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Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

DIRECTORIO INSTITUCIONAL

DR. VICTOR EDUARDO BAZUL NICHO
Director General

DR. CESAR GUZMAN VARGAS
Director Ejecutivo de Administración

DR. TEOFILO JARA MORI
Director Ejecutivo de Investigación, Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología

DR. JOSE TASATO KANASHIRO
Director Ejecutivo de Investigación, Docencia y Atención en Neonatología

DRA. MARIANELLA RIOS HERRERA
Directora Ejecutiva de Apoyo de Especialidades Médicas y Servicios Complementarios

DR. JUAN OBANDO RODRIGUEZ
Director de la Oficina de Planeamiento Estratégico

DR. GLORIA LARRABURE TORREALVA
Director de la Oficina de Cooperación Científica Internacional

DRA. NELLY LAM FIGUEROA
Director Ejecutivo de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada

DR. JUAN TORRES OSORIO
Director de la Oficina de Estadística e Informática

DRA. MARTA SANTILLAN MERCADO
Directora de la Oficina de Epidemiología y Saneamiento Ambiental

Diciembre 2005

Pag. 1

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

INSTITUTO ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL
GUIAS CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA
ATENCIÓN OBSTETRICA

Editores : Dr. Teofilo Dionicio Jara Mori.
Dr. José Manuel Huaman Elera
Dr. Pedro Mascaro Sánchez
Dr. Jorge E. Morales Corvacho.

Colaboración Especial : Dr. Carlos Alvarado Ñato
Dr. José Humberto Farfán Bravo
Dr. José Illescas Castañeda
Dra. Nelly Lam Figueroa
Dr. Miguel Gutiérrez Ramos
Dr. Alfonso Medina Bocanegra
Dr. Luis Meza Santibáñez

Colaboradores.
1. Dr. Alfaro Rodríguez, Jorge 21. Dr. Kobayashi Tsutusmi, Luis
2. Dr. Almeyda Castro, Luis 22. Dr. Farfán Bravo, José
3. Dr. Alvarado Ñato, Carlos 23. Dra. Lam Figueroa, Nell
4. Dr. Aragón Osorio, Ronald 24. Dr. Medina Bocanegra, Alfonso
5. Dr. Atencio La Rosa, Guillermo 25. Dr. Mejia Chavez, Homero
6. Dra. Ayllón Bulnes, Guigliana 26. Dr. Meza Santibáñez, Luis
7. Dr. Cabrera Arroyo, Edwin 27. Dr. Mezarina Trujillo, Fortunato
8. Dra. Callahui Ortíz, Irma 28. Dra. Nuñez Rojas, Graciela
9. Dr. Cisneros Condezo, Ricardo 29. Dr. Obando Rodríguez, Juan
10. Dr. Díaz Goycochea, Octavio 30. Dr. Olivos Rengifo, Juan
11. Dr. Díaz Villar, Juan 31. Dr. Pérez Aliaga, Carlos
12. Dr. Gamboa Barrantes, José 32. Dra. Pinto Arteaga, Nélida
13. Dr. García Aparcana, Pedro 33. Dr. Quispe Pari, Fidel
14. Dr. Guarnizo Alfaro, Edgardo 34. Dra. Reyes Kishimoto, Claudia
15. Dr. Guevara Ríos, Enrique 35. Dr. Rodríguez Sánchez, Carlos
16. Dr. Gutiérrez Alcázar, Antonio 36. Dra. Salazar Chávez, María
17. Dr. Gutierrez Ramos, Miguel 37. Dr. Sánchez Góngora, Amadeo
18. Dr. Huertas Tacchino, Erasmo 38. Dr. Torres Osorio, Juan
19. Dr. Illescas Castañeda José 39. Dr. Valladares Gutierrez, Elías Alexis
20. Dr. Ingar Pinedo, Jaime 40. Dr. Villanueva Aspillaga, José

APOYO SECRETARIAL
Srta. Samamé Guerrero, Rosa
Srta. Roca Peña, Ana

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Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

INDICE
I. INTRODUCCIÓN 4
II. BASE LEGAL 5
III. GUIAS CLINICAS 8
1. Hipertensión inducida por el embarazo (HIE) 8
2. Hemorragias Obstétricas 12
2.1 Choque hemorrágico 12
2.2 Amenaza de Aborto 15
2.3 Aborto 16
2.4 Embarazo ectópico 19
2.5 Enfermedad Trofoblastica gestacional 23
2.6 Placenta previa 26
2.7 Desprendimiento prematuro de placenta 29
2.8 Rotura uterina 33
2.9 Hemorragia post parto 35
3. Sepsis en Obstetricia 37
3.1 Choque séptico 37
3.2 Aborto séptico 41
3.3 Rotura prematura de Membranas 44
3.4 Infección Urinaria en gestantes 47
4. Otras Emergencias Obstétricas 50
4.1 Sufrimiento fetal agudo 50
4.2 Amenaza de parto pretermino 53
4.3 Embarazo prolongado 56
4.4 Gestante Seropositiva para VIH 58
4.5 Anemia en gestantes 61
IV. GUIA DE PROCEDIMIENTOS 63
1. Atención Prenatal 63
2. Atención del parto normal 67
3. Vigilancia de la salud fetal intraparto 76
4. Amnioscopía 80
5. Amniotomía 82
6. Inducción y acentuación del trabajo de parto 83
7. Cirugía obstétrica 86
7.1 Cesárea 86
7.2 Legrado uterino instrumental 92
7.3 Aspiración Manual Endouterina (AMEU) 94
7.4 Parto instrumentado
97
7.5 Cirugía del periné
99
8. Evaluación de la salud embrionaria y fetal
102
- Pruebas invasivas
105
- Pruevas no invasivas
109
1. Ultrasonografía
109
2. Monitoreo Electrónico o Cardiotografia Fetal:
110
Test no estresante (INST)
110
Test estresante
111
Perfil Biofisico Fetal
115
Flujometria de vasos fetales
117
Evaluación del equilibrio ácido-base fetal
119
9. Orientación y Consejería en Obstetricia
122
V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
125
Pag. 3

El formato de las Guías ha considerado en su diseño el evitar en lo posible extenderse en temas teóricos y enfatiza los conceptos y prácticas que son las mas aceptadas a la luz de los conocimientos hasta el año 2005. Los Editores Lima. INTRODUCCIÓN La Dirección Ejecutiva de Investigación. pone a disposición del personal profesional dedicado a la atención obstétrica la presente Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica. ellas pueden ser perfectamente adaptadas. 4 . Los editores agradecen la desinteresada colaboración y esfuerzo de todos aquellos que hicieron posible la culminación de estas Guías y en especial el constante apoyo de la Dirección General del Instituto. Queremos dejar constancia que mucha de la metodología usada en el desarrollo de estas normas es expresión de la realidad de este Instituto. como documento oficial a las publicaciones normativas previas. cualquiera que sea el ámbito donde se las aplique. que a diferencia de la rigidez de los primeros. Diciembre del 2005. el desarrollo de nuevas tecnologías y los resultados de grandes estudios experimentales. manteniendo su afán de liderar la normatividad asistencial en Gineco-obstetricia. El avance científico constante. Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología del Instituto Especializado Materno Perinatal. conocimientos y actitudes terapéuticas. servirán para indicarnos cuán acertados estuvimos en su confección o cuáles serán las modificaciones que deban hacerse para adecuarlas y actualizarlas. la supervisión y la evaluación que se realicen en los años siguientes. de fácil lectura y aplicación que sirva como ayuda en el proceso de estandarización del manejo de los problemas mas frecuentes en la practica obstétrica. que sirven como orientación para la toma de decisiones y que deben ser aplicadas.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica I. de acuerdo al criterio de cada médico y según las particularidades que supone todo caso. en los puntos que le conciernen. y están siendo remplazados por Guías Terapéuticas. luego de haber cumplido con las etapas de revisión del documento. Su aplicación. sin embargo. hacen obligatorio que los médicos revisemos en forma periódica nuestros conceptos. presenta este manual que ha sido desarrollado por médicos de la institución. Este manual reemplaza. Pag. establecen pautas científicamente desarrolladas. Por otro lado los llamados Protocolos Terapéuticos de años recientes han ido perdiendo su vigencia. El Instituto Especializado Materno Perinatal. interesados en brindar una herramienta asistencial práctica.

El médico y el cirujano-dentista quedan obligados a proporcionar copia de la historia clínica al paciente en caso que éste o su representante lo solicite. 5 . Toda persona tiene derecho a exigir que los bienes destinados a la atención de su salud correspondan a las características y atributos indicados en su presentación y a todas aquellas que se acreditaron para su autorización. debe proporcionarle copia de la epicrisis y de la historia clínica. La información mínima que debe contener la historia clínica se rige por el reglamento de la presente ley. en cuyo caso el costo será asumido por el interesado. curar. cuando el paciente o su representante lo solicite. Todo acto médico que se lleve a cabo en un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo es susceptible de auditorias internas y externas en las que puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el paciente. Ley General de Salud. imprudente e imperito de sus actividades. los procedimientos efectuados. son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente. Al egreso del paciente. Artículo 42. diagnosticar. técnicos y auxiliares a que se refiere este Capítulo. ETICOS y TÉCNICOS PARA LA ELABORACIÓN DE GUIAS CLINICAS Y PROTOCOLOS. el responsable del establecimiento de salud está obligado a entregar al paciente o a su representante el informe de alta que contiene el diagnóstico de ingreso. Así mismo.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica II. pronóstico y recomendaciones del padecimiento que ameritó el internamiento. Artículo 44. Artículo 36. Los profesionales. Pag. Así mismo. El acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado. el diagnóstico de alta. El interesado asume el costo que supone el pedido. rehabilitar o realizar acciones de investigación. BASE LEGAL FUNDAMENTOS LEGALES. de calidad aceptados en los procedimientos y prácticas institucionales y profesionales. I. Artículo 29. tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para la atención de su salud cumplan con los estándares. sean éstos para prevenir. LEY N° 26842 Artículo 2.

El médico debe ejercer su profesión considerando las características del medio en el que actúa. como expresión de su derecho a la salud. si hubiera que hacer una excepción. psíquica. la salud y la enfermedad. La medicina. los colegas y otros profesionales y técnicos de la salud hace de la medicina una disciplina paradigmática del desarrollo humano. el de justicia. asimismo. Es su responsabilidad realizar el acto médico en forma diligente. para ello. procurando integrarse a la comunidad con el propósito de hacer y fomentar el bien. su familia. 6 . Concurren con ellos los principios de autonomía o respeto por las decisiones del paciente competente. el médico debe capacitarse permanentemente en los avances científicos. cuando ello no es posible. Código de Ética y Deontología COLEGIO MEDICO DEL PERU La medicina es ciencia y arte y. con pleno respeto de la idiosincrasia cultural y de las personas. aliviar las dolencias y. en todos los casos. El respeto a los pacientes. La medicina es una profesión humanista que trata y respeta la individualidad y la integridad moral. Es responsabilidad de la sociedad y el estado en forma compartida disponer de los mejores medios y recursos posibles para este propósito. en función de su proyecto de vida y. Todos ellos se orientan a la búsqueda del mejor interés del paciente en concordancia con los valores que sustentan los derechos fundamentales del hombre y la sociedad. Su misión es preservar la salud y. se rige por los principios de beneficencia que consiste en la búsqueda del bien para el paciente y la no maleficencia que consiste en evitar cualquier forma de daño o lesión.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica II. tecnológicos y de gestión. se orienta al logro de la más alta calidad de vida. perfeccionar sus conocimientos. Para el cumplimiento de sus fines. se fundamenta en el respeto a las personas y la dignidad humana. El médico debe permanentemente tomar decisiones en los campos de la vida. debiendo. como tal. las cuales son probabilísticas y estarán más cercanas a la certeza en la medida que cuente con los medios y recursos que exige la lex artis. que reconoce que todos los seres humanos deben ser tratados por igual y. 11 ° Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente. habilidades y destrezas en forma continua así como mantenerse actualizado con la información propia de su actividad. física y social de las personas. Art. Pag. consolar a los pacientes y familiares. tradicionalmente. se favorecerá a los más necesitados.

si como resultado de tal situación se pudiera poner en riesgo la salud o la vida de los pacientes. Para aplicar tratamientos experimentales. deberá informar adecuadamente al paciente y solicitar de él o del llamado por ley su consentimiento informado por escrito. En caso que las instituciones prestadoras de salud no cuenten con dichos medios. CRITERIO TÉCNICO: El tomar decisiones orientadas a definir problemas de salud a través de exámenes auxiliares. Constituye falta contra la ética indicar al paciente procedimientos diagnósticos o terapéuticos injustificados o que no correspondan a su problema de salud. al solicitar los exámenes auxiliares que requiera para precisar su diagnóstico y establecer el pronóstico. la medicina actualizada elabora los Protocolos / Guías de Diagnóstico y Manejo Terapéutico. la secuencia en la que debe ser proporcionada. GUIAS I PROTOCOLOS Definición  Instrumento técnico que orienta el manejo del proceso salud-enfermedad (diagnóstico/terapia) de problemas específicos y que traduce de manera secuencial y basados en resultados demostrables los conocimientos científicos. III. para hacerlo con la mayor eficacia y eficiencia. Art. el médico deberá abstenerse de brindar atención.  Documentos que describen en forma breve. Art. basada en conocimientos científicos actualizados y confirmados y teniendo en cuenta la condición económica del paciente. 53° El médico no debe exponer a su paciente a riesgos injustificados. 46° El médico. la atención de un paciente con relación a cierto estado de salud o entidad nosológica. 7 . Pag.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Art. y resolverlos a través de tratamientos específicos. El médico debe ser cuidadoso en su confección y uso y no deberá incluir apreciaciones o juicios de valor o información que sea ajena a su propósito. realizar procedimientos riesgosos o practicar intervenciones que dejen secuelas transitorias o permanentes. define al acto médico.73° El acto médico que realiza el profesional médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y completa. debe evitar pedir exámenes que no sean de utilidad específica para este efecto. En las que presta servicios. que provean los medios físicos que sean necesarios y apropiados para la realización del acto médico en condiciones de calidad. e indicar la terapéutica que corresponda. éticos y biotecnológicos.

TGP. Plaquetas  Función Hepática: TGO.O14 2. TPT. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE). Caracterizada por: 1).Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica III. Eclampsia (O15. LDH. 3). Fibrinógeno. o una presión arterial diastólica (PAD) igual o mayor a 110 mm Hg. CIE 10 O10 . Exámenes auxiliares. Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100 000 por ml. d. Bilirrubinas total y fraccionada Pag. Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones. 2). definida por alteraciones en el frotis sanguíneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1.  Grupo sanguíneo y Rh. Mantener una oxigenación arterial adecuada. Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial:  Hemograma completo. a. f. caracterizado por la aparición de hipertensión arterial. 8 . ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 1. Definiciones. e. Optimizar el volumen intravascular.X): Es aquella que presenta una presión arterial diastólica (PAD) igual o mayor a 90 mm Hg y menor de 110 mm Hg con ausencia de daño de órgano blanco y el manejo debe ser ambulatorio. Aumento Aspartato Aminotransferasa (TGO)  70 UI. GUÍAS CLINICAS 1. Culminar la gestación por la vía mas rápida. Anemia hemolítica micro-angiopatica.1: Es aquella Preeclampsia asociada a evidencias de daño en órganos blanco. o LDH  de 600 UI. a). HIE o Preeclampsia: Trastorno de la gestación que se presenta después de las 20 semanas.  Perfil de coagulación: TP. b. Objetivos Terapéuticos. Síndrome HELLP (O14. 3. Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repetición.11): Complicación aguda de la preeclampsia severa.O): Complicación aguda de la preeclampsia en la que se presentan convulsiones tónico-clónicas generalizadas. c. asociada a proteinuria significativa (mas de 300 mg en 24 horas): Preeclampsia leve (O13.2 a predominio indirecto. Controlar la hipertensión arterial. 4. Preeclampsia severa (O14.

para mantener la presión arterial sistólica entre 120 y 150 mm Hg. y en casos de eclampsia Oxigeno por mascara Venturi al 50%..  Proteínas totales y fraccionadas  Examen completo de orina  Proteínas en orina de 24 horas  Pruebas antifosfolipídico: VDRL y Anticoagulante lúpico. 9 .v. Pag... Iniciar metildopa 750 a 1000 mg por vía oral cada 12 horas.. Administrar en forma prudente el sulfato de Mg en casos de insuficiencia renal aguda. administrar 3 . 1. a..4 gramos como dosis inicial en 15 minutos por vía e. b. debe administrarse Gluconato de Calcio una ampolla e.........  Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos..  Radiografía de Tórax. Medidas Generales  Abrir una vía venosa periférica con un catéter N° 18 e iniciar hidratación con Solución salina 9 o/oo a 45 gotas por minuto. 50 cc Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. se podrá agregar 10 mg.. Medidas Específicas. Seguidos de una infusión de 1 a 2 g por hora (10 a 20 cc por hora ) y mantener la infusión por 24 a 36 horas.. Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administración de Sulfato de Mg.  Ecografía Hepática y Renal c). 2.... 50 cc  Solución salina 9 o/oo .v. de nifedipino vía oral..  Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto).. b). Anti-convulsivantes. Si a pesar del tratamiento indicado se mantuviera la PA sistólica por encima de 180 mm Hg. Iniciar por otra vía venosa una infusión de Sulfato de Magnesio con la siguiente solución:  Sulfato de Mg 20 % ..  Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria. vigilando de no producir hipotensión arterial. Imágenes: Solicitar el primer día.  En caso de Preeclampsia severa o con alguna complicación asociada hacer ínterconsulta a UCIM. Si además hay depresión del estado de conciencia o tendencia a ventilación superficial o lenta. Urea y Creatinina. por cada 10 cc. Pruebas de bienestar fetal (En gestante estable sin daño de órgano)  Ecografía Obstétrica  Perfil Biofísico  Flujometría Doopler  Pruebas de maduración pulmonar según el caso 5.. Anti Hipertensivos..Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica  Glucosa... Manejo.

1 Estabilización hemodinámica 6.1 En los casos de preeclampsia severa. Hidratación.2 Solo debe permitirse el parto vaginal si se encuentra en trabajo de parto con una dilatación mayor de 8 cm. cada 12 horas.3 En caso de preeclampsia severa sin daño de órgano blanco y con producto pretermino administrar Betametasona 6 mg. El tratamiento debe continuarse durante 7 días. Administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras 24 horas.volemia usual de la gestante.2 Control de la presión arterial 6. 4.3 Estabilización del daño de órganos blanco Pag. 4.v.v. Criterios de Alta. y en casos de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (Solución de poligelina) a goteo rápido. Eclampsia o síndrome HELLP. 4. 3. debe procederse a terminar la gestación de inmediato y por cesárea. seguido de Furosemida 10 mg e. e.Debe recordarse que en estos síndromes hay una contracción del intra-vascular. Termino de la Gestación. sobretodo después de producido el parto. e.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica La medicación para controlar la hipertensión arterial deberá disminuirse según evolución..v. 10 . por lo tanto hay tendencia a oliguria por falta de fluidos. 6. 4 dosis o Betametasona 12 mg. a diferencia de la hiper. a pesar del edema. cada 24 horas. 2 dosis para maduración pulmonar fetal antes de proceder al parto. 4. Deberá asegurarse una expansión adecuada del intravascular con Solución salina al 9 o/oo a razón de 50 a 60 gotas por minuto el primer litro. 6.

