Está en la página 1de 12

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/07/2015.

Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Gastroenterol Hepatol. 2011;34(1):41—52

Gastroenterología y Hepatología
www.elsevier.es/gastroenterologia

PROGRESOS EN HEPATOLOGÍA

Colangitis esclerosante primaria: diagnóstico, pronóstico y
tratamiento
Albert Parés

Unidad de Hepatología, Institut de Malalties Digestives, Hospital Clínic, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer
(IDIBAPS), Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Universidad de
Barcelona, Barcelona, España

Recibido el 9 de febrero de 2010; aceptado el 12 de febrero de 2010
Disponible en Internet el 3 de diciembre de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad colestásica crónica, carac-
Colestasis crónica; terizada por una inflamación con fibrosis y obliteración de las vías biliares intrahepáticas y
Colangiocarcinoma; extrahepáticas. Se asocia a una colitis ulcerosa en la mayoría de los casos. El proceso de coles-
Anticuerpos tasis crónica finalmente conduce a una cirrosis biliar. La enfermedad es poco prevalente en
antitisulares; países del sur de Europa y es especialmente frecuente en los países escandinavos. La etiopato-
Ácido genia es desconocida pero en ella intervienen trastornos de la inmunidad, potenciales agentes
ursodeoxicólico; tóxicos o infecciosos procedentes del intestino, un daño isquémico de los conductos biliares y
Trasplante hepático quizá una alteración de los transportadores hepatobiliares. Se manifiesta alrededor de los 40
años, predominantemente en varones con clínica y analítica de colestasis. La enfermedad puede
ser asintomática. Hay formas específicas de afección de las pequeñas vías biliares intrahepáti-
cas, de predominio en la infancia y síndromes de solapamiento con la hepatitis autoinmunitaria.
Se ha descrito una forma caracterizada por un aumento de inmunoglobulina G4 que general-
mente se asocia con pancreatitis autoinmunitaria. El procedimiento diagnóstico esencial es
la colangiografía retrógrada endoscópica, si bien la colangiorresonancia es el primer proce-
dimiento diagnóstico que debe utilizarse, ya que es igualmente informativa y no invasiva. La
biopsia hepática no es esencial para el diagnóstico. La enfermedad es progresiva con una pro-
babilidad de supervivencia libre de trasplante de 18 años en las formas asintomáticas y de 8,5
años en las formas sintomáticas. El colangiocarcinoma es una consecuencia de la enfermedad
y comporta un mal pronóstico. No existe un tratamiento específico de la enfermedad, aunque
el ácido ursodesoxicólico mejora las alteraciones bioquímicas de colestasis. El trasplante hepá-
tico es el último recurso terapéutico con buenas expectativas de supervivencia, aunque con
una probabilidad de recidiva de la enfermedad en el hígado trasplantado.
© 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Correo electrónico: pares@ub.edu

0210-5705/$ – see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.gastrohep.2010.02.006

24 casos por millón valencia de 13.78 casos a 2. probablemente no reflejen la realidad actual. Cholangiocarcinoma. en un clásico procedimientos diagnósticos. En España se observó un aumento de la inci- Existen pocos datos epidemiológicos. to biliary cirrhosis. potential toxic agents or intestinal infections. Este estudio refería datos de una serie de de incidencia y prevalencia superiores en varones5 . Primary scle- rosing cholangitis is a progressive disease with a probability of transplant-free survival of 18 years in asymptomatic forms and of 8. and possibly alterations in hepatobiliary transpor- ters are known to play a role. UU.000 habi- patía infecciosa asociada al síndrome de inmunodeficiencia tantes.7 2.6 casos por 100. mainly in men with clinical and laboratory features of cholestasis but may also be asymptomatic. Frecuentemente se asocia a una enfer. The etiopathogenesis is unknown but immune disorders. o en otras áreas como Asia11 . La CEP es mucho menos prevalente en los países Epidemiología del sur de Europa. Liver biopsy is not essential for diagnosis. All rights reserved. The key diagnostic procedure is endoscopic retrograde cholangiography. la incidencia por agentes como formol. con tasas de habitantes10 . alcohol o fluoxuridina.Documento descargado de http://www.5 years in symptomatic forms.5 casos por 100. respectivamente6 . Canadá8 2007 49 9. las lesiones isquémicas de las vías biliares producidas estudio epidemiológico realizado en Noruega. Liver transplantation is the last therapeutic resort with good results in terms of survival although the disease can recur in the transplanted liver.68 casos por millón de habitantes. Introducción Tabla 1 Incidencia y prevalencia de la colangitis esclero- sante primaria La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enferme- dad colestásica crónica. y la prevalencia fueron de 1. Abstract Primary sclerosing cholangitis is a chronic cholestatic disease characterized by Antitissular inflammation with fibrosis and obliteration of the intra. Gales (Gran 2004 46 9 127 El término primario se utiliza para distinguirlo de otras Bretaña)9 enfermedades que también ocasionan alteraciones colangio. caracterizada por inflamación y Área Año n de Incidencia/ Prevalencia/ fibrosis de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáti. although magne- tic resonance cholangiography is the first diagnostic procedure that should be used since it is equally informative and non-invasive. En otros estudios más actuales adquirida. en la mayoría España10 1994 43 0.L. There are specific forms in which the small intrahepatic bile ducts are involved. prognosis and treatment Chronic cholestasis. .3 y 8. la colangio. geográfica casos millón millón cas.16 a 0. especialmente a una colitis EE.elsevier.es el 08/07/2015. como la colangitis bacteriana crónica en pacientes con estenosis de las vías biliares o coledocolitia- sis. Singapur11 2002 10 — 13 medad inflamatoria intestinal. Copia para uso personal. de una prevalencia de 0.000 habitantes. Así. En uno de los más dencia y de la prevalencia entre 1984 y 1988. The process of chronic cholestasis eventually leads Ursodeoxycholic acid. Aunque el curso clínico es muy variable. ischemic injury to the bile ducts.000 personas/año y una pre. vos. donde esta enfermedad es particularmente prevalente ya que la enfermedad es más conocida y existen mejores y la primera causa de trasplante hepático. parecidas7—9 (tabla 1). por datos son parecidos a los reportados en los países escandina.and extrahepatic bile ducts. This disease antibodies. The prevalence of primary sclerosing cholangitis is low in southern Europe Liver transplantation but is especially high in Scandinavian countries. consiguiente. which is usually associated with autoimmune pancreatitis. Estos datos contrastan con la menor incidencia de la enfermedad observada en otras áreas geo- gráficas.5 2003 22 9 136 ulcerosa1 . S.2 — gráficas similares. Cholangiocarcinoma can result from the disease and confers a poor prognosis. as well as overlap syndromes with autoimmune hepatitis. y incidencia de 0. A form charac- terized by an increase in IgG4 has been described. la cirugía previa de las vías biliares así como las en Gran Bretaña y Canadá se han establecido incidencias neoplasias del tracto biliar1—4 . © 2010 Elsevier España. mainly affecting children. There is no specific treatment although ursodeoxycholic acid improves the biochemical alterations of cholestasis. se pasó de una recientes estudios poblacionales se ha establecido una incidencia de 0.2 de los pacientes produce una obliteración irregular de los Noruega6 1998 17 13 85 conductos y progresa hasta originar una cirrosis biliar y Alaska7 2002 0 0 0 sus complicaciones. The disease manifests at the age of approximately 40 years. Estos 43 pacientes diagnosticados en la década de 1980 y. como España10 o Italia. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Parés KEYWORDS Primary sclerosing cholangitis: Diagnosis. is usually associated with ulcerative colitis.9 casos por 100. 42 A.

