O tratado do belo na odontologia contemporânea: a filosofia na formação do conceito estético das diferentes áreas do conhecimento humano. Proporção áurea, Fibonacci e as percepções do belo X beleza na odontologia
Técnicas
__ | Anestesicas en
_ | Odontologia
etalRail Orlando Botetano
lafuerte
+ Magister en Docencia e Investigacién en Estomatologia.
* Doctorado en Educacién
+ Estudios completos de Doctorado en Salud Publica.
+ Profesor Asociado. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional Federico
Villarreal.
* Post-grado en Cirugia Bucal y Maxilofacial.
+ Miembro Fundador de la Asociacién Peruana de Cirugia y Medicina .
+ Jefe de la catedra de Cirugia y Anestesia. Facultad de Odontologia.
Universidad Nacional Federico Villarreal.
* Jefe de la catedra de Cirugia Bucal. Facultad de Odontologia. Universidad
Nacional Federico Villarreal. 1995-2006.
+ Profesor Auxiliar de la asignatura de Medicina Bucal. Facultad de
Odontologia. Universidad de San Martin de Porres. 1987-1988.
+ Jefe de Practica de la asignatura de Cirugia bucomaxilofacial VI. Facultad de
Odontologia. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1988-1989.
+ Jefe de la catedra de Epistemologia. Escuela Universitaria de Post-grado.
UNFV. 2003-2006.
Jefe de la catedra de Tépicos seleetos de investigacién en Estomatologia.
Escuela Universitaria de Post-grado. UNFV: 2004-2006.
* Director de la Clinica Odontolégica Integral del Adulto. Facultad de
Odontologia. Universidad Nacional Federico Villarreal. 1999.
* Profesor investigador de la Facultad de Odontologia. UNFV.
* Autor 3del Manual de Diagnéstico Clinico en Odontologia. 1993. UNFV.
+ Autor del Libro Enfermedades Estomatoldgicas en la Costa Central y Sur del
Antiguo Peri. 2004. UNFV.
+ Autor de 30 articulos cientificos publicados en revistas.
* Past-Decano del Colegio Odontolégico de Lima. 2004-2005.
Indice
———.
Introducci6n 2
Capitulo |: Anatomia mandibular 4
Capitulo Il: Anestesia infiltrativa 9
Capitulo Ill: Anestesia troncular del nervio dentario inferior 10
1. Técnica de Halsted 0 convencional indirecta 10
2. Técnica de Archer o convencional directa 12
3. Técnica de Gow-Gates 14
4. Técnica de Laguardia-Akinosi o con boca cerrada 17
5. Anestesia troncular en nifios y edéntulos 19
6. Fallas durante la aplicacién de anestesia 20Introduccién
Laaplicacién local de anestesia en odontologia es una practica generalizada. Desde
antano, la practica quirdrgica estuvo limitada por la escasez de farmacos capaces
de reducir 0 eliminar el dolor, siendo la aplicacién de frio o presién los recursos
mas frecuentemente empleados.
Algunos de los cambios mas espectaculares en la cirugia ocurrieron durante
el siglo XIX, denominado el siglo de la Revolucién Quiruirgica. En este periodo
Louis Pasteur identificé a los microorganismos, y a raiz de este descubrimiento, fa
irugia atraveso una etapa en que predominé la técnica antiséptica (uso de fenol
antes de la cirugia) y la técnica aséptica (uso de barreras para prevenir infecciones
intraoperatorias)
En 1842 Horace Wells muestra las ventajas de la analgesia con protoxido de
nitrégeno para extracciones dentarias, y su discipulo William Morton en 1844
realiz6 la primera demostracién publica exitosa de una exodoncia sin dolor
utilizando éter
Afios después, a partir de la invencién de la jeringa hipodérmica por Alexander
Wood en 1953, y posteriormente por el descubrimiento de uno de los componentes
de la coca por Albert Niemann en 1959, denominada como cocaina, la cirugia fue
dotada de un componente farmacolégico de poderosas propiedades anestésicas
Una vez probados los beneficios de estos dos importantes aportes, un cirujano
de la talla de William Halsted realiz6 en 1884 una demostracién exitosa de una
anestesia infiltrativa, la que fue descrita erréneamente como técnica troncular,
precisamente del nervio dentario inferior. Y es que la primera terminacion nerviosa
aceptada como troncular fue la de aquel nervio fundamental para la practica
codontolégica actual
Desde la descripcion de la técnica convencional indirecta 0 técnica del abanico,
Pasaron muchas décadas hasta que los cirujanos dentistas advirtieron que la
Puncién anestésica en niveles mas elevados de la espina de Spix podria asegurar
mejores resultados. Fue asi como aparecen las técnicas tronculares del nervio
dentario inferior descritas por Archer, Laguardia-Akinosi y Gow-Gates.
