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Documento: 04 Formulario Formato Anexo Nombre: Lista de Verificacin Dossier de Campo Ambiental

Sistema: 04 HSE Sub Sistema: 03 Medio Ambiente


Cdigo: 04-03-431-F021
Fecha de Emisin: Fecha de Vigencia: Preparado Por: Aprobado Por:
11-08-2016 05-09-2016 RP / AJ DR / MV / JCF / NYS

Contratista Nombre del Bloque

Responsable del manejo Correo electrnico /


Ambiental (contratista) Numero celular

Fecha de entrega de los


No. Contrato documentos:

1. DESCRIPCION DEL CONTRATO SI NO

1.1 Alcance del contrato / orden de servicio

1.2 Periodo de ejecucin del contrato (Fecha inicio y fin de Obra)

2. ASPECTOS TECNICOS SI NO

2.1 Breve descripcin de las actividades realizadas en el periodo reportado

2.2 Personal y equipos requeridos para su ejecucin

2.3 Equipo utilizado para el mantenimiento y/o construccin de vas y construccin de locacin

2.3 Registro fotogrfico de las actividades


3. CUMPLIMIENTO DE LAS FICHAS DEL PMA SI NO
3.1 MANEJO Y DISPOSICIN DE MATERIAL SOBRANTE SI NO

Breve descripcin de cmo se dio su cumplimiento a las acciones de la ficha. Especificar cuanto fue la
3.1.1 cantidad de material sobrante de excavacin en m3, la cantidad de material reutilizado y la cantidad
dispuesta. En que se reutilizo y/o cual fue su punto de disposicin, entre otras

3.1.2 Soporte de divulgacin de la ficha al personal que participo en la obra

3.1.3 Registro fotogrfico de las actividades

3.2 MANEJO DE TALUDES SI NO

Breve descripcin de cmo se dio su cumplimiento a la fichas. Si se realizaron actividades de


revegetalizacion, mencionar tcnica aplicada e insumos utilizados, si para esto se utilizaron fibras
3.2.1 naturales, deben especificar qu tipo de fibra y la cantidad utilizada. Incluir los datos del total de reas
de taludes generados y total de rea revegetalizada. Mencionar que actividades de geotecnia se
aplicaron para evitar procesos erosivos, entre otras

3.2.2 Registro de asistencia a capacitacin o charla referente al manejo de taludes

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3.2.3 Registro fotogrfico de las actividades

3.3 MANEJO DE ADECUACIN Y MANTENIMIENTO DE VAS SI NO

Breve descripcin de cmo se dio su cumplimiento a las actividades de la ficha. Sector o tramo objeto
de mantenimiento o adecuacin. En caso de instalarse sealizacin nueva definitiva, relacionar las
3.3.1 abscisas y el tipo de sealizacin. Si se realiz reparacin de las obras de drenaje existentes, mencionar
cuales fueron dichas reparaciones, entre otras

3.3.2 Inspeccin de la va previo movilizacin de maquinaria y equipos

Registro de asistencia de capacitacin o charla referente a la adecuacin, construccin o


3.3.3 mantenimiento de la va.

3.3.4 Registro fotogrfico que evidencien las actividades realizadas

3.3.5 Actas de recorridos viales antes y despus de las adecuaciones realizadas

3.4 MANEJO DE MATERIALES DE CONSTRUCCIN SI NO


Breve descripcin de cmo se dio su cumplimiento. Especificar el Volumen de material comprado y
3.4.1 utilizado en la obra

3.4.2 Licencia y ttulo minero de las minas o canteras en las cuales se adquiri el material

3.4.3 Certificado de compra y los recibos de despacho del material de mina o cantera

Certificado de revisin tcnico mecnica vigente de los vehculos de transporte de materiales de


3.4.4 construccin

3.4.5 Inspeccin de volqueta en donde se identifique que cuenta con sistema de carpado

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3.5 MANEJO DE RESIDUOS LQUIDOS SI NO

Breve descripcin de cmo se dio su cumplimiento a la ficha. Relacionar cuantos baos porttiles se
3.5.1 utilizaron, empresa encargada de su transporte y disposicin final, volumen generado, entre otros

3.5.2 Registro de asistencia de capacitacin o charla referente al manejo de residuos lquidos

3.5.3 Licencia Ambiental empresa encargada de la recoleccin y disposicin de los residuos

3.5.4 Copia de los soportes de actividades de mantenimiento baos porttiles

Certificado de disposicin final de los residuos lquidos. Radicado plan de contingencias ante
3.5.5 Corporinoqua empresa transportadora.