al contra. CFTR. Otros se consideran un epifenómeno. particularmente colitis en consecuencia. con resultados variables en relación con de los conductos biliares produciría colestasis progresiva. al igual que lo que estudios28—30 . Por sica. cos con disminución del flujo arterial hepático. las hipótesis que se ha planteado para entender la patoge- La potencial patogenia autoinmunitaria se basa en la nia de la CEP. pacientes tienen síntomas inespecíficos e intermitentes .Documento descargado de http://www. El papel de los ácidos biliares tóxicos procedentes del intestino es otra de las hipótesis que se Etiopatogenia ha propuesto. En este sentido. y que un cambio de nucleótido en la trófilos. lo que asociación con H. mayor susceptibilidad o protección para el desarrollo de fibrosis y cirrosis biliar. permite estimar la prevalencia de la CEP basados en estos Algún estudio experimental sustentaría la hipótesis de la datos. que la todos los mecanismos propuestos para entender la pato- presencia de HLA-DR4 tendría un efecto protector16 . no son específicos de la enfermedad. Algunos pacientes carecen de síntomas y se evalúan tica de la enfermedad a fármacos inmunomoduladores. tales la primera alteración bioquímica hasta que se confirma como: a) mayor prevalencia de CEP en varones. pylori23 y anticuerpos anti-Chlamydia24 . se ha estimado que entre el 63—90% de los pacientes podría favorecer el paso de bacterias intestinales o de molé- del norte de Europa y Norteamérica con CEP tienen una culas originadas en el colon directamente al tracto portal y. CEP27 . pero que esta asociación es menor en España con las vías biliares que daría lugar a la enfermedad colestá- tasas del 54%. con resultados discordantes entre los diferentes (HLA-DRB1*0301) y DRw52a en la CEP. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. rosa se ha especulado que la inflamación crónica del colon Así. lina. antimúsculo liso. y se sustenta en la observación de lesiones observación de alteraciones de la inmunidad humoral con idénticas a la CEP en pacientes con traumatismos hepáti- presencia en el suero de niveles elevados de inmunoglobu. La causa de la enfermedad es desconocida y se han pro. Independientemente de la autoinmunidad. el polimorfismo del promotor de la estromelisina se ha asociado a mayor gravedad de la enfer. se ha indicado que la teriana. monocitos. patogenia autoinmunitaria. en pacientes con colitis ulcerosa. por lo que la contribución de estos mecanismos en ria es que ciertos antígenos de histocompatibilidad (HLA) se la patogenia de la enfermedad sigue siendo incierta. infección procedente del colon25 pero no existen datos sufi- cientemente sólidos. tam- bién se ha evaluado la relación de polimorfismos de otros genes que confieren susceptibilidad para la CEP o desarrollo Diagnóstico de complicaciones. ulcerosa. La pérdida paulatina fismos de MICA.4—7. quizá generada en mayor magnitud por la enfermedad inflamatoria intestinal. y inflamatoria intestinal (formas asintomáticas)34 . La enfermedad se iniciaría por la heterocigosidad DR3. además. así como la presencia de autoanticuerpos trasplantados y en pacientes con infusión intraarterial de antinucleares. en pacientes lina (Ig) G e IgM. la prevalencia de CEP en pacientes con enferme. aumento de esta citocina a nivel peribiliar atraería neu- morfismos del TNF-␣18 . así como la expresión aberrante de antígenos mutación genética. Copia para uso personal. o en países asiáticos con tasas del 20%. Otros estudios han evaluado polimor. y que genia de la CEP (fig. Generalmente transcurren unos 4 años desde cia de algunas características que la sustentarían. se ha descrito una mayor frecuencia de HLA B8. rio de lo que ocurre en las enfermedades consideradas de Las manifestaciones clínicas son muy variables32—36 . se produciría una susceptibilidad para la enfermedad. cuerpos anticitoplasma de los neutrófilos. no se ha podido compro- de histocompatibilidad de clase ii12 . ocurre en otras enfermedades autoinmunitarias13—15 . La lesión isquémica de los conductos biliares es otra de puesto diferentes mecanismos. e iniciaría el posición -308 del promotor del TNF-␣ implicaría una mayor proceso inflamatorio. pronóstico y tratamiento 43 Un dato epidemiológico importante es la estrecha asocia. DR2 se asociaría a un peor pronós. b) falta de respuesta terapéu. y especialmente los anti. y c) ante la existencia de un aumento de fosfatasa alca- ausencia de autoanticuerpos específicos. CEP20.elsevier. macrófagos y linfocitos. que daría lugar a la producción de TNF-␣31 . enfermedad inflamatoria intestinal.21 . 1) Manifestaciones clínicas y alteraciones analíticas medad y quizá a fibrosis. Consecuentemente. una respuesta inmunogénica a productos de la pared bac- tico de la enfermedad17 . pues los p-ANCA. Vierling ha propuesto una hipótesis que engloba casi bién se ha referido una asociación con el HLA-DR6. el diagnóstico. se ha demostrado bacteriemia portal otra parte. fluoxiuridina o alcohol. Colangitis esclerosante primaria: diagnóstico. así como a una cierta protección La enfermedad suele presentarse en varones (70%) de del polimorfismo de ICAM-122 . Debido a la estrecha asociación entre CEP y colitis ulce- ción de la CEP con una enfermedad inflamatoria intestinal. bar una alteración de este transportador en pacientes con Otro de los aspectos que apoyaría la base autoinmunita. se produciría una inflamación crónica de ulcerosa. y también una cierta dad inflamatoria intestinal oscila entre el 2. Tam. DR3 tica.5%. mismo se puede decir del papel del gen de la fibrosis quís- Así.es el 08/07/2015. Lo asocian con una mayor susceptibilidad para la enfermedad. pero relacionado con fibrosis concéntrica que daría lugar a una atrofia del endo- el haplotipo B8-DR319 . Asimismo. 1). tienen una colitis La patogenia autoinmunitaria se cuestiona por la ausen. Así. telio biliar secundario a la isquemia. También se ha La observación de que los ratones deficientes en el descrito un infiltrado inflamatorio por linfocitos T con transportador hepatobiliar Mdr2 (que se corresponde con el aumento de la expresión del factor de necrosis tumoral transportador MDR3 humano) desarrollen espontáneamente alfa (TNF-␣) y cambios en los colangiocitos que expresan una colangitis esclerosante26 ha suscitado la hipótesis de citocinas proinflamatorias y profibrogénicas y moléculas de que la enfermedad en los humanos podría deberse a una adherencia. habitualmente en el contexto de una enfermedad aunque prevalentes. alrededor de 40 años que. El susceptibilidad genética podría estar determinada por poli. Sin embargo.

difusas y zonas con dilataciones saculares. Los anticuerpos antimitocondriales son infecciosas y pancreatitis43 . por esto. Una elevación de la fosfa. el 15% de los casos42 . así como la albumi. más o menos notorios de hepatopatía crónica. afección intrahepática y extrahepática. se ha propuesto nancia alcanza una sensibilidad y una especificidad del que deberían denominarse anticuerpos antinucleares de 80 y del 87%. También se puede observar un aumento endoscópica (CPRE). se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Parés Huésped inmunogenéticamente susceptible Inducción de la secreción de TNFa Expresión de quimiocinas y por bacterias portoentéricas y citonicas en el epitelio biliar activación del endotelio biliar Presentación antigénica Quimioatracción y activación de Fibrosis neutrófilos. Estos anticuerpos que se hallan se contempla una actuación terapéutica44 . desde el punto de vista inmunológico. con ascitis o 2) Procedimientos diagnósticos hemorragia digestiva por varices esofágicas. En la CEP. El método colangiográfico más preciso para el temente de la IgG. La IgM está aumentada en menos diagnóstico es la colangiopancreatografía retrógrada casos (20—45%). Estos anticuerpos son poco específicos y. La colangiorreso- del núcleo de los neutrófilos y. que adoptan tasa alcalina en un paciente con enfermedad inflamatoria un aspecto arrosariado de los conductos biliares intrahe- intestinal puede indicar el diagnóstico de CEP. La colangiografía es el procedimiento imprescindible Las determinaciones analíticas revelan un patrón de para hacer el diagnóstico de la enfermedad40. y muy raramente ictericia como primera mani. y. 2) es la técnica inicial y que sólo debe frente a los neutrófilos (p-ANCA) que se observa en el realizarse el procedimiento invasivo (la CPRE) cuando 26—85% de los casos38 . los ANCA se localizan en la periferia definición de los conductos biliares.5% de los pacientes en el momento de los casos únicamente tiene afección intrahepática. CEP. biliares extrahepáticas en menos del 5% de pacientes. pero esta exploración invasiva se de la IgG4 en el 9% de los casos. Puede observarse un los conductos pancreáticos. Menos del 25% lina es normal en el 8. También se ha referido afección de nemia y la tasa de protrombina. La exactitud en la CEP son distintos de los anticuerpos antineutrófi. Los colestasis con aumento de la fosfatasa alcalina y de la hallazgos radiológicos son característicos con estenosis gammaglutamiltransferasa. Activación Hepatitis de los fibroblastos fibroductular de interfase Atrofia isquémica del endotelio biliar Obstrucción progresiva y colestasis Fibrosis portal progresiva Obliteración fibrosante de las vías biliares Cirrosis biliar Colangiocarcinoma Figura 1 Patogenia de la colangitis esclerosante primaria (adaptado de Vierling et al31 ). En estos los neutrófilos. la enfermedad se diagnostica ulcerosa y hepatitis autoinmunitaria (HAI). poco útiles para el diagnóstico de la prurito. y del diagnóstico de la enfermedad hepática36 . En la mayoría de los casos hay es un requisito indispensable. respectivamente. concretamente en consecuencia. para el diagnóstico . En ocasiones. monolitos y linfocitos T y periductular B. Copia para uso personal. diagnóstica de la CPRE y de la colangiorresonancia es los que se detectan en los pacientes con granulomatosis similar.41 . 44 A. preferen. cuando ya hay una hipertensión portal. También la enfermedad está confinada exclusivamente en las vías se observa un aumento moderado de las aminotransfera. aumento de las Ig en el 61% de los casos. Secreción de citocinas. aun sin aumento de asocia a una tasa no despreciable de complicaciones la IgG total37 . así como en de la zona proximal preestenótica a costa de una menor la colitis ulcerosa. casos puede haber signos de colestasis. por lo que en el momento negativos. En el 60% de los casos la bilirrubinemia es normal ha descrito afección del cístico y de la vesícula biliar en en el momento del diagnóstico. pero con esta última se obtiene una mejor imagen de Wegener y otras vasculitis39 . ya que la fosfatasa alca.elsevier. pero no páticos y extrahepáticos. Se sas.Documento descargado de http://www.es el 08/07/2015. ya que también se observan en pacientes con colitis festación. el actual se considera que la colangiorresonancia magné- dato más característico es la detección de anticuerpos tica nuclear (fig.