Laexistencia dedistintas técnicas anestésicas tronculares del nervio dentario inferior
Hlevaron a Manani (Italia) en el afio 1986 a comprobar en un grupo de estudiantes
Rovatos de odontologia que no es la técnica anestésica, sino el conocimiento cabal
de las mismas la que produce el mayor numero de éxitos durante la aplicacion de
anestesia local
En cuanto a la dosis, la farmacopea recomienda las dosis maximas de soluciones
anestésicas, tomando en cuenta a los anestésicos locales de mayor uso en nuestro
medio
+ Lidocaina sin epinefrina 4.5 mg. /kg.
+ Lidocaina con epinefrina 7 mg. / kg,
+ Mepivacaina 6.6 mg. /kg
+ Prilocaina 8 mg. /kg.
Como observamos, la agregacin de vasoconstrictores tiene distintos efectos
Positives durante la anestesia local como la prolongacidn del efecto anestésico
asi como permitir una absorcién progresiva de la solucién lo que permite aplicar
mayor volumen total de dicho anestésico, tal como se comprueba con las dosis
maximas permitidas para la lidocaina sola acompanada de vasoconstrictor.La transformacién de los valores anteriormente sefalados en cartuchos de
anestesia le permite al odontélogo tener el volumen maximo administrado para
cada solucién anestésica de acuerdo con las Tablas 1 y 2
EDAD PESO LIDOCAINA LIDOCAINA
kg. sinepinefrina con epinefrina
15 1.8 cartuchos 28cartuchos | tabia 1
20 2.6 cartuchos 40 cartuchos | Dosis maxima
24 3.1 cartuchos 4Bcartuchos | en cartuchos de
32 4.0 cartuchos 6.2eartuchos | lidocaina con y
43 5.3 cartuchos 8.3 cartuchos sin contenido de
55 6.9 cartuchos Meermiches))| vasoconstrictor.
70 8.3 cartuchos 13.8 cartuchos
EDAD PESO LIDOCAINA ‘CARBOCAINA
kg. con epinefrina Tabla 2.
Dosis maxima
15 2.8 cartuchos 1.8 cartuchos | &n cartuchos
de lidocaina y
6 24 4.8 cartuchos 3 cartuchos :
mepivacaina
Adulto 70 13.8 cartuchos 5 cartuchos
De otro lado, los vasoconstrictores tienen a su vez efectos nocivos sobre la
presién arterial sélo en casos de pacientes con hipertensién no controlada,
asi como en los pacientes con ansiedad extrema. Los valores maximos de los
vasoconstrictores de mayor uso son indicados en la Tabla 3.
+ Adrenalina: Dosis maxima: 0.2 mg, Tabla 3.
(5 tubos de 1:50.00) Dosis maxima de
+ Noradrenalina: Dosis maxima: 0.34 mg, vasoconstrictores
(5 tubos de 1:75.00) dentro de
+ Felipresina: Dosis maxima: 0.03 Ul.; la soluci6n
(4 tubos de 1.8 ml) anestésica.
En sintesis, la informacién que hoy ponemos a disposicién de los odontélogos tiene
como propésito fundamental complementar en forma didactica los conocimientos
acerca de tan importante técnica anestésica. Las fotografias ilustran las principales
variaciones anatémicas relacionadas con la aplicacién de anestesia infiltrativa y
troncular en la mandibula, asi como una descripcion practica de las cuatro técnicas
anestésicas tronculares descritas hasta la fechaCapitulo 1
Anatomia Mandibular
Fig. 1
El corte anatémico dea
mandibula muestra |.
¥ ubicacion del
forma
\ducto
ario inferior y su contenido
neurovascular. El paquete vasculo
nervioso se encuentra c
equidistante de las tablas lingual y
vestibular
Ceara
ier Sees eae
e =
Fig. 2
Radiografia lateral de una
mandibula normal. El trayecto
del conducto dentario inferior es
ilar y Unico
Fig. 3
Canalizacion de tres conductos
accesorios de la cresta temporal.
Cerca del 15-20% de los
pacientes pueden presentar
estos conductos, los cuales en
ciertos casos, se continian con el
conducto dentario inferior en su
trayecto intradseo,Fig. 4
En ciertos casos se presentan
agujeros dobles que se continuan
al interior de la mandibula
conductos separados) o bifidos
dos conductos iniciales que se
fusionan dentro de la mandibula)
Fig. 5
Esta mandibula presenta un conducto
doble y corresponde ala Figura 4. La
de ambos conductos.
