigentica aplicada al
sndrome de Down. Epigentica significa ms all de los genes o sobre los genes mismos,
haciendo referencia a sus mecanismos reguladores y a los productos protenicos de su activi-
dad.
Nuestra visin de los mecanismos que subyacen en el sndrome de Down ha evolucionado de
forma radical. Nos damos cuenta ahora de que el desarrollo del cerebro y la cognicin en este
trastorno se encuentra alterado no slo por la sobreexpresin de genes especficos sensibles a
la dosis sino tambin por la desregulacin de elementos genticos no codificadores, por la
expresin anormal de genes que no pertenecen al cromosoma 21, y por un conjunto de influen-
cias epigenticas. En esta ltima dcada, se ha prestado creciente atencin a explorar de qu
manera este otro cdigo oculto en el genoma contribuye al sndrome de Down (6).
Es importante considerar que los cambios provocados por la trisoma en los niveles de pro-
tenas codificadas por el cromosoma 21 ejercen efectos muy extensos mediante la promocin o
inhibicin de genes que pueden ser ajenos a dicho cromosoma: es decir, en el sndrome de
Down aparecen tambin muestras de alteracin en la accin de genes que no son del cromoso-
ma 21, lo que hace ms difcil el anlisis.
Pero, adems, existen alteraciones en el nmero de copias de elementos genmicos funcio-
nales, no-tradicionales, como son los microARNs, los cuales provocan una represin inadecua-
da de especficas protenas diana dependientes de genes de otros cromosomas, que van asocia-
das a fenotipos especficos visibles en el sndrome de Down. Adems, aunque no menos impor-
tante, los mecanismos epigenticos podran tambin provocar cambios estables en la funcin
cerebral del sndrome de Down. Y por ltimo, algunos datos sugieren que fenotipos especfi-
cos vinculados con el sndrome de Down podran ser explicados por una modificacin de la
arquitectura de la cromatina dentro del ncleo.

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La aplicacin estratgica de la terapia epigentica sobre la trisoma 21 consiste en identificar


la o las molculas capaces de neutralizar los efectos patolgicos de la sobreproduccin gnica
de cada uno de los genes triplicados implicados en la sintomatologa del sndrome. En este
contexto, resulta sumamente til disponer de los modelos animales murinos de la trisoma 21,
antes mencionados, para ver en qu grado se puede influir tanto sobre genes especficos como
sobre los diversos factores epigenticos.
No podemos dejar de mencionar el ltimo descubrimiento que ha mostrado cmo un gen
concreto del cromosoma X, el XIST, es capaz de silenciar in vitro un cromosoma 21 completo en
clulas madre con trisoma 21 (derivadas de una persona con sndrome de Down) (7). Sin duda,
en los prximos aos seremos testigos de aportaciones biomdicas excepcionales que han de
influir muy positivamente sobre las diversas alteraciones patolgicas que forman parte del sn-
drome de Down.

ATENCIN TEMPRANA
Desde la dcada de 1970 se sabe que una atencin temprana que suponga enriquecer el medio
educativo de los nios con sndrome de Down adaptado a su capacidad, tiene efectos muy posi-
tivos sobre su desarrollo neuropsicolgico. Esta relacin de causa y efecto se ve confirmada hoy
en da por experiencias de enriquecimiento medioambiental y de estmulo realizadas sobre
ratones transgnicos.Estos trabajos documentan que los animales criados desde su nacimien-
to en condiciones experimentales estimulantes (entorno enriquecido, ms objetos a descubrir,
mayores estmulos fsicos y sociales) tienen mejor desarrollo psicobiolgico (8).
Resulta por eso importante seguir actuando en esta lnea con los nios con sndrome de
Down, as como, en nuestra opinin, ir ms all del enriquecimiento medioambiental dirigin-
donos a una verdadera intervencin con fines teraputicos.