Hepática Renal  Pruebas antifosfolípidicas Preeclampsia NO Manejo Severa Ambulatorio Controlar la hipertensión Arterial Prevenir las convulsiones Hidratación SI Evaluación UCIM NO Complicaciones Evaluación Maternas Fetal NO Maduración SI SF Pulmonar en A gestación < 35 sem SI Terminar gestación Pag.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE) Gestante > de 20 Semanas FACTORES ASOCIADOS: Hipertensión Arterial Antecedentes de hipertensión en embarazo Proteinuria anterior Edad menor de 20 y mayor de 35 años Primera gestación Periodo Inter. 11 . Genésico largo Embarazo múltiple actual Evaluación del Estado General Obesidad Exámenes auxiliares: Hipertensión crónica  Hemograma completo Diabetes mellitas  Grupo Rh Presión arterial diastólica > 80 mm Hg en el segundo trimestre  Perfil de coagulación  Perfil Hepático  Perfil renal  Ecografía Obstétrica.

Exámenes auxiliares. 3. HEMORRAGIAS OBSTETRICAS 1. Fibrinógeno.Gases arteriales (UCIM) .Electrolitos séricos (UCIM) .Perfil de coagulación: TP. Mantener una oxigenación tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr.5 ml por kilo por hora. manteniendo una PA sistólica mayor de 90 mm Hg. . 4. Choque hemorrágico: Estado de choque asociado a una pérdida aguda y masiva de sangre. Manejo.Ecografía abdomino-pélvica. Urea y Creatinina.3/O75.Proteínas totales y fraccionadas . b.Hemograma completo . 5. Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial: .Glucosa. Detección precoz y/o prevención de complicaciones. Imágenes: Solicitar el primer día. Objetivos Terapéuticos. Medidas Generales  Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 o Nº 18 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo  Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis  Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto)  Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. a. sensación intensa de sed y ansiedad o sopor. . b.Examen completo de orina b). TPT. Medidas Específicas. 12 .  Interconsulta a UCIM. frialdad en extremidades y oliguria. Pag.Radiografía de Tórax. . . Estado de Choque: Síndrome de Insuficiencia circulatoria sistémica caracterizado por signos y síntomas de hipoperfusión en órganos vitales. asociados a una hemorragia. Definiciones. d. taquicardia persistente mayor de 120 por minuto. Con fines prácticos PA sistólica menor de 90 mm Hg. c. Mantener una diuresis > de 0. a.Grupo y Rh . y una FC menor de 100 por minuto.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2. a). Plaquetas .Pruebas cruzadas.1 2. CHOQUE HEMORRÁGICO CIE 10 O08. Compensar el estado hemodinámico.

Si hay oliguria. Siguiendo las siguientes recomendaciones: 2.1 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min. 1. menor o igual de 65 mmHg Considerar limitar la repleción volumétrica del intra-vascular en los siguientes casos a. Paquetes Globulares. sed y palidez marcada o depresión del sensorio. Sensación de disnea u ortopnea.3 Persista una diuresis menor de 0. En ese caso se debe mantener la reposición agresiva de fluidos asegurándose de mantener un flujo urinario mayor de 0. Criterios de Alta. Administrar a goteo rápido 2000 cc de solución salina y 1000 cc de coloides. Mientras haya taquicardia. etc. plaquetas o crioprecipitado.3. 3.4.2 Refiera sed o se observen extremidades frías 1. de Gluconato de Calcio. Después de cada 04 paquetes globulares deberá administrarse una unidad de Plasma Fresco Congelado (PFC). plasma fresco congelado. debe considerarse que hay sangrado activo.) Pag. y 1. Fluido terapia. 2.2.000 o si hay evidencia de sangrado activo.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. para neutralizar el citrato y evitar una coagulopatía por dilución. Cirugía: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploración quirúrgica en casos de hemorragia. mayor de 65 mmHg b. d.4 Si tiene Presión Arterial Media (PAM). 13 . 6. paquetes globulares.v. En el caso de pacientes obstétricas o ginecológicas toda hemorragia que lleve a un estado de choque es de necesidad quirúrgica. Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto. Administrar 02 paquetes a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 mas mientras llega el resultado inicial de la Hemoglobina. 2. deberá iniciarse la reanimación con paquetes globulares.1 Estabilización hemodinámica No evidencia de signos de infección o de alarma (fiebre. que no mejore o lo haga solo en forma transitoria. 2. sangrado. 6. Repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones: 1. Diuresis mayor de 1. Si tiene Presión Arterial Media (PAM).1.0 cc por kilo por hora. Hemoderivados: Se usarán sólo fracciones de la sangre.5 cc /kilo / hora. 2.5 cc por kilo por hora. Después de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberá administrarse 01 ampolla e. Se transfundirán plaquetas solo si disminuyen por debajo de 20. desde el inicio. c.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica CHOQUE HEMORRAGICO  Hipotensión  Taquicardia  Oliguria  Taquipnea  Palidez  Sangrado por vía vaginal  Abdomen Agudo  Alteración del estado de conciencia Evaluación Examenes auxiliares: Estado General  Hemograma Medidas Generales: Fluido terapia:  Grupo Rh  2 vías veneosas con  Administrar 2000  Perfil Renal catéter Nº 16 / Nº 18 cc de clNa 9%0 a  Perfil Hepático  Colocar fonda foley goteo rápido  Perfil de coagulación  Oxigeno por Catéter Nasal  Pruebas cruzadas 3 litros por minuto  AGA  Control estricto de FV EVALUACION UCIM NO Causa Básica Pasa a Qx UCIM SI Laparotomía Exploradora 1. AMENAZA DE ABORTO CIE-10: O03-O06 Pag. 14 .

v. v. c.o. Urea y Creatinina.  Grupo sanguíneo y Factor Rh  Perfil de coagulación  Dosaje cuantitativo de fracción Beta HCG  Examen completo de orina. Objetivos terapéuticos a. 4. Permitir la continuidad y culminación normal de la gestación. Prevenir y/o evitar complicaciones.  Si hay síntomas o signos sugestivos de infección urinaria u otro foco infeccioso. Criterios de Alta:  Indicar el alta después de 72 horas de observación.  Si se considera necesaria la sedación indicar Alprazolam 0.  Hemograma completo.  Dieta blanda mas líquidos a voluntad 5. 15 .5 mg.  Hidratación con: ClNa 9 ooo.2 Medidas especificas  Determinar viabilidad del producto. 1.1 Medidas Generales  Reposo absoluto y observación durante por lo menos 72 horas. si no hay sangrado por vía vaginal y la paciente esta estable. Exámenes de laboratorio. cada doce horas. 1000 ml a 30 gotas por minuto.  Canalizar una vía venosa con catéter Nº 18. Diagnóstico por imágenes. 3. b. Exámenes auxiliares a.  Indicar Paracetamol 500 mg. condicional a dolor.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2. Identificar causas que requieran tratamiento específico.  Vigilar el sangrado por vía vaginal durante las primeras 24 horas. para control por consulta externa. 6. Manejo 5. sin modificaciones del cuello uterino.  Ecografía Obstétrica 5. Definiciones Se define como la presencia de cualquier sangrado o flujo vaginal hemático que ocurra antes de las 22 semanas de gestación. recomendando mantener el reposo en casa durante por lo menos una semana. por vía e. aplicar la guía correspondiente. por vía oral o ketorolaco 30 mg. ABORTO CIE-10: O03-O06 Pag.  Pruebas antifosfolipídico: VDRL y Anticoagulante lúdico b.  Glucosa.

Evacuar contenido uterino. Creatinina. Aborto Inevitable.1. CIE-10: O03. Prevenir y/o controlar la hemorragia por vía vaginal.  Hemograma completo. d. 16 ..  Grupo sanguíneo y Factor Rh  Perfil de coagulación  Dosaje cualitativo de fracción Beta HCG  Glucosa. Aborto Retenido.0. Con el avance de la tecnología su diagnóstico es ecográfico teniendo en cuenta los siguientes parámetros:  No visualización de embrión en una gestante con diámetro medio de saco gestacional de 25 mm (Eco abdominal) o 16 mm (Eco transvaginal)  No visualización de latido cardiaco en un embrión con longitud corono-nalga mayor de 6 mm. Definiciones Aborto. CIE-10: O05. Es la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de gestación o expulsión de un producto con un peso menor de 500 gramos. pero el producto es retenido dentro del útero durante 8 semanas o más.  Pruebas antifosfolipídico: VDRL y Anticoagulante lúdico b.Es la pérdida de líquido amniótico en una gestación menor de 22 semanas.  Ecografía Obstétrica c. 3. Es la eliminación total del contenido uterino en una gestación menor de 22 semanas.4..El embrión o feto muere antes de las 22 semanas. 5.  Examen anatomopatológico del contenido uterino. Exámenes especiales. c. Exámenes auxiliares a. CIE-10: O02. b. Objetivos terapéuticos a. Exámenes de laboratorio. CIE-10: O06. Prevenir y/o controlar la infección intrauterina. Muerte fetal precoz. Aborto Frustro.Es la eliminación parcial del contenido uterino en una gestación menor de 22 semanas (Con fines de manejo todo aborto se considera incompleto). con retención del embrión ó feto muerto.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2. con o sin alteraciones del cuello uterino. 4. Urea.0.. Aborto Incompleto. Preservar la fertilidad... Aborto Completo. Diagnóstico por imágenes. Manejo Pag.

cada 8 horas las primeras 24 horas. 6. después de dos horas de observación.  Iniciar en consulta ambulatoria estudio para definir causas de aborto habitual. después solo en forma condicional.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 5.  Indicar paracetamol 500 mg.1.  Iniciar fluido terapia con: ClNa 9 ooo.2 Medidas especificas  Evacuación de contenido uterino. 5.  En caso de fiebre o leucocitosis aplicar guía de aborto séptico.1 Medidas Generales  Canalizar una vía venosa con catéter Nº 18.  Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minuto. 17 .o.  Si hay evidencia de inestabilidad hemodinámica aplicar guía de choque hemorrágico. (Por AMEU o legrado uterino)  Si hay signos de abdomen agudo pase a Sala de Operaciones para laparotomía exploratoria. Después de la evacuación si la paciente se encuentra estable hemodinámicamente y en ausencia de complicaciones. respecto al estado general de la paciente se indicará su hospitalización. se indicará el alta y reposo domiciliario. Criterios de Alta: 6.  En caso de cualquier duda. 1000 ml a 60 gotas por minuto. Pag. v.

X Pag. 18 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica ABORTO Gestación < de 22 semanas FACTORES ASOCIADOS: Sangrado por vía vaginal Edad materna: menor de 15 años o mayor de 35 años Multiparidad Dolor abdominal Antecedente de abortos previos Expulsión de contenido uterino Embarazo no deseado Enfermedades crónicas (infecciosas. EMBARAZO ECTÓPICO CIE-10: O0O. endocrinas) Malas condiciones socio económicas (desnutrición) Falta de atención prenatal Violencia familiar Evaluación del Estado General Exámenes auxiliares:  Hemograma completo  Grupo sanguíneo y Rh  Perfil de coagulación  Ecografía Obstétrica Abdomen NO Orificios NO Agudo Cervicales Reevaluación Quirúrgico Abiertos SI SI Laparotomía Evacuación Exploratoria Uterina 1.

Tratamiento médico. Son contraindicaciones para este tratamiento: Presencia de hemorragia activa. Control de funciones vitales cada 30 minutos. Puede utilizarse Metrotexate 50 mg por m 2 de superficie corporal. cervical (CIE10:O00. 5. 19 . Medidas específicas. b.8) o abdominal (CIE10:O00. Exámenes auxiliares: a). intra-ligamentaria. Asegurar un adecuado manejo hemodinámico.1). inmunodeficiencia.0).  Pruebas cruzadas  Glucosa. Preservar la capacidad reproductiva. Abrir una vía venosas con un catéter N° 18 e iniciar infusión de Solución salina 9 o/oo 2. Imágenes.  Dosaje de HCG Fracción Beta cuantitativa  Pruebas cruzadas b). ovárica (CIE10:O00. Manejo Paciente Estable Hemodinámicamente (Embarazo Ectópico no complicado) a. pudiendo tener localización: tubárica (CIE10:O00.2 Masa anexial ecográficamente menor de 3. Medidas generales.  Ecografía Pélvica 5. 1.  Grupo sanguíneo y Rh.3 No se detecta actividad cardiaca. de diámetro. por vía IM si se cumplen las siguientes condiciones: 1. lactancia. Urea y Creatinina. Se denomina embarazo ectópico a toda gestación localizada fuera de la cavidad uterina. Pag. Objetivos terapéuticos: a. Colocar sonda de Foley e iniciar diuresis horaria. 3. Definiciones: Embarazo Ectópico.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2. Prevenir complicaciones.5 cm. Laboratorio  Hemograma completo.1 Embarazo < 6 semanas 1. alcoholismo.4 La fracción Beta HCG es menor de 15000 mUI. c.  Dosaje de HCG cualitativa. 1. b. Embarazo Ectópico Roto (CIE10:O00. 4.14). 3. 1.2). Es el embarazo ectópico complicado con hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen.  Perfil de coagulación..

Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 ó Nº 18 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo en ambas. (Embarazo ectópico roto) Se define como hemodinámicamente inestable a una paciente que presenta alguno de los siguientes signos: 1. hipotensión arterial y taquicardia. Solicitar evaluación por medico de la UCIM 6. plasma fresco congelado y plaquetas. 5.5 cc / kilo / hora. a. La paciente refiera sed.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica enfermedades renales o hepáticas. b.1 Laparotomía exploratoria. 6. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Si hay signos de choque la paciente debe ser llevada de inmediato a sala de operaciones para laparotomía exploradora. Tratamiento quirúrgico. Hemoderivados. Taquipnea mayor de 20 por minuto. En caso de depresión del sensorio. En base a las siguientes recomendaciones: 2. Fluido terapia. TBC pulmonar activa y ulcera peptica. 1. 5. 20 . Se usarán paquetes globulares. El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos. En general es el tratamiento de elección. 2. Se observen extremidades frías y/o pulso débil. Medidas generales. 4. 1. Diuresis menor de 0. 3. Taquicardia mayor de 100 por minuto. Medidas específicas.1 Paquetes Globulares. Si hay signos de estado de choque aplicar las pautas de la guía de choque hemorrágico. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto) 4. Pag. En caso inestabilidad hemodinámica iniciar reanimación con solución salina al 9 o/oo 2000 cc a chorro.2 Cirugía laparoscopica Opcional en caso de disponibilidad de equipos y personal entrenado Paciente Hemodinámicamente inestable. 2. 2. palidez marcada. Colocar sonda de Foley e iniciar medición de diuresis horaria. si no se observa mejoría del estado hemodinámico continuar con 500 cc de Poligelina a goteo rápido y repetir esta secuencia mientras se mantenga la inestabilidad. 2. discrasias sanguíneas. 2. 3. administrar 02 paquetes globulares a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 unidades mas.

Se realizará en la brevedad posible con el fin de controlar la hemorragia. etc.2. Después de transfundir 04 unidades de cualquier derivado sanguíneo se deberá administrar 01 ampolla e. c. Ausencia de complicaciones (fiebre. Tratamiento quirúrgico: Laparotomía exploradora. 21 .1.000 y 50. para evitar la coagulopatía por citrato. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: 6.Dejar la placenta in situ.) Pag. en bolo de Gluconato de Calcio. Se transfundirán plaquetas 5 a 6 unidades solo si disminuyen por debajo de 20.v. 2. 2.2 Plasma fresco congelado.Remover feto y membranas quirúrgicamente . Después de cada 04 paquetes globulares deberá administrase una unidad de Plasma Fresco Congelado.4 Gluconato de Calcio. Estabilidad hemodinámica 6.000. infección de herida operatoria. En caso de embarazo abdominal seguir las siguientes pautas: .3 Plaquetas.Ligar el cordón cerca de la placenta . en caso de valores entre 20.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2. El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos.000 solo se administrarán si hay evidencia de sangrado activo. 6.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica EMBARAZO ECTOPICO Retrazo menstual Sangrado por vía vaginal Dolor pélvico FACTORES ASOCIADOS: Tumoración anexial Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EPI) Uso de progestágenos orales Antecedente de embarazo Ectopico Antecedente de cirugía tubárica previa Evaluar estado general Uso de Dispositivo Intrauterino (DIU) Exámenes auxiliares  HCG. Tuberculosis Hemograma completo. perfil de coagulación Ecografía Pévica NO Manej Embara o zo Ectopic Médic o Roto o SI SI Metrotexate 50 mg/m2 NO Shock Hipovolémico SI Laparotomía Manejo de Shock Exploradora Hipovolémico Estab NO UCIM le SI Hospitalización ALTA Pag. 22 . Grupo y Endometriosis Rh.

seguir las pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico. Pruebas cruzadas f.  Otra con Solución salina 9 o/oo 1000 cc con Ocitocina 10 unidades a 20 gotas por minuto.1. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Urea y Creatinina g. Exámenes auxiliares: 4.3.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Grupo sanguíneo y Rh. Ecografía obstétrica. Solución salina 9 o/oo 1000 cc con 10 unidades de Ocitocina a un goteo de 10 .2. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CIE-10: O01 2. b. Si hay signos de hipovolemia. d.4.2. en Sala de Operaciones.  Evacuar el contenido uterino. Pag. 2. Interconsulta en UCIM b). 2. 2. Manejo a). Radiografía de pulmones. a. Perfil de coagulación. Medidas Especificas 1.  Definir de grado de patogenicidad para tratamiento complementario. 2. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto) 2. 5. Si altura uterina corresponde a una edad gestacional de 12 semanas o menos. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria.20 gotas por minuto. Si altura uterina corresponde a una edad gestacional mayor de 12 semanas. 3. c. Objetivos terapéuticos  Controlar la hemorragia y evitar las complicaciones asociadas a la misma. 2. b. Hemograma completo. a 40 gotas por minuto. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 18 e iniciar infusiones con:  Una con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. Imágenes.  Mantener la capacidad reproductiva de la mujer 4. Medidas Generales 1. Pruebas hepáticas 4. 23 . se procederá a inducción con : a. Laboratorio: a.1. Glucosa. Definición: Proliferación anormal del trofoblasto con o sin sangrado vaginal . e. se procederá a evacuación por vía vaginal por AMEU ó Legrado uterino. Dosaje de Beta HGC en sangre.

Se indicará anticoncepción oral durante por lo menos 12 meses después de la normalización de la Beta HCG.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b. c). En todos los casos se deberá hacer seguimiento con dosajes de beta HCG cada dos semanas hasta su normalización.) c. Si los valores iniciales de HCG fueron mas de 100. Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un embarazo anterior. Pag. y después mensualmente durante seis meses. Post evacuación por inducción se procederá a legrado uterino. Si en los dos primeros controles los niveles de Beta HCG permanecen elevados o aumentan. 4. En forma alternativa proceder a inducción con Misoprostol 200 g. d). La paciente deberá ser derivada al INEN en las siguientes situaciones: a). 3.000 unidades en orina de 24 horas o mas de 40. 24 .000 en sangre. Si hay evidencia de metástasis. b). colocándolo en fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas hasta alcanzar el efecto deseado (No sobrepasar dosis total de 800 g. en Sala de Operaciones.

10 O44 Pag. PLACENTA PREVIA CIE . Evacuación Evacuación Uterina uterina y AMEU -LU legrado uterino NO Complicaciones SI Laparotomía exploratoria Seguimiento y Control 1. 25 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Útero aumentado de tamaño FACTORES ASOCIADOS: Ausencia de latidos fetales Edad: Extremos de la vida reproductiva Antecedente de enfermedad trofoblástica Sangrado por vía vaginal gestacional Hiperémesis gravídica Multiparidad Enfermedad hipertensiva del Nivel socioeconómico bajo embarazo Tipo sanguíneo materno “A” y paterno ”O” Evaluar estado General  Exámenes auxiliares  Ecografía  Rx pulmonares Diagnostico NO Hospitalización confirmado Reevaluación SI Evaluación del tamaño uterino Menor de NO Estabilidad 12 semanas Hemodinámica SI Inducción .