-esorio de Serres
por detras del inicio del
orificio superior del conducto
entario inferior, Este conducto
n remanente embrionario que
contiene un vaso venoso durante el
perfodo embrionario y fetalFig. 7
Corte histolégico a nivel de la rama
ascendente mandibular de un feto,
el cual muestra el vaso sanguineo
en su interior. El conducto de
Serres no contiene elementos
neurales en su interior por lo que
no existe el riesgo de encontrar
anastomosis neural colateral
durante la anestesia 0 el acto
quirirgico.
Cortesia Dr. Ronald Sanchez Mérida. Facultad de Odontologia.
CN eee cen el
Fig. 8
Conducto milohioideo canalizado
con un trozo de alambre. Este
hallazgo no es raro, aunque su
importancia es slo anatomica
ya que su presencia no esta
relacionada con fallas en la técnica
anestésica
Fig. 9
basse Los conductos retromolares
contienen usualmente vasos
arteriolares del mismo nombre.
Su hallazgo durante la exodoncia
de los terceros molares produce
hemorragias durante la incision y el
decolado.| agujero mentoniano suele
ntrarse préximo al pice de
ambos premolares. Se ubica en la
porcién basal de la mandibula y
dista aproximadamente 4-5 mm de
los apices premolares
Fig. 11
Es frecuente encontrar agujeros
mentonianos préximos al pice de
las raices de los primeros molares
mandibulares. La foto muestra un
agujero mentoniano cerca al apice
de la raiz distal del primer molar
mandibular
Fig. 12
La exodoncia de los dientes
‘a una inevitable
inferiores prov
eabsorcion de la porcion
dentoalveolar en la mandibula.
entes edéntulos tienen
el agujero mentoniano mas
superficial que los pacientes
dentados.Fig. 13
Radiografia periapical de una
fémina de 53 afos portadora de
prétesis completa que manifestaba
dolor durante la masticacion. El
agujero mentoniano presentaba
extrema superficialidad. En casos
extremos de reabsor
agujero puede ubicarse por encima
‘Agujero mentoniano de la cresta alveolar residual.
Fig. 14
El agujero accesorio de Humpry
es un remanente del conducto
dentario superior que existe en
fetos de pocas semanas. Ch
Lomeli demostré que estos fetos
presentan un conducto superior
para los molares deciduos) y
uno inferior (para los caninos e
incisivos). Ambos conductos se
fusionan durante la etapa fetal
posterior
Fig. 15
La dimensién del agujero
mentoniano parece ser
proporcional a la demanda
muscular y la fuerza masticatoria,
para lo cual se requiere de mayor
aporte vascular.Capitulo 2
Anestesia Infiltrativa
Fig. 1
a anestesia nasopalatina mediante
un abordaje nasal se utiliza cuando
el diente retenido o la lesin apical
se encuentran muy préximos al piso
nasal. En pacientes edéntulos es
le la penetracién accidental a
a nariz durante el acto quirargico.
observa la mucosa palatina
(rojo), la mucosa nasal (celeste)
y el conducto dentario inferior
(amarillo)
Cortesia: Dr. Renan Liébano Segura. Facultad de Odontolo
Universidad Nacional Federi
Fig. 2
El vestibulo nasal presenta foliculos
pilosos. Por detras, se encuentra
3 mucosa nasal. La puncién para
la anestesia nasopalatina se
penetrando la aguja en el angulo
inferior e interno del piso nas
por las pilosidade
aliza
dela
Fig. 3
Cuando se produce “bridging”,
el paciente tiene sensaci6n
anesté n la hemimandibula
aunque persiste el dolor en la zona
operatoria. Esto se produce en
casos de infeccién local aguda. La
anestesia intraseptal es la eleccion
para anestesiar al paciente en estosCapitulo 3
Anestesia Troncular del
Nervio dentario Inferior
1. Técnica de Halsted o
Coolers e tat]
Eee RC ea ea ae
inferior data del afio 1884, cuando William Halsted realiz6
Se eu eee urea
una técnica troncular. En mérito a ello, la técnica original
Sec eeu eee Ur ec een t)
que la interposicién o desarrollo excesivo de la prominencia
Sorter nea oni
Cee ime eee eee eet ici
tc) Se eee a
Ceca) eae
Cec eet ig CPM
Cer Me Ce ee cee
poe ree a (por encima del 10°
Fig. 1
En la técnica anestésica troncular
descrita por Halsted (convencional
indirecta 0 abanico) el objetivo
consiste en ubicar la punta de la
aguja lo mas cerca posible a la
espina de Spix.
