Está en la página 1de 9

medigraphic Artemisa

en lnea
Primera versin: 8 de enero de 2002
Versin modificada: 14 de octubre de 2002
Aceptado: 15 de octubre de 2002 Francisco
Aguilar Rebolledo,1
Servando J.
Jurez Ocaa,2
Juan Manuel
Meja Arangur,2
Conceptos bsicos Martha
Zanabria Salcedo3
de epidemiologa y estadstica. 1
Departamento
Apreciacin de un neurlogo de Neurologa,
Hospital de Pediatra
2
Unidad
de investigacin
en Epidemiologa Clnica
3
Maestra en
Rehabilitacin
Neurolgica,
RESUMEN SUMMARY Universidad
Segn el Instituto Nacional de Salud de los Esta- Annual incidence for disease and injury of the Autnoma Metropolitana
dos Unidos de Amrica del Norte, la incidencia nervous system is approximately 2.5 % (2500 (UAM),
anual por enfermedad o lesin del sistema ner- per 100 000) and prevalence is approximately Unidad Xochimilco
vioso est en alrededor de 2.5 % (2500 por 100 9.5 % in the U.S., according to the National Insti-
mil habitantes) y la prevalencia en 9.5 %. Por lo tutes of Health. Nevertheless, the neurologist
Autores 1 y 2
tanto, el neurlogo debe conocer los elementos must known the basic elements of epidemiol-
adscritos al
bsicos de la epidemiologa, la cual define el curso ogy, wich defined the course of illness and risk
Centro Mdico Nacional
de la enfermedad y la identificacin de los factores factor identification requires specific studies and
Siglo XXI,
de riesgo que requieren de estudios especficos y appropriate statistical testing.
Instituto Mexicano
exmenes estadsticos apropiados para aplicar-
del Seguro Social,
los a la neurologa.
Distrito Federal

Comunicacin con:
Francisco
Aguilar Rebolledo.
Tel.: 5627 6900,
extensin 3312 y 3072.
Introduccin Sir Richard Doll, en el prefacio al libro Correo electrnico:
fran_aguilar_invest@yahoo.com.mx
Epidemiologa en Medicina de Hennekens y
El concepto de neuroepidemiologa surge de la Buring, menciona:4
naturaleza misma de la neurologa, que se entre-
laza con otras ramas de la medicina. En las dems As como el burgus gentil hombre de Moliere des-
reas los signos y los sntomas conducen direc- cubri eventualmente que haba estado hablando
tamente a un diagnstico. En la neurologa los en prosa sin saberlo por ms de 40 aos, existen
signos y sntomas slo reflejan la localizacin de muchas gentes de espritu inquisitivo interesadas
Palabras clave
la lesin o lesiones en el sistema nervioso.1-5 El en la prevencin de la enfermedad que han practi-
9 epidemiologa
neurlogo requiere habilidad y conocimiento en cado la epidemiologa de la misma manera.
neuroanatoma y neuroepidemiologa para loca- medigraphic.com
lizar la lesin y asignarle una causa especfica y De igual forma, numerosos neurlogos sin
9 estadstica
9 factores de riesgo
9 neuroepidemiologa
adems es responsable de la calidad en la aten- saberlo han actuado y continan actuando como
cin mdica y sus implicaciones en el curso de la neuroepidemilogos. Key words
enfermedad. El aspecto neuroepidemilogico y El objetivo de este informe es proporcio- 9 epidemiology
el sentido biolgico de la enfermedad son el bino- nar las herramientas metodolgicas elementa- 9 statistics
mio esencial para el desarrollo y la trascendencia les que auxilien de una manera ordenada a la 9 risk factors
del estudio de las enfermedades neurolgicas.5 aplicacin de los conceptos epidemiolgicos. 9 neuroepidemiology

Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 419-427 419


Francisco Aguilar La epidemiologa aplicada Con la epidemiologa analtica el neurlogo
Rebolledo et al. a la neurologa puede probar hiptesis de la causalidad de la
Epidemiologa
enfermedad nerviosa mediante el uso de los dife-
y estadstica
Los estudios epidemiolgicos estn sustenta- rentes diseos de investigacin.6 Con la epide-
dos en la frecuencia, severidad y curso y de las miologa clnica puede formular predicciones
enfermedades en relacin con la raza, sexo, edad sobre un paciente individual o hacer el recuento
y rea geogrfica, entre otros factores (figura 1). de acontecimientos clnicos en sujetos similares,8
De estas investigaciones deriva la planeacin de utilizando mtodos cientficos slidos a fin de
estrategias para dar solucin a los problemas garantizar la precisin de las predicciones me-
de salud, tomando en cuenta para ello los re- diante la estadstica (cuadro I).
cursos materiales y humanos disponibles.6 Los diseos de investigacin en neurologa
La epidemiologa es el estudio de la distribu- son los empleados en las dems reas:
cin y determinantes relacionados con la salud
en poblaciones especficas, y la aplicacin de De intervencin (experimentales)
los resultados obtenidos para el control de los Cuasiexperimentales
problemas de salud.2 Observacionales (cuadro II)
Por lo tanto, la neuroepidemiologa se refiere
a la aplicacin de la epidemiologa a las enfer- Los ensayos epidemiolgicos de interven-
medades neurolgicas.3 Los neuroepidemilogos cin son muy potentes para probar hiptesis,
estudian todos los aspectos de los trastornos neu- pero no son frecuentes. En este documento no
rolgicos en poblaciones determinadas. abordaremos todos los diseos de investigacin
La epidemiologa descriptiva proporciona in- conocidos, slo nos referiremos a los ms utili-
formacin sobre la historia natural de las enfer- zados y a los que brindan mayores facilidades para
medades, su curso clnico y patognesis.7 su aplicacin prctica.7,8

medigraphic.com

Figura 1. Contenido y aplicaciones de la epidemiologa

420 Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 419-427


Cuadro I
Expresiones estadsticas de las medidas de tendencia central y dispersin

Expresin Definicin Ventajas Desventajas

Tendencia central

Media Suma de los valores de todas Adecuada para el Afectada por valores extremos
las observaciones entre el nmero tratamiento matemtico
total de stas

Mediana El punto donde el nmero de No influida fcilmente No adecuada para la


observaciones por encima es igual por valores extremos manipulacin matemtica
al nmero por debajo

Moda El valor ms frecuente en un grupo Simplicidad de significado En ocasiones no hay valores


ms frecuentes o hay muchos

Dispersin

Amplitud La diferencia entre el valor ms Simplicidad de clculo Su utilidad es limitada, se


pequeo y el ms grande en considera una medida pobre
una distribucin de observaciones de dispersin

Lmites El valor ms pequeo y el ms grande Incluye todos los valores Muy afectados por los valores
en una distribucin de observaciones extremos

Varianza Suma de un conjunto de desviaciones Mide la dispersin en Por representar unidades al


elevadas al cuadrado y divididas forma adecuada en cuadrado, no es adecuada si se
entre el nmero total de ellas funcin del esparcimiento quiere expresar este concepto
alrededor de la media en trminos de las unidades
originales

Desviacin Es la raz cuadrada de la Adecuada para la Para distribuciones no gaussianas


estndar varianza y constituye una medida manipulacin matemtica no describe una proporcin real
de la constancia de los datos. de las observaciones
La media 3 desviaciones
estndar incluye a 99.7 %
de las observaciones de una
distribucin de mediciones

Error estndar
medigraphic.com
Es la desviacin estndar divida
entre la raz cuadrada del nmero
til para el clculo de
intervalos de confianza.
Es afectado por el tamao
de la muestra del estudio
de observaciones cuando stas Permite conocer cunta
son 30 o ms. La desviacin estndar variabilidad cabe esperar
se divide entre las observaciones entre las medias
menos uno cuando stas son menos de muestras futuras
de 30. Constituye una medida
de confiabilidad de los datos

Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 419-427 421


Francisco Aguilar Estudios observacionales temporal, aunque no todos adolecen de este pro-
Rebolledo et al. blema. Tienen su principal aplicacin en las
Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos observacionales enfermedades de inicio lento y de larga duracin
y estadstica
o no experimentales tienen por objeto definir (crnico-degenerativas). Su estructura operativa
la etiologa de la enfermedad. Los tipos ms consiste en la obtencin de una muestra repre-
importantes son los transversales, de casos y con- sentativa y aleatoria de una poblacin en la que
troles y de cohorte. se miden las variables de estudio en los indivi-
duos, de acuerdo a s tienen o no la enfermedad
y si estn o no expuestos al factor de riesgo (fi-
Estudios transversales gura 2).9 Los resultados se analizan en una tabla
de contingencia de 2 x 2 con la que se obtienen
A los estudios transversales tambin se les de- medidas de frecuencia, asociacin, de impacto
nomina de prevalencia y dependiendo del n- potencial, pruebas estadsticas e intervalos de
mero de poblaciones estudiadas pueden ser confianza (figura 3).
descriptivos (slo una poblacin) o analticos
(comparacin de dos o ms poblaciones). Son
muy tiles para la identificacin del perfil de Estudios de casos y controles
salud-enfermedad de una poblacin y para la
frecuencia de exposicin a uno o varios facto- Son estudios analticos y pueden ser retrospectivos
res de riesgo. En estos diseos se mide la causa o prospectivos. Se les utiliza especialmente en
y el efecto en un momento determinado, por enfermedades poco frecuentes que tienen una
lo que su principal desventaja es la ambigedad latencia larga (cncer en nios y adolescentes).

Cuadro II
Caractersticas de los diseos de estudios observacionales: transversales, de casos y controles y de cohorte

Transversal Casos y controles Cohorte

Poblacin definida La poblacin en riesgo a menudo Poblacin en riesgo definida


no est definida

Casos no seleccionados por un simple Casos seleccionados por el Casos no seleccionados


examen poblacional investigador a partir de una reserva pero evaluados mediante
de pacientes disponibles un seguimiento continuo

Los no casos incluyen Controles seleccionados por Los individuos control


a individuos sin la enfermedad el investigador para que sean no seleccionados
en el momento de un nico semejantes a los casos evolucionan de forma natural
examen poblacional

La exposicin se mide y reconstruye La exposicin se mide, reorganiza La exposicin se mide antes


despus del desarrollo de la enfermedad o recoge despus del desarrollo del desarrollo de la enfermedad

El riesgo o la incidencia
medigraphic.com
de la enfermedad

El riesgo o la incidencia de la El riesgo o la incidencia


de la enfermedad no pueden medirse enfermedad no puede medirse de la enfermedad y el riesgo
directamente directamente relativo se miden directamente

El riesgo relativo de la exposicin El riesgo relativo de la exposicin Se pueden estudiar mltiples


puede estimarse mediante razn puede estimarse mediante resultados finales (enfermedades)
de momios razn de momios para cada una de las exposiciones

422 Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 419-427


Francisco Aguilar
Rebolledo et al.
Epidemiologa
y estadstica

Figura 2. Tabla de contingencia de 2 x 2 para un diseo de estudio transversal

ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO


POR MEDIGRAPHIC

Son relativamente menos costosos, fciles de Estudios de cohorte


organizar y requieren pocos individuos como
poblacin de estudio. El diseo puede ser longitudinal, analtico y con-
En los retrospectivos se parte del efecto (en- currente (prospectivo), no concurrente (retrospec-
fermedad) hacia la causa (exposicin al factor tivo o histrico) o mixto (figura 5). Las mayores
de riesgo), y a la inversa en los prospectivos. Su dificultades con los estudios de cohorte son:
diseo bsico consiste en la seleccin de indivi-
duos con una enfermedad (casos) que se compa- Su larga duracin (en ocasiones muchos aos)
ran con individuos sin la enfermedad (controles). Los grupos grandes
La seleccin de los casos requiere la definicin La prdida de individuos
de los criterios de diagnstico y de los criterios de El elevado costo
seleccin de las personas con el riesgo potencial
de exposicin. El grupo control debe pertenecer En los estudios de cohorte concurrente se
a la poblacin en la cual se estudia la enfermedad. procede a partir de la causa (exposicin al fac-
La seleccin apropiada de los controles es uno tor de riesgo) hacia el efecto (enfermedad). De
de los factores ms importantes para el xito de acuerdo con el diseo bsico, se inicia el estu-
estos estudios (figura 4). Los resultados tambin dio asumiendo que todos los sujetos en la co-
se analizan con tablas de contingencia de 2 x 2. horte estn libres de la enfermedad. Uno de los
En este tipo de diseo no se pueden obtener me-medigraphic.com
ejemplos ms conocidos para los neurlogos es
didas de frecuencia en forma directa.10-12 el estudio de la poblacin de Framingham, en
Si los casos representan una muestra de una Massachusetts.5 Al final se comparan los atri-
poblacin identificada claramente en tiempo y butos o exposiciones relevantes en el desarro-
espacio y los controles se obtienen de un mues- llo de la enfermedad. En forma semejante a los
treo directo de esta misma poblacin, los con- estudios transversales se analizan con las tablas
troles son definidos como base poblacional de contingencia 2 x 2 para obtener frecuencia,
(cuadro III).13 asociacin e impacto potencial (figura 3).14

Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 419-427 423


Francisco Aguilar Estudios experimentales nacin de los sujetos, ya sea a un grupo experi-
Rebolledo et al. mental o control.
Epidemiologa
Entre los estudios experimentales, los ensayos El estudio cuasiexperimental es aquel en el cual
y estadstica
clnicos controlados o ensayos teraputicos con se manipula la variable de inters sin asignacin
testigos (controles) representan la alternativa aleatoria de los individuos del estudio.15-19
cientfica ms confiable en la evaluacin de las
intervenciones teraputicas.
Se considera que un estudio es experimental Ensayo clnico controlado
cuando se manipula la variable independiente y
adems se utiliza algn mtodo aleatorio de asig- El ensayo clnico controlado se define como
un estudio longitudinal, comparativo y pros-
pectivo que tiene la finalidad de comparar el
efecto y el valor de una intervencin experi-
mental frente a un grupo control en el cual no
Cuadro III se realiza la intervencin experimental; ste pue-
Ejemplo de casos y controles con base poblacional de recibir el tratamiento convencional o el pla-
cebo. Las opciones deben provenir de sujetos
con caractersticas similares y cuadro clnico se-
Objetivo mejante, adems de que el tratamiento se admi-
Identificar los factores de riesgo que en el mbito familiar se nistre de forma aleatoria a dos o ms grupos de
asocian con neurocisticercosis sintomtica en nios.
pacientes (figura 5).
Al igual que en los estudios de cohorte se
procede de la exposicin al efecto (resultado
Material y mtodos
del tratamiento). La exposicin la constituye la
Diseo de casos y controles prospectivo. Seleccin de 23 casos
intervencin o el tratamiento. La aleatoriedad
de neurocisticercosis sintomtica del Hospital de Pediatra, implica que unos pacientes van a recibir el tra-
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro tamiento y otros no, asignados mediante tablas
Social, y 46 controles poblacionales. de nmeros al azar. Una de sus principales ca-
ractersticas es la ceguedad de la maniobra ya
En teora sea para el paciente, el investigador o quien aplica
la intervencin, o de ambos.16 De la correcta
Todos los casos fueron diagnosticados mediante la clnica,
aleato-riedad y ceguedad depender la validez in-
tomografa computarizada de crneo y prueba de terna y externa de los datos que se obtengan.17
inmunoelectrotransferencia para la deteccin de anticuerpos Los aspectos ticos en el ensayo clnico con-
especficos contra cisticercos. trolado tiene un respaldo legal: la Declaracin
La muestra se obtuvo a partir de la poblacin de la que se de Helsinki, ratificada en reuniones como la
Quincuagsima Segunda Asamblea Mdica Mun-
obtienen todos los casos incidentes.
dial, realizada en Edimburgo en el ao 2000.19
Los controles se eligieron de la misma poblacin sin la
Probablemente les corresponde a los neu-
enfermedad. rlogos clnicos con inters en epidemiologa y
Los casos y los controles son representativos del rea poltico- estadstica, ayudar a identificar la mejor mane-
geogrfica de estudio. ra de prevenir las enfermedades neurolgicas,
siempre y cuando dispongan de conocimientos
Resultados medigraphic.com precisos sobre las mismas en el mbito pobla-
cional, sobre biologa molecular, vulnerabili-
La inmunoelectrotransferencia fue positiva en 15 % de los
dad de los moduladores del sistema nervioso
familiares del caso, y en 2 % de los familiares de los controles
central y polimorfismo gentico, lo cual con-
(OR = 9.94; IC 95 % = 1.1-228). duce al conocimiento de la preparacin de
biomarcadores epidemiolgicos.20

