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Captulo 108

Intoxicaciones por plaguicidas


Juan Francisco Martnez Coronel, Sergio Martnez Escobar, Daniel Snchez Ortega
y Jos Carlos Martn Rub

Se definen los plaguicidas como sustancias o mezcla de sustancias en espasmos intensos. Es caracterstica la bradicardia extrema (aunque por
cualquier estado fsico cuya finalidad sea la de controlar, combatir y/o pre- sobreestimulacin nicotnica puede darse un efecto paradjico de taqui-
venir plagas o enfermedades y cuyo objetivo general es proteger al hombre cardia e hipertensin, pero es infrecuente). Sntomas como espasmos
de organismos que afectan a su ambiente, animales y/o alimentos. musculares, debilidad, temblor, incoordinacin, vmitos, calambres ab-
Se pueden clasificar por su funcin (insecticidas, fungicidas, herbici- dominales y diarrea son indicativos de gravedad y empeoramiento de la
das, raticidas) o por su familia qumica (organofosforados, carbamatos, intoxicacin. La miosis es a menudo un signo til para el diagnstico y el
organoclorados, piretroides, compuestos bipiridlicos, sales inorgnicas). paciente puede informar de visin borrosa y/o prdida de visin. En de-
Habitualmente, todos implican una alta toxicidad para el hombre. terminados casos puede haber midriasis, que estara en relacin con la
estimulacin de los receptores nicotnicos de los ganglios simpticos.
La depresin respiratoria y el aumento de las secreciones bronquiales
INTOXICACIN POR INSECTICIDAS son causas usuales de muerte en el envenenamiento por estos compues-
ORGANOFOSFORADOS tos. Los OF se hidrolizan en gran medida por va heptica. Pueden alma-
cenarse en el tejido graso, dependiendo de la velocidad de degradacin
Introduccin metablica y la de liposolubilidad del compuesto (diazinn y metilpara-
Los insecticidas organofosforados (OF) se clasifican segn su toxicidad tin son muy liposolubles), que puede originar una liberacin tarda y
en cuatro categoras, de acuerdo con su estructura qumica, existiendo una toxicidad retardada (tpica del diclorofentin). El dimetoato produce
dentro de estas una gran variedad. Se absorben con facilidad por va in- ms efecto txico inicial por su baja solubilidad en grasas, lo que implica
halatoria, digestiva y drmica. En estos agentes, la capacidad de penetra- una mayor biodisponibilidad plasmtica.
cin drmica es directamente proporcional a su grado de toxicidad. Se ha encontrado asociacin entre la exposicin a pesticidas y enfer-
Fosforilan la enzima acetilcolinesterasa (ACE), ocasionando so- medad de Parkinson, pero actualmente el peso de la evidencia es insufi-
breestimulacin por la presencia de acetilcolina en exceso en las termina- ciente para concluir que esta asociacin se d por algn compuesto en
ciones nerviosas (en uniones colinrgicas neuroefectoras causa efectos particular.
muscarnicos, y en las uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios La exposicin a pesticidas, independientemente del sinergismo con
autnomos, efectos nicotnicos). Para que aparezcan signos y sntomas factores de riesgo modificables, se asocia con diferentes tipos de cncer.
de envenenamiento, debe inactivarse una proporcin importante de la en- El desarrollo de pancreatitis aguda grave es un efecto adverso notable
zima tisular a causa de la fosforilacin. de la intoxicacin por insecticidas, y es mejor conocido con diclorvos
que con metomil.
En el cuadro 108-1 se exponen las manifestaciones clnicas de la in-
Clnica y diagnstico toxicacin aguda por insecticidas OF.