INTERVENCIN COGNITIVA
Debe atender en primer lugar a la optimizacin de la comunicacin lingstica y de las capaci-
dades memorsticas. Estas dos funciones neuropsicolgicas son las ms determinantes de la
discapacidad intelectual de las personas con trisoma 21. Disponemos, a estos efectos, de una
tecnologa de eficacia demostrada en las numerosas investigaciones que se han realizado en los
ltimos aos.

REHABILITACIN LINGSTICA
Lo que sigue hace referencia al lenguaje entendido literalmente y no a la reeducacin logopdi-
ca del habla, actualmente bien desarrollada y que no necesita de un anlisis pormenorizado en
el presente trabajo (9). Haremos hincapi, sin embargo, en la diferencia entre habla y lenguaje,
que pese a ser evidente es, tal vez, obviada en la rehabilitacin. El habla, recordemos, concier-
ne a la realizacin mecnica de la produccin lingstica, es decir la realizacin concreta de

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los sonidos particulares (fonemas) que constituyen el arsenal fontico propio del idioma
valindose del soplo pulmonar y de los rganos fonadores (laringe, faringe, boca, nariz). La
rehabilitacin articuladora o la coarticuladora (el encadenamiento ordenado de fonemas para
formar palabras) no bastan por s mismas para activar u optimizar el funcionamiento del len-
guaje (en el sentido literal). Se necesita para ello un tratamiento especfico (vase ms abajo)
que acte sobre los distintos componentes del sistema lingstico (principalmente vocabulario
y morfosintaxis).
Se puede mejorar especialmente el lenguaje de los nios con sndrome de Down siempre que
la intervencin sea sistemtica y peridica. Al contrario de lo que pueda creerse, los primeros
meses y el primer ao de vida son perodos relevantes para el posterior desarrollo lingstico.
Varias investigaciones recientes sugieren que el tiempo de reaccin a los estmulos sonoros
complejos de los bebs con sndrome de Down es muy largo, y que dichos bebs se distraen con
facilidad. Se ha observado, igualmente, que un alto porcentaje de nios (y adultos) con triso-
ma 21 presenta una lateralizacin cerebral anormal de los centros de control lingstico. El
hemisferio cerebral derecho, que por naturaleza no est predeterminado a ocuparse del lengua-
je, parece hallarse ms implicado en la recepcin de estmulos lingsticos de lo que sucede en
los individuos sin trisoma 21. A estos datos se suman otros bien conocidos sobre las deficien-
cias sensoriales auditivas que se dan en al menos un 25% de los nios con trisoma 21, deficien-
cias casi siempre leves o moderadas, aunque suficientes para perjudicar la recepcin de infor-
macin auditiva.
Como consecuencia de esto creemos que a menudo est indicada una intervencin prelingsti-
ca sobre los bebs con trisoma 21. Consiste en intensificar las interacciones vocales y verbales
naturales con el nio, tanto cuantitativa (al menos durante media hora al da) como cualitativa-
mente (ralentizando la elocucin pero sin modificar la prosodia natural -entonacin, acentuacin-
aunque s la altura tonal), pues a poco que supere lo normal contribuye poderosamente a atraer la
atencin del nio. En los casos de hipotona grave de las estructuras orofaciales (con maloclusin
bucal y protrusin lingual) es aconsejable recurrir a la tcnica de la placa palatal (un dispositivo
situado bajo la lengua, a veces unido a una sujecin labial) desarrollada por Castillo-Morales (1991)
y De Andrade (2008) (10) y que permite tonificar la musculatura lingual y bucal a lo largo de varios
meses durante varias horas al da, sin especial perjuicio para el nio.
El siguiente objetivo es promover el desarrollo del vocabulario convencional, evidentemente
indispensable para toda comunicacin referencial. Son tcnicas bien conocidas. Se trata de un
aprendizaje asociativo (significante-referente) mediatizado por diversas estrategias cognitivas
que permiten construir el o los conceptos que forman el significado. Estas estrategias han sido
objeto de estudio durante los ltimos aos (por ejemplo, la estrategia denominada del objeto
entero -salvo cuando se indique lo contrario, se considerar que cada etiqueta lxica corres-
ponde, durante un primer anlisis, a un objeto entero y no a una de sus partes o caractersticas-
, el principio de exclusividad un nombre corresponde a una nica categora lxica, la fun-
cin del objeto, su forma, etc.). Se trata de estrategias susceptibles de enseanza y adopcin y
que facilitan notablemente el aprendizaje lxico (11).
Es igualmente recomendable al inicio del desarrollo del vocabulario hacer uso de una doble