3.6 MANEJO DE RESIDUOS SLIDOS Y ESPECIALES SI NO

Breve descripcin de cmo se dio su cumplimiento. Especificar en una tabla resumen, los kg de
3.6.1 residuos generados segn su tipo, periodicidad de recoleccin, empresa encargada de tratamiento y/o
disposicin final, entre otros

3.6.2 Registro de asistencia a capacitacin o charla referente al manejo de los residuos slidos

3.6.3 Manifiestos de transporte y/o actas de entrega de residuos

3.6.4 Certificados de disposicin final respectivos

3.6.5 Licencias ambientales de las empresas encargadas del transporte y disposicin final

3.7 MANEJO PAISAJSTICO SI NO

Breve descripcin de cmo se dio su cumplimiento. Mencionar cuantos metros lineales de alambre de
3.7.1 pa fueron requeridos para el cerramiento de las reas.

3.7.2 Registro fotogrfico de paisaje previa intervencin de reas. Registro fotogrfico de las actividades
realizadas
Certificado de compra de la madera. Licencia de la empresa que suministra la madera. Salvoconducto
3.7.3
de la madera.

3.7.4 Registro de asistencia a capacitacin o charla referente al manejo paisajstico

3.8 MANEJO DE ESCORRENTA

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Breve descripcin de cmo se dio su cumplimiento.


Locaciones: Relacionar los metros lineales de cunetas de aguas lluvias fueron construidas y el material
de las mismas; especificar si fueron ecocanales o si fueron revestidas en concreto. Cantidad de
desarenadores instalados y si se colocaron los respecticos sistemas de disipacin de energa.
3.8.1 Mencionar cuantos metros lineales de cuentas de aguas aceitosas fueron construidas y cantidad de
skimmers instalados o construidos
Vas: Numero de alcantarillas construidas y numero de mantenimientos o reparaciones realizados a las
estructuras de drenaje existentes (si aplica).

Registro de asistencia de capacitacin o charla referente a las medidas asociadas al manejo de aguas
3.8.2 de escorrenta en el rea del proyecto

Registro fotogrfico de la instalacin de ecocanales y/o construccin de canaletas de aguas lluvias y


3.8.3 aceitosas en cemento, de desarenadores, skimmers, etc.

3.8.4 Registro fotogrfico de la construccin de alcantarillas u otras obras para el manejo de escorrenta

3.9 MANEJO DE CRUCES DE CUERPOS DE AGUA SI NO

Breve descripcin de cmo se dio su cumplimiento. Mencionar los tipos de obras de proteccin lateral
como sacos suelos, gaviones, bolsacretos, realizados. Si se utilizaron fibras naturales, especificar el
3.9.1 tipo de fibra natural, su cantidad y para que fue utilizada. Mencionar que tipo de estructura fue
construida, si fue un puente, un tendido de lnea, etc.

3.9.2 Registro de asistencia de capacitacin o charla referente al manejo de cruces de cuerpos de agua

3.9.3 Registro fotogrfica de la instalacin de barreras sedimentadoras agua abajo del cuerpo de agua

Registro fotogrfico de las obras de proteccin lateral como sacos suelos, gaviones, bolsacretos,
3.9.4 realizados

3.10. MANEJO DE LA CAPTACIN SI NO

Breve descripcin de cmo se dio su cumplimiento. Cual fue el punto de captacin autorizado por la
interventora, como se realiz esta actividad, si fue por medio de carrotanque en zona de prstamo o si
3.10.1 fue en los pozos profundos, etc. Relacionar en una tabla los volmenes de captacin segn su fuente y
su destino (si fue para preparacin de concretos, o para humectacin de va, etc.). Relacionar como
dieron cumplimiento al programa de ahorro y uso eficiente del agua

3.10.2 Planillas de captacin de agua

3.10.3 Registro de capacitacin o charla sobre el manejo de la captacin

3.10.4 Registro fotogrfico del punto de captacin y del carrotanque

3.11. MANEJO DE AGUAS SUBTERRNEAS

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Breve descripcin de cmo se dio su cumplimiento. Si es la empresa encargada de la perforacin del


3.11.1 pozo de agua subterrnea, deber enviar informe tcnico con las actividades ejecutadas, estado
mecnico del pozo, pruebas de bombeo, etc.

3.11.2 Registro de asistencia de la divulgacin de las medidas de proteccin de aguas subterrneas

3.11.3 Registro fotogrfico de la actividad

3.12. PROGRAMA DE USO Y AHORRO EFICIENTE DE AGUA, ENERGA Y RESIDUOS SI NO

3.12.1 Breve descripcin de cmo se dio su cumplimiento. Relacionar campaas realizadas para tal fin

3.12.2 Registro de charlas o capacitaciones

3.13. MANEJO DE FUENTES DE EMISIONES (GASES CONTAMINANTES, MATERIAL PARTICULADO Y RUIDO) SI NO

3.13.1 Breve descripcin de cmo se dio su cumplimiento. Mencionar cuales tramos fueron objeto de
humectacin de vas para control de material particulado, si se colocaron o no reductores de velocidad.

