Está en la página 1de 4

10 PROT91 (5900-903).

qxp 12/11/07 13:19 Página 5900

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico
de las epistaxis
F.J. Olarieta Soto
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.

Introducción ..........................................................................................................................................................
La epistaxis es la hemorragia exteriorizada por las fosas se originan las arterias etmoidales que irrigan el techo de la
nasales o la orofaringe con origen en las fosas nasales. Es fosa nasal. El área de Kiesselbach es la zona de confluencia
un motivo de consulta frecuente en las urgencias, y en la de ambos sistemas en la parte ántero-inferior del tabique
mayoría de los casos la evolución es favorable, pero es un nasal. Esta área es la zona de origen más frecuente de las
proceso que puede poner potencialmente en peligro la vida epistaxis anteriores y de las epistaxis en general (85-90% de
del paciente (10% de casos). los casos), zona por tanto muy accesible al diagnóstico y
La vascularización de las fosas nasales se realiza a partir de tratamiento.
los sistemas de la carótida externa e interna. De la carótida Distinguiremos entre la actuación en medio
externa se derivan la arteria facial y la arteria maxilar que extrahospitalario (fig. 1) (consultorio o urgencia de
tiene como rama terminal la arteria esfenopalatina, origen Atención Primaria) y la atención hospitalaria (fig. 2)
de epistaxis posteriores. Del sistema de la carótida interna teniendo en cuenta los criterios de derivación al hospital.
...........................................................................................................................................................................................

Atención extrahospitalaria En el caso de que el paciente presente un sangrado acti-
vo anterior se tratará de localizar el punto sangrante reali-
zando una cauterización con nitrato de plata. En estos casos
En el ámbito extrahospitalario se resolverá la mayor parte de se puede cubrir la zona con una esponja de gelatina hemos-
los episodios. Al recibir al paciente se debe hacer una histo- tática absorbente Espongostán® o similar. Hay que señalar
ria clínica concisa, breve y muy orientada. Se atenderá al mo- que este procedimiento sólo se debe realizar en un área pe-
mento de inicio y si es espontánea, la existencia de hiperten- queña, que no es conveniente llevarlo a cabo en niños y que
sión arterial conocida, la existencia de anticoagulación o únicamente se puede realizar en epistaxis anteriores en las
antiagregación o de cualquier enfermedad de base que pue- que se localiza el punto de sangrado. Cuando no se aprecie
da tener como síntoma el sangrado. En la práctica la historia el origen del sangrado se realizará un taponamiento anterior.
y la exploración deben ser prácticamente simultáneas. En la Los métodos más habituales son las esponjas autoexpandi-
exploración física se valorará el estado del paciente, aten- bles (Merocel®) y la tira de gasa o gasas en capas impregna-
diendo a la inspección general, coloración de piel y mucosas das de pomada anestésica que deben llenar la fosa nasal del
y las constantes básicas: presión arterial y frecuencia cardía- suelo al techo. Una medida práctica es poner algodón en me-
ca. La otra parte fundamental de la exploración física es la chas, previamente impregnado en anestésico tópico y vaso-
comprobación de la existencia de sangrado. Para ello basta constrictor, mientras se prepara el taponamiento, ya que ade-
con la realización de una rinoscopia anterior y la visualiza- más de tener un efecto hemostático reduce el dolor del
ción de la orofaringe. A partir de este momento estamos en procedimiento que en ocasiones deriva en síncopes vasovaga-
condiciones de adoptar una actitud terapéutica. Si el pacien- les. Si con estas maniobras cede el sangrado el paciente será
te se encuentra estable y sin sangrado activo se le puede en- enviado a su domicilio con las instrucciones mencionadas
viar a su domicilio con una serie de recomendaciones: repo- previamente. El taponamiento se retirará a las 48 horas, si se
so relativo (no coger peso), dieta blanda y fría y cabecera de mantiene más tiempo será necesario prescribir un antibiótico.
la cama elevada. Si existe sangrado hay que conservar la cal- Si el sangrado no ha cedido con estas medidas se derivará al
ma, mantener la cabeza erguida y realizar una compresión paciente al medio hospitalario. Si en la exploración se aprecia
digital de la fosa o taponar con un algodón y comprimir; si que el sangrado es posterior (la mayor parte del sangrado va
no cede y no es el primer episodio el paciente deberá acudir a la orofaringe) se realizará un taponamiento anterior y se de-
al hospital. rivará al paciente al hospital. Los pacientes que presenten un

