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ANEXO 4

FICHA N 04
FICHA DE EJECUCIN DEL PIP DE EMERGENCIA
[La informacin registrada en esta Ficha de Ejecucin de PIP de emergencia tiene carcter de Declaracin Jurada]

CDIGO DEL PIP DE EMERGENCIA

I. NOMBRE DEL PIP DE EMERGENCIA

II. ENTIDAD PBLICA

2.1. NOMBRE DE LA ENTIDAD DEL SECTOR


PBLICO QUE PRESENT EL PIP DE
EMERGENCIA A LA DGPI

III. UNIDAD EJECUTORA

3.1. NOMBRE DE LA UNIDAD EJECUTORA

Corresponde a las denominadas como tales en la normatividad presupuestal y que tiene a su cargo la ejecucin del Proyecto de Inversin Pblica, as como a las
Empresas del Sector Pblico No Financiero que ejecutan Proyectos de Inversin Pblica (artculo 8 del Reglamento del Sistema Nacional de Inversin Pblica, aprobado
por Decreto Supremo N 102-2007-EF).
3.2. CDIGO DE LA UNIDAD EJECUTORA
(SECTORES, GOB. REGIONAL). CODIGO
DE UBIGEO (GOB. LOCAL)

3.3. BASE LEGAL DE COMPETENCIA DE LA


UNIDAD EJECUTORA

3.4. ESTRUCTURA A NIVEL FUNCIONAL PROGRAMTICA DE LA UNIDAD EJECUTORA


Sector / Pliego
Unidad Ejecutora
Funcin
Programa
Sub programa
Proyecto
Componente

IV. UBICACIN POLTICA DEL PIP DE EMERGENCIA


Departamento
Provincia
Distrito
Localidad

V. DOCUMENTOS DE LA EJECUCIN DEL PIP DE EMERGENCIA

5.1. DOCUMENTO DE LA DGPI QUE COMUNICA LA ELEGIBILIDAD

Oficio N Fecha : Da / Mes / Ao Inversin autorizada ( S/. ):

5.2. NMERO DE RESOLUCIN JEFATURAL DEL INDECI QUE AUTORIZA LA TRANSFERENCIA FINANCIERA DE RECURSOS CON
CARGO A LA RESERVA DE CONTINGENCIA

Resolucin Jefatural N Fecha : Da / Mes / Ao Inversin transferida ( S/. ):

5.3. RESOLUCIN DE LA AUTORIDAD RESPONSABLE DE LA UNIDAD EJECUTORA QUE APRUEBA EL EXPEDIENTE TCNICO DEL
PIP DE EMERGENCIA

Resolucin N Fecha : Da / Mes / Ao Inversin autorizada ( S/. ):

5.4. RESOLUCIN DE LA AUTORIDAD RESPONSABLE DE LA UNIDAD EJECUTORA, QUE APRUEBA LA LIQUIDACIN TCNICA -
FINANCIERA DE LA EJECUCIN DEL PIP DE EMERGENCIA

Resolucin N Fecha : Da / Mes / Ao Monto ( S/. ):

VI. INFORMACIN DE LA EJECUCIN DE LA OBRA


6.1. PERODO DE EJECUCIN DEL PIP DE EMERGENCIA

a) Plazo de ejecucin de la Obra establecido en la Ficha Tcnica del PIP de Emergencia meses
b) Fecha de inicio de ejecucin de la Obra Da / Mes / Ao

c) Fecha de culminacin de la Obra Da / Mes / Ao

6.2. MODALIDAD EJECUCIN DE LA OBRA: Ejecucin Presupuestaria


Contrata
Directa
(marcar con un aspa la modalidad)

(1)
6.3. PRESUPUESTO PROGRAMADO Y EJECUTADO DEL PIP DE EMERGENCIA
PROGRAMADO EJECUTADO

tem DESCRIPCIN DE PARTIDAS UNIDAD PRECIO PRECIO PRECIO PRECIO


METRADO UNITARIO PARCIAL METRADO UNITARIO TOTAL
(Nuevos Soles) (Nuevos Soles) (Nuevos Soles) (Nuevos Soles)

EXPEDIENTE TCNICO
COSTO DIRECTO
01.00 Partidas
02.00
02.01 Subpartidas
02.02
SUBTOTAL
COSTO DIRECTO
Supervisin
Expediente Tcnico
Liquidacin
(2)
COSTO INDIRECTO
PRESUPUESTO TOTAL (Nuevos Soles)
(1)
La ejecucin del PIP de emergencia se deber ejecutar respetando las metas, estructura de costos de las partidas y subpartidas, monto total y plazo de ejecucin aprobados en la Ficha
Tcnica.
(2)
La que corresponda a obras por contrata.
(3)
Descripcin de resultados del presupuesto programado Vs ejecutado.

6.4. METAS FSICAS Y FINANCIERAS EJECUTADAS EN EL PIP DE EMERGENCIA a) Meta Fsica %

b) Meta %
Financiera
(3)
6.5 CUMPLIMIENTO DE RESULTADOS EN LA EJECUCIN DE LA OBRA

6.6 DOCUMENTO DE DEVOLUCIN DE LOS RECURSOS NO EJECUTADOS A LA DIRECCIN NACIONAL DE TESORO PBLICO

Oficio N Fecha : Da / Mes / Ao Monto ( S/. ):

VII. BENEFICIARIOS DEL PIP DE EMERGENCIA


CANTIDAD
DESCRIPCIN USUARIOS HECTREAS OTROS
ATENDIDOS ATENDIDAS (Describir)

Ficha tcnica del PIP de Emergencia declarada elegible


PIP de Emergencia ejecutado

VIII. DIFICULTADES U OBSERVACIONES OCURRIDAS DURANTE LA EJECUCIN DE LA OBRA

IX. FOTOS DE LA INFRAESTRUCTURA REHABILITADA O EJECUTADA (ADJUNTAR)

X. FUNCIONARIOS DE LA ENTIDAD PBLICA QUE HAN EJECUTADO EL PIP DE EMERGENCIA

10.1. FUNCIONARIO PBLICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD 10.2. FUNCIONARIO PBLICO RESPONSABLE DE LA SUPERVISIN Y
EJECUTORA LIQUIDACIN DE LA OBRA (UNIDAD EJECUTORA).
Firma Firma
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
Cargo: Cargo:
Direccin: Direccin:
Telfono: Telfono:
Correo electrnico: Correo electrnico:

FECHA DE ELABORACIN DE LA PRESENTE FICHA DE EJECUCIN DE PIP DE EMERGENCIA:

NOTA: La informacin suscrita en la presente ficha de ejecucin de PIP de emergencia por desastres de gran magnitud, tiene carcter de declaracin jurada,
bajo responsabilidad de los funcionarios que la suscriben y remiten; por lo que se sujetan a las responsabilidades que la legislacin determina. La presente
ficha de ejecucin debe registrar en su totalidad la informacin solicitada y remitida a la DGPI en documento original, debidamente visada y suscrita por los
funcionarios responsables de las instituciones correspondientes.

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