antiinflamatorio. En el estadio iii peradores y T reguladores59 . inflamación y colestasis y. Copia para uso personal. autoinmunitaria y otras enfermedades fibrosantes sis parcelar periférica e infiltración inflamatoria de los y hay un aumento sérico de IgG4 y un infiltrado de espacios porta por neutrófilos y linfocitos. Estos hallaz.46 . sin embargo. La lesión histológica 3. Esta lesión sólo se observa en el 30% de los y colangiográficas indistinguibles de la CEP. suele asociarse a pancreatitis proliferación periportal de conductos biliares. Se ha indicado que esta forma representaría una enfermedad con personalidad propia. de las otras enfermedades colestásicas de presunta El estadio i se caracteriza por un aumento del tejido etiología autoinmunitaria. La bioquímica tiene cambios mixtos de no tienen evidencias colangiográficas de lesión de gran. De del aumento de las enzimas de colestasis. como La biopsia hepática es una prueba adicional para el astenia. se ha señalado que esta forma de enfer- medad tendría una probabilidad de supervivencia Figura 2 Colangiorresonancia de una colangitis esclerosante comparable con la de la población general. También es útil para cono. la forma de pequeños conductos tiene un curso más benigno. En el biliar primaria.2 Colangitis esclerosante infantil pueden definir dilataciones parciales de los conductos En los niños y adolescentes la enfermedad suele con engrosamiento de la pared. Se casos47 . se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. y la colangiografía retrógrada o la colangiorresonancia no muestran las lesiones típicas en las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas.60 .3 Colangitis asociada a aumento de inmunoglobulina es una colangitis fibrosa obliterante. las recientes guías clínicas proponen que la biop. un trasplante hepático. temente. presentarse con sintomatología inespecífica. caracteriza porque frecuentemente afecta las vías bios inespecíficos de enfermedad biliar.es el 08/07/2015. en el estadio iv aparece una cirrosis años58. La ecografía tiene escaso interés para el clásica y requerir. Por último.1 Colangitis esclerosante de pequeños conductos asociar azatioprina (hasta 2 mg/kg/día) en los casos Existe una forma exclusivamente intrahepática de con estenosis proximal e intrahepática. En algunos pacientes pueden ser suficientes . de IgG4 hay una sobreexpresión de linfocitos T coo- tal y hay cambios inflamatorios mínimos. biliares extrahepáticas. necro. salvo para expertos radiólogos que 3. no es constante y algunos pacientes con CEP de pequeños conductos pueden progresar a la forma de CEP41. la biopsia hepática muestra cam. hepática de origen biliar. pronóstico y tratamiento 45 esclerosante de pequeños conductos48—51 . En estos pacientes únicamente hay cambios histológicos de la enfermedad.elsevier. De hecho. y tras una la enfermedad. des vías biliares o cuando hay sospecha de un síndrome remeda una HAI. y mejor primaria. que conducen a la obstrucción progresiva y a biliar de etiología desconocida. la hepatitis crónica o incluso una obstruc. Normalmente. Se puede 3. definida por una G4 intensa fibrosis concéntrica alrededor de los conductos La colangitis asociada a IgG4 es una enfermedad biliares. El tratamiento de elección en esta enfermedad se 3) Variantes clínicas basa en la administración de corticoides. en varones. como la cirrosis biliares y el tejido hepático55—60 . Colangitis esclerosante primaria: diagnóstico. por lo que el diagnóstico sólo de solapamiento CEP/HAI44. el tejido conectivo aumenta en la zona peripor. puede establecerse mediante colangiografía54 . No se asocia a biliar primaria. como colestasis. Predomina claramente hay formación de septos fibrosos en el parénquima hepá.54 . los pacientes raramente desarrollan un colangiocarcinoma y únicamente una mínima pro- porción progresa a colangitis de grandes conductos. cer el estadio de la enfermedad. responde al tratamiento ausencia de conductos biliares en los espacios porta. Los datos preli- ción biliar extrahepática. Las manifestaciones clínicas son similares a la enfermedad clásica. biliares intrahepáticas. Este curso.52 . que representa aproximadamente recaída durante y después del tratamiento con corti- el 5% de los casos y que se define como colangitis coides. anorexia y pérdida de peso53. Las lesiones histológicas de la minares indican que la patogenia difiere claramente colangitis esclerosante se han clasificado en 4 estadios47 . células plasmáticas IgG4-positivas en los conductos gos pueden indicar otros diagnósticos. El prurito diagnóstico. Los rasgos clínicos más frecuentes. que apoya los hallazgos colangiográficos y y la ictericia son menos frecuentes que en los tiene especial utilidad cuando la enfermedad afecta adultos. son la hecho. presencia de una hepatomegalia o una espleno- sia hepática sólo debería indicarse en los pacientes que megalia. ya que en la colangitis con aumento estadio ii. Asimismo. en muchas ocasiones. y la edad media de diagnóstico es de 60 tico. descrita recien- la sustitución de los conductos biliares por tejido con. por tanto. Zonas con estenosis y zonas con dilatación de las vías que la forma clásica49. distinta de la colangitis esclerosante clásica. que tiene características bioquímicas juntivo.Documento descargado de http://www. y en el transcurso de los años pueden llegar a desarrollar colangitis de grandes vías. diagnóstico de CEP. además a los pequeños conductos biliares intrahepáticos. enfermedad inflamatoria intestinal.45 . como la CEP y la cirrosis conectivo con agrandamiento de los espacios porta.

66.es el 08/07/2015. La duración de la Historia natural y pronóstico enfermedad inflamatoria intestinal es un factor asociado a la presencia de colangiocarcinoma77 . molestias abdominales e 0. La edad. ya que el curso de la enferme- primaria/hepatitis autoinmunitaria dad hepática es independiente del curso de la enfermedad La presencia de un síndrome de solapamiento inflamatoria intestinal acompañante. 3).67 .6 ictericia.36. La supervivencia media de los pacientes oscila entre 10—15 años a partir del diagnóstico de la enfermedad32. y manifestaciones de hipertensión portal. Meses nal se han asociado a un mal pronóstico32. En una primera enfermedad. y que básicamente consisten en la presencia de una la gradación de las lesiones colangiográficas puede ser pancreatitis autoinmunitaria. 46 A. con una publicado una serie de 6 pacientes adultos con HAI supervivencia media inferior al año77 (fig. más de la edad67. En la forma infantil de CEP.67 .4 años. la coexistencia de de ambas enfermedades. de Child-Pugh también parece tener interés para establecer puesto unos criterios que todavía no están validados el pronóstico en la colangitis esclerosante68—70 . cuando no habían tenido una tercera parte de estos casos el tumor puede pasar desaper- buena respuesta al tratamiento inmunosupresor65 . La presentación asintomática tiene. y.4 Síndrome de solapamiento colangitis esclerosante condiciona el pronóstico. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.Documento descargado de http://www.2 8. tales como prurito. Figura 3 Probabilidad de supervivencia en los pacientes En un estudio multicéntrico realizado en 5 países europeos con colangitis esclerosante primaria y colangiocarcinoma se describió un modelo pronóstico dependiente del tiempo (Boberg et al77 ). cibido a pesar de utilizar técnicas finas.elsevier. no obstante. y se diagnostica en el transcurso del trasplante hepático. las ami. la supervivencia media oscila entre 7—9 0. Las variables de este modelo son la bilirrubina. en el estudio pronóstico que ha incluido mayor número de pacientes se ha observado una supervi- vencia media de 18 años en los pacientes asintomáticos y de 0. ade- IgG4 y una respuesta bioquímica a los corticoides.35. Asimismo. ascitis y varices esofágicas. la hemorragia varicial. un aumento sérico de válida para establecer el pronóstico de la enfermedad. Este paso de HAI a CEP se describió cer de colon y la displasia del endotelio biliar73—76 . . CEP/HAI se basa en criterios clínicos e histológicos. En una elevada que presentaron manifestaciones colangiográficas proporción de casos la neoplasia se diagnostica durante el de CEP al cabo de 5 años del diagnóstico de la primer año de realizado el diagnóstico de la CEP. sino que serían 2 procesos enfermedad inflamatoria intestinal. En los pacien- tes sintomáticos. el estadio histológico 0 20 40 60 80 100 avanzado y la existencia de enfermedad inflamatoria intesti.5 años en los sintomáticos36 . pero otros casos requieren que permite estimar la probabilidad de supervivencia a corto tratamiento a largo plazo con dosis bajas de corti. La CEP puede aparecer en pacientes que han Entre el 8—18% de los pacientes con colangitis esclero- presentado una HAI previamente.71 . 1 Las formas asintomáticas tienen un mejor pronóstico pero la supervivencia es inferior a la de la población gene- ral. Copia para uso personal. neoplasia que está síndrome no se correspondería con un solapamiento relacionada con el consumo de tabaco. por lo que se ha indicado que pediátricos con CEP tiene rasgos histológicos de HAI. Esta combinación se ha referido en nomegalia y la mayor edad. 0 notransferasas. ya que tratamiento médico no se han relacionado con menor super- se ha descrito que hasta el 30% de los pacientes vivencia en estas formas. Por el contrario. albúmina y la edad en el momento del diagnóstico. La concomitancia con una colitis ulcerosa no 3. El primero en niños64 y más recientemente se ha colangiocarcinoma comporta muy mal pronóstico. Cobra especial con un síndrome de solapamiento con HAI o el tipo de interés este solapamiento en la infancia. la esple- o en la CPRE. la albúmina.36. la coides si no hay remisión completa o hay recidivas.8 curso progresivo con desarrollo de síntomas de colesta- sis crónica. denominación específica para esta situación en la que predominan cambios de HAI.66.35. el pronóstico. los niveles de bilirrubina. en el momento actual todavía hay con. La escala Para el diagnóstico de esta entidad se han pro. el sante desarrollan un colangiocarcinoma. en este caso. la displasia o el cán- secuenciales. aunque el tratamiento farmacológico mejora los síntomas y y la enfermedad se manifiesta con una importante las pruebas bioquímicas. igualmente se asocia a un mal pronóstico. conocida como Colangiocarcinoma y otras neoplasias colangitis esclerosante autoinmunitaria63 . como esplenomegalia. La existencia de estenosis dominantes Sin embargo. la asociación hasta el 6% de los pacientes con HAI. un 0.62 . tiene menor influencia en el curso hipergammaglobulinemia61. Parés 3 meses de tratamiento. y refuerza la troversias de si se trata de una nueva enfermedad importancia de los hallazgos colangiográficos en relación con o bien es una manifestación particular de CEP44 . Con estas variables se han construido distintos modelos pronósticos. De hecho. plazo. Se ha propuesto una y pronóstico a largo plazo72 . los factores relacionados con apoyados por los cambios en la colangiorresonancia mal pronóstico son un bajo recuento plaquetar.