El diagnstico de intoxicacin por insecticidas OF se hace en funcin de
los hallazgos clnicos. Si se desconoce la eventual ingestin o exposicin
a estos txicos, los signos y sntomas clnicos de exceso de actividad
colinrgica deben poner en alerta sobre la posibilidad de intoxicacin por Cuadro 108-1. Manifestaciones clnicas de la intoxicacin
inhibidores de la colinesterasa (OF y carbamatos). Muchos compuestos aguda por insecticidas organofosforados
OF tienen un olor caracterstico a petrleo que puede ser de ayuda para Sntomas muscarnicos
establecer el diagnstico. Respiratorios: disnea, broncorrea, edema pulmonar, tos
Es crucial una historia clnica minuciosa del paciente y/o interrogato- Digestivos: vmitos, dolor abdominal, diarrea, incontinencia fecal,
rio a los acompaantes con el fin de identificar el compuesto, debido a la tenesmo fecal
gran variabilidad en la toxicidad de los distintos productos. Asimismo, es Cardiovasculares: bradicardia, hipotensin, opresin torcica, cia-
importante averiguar la duracin de la exposicin y el tiempo transcurri- nosis
do hasta el inicio del tratamiento, ya que influye en la eficacia de la tera- Glandulares: sudoracin, sialorrea, lagrimeo
Oculares: miosis, visin borrosa
pia con oximas. Urinarios: incontinencia
Sntomas de envenenamiento Sntomas nicotnicos
Fasciculaciones, palidez, debilidad, taquicardia, calambres, hiperten-
Los sntomas aparecen en minutos-horas tras la exposicin, dependien- sin, midriasis
do de la dosis y la va de entrada (ms rpida la inhalatoria, seguida por Sntomas en el SNC
la digestiva y finalmente la drmica). Los sntomas crticos para iniciar Mareo, temblor, cefalea; ansiedad-nerviosismo, depresin del estado
tratamiento inmediato son respiratorios y cardiovasculares. La parada res- de consciencia, depresin respiratoria, parlisis respiratoria, convul-
piratoria puede aparecer de forma sbita por depresin del sistema ner- siones, ataxia, agitacin, disartria, hiporreflexia
vioso central (SNC), convulsiones, fasciculaciones, broncorrea y bronco-

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Neuropata retardada inducida por organofosforados OF. Se debe evitar el contacto directo con ropas altamente contaminadas,
as como con el vmito. Est indicado el uso de guantes de goma para el
Se presenta de forma tpica una a tres semanas despus de la ingestin de
lavado del pesticida de la piel y del cabello (los de vinilo no ofrecen pro-
unos pocos compuestos especficos, entre los que est el clorpirifs. Consiste
teccin en estos casos).
en el dao a los axones de los nervios perifricos y centrales, y el mecanismo
El manejo de pacientes con intoxicacin grave o moderadamente gra-
de accin se asocia con la inhibicin de la esterasa neurotxica, ms que con
ve comprende los pasos comentados a continuacin.
alteracin de la funcin de la colinesterasa eritrocitaria. Se manifiesta como
debilidad, parlisis o parestesia de las extremidades. Puede persistir durante
semanas o aos y acompaarse de alteraciones neuropsiquitricas. Es carac-
Va area permeable y optimizacin de la oxigenacin
terstica la ausencia de sntomas muscarnicos. En pacientes afectados, el Debe optimizarse la oxigenacin, ya que la administracin de sulfato de
electromiograma y los estudios de conduccin nerviosa revelan un retraso en atropina puede originar fibrilacin ventricular si la saturacin de oxgeno
la excitacin de las unidades motoras. La mayora de los casos de neuropata es baja. Se har control y aspirado de secreciones e intubacin orotra-
retardada mejoran con el tiempo, pero en casos graves se puede desarrollar queal y conexin a ventilacin mecnica en caso necesario.
un sndrome de primera motoneurona, con espasticidad de extremidades in-
feriores, que lleva a incapacidad permanente. Sulfato de atropina intravenoso
Los supervivientes a una intoxicacin aguda por insecticidas OF pue-
Se recomiendan dosis de 1 a 5 mg cada 5-10 minutos por va intravenosa
den presentar alteraciones neurolgicas como disminucin de la memo-
en adultos (0,02-0,05 mg/kg en nios). La atropina no reactiva la ACE ni
ria, de la capacidad de abstraccin y parkinsonismo, que pueden ser per-
acelera la eliminacin del OF y cuando disminuyen sus concentraciones
manentes. No est claro si estos hallazgos se deben a la neurotoxicidad
en sangre pueden reaparecer los sntomas de envenenamiento. Controla
directa de los compuestos OF o si se relacionan con la hipoxia y otros
las manifestaciones muscarnicas pero no las nicotnicas (debilidad, tem-
efectos inespecficos de la enfermedad grave.
blor muscular y depresin respiratoria). La dosificacin para una correcta
Sndrome intermedio atropinizacin puede ser guiada por signos indirectos como la frecuencia
cardaca y la miosis pupilar (mientras el paciente presente tendencia a la
Se desarrolla en el 10-40% de los pacientes intoxicados por insecticidas bradicardia y la miosis no est correctamente atropinizado) y puede ser
OF. Se caracteriza por insuficiencia respiratoria aguda y debilidad mus- necesaria la perfusin continua (0,02-0,08 mg/kg/h en adultos). En nues-
cular de cintura escapular y pelviana, cara y cuello, y disminucin de los tra experiencia, en intoxicaciones masivas de muy difcil manejo han sido
reflejos tendinosos profundos. Carece de sintomatologa muscarnica y tiles dosis de hasta 1.500 mg de atropina en las primeras horas de trata-
puede afectar excepcionalmente a los pares craneales. Ocurre despus de miento.