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aportacin: el terapeuta emite una palabra a la vez que realiza el gesto icnico que la represen-
ta (lo mismo harn los padres que aceptan ayudar al nio pequeo de esta forma). Los gestos,
que el nio produce en este estado con mayor facilidad que las palabras (motricidad muy fina),
irn dando paso gradualmente a la produccin de las palabras, hasta que pueda desechar los
gestos. El abandono espontneo de la gesticulacin tiene lugar en cuanto la palabra lleva la
delantera.
Cuando el nio con sndrome de Down posee un registro productivo de ms de cincuenta
palabras, procede pasar al modelado de reglas gramaticales. Ciertos aspectos de estas reglas
resultan especialmente problemticos para el nio con trisoma 21, situacin que puede pro-
longarse en el adolescente y el adulto. Se trata de lo que tcnicamente se denomina morfosin-
taxis. La sintaxis especifica la organizacin secuencial de los enunciados. Las personas con sn-
drome de Down respetan generalmente el orden bsico de las palabras de la lengua. En conse-
cuencia, la construccin de oraciones ms extensas y elaboradas (interrogativas, subordinadas)
a menudo sigue resultando difcil, y dudan sobre su organizacin interna. La morfologa deno-
minada gramatical, es decir, las marcas de gnero y de nmero, la concordancia gramatical
verbo-sujeto, sujeto-atributo, epteto-nombre, la indicacin del tiempo, etc., es particularmen-
te delicada y arbitraria en nuestros idiomas. Estas marcas pueden estar parcialmente ausentes
o permanecer inestables en las personas con sndrome de Down. Se pueden tratar las dificulta-
des morfosintcticas mediante un entrenamiento apropiado a partir del sentido de los enuncia-
dos y as mostrar y, seguidamente, automatizar el uso de patrones secuenciales y marcas gra-
maticales (12).

REHABILITACIN DE LA MEMORIA
Por lo que se refiere a la capacidad memorstica, conviene distinguir, para empezar entre el sub-
sistema auditivo-vocal (por el cual pasa toda la informacin verbal) y el subsistema viso-espacial. El
primero se halla anormalmente limitado en las personas con sndrome de Down. El segundo
est parcialmente conservado en estas personas. No nos ocuparemos de ste en lo que sigue.
Es igualmente importante diferenciar entre memoria explcita (consciente, voluntaria) y
memoria implcita (inconsciente, involuntaria). No se trata en absoluto de una distincin
meramente acadmica, ya que hoy en da sabemos que las estructuras cerebrales que sirven de
sustrato a cada una de estas grandes memorias discrepan en cuanto a localizacin y modus ope-
randi (13).