En un estudio realizado en Suecia se estimó ticas pero. pero en un estudio con- trolado doble ciego no se observaron efectos favorables en El tratamiento específico consiste en administrar ácido urso.. posiblemente por la dura- ción escasa del tratamiento. plac. La citología obtenida tras el cepillado de los pero. comparación con el placebo. De hecho. Co. sin embargo. sobre todo. . se ha descrito una mayor bién se ha referido una tendencia a mejorar el proceso susceptibilidad para desarrollar carcinoma colorrectal en los inflamatorio91 .103 . El e histológica. aunque en la dosis habitual toxifilina en un estudio piloto que incluyó a 20 pacientes. — No — Lindor88 1997 13—15 mg/kg 105 DC. propuesto dosis incluso más elevadas. por lo que se han pacientes requieren un cribado más preciso. plac.107 . disminuye de forma significativa el riesgo para el diagnóstico de colangiocarcinoma. una mayor tasa de fallecimiento o trasplante en los pacien- zada.5% anual para el desarrollo de un car. plac. Colangitis esclerosante primaria: diagnóstico. y en algunos pacientes sin colangiocar. Tam- cinoma hepatobiliar79 . plac. plac.: placebo. plac. En se ha propuesto que anualmente deberían realizarse una otros estudios con menor número de pacientes se ha eva- prueba de imagen y una determinación de CA 19-9. No Sí No Van Hoostraten97 1998 10 mg/kg 48 DC No Sí — Mitchell91 2001 20—25 mg/kg 26 DC. Estas dosis más altas de AUDC se toleran bien pacientes que tienen una colitis ulcerosa. Tampoco se obser- existen claras pautas de cribado de colangiocarcinoma. estas dosis.Documento descargado de http://www. plac.elsevier. y son más propensos resultados favorables con dosis de 20 mg/kg/día91—93 . imagen81. de 25—30 mg/kg/día. como el hepatocarcinoma. La administración de AUDC en dosis de 15 mg/kg/día. plac. No Sí No Olsson93 2005 17—23 mg/kg 110 DC. pronóstico y tratamiento 47 Los pacientes con CEP también pueden desarrollar otros la progresión histológica de la enfermedad44. retrasa la progresión de la fibrosis una incidencia del 1. mejora las anomalías colangiográficas. que tiene una precisión del 86%. con colonosco. Asimismo. Se ha propuesto que la tomografía por emi. si se compara con la administración única de procedimiento es.87—99 . asimismo. También se ha sis inmunohistoquímico de las mutaciones p53 y K-ras tiene utilizado la colchicina sin claros efectos en un estudio doble escaso o nulo valor para el diagnóstico de malignidad86 . No Sí Sí Stiehl95 1994 750 mg 20 DC. Se ha conductos biliares en el curso de una CPRE es otro pro. utilizado la azatioprina asociada a prednisona. El análi. Hace años se postuló que el Tratamiento metotrexato podría ser útil110—112 . ya que las técnicas de versus placebo.109 . un estudio multicéntrico realizado en EE.105 . efectos favorables sobre la enfermedad102. en el que se comparaban dosis de 28—30 mg/kg/día de AUDC tad para establecer el diagnóstico. por lo que estos y no se han descrito efectos secundarios. tumores pequeños83 . aunque sólo detecta el tumor en tan altas son contraproducentes y no deben administrarse a el 80% de los casos. en general. pero los datos son poco claros. luado el efecto de la ciclosporina y del tacrolimus108. La técnica más sensible tes que recibieron el fármaco89 .82 . el análisis desarrollar displasia o carcinoma colorrectal en los pacien- retrospectivo mostró hallazgos positivos con esta técnica en tes con colitis ulcerosa y CEP100 . Uno de los problemas del colangiocarcinoma es la dificul. No Sí Sí De María96 1996 600 mg 59 DC. UU. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. No ciego que incluyó a 85 pacientes104. concluyó antes del tiempo previsto debido a imagen. pero esta cedimiento que aumenta la sensibilidad diagnóstica y se última acelera la aparición de osteoporosis y no tiene claros recomienda en los casos con elevada sospecha84—86 . No Sí Sí Harnois92 2001 25—30 mg/kg 30 Abierto — Sí — Okolicsanyi98 2002 8—13 mg/kg 86 DC. No existen datos consistentes sobre la utilidad de distin- cinoma se puede observar un aumento transitorio de estos tos fármacos inmunomoduladores o agentes antifibrosantes marcadores. plac. estas dosis es la colangiorresonancia. a presentar carcinoma pancreático y carcinoma de la vesí. No Sí — Lindor89 2009 28—30 mg/kg 76 DC. y. Sin embargo.79 . Copia para uso personal. sión de positrones puede ser un buen procedimiento para además. tienen una escasa sensibilidad. tanto la ecografía como la tomografía computari. pero varon resultados favorables con la d-penicilamina106. el tratamiento mejora las alteraciones analí- cula biliar78. Existen tumores. Por consiguiente. Se ha publicado que 3 de 6 pacientes con otras pruebas de imagen negativas81 .es el 08/07/2015. pias más frecuentes80 . No No — DC: doble ciego. También se ha ensayado la pen- deoxicólico (AUDC) (tabla 2). el tratamiento combinado de AUDC con metronidazol Como procedimiento de cribado para el diagnóstico de (600—800 mg/día) durante 3 años se asocia a una disminu- colangiocarcinoma se ha propuesto la determinación sérica ción significativa del índice pronóstico de la Clínica Mayo del CEA y del CA 19-9. en de 13—15 mg/kg/día no aumenta la supervivencia ni retrasa el que se constató la ausencia de efectos favorables tanto en Tabla 2 Tratamiento de la colangitis esclerosante primaria con ácido ursodeoxicólico Autor y referencia Año Dosis diaria Pacientes Tipo estudio Mejoría Mejoría Mejoría síntomas bioquímica histológica O’Brien94 1991 10 mg/kg 12 Abierto Sí Sí — Beuers87 1992 13—15 mg/kg 6 DC. cuando se asocia a otras técnicas de pacientes con enfermedad avanzada. los resultados son decepcionantes. poco sensible para detectar AUDC101 .