la resolucin de la crisis colinrgica aguda, entre 24 y 96 horas despus
de la exposicin. Descontaminacin drmica
Los factores de riesgo para el desarrollo de un sndrome intermedio
parecen incluir la exposicin a compuestos OF altamente liposolubles. La Debe ser precoz, despojando de ropa al paciente y procediendo al lavado
respuesta al tratamiento con atropina y oximas es incompleta y precisa con solucin al 0,5% de hipoclorito sdico (los OF hidrolizan a pH alca-
soporte vital general. La mayora de los pacientes se recuperan por com- lino), o en su defecto agua y jabn abundantes, de piel, cuero cabelludo,
pleto de sus alteraciones neurolgicas en 2-3 semanas. Tanto el deterioro pliegues, zona ungueal y ojos.
clnico como la mejora parecen correlacionarse bien con las concentra-
ciones de colinesterasa eritrocitaria. Los estudios de conduccin nerviosa Descontaminacin gastrointestinal
en pacientes con sndrome intermedio ponen de manifiesto anormalidades Se lleva a cabo mediante colocacin de sonda nasogstrica y debe reali-
postsinpticas nicas que le diferencian de la neurotoxicidad retardada. zarse en todos los casos de ingesta, independientemente de la presencia
Los compuestos implicados con ms frecuencia en este cuadro son el me- de vmito previo o diarrea. Se siguen las pautas convencionales de uso de
tilparatin, el fentin y el dimetoato. Parece que la miopata est relacio- carbn activado (250 ml de suero salino hasta totalizar 5 litros + carbn
nada con la misma causa que el sndrome intermedio. activado en dosis nica de 25 mg en 200 ml de agua o dosis repetidas
cada 3 horas las primeras 24 horas) y catrticos (sulfato sdico 30 g en
Diagnstico de laboratorio una dosis). Se persiste con los lavados gstricos y la descontaminacin
Nunca se debe esperar a la confirmacin del diagnstico de laboratorio hasta que el contenido del lavado pierda el olor caracterstico a OF en
para el comienzo del tratamiento. Se tomarn muestras de sangre para intoxicaciones graves. En caso de intolerancia al carbn activado, se pue-
medicin de las concentraciones de colinesterasa plasmtica y eritrocita- de utilizar solucin evacuante Bohm.
ria, as como muestras de contenido gstrico para anlisis toxicolgico.
La depresin de la actividad de la ACE en plasma puede ser causada por Glicopirrolato
dosis subclnicas de OF, pudiendo permanecer descendida durante das o No ha demostrado beneficio frente al uso de atropina. nicamente est
semanas tras el contacto (la eritrocitaria puede estar disminuida hasta tres indicado en la intoxicacin atropnica y en la recada de la intoxicacin
meses). Su alteracin se produce en cuestin de minutos tras el contacto porOF.
y su descenso es proporcional a la gravedad de la intoxicacin.
El 3% de la poblacin, junto con personas con enfermedad heptica, Pralidoxima
desnutricin severa, enfermedades autoinmunes e inflamatorias sistmi-
cas, pueden presentar concentraciones bajas de colinesterasa en plasma y Debe administrarse despus de tomar muestras de sangre para anlisis,
eritrocitos, siendo particularmente vulnerables a frmacos como la succi- pues falsea los resultados de la determinacin de la ACE. Su uso est in-
nilcolina, pero no a los OF. La ACE eritrocitaria se ve menos afectada por dicado en intoxicaciones graves, en caso de espasmos y depresin respi-
factores diferentes a los OF que la enzima plasmtica. ratoria severa y cuando no hayan pasado ms de 48 horas desde el enve-
La deteccin de OF en sangre se realiza mediante cromatografa de nenamiento, siendo ms efectiva en las primeras 6 horas. Disminuye
gases. No tiene utilidad clnica y ha quedado relegada al mbito forense. tanto los efectos muscarnicos como los nicotnicos y del SNC. No debe
Son necesarios ms estudios epidemiolgicos que demuestren que el utilizarse en intoxicaciones por carbamatos. Se administra por va intra-
estado de la paraoxonasa es un potencial biomarcador de susceptibilidad venosa y las dosis recomendadas en adultos y nios mayores de 12 aos
a toxicidad por OF. son 1-2 g de pralidoxima o 250 mg de obidoxima. En caso de envenena-
mientos severos esta dosis puede duplicarse y es frecuente que se necesi-
ten dosis repetidas. Los efectos secundarios de las oximas son trastornos
Tratamiento como bloqueos auriculoventriculares, arritmias, hipertensin arterial gra-
Es muy importante mantener ciertas medidas de seguridad por parte del ve y depresin respiratoria. Su utilidad no est demostrada en intoxica-
personal mdico y de enfermera que atienden al paciente intoxicado por ciones por dimetoato y fenitrotin.