5900 Medicine. 2007;9(91):5900-5903

Si los sangrados son es un procedimiento doloroso y requiere la colaboración del leves y sin repercusión en el hemograma.9(91):5900-5903 5901 . Cuando hay una hemorra- ticoagulación. tener una dieta absoluta y se pedirán pruebas cruzadas. porque sangra puede ser enviado a su domicilio. presión en la parte posterior de la fosa nasal a través de la ri- multáneas.qxp 12/11/07 13:19 Página 5901 Causas locales Traumatismos Tumores Epistaxis Irritantes Infección y atrofia Causas generales Hipertensión arterial Historia clínica Epistaxis esencial Anticoagulación Rinoscopia anterior Antiagregación Orofaringe Enfermedades hemorrágicas Exploración física Piel y mucosas Enfermedades vasculares Presión arterial Alteraciones plaquetarias Frecuencia cardíaca Estable no sangra Estable sangrado Estable sangrado Inestable sangrado Inestable o patología activo anterior posterior activo de base no sangra Taponamiento anterior Taponamiento anterior y/o cauterización Cede No cede Domicilio indicaciones Atención hospitalaria prácticas Episodios repetidos Reposo relativo Dieta blanda y fría Cabecera elevada Compresión si sangra PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. Si persiste la hemorragia y ésta es leve y sin repercusión en el hemograma se mantendrá al pa- Atención hospitalaria ciente en observación hasta que ceda. gia activa se realizará un nuevo taponamiento anterior bila- medad de base serán derivados al hospital previo tapona. presión arterial elevada. esta manera cede. 1. Si de miento anterior si además tienen sangrado activo. Además se realizará un hemograma con coagulación. Se acompaña de un taponamiento anterior bilate- sin sangrado se le mantiene 4 horas en observación y si no ral y es aconsejable realizarlo bajo anestesia general.10 PROT91 (5900-903). Al paciente nofaringe. sobre todo si existe sangrado activo. grado es posterior nos enfrentamos con una situación en la sodios de sangrado. El taponamiento posterior se puede realizar con Medicine. puede prolongar hasta 12 horas. Es recomendable coger que habrá que aplicar nuevas medidas terapéuticas aparte del una vía periférica y estabilizar al paciente controlando los taponamiento anterior. coagulopatías o enfer. mal estado general. 2007. Algoritmo de manejo extrahospitalario de las epistaxis. el paciente se mantendrá en observación unas horas hasta el alta. teral retirando el previo y explorando las fosas nasales. signos de repercusión hemodinámica. se aprecia repercusión en el hemograma Cuando se recibe al paciente ya en el medio hospitalario hay (disminución de la hemoglobina y el hematocrito) y el san- que poner en orden toda la secuencia de hechos previos (epi. an. Todas El taponamiento posterior consiste en realizar una com- estas actuaciones deben ser coordinadas y prácticamente si. taponamientos). Si por el contrario el sangrado persiste. En esta situación el paciente deberá posibles factores identificables como el origen del sangrado. la observación se paciente.

la rinofaringe. Algoritmo de manejo hospitalario de las epistaxis. intermitente. fenopalatina consiste en la disección endoscópica del orificio da se coloca más rápido y necesita menos elaboración. Por otra parte. por lo esfenopalatino para la ligadura con clips hemostáticos o la 5902 Medicine. presenta más complicacio- progresar por la faringe hasta adaptarlo en la rinofaringe.9(91):5900-5903 . adaptando al cavum el rante 5 días y requiere un tratamiento antibiótico y analgesia balón de la sonda lleno de suero dependiendo del tamaño de intensa con ingreso hospitalario. gasas. Se construye con gasas superpuestas suturadas que que estaría indicado como medida inicial en una epistaxis conforman un taponamiento esférico u ovoideo que se hace posterior masiva.qxp 12/11/07 13:19 Página 5902 Sangrado a pesar de taponamiento y/o cauterización Más de 1 episodio de sangrado Epistaxis Paciente con sangrado posterior evidente Paciente inestable con sangrado activo Paciente sin sangrado activo pero inestable o con patología de base Historia clínica y exploración física Estabilización clínica y tratamiento de la patología de base Hemograma y coagulación Sin sangrado activo Sangrado activo Taponamiento anterior bilateral. 2. cauterización Observación 4 horas Sin sangrado activo Sangrado activo Leve.10 PROT91 (5900-903). posterior Observación al menos Domicilio 12 horas Taponamiento Ligadura posterior endoscópica Arteria esfenopalatina Embolización Ligadura arterial externa PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. El taponamiento posterior se mantiene du- sonda de Foley del número 16 o 18. Cualquiera de los dos métodos es efectivo. El nes. 2007. revisión de taponamiento previo. como las necrosis de las distintas estructuras por la pre- taponamiento posterior también se puede hacer con una sión que ejercen. no repercute Continuo con repercusión en hemograma en hemograma. si La cauterización o ligadura endoscópica de la arteria es- bien presentan algunas diferencias: el taponamiento con son.