nes secundarias a la hipertensión portal.26:297—8. no existen maria en el hígado trasplantado con una incidencia que va datos claros sobre la supervivencia y. intestinal. Sahel J. Gastroenterol tico a corto plazo y la posibilidad de recidiva en el hígado Clin Biol. por otra parte. en definir el momento de realizarlo. En la actualidad. et al. Lubke HJ. Angulo P. episodios burden of large and small duct primary sclerosing cholangi- . la osteopenia y la malabsorción por vía percutánea transhepática puede reducir la inciden. se acon- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intere- seja reducir. terapéutica en estos pacientes. mediante fulguración fotodinámica endoscópica. Borchard F. Boberg KM. Puede realizarse mediante endoscopia. 48 A. Se puede utilizar un solo antibiótico de forma 1. and out- candidato para el trasplante hepático123 . se han reportado efectos este procedimiento. Debido a que recurrentes de colangitis bacteriana. Jablonowski H. Otros estudios han mostrado una eficacia similar pero menor tasa de complicaciones en los pacientes con estenosis pre- Conflicto de intereses dominantes tratados con dilatación. Lee SS. Los resultados de un estudio piloto han abordaje radiológico. pero no existen estudios controlados que Biol. como la hemorragia 8. el sexo masculino. La supervi- sido negativos114 . hepático con buenos resultados en pacientes muy seleccio. las dosis desde el 5—20%. Gastroenterology.es el 08/07/2015. A pesar de estos resultados. The varicial. Estos pacientes pueden tratarse con dilatación o las demás enfermedades colestásicas y consiste en el tra- con prótesis colocada en el interior de la vía biliar118—120 . endoscópico o mixto125 . clinical spectrum. la manipulación endoscópica o ses. norfloxacina o ampicilina durante períodos de 3—4 2. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Inacio R. la ascitis y la encefalopatía hepática. trimetoprima/sulfametoxazol. Am J Gastroenterol. sclerosing cholangitis.125:1364—9. su mal pronós. tinal. si bien la mayoría de 7. ineficaces115. conocimientos actuales sobre el tratamiento de estas com- existen varios estudios que han demostrado una eficacia de plicaciones en la CEP. Existe una impresión generalizada de que esta treatment of hydatid cyst of the liver]. en comparación con la prótesis biliar121 .32:441—3. Raknerud N.30:325—32. Torgerson H. 1999.33:99—103. Hsu-Trawinski B. Urbanski SJ. Hepato- cíclica. [Sclerosing cholangitis with papillary proponiendo medidas muy radicales desde el punto de stenosis in an HIV-infected patients with Cryptosporidium vista quirúrgico. que tiene claros por esta recurrencia. La probabilidad de recurrencia de la efectos favorables en modelos experimentales117 . et al. Becker K. Bell H. la dilata. superiores a 6 mg/dl durante más de 6 meses. Primary sclerosing cholangitis. muy altas pueden ser perjudiciales según el último estudio La viabilidad del hígado trasplantado y la supervivencia del publicado. Jahnsen J.9:644—5. CEP después del trasplante está relacionada con la edad del etil-quenodeoxicólico. lo corroboren. pero la realización básicamente del prurito. 2002. 1998. [Sclerosing cholangitis caused by formol in the semanas122 . quirúrgica de la vía biliar. Bourgeon R. Benson JT.97:2402—7. como el 24-norursodeoxicólico. albúmina como tratamiento extremo del prurito refractario pervivencia esperada en un grupo de pacientes no tratados. 1985. Parés la clínica como en la bioquímica hepática113 . Asimismo.127 . a partir del primer año del trasplante128. la coexistencia de enfermedad inflamatoria intes- los pacientes con cirrosis biliar primaria. como ciprofloxacino. se ha probado su potencial eficacia en la colan. ante los pacientes con estenosis biliares únicas o predomi. Hurlburt KJ. tamiento de las complicaciones derivadas de la colestasis. manifestacio. 6. Deubner H. Laupland KB. Scand J Gastroenterol. Kowdley KV. Heyries L. el distinto sexo de receptor e efecto claramente positivo cuando se combina con AUDC en injerto. primary nados y con el tumor localizado124 . primer paso antes de que se pueda considerar al paciente Therneau TM. Recientemente. se aconseja la administración de antibióticos Bibliografía como profilaxis de los episodios de colangitis bacteriana recurrente. Prevalence of autoimmune el momento del trasplante son los niveles de bilirrubinemia liver disease in Alaska Natives. Codoul JF. trasplantado son aspectos que empobrecen la actuación 4. con resultados poco claros o primer año y del 60—80% a los 5 años126. and autoimmune hepatitis in a Norwe- En relación con el trasplante hepático. Gastroenterol Clin actuación es útil. También se han evaluado otros agentes vencia esperable después del trasplante es del 80—90% en el solos o combinados con AUDC.129 . logy. Aadland E. los grupos están de acuerdo en que las variables que indican Williams JL. la infección por citomegalovirus y el trasplante con Un aspecto que merece especial atención es la actitud donante vivo129 . Stiris M. Igualmente. y prurito refractario la nicotina tiene ciertos efectos beneficiosos en la colitis al tratamiento médico convencional en ausencia de una ulcerosa. Talwalkar J.116 . Szelenyi H. paciente no están. Incidence and prevalence of primary biliary cirrhosis. en lo posible. McMahon BJ. Kim WR. el problema reside gian population. estenosis dominante susceptible de corregirse mediante un gitis esclerosante. El tratamiento sintomático de la CEP es equivalente al de nantes. Butzner D. [Sclerosing cholangitis La presencia de un colangiocarcinoma. No hay datos sobre la potencialidad de otros áci. está bien documentada la recurrencia de la enfermedad pri- A pesar de los efectos favorables del AUDC. En un estudio no controlado. afectadas negativamente dos biliares. Bambha K. que recientemente ha mostrado un paciente. sin embargo. secondary to an accidental injection of chlorhexidine (Mer- cryl(R)) into the biliary tract: A case report]. Copia para uso personal. 3. En este sentido.elsevier. 1994. o el 6. 2002. Kaplan GG. Sin embargo. en las colestasis crónicas131 . ya que estos procedimientos incre- mentan el riesgo de colangitis. se están Strohmeyer G. Z Gastroenterol. 2003. favorables del alendronato para el tratamiento de la osteo- ción endoscópica seguida de tratamiento con AUDC parece penia de la cirrosis biliar primaria130 y de la diálisis con prolongar la supervivencia cuando se compara con la sur. y también se ha planteado el tratamiento infection]. No existen datos recientes que modifiquen los cia de episodios de colangitis ascendente. como un 5. Lindor KD. Incidence.Documento descargado de http://www. puede comes of primary sclerosing cholangitis in a United States contemplarse la radioquimioterapia previa al trasplante community.