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Monitorizacin y soporte vital cuanto al planteamiento del problema, sus objetivos y la bsqueda biblio-
grfica. Sin embargo, no realiza una adecuada codificacin de los estu-
Debe mantenerse al paciente bajo observacin al menos 72 horas tras la
dios, en especial no pondera los distintos trabajos segn el grado de evi-
retirada de la atropinizacin.
dencia empleado. Como se ha citado anteriormente, solo dos estudios son
Las complicaciones cardacas ocurren mayoritariamente durante la
controlados y el resto son estudios retrospectivos, pero con distinto grado
primera hora de exposicin. La hipoxemia, las alteraciones electrolticas
de evidencia, desde cohortes contemporneas hasta no contemporneas.
y la acidosis son el mejor factor de prediccin de estas complicaciones.
Igualmente no est claro en la metodologa el desarrollo utilizado por los
El soporte intensivo y el tratamiento precoz podra reducir la mortalidad.
autores para considerar adecuados los estudios empleados dada su hete-
rogeneidad. Asimismo, el estudio carece de un anlisis metodolgico de
Contraindicaciones la sensibilidad de mayor rigor, probablemente debido a la pobreza de los
En el tratamiento general de estos pacientes estn contraindicados los estudios evaluados. Otra fuente de conflicto se basa en la heterogeneidad
siguientes medicamentos: morfina, succinilcolina, teofilina, fenotiacinas a la hora de definir los criterios de inclusin y exclusin, heterogeneidad
y reserpina. de los distintos tipos de estudios, distintos frmacos estudiados y distintas
dosis de frmacos, sin correccin matemtica, amplio perodo de tiempo,
Uso de las oximas en la intoxicacin con notables cambios en el manejo y la posibilidad de evaluar a pacientes
con distinta gravedad.
por organofosforados Un interesante artculo de debate publicado en el British Medical
Las oximas pralidoxima, obidoxima y HI-6 actan reactivando la coli- Journal plantea la necesidad de realizar ensayos clnicos no solo con oxi-
nesterasa mediante la eliminacin del grupo fosfato de la enzima. Estas, mas, sino tambin con otros antdotos probados en modelos animales,
en teora, son eficaces para tratar los sntomas muscarnicos y nicotnicos. tales como las hidrolasas, la piridostigmina carbamato, los antagonistas
Se deben administrar oximas antes de la atropina, ya que podran aumentar del glutamato y los agonistas de la adenosina y de los receptores adrenr-
los sntomas de la intoxicacin a causa de una inhibicin transitoria de la gicos (clonidina).
enzima inducida por la oxima. Se recomienda la administracin de oxi- Mientras no se realicen ensayos clnicos con alto grado de evidencia,
mas a los pacientes intoxicados con evidentes signos colinrgicos, dis- pensamos que las oximas deberan utilizarse en determinados subgrupos de
funcin neuromuscular o expuestos a insecticidas OF con conocida pro- pacientes intoxicados con insecticidas OF especficos, ya que, como se ha
babilidad de causar neurotoxicidad retardada. comentado anteriormente, la respuesta a las oximas es positiva en el
Es de suma importancia conocer si el organofosforado pertenece a un subgrupo dietil de organofosforados (clorpirifs) y no hay respuesta en el
grupo dimetil o dietil. En caso de intoxicacin por grupo dimetil (dime- grupo dimetil (fentin, dimetoato), lo que pone de manifiesto que el trata-
toato, fentin, fenitrotin, clorfentin), en la que el inicio de los sntomas miento con oximas como antdoto no es universal para todos los compues-
es precoz, la eficacia de la oxima parece ser escasa. Probablemente el uso tos OF, sino que se deben diferenciar los grupos sealados y relacionarlos
de estas podra estar indicado en el tratamiento tardo de la intoxicacin, con los efectos en humanos, ya que la clasificacin de la Organizacin
en especial en el llamado sndrome de reintoxicacin endgena. En Mundial de la Salud est hecha sobre la base de los efectos en ratas.
este caso se podra prevenir la aparicin del llamado sndrome interme-
dio o la neuropata retardada. Las intoxicaciones del grupo dietil (clor-
pirifos) suelen mostrar toxicidad retardada y en este caso podra ser efi-
INTOXICACIONES POR INSECTICIDAS
caz la administracin de oximas. Se recomienda administrarlas en las CARBAMATOS
primeras 6 horas tras la intoxicacin, de forma lenta, en aproximadamen-
te 30 minutos, ya que la administracin rpida se asocia a paro cardaco
Introduccin
y parlisis muscular al producirse inhibicin transitoria de la enzima co- Al igual que los OF, los carbamatos tienen la capacidad de inhibir la ACE y
linesterasa por unin de la oxima a la enzima. por tanto comparten una sintomatologa similar. Su afinidad por la enzima es
La Organizacin Mundial de la Salud recomienda la administracin menor y su unin es reversible, por lo que las intoxicaciones por estos pro-
de pralidoxima en bolos intravenosos de 1 a 2 g en adultos (25-50 mg/kg ductos son ms fciles de tratar. Las principales diferencias en la clnica es-
en nios). Excepcionalmente, en caso de persistencia de los sntomas, en triban en la menor frecuencia de presentacin de bradicardia y convulsiones.
especial los sntomas nicotnicos, podra administrarse en perfusin in- La depresin respiratoria, combinada con edema pulmonar, es la causa ms
travenosa continua a razn de 8-10 mg/kg/h, incluso durante varios das. frecuente de muerte, pero su presentacin es infrecuente.