Memoria explcita

Todo aprendizaje explcito pasa, necesariamente, por la memoria explcita a corto plazo. La
memoria a corto plazo auditivo-vocal es un canal de entrada con capacidad limitada de infor-
macin vocal/verbal en el cerebro de las personas. Puede contener hasta ocho o diez elementos
de informacin. Podemos, por norma general, mantener estos elementos de informacin
vivos durante dos a tres segundos; tras lo cual esta informacin es o bien eliminada o bien
transferida a la memoria a largo plazo, con lo cual el canal de entrada queda nuevamente dis-
ponible para la entrada de nueva informacin. Sin embargo, es posible incrementar considera-
blemente la capacidad de memoria a corto plazo recurriendo a las relaciones de sentido, regu-
laridad e incluso de analoga (que provienen necesariamente de la memoria a largo plazo) entre
los elementos de informacin. Por ejemplo, retener una oracin larga valindose de las relacio-
nes de sentido entre las palabras y de los dispositivos gramaticales obligatorios de la lengua.
Asimismo, es posible prolongar los segundos de vida de la informacin entrante mediante la
repeticin de la misma. El habla interior suele ser sumamente til desde este punto de vista.
El registro auditivo-vocal es casi siempre el mayor dficit de los nios con sndrome de Down.
Sin una intervencin particular, buena parte de este dficit subsiste durante toda su existencia.
No slo resulta problemtica su capacidad de retencin sino tambin las estrategias de conser-
vacin y amplificacin de la informacin entrante.

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PERSPECTIVAS MULTIDISCIPLINARES DE NORMALIZACIN REVISIN

Las tcnicas experimentadas con xito durante los ltimos aos permiten mejorar
notablemente el funcionamiento de la memoria auditivo-vocal a corto plazo ya desde
una edad temprana. Consisten, esencialmente, en dos operaciones que, bien realizadas,
suponen varios meses de trabajo a razn de varias decenas de minutos cada semana. Se
trata, fundamentalmente, de: (1) aumentar la capacidad de retencin mediante ejerci-
cios consistentes, por ejemplo, en relacionar inmediatamente y despus con una ligera
demora unas series cada vez ms largas de palabras; y (2) favorecer el uso por parte del
nio y el adolescente de la rememoracin verbal (en voz alta, despus en voz baja y como
susurro, y finalmente como habla interior) (14).

Memoria implcita

La mayor parte de las investigaciones de neuropsicologa cognitiva desarrolladas duran-


te cincuenta aos se han centrado en la memoria explcita, pues, como se ha indicado,
resulta particularmente relevante en el aprendizaje dirigido. Sin embargo, actualmente
se tiende a pensar que el papel de la memoria implcita en nuestra memorizacin es, de
hecho, ms importante que el desempeado por la explcita. Es algo fcil de entender.
Mientras que la memoria explcita se halla vinculada a un contexto de conciencia y de
voluntad, la implcita interviene prcticamente todo el tiempo, e incluso subliminal-
mente en un contexto de aprendizaje explcito. Desgraciadamente, ya que por definicin
es ms difcil profundizar en la memoria implcita que en la explcita, hasta hace unos
aos se haba estudiado mucho menos.
El dominio del desarrollo lingstico est particularmente vinculado, en condiciones
naturales, a la memorizacin implcita. Buena parte del aprendizaje lingstico es de
naturaleza implcita. Los sonidos del habla, los trminos del vocabulario, la prctica
social del lenguaje, las reglas secuenciales y las marcas morfolgicas gramaticales se
aprenden, en su mayor parte, de forma inconsciente e involuntaria, incluso en el caso de
intervenir ocasionalmente algunos episodios de aprendizaje dirigido (por ejemplo,
especificaciones lxicas, feedback gramatical por parte de los padres, precisiones sobre
los usos sociales apropiados) y sin descartar posibles reflexiones conscientes (casi siem-
pre parciales entre los no especializados en este dominio). Sin duda, el aprendizaje esco-
lar de la lengua es explcito, pero se da en el nio de desarrollo normal bastante despus
del aprendizaje esencial en la ontognesis lingstica.
La literatura especializada se ha planteado recientemente la cuestin del aprendizaje
implcito del lenguaje y, en particular, de sus aspectos morfosintcticos (15). Respecto
al nio que presenta retraso en el desarrollo cognitivo, como es el caso del sndrome de
Down, el problema persiste. Pensamos (16) que las limitaciones morfosintcticas que se
observan habitualmente (17) en las personas con trisoma 21 vienen determinadas en
buena parte por un desarrollo incompleto de ciertas regiones cerebrales especializadas
(especficamente, el rea de Broca en el crtex frontal, el plano temporal que incluye una
parte del rea de Wernike, el neocerebro y los ganglios de la base del cerebro). Estas
estructuras tambin participan en los aprendizajes implcitos denominados procesales,
que se refieren a habilidades determinadas, especialmente en los de naturaleza secuen-
cial. Sin extendernos ms aqu sobre los aspectos tericos de este difcil problema, con-
sideraremos sus diversas implicaciones sobre las intervenciones rehabilitadoras a des-
arrollar en nios y adolescentes en materia de morfosintaxis.
En primer lugar, est claro que el aprendizaje explcito de las reglas morfosintcticas
puede y debe seguir realizndose, incluso si no se corresponde con la forma natural de
aprender estas reglas durante el desarrollo (la cual, como se ha indicado, es principal-
mente implcita). Se trata, entonces, de una prtesis, consecuentemente artificial. Lo
importante es que al menos pueda tener un funcionamiento mnimo. Pero tambin
podemos intentar movilizar, de forma paralela, los recursos, por limitados que sean, de
las personas con trisoma 21 (18) a fin de favorecer el aprendizaje implcito. Para esto y,