39:779—91. et al. Egeland T. LaRusso NF. Wagner M. Norris S. Ludwig J. Fattinger K. with genetic susceptibility to primary sclerosing cholangitis. tors for primary sclerosing cholangitis: Are Chlamydia species 2008. et al. ‘‘Atypical haplotype including particular MICA and MICB alleles. Epidemiology of primary sclerosing cholangitis Cutting GR. et al. Anwald B. Fickert P.120:1475—82. 1999. BC. Chazouilleres O. Boberg KM. Gallbladder disease in Pannekoek Y.es el 08/07/2015. Loof L. Cullen S. 1999. Jewell DP.34:625—30. la Morena E.322:1842—4. HLA class sclerosing cholangitis. 36. RL. tions with primary sclerosing cholangitis. pronóstico y tratamiento 49 tis in adults and children: A population-based analysis. Busuttil 30. Hayllar K. rosing cholangitis patients from five European populations. D. Rocca G. Teo EK. A survey of infectious agents as risk fac. Ludwig J. Patients with asymptomatic primary 17. sclerosing cholangitis is associated to an extended B8-DR3 39.33:520—7. Jorgensen R. Gut. Olerup O. Clare M. Schrumpf E. Ludwig J. Sartor RB. protection from primary sclerosing cholangitis. Animal models for primary sclerosing cholangitis. Moloney M. 1983. Hum Genet. Ten Kate FJ. J Physiol Pharmacol. Wiesner RH. Ng TM. 43. 31. et al. Association of primary sclerosing cholangitis with HLA. Worman HJ. Ang TL. Castedal M. tumor necrosis factor polymorphism with primary sclerosing 1996. 33. tion 38 of the DR beta polypeptide confer susceptibility to and 1989. Danielsson A. Spanish Association for the Study of the Liver. Wiesner RH. 2006. Tan JY.13: 35. Steiner BL. 19. Hunter EB. primary biliary cirrhosis and primary scle- 2004. Shea JC. Charlton MR. Karani J. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Chapman R. Natural history and prognostic varia- Caballeria L. creatography. Kondeatis E. et al. et al. Donaldson PT. Fuchsbichler A. Amino acid substitutions at posi. Wilkinson ML. Yang X. 50-kilodalton nuclear envelope protein of neutrophils and 22. Hultcrantz R. Broome U. Gallegos-Orozco JF. Ponsioen CY. Am J Gastroenterol.127:261—74.119:310—22. Boberg KM. Underhill J. Chua TS. Am J causes sclerosing cholangitis in Mdr2 (Abcb4) knockout mice. 21. Grambsch PM. history. Mitchell S. 13. Ublick GA. Keach J. Prochazka EJ. langitis. Cazeneuve C. Bowlus C. 2008. Colangitis esclerosante primaria: diagnóstico.14:3781—91.149:39—44.15:591—610.38:610—5. 2002. Mendes FD. Elevated serum IgG4 concentration in 20. Gossard AA. overgrowth. Solis-Herruzo JA. J Hepatol. Broome U. Bishop MD. Chapman patients with primary sclerosing cholangitis. Kerb R. Natural history and prognostic factors in 18. Time-dependent Cox regression model Day CP. 129—33. Radiology. Miras M. BSEP and MDR3 haplotype structure in tis in South Wales. Saarinen S. Clark RL. Rakela J. Caballeria L. 2001. Port. Broome U.40:375—9. Spengler U. Olsson R. patients with sclerosing cholangitis. Kaser A. Petersen BT. Wadstrom T. Boberg KM. Defoer J. sclerosing cholangitis: Findings on cholangiography and pan- tol. Calmus Y. Sheth S. Lang T. 9.35:652—7. Am J Gastroen- R. Lack of association of common cystic in Spain.50:875— patients with biliary disease: Its role in primary sclerosing 82. E. of Helicobacter in the liver of patients with chronic cho. LaRusso NF. Porayko MK. 1991. patients with primary sclerosing cholangitis. J Hepatol. Spurkland A. Tilg 44. Wiesner RH. Gravenor MB. tance regulator (CFTR) gene defects in patients with primary 14. Gershwin ME. Increased prevalence of CFTR mutations and variants 12. et al. 42. et al. Mitchell SA. et al. Suscep. Hepatology. Keku J. Karlsen TH.113:286—92. Bergquist A. 2004. Biliary Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreato- tract disease in rats with experimental small bowel bacterial graphy in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol. Angulo P. II genes in primary sclerosing cholangitis and chronic inflam. Detection 41. Zetterquist H. 2001. Kingham JG. HLA class II haplotypes in primary scle. RL. Keen CL. MacCarty RL. 38. World J Gastroenterol. Hepatology.14:641—8. Glaumann H. Donaldson PT. 10. Wiencke K. N Engl J Med. et al. Doherty DG. Bodemar G. 2000. De 28. J Hepatol. 25. 32. Weverling GJ. Hepatology. Gastroenterology. 2002.100:874—8. Kochar N. Gastroenterol. Cullen SN. Park MS. cholangitis. Donaldson PT. Fock KM.104:855—60. 1990. Gastroenterology.10:430—6. Terjung B. Satsangi J. Collins R.37:192—7. matory bowel disease: No HLA-DRw52a association in Swedish Best Pract Res Clin Gastroenterol. Borchers AT. H. 24. Fleming KA. Terasaki PI. Vierling JM. 1999. et al. Zollner G. Primary 2008. Hepa. Bernal W. Spurkland A. Gut. mann BC. Broome U. 11. Yurk E.49:288—94. J Hepa. Donlinger J. Gastroenterology. Lindor KD. Welsh KI. Cystic fibrosis transmembrane conduc- DRw52a. Gastroenterology. 1991. Schwab JH. Westaby D. MacCarty 16. MacCarty 1992. 1994. Hepatology. 2004. J 29. Petersen BT. Olsson R. Portmann 15. 2000. 2005. p-ANCA’’ in IBD and hepatobiliary disorders react with a tology. Vaughan RW. sclerosing cholangitis frequently have progressive disease.21:787—91. tibility to primary sclerosing cholangitis is associated with 40. mary sclerosing cholangitis. Pauli-Magnus C.53:459—69. with primary sclerosing cholangitis. prognostic factors and survival analysis. Primary polymorphisms of intercellular adhesion molecule-1. Malmberg Gastroenterol Hepatol. 2007. Farrant JM. 2002. Am J Gastroenterol. Hepatology. et al. Chapman RW. Hov JR. healthy Caucasians. Regurgitation of bile acids from leaky bile ducts Lymphocyte recruitment and homing to the liver in primary . 1992. Shimoda S.elsevier.101:2070—5.Documento descargado de http://www. Etiopathogenesis of primary sclerosing and decreased chloride secretion in primary sclerosing cho- cholangitis. 2003. Said K. Gut.98:1594—602. World J Gastroenterol. 26. Hepatology. Regan MM. J fibrosis transmembrane conductance regulator gene muta- Hepatol. Tissue Antigens. Farrant JM.48:598—605. Pearce DH. 23. Gastroenterology. Boberg KM.126:1929—30. 1990. involved? Eur J Gastroenterol Hepatol.13:766—72. 1991. Boberg KM. Sauerbruch T. Wilkinson ML. Goldstein LI.102:1042—9. Henry JJ. Incidence. Chopra S. Copia para uso personal. LaRusso NF.33:942—6.16:390—5. Smyrk T. United Kingdom. Einarsson K. 2002. Rodes J. 2001. myeloid cell lines. 2009. Dual association of HLA DR2 and DR3 Gastroenterology. in primary sclerosing cholangitis: The role of MICA polymorp. Huot RW. Katzmann JA. 2001. Tytgat GN. Li JH.100:1710—7. and outcomes of primary sclerosing cholangi. Bangarulingam SY. 34. Girodon E. Spurkland A. Ott BJ. Sternberg D. Association of the tumour necrosis factor alpha is superior in prediction of prognosis in primary sclerosing -308 but not the interleukin 10 -627 promoter polymorphism cholangitis.17:908—13.14:3350—9. Hayllar KM.30:237—41. Lichtman SN. Magnetic resonance cholangiography in lestatic liver diseases. rosing cholangitis. Nilsson HO. clinical 27. cal profile of primary sclerosing cholangitis in Singapore. Primary sclerosing cholangitis: Natural Hayllar KM. Pares A. et al. cholangitis. et al. Williams R. Kullak- patterns. Autoantibodies in pri- hism. bles in primary sclerosing cholangitis. Clini. et al. 2004. Dickson ER. Association of 305 Swedish patients with primary sclerosing cholangitis. 37. et al. Wang N. Farrant JM. Johnson CD. Escorsell A. Mapping MHC-encoded susceptibility and resistance terol. Bergquist A. et al. Grove J.