El uso de la obidoxima a dosis de 250 mg por va intravenosa podra estar La reversibilidad de la unin a la ACE implica que la dosis letal sea
indicado en pacientes con predominio de afectacin del SNC. mayor que en los OF y que las mediciones de colinesterasa sean menos
Actualmente no hay evidencias que demuestren que las oximas son indicativas de la gravedad del envenenamiento, pudiendo darse una reac-
eficaces para reducir la morbilidad o la mortalidad en los humanos. La tivacin in vitro de la enzima. Las vas de intoxicacin ms frecuentes
primera revisin sistemtica aparecida en la literatura se realiz sobre dos son la inhalatoria y la digestiva, siendo rara la drmica. Los sntomas
ensayos clnicos previos. Ninguno de los dos demuestra beneficio derivado iniciales de toxicidad grave son la depresin del SNC, manifestada a tra-
del uso de la pralidoxima. El primer ensayo con 182 pacientes revel que vs de coma, convulsiones, hipotona y efectos nicotnicos, incluidas la
la infusin de 12 g de pralidoxima incrementaba la mortalidad, el sndrome hipertensin y la depresin cardiorrespiratoria. La disnea, los broncoes-
intermedio y la necesidad de ventilacin mecnica comparado con la admi- pasmos y la broncorrea con un eventual edema pulmonar son igualmente
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nistracin de un bolo de pralidoxima. Sin embargo, los intervalos de con- signos de gravedad.
fianza fueron amplios y las diferencias no fueron significativas. Algo simi-
lar ocurri en el segundo ensayo clnico con 110 pacientes. En ninguno de
los dos ensayos se encontraron efectos adversos por la administracin de
Clasificacin
oximas. En otra revisin sistemtica de la Cochrane Database, sus autores Estos compuestos tienen una estructura qumica basada en el cido car-
concluyeron que no hay razones tericas y prcticas por las cuales las oxi- bmico, con una serie de radicales que le dan la accin anticolinestersi-
mas puedan utilizarse en los pacientes con intoxicacin grave por insectici- ca, en el caso de aadir un radical bencnico al ter de oxgeno o bien un
das OF y sugieren realizar estudios con subgrupos predefinidos de pacien- hidrgeno o un radical metomilo al tomo de nitrgeno, dando lugar a los
tes que puedan beneficiarse de la administracin de oximas. metil y dimetilcarbamatos. Los ditiocarbamatos tienen actividad antifn-
En 2006 se public el primer metaanlisis sobre el uso de oximas gica y herbicida, con poco efecto anticolinestersico.
como tratamiento en la intoxicacin aguda por OF en humanos. Dicho
estudio incluye siete ensayos clnicos, de los cuales solo dos son aleato-
rizados y controlados. Las conclusiones de dicho estudio asocian a la
Clnica
oximas con un nulo efecto en los humanos intoxicados por insecticidas No existen diferencias importantes con respecto a la sintomatologa en-
OF, e incluso con posibles daos por su uso. Dicho trabajo es correcto en contrada en las intoxicaciones por OF. Suele haber un predominio de

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sntomas muscarnicos debido a su mnima penetracin en el SNC. Al ser benceno (DDT, metoxicloro), derivados del cicloexano (HCH, lindano),
reversible su unin a ACE, la duracin de estas manifestaciones es mucho ciclodienos o derivados del indano (aldrn, dieldrn, clordano, heptaclo-
menor. Se han descrito efectos txicos sobre distintos rganos, especial- ro) y canfenos clorados (clordecona, toxafeno).
mente sobre el parnquima renal. La liposolubilidad es una de las caractersticas importantes de estos
Las intoxicaciones por ditiocarbamatos pueden ser graves, sobre todo productos que ingeridos, inhalados o a travs de la dermis pueden acu-
si se asocian a consumo de alcohol. Pueden inhibir la dopamina hidroxi- mularse en grandes cantidades en el tejido graso.
lasa con la consiguiente disminucin de la sntesis de noradrenalina, lo La mayora de los cloruros orgnicos son, en cierto grado, desclora-
que puede conducir a shock, en ocasiones irreversible. Se han descrito dos, oxidados y despus conjugados. La ruta principal de excrecin es la
casos con afectacin del SNC y perifrico, as como fracaso renal agudo biliar, aunque casi todos los cloruros orgnicos producen metabolitos uri-
por accin directa del txico. narios mensurables. La recirculacin enteroheptica impide que la excre-
La evolucin suele ser favorable en la mayora de los casos, siempre cin fecal del txico ingerido sea una va eficaz de eliminacin.