Interconsulta UCIM b. 26 . Asegurar depósito de sangre.  Obtener un producto viable. a 60 gotas por minuto. Indicar corticoides para maduración pulmonar en fetos menores de 35 semanas. 2. 3. Examen completo de orina 4. pudiendo ocluir total o parcialmente el orificio cervical interno. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria. Grupo sanguíneo y Rh. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. d. Exámenes auxiliares: 4. Ecografía Obstétrica: determinar tipo de placenta previa. Si hay signos de hipovolemia.2. Glucosa. a. 2. Perfil de coagulación. c.2. Medidas Generales 1.. seguir las pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico. Medidas Especificas 1.1. Si el sangrado es escaso. Hemograma completo. 4. Administrar Oxígeno por catéter nasal ( 3 litros /min. Hospitalizar a la paciente para observación estricta. Urea y Creatinina e. 5.4. Manejo a. c. Pag. a. 2. d. Evitar tacto vaginal b. Laboratorio. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. no hay dinámica uterina y el producto es pretermino: a.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2.3. Imágenes. b.  Prevenir el parto pretérmino. Definición: Es la inserción anormal de la placenta en el segmento uterino inferior. 2.1.) 2. Objetivos terapéuticos  Prevenir y/o controlar ocurrencia de hemorragia por vía vaginal.

) Pag. independientemente de la edad gestacional: a. En caso de placenta marginal o de inserción baja. 27 . Ausencia de complicaciones (fiebre. Proceder a operación cesárea de emergencia. etc. Si el útero no se contrae adecuadamente después del masaje y tratamiento farmacológico o presenta adherencia anormal de la placenta. Si la hemorragia es mayor o hay descompensación hemodinámica. b. 3. infección de herida operatoria.1. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: 6. Estabilidad hemodinámica 6. con producto a término y con sangrado leve se puede considerar posibilidad de parto vaginal monitorizado 6.2. proceder con Histerectomía total.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2.

Hto. Cesáreas.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica PLACENTA PREVIA Antecedente de Sangrado por vía vaginal FACTORES ASOCIADOS: Útero blando Gran Multiparidad Edad > 35 años Antecedentes de LU. Ecografía pélvica Estabilidad Manejo del Shock Hemodinámica Cesárea Hipovolémico SI Evaluación Fetal Edad Evaluar Posición NO Gestacional NO SFA Placentaria por < 35 ss Ecografía SI SI Hospitalización Maduración Placenta Cesárea Pulmonar Fetal NO Marginal o Evaluación y Monitorización de Inserción Fetal Baja SI Parto Vaginal Signos NO Controles de Alarma Obstétricos SI Pag. perfil de coagulación. 28 . Hb. Situaciones Anómalas Grupo Rh. Genésico corto Exámenes auxiliares Antecedente de Placenta Previa Hemograma. Miomectomías Evaluar estado general: Período Inter. Endometritis.

e. Ecografías obstétricas seriadas.10 045 2.  Pruebas cruzadas  Examen completo de orina. Abrir vía venosa con catéter numero 18 y Solución salina 9 o/oo 2. a.  Glucosa Urea y Creatinina. Alcanzar y mantener estabilidad hemodinámica. DPP Leve con feto pretérmino: c. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA CIE . MEDIDAS ESPECIFICAS 1.2. 4.  Grupo sanguíneo y Rh. Estabilidad Hemodinámica. Manejo MEDIDAS GENERALES 1. Definición: Desprendimiento Prematuro de Placenta. 5. 3. Hospitalización. Controlar la hemorragia e intentar salvar el producto. Objetivos terapeúticos: a. b. DPP Leve con feto a término: 2. 4. Pag. b. 2.1.  Perfil de Coagulación. 29 . Laboratorio  Hemograma completo. Observación d. Maduración cervical e inducción del trabajo de parto.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. 2. Imágenes :  Ecografía Obstétrica. después de las 22 semanas de gestación y antes de la expulsión del producto. Si no hay las condiciones adecuadas o presenta inducción fallida proceder a Cesárea. 3. Detección precoz y/o prevención de complicaciones. c. Es la separación parcial o total de la placenta de su implantación en el útero. Se define como el mantenimiento de una PA sistólica mayor de 90 mm Hg y una FC menor de 100 por minuto. Reposo absoluto. Exámenes auxiliares. No hacer tacto vaginal. Iniciar maduración pulmonar fetal.

Plasma fresco congelado. solicitar evaluación por médico de la UCIM. Manejo hemodinámico . La paciente refiera sed. 2. Se observen extremidades frías y pulso débil. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 L) 4. Taquicardia mayor de 120 por minuto. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo 2. Se mantenga una buena saturación de Oxígeno al pulsoxímetro (mayor del 98 %).  Si hay óbito fetal y se cumplen las siguientes condiciones:  Estabilidad hemodinámica y  Hay trabajo de parto con dilatación mayor de 8 cms. hipotensión arterial y taquicardia. Colocar sonda de Foley e iniciar medición de diuresis horaria. Medidas generales. Medidas específicas. después 500 cc de Poligelina a chorro y repetir esta secuencia mientras se mantenga la inestabilidad hemodinámica reflejada por los siguientes signos: 1. Si persiste inestabilidad hemodinámica después de 2000 cc de solución salina. Siguiendo las siguientes recomendaciones: a. 2). 1). Diuresis menor de 0. Después de cada 04 paquetes globulares deberá administrase una unidad de Plasma Fresco Congelado.  Si hay óbito fetal y la madre se encuentra inestable hemodinámicamente pasar a SOP para laparotomía exploradora. 2. 3. b. palidez marcada. 5. plasma fresco congelado y plaquetas. administrar además 02 paquetes a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 unidades mas. Se usarán paquetes globulares. Paquetes Globulares. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Hemoderivados. 30 . 3.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica DPP Moderado a Severo 1. En caso de depresión del sensorio.  Durante la Cesárea: manejo de la Atonía Uterina según guías clínicas. Realizar RAM y acentuar trabajo de parto. 4. 1.5 cc / kilo / hora. En caso de hipotensión arterial o choque Iniciar reanimación con solución salina al 9 o/oo 2000 cc a chorro. Pag. Manejo Obstétrico  Si el producto esta vivo proceder a cesárea.

Se transfundirán plaquetas 5 a 6 unidades solo si disminuyen por debajo de 20.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica c. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: 6. Plaquetas. para evitar la coagulopatía por citrato. Gluconato de Calcio. en caso de valores entre 20. etc. infección de herida operatoria.2 Ausencia de complicaciones (fiebre.000 solo se administrarán si hay evidencia de sangrado activo. 6. d.v. en bolo de Gluconato de Calcio. 31 .1 Estabilidad hemodinámica 6.) Pag.000 y 50. Después de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberá administrarse 01 ampolla e.000.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Dolor abdominal FACTORES ASOCIADOS: Hipertonía Uterina Antecedentes de DPP Sangrado vía Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Cordón breve Embarazo múltiple Polihidramnios Evaluar estado general Traumatismo abdominal Exámenes auxiliares Iatrogénica: Uso indebido de oxitocina Hemograma. 32 .10 071.0 – 071. ROTURA UTERINA CIE . Evaluación y Vaginal Monitorización Fetal > 30% Determinar vía de parto SI 1.1 Pag. perfil de coagulación Estabilidad NO Manejo de Shock Laparotomía UCIM Hemodinámica Hipovolemico Exploradora SI Hospitalización Evaluación Fetal GRADO DE NO Edad NO DPP SF ALTA Gestacional A < 35 ss Hospitalización Maduración Pulmonar CESAREA DPP NO Parto Fetal. Hb. Versión externa Grupo Rh. Hto.

Si hay signos de hipovolemia. etc. 4. Prevenir complicaciones. Grupo sanguíneo y Rh.) ROTURA UTERINA Pag. Estabilización hemodinámica. Solución de continuidad de la pared uterina durante la gestación (CIE- 10:O71. a.0).1 Estabilidad hemodinámica 6. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2.. y la necesidad de preservar el futuro obstétrico. el estado de la paciente. infección de herida operatoria. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. 1. Glucosa. a 60 gotas por minuto.2 Ausencia de complicaciones (fiebre. 2. Hemograma completo. El procedimiento a seguir dependerá de la localización de la rotura. a. Controlar la hemorragia 3. 1. Examen Completo de Orina. MEDIDAS GENERALES. 5. 2. a. Manejo. Administrar Oxígeno por catéter nasal. Solución de Continuidad detectado en el puerperio inmediato. b. c. Objetivos terapéuticos. Urea y Creatinina. 33 . MEDIDAS ESPECIFICAS. Definición.1). Análisis de Laboratorio.4. Ecografía Obstétrica. o en el trabajo de parto (CIE-10:O71. 3 litros por minuto 2. Pruebas Cruzadas f. d. Perfil de Coagulación. 2. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: 6. seguir las pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico. e. 1.2. 2. 2. b. Imágenes.1. Laparotomía exploratoria. en puerpera asintomática: Conducta expectante 6. 2.3. Interconsulta en UCIM b. 3. a. Examenes auxiliares. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución salina 9 o/oo 1000 cc.

De LU y/o infección uterina previa Exámenes auxiliares: Iatrogénica: Uso indebido de oxitocina. Uso de uterotonicos Glucosa. maniobra de Kristeller. 34 . Parto Hemograma completo. Urea.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Dolor abdominal Agudo Hipertonía uterina FACTORES ASOCIADOS: Traumatismo abdominal Choque Cirugía uterina previa Sufrimiento Fetal Agudo Desproporción Cefálo Pélvica Trabajo de Parto Disfuncional Parto obstruido Gran Multiparidad Antec.10 072 Pag. instrumentado Grupo Rh. HEMORRAGIA POSTPARTO CIE . Creatinina perfil de coagulación Ecografía EVALUACIÓN ESTADO GENERAL NO Diagnostico Reevaluación Confirmado SI NO Estabilidad Laparotomía Hemodinámica Exploradora SI NO PUERPERA SI Observación UCIM 1.

Exámenes auxiliares: a). a. 35 . 5. a 60 gotas por minuto. Proceder a Laparotomía exploratoria. con cureta roma.  Interconsulta a UCIM b. c. en las primeras 24 horas después del parto. 4. Laboratorio. Si hay signos de hipovolemia. a.  Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto)  Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Glucosa. Prevenir complicaciones. repetir sino hay respuesta a los 15 minutos ( No usar en pacientes con Preeclampsia). Si esto último no da resultado. Objetivos terapéuticos: 1. 3. Perfil de coagulación. Medidas generales. Pruebas cruzadas b). d. Manejo a. Si hay retención placentaria proceder a extracción manual. Ecografía Obstétrica. b. Pag. Si no hay contracción adecuada. (Tacto Bimanual) para descartar contracción uterina inadecuada. Identificar causa de sangrado 3. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. Si hay atonía uterina iniciar masaje uterino externo y administrar una infusión con 20 unidades de Ocitocina en 1000 cc de solución salina a 30 gotas por minuto. 1. 1. Medidas específicas. Si hay alumbramiento incompleto proceder a Legrado uterino. a.  Evaluar tono uterino constantemente hasta que se descarte atonía uterina como causa. seguido de Legrado Uterino con cureta roma. f. b.. Definición: Sangrado vía vaginal de mas de 500cc. 2. Hemograma completo. 2.  Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria. Imágenes. c. e. realizar compresión bimanual combinada para trasladar al paciente a sala de operaciones. Urea y Creatinina e. Evaluación del cuerpo uterino. Estabilización hemodinámica. seguir las pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico. Grupo sanguíneo y Rh. Examen completo de orina f. administrar ergonovina una ampolla IM.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2. d.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:  Laparotomía exploradora.  Legrado uterino. en bolo de Gluconato de Calcio. para evitar la coagulopatía por citrato. 36 .) Pag. hematomas u otra causa local y proceder de acuerdo a hallazgos.2.1. A través de tacto vaginal y rectal detectar desgarros. Ausencia de complicaciones (fiebre.0 gr. Seguida de Legrado Uterino. Evacuar coágulos. Si se encuentran signos de hipovolemia aplicar pautas de la Guía de Choque Hemorrágico. infección de herida operatoria. Examen con valvas. 4. Toda plaquetopenia debe ser evaluada por UCIM. Transfundir 02 unidades. sangrado por vía vaginal.  Extracción manual de placenta. Uso de hemoderivados. etc.  Histerectomía Abdominal. Después de transfundir 04 unidades de hemoderivados deberá administrarse 01 ampolla e. procediendo de acuerdo a hallazgos. 4.  Sutura de desgarro cervical.2 Plasma fresco congelado. Estabilidad hemodinámica 6. Administrar una unidad en casos de encontrar un perfil de coagulación alterado y solicitar evaluación inmediata por médico de la UCIM. 4. Evaluación de canal vaginal. 6.1 Paquetes Globulares.000 administrar 05 a 06 unidades de plaquetas. Si hay implantación anormal de la placenta. 4. Con puntos separados con Catgut crómico 0. En caso de persistir atonía uterina y como último recurso de causas uterinas. evaluar posibilidad de histerectomía abdominal. 3. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: 6.3 Plaquetas.4 Gluconato de Calcio . Si hay signos de abdomen agudo quirúrgico o evidencia ecográfica de colección pélvica o intra-abdominal proceder a laparotomía exploratoria 2. por dl. En caso de plaquetopenia menor de 20. En caso de signos de Abdomen Agudo quirúrgico.v. En casos de alumbramiento incompleto y con cureta roma. en caso de encontrarse una Hemoglobina menor de 6. 4.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica g. Para exploración del cervix y del canal vaginal y proceder de acuerdo a hallazgos.

CHOQUE SÉPTICO CIE . 3. Perfil de coagulación: TP. TPT. 5. Pag. Examen completo de orina b) Imágenes: Solicitar el primer día.  Ecografía abdomino-pelvica. Proteínas totales y fraccionadas . Hemograma completo .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 3. Urocultivo . Fibrinógeno. Definiciones. Exámenes auxiliares. y una Frecuencia Cardiaca menor de 120 / minuto. Plaquetas . Gases arteriales . y mantener una Presión Arterial sistólica mayor de 90 mm Hg. Con fines prácticos Presión Arterial sistólica menor de 90 mm Hg en una paciente séptica a pesar de la administración a goteo rápido de 2000 ml de solución salina o de 1000 ml de coloides. Electrolitos séricos . SEPSIS EN OBSTETRICIA 1. Sépsis: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a foco infeccioso conocido o sospechado. TGO TGP.5 ml por kilo por hora. Hemocultivos (2 muestras de inicio) .  Radiografía de Tórax. creatinina .10 O75. b) Mantener una diuresis > de 0. Estado de Choque: Insuficiencia circulatoria sistémica con manifestaciones de hipoperfusión en órganos vitales.3/O855 2. a) Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial: . c) Controlar proceso infeccioso d) Erradicar foco de ser posible e) Mantener una oxigenación tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr. urea . Manejo. Grupo sanguíneo y Rh . f) Detección precoz y/o prevención de complicaciones. Glucosa. Objetivos Terapéuticos a) Compensar el estado hemodinámico. 4. Bilirrubinas Total y Fraccionadas . . 37 . Choque séptico: Estado de choque asociado a una sepsis.

seguidos de 500 cc de una solución coloidal.1 Amikacina 1 g. c/24 h 4. Sepsis Urinaria: 1. Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis 3. después de haber tomado los cultivos que correspondan. Exclusivamente por vía endovenosa. c/ 24 h 2.2 Ceftriaxona 2 g. c/ 24 h 3. c/24 h 1.1 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / m. Sepsis Intra-abdominal: 4. 1).1 Ceftriaxona 2 g. FC menor de 120. c/24 h 2). c/ 24 h 3).2 Amikacina 1 g. 1.5 ml por kilo de peso por hora. 2.3 Amikacina 1 g.1 Ceftriaxona 2 g.2 Diuresis menor de 0.3 Mantenga una saturación de Oxigeno mayor de 95% Limitar la administración de fluidos en los siguientes casos: a) Desaturación en el pulsoxímetro ( < 95 % ) b) Sensación de disnea o taquipnea mayor de 26 por minuto. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 ó Nº 18 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo 2. 38 .1 Ceftriaxona 2 g. Aborto Séptico : 3. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Administrar a goteo rápido 2000 cc de SS al 9 o/oo. c/24 h 4. Antibióticos. Fluido terapia.2 Amikacina 1 g.2 Clindamicina 600 mg c/8 h 2. c/8 h 3.3 Clindamicina 600 mg c/8 h 4). 1. Solo se deberán usar después de haber optimizado el volumen intra-vascular (PVC > de 10 cm. no sed.3 Metronidazol 500 mg. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto) 4. Interconsulta a UCIM. no frialdad en manos) Pag. Soporte con inotrópicos. y repetir la secuencia. b) Medidas Específicas. mientras se cumplan las siguientes condiciones: 1.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica a) Medidas Generales 1. 5. Sepsis Puerperal : 2. 1. c/24 h 3.

250 mg en 100 cc de solución salina. 39 .2 Estabilización del daño de órganos blanco 6.  Dobutamina. signos de congestión pulmonar o necesidad de dosis altas de Dopamina (mas de 20 ml / hora).Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica  Dopamina. iniciando con una infusión a razón de 8 ml.3 Control o remisión del cuadro infeccioso Pag. 6. adicionar a la terapia de dopamina. Suspender o limitar su uso en caso de taquicardia mayor de 120.1 Estabilidad hemodinámica 6. 200 mg en 100 cc de solución salina iniciar la infusión a razón de 8 ml por hora por una vía venosa central. regulado goteo según respuesta. hay cianosis distal y/o frialdad en las extremidades. Criterios de alta: 6. por hora en casos de cardiopatía conocida.

RPM y Parto prematuro Evaluación Exámenes auxiliares: Medidas Generales: Antibiótico terapia  Hemograma  2 vías venosas con catéter Estado General  Hb . Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica CHOQUE SEPTICO FACTORES ASOCIADOS: Enfermedad crónica inmunosupresora Hipotensión (Diabetes.Hto Nº 16 e iniciar infusión  Grupo Rh rápida de solución salina  Perfil Renal 9%0  Perfil Hepático  Colocar sonda Foley e  Perfil de coagulación iniciar control horario de  AGA diuresis  Cultivos  Oxigeno por Catéter Nasal 3 litros por minuto  Control estricto de FV EVALUACION UCIM Soporte Hemodinámico Foco Infeccioso NO Manejo Qx UCIM SI Eliminar foco infeccioso Pag. tuberculosis. infección por el Taquicardia virus del VIH) Temperatura > 38ºC o < 35ºC Corticoterapia Desnutrición Polipnea Instrumentación quirúrgica o manipulación Oliguria de las vías genitourinarias Cianosis o Palidez Corioamnionitis Aborto séptico Atec. 40 .

Manejo a. Objetivos terapéuticos  Lograr y mantener estabilidad hemodinámica y ventilo-oxigenoterapia.0 2. Exámenes de laboratorio  Hemograma completo  HCG Beta  Perfil de coagulación  Grupo sanguíneo y Factor Rh  Pruebas hepáticas completas  Glucosa. que puede evolucionar a un cuadro con compromiso general.  Erradicar foco infeccioso: Legrado uterino – Laparotomía exploratoria. Urea.  Prevenir complicaciones. 1000 ml a goteo rápido.  Si hay signos de inestabilidad hemodinámica o disfunción de órganos vitales.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. ( Ver Sepsis ) 3.  Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minuto. ABORTO SÉPTICO CIE . Examen anátomo-patológico  Contenido uterino  Pieza quirúrgica 5.  Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis horaria.  Hemocultivos b. 4.10 O08. Y mantener 60 gotas por minuto (180 – 200 mlh) y Poligelina 500 cc a 60 gotas por minuto.  Controlar la infección. 41 . choque séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple. Definiciones Complicación infecciosa grave del aborto. Medidas Generales  Canalizar dos vías venosa con catéter Nº 16 ó Nº 18  Iniciar fluidoterapia con: ClNa 9 ooo. Exámenes auxiliares a.  Gases arteriales  Cultivo de secreción procedente del útero. Interconsulta a UCIM d. solicitar evaluación por médico de UCIM Pag. Diagnostico por imágenes  Ecografía Ginecológica  Ecografía Abdominal  Radiografía de Tórax c. Creatinina.

