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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las adenopatías
cervicales
F. García Alcántara
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.

Introducción ..........................................................................................................................................................
El enfoque diagnóstico de un paciente con una masa Atención Primaria como al otorrinolaringólogo las pautas
cervical tiene como objetivo fundamental distinguir entre más adecuadas para el enfoque diagnóstico de un paciente
tumoraciones adenopáticas y no adenopáticas, y dentro de con una tumoración cervical. Entre estas pautas se incluyen
las adenopáticas, entre las malignas y las inflamatorias. la elección de las pruebas complementarias más apropiadas
El propósito de este capítulo es ofrecer tanto al médico de con relación al tipo y localización de la masa cervical.
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sicas e inflamatorias, con un valor tanto diagnóstico como
Historia clínica y anamnesis pronóstico, ya que en ambos casos el patrón de extensión si-
gue un orden linfático bien definido.
Cronológicamente, las masas cervicales se clasifican en dos
El siguiente paso en la anamnesis consiste en buscar fac-
grandes grupos: por una lado las de evolución inferior a 2 se-
tores asociados a la enfermedad neoplásica, como son la edad
manas y, por otro, las que tienen una evolución superior a
superior a 40 años, los hábitos tóxicos (sobre todo tabaco y
2 semanas. En el primer caso, la etiología más frecuente es
alcohol), antecedentes de radioterapia en la infancia, cirugía
la adenitis inflamatoria, y casi siempre somos capaces de
previa sobre el tiroides, presentación lenta y progresiva, au-
localizar un foco inflamatorio o infeccioso regional (infec-
sencia de dolor local, existencia de síntomas localizadores
ción dentaria, otitis, infección de la vía aerodigestiva supe-
(odinofagia, disfagia, disfonía, disnea, obstrucción nasal, epis-
rior, etc.). Los signos o síntomas que sugieren enfermedad
taxis u otalgia) y síndrome constitucional (fiebre, malestar
inflamatoria son: la fiebre, presentación brusca de la adeno-
general, pérdida de peso, sudoración nocturna). Tampoco
patía, el dolor local, el eritema y el aumento de la tempera-
deben olvidarse los antecedentes que sugieren una etiología
tura regional. En estos casos debe instaurarse un tratamien-
infecciosa, como el contacto con enfermos de tuberculosis
to adecuado con antibióticos y antiinflamatorios y observar
y/o sida, el trabajo en ambientes agrícolas o ganaderos, via-
la evolución durante 2-3 semanas. Si la adenopatía no dismi-
jes a países tropicales u otras zonas de riesgo, el contacto con
nuye de tamaño o aumenta, la actitud debe ser la misma que
animales, los hábitos de riesgo para las enfermedades de
con aquellas masas cervicales de más de 2 semanas de evo-
transmisión sexual, etc.
lución.
Otras dos consideraciones de gran importancia deben ser
la edad del paciente y la localización de la masa. Los tres
grandes grupos de masas cervicales son: el de las masas con-
Exploración otorrinolaringológica
génitas, el de las masas inflamatorias y el de las masas neoplá- y general
sicas, y la incidencia de cada uno de estos grupos varía en
función de la edad. Así, en el grupo de 0-15 años nos encon- En todo paciente con una masa cervical es imprescindible la
tramos de mayor a menor incidencia con masas inflamato- exploración de toda la vía aerodigestiva superior, intentando
rias, congénitas/del desarrollo y neoplásicas. En el grupo de siempre descartar la existencia de un tumor primario que
16-40 años no varía la distribución con respecto a la edad pe- pueda relacionarse con la masa, e incluso palpando las su-
diátrica. Por el contrario, en pacientes mayores de 40 años el perficies mucosas en ausencia de un foco visible. En este
orden sería neoplásicas – inflamatorias – congénitas/del de- apartado se debe explorar la cavidad oral, la orofaringe, la hi-
sarrollo. La localización de la masa es particularmente im- pofaringe, la laringe (mediante laringoscopia indirecta y/o fi-
portante en las lesiones congénitas y del desarrollo, ya que broscopia), las fosas nasales y los oídos.