que no haya complicaciones intercurrentes, debido a la corta duracin del Su estructura cclica y su gran peso molecular los hace muy pareci-
efecto txico. dos qumicamente a los compuestos hidrocarbonos clorados utilizados
Algunos trabajos revelan neurotoxicidad retardada por carbamatos, como disolventes. Pero los insecticidas OC se diferencian de los hidro-
que es infrecuente y que tiene una recuperacin completa en la mayora carbonos clorados en que los primeros son estimulantes y los segundos
de los casos. son depresores del SNC. En realidad esta distincin no es absoluta, ya
que, por ejemplo, el gamma ismero del hexaclorobenceno (lindano) es
un estimulante, pero hay otros ismeros que tienen un efecto opuesto.
Diagnstico de laboratorio Estos compuestos se empezaron a sintetizar a finales del siglo xix,
Las concentraciones de ACE plasmticas y eritrocitarias pueden no en- siendo los primeros insecticidas qumicos orgnicos utilizados de forma
contrarse alteradas, salvo que la intoxicacin se deba a una ingesta im- masiva a escala internacional, quedando demostrada su alta eficacia y su
portante y la muestra de sangre se obtenga precozmente. bajo precio. Sin embargo, su uso se ha visto muy restringido en los pases
desarrollados tras comprobarse su capacidad de bioacumulacin y su per-
sistencia en el medio ambiente, con presencia de residuos en alimentos y
Tratamiento en tejidos humanos y de animales, con potencial poder carcingeno y
El tratamiento de la intoxicacin por carbamatos incluye monitorizacin mutgeno. El representante ms importante es el diclorodifeniltricloroe-
de los signos vitales y medidas de soporte como oxigenoterapia, mante- tano (DDT). Al demostrarse su persistencia en el medio, su acumulacin
nimiento de la va area permeable con intubacin y ventilacin mecni- en seres vivos y otros posibles efectos nocivos a largo plazo, se prohibi
ca si ello fuera preciso, lavado gstrico o administracin de jarabe de su uso en la mayora de los pases.
ipecacuana para retirar el txico del tubo digestivo si hubo ingesta, con Su uso es cada vez menor, pero siguen utilizndose a pesar de su
las precauciones habituales. La administracin de carbn activado y ca- prohibicin. El menor nmero de intoxicaciones se debe a su menor uso,
trticos est indicada si hubo ingestin. Si el contacto con el txico fue a al ser desplazados por otros insecticidas de similar eficacia pero que son
travs de la piel, se retirar toda la ropa y se lavar al paciente con agua y biodegradables y no persisten en el medio ambiente.
jabn de cabeza a pies durante al menos 10 minutos. En cuanto a la toxicidad de los distintos tipos de OC, los dos extre-
mos son el endrn como el ms txico y el metoxicloro como el menos
Tratamiento con atropina txico. En la actualidad, el ms usado es el lindano, que se utiliza contra
garrapatas y piojos en champ y soluciones antiparasitarias.
Es el frmaco de eleccin en estas intoxicaciones. En adultos, la dosis es de
0,4 a 2,0 mg por va intravenosa repetidos cada 15-30 minutos, hasta que
aparezcan los signos de atropinizacin tales como pupilas dilatadas (si esta- Mecanismos de intoxicacin
ban previamente miticas), rubefaccin facial, disminucin de la sialorrea y
La mayora de los casos se producen en zonas rurales. La intoxicacin
broncorrea, y aumento de la frecuencia cardaca. La mayora de los pacien-
puede ser a travs de la va digestiva, de forma accidental o con fines
tes precisan dosis de atropina durante las 6-12 primeras horas desde el en-
suicidas, o a travs de la piel en relacin con fumigaciones en actividades
venenamiento (los pacientes crticos deben ser bien oxigenados adems de
agrcolas sin guardar las medidas de seguridad adecuadas. Aunque estos
recibir atropina). La dosis en nios es de 0,05 mg/kg inicialmente, repitien-
dos son los ms importantes, hay otros mecanismos como el mal uso o el
do la dosis en caso necesario con los mismos intervalos que en adultos.
reciclado de envases, el no respetar los plazos entre el tratamiento y la
La observacin de los casos graves debe prolongarse durante al me-
recoleccin de la cosecha de vegetales tratados. Otras veces hay intoxica-
nos 24 horas. La intoxicacin leve no precisa observacin prolongada.
ciones masivas por contaminacin de alimentos al transportarse o guar-
No se debe usar morfina, fenotiacinas o clordiazepxido por el peligro de
darse junto a algunos de estos productos.
depresin respiratoria.