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REVISIN PERSPECTIVAS MULTIDISCIPLINARES DE NORMALIZACIN

en consecuencia, intentando la naturalizacin del enfoque teraputico en materia de morfo-


sintaxis, se tratar de seguir los siguientes principios (detallados en la obra citada en la nota):
(1) durante la prctica se evitar toda referencia a cualquier nocin metalingstica (nombres,
verbos, sujeto, etc.); (2) se relacionarn sistemticamente las categoras semnticas (agente,
accin, posesin, localizacin, calificacin, etc.) con la organizacin secuencial de los enuncia-
dos de la lengua; (3) el terapeuta intentar reducir tanto como sea posible la carga deposita-
da sobre el sistema procedimental del alumno, concretamente, mediante la subdivisin de las
secuencias compuestas de palabras en sus componentes principales y recombinando gradual-
mente estas ltimas en secuencias ms amplias; (4) el ritmo del lenguaje con que el terapeuta
se dirija al alumno se ralentizar tanto como sea necesario, segn su nivel funcional, se alarga-
rn las pausas naturales entre las partes de los enunciados y se exagerarn las curvas de ento-
nacin, al menos al principio del tratamiento, de modo que la organizacin secuencial y las
marcas morfosintcticas queden claramente expuestas; (5) se intentar construir repertorios
paradigmticos (es decir, secuencias formalmente equivalentes de palabras, grupos de palabras
y oraciones, pero con distintos significados) a fin de potenciar la capacidad productiva del
alumno; y (6) sobre todo al principio del tratamiento y/o con los alumnos ms jvenes o menos
capaces, se aumentar sensiblemente la intensidad de los estmulos sonoros, de modo que que-
den compensadas las posibles deficiencias auditivas de algunos de los alumnos con trisoma
21.
Aprovechando que en las personas con sndrome de Down la memoria viso-espacial a corto
plazo es habitualmente superior a la auditivo-vocal, puede resultar provechosa una exposicin
precoz al lenguaje escrito (haciendo uso de un ordenador en la misma) para as mostrar por
escrito la organizacin secuencial bsica de los enunciados y las marcas morfosintcticas, tan
efmeras en el lenguaje oral.
Por ltimo, tomando todas las precauciones mdicas, es posible que un tratamiento farma-
colgico especfico pueda, asimismo, colaborar en el aprendizaje procesal implcito, al favore-
cer notablemente los procesos atencionales. As, podra resultar indicada como coadyuvante
(19) una intervencin dopaminrgica (dopamina, noradrenalina) y colinrgica (donepezilo,
rivastigmina), al incrementar el funcionamiento de ciertos neurotransmisores cerebrales impli-
cados en el sistema de memoria procesal implcita y en los circuitos auditivos de deteccin y de
focalizacin sobre los estmulos auditivos.