3.13.2 Registro de asistencia a capacitacin o charla

3.13.3 Cronogramas de mantenimiento preventivo y correctivo realizados a la maquinaria y equipos

3.13.4 Certificados de revisin tcnico mecnica y de gases vigentes de la flota vehicular

3.13.5 Inspeccin de vehculos, maquinaria y vehculos

3.14. PROYECTO DE RECUPERACIN DE SUELOS SI NO

En caso que se realicen actividades de recuperacin ambiental por abandono de reas o de


3.14.1 recuperacin de suelos por contingencias ambientales, el contratista deber realizar breve descripcin
de cmo se dio su cumplimiento a las actividades de la presente fichas del PMA. Mencionar rea total
del suelo recuperado y deber adjuntar registro fotogrfico

3.15 MANEJO DE REMOCIN DE COBERTURA VEGETAL Y DESCAPOTE SI NO

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Breve descripcin de cmo se dio su cumplimiento. En caso que se el rea cuente con individuos
arbreos con DAP >10 y se realice su aprovechamiento previa verificacin de la interventora, deber
relacionar cuales fueron los individuos objeto de aprovechamiento conforme al inventario forestal (en
3.15.1 una tabla, con los volmenes) y como realizo las actividades de apeo, troceo, etc., y como realizo el
manejo de dichos residuos. Para las actividades de descapote, deber relacionar el volumen de material
removido, maquinaria utilizada para tal fin, rea utilizada para su disposicin, la cual deber estar
contemplada en los planos us built. Si se aplic semilla al voleo, especificar el tipo de semilla.

3.15.2 Registros de asistencia de la divulgacin de las medidas de manejo asociadas a la remocin de la


cobertura vegetal y el descapote

3.15.3 Registro fotogrfico de cada una de las actividades realizadas

3.16 MANEJO DEL APROVECHAMIENTO FORESTAL

Breve descripcin de cmo se dio su cumplimiento. En caso que se el rea cuente con individuos
arbreos con DAP >10 y se realice su aprovechamiento previa verificacin de la interventora, deber
3.16.1 relacionar cuales fueron los individuos objeto de aprovechamiento conforme al inventario forestal (en
una tabla, con los volmenes), como realizo las actividades de apeo, troceo, etc., y como realizo el
manejo de dichos residuos

3.16.2 Registros de asistencia de la divulgacin de las medidas de manejo de aprovechamiento forestal

3.16.3 Registro fotogrfico de las actividades

3.17 MANEJO DE FAUNA SI NO

Breve descripcin de cmo se dio su cumplimiento. Describir como se llev a cabo la actividad de
3.17.1 ahuyentamiento de fauna y mencionar si se requiri de reubicacin de especies conforme a lo
contemplado en la Ficha

3.17.2 Registros de asistencia de la divulgacin de las medidas de manejo de fauna

3.17.3 Registros de reubicacin de fauna

3.17.4 Soporte de ahuyentamiento de fauna realizado

3.18 PROTECCIN Y CONSERVACIN DE HBITATS SI NO

Breve descripcin de cmo se dio su cumplimiento a la presente ficha, teniendo en cuenta los diseos
3.18.1 suministrados por Geo Park. Relacionar la cantidad de madera requerida para la actividad y empresa
que la suministro y permiso respectivo

3.18.2 Registro asistencia de divulgacin de restricciones ambientales

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3.18.3 Salvoconducto para la movilizacin de especies de la diversidad biolgica y permiso ambiental


respectivo.

3.18.4 Registros de madera utilizada

3.19 PROGRAMA DE REVEGETALIZACIN SI NO

Mencionar como se realiz la actividad, especies de semillas utilizadas, tcnica aplicada, volumen de
3.19.1 materia de descapote utilizado para encapotar el rea (si aplica). En caso de requerirse el uso de fibra
natural, especificar de qu tipo fue y metros cuadrados utilizados. As mismo mencionar que
actividades de mantenimiento fueron ejecutadas. Relacionar los m2 de rea revegetalizada

3.19.2 Registro fotogrfico de las actividades

3.20 PROGRAMA DE EDUCACIN Y CAPACITACIN AL PERSONAL VINCULADO AL PROYECTO SI NO

3.20.1 Relacionar en una tabla en la cual se especifiquen las charlas te tipo ambiental dictadas, fecha y nmero
de asistentes.

3.20.2 Registros de asistencia

VERIFICACION REALIZADA POR:


GEOPARK COLOMBIA S.A.S.: CONTRATISTA:

Firma: Firma:

Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:

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o Ambiente

o Por: Aprobado Por: Versin: Pginas:


J DR / MV / JCF / NYS 01 1 de 4

Localizacin del Bloque

Fecha de ejecucin del


contrato:

N.A. OBSERVACIONES / COMENTARIOS

N.A. OBSERVACIONES

N.A.
N.A. OBSERVACIONES

N.A. OBSERVACIONES

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N.A. OBSERVACIONES

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OBSERVACIONES

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N.A. OBSERVACIONES

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CACION REALIZADA POR:


CONTRATISTA:

Firma:

Nombre:

Cargo:

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