La exposicin laboral reiterada a estos productos, a travs de la piel o
Los pacientes crticos que han sufrido una parada cardaca o han pre-
por va inhalatoria, origina efectos crnicos txicos. Por otro lado, su uso
sentado edema pulmonar requieren manejo en UCI con cuidados propios
indiscriminado durante muchos aos tambin ha condicionado exposicin
del paciente crtico, ventilacin mecnica, manejo de lquidos y frmacos
a estos productos y sus metabolitos en la poblacin general, con acumula-
vasoactivos, monitorizacin hemodinmica invasiva y monitorizacin
cin en el tejido adiposo, cuyas consecuencias se desconocen.
electrocardiogrfica.

Tratamiento con oximas Caractersticas fisicoqumicas y toxicocintica


No estn indicadas en estas intoxicaciones, pues la unin carbamil-coli- Son derivados clorados de hidrocarburos cclicos asociados en algunos
nesterasa es reversible, de manera que la enzima se regenera de forma casos a oxgeno y azufre. Son solubles en disolventes orgnicos e insolu-
rpida y espontnea. bles en agua. Tienen un peso molecular de entre 291 y 545 daltons. Son
compuestos escasamente degradados en el organismo, y son lipoflicos, lo
que favorece su depsito en el tejido adiposo.
INTOXICACIONES POR INSECTICIDAS Se ha estimado la dosis letal en humanos para algunos de estos insecti-
ORGANOCLORADOS cidas. As es de 2 a 7 g para el toxafeno, de 6 a 60 g para el clordano, de 8 g
para el lindano, de 20 a 30 g para el hexaclorociclohexano, y de 450g para
Introduccin el metoxicloro. Para el lindano se calcula la dosis letal en 20 a 70mg/kg en
Los insecticidas organoclorados (OC) son compuestos aril, carbocclicos animales y dosis txicas de 10 mg/kg.
o heterocclicos, que actan como insecticidas de ingestin y de contacto. Estas sustancias se absorben mal en preparaciones acuosas; en cam-
Por su estructura qumica se clasifican en 4 grupos: derivados del cloro- bio, en disolventes orgnicos mejoran mucho su absorcin. Desde el intes-

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tino pasan a la vena porta y llegan al hgado, donde sufren metabolizacin La intoxicacin crnica por exposicin profesional origina dermati-
que vara segn la sustancia. As, el lindano origina diversos metabolitos tis, alteraciones digestivas, alteraciones respiratorias, astenia, anemia
que se eliminan por va renal en forma de conjugados glucurnicos y sul- aplsica ligada al lindano, otras discrasias sanguneas y epilepsia.
fricos, y fenoles libres. Son potentes inductores enzimticos del sistema
microsmico hepatocitario. Experimentan un ciclo enteroheptico, y se
excretan por la leche y las heces. Los metabolitos hidrosolubles se elimi-
Diagnstico
nan por el rin. Diagnstico de laboratorio
El DDT y sus metabolitos son los que ms se acumulan en los tejidos,
Actualmente el diagnstico de laboratorio se reserva al mbito forense y
presentando vidas medias de eliminacin prolongadas que llegan a sema-
no tiene repercusin en la orientacin teraputica, cuya base es clnica.
nas o meses.
La determinacin de la ACE y de la butirilcolinesterasa en sangre es
un pilar para el cribado rpido inicial, pero con poca sensibilidad y espe-
Fisiopatologa cificidad, y es necesario establecer las concentraciones base para valorar
la variabilidad individual.
Debido a su lipofilia, estos compuestos se acumulan en el tejido adiposo
Los mtodos cromatogrficos hacen posible la deteccin de la mayo-
y actan sobre el SNC. Los OC actan cambiando las propiedades elec-
ra de los cloruros orgnicos a concentraciones mucho ms bajas que las
trofisiolgicas y enzimticas de las membranas de la clula nerviosa, so-
que se asocian con un envenenamiento agudo; por consiguiente, un ha-
bre todo a nivel axonal. Producen un cambio en la cintica del flujo de
llazgo positivo en una muestra de tejido no justifica por s mismo un
iones Na y K a travs de la membrana, as como alteraciones del ion Ca
diagnstico de envenenamiento.
y de la actividad Ca-ATPasa y fosfocinasa. Dan lugar a un enlentecimien-
Es posible identificar los pesticidas de cloruros orgnicos y/o sus me-
to de la repolarizacin que produce la propagacin de potenciales de ac-
tabolitos en la sangre mediante el anlisis por cromatografa gas-lquido
cin mltiples para cada estmulo y dan lugar a un aumento de la excita-
de muestras tomadas pocos das despus de una absorcin importante del
bilidad de la membrana celular que facilita la transmisin del impulso
insecticida (e incluso con bajo grado de exposicin), pero estas no se
nervioso.
realizan de forma habitual en los hospitales, sino nicamente en los cen-
El DDT y sus anlogos actan sobre el axn nervioso interfiriendo
tros de toxicologa.
en el transporte de Na+ y K+ forzando la apertura del canal de Na+ por
inhibicin de la Ca++-ATPasa. El lindano acta tambin sobre el recep-
tor GABA.