CONCLUSIN
Hoy en da podemos pensar en una intervencin espec-
fica, rehabilitadora y multidisciplinar (farmacolgica, bio-
qumica, epigentica, neuropsicolgica y logopdica)
orientada a la normalizacin parcial de las personas con
sndrome de Down, teniendo en cuenta la totalidad del
desarrollo, pero sin descartar el criterio de precocidad de
forma absoluta. El enfoque que hemos definido a grandes
trazos hasta aqu, sin duda, est sujeto a revisin y confir-
macin durante los prximos aos, segn avancen las
investigaciones fundamentales y aplicadas.
Animamos a las asociaciones que defienden y apoyan a
las personas con sndrome de Down a que exijan a las ins-
tituciones pblicas la financiacin necesaria para que: 1)
se formen profesionales en estas tcnicas de rehabilita-
cin, y 2) se garantice el acceso a todas las personas que lo
necesitan a estos nuevos programas de normalizacin. Es
algo de inters general, incluso visto desde una perspecti-
va puramente econmica, ya que cuanto ms evolucionada
y capaz sea una persona con sndrome de Down desde

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PERSPECTIVAS MULTIDISCIPLINARES DE NORMALIZACIN REVISIN

mltiples puntos de vista, ms autnoma ser y, por tanto, menos costosa para la sociedad.
Asimismo las asociaciones deberan orientar y guiar a los padres en su particular aproximacin
a las nuevas perspectivas teraputicas.