Fig. 2
La prominencia de la linea oblicua
interna es el principal obstaculo
en esta técnica. Para sortear este
escollo anatémico, el odontélogo
debe introducir la aguja 5 mm
(A) palpando previamente dicha
prominencia, para luego abrir el
Angulo de la aguja hasta el vértice
del canino opuesto (8).Fig. 3
La prominencia de la linea oblicua
interna es variable y nicamente
y grosor mediante la palpacion
momentos previos a la puncién
anestésica. La presencia del balcén
del tercer molar aumenta el
volumen de dicha prominencia
Fig. 4
Los pacientes braquifaciales 0
aquellos que tienen un rostro
cuadrangular, presentan las ramas
ascendentes mas divergentes
hacia atras. En estos casos, la
aguja puede dirigirse ya no desde
el canino opuesto, sino desde
la altura del primer premolar
Fig. 5
En los pacientes dolicofaciales es
necesario que la aguja se dirija
desde el incisivo lateral opuesto.
La raz6n anatémica es que existe
menor divergencia de las ramas
ascendentes de la mandibula en
estos sujetos.PPa Taal eRe We)
Convencional Directa
PE re A eee rt eR eek)
Pear Ree a ae MCE cree Rese cr
Perea cic a ce eur ieee as
Halsted, teniendo como propésito sortear el escollo producido
Pea ec Rast aa ee eet chy
ee ee eR cnc)
Bream)Fig. 6
En la técnica troncular convencional
descrita por Halsted (indirecta) la aguja
ingresa en la zona retromolar previa
palpacién de la linea oblicua interna
Fig. 7
En la técnica troncular convencional
descrita por Archer (directa) la aguja
ingresa en el punto superior de la
depresién pterigomandibular. Esta
depresién corresponde al ligamento
del mismo nombre el cual se torna
més rigido durante la contraccién del
misculo buccinador. Clinicamente se
observa una linea recta hacia arriba
en forma de “s” 0 en forma de “c” a
nivel de la parte externa de la zona
retromolar (ver flecha).
Fig. 8
Para lograr la anestesia troncular
del nervio dentario inferior es
suficiente utilizar una aguja de
21 mm. de longitud. Esta debe
penetrar totalmente dentro del
telido y no debe hacer contacto
con el hueso, ya que esto produce
rasgado del periostio y dolor
después de la aplicacién anestésica
El tiempo de latencia en la técnica
de Archer es de 1-3 minutos
Serena)
poeta)
power
133. Técnica Troncular de
Gow-Gates
a EM eae Merl mcr Ca)
DOE OMe akin eee enone tt od
sobre la aplicacion del bloqueo sensitivo del nervio dentario
CCR Res eee Ty
Sense ne neces mele
eee cue cee ie)
Pee RC Reece us Se et Ce aC has]
Pre a een ensue
eo) RoR eee Ree ea cie acy
base del cuello del condilo mandibular, en el cual se puede
See au mae eu a ca
ie a) Dee cra
io auriculo-temporal. Con este ultimo se puede lograr la
BOR ne ate
Fig. 9
El paciente debe colocarse en
decubito dorsal (echado sobre
el sill6n dental) con el cuello en
hiperextensién. De esta forma, la
aguja sigue un eje que se dirige
desde la comisura hacia el tragus
de la oreja.
Fig. 10
La radiografia lateral de craneo
muestra la ubicacién de la punta
de la aguja sobre la parte anterior
de la base del cuello del condilo
mandibular. Esto asegura la
anestesia de los nervios dentario
inferior, lingual, bucal largo y
excepcionalmente el nervio auriculo
temporal (anestesia del pabellin
auricularFig. 11
Otra caso en el cual se observa la
orrecta ubicacién de la punta de
guja dental mediante la técnica
Je Gow-Gates
Fig. 12
La ubicacién de la puncién se
localiza en la parte més alta
del pliegue pterigomandibula
similar a la técnica directa de
Archer). En la técnica de Gow
sla direcci6n de la aguja no se
ncuentra paralela al plano oclusal,
desde el
rtice del canino inferior opueste
hasta el punto indicado del pliegue
pterigomandibula
n forma diagonal
Fig. 13
Ubicaci6n correcta de la puncién
con la técnica indirecta de Halsted
A), técnica directa de Archer (B) y
técnica de Gow-Gates (C)TECNICA DE GOW-GATES
CARACTERISTICA Intrabucal con boca abierta
POSICION DEL Decuibito supino (dorsal)
PACIENTE HorizontalSemi-sentado
POSICION DE LA Hiperextensién cervical
CABEZA
LONGITUD DEAGWA = 25mm
REFERENCIAS 1. Comisura labial
EXTRABUCALES, 2. Tragusparalelo al piso
3. Plano comisura-tragus
REFERENCIAS 1. Plano oclusal
INTRABUCALES 2. Pliegue pterigomandibular
3. Tridngulo retromolar
APERTURA BUCAL Apertura bucal maxima
DIRECCION DE LA 1. Paralela al plano oclusal
AGUA 2. Desde el canino contralat
hacia el punto mas alto del
pliegue pterigomandibular
(zona retromolar).