 Clindamicina 600 mg.2 Estabilización del daño de órganos blanco 6. Criterios de alta: 6.3 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado.  Laparotomía exploradora en caso de abdomen agudo Quirúrgico. EV c/24 horas. EV c/24h. etc.) Pag.  Desfocalización  Legrado uterino.  El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b. EV c/6h  Ceftriaxona 2 gr.  En caso de sepsis con disfunción de órganos vitales o signos de choque séptico proceder histerectomía 6.1 Estabilidad hemodinámica 6. Medidas especificas  Antibiótico-terapia por vía parenteral :  Amikacina 1gr. 42 . fiebre.

43 . Grupo Rh Perfil de coagulación. Hepático Examen simple de orina Cultivos (hemocultivo. secreción vaginal) Ecografía Evaluar Estado General Antibióticoterapia NO Complicaciones SI Evacuación Uterina Inestabilidad Hemodinámica Peritonitis Sepsis Perforación uterina Hemoperitoneo Estabilidad SI Manejo del Shock Hemodinámica Séptico Metabólica NO Laparotomía Exploradora Hospitalización UCIM Evolución ALTA favorable Pag.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica ABORTO SEPTICO Amenorrea < 22 ss FACTORES ASOCIADOS: Fiebre Antecedentes de Aborto Dolor Pélvico Embarazo no deseado Sangrado por vía vaginal DIU con gestación Flujo purulento por vía vaginal Exámenes auxiliares Test de embarazo Hemograma. Perfil Renal. completo.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. . 4. • Evitar tacto vaginal. . • Evaluación del estado general materno y las condiciones obstétricas. Hemograma completo interdiario. Manejo 5.1 MEDIDAS GENERALES • Abrir vía venosa con catéter periférico Nº 18 con solución salina • Reposo en decúbito lateral. Perfil de Coagulación. Culminación satisfactoria de la gestación. Rotura espontánea de las membranas corioamnióticas después de las 22 semanas de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. CIE . Objetivos terapéuticos.10 O42 2.  Examen con especulo para evidenciar pérdida de líquido  Test de Nitrazina : pH alcalino del liquido vira a color azul  Test de Fern: Visualizar cristalización del liquido amniótico. Exámenes auxiliares. Glucosa. 4. Evitar la corioamnionitis y la sepsis secundaria. 3. b) Pruebas de bienestar fetal  Ecografía Obstétrica  Perfil biofísico  Monitoreo fetal 5. 44 . . • Si hay signos de sepsis solicitar evaluación por UCIM. Pag. Proteína C Reactiva diario 4.1 Laboratorio. b.2 Procedimientos Especiales a) Evaluación del Líquido amniótico. . a. Definiciones. RPM Prolongado: Rotura prematura de membranas de mas de 24 horas. urea y creatinina. Examen completo de Orina . ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA.

2 MEDIDAS ESPECIFICAS  Conducta Obstétrica: o Si tiene 35 semanas o más terminar la gestación. cada 24 horas. o En caso de RPM con signos de infección :  Ceftriaxzona 2 g e.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 5. iniciar corticoides para maduración pulmonar fetal y hospitalización. Estabilización del daño de órganos blanco 6. fiebre. cada 24 horas.3. Estabilidad hemodinámica 6. o Si la gestación es menor de 35 semanas  Con evidencia de infección: Iniciar antibióticos y terminar la gestación por la vía mas adecuada de acuerdo a la Guiá de parto prematuro. a las 48 horas del internamiento como máximo. o En caso de RPM mayor de 12 horas sin signos de infección :  Cefalexina 500 mg.  Amikacina 1 g. etc.2. E.1. 45 .) Pag.v. pudiendo probarse la inducción y si fallara proceder a cesárea. Cada 6 horas VO durante 7 días 6. Cada 6 horas VO durante 7 días o  Eritromicina Estearato 500 mg. Criterios de alta: 6.v. Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado. (Monitoreo de Sepsis Materna y Fetal)  Antibioticoterapia.  Sin evidencia de infección: Iniciar antibióticos.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FACTORES ASOCIADOS: Gestación  de 22 Embarazo múltiple y polihidramios semanas Infección o cirugía cérvico vaginal Pérdida de líquido por vía Infección intra amniótica vaginal Presentaciones podálica y transversa Antecedente de RPM y Parto pretérmino Infección del tracto urinario Confirmar presencia de líquido Traumatismos amniótico  Especuloscopía  Maniobra de Valsalva  Test de Fern  Test de Nitracina NO Diagnostico confirmado Reevaluación SI Antibioticoterapia Edad Observación gestacional  NO NO Maduración 35 sem Signos de Pulmonar Fetal infección Monitoreo Fetal SI SI NO Terminar Complicaciones gestación SI Pag. 46 .

Glucosa. 4. Manejo a. Examen completo de Orina 2. Ecografía Renal 3. Tratamiento del dolor.. Solicitar Urocultivo. con cuadro clinico evidente o Urocultivo positivo. MEDIDAS GENERALES 1. Bacteriuria Asintomática.Paciente con infección urinaria y con criterios de sepsis. INFECCIÓN URINARIA EN GESTANTES. Perfil de coagulación 2. Laboratorio. Imagenología.. Sepsis Urinaria. Asegurar evolución satisfactoria de la gestación.-Infección bacteriana localizada en las vías urinarias. Exámenes especiales :  Urocultivo con test de inhibición de antibióticos. Prevenir complicaciones. Utilizar tocólisis según necesidad b. b. Examenes auxiliares 1. Hemograma completo 4. Bilirrubina Total y Fraccionada 7. Definiciones. a. 5. 3. c. antes de iniciar antibióticos. MEDIDAS ESPECÍFICAS BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Pag. Asegurar una hidratación adecuada:  Recomendar una mayor ingesta de líquidos.  De ser necesario iniciar hidratación parenteral 2. en una gestante sin síntomas. Objetivos terapéuticos. 1. 47 . Urocultivo y Antibiograma 3. Transaminasas Oxalacetica y Pirúvica 6.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Creatinina 5. CIE . Controlar la infección y evitar la sepsis.10 O023 2. 4. Ecografía Obstétrica. Infección urinaria. 2.Presencia de un urocultivo positivo. 1. Urea. 3.

Acido Nalidixico 500 mg cada 6 hrs. Reposo relativo . PIELONEFRITIS AGUDA: . . fiebre. Criterios de alta: 6. En caso de recurrencia repetir tratamiento por 10 a 14 días con otro antibiótico de acuerdo a Urocultivo. .2 Estabilización del daño de órganos blanco 6. Nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas (no en el último trimestre) por 7 días. Los ajustes se harán de acuerdo a los resultados de urocultivo y antibiograma. Antibióticoterapia: Iniciar terapia antibiótica en orden de frecuencia inmediatamente después de tomar la muestra para cultivo y antibiograma. Hospitalización y Urocultivo . etc. Antibioticoterapia:  Ceftriaxona 2 gr ev / 24horas o  Amikacina 1 gr ev c/ 24 horas Los ajustes se harán de acuerdo a los resultados de urocultivo y antibiograma y evolución del paciente . . URETRITIS – CISTITIS . 48 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica . Manejo de las complicaciones: intercondulta UCIM y Neonatología 6. Reposo relativo . Antibioticoterapia de acuerdo a resultado de urocultivo y antibiograma . Hidratación con ClNa a 9 o/oo . Repetir Urocultivo a los 3 días post tratamiento .3 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado. . . Repetir urocultivo a los 3 días de terminar el tratamiento. VO por 7 días.1 Estabilidad hemodinámica 6.) Pag. En caso de recurrencia repetir el tratamiento por 10 a 14 días con otro antibiótico de acuerdo a sensibilidad del antibiograma.

49 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica INFECCION URINARIA EN GESTANTES Signos de infección del Tracto FACTORES ASOCIADOS: Infección urinaria previa Urinario Poliquistosis renal Diabetes mellitus Anormalidades congénitas del Evaluar estado general tracto urinario Exámenes auxiliares: Cateterización uretral  Hemograma Litiasis renal  Sedimento urinario Paciente inmunodeprimidas  Urocultivo NO Ver guía de Estabilidad choque Hemodinamica Séptico SI Sedimento NO Urinario Reevaluación Anormal Antibioticoterapia Empirica Reevaluación de acuerdo a cultivo y a antibiograma Tratamiento UrocultivoCon trol Positivo NO Continuar CPN SI Antibióticoterapia especifica por 10 –14 días Pag.

 Identificar y tratar de corregir las causas del sufrimiento fetal.1. 50 .1.1. ni efecto medicamentoso.2 Ecografía Obstétrica.1 Monitoreo Electrónico Fetal Continuo ( MEF) 4. Exámenes auxiliares : 4. 4. Pag.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 4. sin causa materna. 4. Definiciones: Sufrimiento Fetal Agudo: Estado de alarma obstétrica que indica riesgo de muerte fetal intra-útero.1 Hemograma completo. 4.2.  Líquido amniótico meconial oscuro y grumoso de expulsión reciente.1. 4. Objetivos terapéuticos :  Asegurar una buena oxigenación fetal.5 pH del scalp fetal 4.2 Perfil de Coagulación. sin otro signo asociado.3 Flujometría Doppler.20 .4 Perfil Biofísico.1. 4.7.10 O68 2.25 Signos de certeza de sufrimiento fetal agudo  Patrón Cardiotocografico de desaceleraciones tardías  Bradicardia fetal sostenida  Taquicardia fetal con desaceleraciones variables  pH fetal < 7.3 Glucosa.) por mas de 20 minutos. 4. OTRAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS 1. Signos de sospecha de sufrimiento fetal:  Taquicardia fetal ( > 180 latidos /min. en fetos de presentacion cefalica.1 Evaluación Fetal.  Culminación satisfactoria de la gestación.2.2.20 3. 4.  Bradicardia fetal ( < 100 latidos /min ) pasajera.  Desaceleraciones variables  Desaceleraciones tardías transitorias  Disminución de movimientos fetales  pH fetal 7. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO CIE . 4.2 Evaluación Materna. urea y creatinina.

4 MEDIDAS GENERALES • Abrir vía venosa con catéter periférico Nº 18 y con solución salina. 6. fiebre. crisis Tirotóxica. • Observación expectante hasta definir conducta a seguir.) corregir el factor etiológico • Si la causa es fetal o de sus anexos terminar el embarazo a la brevedad posible y por la mejor vía. Diabetes descompensada. Hiperdinamia Uterina.3 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado. Criterios de alta: 6.1 Estabilidad hemodinámica 6. 6. etc. • Suspender útero tónicos si están en uso • Evaluación del estado general materno y las condiciones obstétricas. 51 .) Pag.5 MEDIDAS ESPECIFICAS • Si la causa es materna (Infección urinaria. Manejo 6. • Reposo en decúbito lateral • Oxigenoterapia con catéter nasal a 3 litros por minuto.2 Estabilización del daño de órganos blanco 6.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 5. etc.

Disminución de movimientos fetales anestésicos Alteración de la frecuencia cardiaca fetal Enfermedades maternas: Diabetes mellitus. Lupus eritematoso. 52 . analgésicos.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica SUFRIMIENTO FETAL AGUDO FACTORES ASOCIADOS: Uso de sedantes. sepsis Embarazo prolongado Prematuridad Isoinmunización Rh Restricción del crecimiento intrauterino  Evaluación Fetal Trabajo de parto prolongado  Monitoreo electrónico fetal continuo  Ecografía obstétrica  Flujometria doppler  Perfil Biofísico  pH del cuero cabelludo fetal NO Diagnostico confirmado Reevaluación SI Terminar el embarazo NO Parto Cesárea Inminente SI Parto Vaginal Pag. anemia Liquido amniótico meconial severa.

Objetivos terapéuticos  Diagnóstico y tratamiento oportuno  Prolongar la Gestación  Mejorar el pronóstico neonatal 4. a). dolor torácico. nerviosismo. Definiciones Presencia de Contracciones Uterinas con o sin cambios cervicales después de las 22 semanas y antes de las 37 semanas de gestación.1 Medidas Generales  Colocar vía segura con Cloruro de Sodio al 9%0 y 1000cc. mantener dosis durante 60 minutos y después disminuir 50 microgramos (10 gotas) cada 30 minutos hasta la dosis mínima que mantenga la tocólisis. náuseas. hasta detener las contracciones o aparezcan efectos secundarios (palpitaciones. Cuando se consigue la tocólisis. cefalea. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO CIE – 10 O60 2. pasos 500 cc en 1 hora y luego pasar a 60 gotas por minuto  Reposo absoluto en decúbito lateral  Hospitalización 5. Exámenes auxiliares A. Imagenología  Ecografía Obstétrica:  Determinar edad gestacional  Perfil Biofísico  Medición por ecografía transvaginal longitud del cervix 5. disnea).  Examen simple de orina  Pruebas antifosfolípidos  Urocultivo  Examen de secreción vaginal B. 3. Manejo 5. Ritrodina 50 mg (01 ampolla) en una solución de Dextrosa al 5% en AD 500 cc e iniciar con 50 microgramos / minuto (10 gotas por minuto). repetir el proceso.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Laboratorio  Hemograma completo. ansiedad. Usar durante 24 horas. Pag. 53 . vómitos. aumentando 50 microgramos (10 gotas) cada 20 minutos.2 Medidas Específicas  Identificación y corrección del factor causal  Tocolíticos en gestación menor de 35 semanas y en caso lo requiera. teniendo como máximo 60 gotas por minuto. temblor. Si aparece de nuevo dinámica uterina.

Efectos secundarios: taquicardia materna moderada. Comenzar con 5 gotas / min.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b). Criterios de alta: 6. Continuar con 10 mg cada 6 horas. 54 . Máximo 50 gotas x minuto.  Maduración Pulmonar Fetal : Entre las 26 . fiebre. Isoxuprina (opcional) Administrar Isoxuprina de 10 mg (1 ampolla) : 10 ampollas en Cloruro de Sodio 9 o/oo. hipotensión sistólica y diastólica c). Luego 1 amp. en 500 cc con bomba de infusión.34 semanas  BETAMETASONA : 12 mg IM c/24 horas por dosis (2 dosis) o 6 mgr IM c/12h por 4 dosis  Atención del parto si fracasa la tocólisis o Cesárea entre las 26 y 31 semanas o Vía Vaginal antes de las 26 semanas y después de las 31 semanas 6. IM c/12 horas y continuar por vía oral 10 – 20 mg (1-2 tab) cada 6 – 8 horas. Nifedipino (opcional) Administrar 10 mg vía oral. etc. máximo 3 dosis.1 Estabilidad hemodinámica 6. Aumentar 10 gotas cada 15 minutos hasta cese de dinámica uterina.) Pag. sino hay respuesta a los 20 minutos dar una segunda dosis.2 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado.

sin TOCOLISIS  35 sem.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Gestación >22 sem y < 37 FACTORES ASOCIADOS: Antecedente de parto pretérmino sem Rotura prematura de membranas Contracciones uterinas Enfermedades intercurrentes del embarazo Factores de riesgo Edades extremas de vida reproductiva Peso materno bajo (< 45 Kg) Periodo intergenésico corto (< 2 años) Antecedente de conización vertical Evaluar Estado general Abuso de drogas. < 26 sem. 55 . y 31 sem. o otro factor mas SI SI Evaluar estado fetal > 31 sem. Entre 26 sem. tabaquismo y/o alcoholismo Anemia Exámenes auxiliares Desnutrición Ecografía Falta de control del embarazo Nivel socioeconómico bajo Edad Dilatación NO gestacional NO > 3m. Feto en NO buenas condiciones SI NO Presentación cefálica SI Vía vaginal Cesárea Pag.

Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado.) Pag. Exámenes Auxiliares A.1. Pruebas de Bienestar fetal:  Ecografía Obstétrica  Perfil Biofísico fetal  Flujometría Doopler  Monitoreo Electrónico Fetal: NST.2. Estabilidad hemodinámica 6.  Grupo sanguíneo y factor Rh  Glucosa.2 Medidas Específicas  Evaluación del Bienestar Fetal  Termino de la Gestación  Si las pruebas indican buen estado fetal. EMBARAZO PROLONGADO CIE . etc. Después de una primera inducción fallida. test no estresante no reactivo y Flujometría Doopler con signos de redistribución de flujos o después de 2 inducciones fallidas). Manejo 5.10 O48 2. Laboratorio  Hemograma completo. urea y creatinina  Perfil de coagulación B. Criterios de alta: 6. 56 .  Cesárea si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso fetal (PBF menor o igual a 6.1 Medidas Generales  Vía Segura con Cloruro de Sodio 9 o/oo pasar a 45 gotas por minuto  Hospitalización 5. 6. Objetivos Terapéuticos  Garantizar el nacimiento de un niño sano  Evitar traumatismo obstétrico 4. realizar una segunda inducción a las 24 horas. ST 5. fiebre.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. test estresante positivo. valorar el puntaje de BISHOP para decidir inducción del trabajo de parto o maduración cervical e inducción. Definiciones Gestación que se extiende por más de 42 semanas 3.

10 B24 Pag.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica EMBARAZO PROLONGADO FACTORES ASOCIADOS: Antecedente de embarazo prolongado Gestación > 42 semanas Herencia Primigravida Sobrepeso materno Malformación congénita Evaluar Estado general Exámenes auxiliares Ecografía Diagnosti NO Reevaluación co confirmad o Evaluar estado fetal SI NO NO Maduración SFA Trabajo de Parto Inducción Inducción SI Parto NO fallida dos vaginal veces Cesárea SI 1. 57 . GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH CIE .

Urea. control y tratamiento antiretroviral que corresponda. Interrupción de la cadena infecciosa. 1. 4. Prevenir complicaciones. a. 58 . (TORCH). además para Sífilis y Hepatitis B.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2. Disminuir el riesgo de transmisión de la infección por vía materno-fetal c. Glucosa. así como del pronostico fetal. Es el hallazgo. b. Hemograma completo. Pag. Laboratorio. 3. 1. Citomegalovirus y Herpes virus. para el registro. en una gestante reactiva a pruebas inmunológicas orientadas a detectar la presencia de anticuerpos contra el Virus de la inmunodeficiencia adquirida. 8. Grupo sanguíneo y Rh. Prueba confirmatoria de Western Blot 2. Perfil de coagulación. Imagenología. 2. 5. Exámenes especiales. MEDIDAS GENERALES 1. 5. Recuento de linfocitos CD4 4. Creatinina. Solicitar pruebas serológicas para Toxoplasmosis. d. c. Rubéola. 2. Perfil hepático. 1. Derivar a la paciente al Comité ESN-PCITSVS (Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de ITS y VIH SIDA). Ecografía Obstétrica. 6. 7. Gestante Seropositiva para VIH. Manejo a. Radiografía de Tórax. Dar orientación específica sobre la enfermedad y las medidas preventivas para evitar su transmisión. Asegurar evolución satisfactoria de la gestación. Objetivos terapéuticos. Carga viral Solicitar INS 3. b. Exámenes auxiliares a. Definición.

ni aislamiento. 3. Son las mismas que se deben seguir frente a cualquier otro paciente. si el resultado es positivo (+) dar Nevirapina y seguir conducta obstétrica 6. Si la paciente no tiene Elisa. Debe considerarse la cesárea electiva después de las 38 semanas.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b.) Pag. fiebre.1 Estabilidad hemodinámica 6. El manejo obstétrico de una paciente seropositiva para VIH debe seguir las mismas pautas que se recomiendan para las otras gestantes. 59 . Manejo Obstétrico. MEDIDAS ESPECIFICAS. y se deben hacer recomendaciones para alimentar al neonato con leches maternizadas. Lactancia. Será proporcionado y controlado por el Comité ESN-PCITSVS (Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de ITS y VIH SIDA) 2. 4. Parto de Emergencia: a). Cesárea > 4 cm Conducta Obstetricia b).2 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado. 5. si la carga viral es mayor a 1. Criterios de alta: 6. El parto vaginal solo debe permitirse sino cumple lo anterior. Si la paciente tiene Elisa (+) y ha estado recibiendo tratamiento antiretroviral: Dilatación: < 4 cm. realizar el Test rápido. etc. 6. 1. no se recomiendan precauciones adicionales. No debe permitirse la lactancia materna. Medidas de Bioseguridad. Tratamiento Antirretroviral.000 y la dilatación cervical es menor de 4 cm. Atención del Parto.