éstas suelen ocupar áreas cervicales bien definidas. Pero tam- Otra parte fundamental es la palpación del cuello, que ha
bién es importante la localización en las adenopatías neoplá- de ser sistemática y rigurosa, con el paciente sentado y el ex-

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se debe comenzar el tratamiento apropiado para el mismo. Por el contrario. el diagnósti- ser de consistencia dura. Tumoración maligna no epidermoide: el tratamiento racoabdominal. con biopsias dirigidas a las zonas donde más frecuentemente sibilidad para la detección de células malignas. las masas cer. Así. abarcando todas las áreas cervicales. bien delimitados y pueden presentar dolor espontáneo o a la palpación. preferentemente. la masa el 69 y el 80% respectivamente3. La deglución. la resonancia Las principales pruebas que pueden ayudar a complementar magnética es de elección en los tumores con origen en la len- el diagnóstico del paciente con tumoración cervical son las gua. con dos posibilidades fundamentalmente: Sugiere la presencia de un tumor primario en el pulmón.4. tomografía por emisión de positrones (PET) como una he- vicales pueden clasificarse en tres grandes grupos. glándula parótida. En caso de no encontrar ningún tumor primario. inocua y con elevada sen. Masa laterocervical Por último. 2. móviles. la zarse una exploración endoscópica con anestesia general y cual es una prueba barata. y el tra- fundos y límites mal definidos. con valores de sensibilidad y especificidad. Así. PAAF negativa para malignidad te de forma diferida. como la TC o. Si debe ser el adecuado en cada caso. En aquellas ocasiones en las que no se obtiene un diagnósti- co definitivo puede realizarse una ecografía cervical. con dos posibilidades: Con los datos obtenidos en la historia clínica y en la ex- ploración. Los quistes del conducto tiro- sible origen de la masa. el tumor primitivo se manifiesta obligaría a realizar una biopsia ganglionar abierta para preci. en cabeza y cuello tenga mayor sensibilidad que la TC en es- En cualquier caso. En el primer caso. específicas correspondientes. éste debe ser biopsiado y tratado con rela- ción a sus características específicas. sencilla. la punción – vum. En caso contrario. Por tanto. para intentar localizar el tumor primario. tastásica de origen desconocido. En los casos de masa sóli- suele ser infrahioidea y asciende con los movimientos de la da puede estar indicada la biopsia excisional para obtener el Medicine. En los últimos años se pretende introducir la calización primaria de la lesión. el médico está en condiciones de establecer un PAAF positiva para malignidad diagnóstico de sospecha centrado en dos vertientes: patolo. has- la primera prueba debe ser una PAAF. tas situaciones. amígdala. inflamatorios y las lesiones congénitas suelen ser de consis- tencia elástica. aspiración con aguja fina (PAAF) y la biopsia excisional. Estaríamos ante una entidad conocida como adenopatía me- gía neoplásica o patología no neoplásica. la resonancia magnética1. la última consideración ha de ser la lo. Estos tres grupos son los siguientes: nocido2. las pruebas de imagen. sar el diagnóstico y una tomografía computarizada (TC) to. Tumor epidermoide: se debe realizar un vaciamiento mama. según La primera posibilidad es una patología de origen tiroideo o las distintas publicaciones. base de la lengua y seno piriforme) y una prueba dremos dar por concluido el proceso diagnóstico y comenzar de imagen para intentar localizar el tumor. 2007. como sucede con las tumoraciones sa del tumor primario. no puede olvidarse una exploración general en otros territorios ganglionares por la posibilidad de un Las posibilidades diagnósticas son más amplias. casos en que esta prueba sea positiva para malignidad. cavidad oral. En estos casos debe reali- lo primero debe ser realizar una PAAF de la tumoración. En algunos asienta el primario (alrededor de la fosa de Rosenmüller. En el resto de las localizaciones es de elección la TC. aparato gastrointestinal o genitourinario. que si fuera positiva ta en el 40 % de los casos. con fijación a planos pro.9(91):5904-5907 5905 . cuya principal aplicación es distinguir una masa sólida de otra Masa en la línea media cervical quística. los procesos tamiento de elección es la cirugía. por lo que el diagnóstico se basa en las pruebas palpación cervical tiene una función orientadora sobre el po. debe reali- ¿Cómo y cuándo se deben utilizar estas pruebas? zarse una PAAF de la masa.qxp 12/11/07 13:22 Página 5905 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS ADENOPATÍAS CERVICALES plorador detrás de él. 1. el tratamiento adecuado. Masa supraclavicular la actitud va a depender de la tipificación histológica de la masa. En el primer caso. ganglionar cervical y un seguimiento periódico. De ahí que la resonancia magnética congénitas del desarrollo. Cuando dicha exploración detecta un tumor primario. En estos casos. otorrinolaringológica. En otras ocasiones. senos paranasales y ca- pruebas de laboratorio. La prueba de imagen se- Pruebas complementarias leccionada para delimitar la extensión tumoral va a depender fundamentalmente de su localización. la PAAF es negativa es aconsejable un seguimiento periódi- co ante la posibilidad de que el tumor primario se manifies. adquiere mucha importancia la historia clínica y exploración ralizada. co definitivo se obtiene casi siempre con una PAAF. ya que. por lo que proceso linfoproliferativo o una enfermedad infecciosa gene. indoloros. cada uno rramienta útil para la detección del tumor primario en pa- de los cuales va a determinar un modo de actuación diferen. que oscilan entre el 75 y el 91% y un quiste del conducto tirogloso. po. los procesos neoplásicos suelen gloso suelen ser suprahioideos. Cuando se consigue localizar el tumor primario a través de cualquiera de estos métodos. también podre. y con la que se consigue el diagnóstico en muchas ocasiones. cientes con adenopatía metastásica cervical de origen desco- te. al cabo del tiempo.11 PROT91 (5904-907). Estas actuacio- mos obtener un diagnóstico definitivo pese a que la PAAF no nes están justificadas por la frecuente localización submuco- detecte células malignas. según la cual.

