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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico
y terapéutico del ojo seco
M. García Gonzáleza, E. Arranz Márqueza y M.A. Teusa,b
a
Vissum Madrid. bServicio de Oftalmología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid.

Introducción ..........................................................................................................................................................
El ojo seco o queratoconjuntivitis seca (QCS) se define correlaciona con los signos clínicos que se observan. Por
como un trastorno de la película lagrimal provocado tanto ello, en los últimos años se han propuesto múltiples tests
por un déficit en la producción lagrimal como por un diagnósticos que muestran una mayor correlación entre la
exceso de evaporización de la misma, o por alteraciones severidad de la patología de la superficie ocular y la
cualitativas de su composición, lo que origina alteraciones sintomatología referida por el paciente. Con relación a todo
de la superficie ocular. ello se propone el siguiente algoritmo diagnóstico del ojo
Los pacientes con ojo seco pueden presentar una amplia seco basado en sus síntomas, signos clínicos y pruebas
variedad de síntomas de disconfort ocular, y es interesante diagnósticas (fig. 1).
destacar que en muchos casos dicha sintomatología no se
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Síntomas de irritación ocular cuentemente asociados a QCS son los antihistamínicos, an-
ticolinérgicos, antidepresivos, bloqueadores beta, anticoncep-
tivos orales, antidiarreicos y los retinoides.
Los principales síntomas asociados a la QCS son la sensación
de cuerpo extraño, quemazón, irritación, picor, escozor, foto-
fobia o fatiga ocular. Es característica la exacerbación de los
síntomas con ciertas actividades visuales (uso del ordenador,
Exploración fentobiomicroscópica
lectura) y en los ambientes secos o calurosos, con las corrien- del ojo seco
tes de aire o viento y con el humo. Asimismo, los pacientes
que tienen un déficit en la producción de lágrima se suelen Una exhaustiva exploración de la superficie ocular con la
encontrar peor al final del día, mientras que los que tienen un lámpara de hendidura es fundamental a la hora de hacer el
problema evaporativo asociado a una enfermedad de las glán- diagnóstico de la QCS y de acercarnos a su mecanismo etio-
dulas de Meibomio se encuentran peor por las mañanas. patogénico.
El examen debe empezar por la cara y los párpados, pres-
tando especial atención al movimiento de parpadeo (que
Anamnesis debe ser completo y frecuente) y al correcto aposiciona-
miento del margen palpebral a la superficie ocular. Es im-
Es fundamental conocer la historia ocular previa, preguntan- portante descartar la presencia de blefaritis estafilocócica y
do por el uso de lentes de contacto, antecedentes de alergia la disfunción de las glándulas de Meibomio (blefaritis sebo-
ocular, infecciones (fundamentalmente herpes simple o zos- rreica).
ter), cirugía corneal (especialmente LASIK) y el uso de me- Seguidamente valoraremos el aspecto de la película la-
dicaciones tópicas o sistémicas. grimal (que suele contener muchos restos) y la altura del me-
Entre los antecedentes personales hay que descartar enfer- nisco lagrimal, que suele estar reducida en la QCS (menor de
medades autoinmunes (síndrome de Sjögren, artritis reuma- 0,3 mm).
toide, lupus, etc.), enfermedades hematopoyéticas (linfoma, Es fundamental observar el aspecto directo y tras la tin-
hipergammaglobulinemia), enfermedades sistémicas (diabe- ción con colorantes de la córnea y la conjuntiva. Los coloran-
tes, sarcoidosis, etc.) y neurológicas (parálisis del VII par). tes más utilizados son la fluoresceína, que tiñe la superficie
Es muy importante registrar las medicaciones que toma corneal denudada de epitelio y el rosa de Bengala, que tiñe
el paciente, ya que es bien conocida la relación directa de las células epiteliales corneales y conjuntivales patológicas
muchos fármacos con el ojo seco. Entre ellos, los más fre- y las sanas no protegidas por una película lagrimal adecuada.