60 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH FACTORES ASOCIADOS: Relaciones sexuales sin protección Receptores de sangre o sus derivados Uso de drogas intravenosas Test de Elisa Múltiples parejas sexuales Presencia de ulceras o soluciones de continuidad de las mucosas genitales Infecciones de Transmisión Sexual Tatuajes NO Continuar Reactivo Manejo Obstétrico SI Repetir Elisa Reactivo NO SI Manejo conjunto con ESNITS y VIH (solicitar WESTERN-BLOTT) Tratamiento y NO Seguimiento por Trabajo de parto < 4 cm ESN ITS y VIH SI Cesárea Electiva 1.0 2. Pag. Definiciones. ANEMIA EN GESTANTES CIE-10: O99.

Recuperar y mantener una adecuada reserva de Fierro en la paciente. Hemoglobina. 2. c.. Grupo sanguíneo y Rh. b. Urea y Creatinina. 61 .. Exámenes auxiliares a. 7. MEDIDAS GENERALES 1. Examen completo de orina. b. Perfil de coagulación. Imagenología. Ampliar la anamnesis e investigar la posibilidad de sangrado anormal. Orientación dietética para asegurar una mayor ingesta de alimentos que contengan Hierro y ácido fólico. 2.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Anemia en la gestación. Solicitar investigación de:  Sangre oculta en heces. d. Glucosa. Constantes corpusculares. 5. Asegurar un curso y culminación normal de la gestación. En casos refractarios al tratamiento inicial o en casos de anemia severa. Exámenes especiales. MEDIDAS ESPECIFICAS Pag. 3. Normalizar los niveles de Hemoglobina. 8. hematocrito. 1. 4. Hemograma 4. 2. Laboratorio. parasitosis intestinal o antecedentes de enfermedad ulcerosa. Proteínas totales y fraccionadas. Prevenir la ocurrencia de complicaciones. de una hemoglobina menor de 12 gr/dl o un hematocrito inferior a 36% en la primera mitad del embarazo y menor de 11 gr/dl en la segunda mitad del embarazo. 6. a. (Thevenon)  Ferritina sérica  Dosaje de Ácido Fólico  Investigación de anticuerpos irregulares 5. Ecografía Obstétrica c. 3. 1. Objetivos terapéuticos.Se define la anemia durante la gestación como el hallazgo. b. Manejo a. solicitar evaluación por especialidades de apoyo de Hematología Clínica y de Medicina Interna. 1.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

1. Administrar suplementos de Hierro equivalentes a una dosis diaria
de 100 mg. de hierro elemental, durante por lo menos tres meses.

2. Si hay signos de anemia megaloblástica o desnutrición agregar ácido
fólico 1 mg por día.

3. En caso de anemia aguda por hemorragia, seguir las pautas de la
guía de utilización de hemoderivados.

4. Hacer controles de hemoglobina, constantes corpusculares y ferritina
mensualmente.

6. Criterios de alta:

6.1 Estabilidad hemodinámica

6.2 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

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Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

GUIA DE PROCEDIMIENTOS

1. ATENCIÓN PRENATAL
CIE – 10 Z34 – Z35
2. Definición
Es la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto con acciones
sistemáticas y periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento
de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.

3. Características
 Precoz
 Periódico:
o Hasta las 32 semanas: Mensual
o Durante 32 – 36 semanas: Quincenal
o Desde las 37 semanas: Semanal
 Integral
 Amplia cobertura

4. Objetivos
 Evaluar integralmente a la gestante y al feto e Identificar la presencia de
signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento
especializado para la referencia oportuna.
 Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
 Prepara física y mentalmente a la gestante para el parto, así como realizar
la estimulación prenatal al fetoo.
 Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
 Promover la adecuada nutrición.
 Detectar el cáncer de cervix uterino y la patología mamaria.
 Promover la salud reproductiva y la planificación familiar.
 Prevenir el tétanos neonatal.
 Promover la lactancia materna en la crianza del recién nacido.
 Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con
participación de la pareja y la familia.

5. Frecuencia de las Atenciones Pre natales
La atención prenatal debe iniciarse lo más temprano posible, debiendo ser
periódica, continua e integral.

Se considera como mínimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales,
distribuidas de la siguiente manera:
 Dos atenciones antes de las 22 semanas
 La tercera entre las 22 a 24 semanas
 Las cuarta entre las 27 a 29 semanas
 La quinta entre las 33 a 35 semanas
 La sexta entre las 37 a 40 semanas

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Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

6. Procedimientos
Primera consulta prenatal

Debe durar no menos de 20 minutos y comprende
 Confeccionar una Historia Clínica prolija, incluyendo:

Anamnesis: Considerar filiación, antecedentes personales de importancia
en la gestante, antecedentes ginecológicos y antecedentes obstétricos y
precisar la edad gestacional.

Examen clínico general, que incluye corazón, pulmones, riñones y mamas.

Examen obstétrico
Exámenes auxiliares basales (hemoglobina, Grupo sanguíneo y factor Rh,
glucosa, urea y creatinina, reacciones serológicas para sífilis (RPR) e
infección por VIH (ELISA), examen completo de orina, ecografía obstétrica).
Cuando sea necesario se solicitará otros exámenes de acuerdo a las
necesidades:
- Toma de muestra para Papanicolaou
- Llenado del carnet perinatal
- Evaluación y control del estado nutricional
- Solicitar evaluación odontoestomatológica
- Iniciar vacunación antitetánica
Atenciones prenatales posteriores
Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos y deben
realizarse según el protocolo de periodicidad, considerando:

 En todas las consultas:
 Evaluación integral
 Interrogar por signos y síntomas de alarma
 Controlar el aumento de peso materno, las funciones vitales
(especialmente presión arterial) y la presencia de edemas
 Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la
altura uterina
 Interpretación de exámenes auxiliares
 Evaluar edad gestacional
 Si los valores no sugieren anemia, indicar suplemento de hierro (60 mgr
hierro elemental y 400 microgramos Acido Fólico) después de las 16
semanas.

 A partir de las 28 semanas:
 Determinar la situación, posición, presentación fetal y número de fetos
 Control de latidos cardiacos fetales
 Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 18 –
20 semanas)
 Iniciar estimulación prenatal desde las 12 semanas y preparación
psicoprofiláctica del parto (desde las 22 semanas)

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7. Hinchazón de cara. Signos y síntomas de alarma Su presencia obliga a acudir inmediatamente a controlarse el embarazo:  Fiebre  Sangrado vía vaginal  Desmayo o mareos  Convulsiones  Cefalea intensa o permanente  Visión borrosa.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica  A partir de las 35 semanas:  Pelvimetría interna y valoración feto-pélvica en primigrávidas  Determinación del encajamiento fetal  Reevaluación del estado general materno  Actuaiizar exámenes auxiliares.  Solicitar riesgo quirúrgico y programar para cesárea electiva los casos necesarios. según caso. manos y pies.  Pérdida vaginal de líquido amniótico  Náuseas y vómitos intensos o repetidos  Disuria  Disminución o ausencia de movimientos fetales  Descompensación de algún factor intercurrente  Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestación 8. 65 . Criterios de hospitalización  Trabajo de parto  Complicaciones del embarazo: Patología obstétrica o enfermedades intercurrentes  Accidentes y traumatismos  Otras que determine el especialista 9. Seguimiento  El CPN en gestantes sin factores de riesgo debe realizarse en los servicios de salud de I nivel  El CPN en gestantes con factores de riesgo se realizaran en la Institución. escotomas y/o zumbido de oídos  Aumento súbito de peso. según criterio médico.  Solicitar pruebas de bienestar fetal. Pag.

ADO Cons.O. en Servicio Hospitalización Méd.O Centro Qx. quincenal Psicoprofilaxis Obstetrica Riesgo Qx. IEMP IEMP de 19 años >de 19 años Cons. > Nº de CPN Hasta 30 s. Consulta Med.O Centro Obst. Exhaustiva 1ra. H. mensual Exam. Cons. G.Obst A. Ext. Laboratorio Ecografía PAP SIN FACTOR RIESGO CON FACTOR RIESGO 5 CPN min. Med.C.C. G. 66 . G. de Rutina Examenes Complementarios 31 – 35 s. Cesarea electiva Med. Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica FLUJOGRAMA DE LA ATENCIÓN PRENATAL AMBIENTE PROCESO RESPONSABLE Gestante acuerde a CPN Pers. > 36 semanal Inmunización Signos de Alarma Hosp. G.O Pag.B. Obstetriz Parto Normal Parto Monitorizado Med. Preventiva Exam.

2.1.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Identificar oportunamente los factores de riesgo. 67 .2.3.1. 4.2.4. 2. Test de Elisa (VIH) y serología.2. desviaciones y anormalidades del trabajo de parto. 3.4. Amnioscopía 4. Perfil hematológico: Hemograma completo.1.3.3.2. Pruebas de Bienestar Fetal 4. 4. 2. dirigidos a dar como resultado madres y recién nacidos en buenas condiciones 3. Móvil: Feto y/o anexos. 2. PARTO DISTÓCICO: Parto con progreso anormal debido a inadecuada interacción de los factores que intervienen en él y que culmina por vía vaginal y/o abdominal. Resolver adecuada y oportunamente la patología detectada. Objetivos 3. 4. úrico. PARTO: Proceso progresivamente acelerado que se presenta después de las 22 semanas de gestación y que culmina con la expulsión del producto de la concepción y sus anexos.3. Asegurar una atención óptima a la madre y al producto de la concepción durante el parto.4. Perfil laboratorial basal y actualizado de la madre 4. 4.1.2. Prevenir y disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal. 3.1.4.1.2.3. Urianálisis.1.1.2.3. y sus anexos completos. úrea. PARTO PREMATURO: Parto que se produce antes de las 37 semanas de gestación. Pag. GS y factor Rh.2. Exámenes auxiliares 4. 3. 2. Monitoreo Electrónico fetal intraparto 4. AGA de sangre fetal 4. Vía o Canal: Pelvis materna (canal óseo y/o canal blando) 2.3. 5. PARTO EUTÓCICO: Proceso de inicio y evolución espontáneo. en presentación de vertez. creatinina y ac. Ecografía nivel II y/o III 4.1.3.1. con una duración adecuada y en el que los factores del trabajo de parto interactúan de forma normal y que culmina con la expulsión por vía vaginal de un producto de la concepción único.. ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL CIE – 10 O80 2. Definiciones 2.2. Atención del parto Conjunto de actividades realizados en la atención del parto. Bioquímica: Glicemia. Motor o Fuerzas expulsivas: Contracciones uterinas. Los factores causantes de la distocia pueden ser: 2.

d) Ausencia de patología aguda que comprometa el estado materno y/o fetal.9. 1.3.6.Dilatación: a) Vigilancia del bienestar materno fetal : Pag. 1. Sangrado genital. Ex.4. c) Feto en condiciones de tolerar trabajo de parto.1.2.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 6. 1.3. Destino: Lugar de Atención 1. Signos y/o síntomas sugestivo de amenaza de parto prematuro. Historia Clínica Básica: Periodo de trabajo de parto. b) Pelvis materna compatible con el feto. Pruebas de Bienestar Fetal. Pruebas laboratoriales basales y/o específicas 5. Historia de pérdida de líquido amniótico. 1.4. b) FCF: 120 – 160 lat/min.  Dilatación > 4 cm. Traslado a Sala de Operaciones: a) Distocias de Presentación. Traslado al Servicio de Centro Obstétrico: a) Fase Activa del periodo de Dilatación: Duración Máxima 08 hr.2. d) Manejo activo del periodo de dilatación por indicación materna y/o fetal: Inducción o Acentuación del Trabajo de Parto.1. c) Canal del parto compatible con el producto de la concepción. 1. 1.1. 1.  Contracciones uterinas rítmicas y regulares: 3 a 5 CU/10 min. 1.2. Internamiento en Servicio de Hospitalización : a) Fase Latente del Periodo de Dilatación: Duración Máxima: 12 hr.7.3. Clínico: general y preferencial 1.  Contracciones uterinas rítmicas y regulares: 1 a 3 CU/10 min.  Dilatación < 4 cm.1. los derechos de la parturienta y garantizar la atención humanizada del parto. Anamnesis 1.5. d) Otras patologías Maternas y/o fetales. b) Distocias del Canal del Parto. 1er. c) Sufrimiento Fetal. Atención en el Servicio de Emergencia: Si la paciente ingresa a la institución en Periodo expulsivo. Manejo en Centro Obstétrico: Respetar la privacidad. Paciente en trabajo de parto. 68 . 1. Periodo . Manejo 5.4. 1. 5. 5.8. Situaciones de riesgo materno-perinatal. Criterios de Admisión al IEMP: 1.

.Monitoreo clínico cada 15 a 30 minutos. .  Monitoreo del bienestar fetal: 1. .RCIU .RPM prolongado . d) Construcción cuidadosa del partograma con curva de alerta. Si Cardiotocografía es anormal: .Inducción/Acentuación del T de P. e) No RAM. .Gestación 28 a 35 ó > 41 semanas.Hemorragia anteparto.Diabetes .Expulsivo: Iniciarlo sólo cuando la dilatación se ha completado y la mujer sienta gran urgencia de pujar. A. descenso y rotación interna. FC y FR.Otros problemas médicos de la madre. .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica  Controlar y registrar las funciones vitales de la madre cada 2 horas: Pulso. b) Invitarla a evacuar vejiga cada 02 horas.Oligohidramnios . Meconial o sanguinolento .Velocimetría Doppler arterial anormal. g) Permita la deambulación y adopción de postura cómoda a la parturienta..Embarazo múltiple . Periodo . 1.Repetir Cardiotocografía con intervalos de 3 horas. c) Tacto vaginal cada 04 horas: Evolución del progreso de la dilatación. Cardiotocografía de ingreso: DLI durante 20 a 30 min. 2.Pre-eclampsia .T de P prematuro. PA. Monitoreo Electrónico Fetal (MEF) Continuo En los siguientes casos: . f) Apoyo psico-emocional permanente. . 69 . Pag.2. b) Comunicar al equipo de atención inmediata del recién nacido. h) Permita la ingesta de líquidos edulcorados a voluntad.Distocia Funicular .Reevaluación médica inmediata.Antecedente de cicatriz uterina previa. Si Cardiotocografía es normal: .L. Duración Máxima: 01 hora a) Respetar estrictamente las reglas de asepsia y bioseguridad. 2do. i) Parturientas con MEF continuo: Abrir vía venosa con catéter periférico N° 18 con solución salina a 9 %o a 14 gotas/min.Distocia de presentación . .

f) Monitoree la dinámica uterina y el bienestar materno-fetal. l) Coloque al recién nacido sobre la mesa de atención en un campo de felpa pre – calentado. pince un asa entre dos pinzas y seccione entre ellas. n) Entregue al recién nacido al equipo de atención inmediata.Alumbramiento: Manejo Activo: Duración máxima: 15 minutos. 70 . 3er. h) Permita el descenso y rotación interna de la presentación de forma espontánea hasta la coronación de la cabeza fetal en el periné materno.  Limite la episiotomía a casos estrictamente necesarios. Prefiera la posición vertical por ser mas beneficiosa que la supina. i) Atención del parto de la cabeza fetal:  Proteja el periné.Deslice el asa por encima de la cabeza. d) Permita a la parturienta adoptar la posición mas confortable con un punto de apoyo o soporte adecuado. Duración máxima del procedimiento 30 segundos .15 cm. invítela a evacuar la vejiga y solicite su participación y colaboración activa. g) Aliente y conduzca a la parturienta en cada pujo.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica c) Informe a la parturienta que se iniciará el proceso de expulsión de su bebe.  Funciones vitales maternas cada 10 a 15 minutos. .1. de su inserción. m) Pinzar entre dos pinzas y seccionar el cordón umbilical a +/.  Ante la presencia de circular(es) de cordón al cuello: .  Controle el desprendimiento y extensión de la cabeza fetal.  FCF después de cada contracción o por registro continuo de monitoreo electrónico en los casos indicados. e) Inicie el conteo de tiempos y movimientos.Si no es posible lo anterior. j) Atención del parto de la cintura bi-acromial:  Desprenda el hombro anterior y luego libere el posterior k) Atención del parto de la cintura pelviana:  Sujete al recién nacido con la mano izquierda en pinza a nivel cervical y deslice la mano derecha hasta las extremidades inferiores sujetándolo en pinza a nivel de tobillos. o Prepare una jeringa con 10 unidades de ocitoxina o A la salida del único o último feto aplicar 10 unidades de ocitoxina vía intramuscular o Proceder a la atención inmediata del recién nacido colocándolo en un felpa precalentada y proceder al corte precoz del corte umbilical (menos de 30 segundos) e indicar contacto precoz y evaluación por neonatología Pag.  Permita la espontaneidad de la rotación externa. Periodo . 1.

b) Espere los signos de desprendimiento antes de halar el cordón umbilical para extraer la placenta y sus membranas. d) Revisar minuciosamente la placenta y sus anexos. 71 . c) Controlar y calcular el volumen de la pérdida de sangre a través de los genitales.  Gran multípara. Tener especial cuidado en mujeres con la siguiente historia:  Placenta previa  Antecedente de hemorragia pos-parto por atonía uterina  Hemorragia pre parto. que consiste en tracción controlada del cordón umbilical con la mano y fijando el útero con la otra mano. Alta de Centro Obstétrico Pag. Calcular el volumen de la perdida de sangre a través de los genitales. a) Periodo en el que con frecuencia se presentan complicaciones. 1.  Corioamnionitis  Polihidramnios. a) Tome muestra de sangre de la vena umbilical para determinar AGA y otras pruebas que requiera el recién nacido.2. 4to. o Llenar los registros en el partograma y la historia clínica perinatal Manejo Expectante Duración máxima: 30 minutos.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica o Tome muestras de sangre de la vena umbilical para determinar AGA y otras pruebas que requiera el recién nacido. 1.Post parto Inmediato: Tiempo de Observación Mínima: 02 horas. por lo que es necesario controlar estrictamente las funciones vitales. hacer mediciones y cálculos de peso aproximado.3.  Parto prolongado  Embarazo múltiple  Obito fetal  Anestesia/analgesia obstétrica. el tono uterino y el sangrado genital de una forma no intrusiva. o Revisar la placenta y anexos. Periodo .  Infusión de ocitócicos.  Fibromas uterinos grandes.  Uso de anticoagulantes. o Verificar signos de desprendimiento de la placenta (signo de Kushner o signo de pescador) o Se está desprendida la placenta realizar la maniobra de Brandt Andrews. o Extraer la placenta y sus membranas o Una vez extraída la placenta realizar masaje bimanual externo y verificar contracción uterina.  Anemia (Hb < 9 mg%)  Parto instrumentado.