Diagnstico clnico
Tienen capacidad de induccin enzimtica microsmica hepatocita- Se realiza en base a los datos de exposicin a estos productos. Debera
ria. Tambin se han descrito cambios en sistemas no microsmicos como investigarse la presencia del agente txico en el contenido gstrico (si
la estimulacin del sistema AMP-adenilato ciclasa, cambios hormonales hubo ingesta), en sangre y orina. La tcnica ms sensible para su detec-
por su efecto estrognico y alteraciones inmunitarias. cin es la cromatografa de gases acoplada a la espectrometra de masas.
Se realizar una analtica general con especial atencin a la funcin
heptica, renal y a las alteraciones electrolticas. En la radiografa de t-
Clnica rax se puede encontrar en ocasiones neumona aspirativa que conlleva
Los signos de intoxicacin son expresin de hiperactividad neuronal y el gravedad o edema pulmonar agudo. El electroencefalograma muestra
sntoma cardinal es la convulsin. En la intoxicacin por va digestiva se signos de irritacin cortical inespecfica, y es til para comprobar la per-
puede apreciar la siguiente secuencia: sistencia de su efecto.
El diagnstico diferencial se debe hacer con la epilepsia y la encefa-
1. Fase inicial: comienza de 30 minutos a 6 horas despus de la ingesta.
litis, entre otros cuadros.
Aparecen hiperestesias en la boca y la parte inferior de la cara, segui-
das de parestesias, confusin, malestar, cefaleas y fatiga. Se acompa-
a de vmitos, dolor abdominal y diarrea. Tratamiento
2. Fase de estado: en las intoxicaciones graves se producen convulsiones
El tratamiento es de soporte y sintomtico; no existe antdoto. Ante la sos-
con prdida de consciencia. En las fases interconvulsivas el enfermo
pecha de intoxicacin por estos agentes hay que situar al paciente en un
se encuentra confuso, pero con sus constantes vitales mantenidas en
ambiente exento de ruidos. Se vigilar la aparicin de convulsiones, que se
lmites normales. Puede complicarse con episodios de hiperexcitabili-
tratarn con diazepam a dosis de 5-10 mg o fenobarbital a dosis de 100 mg
dad miocrdica y coma y se puede producir la muerte por parada res-
por va intravenosa en ambos casos. Las intoxicaciones graves precisan
piratoria, edema agudo de pulmn o fibrilacin ventricular. Se han
ingreso en UCI. En caso de insuficiencia respiratoria se proceder a la intu-
descrito casos de insuficiencia heptica y renal.
bacin y la ventilacin mecnica. Se tratarn la deshidratacin, con aporte
Puede haber diferencias clnicas entre los distintos productos. En el de lquidos, y la acidosis metablica. Se han de evitar las aminas simpati-
caso del DDT puede aparecer un temblor como prdromo principal, y comimticas como la dopamina por el peligro de desencadenar arritmias
despus cefalea, alteraciones visuales, vrtigo, sudoracin, malestar, nu cardacas, aunque en ocasiones ser necesario utilizarlas para tratar una
seas y vmitos. Posteriormente hay convulsiones con prdida de cons- hipotensin que no cede a pesar de administrar lquidos intravenosos.
ciencia alternando con depresin neurolgica profunda. En el caso del Si la va de entrada es cutnea se proceder a realizar un lavado prolon-
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

lindano aparecen nuseas, vmitos, alteracin del estado de conscien- gado durante al menos diez minutos, con precauciones por parte del perso-
cia, ataxia, temblor, convulsiones generalizadas, que pueden llegar in- nal para evitar ser contaminado. Si la va es digestiva y se est dentro de las
cluso al estatus epilptico. Puede ocurrir necrosis heptica centrolobu- primeras cuatro horas se podr realizar lavado gstrico, administracin de
lillar debido a su hepatotoxicidad, tambin fracaso renal por hialinizacin carbn activado y seguidamente de un catrtico, teniendo especial precau-
de las clulas tubulares y aplasia medular tras exposiciones prolonga- cin, pues se puede provocar neumonitis qumica por broncoaspiracin y
das. Existe una sensibilizacin del miocardio frente a catecolaminas en favorecer las convulsiones. Por ello a veces hay que hacerlo con proteccin
intoxicaciones graves, pudiendo desencadenarse arritmias graves favo- de la va area e impregnacin con anticonvulsivos.
recidas por el uso de frmacos vasoactivos, por lo que estos deben usar- Las medidas de depuracin renal y extrarrenal no son eficaces al tra-
se con precaucin. tarse de compuestos muy solubles en lpidos y con poca eliminacin renal.

Puede consultar las referencias bibliogrficas de este captulo en www.elsevier.es/tratado_med_intensiva

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