31:17—25. Danielsson A. Aabakken L. Ghazale A. outcome. Verslype C. Hepatology. Kalloo der Werf SD. 59. 50 A. Smyrk TC. Bjornsson E. with survival analysis. Clausen OP. Mieli-Vergani G. cases of autoimmune liver disease. Hepatology. Kawano M. Pitt HA. 1999. Scand J gitis. 2002. 70. Diagnosis and management of cholangiocarci- steroid therapy. Boberg 1999. Sclerosing pancreato-cholangitis responsive to AN. 1999. 47. et al. J Hepatol. 74. and radiographic features. 2002. Cha- paediatric patient. Angulo P. Lindor KD. Hecker H. 68. 50. Primary sclerosing cholangitis in children: A long- Hepatology. Freese DK. 45. Carey WD. Abdo AA. Olsson R. Prawirodirdjo W. Overlap syndrome of primary biliary cirr. Wilschanski M. Lancet. Corey M. 2000. titutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Liver 2002. Blackstone 2007. Erkelens GW. MO. Mehta S. Hepatology.75:688—94. 1995. Donaldson PT. Hepatology. Kornfeldt D. Boberg KM. Vleggaar FP. frequently malignant. The relative role of the Child-Pugh classifica- mary sclerosing cholangitis. Natural history and outcome in 32 Swedish patients with 69. et al. cholangitis. Incidence. mune hepatitis to primary sclerosing cholangitis: A sequential 2003. Gastrointest Endosc. Vergani D. 514—20. Schrumpf E. Wade JA. Hepatology. Van 73. Gregorio GV. K. Boberg KM. et al. Lillemoe KD. Lindstom E. J nomic outcomes after liver transplantation using the Mayo Hepatol. Yamada K. 2002. 46. et al. Predicting clinical and eco- 51. 2007. Braden B. rosing cholangitis: K-ras mutations and Tp53 dysfunction 2007. et al. Angulo P. primary sclerosing cholangitis: A single center study. KM. Ponsioen CY. Broome U. Kiyosawa 2000. 78. Pares A.36:586—9. 2000. J Gastrointest Surg.45:1538—46.Documento descargado de http://www. rosing cholangitis and prognostic value of cholangiography in 2002. 57. Yaziji N. Gastroenterology. .52:3123—35. El-Youssif M. Mayo Clin Proc. Clin Liver Dis. Cholangiocarcinoma in primary scle- nical entity based on review of the literature. Increased risk of colorectal neoplasia in patients with 62.45:1547—54. Smith HJ. 66. Hamano H. et al. Van Buuren HR. Lindor KD. Vrouenraets SM. Kim WR. Umemura T. 52. Lindgren S. Hepatology. Almer S. et al. Chapman RW. Mitchell S. Aasen S.32:374—80. of survival in patients with primary sclerosing cholangitis. as a prognostic indicator for survival in primary sclerosing 2002. Nakeeb A. et al. 58. Nagral A. Sclerosing cholangitis in the 71. 2006:70—8. Perrault J. Bjornsson E. Chapman RW. et al.es el 08/07/2015. 53. Th2 and regulatory immune reactions are increased in Broome U. LaRusso NF. Kim WR. Van Eijck CH. Tischendorf JJ. Therneau TM. 1981. Cullen S. Boberg KM. Autoimmune pancreato. Cholangiocarcinoma in primary sclerosing immunoglobin G4-related sclerosing pancreatitis and cholan. LaRusso NF. Van Buuren HR. a Dutch population. Chari ST. The natural history of small-duct pri. Immunoglobulin 75.33:544—53. 1997. Poterucha JJ. Dig Dis Sci. St Louis P. Maor-Kendler Y. Kruger M. Malinchoc M. Patients with small duct primary sclero. Vleggaar FP. Bergquist A. Bergquist A. 61. Manns MP.102:107—14. Is there a role for liver 65. Loof L. Chari ST. Gores Levy MJ. syndrome. noma in primary sclerosing cholangitis. Angulo P. Primary sclerosing cholangitis in 32 children: Clinical. Pennaforte JL. Semin 63. 56. 80. Portmann B. Scand J Gastroenterol duals with and without primary sclerosing cholangitis. 2002. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Smyrk TC. Loof L. Petrovic LM. Harada K. 79. 2009.36:1393—9. Young HS. Gastroenterology. Clin Gastroenterol Hepatol. term follow-up study. Van SW. Pares G4 associated cholangitis: Description of an emerging cli. primary sclerosing cholangitis model and Child-Pugh score. Parés biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis.18:31—2. Wiesner RH. 1999. In primary sclerosing cholangitis. Vitry F.4: overlap syndrome in childhood: A 16-year prospective study. 2002. Hepatology. 49. Cholangiocarcinoma in young indivi- cholangitis: A series of ten patients. Ludwig J.134:975— tion and the Mayo natural history model in the assessment 80.3:357—67. Kawa S. Immunoglobin G4-hepatopathy: Association of immuno. and prognosis in 273 patients with 2001. Willemien EG. J Hepatol. Nakanuma Y. Heidenreich PA. Evolution of autoim- biopsy in primary sclerosing cholangitis? Am J Gastroenterol. et al.56:48—54. Angulo P. A. Shetty K.29:1643—8. Hepatology. Kim WR. Lesterhuis W. Remotti H. Indian J Gastroenterol. Chait P. Mulder CJ. racterization. et al. Gopal S. dia- globin G4-bearing plasma cells in liver with autoimmune gnosis.6:753—8. J Hepatol.51:562—6. laboratory. 2006.31:309—22. Gastroenterol. Gastroenterol. Ekbom A. Wiesner RH. et al. 2001. 2002.7:865—78. Takahira M. Glaumann H. Lindor KD. 2003. Zondervan PE. Lai G. A revised natural history model for primary ted with primary sclerosing cholangitis and chronic ulcerative sclerosing cholangitis. Rosina F. Zhang L.37:1205—11. Natural history of primary scle- rosing cholangitis: A long-term follow-up study. Bernard-Chabert B. Gastroenterol Clin Biol.38:210—7. Lin OS. 55. Broome U. Seaberg E. 42. Rauws EA. 48. 76.134:706—15. Morphologic features of chronic hepatitis associa. McCall JT. Soetikno RM. Bjornsson E. Prytz H. Karani J. Copia para uso personal. Diagnostic accuracy of magnetic reso. Am J Gastroenterol. Lesterhuis W. 2002. Autoimmune sclerosing cholangi- Immunopathol. are implicated in the neoplastic development. Diebold MD. colitis. Feldstein AE.354:43—4. Lindor KD. 64. Autoimmune hepatitis/sclerosing cholangitis sclerosing cholangitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007. Schrumpf E. Zen Y. Takahashi N. Petz J. Wiesner RH. Small duct primary sclerosing cholangitis. Buckles DC. 2007. Ahrendt SA.15:681—90. Kichian K. Heurgue A. 67.35:1494—500. LaRusso NF. Fausa O. Fevery J. Benson JT. Hepatology. Wiesner RH. Olsson R. and therapy of cholangiocarcinoma in patients with pancreatitis. Gut. Gut. National Ins- small duct primary sclerosing cholangitis (PSC). Harrison P. Poterucha JJ. Am J 54. et al.102:1677—82. tis: An overlap syndrome in a child. 2008. Fleming K. Elveback LR. Hepatology. primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis: A meta- 2003. Zen Y. Immunoglobulin G4-associated cholangitis: GJ. 2007. 72. Transplantation Database Group. Talwalkar JA.25:1049—53. Rajaram R. et al.46:463—71. Lindor K.elsevier. Meier PN.51:731—5. Bergquist A. cholangitis: Risk factors and clinical presentation. Bain VG. Gastroenterol. et al. Berstad AE. Small-duct primary scle. Bergquist A. Barham SS. Liver Transpl. analysis.1:632—40. gallbladder polyps are Clinical profile and response to therapy. Rybicki L. Am J Suppl. et al. Bjornsson E. Aerts R. Burak KW.98:1155—8. nance and endoscopic retrograde cholangiography in primary Vergani D.36:321—7. Lee SS. 60. primary sclerosing cholangitis.22:1415—22. Lindor KD. 2007. The Child-Pugh classification sing cholangitis have a favourable long term prognosis. Hepatic and extrahepatic malignancies hosis and autoimmune hepatitis: A retrospective study of 115 in primary sclerosing cholangitis.36:692—4. Autoimmune overlapping syndromes. Poupon R. Davis L. 77. Klein AS. Fujii T.97:1138— 2008.