b) Distocia de Hombros: Diagnóstico: “Signo de la Tortuga”. .  Sospechar que se puede presentar en los siguientes casos: Macrosomía fetal. procede el alta de Centro Obstétrico y su derivación a la sala de hospitalización correspondiente. prepararse para atención de parto vaginal conducido. 72 . la mujer permanece estable y no ha presentado complicaciones.A un tiempo rotar los hombros 180° con dos dedos de cada mano sobre los hombros del bebe. Pag. antecedente de Distocia de hombros (15%). o Liberación del Hombro Posterior: Puede causar fractura de clavícula y/o húmero. .  Maniobras a emplear (médico G-O y equipo de atención obstétrica) : o Maniobra de McRoberts .Presión fúndica está contraindicada. Si no se resuelve pedir anestesia obstétrica y proceder con alguno de los siguientes:4 o Maniobra de Wood´s. .Episiotomía ML o extensión de la previa.4. empujando hacia el pecho para reducir el diámetro de la cintura bi-acromial. debiendo el médico G-O atender el expulsivo.  El procedimiento de aspiración de orofaringe del bebe o la liberación de circulares de cordón son factores que pueden condicionarlo si los tiempos empleados se prolongan. 1. con la participación activa del médico neonatólogo y el staff de atención obstétrica y neonatal. usar mano derecha).  Su presencia es significativa si el parto de la cintura bi- acromial se demora 5 minutos o más de expulsada la cabeza.Colocar mano en parte posterior de canal vaginal (usar la mano coincidente con la posición del dorso fetal: Dorso a la derecha.Posición de hiperflexión y abducción materna.  Presentación Cefálica: En mayores de 32 semanas. . Situaciones Especiales: a) Pre-término: Revisar en detalle cada caso para definir modalidad del parto:  Presentación anormal y presentación cefálica de gestación de 26-31 semanas: Cesárea.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Si a las dos horas de haberse producido el parto. y ubicar hombro posterior. Diabetes Mellitus u obesidad materna. .Presión suprapúbica suave y continua (puede ser posterior y lateral para ayudar rotación) + Tracción cervical + Pujo dirigido.

posición y presentación) de los fetos. c) Embarazo Múltiple:  Determinar edad gestacional.Si contracciones uterinas no se reinician después de 5 minutos. bebé: . palidez.  Permitir parto vaginal en casos de embarazos dobles con primer feto en cefálica. Jale la mano suavemente sobre el pecho del bebe y libere el brazo posterior. e) Signos compatibles de compromiso del bienestar del recién nacido (líquido amniótico meconial o sanguinolento. Ubicar muñeca sobre pecho del bebe y sujetarla rodeándola . obviando pasos como el secado. Pag.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica . hipotonía.  Determinar características corio-amnio-placentarias. o MEF continuo.No romper membranas amnióticas hasta corroborar que la dilatación se ha completado y está progresando el descenso y rotación interna. debiéndose:  Acelerar el proceso de la atención del recién nacido. d) Signos compatibles de compromiso fetal y/o prolongación o detención del Trabajo de parto: Reevaluación Médica inmediata. o Luego del parto del 1er.El intervalo máximo a esperar entre el nacimiento del 1er y el 2do gemelo no debe ser mayor de 01 hora con membranas rotas. gemelo está en situación transversa con membranas íntegras. proceder a versión interna en Sala de Operaciones. en presencia de médico G-O. . en aumento gradual proporcional cada 5 minutos hasta conseguir dinámica uterina satisfactoria o un máximo de 180 ml/hora.Si 2do. 73 . . cianosis. o Expulsivo en Sala de Parto Distócico.Confirmar presentación del 2do. .. . .): Es prioritaria atención de urgencia del médico neonatólogo y equipo de atención inmediata del recién nacido. iniciar infusión de ocitocina 10 U en 1000 cc de ClNA 9%o. gemelo (clínica y Ecografía). forzando flexión de antebrazo. Con membranas rotas cesárea. a razón de 8mu/min. etc. neonatólogo y suficiente staff de los equipos de atención obstétrica y del recién nacido. número y actitud (situación. Ubicar brazo y colocar un dedo (pulgar) en fosa antecubital. falta de reactividad.

 Evitar maniobras que puedan empeorar el estado del R. Manejo del 2do. Periodo (Feto en condiciones normales) Manejo 2do.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica  Seccionar el cordón umbilical a 10 cm. 74 . puja r SI Iniciar Periodo Expulsivo Duración NO Reevaluación <1 hr. Periodo Feto en condiciones Normales Dilatación completa Dese NO No sensación de o pujo por > 2 hrs.N. Médica SI Atención de Parto Pag. de su inserción.

SI Reevaluación Médica Pag. Periodo en mujeres con Analgesia/Anestesia Obstétrica (Feto en condiciones normales) Dilatación Completa Vertex NO Contracciones NO Frecuentes Reevaluación Visible Médica SI SI Descens Inicio o < 1 hr. Expulsivo NO Expulsi Atención vo > 1 Parto hr.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Manejo del 2do. 75 .

1. Sin embargo. daño en otros órganos y sistemas de los que logran sobrevivir o muerte perinatal (fetal intraparto o neonatal). 76 . 3. la que dependiendo de su intensidad y duración puede causar daño cerebral con secuelas neurológicas irreversibles. 1. 3. a) Métodos clínicos: Auscultación intermitente y/o fraccionada. 1. Identificar precozmente a aquellos fetos con acidemia hipóxica en un punto en el que el proceso es totalmente reversible con maniobras de reanimación intrauterina o un parto inmediato.2. se presenta la asfixia producida por falla en el intercambio gaseoso. En la práctica. el restablecimiento de la perfusión sanguínea se produce al cesar la contracción. si este mecanismo compensatorio fisiológico natural es sobrepasado.1.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL INTRAPARTO Durante el desarrollo del trabajo de parto normal. 2. que si es persistente. cada 15 minutos durante la fase Pag. Es el empleo de métodos biofísicos y bioquímicos para la evaluación continua del estado fetal durante el trabajo de parto. Objetivo 1. Métodos de Vigilancia Fetal Intraparto: La auscultación intermitente y/o fraccionada es el método de vigilancia preferente en mujeres sanas durante la fase activa del periodo de dilatación del trabajo de parto. las contracciones uterinas causan una reducción temporal del intercambio gaseoso útero-placentario. Disminuir las tasas de morbi-mortalidad perinatal. El trabajo de parto inducido y/o acentuado requiere una monitorización continua y registrada de la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal. conduce progresivamente a una hipoxemia e hipercapnea fetal. Vigilancia biofísica Obtención y registro de una o varias variables biológicas que son indicadores de la condición fetal. Definición. registradas simultáneamente. Auscultación de la Frecuencia Cardiaca Fetal mediante el estetoscopio de Pinard ó un detector ultrasónico. con la consecuente compensación y restablecimiento del estado fetal. se consideran la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y las contracciones uterinas.

. Procedimiento: . habitualmente es suficiente. En condiciones normales es suficiente un registro de 30 minutos cada 1– 2 horas. separados por intervalos de 5 segundos. Obtención de un registro adecuado de la Frecuencia Cardiaca Fetal y la dinámica uterina. Anotar el promedio de la Frecuencia Cardiaca Fetal con relación a la cronología de la contracción. realizar un estudio del equilibrio ácido-base del scalp fetal. siempre que la obtención de ambas señales sea satisfactoria. el monitoreo debe ser continuo hasta el establecimiento de una dinámica uterina estable. durante el período de dilatación. Simultáneamente valorar la cronología de la contracción uterina. Multiplicar el número de latidos de cada período por 4 y calcular el promedio de la Frecuencia Cardiaca Fetal en latidos por minuto. Análisis e interpretación del trazado obtenido: Pag. La monitorización externa. Se recomienda obtener el registro Cardiotocografía con la parturienta posicionada en decúbito lateral. Se considera normal la Frecuencia Cardiaca Fetal basal entre 120 – 160 latidos/minuto con ausencia de desaceleraciones transitorias de la Frecuencia Cardiaca Fetal ( 15 lat/min por debajo de la Frecuencia Cardiaca Fetal basal) asociadas con la contracción uterina. si las condiciones lo permiten. Comenzar auscultación antes del inicio de la contracción uterina y continuar al menos hasta 1 minuto después de su acmé. La obtención del registro puede hacerse por procedimientos invasivos (monitoreo interno) o no (monitoreo externo). 77 . . Ante la presencia de un registro sospechoso o patológico. la monitorización debe de ser continua.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica activa de la dilatación y cada 5 minutos en el expulsivo. b) Métodos electrónicos Se basan en obtención y registro simultaneo de la Frecuencia Cardiaca Fetal y la actividad uterina mediante equipos electrónicos (cardiotocógrafos o monitores electrónicos fetales). . . Objetivo: Detectar cambios de la Frecuencia Cardiaca Fetal asociados a la contracción uterina. En el expulsivo. luego si la Frecuencia Cardiaca Fetal es normal seguir la conducta habitual. Contar los latidos cardiacos fetales en períodos consecutivos de 15 segundos. Interpretación de los registros del monitoreo electrónico: Se requiere: . . En la inducción/acentuación del trabajo de parto.

. intensidad y tono) y del patrón de la Frecuencia Cardiaca Fetal. Se consideran signos de mal pronóstico:  Bradicardia con variabilidad mínima o ausente durante 5 minutos o más. Clasificación del patrón de la frecuencia cardiaca fetal . Línea de Base de la Frecuencia Cardiaca Fetal. observada durante la pausa intercontráctil . Aceleraciones (> 15 lat/min respecto a la línea de base). con presencia o no de aceleraciones. . duración.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica o Análisis: Definición y medición de las características del trazado. 78 . o Interpretación: razonamiento clínico del análisis integral global y especifico del trazado obtenido. La descripción completa del trazado Cardiotocografía comprende: o Identificación de factores de riesgo maternos. Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca Fetal a corto plazo (latido a latido).  Desaceleraciones variables. valor normal entre 5 y 25 lat/min. Pag. o Descripción cuali-cuantitiva de las características de la actividad uterina (frecuencia. PATRÓN NORMAL: Frecuencia cardiaca basal entre 120 y 160 latidos por minuto.  Desaceleración Precoz o DIP I: Disminución gradual de la Frecuencia Cardiaca Fetal (tiempo entre el inicio de la desaceleración y el nadir < a 30 segundos) y retorno a la línea de base asociada con la contracción uterina (imagen en espejo).  Desaceleración Tardía o DIP II: Disminución gradual de la Frecuencia Cardiaca Fetal y retorno a la línea de base con un tiempo entre el inicio de la desaceleración y el nadir > a 30 segundos.  Desaceleración Variable o DIP III: Disminución abrupta de la Frecuencia Cardiaca Fetal con un tiempo entre el inicio y el nadir de la desaceleración menor a 30 segundos. .  Presencia de DIPS de tipo II asociados con la mayoría de las contracciones uterinas. profundas y prolongadas. variabilidad entre 5 y 25 latidos por minuto. . Desaceleraciones Periódicas o Episódicas.

2. Monitorización bioquímica a) Análisis de sangre del Scalp fetal: Se realiza cuando: .Determinar el equilibrio ácido-base del recién nacido inmediatamente después del nacimiento. desaceleraciones tardías (el trazado más ominoso es una frecuencia cardiaca basal continua sin variabilidad y con pequeñas desaceleraciones después de cada contracción). .Se considera normal un pH  7. persistencia de la variabilidad de menos de 5 latidos por minuto por más de 40 minutos. Si pH está entre 7. repetir microsoma en 15 minutos. Registro Cardiotocografía sospechoso o patológico.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica . . Control fetal 4. 4. variabilidad entre 5 y 10 latidos por minuto por más de 40 minutos. continuar evolución del parto.2.1.2 – 7. . patrón sinusoidal. variabilidad por encima de 25 latidos por minuto. Por monitorización biofísica y bioquímica Registro Cardiotocografía normal. Pag. realizar monitoreo electrónico fetal y/o microtoma de sangre fetal. seleccionando la vía del parto de acuerdo con las condiciones del caso. desaceleraciones prolongadas. b) Análisis de sangre del cordón umbilical. realizar microtoma del scalp fetal.20. PATRÓN SOSPECHOSO: Frecuencia cardiaca basal entre 160 y 180 o entre 120 y 100 latidos por minuto. continuar evolución del trabajo de parto. PATRÓN PATOLÓGICO: Frecuencia cardiaca basal por debajo de 100 o encima de 180 latidos por minuto. 3.24. desaceleraciones variables severas o desaceleraciones tempranas repetitivas severas. En presencia de líquido amniótico meconial realizar monitorización electrónica fetal y/o microtoma de sangre fetal. 4.El valor de la muestra obtenida de la arteria umbilical es mucho más representativo del estado del equilibrio ácido-base fetal intraparto.2 terminar gestación. y actuar según el resultado. Por métodos clínicos Si la auscultación de Frecuencia Cardiaca Fetal es normal. desaceleraciones variables. caso contrario. sugestivo de hipoxia fetal. Si pH < 7. . 79 . Registro patológico con signos de mal pronóstico: terminar la gestación en un lapso no mayor de 30 minutos.Patrón Cardiotocografía sospechoso o patológico.

 No debe ser practicada antes de las 36 semanas.). ni tampoco cuando se haya diagnosticado placenta previa parcial o total. Desinfección perineal con líquido antiséptico incoloro c.  Si es positiva (presencia de meconio). 4.  Ante un cardiotocograma prenatal prepatológico o patológico  A partir de las 40-41 semanas. 80 . Después de efectuar un tacto vaginal bidigital aséptico. con condiciones locales desfavorables para la inducción. Colocación de la paciente en posición ginecológica. 2. Indicaciones  En todos los embarazos de riesgo elevado a partir de las 36 semanas de gestación (trastornos hipertensivos. Material La técnica se realiza observando las normas asépticas. sin anestesia y ambulatoriamente. en gestantes con dilatación cervical.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica AMNIOSCOPIA 1. retardos de crecimiento fetal. Objetivo Observar la presencia de meconio o sangre en el liquido amniótico.  Ante pre-partos insidiosos. Definición Prueba que consiste en observar a través de las membranas intactas del producto de las características del líquido amniótico por el amnioscopio. b. se localiza el cuello uterino y se valora el grado de permeabilidad para escoger el Pag. se procede a la amniotomia y se obtiene una Microtoma de sangre fetal para el estudio del equilibrio ácido básico. 3. isoinmunización Rh. diabetes. etc. a. a partir de la semana 36 de gestación. y con una localización previa ecográfica de la inserción placentaria.

h. g. Los pequeños sangrados que a veces se provocan. también puede emplearse una sonda conectada a un aspirador. y se observa entre el 1 y 2% de las amnios copias según las estadísticas. fundamentalmente del tapón mucoso. a veces muy adherente y que se desplegará fundamentalmente primero con pequeños movimientos de oscilación del amnioscopio y después con un porta torundas largo y torundas adecuadas al calibre del amnioscopio que se utiliza. . Imprimiendo al amnioscopio distintas inclinaciones. e. 81 . al objeto de hacer circular el líquido amniótico y poder valorar mejor los copos de vérmix. se secarán con torundas. 5. Todas las maniobras deben hacerse con movimientos poco bruscos para evitar que la exploración sea dolorosa y se produzcan complicaciones. Una vez expuestas y limpias las membranas. el cual se introduce un poco más para que entre en contacto con las membranas ovulares y el tampón mucosos que ocluye el canal cervical. Se procede a la limpieza del polo inferior de las membranas. . hasta visualizar la presentación y la mucosa de la cara posterior del segmento inferior uterino. mientras que con la derecha se retira el mandril. Movilizando la presentación mediante pequeños movimientos con la mano en el suprapubis de la madre. se coloca con el mandril en posición guiado por el dedo índice que tacta y ha penetrado en el interior del cuello uterino. La rotura de membranas es el accidente más importante y frecuente. Pag. por lesión de vasitos endocervicales. d. se procede a valorar las características del líquido amniótico. . con el concurso de las siguientes maniobras: . a fin de poner en contacto las aguas anteriores y posteriores.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica amnios copio de calibre más adecuado: “el de mayor calibre que permita la dilatación”. Seleccionado el amnioscopio que va a introducirse. el dedo medio se encuentra por detrás del labio posterior. se retira el índice y su lugar es ocupado por el amnioscopio. i. sobre todo en las pacientes en quienes se efectúan amnios copias seriadas. para efectuar esta maniobra. Complicaciones a. Cuando el amnioscopio llega al orificio externo del cuello. Es probable que se produzcan más roturas de membrana fuera del acto propiamente dicho. se comprueba que el amnioscopio se halle en situación correcta. f. j. Conectada seguidamente la fuente de luz. Desencajando la presentación. El amnioscopio es mantenido en posición con la mano izquierda.

4. intra y post procedimiento. buscando la protrusión de las membranas. 82 . ya que el desplegamiento del polo inferior de las membranas permite la salida del líquido amniótico por el orificio de punción y da lugar al falso diagnóstico de rotura de membranas.). independiente de la dilataciòn. pero normalmente carecen de importancia. si es necesario.  Obtención de una microtoma de sangre fetal por sospecha de sufrimiento fetal. Objetivos Terapéuticos  Estimular el progreso del parto por indicación materno-fetal  Evaluación del estado fetal mediante procedimientos invasivos. pero que deberá ser diagnosticada y. con dilatación avanzada (> 8 cm. de una hipertonía pasajera que no suele afectar al feto.  Indicación de monitoreo invasivo del estado fetal Procedimiento . Manejo Requisitos Indicación materna y/o fetal Dilatación cervical : > 6 cms. Pag. 2. AMNIOTOMÍA 1. en multìparas y > 8 cms. en algunas ocasiones. c. Definición Rotura artificial de las membranas ovulares. la estimulación no pasa de un ligero aumento de la dinámica y.Asepsia genital. No es infrecuente causar pequeños sangrados. Presentación cefálica Ausencia de infección Indicaciones  Estimular el trabajo de parto por indicación materno-fetal  Desprendimiento prematuro de placenta. incompatible con la vida extrauterina (opcional). Exámenes auxiliares Hemograma y velocidad de sedimentación. Ecografia obstétrica. pero esto es raro. Cardiotografia pre. en nuliparas. El desencadenamiento de un trabajo de parto prematuro sería lo mas importante que podría ocurrir. . tratada.  Feto muerto (opcional)  Malformación fetal mayor. d. Tras una amniocentesis suprapúbica no debe efectuarse una amnioscopia.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b.Introducción de los dedos índice y medio de la mano derecha dentro del cérvix. Percatarse que no exista cordón delante de la presentación. Normalmente. 3.

Si la presentación está encajada.). CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO: Intervención designada a acelerar el Trabajo de Parto. ACENTUACIÓN: generación artificial de contracciones uterinas adecuadas durante un trabajo de parto de inicio espontaneo o inducido. . según el score de Bishop. Objetivos Terapéuticos Pag. el amniotomo. Controlar la frecuencia cardiaca fetal antes y después de la amniotomía. La maniobra puede acompañarse de una moderada compresión del fondo uterino. Definición INDUCCIÓN: Inicio artificial de contracciones uterinas que conducen al borramiento y dilatación del cuello uterino y al nacimiento de un bebe mayor de 22 semanas.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica . 83 . CUELLO FAVORABLE: Puntuación > 4. realizar la amniotomía durante la contracción uterina. desaceleraciones o disminución de la variabilidad). ESTIMULACIÓN: Inducción en una rotura prematura de membranas. Los dedos no se retiran hasta que se comprueba la salida de líquido amniótico y que no se ha producido prolapso funicular. 2. Con un movimiento de rascado se desgarran las membranas. INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO – MADURACIÓN CERVICAL 1. Con la mano izquierda se introduce. . . HIPERCONTRACTIBILIDAD UTERINA: Cambios que provocan taquisistolia (> de 5 CU/10 Min. . . Es aconsejable que la salida de líquido sea lenta y no tumultosa. si no lo está realizarla en el intervalo entre dos contracciones. procurando que el agujero hecho sea lo más pequeño posible.) o hipersistolia (intensidad aumentada) o hipertonia (aumento del tono por mas de 2 min. SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN: Cuando la hiperestimulación provoca cambios en la frecuencia cardiaca fetal (alteración de la línea de base. con la punta orientada hacia arriba. guiada por los dedos de la mano izquierda. . MADURACIÓN CERVICAL: Componente de la inducción empleado cuando el cervix es desfavorable para facilitar su incorporación y dilatación antes del estímulo de las contracciones uterinas.