Medicine. 2007;9(91):5891-5894 5891

el examen en el fondo del saco lagrimal. En el ojo seco los hallazgos corneales más frecuentes son la Tiempo de ruptura lagrimal epiteliopatía (o queratitis) punteada (fig. el primer islote de desecación de la película lagrimal teñida. análisis proteico Alterado Normal Deficiencia en la Signos patológicos en las producción lagrimal glándulas de Meibomio Sí No Ausencia del reflejo nasolacrimal Presencia de autoanticuerpos séricos Score > 3 en la tinción con rosa de Bengala Tinción marcada con fluoresceína Enfermedad glándula Exposición de Meibomio Lentes de contacto Sí No Alteración del parpadeo Síndrome de Sjögren No síndrome de Sjögren Enfermedad de la glándula lagrimal Obstrucción ductus glándula lagrimal Ausencia del reflejo de lagrimeo PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 2007. oftalmológica y medicamentos Exploración (córnea y anejos) Tinción con fluoresceína/rosa de Bengala Tiempo de ruptura lagrimal Normal Reducido Considerar otros problemas Inestabilidad de la con la película lagrimal película lagrimal Test de Schirmer Test de aclaramiento de fluoresceína Otros: citología de impresión. 1. la queratinización y la La reducción en el tiempo de ruptura lagrimal indica ines- ulceración corneal. tabilidad de la película lagrimal. los filamentos y placas mucosas adheridos a la córnea.9(91):5891-5894 . 2). padee para que la película lagrimal teñida se distribuya ho- ron varias pruebas diagnósticas con el fin de evaluar y gradar mogéneamente. se le dice al paciente que par- fentobiomicroscópico es irrelevante y por ello se desarrolla. 5892 Medicine. midiéndose el tiempo que tarda en aparecer de forma más objetiva esta patología1. ruptura lagrimal (BUT) se instila una gota de fluoresceína En muchos pacientes con QCS moderada. Para valorar el tiempo de bilidad corneal (ausente en patologías neurotróficas).2. es conveniente explorar la sensi. Algoritmo diagnóstico del ojo seco. osmolaridad lagrimal. Además.08 PROT91 (5891-894).qxp 12/11/07 13:13 Página 5892 Síntomas de irritación ocular Historia clínica.

2007. a los que el aplicación de un papel de filtro en varias zonas de la conjun. nemos en la actualidad de una enorme variedad de lágrimas resceína en el fondo del saco inferior y a los 15 minutos se que se diferencian por su composición y viscosidad. Tratamiento del ojo seco Fig.08 PROT91 (5891-894). Este reflejo se encuentra abolido en el síndrome de Sjögren. que sólo producen un alivio temporal y que no revierten el filtración de células inflamatorias. si bien cada vez más el trata- cación tópica de fluoresceína. Medicine. plear anestésico) y más de 10 mm en el test de Schirmer 2 En los pacientes con disfunción meibomiana es recomenda- (que mide sólo la secreción basal ya que usa anestésico que ble la aplicación de compresas calientes sobre los párpados y anula el lagrimeo reflejo). El principal inconveniente de las lágrimas artificiales es ción en la densidad de células caliciformes. ya que con Schirmer 1 (que mide la secreción basal y la refleja al no em- ello aumenta la liberación de los componentes de la lágrima. por lo que un tiempo de ruptura lagrimal menor indica inestabilidad de la película lagrimal. aunque en general los ungüentos se reservan para el uso nocturno debi- do a la visión borrosa que dejan. El tiempo medio de aparición de este islote es de 10 segun- dos. sobre todo en los casos de mecanismo patogénico al no tener efecto antiinflamatorio síndrome de Sjögren. la limpieza mecánica de los mismos con productos jabonosos. paciente añadirá eventualmente alguna gota más según sus tiva. miento va dirigido a suprimir la respuesta inflamatoria que se sabe que está implicada en la patogenia del ojo seco. es útil evitar las corrientes de aire di- Test de Schirmer rectas sobre la cara. sea cual sea su etio- Tratamiento ambiental logía. Dispo- aclaramiento lagrimal. así como una in. en compara el color de una muestra de la lágrima con una esca. evitar la sequedad ambiental empleando humidificadores o recipientes de agua sobre los radiadores y El test de Schirmer permite identificar aquellos ojos secos evitar la polución ambiental (polvo. Así. siendo normal humedecer más de 15 mm en el test de Es importante realizar masajes en los párpados. Paciente afecto de ojo seco moderado.). siendo diagnóstico un valor mayor de 312 mOsm/l) y el análisis pro- teico de la misma (el contenido en lisozima y lactoferrina se encuentra disminuido en el ojo seco). Es importante recordar que Citología de impresión ninguna lágrima que se paute más de 4 veces al día debe lle- var conservantes (prescribir envases monodosis) y es impor- Consiste en obtener unas capas superficiales de epitelio por tante pautar un número mínimo de instilaciones. Es importante la puesta en práctica de una serie de sencillas medidas para evitar situaciones de la vida cotidiana que em- peoran el ojo seco. como metaplasia escamosa y disminu. Así. 2. Consiste en co- locar una tira de papel de filtro doblada en un extremo en el borde palpebral inferior. directo. con tinción punteada corneal en el El tratamiento del ojo seco tradicionalmente ha consistido tercio inferior. En los ojos secos graves el epitelio conjuntival muestra necesidades. Otros tests menos empleados son la medición de la os- molaridad de la lágrima (aumentada en el ojo seco. puesta de manifiesto en la exploración con luz azul y tras la apli. Test de aclaramiento Lágrimas artificiales de fluoresceína El tratamiento sustitutivo con lágrimas artificiales continúa Una característica de varios tipos de QCS es la reducción del siendo la primera línea de tratamiento del ojo seco. humos de tabaco. cambios patológicos. A los 5 minutos se valora el núme- ro de milímetros de tira que se han humedecido con la lágri- Medidas higiénicas y tratamiento físico ma. etc. función de la sintomatología del paciente y de la gravedad la visual estandarizada. deberemos prescribir unas u otras.qxp 12/11/07 13:13 Página 5893 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL OJO SECO Reflejo nasolagrimal Consiste en introducir una torunda en la nariz que estimula el lagrimeo reflejo. Se valora instilando una gota de fluo.9(91):5891-5894 5893 . en lubricar la superficie ocular. ocasionados por una hiposecreción lagrimal. del ojo seco.