RM: resonancia magnética. 1. RM + endoscopia Positiva para Negativa Tratamiento Tratamiento gastrointestinal. palpación cervical Alta Respuesta Sin respuesta Supraclavicular Lateral Medial PAAF Exploración ORL completa Inferior Superior Positiva Negativa Estudio tiroideo PAAF Positiva Negativa Biopsia Ecografía ganglionar y seguimiento Biopsia tumor primario PAAF Quiste conducto Otros tirogloso Buscar tumor primario en pulmón. ORL y general síntomas localizadores. hábitos tóxicos. 5906 Medicine. antecedentes de riesgo.11 PROT91 (5904-907). mama.qxp 12/11/07 13:22 Página 5906 Masa cervical < 2 semanas Proceso inflamatorio Proceso inflamatorio locorregional locorregional evidente no evidente Tratamiento Tratamiento AB . > 2 semanas apropiado antiinflamatorio 2 semanas Exploración Edad. Algoritmo diagnóstico de la masa cervical. ORL: otorrinolaringológico. 2007.9(91):5904-5907 . PAAF: punción-aspiración con aguja fina. y biopsias a ciegas malignidad quirúrgico apropiado genitourinario Ecografía Positivas Negativas Sugestivo de Sugestivo de Tratamiento malignidad benignidad apropiado Tumor Maligna no del primario epidermoide epidermoide Biopsia Seguimiento excisional Vaciamiento Tratamiento ganglionar adecuado cervical ± Radioterapia Positiva Negativa Seguimiento periódico PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig.

Petrov NL. Role of echography in diagnosis of diseases of cervical lymph nodes. Cuando la masa tiene características ecográficas benignas suele ser suficiente con el seguimiento Bibliografía periódico del paciente. En: Cobeta I. 2005. ✔ 5.131(7):626-9.qxp 12/11/07 13:22 Página 5907 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS ADENOPATÍAS CERVICALES diagnóstico definitivo. J Otolaryngol. Assessment of cervical lymph node metastasis with different ima- ging methods in patients with head and neck squamous cell carci- noma. ✔ 4.25(2):110-8. • Pluzhnikov MS. Adetiloye VO. Orientación del paciente con tumoración cervical. Otto RA. Bekis R. Vestn Otorinolaringol. Owotade EJ. •• Millar FR. Degirmenci B.34(6):384-94. Madrid: Ars Médica Editores. Ada E.9(91):5904-5907 5907 . García Alcántara F. ✔ 3. West Afr J Med. 2006. Guneri A. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003. como sucede en determinadas lesiones congéni- tas. Ugboko VI. Applications of ultrasonography in the diagnosis of soft tissue swellings of the cervicofacial region. siendo el quiste branquial la más frecuente en esta loca. ✔ Epidemiología ✔ 1. Obiechina AE. Akimbami BO. Medicine. •• Akoglu E. Beeram M. editor. ✔ Metaanálisis lización5. 2006. Positron emission tomography in the management of unknown pri- mary head and neck carcinoma. En otras ocasiones la PAAF aporta el • Importante •• Muy importante diagnóstico. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el ✔ Ensayo clínico controlado proceso diagnóstico de la masa cervical.(2): 28-30.11 PROT91 (5904-907). 2005. Eng T. Hussey D. Dutipek M. McGuff HS. Ayoola O. Otorrinolaringología y patología cervico- facial. Cobeta I. 2007. ✔ 2.