Embarazo Prolongado b. e) Comunicar y explicar a la gestante el procedimiento a realizar y sus posibles consecuencias y solicitar su consentimiento. Exámenes Auxiliares Pruebas de bienestar fetal del día. Retardo del Crecimiento intrauterino b. Pag. f) Programar su inicio de preferencia a primera hora del turno matutino.3.4. Disminuir la morbi-mortalidad materno-fetal. Contraindicaciones La mayoría es similar a las que contraindican el trabajo de parto espontáneo y el parto vaginal. Condición Materna y/o Fetal (Médicos u Obstétricos):  Sin complicaciones de la gestación: a. cesárea clásica previa. o MATERNAS: Antecedente de rotura uterina. ACENTUACIÓN a) Confirmar hipodinamia uterina y/o detención secundaria del trabajo de parto de origen contráctil.1. Cervix adecuadamente maduro (BISHOP > 4). Manejo 2.2. Patología materna c. 3. placenta previa.5. herpes genital activo. cesáreada anterior 2 o más veces. Terminar la gestación cuando los beneficios para la madre y el feto sobrepasan los de continuar el embarazo 2. antecedente de cirugía uterina. d) Confirmar compatibilidad feto-pélvica. INDUCCIÓN Condiciones Previas al procedimiento: a) Confirmar edad gestacional b) Confirmar indicación médica . Corregir la hipodinamia uterina en casos en que se ha descartado incompatibilidad céfalo-pélvica. estrechez pélvica. Oligohidramnios (no debido a RPM) . Rotura prematura de membranas sin evidencia de infección. c) Confirmar compatibilidad feto-pélvica. 2.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2. b) Prueba de Bienestar Fetal previa que confirman condiciones adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto. 84 .  Complicaciones de la Gestación: a. c) Pruebas de Bienestar Fetal del día que confirman condiciones adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto. 4. 2.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

o FETALES: Macrosomía fetal, anomalías fetales (hidrocefalia), distocias
de presentación, estado fetal no satisfactorio.
Selección de pacientes
Puntuación de Bishop > 4 por examen digital del cérvix.
Sistema de puntuación de Bishop modificado (Puntuación de Calder)

Factor
0 1 2 3
Dilatación (cm) <1 1–2 3–4 >4
Borramiento (%) 0 - 30 40 - 50 60 - 70 > 80
Estación -3 -2 - 1, 0 + 1/ + 2
Consistencia Firme Intermedia Blanda -
Posición cervical Posterior Media Anterior -

Procedimiento

INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN

 Utilizan el mismo esquema.

 Realizarla en Centro Obstétrico.

 Posicionar a la parturienta en decúbito lateral

 Registro cardiotocográfico basal por 20 a 30 minutos.

 Si las condiciones fetales y cervicales son buenas, iniciar
acentuación/inducción con ocitocina usando una bomba de infusión: Diluir 10
UI de Oxitocina en 1000 cc de cloruro de sodio al 9%o, iniciar infusión con 4 m
UI (8 gotas/min.) y aumentar 4 m UI cada 15 min. Hasta que se establezca una
actividad uterina adecuada de trabajo de parto (3 contracciones / 10 min. de 40
seg. de duración y ++ a +++ de intensidad); mantener esa velocidad de
infusión hasta el momento del parto, observando que el útero recupere su tono
basal entre contracción y contracción.

 Mantener con monitoreo electrónico continuo mientras dura el proceso
anterior.

 Monitorizar clínicamente el pulso y presión arterial materna.

 Considerar inducción fallida si luego de 4 horas no se ha establecido un
trabajo de parto adecuado o si luego de utilizar la concentración más alta de
Oxitocina (20 mUI o 40 gotas por minuto) no se establece un buen patrón de
contracciones uterinas.

MADURACIÓN CERVICAL

Pag. 85

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a) Oxitocina: Infusión continua a 1 mU/min. Por 6 horas. Debe hacerse en
Hospitalización usando volutrol.

CIRUGÍA OBSTETRICA

CESÁREA CIE – 10 O82

1. Definición

Es el nacimiento de un feto mayor de 22 semanas por medio de una incisión en
la pared abdominal (laparotomía) y en la pared uterina (histerotomía) cuando
existen indicaciones fetales y/o maternas que contraindican la vía vaginal,
evitando así los riesgos y complicaciones maternos – fetales.

Cesárea Electiva: Indicación determinada durante el control prenatal, y da
tiempo para programar la cirugía en las mejores condiciones.

Cesárea de Emergencia: Aquella que se decide de manera imprevista por la
presencia de una patología de aparición súbita que obliga la culminación del
embarazo en la brevedad posible, pero respetando los requisitos para su
ingreso a sala de operaciones.

2. Objetivos

Obtener un recién nacido en buenas condiciones cuando la vía vaginal no es
pertinente

3. Frecuencia

En el Perú se realiza en el 18 – 47 %. En el IEMP el año 2004 representó el
36,3% del total de partos.
Pag. 86

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4. Indicaciones

 Absoluta
- Desprendimiento prematuro de placenta con sufrimiento
fetal
- Placenta previa centro total
- Estrechez pélvica
- Incompatibilidad Céfalo Pélvica
- Prolapso de cordón umbilical
- Situación transversa
- Sufrimiento fetal agudo con dilatación cervical incompleta
- Infección por Herpes activa
- Tumores obstructivos benignos y malignos

 Relativa
- Parto por cesárea clásica previo
- Cirugía uterina previa, antecedente de plastía vaginal..
- Detención del progreso del parto
- Presentaciones anormales.

- Anomalías fetales.
- Sospecha de sufrimiento fetal
- Embarazo múltiple (tres o más fetos).
- Infección por VIH.
- Psicosis, retardo mental, trastorno de conciencia.
- Preeclampsia Severa -Eclampsia - Síndrome de Hellp.
- Insuficiencia cardio-respiratoria.
- Enfermedad oftalmológica (Miopía > 6 dioptrías,
antecedente de desprendimiento de retina).
- Papiloma virus humano
5. Preparación para la cesárea
5.1 Cesárea electiva
a. Historia clínica.
b. Análisis pre-operatorios:
 Hematológicos: Hemoglobina, hematocrito, perfil de coagulación
(tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, recuento
plaquetario, dosaje de fibrinógeno).
 Bioquímicos. glucosa urea creatinina
 Inmunológicos. HIV, HBsAg, VDRL, grupo y factor Rh.
 Microbiológico: Examen completo de orina
 Riesgo Quirúrgico
 Si Hb es  7 Evaluación de Hematologìa
 Edad gestacional documentada mayor de 37 semanas.

c. Evaluación pre-anestésica.
d. Consentimiento informado de la paciente, del procedimiento quirúrgico,
y de sus implicancias médicas, firmada por ella y un familiar.
e. Programar fecha de intervención quirúrgica, con autorización del Jefe
de Servicio.
Pag. 87

5.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica f. Pag. Preparación previa a la intervención 6. no usar cosméticos.2 Cesárea de Emergencia  Historia Clínica. resultado de Análisis y cortar vello púbico 7. Debe proporcionar suficiente espacio para la extracción del feto y el cirujano responsable es el que elige el tipo de incisión.  Consentimiento informado de la paciente.2 Medicación pre-anestésica el día anterior a la intervención. g. 6. análisis mínimos hematocrito.  Consentimiento informado de la paciente o familiar más cercano. La Laparotomía transversa tiene una ventaja estética y menores tasas de complicaciones tempranas y tardías. Procedimiento quirúrgico 7. c. 88 . b.3 Incisión de la pared abdominal a.  Acelerar los trámites de hospitalización de la paciente. Vestir con bata delgada y limpia 6. 6.3 Cesárea de Emergencia en casos severos  Hecho el diagnostico la paciente pasa inmediato a sala de operaciones.4 Preparación de paciente de Emergencia: Llevar a la paciente a Sala de Operaciones con vía premiable.2 Colocación de campos quirúrgicos 7. Se pueden usar incisiones longitudinales como la mediana infraumbilical (MIU) y transversas como la (Pfannenstiel) y sus modificaciones. perfil de coagulación). después ayuno absoluto. 5.  Autorización del jefe de servicio o de guardia.1 Llevar a la paciente programada a sala de operaciones media hora antes de lo programado con vendaje compresivo de miembros inferiores (profilaxis de la trombo embolia)  Baño completo.  Tomar muestra de sangre para los análisis mínimos pero no se espera el informe.  Acción simultánea con los trámites de admisión 6.1 Preparación de pared abdominal por la enfermera con yodopovidona en espuma. La laparotomía mediana infraumbilical permite un rápido acceso a la cavidad abdominal. cabello firmemente sujetado  Recorte de uñas y del vello en el área operatoria con tijeras (30 minutos antes de la cirugía)  Retirar joyas y dentadura postiza. Internamiento un día antes de la fecha programada con medicinas y trámites completos. grupo sanguíneo y factor Rh. Atención prenatal en la institución. colocar sonda vesical y aplicación por el cirujano con solución de yodopovidona 7.3 Dieta blanda y líquidos hasta las 20 horas del día anterior a la cirugía.

La incisión de elección será la segmentaria transversa La incisión corporal debe ser vertical.  Abierto el útero extender la incisión.  Cerrar piel con puntos separados Cierre de incisión corporal  La histerorrafía se realiza con catgut crómico Nº 1 en 2 o 3 planos . y si tiene menos de 2 cm no cerrar. para levantarla suavemente mientras el ayudante presiona el fondo uterino.  Relativas: Situación transversa dorso inferior. evitar la extracción manual de la placenta y limpiar la cavidad uterina. si el útero se exteriorizó. 89 . Pag. si la aproximación no es satisfactoria después del cierre continuo en una sola capa o si persisten puntos sangrantes puede colocarse un segundo plano con puntos invaginantes.  Afrontar la aponeurosis con Vicry Nº 1 por puntos separados.  Solicitar recuento de gasas  Cerrar peritoneo parietal con catgut simple Nº 1  Afrontamiento de plano muscular con puntos interrumpidos con catgut simple si tiene mas de 4 cm. limpiar pliegues y correderas parietocólicas de sangre y liquido amniótico. dejando un amplio campo para permitir la apertura del útero  Con el bisturí hacer una incisión de aproximadamente 2 cm. evitando lesionar al feto y tratando de mantener intactas las membranas. solo en casos que amerite una mejor exposición de la histerectomía.  Asegurar la aplicación de oxitócicos. sacar la placenta con tracción controlada.  Para la histerorrafia proceder con útero en cavidad.4 Incisión Uterina Se realizará en la cara anterior. se puede exteriorizar el útero a través de la incisión abdominal cubriéndolo con un campo estéril.  Incidir el peritoneo en la reflexión vesico uterina y disecar digitalmente. pueden ser verticales o transversas .  La histerorrafia hacer en un plano con sutura continua con catgut crómico Nº 1.  Deslizar cuidadosamente la mano entre el pubis y la cabeza fetal.  En cavidad abdominal. extrayendo la cabeza. En las cesáreas secundarias se respeta la incisión previa 7. realizar la apertura por planos hasta llegar a cavidad. palpar el útero o restablecer la dextrorotación. los hombros y el resto del cuerpo fácilmente. Colocar el punto inicial lateral al ángulo de la histerotomía. luego aproximar los bordes de la serosa que cubre el útero y la vejiga con sutura catgut simple N° 1  Retirar todas las compresas. considerando:  Indicaciones absolutas: cáncer cervical. presentación de hombro encajado.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica d. várices y adherencias en el segmento 8. placenta previa centro total. en sentido transversal en el segmento. revisar y restituirlo a su lugar. cortando lateralmente y luego ligeramente hacia arriba con tijeras o si el segmento es delgado hacerlo con ambos dedos índices. Técnica quirúrgica cesárea segmentaria  Después de la incisión en piel.

CESÁREA HISTERECTOMÍA Su principal indicación es para detener la hemorragia postparto. seccionar y el pedículo lateral ligarlo con sutura doble.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 9.  Disecar hacia abajo el colgajo transversal de la vejiga hasta el nivel del cérvix. seccionarlos y ligarlos 2 veces.  Identificar y seccionar los ligamentos cardinales. junto al útero.  Seccionar la hoja posterior del ligamento ancho en la parte inferior hasta los ligamentos útero sacros. como se describió antes. Clampar dos veces cerca del útero. 90 .  Perforar la hoja posterior del ligamento ancho. Inmediatamente después de clampar el cordón umbilical administrar un antibiótico de amplio espectro: cefalosporinas de primera o segunda generación o aminolucosidos. Identificar uréteres  Extender la incisión en la serosa vesicouterina. de los ligamentos útero-ováricos y de los vasos ováricos. justo por debajo de las trompas de Falopio. y seccionar el tejido por dentro de la pinza. a través de la hoja anterior de ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos redondos que se seccionaron.  Identificar los vasos uterinos y clamparlos 2 veces. mediante pinzas de Heaney o de Kocher.  Colocar una pinza curva a través del fondo de saco vaginal lateral. Pag.  El fondo de saco vaginal lateral que se resecó puede ligarse dos veces y.  Si el colgajo vesical está adherido en forma inusual.  Seccionar los ligamentos redondos. a la vez. 10.  Cerrar la pared abdominal en planos en la forma habitual. suturarse al muñón del ligamento cardinal. Procedimiento:  Remover la placenta y aproximar la incisión uterina mediante una sutura continua o puntos separados. hacia los laterales y hacia arriba. Disecar el segmento uterino inferior y alejarlo del campo operatorio.  Clampar y ligar los vasos sangrantes. Puede utilizarse sutura 0 ó 1  Apertura del ligamento ancho hacia adelante hasta llegar a la cerosa vesicouterina y hacia atrás hasta los ligamentos útero sacros. y se ligan 2 veces.  Revisar hemostasia.  Observar el cérvix par asegurarse que se removió por completo. Antibioticoprofilaxis En casos de cesárea de emergencia.  Colocar puntos continuos de catgut crómico 1 que atraviesan la mucosa y la fascia endopelviana adyacente alrededor de la circunferencia de la vagina.  Reperitonizar la pelvis con suturas continuas de catgut crómico. Evitar lesionar los uréteres.  Volver a separar la vejiga y el colgajo peritoneal adyacente. disecar con tijeras.  Asegurar cada uno de los ángulos laterales de la vagina a los ligamentos cardinal y utero-sacro. en forma inmediata junto al útero.

 Fluido terapia y uso de oxitócicos y analgésicos. 91 PACIENTE SE HOSPITALIZA PROGRAMAR CESAREAEL DIA EN ANTERIOR CONSULTORIO EXTERNO Y CON PROGRAMACIÓN MEDICAMENTOS . Criterio de Alta  Sin complicaciones al 3r. Seguimiento y Contrarreferencia  Sin complicaciones control en su Centro Médico de origen dentro de los 7 días.  Control de funciones vitales. sangrado vía vaginal y estado de contracción uterina.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 11. día  Con complicaciones de acuerdo a evolución 13. FLUJOGRAMA DE CESÁREAS ELECTIVAS CONSULTORIOS EXTERNOS CPN GESTANTE QUE REQUIERE CESAREA ELECTIVA Hg / Hto GS y RH Glucosa Urea SOLICITAR EXAMENES Creatinina PREOPERATORIOS DESDE HIV LAS 34 –35 SEMANAS RPR Perfil de coagulación Riesgo quirúrgico Examen de orina RIESGO ANESTESIOLOGICO Exámenes completos Pag.  Con complicaciones control en consultorios externos de la Institución dentro de los 7 días. Post-operatorio inmediato  Vigilancia en Sala de Recuperación por 4 horas. 12.  Movilización precoz.

preferentemente por micción. que consiste en la evacuación del contenido uterino y raspado mesurado del endometrio. embarazo ectópico. 2. aborto frustro. alumbramiento incompleto. • Aplicar solución antiséptica a la región perineal. 92 . • Evacuación vesical. • Realizar examen pélvico bimanual para evaluar el tamaño y posición del útero. Enfermedad trofoblástica gestacional del trofoblasto. Manejo Historia clínica Análisis de Laboratorio según diagnóstico Ecografía pélvica Vía permeable con catéter intravenoso Nº 18 5. Procedimiento • Realizarlo en Sala de Operaciones. Indicaciones  Terapeútico: Aborto incompleto > 12 semanas. 4. vagina y cuello uterino.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LU) 1. Pag. • Colocación de valvas. Objetivo Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones 3. • Administración de anestesia. • Verificar presencia de desgarros o productos de la concepción que estén protruyendo. Definición Procedimiento quirúrgico usado como diagnóstico y tratamiento.  Diagnóstico: Infertilidad.

• Usar oxitócicos a criterio clínico. Criterio de alta • Sin complicaciones a las 12 horas.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Si hay productos de la concepción en vagina o el cuello uterino. • Con complicaciones según criterio médico FLUJOGRAMA PARA LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL Pag. extraerlos utilizando una pinza de Foester. Evacuar el contenido uterino con una pinza Foester o una cureta grande. 6. • Revisar hemostasia. comenzando con el dilatador más pequeño y terminando con el más grande. • Legrar con delicadeza las paredes del útero hasta percibir una sensación de aspereza. • Pinzamiento del labio anterior del cuello uterino e histerometría. • Dilatación cervical si fuera necesario. • Examinar el material evacuado y enviar muestra a Anatomía-Patológica. 93 .