✔• 4. St Louis: Mosby. Mannis MJ. Long-term resolution of chronic dry eye symptoms and signs after topical cyclosporine treatment. Ophtal- tamiento del ojo seco grave asociado al síndrome de Sjögren. produ. A diferencia de la lágrima artificial. Sin embargo.E. The effect of autologous serum eyedrops in the treatment of Secretagogos severe dry eye disease: a prospective randomised case-control study. Granada: 1997. Matsumoto Y. Mesa redonda del 73 congreso de la S. ✔ 3. los efectos secundarios asociados • Importante •• Muy importante a su uso crónico (catarata.114(1):76-9. Perry HD. El uso de corticoides tópicos en el ojo seco es altamente efi- caz. mology. glaucoma) limitan su indicación a las exacerbaciones del ojo seco. el suero autólo- go contiene múltiples factores de crecimiento como la fibro- Tratamiento quirúrgico nectina. Otras técnicas propuestas pero debido a su especial preparación y al riesgo potencial de para el tratamiento de los ojos secos con defectos epiteliales infecciones su uso se reserva para ojos secos severos. 5894 Medicine. También se está em- pleando la doxiciclina sistémica en aquellos ojos secos aso- ciados a patología meibomiana. diagnosis and management. ✔ Metaanálisis rrollando varios estudios clínicos que estudian la eficacia de ✔ Ensayo clínico controlado la ciclosporina A tópica4 y los resultados son prometedores ✔ Epidemiología en los ojos secos moderados y severos. • Kojima T. Ishida R.9(91):5891-5894 . ✔ 1. 2007. •• Krachmer JH. vitamina A. persistentes o ulceración estromal marcada son la tarsorrafia y la ptosis palpebral inducida por toxina botulínica. con resultados dispares. 2007. Kaido M.130(2):242-6. et al. Holland EJ. Bibliografía ciendo una rápida mejoría tanto de los signos como de los síntomas. • Murube J. ✔ 2. También se han propuesto trasplantes de glándulas salivares. 2005. la inflamación como el antagonista del receptor de la inter- La técnica de elección es la oclusión punctal reversible (co- leucina 1 (IL-1) e inhibidores de las metaloproteinasas. retención de la película lagrimal. Dogru M. Wilson SE. factor de crecimiento epitelial y el factor El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos pacientes de crecimiento tumoral beta así como inhibidores potentes de que no mejoran a pesar de un tratamiento médico intensivo.08 PROT91 (5891-894). Se está empleando en los últimos años como tratamiento sus- titutivo. Actualmente se están desa. Am J Opthalm.qxp 12/11/07 13:13 Página 5894 PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA Suero autólogo aunque sus efectos secundarios sistémicos colinérgicos limi- tan su uso. Cornea: fundamentals.O. por lo locando unos tapones de silicona en los puntos lagrimales in- que además de lubricar actúa sobre el mecanismo patogénico feriores o dentro del canalículo inferior) o irreversible (cau- del ojo seco. 2005. sobre Tratamiento etiológico todo en los casos de Stevens-Johnson y la atrofia glandular con fármacos antiinflamatorios inducida por radiación. La pilocarpina sistémica (Salagen®) está indicada para el tra. Ojo seco. Múltiples estudios han demostrado su eficacia terizando el punto lagrimal). sobre todo en los casos de queratitis filamentosa. Goto E. lo que favorece una mayor tanto sintomática como en la mejoría de la superficie ocular3. et al.