424 Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 419-427


medigraphic.com

Figura 3. Anlisis simple para estudios epidemiolgicos

Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 419-427 425


Francisco Aguilar
Rebolledo et al.
Epidemiologa
y estadstica

Figura 4. Tabla de contingencia de 2 x 2 para un diseo


de estudio de casos y controles

Referencias 5. Wolf PA, Kannel WB, Dawber TR. Prospective


investigations: The Framingham study and the
1. Sales-Carmona VF. Evaluacin de las medidas epidemiology of stroke. Adv Neurol 1978;19:107-
teraputicas. Ensayo clnico controlado. En: Moreno- 120.

medigraphic.com
Altamirano L, Cano-Valle F, Garca-Romero H.
Epidemiologa clnica. Mxico: McGraw-Hill-
6. Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology.
Second edition. Philadelphia: Lippincott-Raven
Interamericana; 1994. p. 33-51. Publishers; 1998. p. 21-114.
2. Last JM. Dictionary of epidemiology. Third 7. Ahlbom A, Staffan N. Fundamentos de epidemio-
edition. New York, USA: Oxford University Press; loga. Cuarta edicin. Mxico: Siglo XXI; 1993. p. 3-11.
1995. p. 17-18. 8. Dos-Santos-Silva I. Epidemiologa del cncer: prin-
3. Schoenberg BS. Neurological epidemiology. New cipios y mtodos. Lyon, Francia: Agencia Inter-
York, USA: Raven Press; 1991. p. 1-4. nacional de Investigacin sobre el Cncer; 1999.
4. Kurtzke JF. Neuroepidemiology. Ann Neurol 9. Silva-Garca-de-la-Torre G, Huerta-Alvarado SG.
1984;16:265-277. Consideraciones metodolgicas y anlisis simple

426 Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 419-427


Francisco Aguilar
Rebolledo et al.
Epidemiologa
y estadstica

Figura 5. Tabla de contingencia de 2 x 2 para un ensayo clnico controlado

de los estudios transversales. Bol Med Hosp Infant 14. Riedmann P. Conceptos prcticos en investigacin
Mex 1998;55:348-356. clnica. El clnico y los estudios de cohortes. Rev
10. Howe GR, Choi BCK. Methodological issues in Mex Reumatol 1992;7:105-107.
case-control studies: validity and power of various 15. Guyatt GH, Seller JL, Jaeshke R. The n-of-1 rando-
design/strategies. Int J Epidemiol 1983;12:238-245. mized controlled trial: clinical usefulness. Ann Inter
11. Lascano-Ponce E, Salazar-Martnez E, Hernndez- Med 1990;112:293-299.
vila M. Estudios epidemiolgicos de casos y con- 16. Maclure M. The case-crossover designs: A method
troles. Fundamento terico, variantes y aplica- for studying transient effects on the risk of acute
ciones. Salud Publica Mex 2001;43:135-150. events. Am J Epidemiol 1991;133:144-153.
12. Rodrguez L, Kirwood BR. Case controls designs in 17. Johannessen T. Controlled trial in single subjects.
the study of common diseases: updates on the demise Br Med J 1991;303:173-174.
of rare disease assumption and the choice of sampling 18. Aguilar-Rebolledo F, Rayo-Mares D, Hernndez-
scheme for controls. Int J Epidemiol 1990;19:205-213. Snchez J, Ruiz-Ponce J, Garrido E. Botulinum toxin
13. Aguilar-Rebolledo F, Cedillo R, Velsquez FR, Enciso as a treatment for spasticity and dystonia in pediatric
A, Llaguno P, Rayo D, Torres J, Garza S, Vlez Z, cerebral palsy. Gac Med Mex 2001;137(5):403-411.
Muoz O. Factores de riesgo intrafamiliar para la 19. Sugarman J. Ethics in the design and conduct of cli-
adquisicin de la neurocisticercosis sintomtica en nical trials. Epidemiol Rev 2002;24:54-58.
nios. Dcimo Foro Nacional de Investigacin en 20. Cowan LD, Leviton A, Dammann O. New research
Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Cocoyoc, directions in neuroepidemiology (diseases and health
Morelos, 25-28 de septiembre de 2001: 281. problems). Epidemiol Rev 2000;22:18-23.
medigraphic.com

Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 419-427 427