VERIFICACION Aguja sigue trayecto de plano
imaginario tragus-comisura
(referencia extraoral)
TABLA 2. TECNICAS ANESTESICAS DEL
NERVIO DENTARIO INFERIOR CON BOCA ABIERTA
(Gow-Gates) y CERRADA (Akinosi)
TECNICA DE AKINOSI
Intraoral con boca cerrada
Decubito supino (dorsal)
Plano Frankfort paralelo
al piso
25 mm
Plano de Frankfort
Plano oclusal
2. Margen gingival de
dientes post-superiores
3. Canino inferior contralateral
Boca cerrada
1, Paralela al plano oclusal
2. Aguia pasa a través de
un plano imaginario a
nivel del margen gingival
de dientes post-sup.
3. Aguja curvada siguiendo
eje de la rama ascendente
Aguja sigue trayecto a través
del pliegue pterigo ~ mandib.
y corre a lo largo de la cara
interna de rama ascendente
hasta orificio de ingreso del
nervio dentario inferior)Fig. 14
A diferencia de las técnicas anestésicas
tronculares directa 0 indirecta, donde
el paciente debe estar en posicién
dectibito dorsal (paciente echado sobre
el sill6n dental), para la aplicacion
de la técnica de Laguardia-Akinosi el
paciente debe encontrarse sentado
manteniendo ia columna vertebral
erguida y perpendicular al piso
Se prefiere esta técnica en pacientes
con trismus, ya que en estos casos
el sujeto no puede abrir la boca
para aplicar las otras técnicas
convencionales con la boca abierta
Fig. 15 y 16
Antes de la penetracién la aguja
debe curvarse levemente para
rodear la divergencia de la rama
4. Técnica de Laguardia-Akinosi
o Troncular con boca cerrada
Deu Roe Et ee Rr are norte)
CO Ree EC eum er ey
una técnica anestésica intraoral mediante la cual la aguja
Cee ee Um oie mend tee cd
a nivel del margen gingival de los molares superiores; la
Fe a eee Cnet ren
debia mantener la boca cerrada con los dientes en maxima
ett amc OMe et caret
Da age ce en a eRe ean
literatura como técnica de Akinosi. Esta denominacién ha
BRO re tesa)
Dey
CarerFig. 17
Eleje de la aguja
paralela al plano oclusal superior
pero al nivel del margen gingival
de los dientes super
de la aguja ¢
hacia la cara inte
ascendente con el F
dedo indice de la mano izqu
para dirigir la aguja h:
correcto. Esto evita
guja
dirigi ntalmente
hacia | je la rami
y provocar un fracaso en I
aplicacion ane
Fig. 19
Sila aguja esté correctamente
dirigida, la punta debe alcanzar la
spina de Spix
zona proxima arar coat aa)
lemme (accor
Fig. 20
de I
pterigomandibular, ¢
2 aguja no debe s
isencia de antagonistas
ulos complet
girse también
acia el punto més alto del pliegue
pterigomandibulaiCER eee ict)
de la anestesia
Fig. 23
La aguja mal ubicada esta girada
hacia la escotadura sigmoidea.
Fig. 24
En este caso, la aguja ha
penetrado excesivamente y
su punta se encuentra cerca
al borde posterior de la
mandibula.
Fig. 25
La aspiracion positiva se
produce por la penetracién
de la aguja en un vaso
sanguineo de variado calibre.
De inmediato el contenido
del cartucho aparece de
color rojizo. El ojo humano
no percibe pequefnias
aspiraciones.eer
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O tratado do belo na odontologia contemporânea: a filosofia na formação do conceito estético das diferentes áreas do conhecimento humano. Proporção áurea, Fibonacci e as percepções do belo X beleza na odontologia