la más utilizada ha sido la de la carótida externa. Surgical mana- gement of posterior epistaxis: a changing paradigm. Posterior epistaxis: systema- tic review on the effectiveness of surgical therapies. Liu R. Inpatient management of epistaxis: out- comes and costs.9(91):5900-5903 5903 . doscópica nasosinusal ha permitido que la ligadura endoscó. Early operative intervention versus conventional treatment in epistaxis: ponamiento posterior supone una significativa reducción de randomized prospective trial. la embolización selectiva o supraselectiva por terna son las medidas más invasivas reservadas para situacio- radiología intervencionista consiste en la introducción bajo nes en las que han fracasado todas las medidas anteriormen- control radiológico de sustancias embolizantes en el sistema te expuestas. ✔ 2. 12. •• Moshaver A. •• Feusi B. Diamond C. El auge de la cirugía en.33(3):185-8. la embolización y la li- gadura externa de la arteria maxilar interna y/o carótida • Importante •• Muy importante externa. Reiter ER. Laryngoscope. También se ha des. Harris JR. los costes. Otolaryngol Head Neck Surg. praselectiva es una técnica compleja y no exenta de compli- crito. las técnicas de ligaduras arteriales por vía ex- Por último. ligadura de la arteria maxilar interna4 y comparado con el ta. La embolización selectiva y su- exposición quirúrgica del seno maxilar. Medicine. La más utilizada es la li. Nilssen E. Hengerer AS. Este tipo de tratamiento se ✔ 4. 2003. y es en ese 10% restante de epistaxis graves en las que tienen lugar los últimos trata- mientos descritos: el taponamiento posterior. • Goddard JC.28(4):360-3. tanto endoscópicas como “abiertas”. A tina. Otros estudios2 abogan por la utilización de la cirugía (ligaduras arteriales). taponamiento anterior. la ligadura en- Bibliografía doscópica de la arteria esfenopalatina. ha mostrado más efectivo y con menos complicaciones que la 2005. aunque con una indicación muy excepcional. Seikaly H. epistaxis posteriores refractarias3. plicaciones pero menores costes.43(4):300-4. independientemente del tipo de ta- ponamiento o técnica utilizada. Rockey J. mejor tolerancia y hospitalización más corta5. la ligadu. porque esta última requiere cierta cualificación y medios téc- gadura de la arteria maxilar interna. Winkle MR. que requiere una amplia nicos no siempre disponibles. 2002. En la práctica. ra de la carótida externa. Steurer J. Por último. indicada cuando fracasan las anteriores. Shetty A. ligadura de la arteria maxilar interna. que ha disminuido con El 90% de las epistaxis son autolimitadas o ceden con un la aparición de la cirugía endoscópica nasosinusal.10 PROT91 (5900-903). Holzmann D. Contemporary surgi- cal treatment of epistaxis. What is the evidence for sphenopalatine técnica cada vez más extendida para el tratamiento de las artery ligation? Clin Otolaryngol Allied Sci. caciones. Richmon J.112(9)1577-82.132(5):707- epistaxis refractaria. • Klotz DA. 2004.qxp 12/11/07 13:19 Página 5903 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LAS EPISTAXIS coagulación bipolar o monopolar de la arteria esfenopala. ✔ 5. tratamiento de las epistaxis graves. El taponamiento posterior es una técnica sencilla ✔ Metaanálisis que no requiere grandes medios técnicos ni alta complejidad. pica de la arteria esfenopalatina se haya convertido en una ✔ 3. ✔ Ensayo clínico controlado por lo que puede estar indicada como primera opción frente ✔ Epidemiología a técnicas más invasivas y complejas1. ya que tienen una tasa similar de com. pesar de esta evidencia hemos considerado en la misma línea Las ligaduras arteriales suponen otra alternativa en el de tratamiento el taponamiento y la ligadura endoscópica. 2005. como medida inicial en la ✔ 1. •• Kumar S. 2007. J Otolaryngol. Rhinology.