2006. 1995. Jorgensen RA. J Hepatol. A prospective. et al. Gastroenterology. LaRusso NF.11:56—63. Effect of high. Lancet. Groppo M. patients with primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol. Rasmussen HH. Abu-Elmagd K. pronóstico y tratamiento 51 81. LaRusso NF. 108. 1999. Shetty B. Knox TA. MacCarty RL.40:693—8. Hepatology.12: M. Kruse A. Gastroenterology.20:57—64. Luketic VA. Rusticali AG. Olsson R. Hassanein T. Rodríguez-Rilo H. et al. Rudolph G.43:1472—9. et al.31:305—9. Jorgensen R. 90. Danielsson A. 87. Tascilar M. Wiebecke B.40:1379—86. 2007. Theilmann L. Lindor KD. gitis. Hultcrantz R. 2004. 2003.20:943—9. G.124:889—93.45:568—74. Lindgren S. Wiesner RH. Vrouenraets SM. Olsson R. 115. Clinical and with primary sclerosing cholangitis. Tacrolimus (FK 506). Jebsen P.50:808—14. Arora-Mirchandani R.12:420—2. McCash. 2008. Salvatori JJ. Kloeters-Plachky P. Folvik G. Loftus Jr EV. Angulo P. Fleming K. Battocchia A. Pardi DS. Loof L. et al. High dose ursodeoxycholic acid for the treatment of pri- Ryden BO. . daily doses. 109.28:700—6. Jarnerot cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. 111. Morselli-Labate AM. Lin- sclerosing cholangitis: a 30-month pilot study. Fulcher AS. Cochrane Database Syst Rev. 1996. Luketic VA. Diagnostic benefit of biliary brush cytology in 104. Lindor KD. et al. 82. 1994. Gossard AA. Wagner A. Offerhaus GJ. Dig Dis Sci. Senior JR. 42. Mayo Primary Sclerosing Cholangitis. Colantoni A. Am J Gastroenterol. McMichael J. Kowdley KV. Detection of cholangiocarcinoma in pri. Beuers U. Jarnerot G. Roelsgaard K. Talwalkar JA. Broome U. Gee A. Knox TA. A pilot study of pentoxifylline for the treatment 1991. Am J Gastroen- Hepatology. Kremers WK. Urso. Salen G. 2004. 1716—20. Beuers U. randomized-controlled pilot rapy for primary sclerosing cholangitis: results of a 2-year study of ursodeoxycholic acid combined with mycophenolate randomized controlled trial to evaluate single versus multiple mofetil in the treatment of primary sclerosing cholangitis. Semin Liver Dis. rosing cholangitis. Hunt N. Gastroenterology. et al. Bron KM. Danielsson A. Stiehl A. J Hepa. A preliminary trial of high-dose ursodeoxycho. Walker S. Floreani A. Aydemir U. acid for primary sclerosing cholangitis: a randomized placebo- 85. CD004182. Beaver S. 2003. Silymarin deoxycholic acid does not improve the clinical course of in the treatment of patients with primary sclerosing cho- primary sclerosing cholangitis over a 2-year period. et al.86:57—61. Ponsioen CY. Rosenbloom E. DeSotel CK. Lindor KD.29:417—23. Harrison ME.30:669—73. Dig Liver Dis. Hepatology. Ursodeoxycholic acid the. Arora S. Olsson R. Chapman 83. Dig Dis Sci. Lindor KD. Hepatology. Kaplan MM. Hultcrantz cholangitis with oral methotrexate. Zinsmeister AR. Batta AK. 110. LaRusso NF. RW. Fleming KA. 1997. minary trial. terol. Lindor KD. Klingenberg SL. 1988. Beaver Ursodeoxycholic Acid Study Group. Wolfhagen FH. Boberg KM. 1971. Keiding S. et al. 2001. Kruis W. Van Thiel DH. 106. Am J Gastroenterol. in the diagnosis of bile duct carcinoma: A study in 65 101. Treatment of primary sclero- mary sclerosing cholangitis by positron emission tomography. Spengler U. Colangitis esclerosante primaria: diagnóstico. J Gastrointest Surg. Clausen OP.48:792—800. Stravitz RT.14:838—47.27:451—3. Primary sclerosing cholangitis: Detection of can. Irish dose ursodeoxycholic acid on its biliary enrichment in primary W. Edwards C. of a retrospective Italian multicentre survey. Schulick RD. a treatment for sclerosing cholangitis.es el 08/07/2015. Cullen SN. Kaplan MM. 100. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Nix GA.44:602—7.elsevier. Nuutinen H. 105. patients with primary sclerosing cholangitis. Sturm controlled trial. histologic response. Bharucha AE. Mitchell SA. 1991. Von BK. Liver Int. Pikkarainen P. Taavitsainen patients with bile duct strictures. 98. A double-blind controlled trial of oral- trolled study. primary sclerosing cholangitis: Results of an open-label preli- 91.95:1036— 89. deoxycholic acid as a chemopreventive agent in patients with 84. High-dose ursodeoxycholic acid in primary 1991. Rudolph G. Keach J. J Hepatol.2:663—4. Sanyal AJ. Gastroenterology. bile duct disease in primary sclerosing cholangitis. et al. 1999. et al.Documento descargado de http://www. Bharucha AE. Steiner B. Stiehl L. Kaplan MM. mary sclerosing cholangitis. Pincus SH. Ursodeoxycholic acid for the treatment of primary 113. Jorgensen RA. copy. R. Primary sclerosing cholangitis High-dose ursodeoxycholic acid as a therapy for patients and low-dose oral pulse methotrexate therapy.106:231—5. 2008. Medical approaches to primary sclerosing cholan- 86. Ursodiol for primary SJ.336:691—5. Azathioprine treatment in primary sclerosing cho- dominant strictures in primary sclerosing cholangitis. et al. High-dose ursodeoxycholic acid for 107. Endos. Foss A. Hepato. Loof L. 88. D-penicillamine for primary scle- the treatment of primary sclerosing cholangitis. Van Thiel DH. Ursodeoxycholic acid for treatment of LaRusso NF. Hofmann WJ. 2004.96:1558—62. The combination of prednisone and colchicine in primary sclerosing cholangitis: A placebo-controlled trial. Van Hoogstraten HJ. Aabakken L. Angulo P. Lichtman SN. 103. cer in strictures. Hepatology. Wiesner RH. of primary sclerosing cholangitis: A pilot study. Becx MC. et al. Sterling RK. lic acid in primary sclerosing cholangitis. Rabinovitz M.86:546—52. J Hepatol. et al. De María N.90:455—9. P. Gastroenterology. tumor markers used for detecting cholangiocarcinoma in 2008. O’Brien CB. langitis. Befeler AS. Metronidazole and ursodeoxycholic 747—52. ulcerative colitis and primary sclerosing cholangitis. 1987. Hepatology. Colwell LJ. Rust C. A 3-year prospective study on serum mary sclerosing cholangitis is safe and effective. 1992. LaRusso NF. Carroll P. 1998.108:1199—203. J Hepatol.53: gastroenterology. 116. 2006: 2009. 96. 2000. Gastro- Schade RR. sclerosing cholangitis. randomized.121:900—7. Hagerstrand I. N Engl J Med. Schrumpf E. Van de Meeberg PC. Tacrolimus for the treatment of primary sclerosing 2001. Chapman RW. Kaplan MM. con. Prospective trial of penicillamine in pri- sclerosing cholangitis. 1998. Jorgensen RA. langitis: An open-label pilot study. cholangitis. 97. A 3-year Sandborn WJ. Zajko AB. Diagnostic value of brush cytology enterology. Karvonen AL. Kuiper H. 1990. Harnois DM. Lindor KD. Value of brush cytology for 102. Hansen SB. Nurmi H. sing cholangitis with low-dose ursodeoxycholic acid: Results Hepatology. Bansi DS. 92. 1995. Keach JC. Treatment of primary sclerosing 93. Petz JL.16:707—14. Effect of ursodeoxycholic acid on liver and 114. Farkkila M. et al. Colchicine treatment of primary sclerosing tol. Ludwig J. Lindor RN. Heldwein W. Van Milligen de Wit AW. Kowdley KV. Urso- 1999. pulse methotrexate therapy in the treatment of primary 94. 112. Copia para uso personal.35:325—31.95:2338—42. Angulo P. dor KD. Jorgensen RA. 1994. Stiehl A. Ann Intern Med. De Muckadell OS. Am J Gastroenterol. Chen W. cholangitis. land T. Aliment Pharmacol Ther. 95. Oral nicotine in treatment pilot study with a placebo-controlled study period.106:494—9. 2005. 99. of primary sclerosing cholangitis.129:1464—72. sclerosing cholangitis: A 5-year multicenter. Rost D. 1991. Boberg KM. Okolicsanyi L.

2003. Angulo P. Tannapfel A. Liver transplantation for primary 2006. Aviles J. Alberts SR. Haddock MG. Elfaki DA. rior to ursodeoxycholic acid in the treatment of sclerosing 125. Mas A. Wagner M. 119. complicating primary sclerosing cholangitis: The Mayo Clinic 129. Detection of cholangiocarcinoma in primary sclerosing cirrhosis: pathogenesis and treatment. Schrumpf E.9: ker S. 127. J Hepatol 2010 neoadjuvant chemoradiotherapy and liver transplantation for (en prensa). 2009.34:1127—36. Rudolph G. 2003. Zollner unresectable perihilar cholangiocarcinoma. Fickert P. Guanabens N. 120. 1997. Friman S. endoscopic dilation of major duct stenoses in primary scle. 2006. rosing cholangitis: A long-term clinicopathologic study. et al. Herrera M. Treatment of cholangiocarcinoma Transpl. Stremmel W. Transplantation. Brandsaeter B. Walker S. 2008. Rudolph G. Broome U. Nagorney DM. Liver Transpl. et al. Transpl. Antibiotics for the treatment of primary langitis following liver transplantation: a time course. Copia para uso personal. et al. Schrumpf E. Liver sclerosing cholangitis. Bjoro K.12:407—24. 126. 24-norUrsodeoxycholic acid is supe. Efficacy of ursodeoxycholic acid treatment and 961—9.es el 08/07/2015. Campsen J. Lindor KD. et al. 123. et al. after liver transplantation: A magnetic resonance cholan- 121. Wachs M. Pathol. Clin Liver Dis. sclerosing cholangitis in the Nordic countries: Outcome 118. 2005. et al.29:611—3. Clinically recurrent primary sclerosing cho- 122. plantation in primary sclerosing cholangitis. Trotter JF. Bentdal O. et al. Pedersen R. J Hepatol. Stiehl A. Smith HJ. Semin Liver Dis. Sanz M.Documento descargado de http://www. Liver trans- rosing cholangitis. Sauer P. De Groen PC. Stiehl A. Am J Ther. 128. 52 A. 2006. Predictors of disease recurrence following bined analysis of patients from three centers. 2001. Pomfret EA. Hum lic acid: Outcome after endoscopic treatment. Parés 117. 2002. 2008. Keaveny A. Semin Liver Dis. G. Goldar-Najafi A. Com- Kremers W. Schrumpf E. Gunder. et al.11:1361—9. Kaya M. Mossner J. Brandsaeter B. Development of dominant bile duct stenoses in patients with Pomposelli JJ. cholangitis by positron emission tomography. Am J Gastroenterol. Wal. Gastroenterology.36:151—6. Marschall HU. Gores GJ. Stiehl A. Berr F. giography study with analyses of predictive factors.130:465—81. J Hepatol. Heimbach JK. 1999. Steinberg T. Abildgaard A.elsevier. 2006. Tsybrovskyy O. Hansen cholangitis in Mdr2 (Abcb4) knockout mice. Khettry U. Sauer P. Foss A. Kloters-Plachky P. An 8-year prospective study.26:560—6. Hepatology. B. Lewis WD. Parés A. Treatment of 124. Zimmerman MA.96:1164—9. Gores GJ.26:62—8. 131. after acceptance to the waiting list. Recurrent primary sclerosing cholangitis pic therapy. Liver son LL. Wiedmann M.14:181—5. Primary sclerosing cholangitis: The role of endosco. Schmidt 130. Bak T. Fuchsbichler A.82:1703—7. Brabrand K. resistant pruritus of cholestasis with albumin dialysis.26:69—79. Liver transplantation for primary scle- primary sclerosing cholangitis treated with ursodeoxycho. Osteoporosis in primary biliary F. Isoniemi H. . Parés A. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Benz C. experience. Brandsaeter B.