(1) Vase J.A. Rondal, Psycholinguistique du handicap mental, Marsella, Solal, 2009, y J.A. Rondal & J. Perera (bajo la direccin
de), Down syndrome. Neurobehavioural specificity, Chichester, Reino Unido: Wiley, 2006, para ms detalles sobre este con-
cepto y sus implicaciones en el campo de la discapacidad cognitiva.
(2) Vase una completa revisin en: Rueda N, Flrez J, Martnez-Cu C. Mouse models of Down syndrome as a tool to unravel the
causes of mental disabilities. Neural Plasticity, 2012, 2012:584071. doi: 10.1155/2012/584071. Epub 2012 May 22.
(3) Costa ACS, Scott-McKean JJ. Prospects for improving brain function in individuals with Down syndrome. CNS Drugs 2013; 27:679-
702.
(4) Martnez-Cu C, Martnez P, Rueda N, Vidal R, Garca S, Vidal V, Corrales A, Montero JA, Pazos A, Flrez J, Gasser R,
Thomas AW, Honer M, Knoflach F, Trejo JL, Wettstein JG, Hernndez M-C. Reducing GABAA 5 receptor-mediated inhibition res-
cues functional and neuromorphological deficits in a mouse model of Down syndrome. J Neurosciences 2013; 33:3953-3966.
(5) Guedj F, Sbri C, Rivals I, Ledru A, Paly E, Bizot JC, Smith D, Rubin E, Gillet B, Arbons M, Delabar JM. Green tea polyphe-
nols rescue of brain defects induced by overexpression of Dyrk1A. PloS One (Feb 2009), vol 4(2), e4606.
(6) Dierssen M. Down syndrome: the brain in trisomic mode. Neture Reviews, Neuroscience 2012; 13:844-858.
(7) Jiang J, Jing Y, Cost GJ, Chiang J-C, Kolpa HJ, Cotton AM, Carone DM, Carone BR, Shivak DA et al. Translating dosage com-
pensation to trisomy 21. Nature (e-pub julio 2013), doi: 10.1038/nature12394.
(8) Para ms detalles, vase el captulo Brain plasticity and environmental enrichment in Ts65Dn mice, an animal model for Down
syndrome firmado por A. Golabek et al., en la obra colectiva Neurocognitive rehabilitation of Down syndrome. The early years
dirigida por J.A. Rondal, J. Perera & D. Spiker, Cambridge, Reino Unido: Cambridge University Press, 2011, pp. 71-84.
(9) Para una relacin til, consltese el captulo Speech perception, stimulation, and phonological development escrito por M.
Pettinato, en la obra colectiva Neurocognitive rehabilitation of Down syndrome. The early years dirigida por J.A. Rondal, J. Perera
& D. Spiker, Cambridge, Reino Unido: Cambridge University Press, 2011, pp. 182-190. Este captulo incluye por otra parte,
como sugiere su ttulo, una interesante discusin sobre los medios prcticos para favorecer la percepcin del habla, percep-
cin que frecuentemente resulta problemtica en los bebs con trisoma 21.
(10) Castillo-Morales, R., Die orofaziale Regulationstherapie, Munich, Pflaum, 1991). De Andrade, D., Tavares, B., Rebelo, P.,
Palha, M. & Tavares, M., Placa modificada para tratamento de hipotonia oro-muscular en crianas com i dade compreen-
dida entre os 2 meses e os 2 anos, Orthodontia, 1998, 3, 111-117.
(11) Vase al respecto el resumen de C. Mervis & A. Becerra, Lexical development and intervention, en la obra Speech and langua-
ge intervention in Down syndrome, dirigida por J.A. Rondal & S. Buckley, Londres, Reino Unido: Wiley, 2003, pp. 63-85.
(12) Para ms informacin sobre el proceso de rehabilitacin, vase el captulo Morphosyntactic training and intervention (J.A.
Rondal), en la obra Speech and language intervention in Down syndrome (bajo la direccin de J.A. Rondal & S. Buckley),
Londres, Reino Unido: Whurr, 2003, pp. 86-97.
(13) Cf. J.A. Rondal, Psycholinguistique du handicap mental, Paris: De Boeck-Solal, 2012.
(14) Vase el captulo firmado por F. Conners, Phonological working memory difficulty and related interventions, en la obra diri-
gida por J.A. Rondal & S. Buckley, Speech and language intervention in Down syndrome, Londres, Reino Unido: Whurr, 2003, pp.
31-48.
(15) Ver, por ejemplo, J.A. Rondal, Lapprentissage implicite du langage, Wavre, Blgica, Mardaga, 2011.
(16) Ver el captulo Morphosyntactic difficulties and rehabilitation in persons with Down syndrome (J.A. Rondal & G.M. Guazzo) en
la obra International review of research in developmental disabilities, dirigida por R. Hodapp, Nueva York: Elsevier, 2012, volu-
men N 42, pp.85-107.
(17) Con notables excepciones a pesar de todo, desgraciadamente muy escasas (cf. J.A. Rondal, Exceptional language develop-
ment in Down syndrome, New York: Cambridge University Press, 1995; et J.A. Rondal, Atypical language development in indivi-
duals with mental retardation. Theoretical implications, en la obra International review of research in mental retardation, dirigida
por L. Abbeduto, Nueva York: Academic Press, 2003, volumen 27, pp. 281-308
(18) Vase especialmente la contribucin de S. Vicari & D. Menghini, Memory development and learning, en la obra colectiva
Neurocognitive rehabilitation of Down syndrome. The early years, dirigida por J.A. Rondal, J. Perera & D. Spiker, Cambridge,
Reino Unido: Cambridge University Press, 2012, pp. 164-174.
(19) Para conocer unas sugerencias empricas en este sentido, vanse: E. Pekkonen et al., Delayed auditory processing underl-
ying stimulus detection in Down syndrome, NeuroImage, 2007 35, 1547-1550; M. Ullman & E. Pierpont, Specific language impair-
ment is not specific to language, Cortex, en prensa.

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