Médico Hospitalización ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) 1. SI Hipovolemia Infectado / Séptico Manejo ambulatorio Estabilización hemodinámica Antibióticos amplio espectro SOP EBA + LU Alta precoz + Consejería Anticonceptiva + Profilaxis Antibiótica Descompensación Doxiciclina 200 mg SI y/o Hallazgos de NO Metronidazol 2 gr Complicaciones Laparatomía Tto.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Aborto Incompleto Dx. Comprobatoria SI NO Complicado NO Hospitalización < 12 sem. Clínico + Eco. 94 . Definición Pag.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Es el método de elección para la evacuación de la cavidad uterina hasta las 12 semanas de gestación y sin complicaciones infecciosas 2. Objetivo Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones y disminuir costos y estancia hospitalaria 3.  Asegurar la preparación adecuada del material. infección pélvica o aborto séptico no tratados  Presencia de fibromas gigantes.  El personal de apoyo constantemente estará conversando con la paciente y vigilando sus funciones vitales y reacciones. o Allis larga.9% en una vena periférica del brazo. 95 . DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO  Colocar vía endovenosa con ClNa 0. por la posibilidad de hemorragia incontrolable.  Bloqueo paracervical: Inyectar 5 ml de xilocaína al 1 % a 3 mm de profundidad bajo la mucosa a nivel de las 4 o 5 horas y de las 7 u 8 horas de la circunferencia del reloj en la unión del epitelio cervical con el epitelio vaginal. La aplicación del anestésico debe realizarse lentamente previa aspiración para no infiltrar la xilocaína en un vaso sanguíneo. preguntando por el antecedente de alergias. 4.  Evaluación clínica.  Colocar el espéculo previa desinfección de la vulva y vagina con compuesto yodado.  Pinzamiento del labio anterior del cérvix con tenáculo. Pag.  Trastornos de la coagulación.  Biopsia endometrial. Esto puede hacerse previa aplicación en la hora 12 con xilocaína al 1 % (diluir 1 cm de xilocaína al 2 % en igual cantidad de agua destilada o suero fisiológico.  Dilatación cervical si es necesaria. Contraindicaciones  Cervicitis purulenta. esperando unos 3 minutos para que el anestésico se difunda. Indicaciones  En los casos de aborto no complicados por debajo de las 12 semanas de gestación o en úteros que al momento de aplicar el método tienen un tamaño compatible con esa edad gestacional. 5. Procedimiento Medidas Previas  Informar y comunicar a la paciente las características del procedimiento. pinza tira balas.  Realizar examen pélvico. Para este fin se emplea una aguja 21G x 1 ½ de 2 cc. comenzando con el dilatador más pequeño y terminando con el más grande (usualmente 10 – 12 mm).  Consentimiento informado de la paciente de aceptación del procedimiento.

vaciar el contenido de la jeringa de AMEU en un tamiz empujando el émbolo. ya preparada.  Para evitar que se pierda la succión. a menos que haya indicios que esta se haya obstruido y necesite ser liberada con una pinza estéril. 7 a 12 mm De válvula doble  Medir la profundidad del útero por los puntos visibles en la cánula y luego retirar un poco la cánula. vacíela por completo y luego restablezca el vacío. seleccionando la cánula correspondiente según el siguiente cuadro: SELECCIÓN DEL MATERIAL A UTILIZAR Tamaño del útero (según Diámetro Tipo de jeringa a semanas de amenorrea) de la cánula a utilizar utilizar 5 a 7 sem. Pag. sin retirar la cánula. pero no más de 10 cm teniendo extremo cuidado de no tocar las paredes vaginales. o si se ha llenado más de la mitad de la jeringa.  Retirar el tenáculo y el espéculo. 6 mm De válvula simple 9 a 12 sem.  Puede ser necesario vaciar la jeringa y aplicar nuevamente el vacío.  Verificar señales de un vaciamiento completo (cese del sangrado. a la cánula . 5 mm De válvula simple 7 a 9 sem.  Retirar la cánula.  Evacuar el contenido uterino haciendo girar con delicadeza la jeringa de un lado a otro (de la posición 10 a la de 12 de las manecillas del reloj).Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica  Inserción de la cánula correspondiente mientras se aplica una tracción ligera al cuello uterino. luego separar la jeringa.a la cual previamente se le ha hecho el vacío. Con la válvula abierta. y luego moviendo la cánula suave y lentamente hacia delante y atrás dentro de la cavidad uterina. 96 . la cánula percibe la aspereza de la cavidad uterina vacía y se extrae espuma de color rojo o rosada).  Descontaminar el material. previa revisión de la hemostasia.  Liberar la válvula o valvas de paso de la jeringa para transferir el vacío a la cavidad uterina a través de la cánula. no retirar la abertura de la cánula más allá del orificio del cuello uterino.  Conectar la jeringa de AMEU. Si se pierde el vacío. La cánula debe insertarse directa y lentamente en la cavidad uterina hasta que toque el fondo.

Seguimiento y Contrarrefencia Control a los 7 días en su Centro de Salud de origen.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica  Examinar los restos extraídos y enviar muestras para estudio histopatológico. con funciones vitales normales y no presente ningún signo de alarma 8. Administración de analgésicos de ser necesario. 6. Evaluar funciones vitales. 7. Pag. Criterios de Alta A las 2 horas cuando la paciente pueda vestirse por si sola. 97 . Cuidados post operatorios Observación continua de la paciente durante 2 horas siguientes al procedimiento. Consejería en planificación familiar. dolor abdominal y sangrado vaginal.

 Cabeza al menos en la estación 0. Es la aplicación de un recurso instrumental de uso exclusivamente médico en el 2do.  Con la bomba.4/0. retrasarla hasta que la cabeza estire el periné o éste interfiera con el eje de tracción. periodo del trabajo de parto para su terminación por vía vaginal. Pag. Indicaciones maternas: Profilácticamente para acortar el periodo expulsivo.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica PARTO INSTRUMENTADO CIE – 10 O81 1. verifique la aplicación en cada incremento. la que es ayudada con la suma de la fuerza de contracción uterina y de la fuerza que ejerce la presión abdominal.  Cuello uterino con dilatación completa. Requisitos:  Presentación de vértice  Feto a término.  Asegurar que no haya ningún tejido blando materno dentro del borde. En este momento puede ser necesaria una episiotomía para la colocación adecuada.  Palpar la sutura sagital e identificando la fontanela posterior. 98 .  Aplicar la ventosa de mayor tamaño que se adapte bien.  Si fuera necesario. con el centro de la ventosa sobre el punto de flexión.6) hasta 0. Tipos de ayuda instrumental para el parto Fórceps de salida Vacum con ventosa blanda de silástico 4.2 kg/cm2 y aumente el vacío progresivamente c/ 2’ – 3’ (0. Objetivo Acortar el periodo expulsivo como medida profiláctica 3. Procedimiento:  Verificar todas las conexiones y probar el vacío en una mano con guante. 1 cm anterior a la fontanela posterior. crear un vacío de presión negativa de 0. 2. La presión negativa provoca la adherencia de la ventosa a la superficie cefálica permitiendo la tracción. si no. usar bloqueo pudendo. Definición. Vacum extractor (extractor por vacío) El vacum extractor es un aparato que sirve para extraer el feto por medio de la succión (vacío) aplicada sobre la superficie parietal de la cabeza del feto.8 Kg / cm2.

o después de 30 minutos. Si la cabeza está lateralizada o no está bien flexionada. o la ventosa se desliza de la cabeza 2 veces aún con la tracción en la dirección adecuada y una máxima presión negativa. Colocar un dedo en el cuero cabelludo cerca de la ventosa durante la tracción para evaluar el posible deslizamiento y el descenso del vértice. Criterios de alta Si la evolución es favorable alta a las 24 horas.  Con cada contracción.  Si la extracción fracasa. el feto no ha sido extraído después de 3 tracciones sin que haya descenso. aplicar tracción en una línea perpendicular al plano del borde de la ventosa. realizar cesárea. 99 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica  Después de aplicar la presión negativa máxima.  Entre contracciones verificar frecuencia cardiaca fetal y la aplicación de la ventosa. la tracción debe dirigirse en una línea que procure corregirla. 6. Seguimiento Luego del procedimiento la puérpera debe quedar en observación por 06 en puerperio inmediato. 5. Pag.  Considerar fracaso si la cabeza fetal no avanza con cada tracción. iniciar la tracción en la línea del eje pélvico y perpendicular a la ventosa.

Definición Es la incisión en el periné para ampliar el espacio que permita la salida del polo fetal en el periodo expulsivo.Limpieza de vulva y periné . . infiltrando por debajo de la mucosa vaginal. Procedimiento  EPISIOTOMIA: .Anestesia local del periné mediante Infiltración de lidocaína al 1% sin epinefrina (10 ml). EPISIOTOMIA a. . Tipos de episiotomía Media lateral Mediana d. por debajo de la piel del periné y profundamente en el músculo perineal.Colocar dos dedos entre la cabeza del bebé y el periné. b. suficiente y de bordes regulares.Esperar 2 minutos y verificar bloqueo anestésico. Objetivo Facilitar la salida del polo fetal evitando lesiones del feto y del canal del parto c. Pag.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica CIRUGÍA DEL PERINÉ CIE – 10 O70 1. . Nunca inyectar si se aspira sangre. . .Aspirar el émbolo para asegurarse que no ha penetrado en un vaso.Realizar la episiotomía cuando la cabeza ha coronado. Indicaciones Periné corto y rígido Feto en presentación podálica Parto instrumentado Feto pretérmino Feto cefálico occipito posterior (occipito sacro) Feto macrosómico Feto cefálico deflexionado Cesáreada anterior e.Realizar un solo corte con las tijeras. Contraindicaciones Condiloma gigante Granuloma inguinal con compromiso perineal Edema vulvar gigante Várices vulvares gigantes Excema hiperqueratinizado f. 100 . empezando en el punto medio de la horquilla y procurando que la incisión sea recta.

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 EPISIORRAFÍA:
- Lavado de la vulva y periné
- Colocación de campos protectores estériles
- Revisión de la vulva, vagina y si fuera necesario del cuello uterino
- Identificar el ángulo superior más profundo de la incisión del plano
mucoso/vaginal. Colocar el primer punto a 1 cm. por encima del ángulo
superior de la incisión vaginal con catgut crómico 2/0.
- Continuar el cierre de la pared vaginal mediante puntos de surget
cruzado, aproximando los bordes hasta llegar al anillo himeneal.
- El plano muscular se aproxima mediante puntos separados, cruzados,
en “u” o en “8”, el inicio es desde la parte mas profunda hacia la más
superficial.
- Después de unir el plano muscular, se continúa con el afrontamiento
del plano superficial (piel).
- La piel se sutura mediante puntos separados con catgut crómico 2/0 o
se emplea una sutura subdérmica.
- Cuidados inmediatos: Mantener la zona limpia y seca, analgésicos vía
oral.

2. PERINEORRAFIA (SUTURA DE DESGARROS PERINEALES)

a. Desgarro de I Grado:
• Compromete piel y/o pared vaginal.
• Solo, si los planos presentan hemorragia, requiere sutura.
• Se sutura con material reabsorbible (catgut crómico 2/0) mediante
puntos separados.

b. Desgarro de II Grado:
• Compromete además del Desgarro de I Grado, lesión muscular.
• La reparación es por planos.
• El plano muscular se afronta con catgut crómico 0 ó 2/0 con puntos
separados.
• La aponeurosis perineal superficial se sutura en la misma forma
anterior
• Suturar piel mediante puntos separados.

c. Desgarro de III Grado:
• Desgarro de 2° grado y del esfínter anal externo.
• La reparación debe realizarla el médico Gineco-Obstetra en Sala de
Partos Distócicos.
• Emplear anestesia local o regional.
• Identificar los extremos desgarrados del esfínter externo del ano.
• Los segmentos del esfínter externo del ano se toman cuidadosamente
con pinzas de Allis, se acercan y suturan con catgut crómico 2/0,
mediante puntos en “U” ú “8”, separados.
• Proceder a la reparación de los otros planos de la misma forma que en
el caso del Desgarro de 2do. grado.
• Realizar tacto rectal, comprobar contractibilidad y reparación adecuada
del esfínter externo del ano.
• Si requiere continuar la reparación, proceder a cambio de guantes

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Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

• Dar dieta baja en residuos sólidos.
• Prescribir antibióticos para gérmenes Gram negativos.
• Promover la evacuación de heces blandas mediante ablandadores y
laxantes. No emplear supositorios ni enemas en el puerperio
inmediato.
• El alta será de acuerdo a la evolución. La paciente deberá permanecer
hospitalizada un mínimo de tres días, en razón del mayor o menor
compromiso del intestino y recto. A los siete días deberá ser
cuidadosamente evaluada en consultorio externo.
• Si se produce dehiscencia, la reparación se diferirá hasta los 40 días.

d. Desgarro de IV grado
• Compromete piel y/o mucosa, músculo, esfínter anal externo y mucosa
rectal.
• Identificar lesión de mucosa rectal.
• Reparación en Sala de Operaciones.
• Efectuar reparación de mucosa fetal con puntos separados
evaginantes con catgut 3/0, aguja atraumática fina.
• Suturar fascia pre-rectal con catgut crómico 2/0.
• Repara el esfínter anal externo, según lo descrito anteriormente.
• Continuar reparación con desgarro de 2º grado.
• Realizar tacto rectal y comprobar reparación del esfínter anal externo.
• Usar antibióticos para Gram negativos.
• Dar dieta baja de residuos sólidos.
• Uso de laxantes precozmente.
• Alta de acuerdo a evolución y teniendo las mismas consideraciones
que para el Desgarro de III grado.
• Control por consultorio externo.

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Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

EVALUACION DE LA SALUD EMBRIONARIA Y FETAL

CIE – 10 Z36

1. Definición
Conjunto de procedimientos que se realizan durante la gestación para evaluar la
salud embrionaria fetal y lograr un recién nacido en óptimas condiciones.

2. Objetivos
 Obtener un recien nacido en optimas condiciones.
 Diagnostico precoz de malformaciones fetales y manejo oportuno de las
patologìas tratables
 Contribuir a la disminucion de la morbilidad y mortalidad perinatal.

3. Clasificación de las pruebas

A) DE ACUERDO AL TIEMPO DE REALIZACIÓN

I. PRUEBAS EN EL PRIMER TRIMESTRE:

 Embriosonografia
 Translucencia nucal
 Frecuencia cardiaca embrionaria
 Marcadores bioquímicos de cromosomopatías: Dosaje de fracción libre
de  HCG, estriol libre en sangre materna (E3)
 Invasivas: Biopsia de vellosidades coriónicas, y amniocentesis precoz.

II. PRUEBAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE:

 Ecografía de II y III nivel: marcadores de cromosomopatías, eco
cardiografía fetal.
 Marcadores bioquímicos
 Bioquímica sanguínea fetal
 Estudio del líquido amniótico
 Doppler de arterias uterinas como factor predictivo de preeclampsia y
RCIU.

III. PRUEBAS EN EL TERCER TRIMESTRE:

 Movimientos fetales
 Estudio bioquímico: Estriol, lactógeno placentario, SP1
 Cardiotocografía : Test no estresante (NST), Test estresante (TST)
 Perfil biofísico progresivo: Basal, funcional y hemodinámico
 Estudio-observación de líquido amniótico: Amnioscopia, amniocentesis,
amniorexis.
 Flujometría Doppler de vasos fetales

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funcional. detalle anatómico fetal.  Despistaje ecográfico de cromosomopatías y defectos estructurales:  Embriosonografia  Ecografía entre las 11 a 14 semanas: Determinación de la Translucencia nucal y valoración anatómica fetal (defectos mayores)  Ecografía de 18 – 23 semanas. Marcadores de cromosomopatías. 104 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica  Ph de sangre fetal: Microtoma de sangre de cuero cabelludo. Pag. Eco cardiografía fetal. cordocentesis. biopsia fetal. embriofetoscopía. cardiocentesis. cordocentesis.  Diagnóstico prenatal en células fetales circulantes en sangre materna. B) DIAGNOSTICO PRENATAL DE DEFECTOS CONGENITOS  Despistaje bioquímico de cromosomopatías:  Triple marcador: Alfa feto proteína (AFP).  Pruebas invasivas: Biopsia de vellosidades coriales. test de carga o estresante (CTS)  MEF Intraparto  PERFIL BIOFÍSICO FETAL:  Progresivo: Basal. C) EVALUACIÓN BIOFÍSICA DEL ESTADO FETAL  MONITOREO ELECTRÓNICO FETAL  Ante parto: Test basal o no estresante (NTS). amniocentesis. gonadotropina coriónica humana (HCG) Proteina plasmatica A (PAPP-A) y estriol no conjugado (E3). hemodinámica D) EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE FETAL E) EVALUACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO  Por amnioscopía  Por amniocentesis  Evaluación de la madurez fetal en líquido amniótico (test de Clements) MONITOREO CLÍNICO Es el conjunto de actividades y procedimientos que cumple el equipo de salud para evaluar las condiciones del feto intra útero.

3.  Gonadotropina coriónica humana (HCG). Contar la FCF durante 1 minuto cada 15 minutos.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Procedimientos 1. a partir de las 34 semanas de gestación con patología asociada y en mayores de 38 semanas sin patologías. con intervalos de 5 segundos. etc. 105 . Pag. Tiene posible asociación con: atresia duodenal. 2. MONITOREO HORMONAL Evaluación del estado fetal mediante el dosaje de hormonas proteicas o esteroideas y otras enzimas y proteínas específicas. Glucoproteína específica del plasma fetal que aumenta con el progreso de la gestación. Contar la FCF durante varios períodos consecutivos de 15 segundos de duración cada uno. El conteo debe comenzar antes de que la contracción uterina alcance su máxima intensidad y debe continuar 40 segundos después de que el útero esté completamente relajado. Ambas son muy útiles en el primer trimestre. Se observan niveles altos en las madres portadoras de fetos con síndrome Down. teratoma sacro coccígeo. Su elevación se relaciona con defectos congénitos fetales. Marcador de cromosomopatías con mayor poder de discriminación que la alfafetoproteína. La detección es mayor cuando se utiliza la  HCG libre que cuando se emplea el HCG total. onfalocele. Auscultación fraccionada: Controlar la contracción uterina por palpación del abdomen de la gestante. O < 120 lat/min durante 3 contracciones uterinas seguidas se considera anormal y debe pasarse a la auscultación fraccionada. Auscultar el corazón fetal en cada visita prenatal con la técnica de la "auscultación intermitente" para determinar la FCF promedio cuando el embarazo o el parto se desarrollan favorablemente y con la "auscultación fraccionada" para identificar clínicamente cambios periódicos de la FCF. gastrosquisis. La madre puede elegir el momento del día más adecuado. Anotar la FCF que corresponde a cada período. Proteínas o marcadores de cromosomopatías  Estriol no conjugado (E3).). anencefalia. en una ficha diseñada para tal fin. Evaluar la curva del crecimiento de la altura uterina y la ganancia ponderal materna. higroma quístico nefrosis congénita. Si tiene 10 movimientos ó menos en todo el día acudir a evaluación médica. Auscultación Intermitente: Usado con dinámica uterina. riñón poliquístico.  Alfafetoproteína. mielomeningocele. ya que es necesario que el conteo se repita todos los días a la misma hora y por el mismo periodo de tiempo 30 minutos cuatro veces al día. especialmente del tubo neural (espina bífida. después de una contracción uterina en la primera fase de la dilatación o después de cada contracción uterina en el segundo periodo. Si la FCF es > 160 lat/min. Instruir a la gestante en el conteo y registro diario de los movimientos fetales.

Procedimiento (técnica transabdominal) a. Complicaciones: Aborto (2-4%). e.4%). Exploración ecográfica minuciosa (localización del trofoblasto. que es introducida y orientada por quien realiza el procedimiento. formación de bridas amnióticas. Indicación / Contraindicación Está indicado en aquellas gestantes que presentan alto riesgo de enfermedades cromosómicas y malformaciones congénitas. c. d. En este caso se utiliza una aguja espinal de 20 G y 9 –12 cm de longitud.. 106 . f. genética o bioquímica.). siempre bajo control ecográfico. fallo del procedimiento (0. de forma que su curso coincida tan exactamente como sea posible con el eje longitudinal de la placenta. Control ecográfico para verificar la vitalidad embrionaria. Biopsia de vellosidadades coriales Se realiza en la gestante para efectuar investigación cromosómica. etc.13 semanas de gestación. Infiltración anestésica del punto elegido optativa. g. se extrae también la aguja guía. 18 . Pag. patología ginecológica asociada. inserción del funículo. Se realiza entre las 9 .21 es más baja que en fetos normales. Si se confirma que el material extraído del depósito del aspirador es adecuado en peso (5-10 mg) y calidad. Antisepsia de la zona y colocación de campo estéril.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica La concentración de AFP en suero de fetos con trisomia 13. puede hacerse según dos sistemas:  Sistema de doble aguja coaxial con utilización opcional del adaptador de punción incorporada al transductor. administrar inmunoglobulina anti-D).  Inhibina  Proteína plasmática A PRUEBAS INVASIVAS 1. de la aguja de biopsia. No requiere hospitalización.  Sistema de mano libre. b. La técnica de punción. bajo presión. Se contraindica en aquellas gestantes cuyo riesgo del procedimiento y riesgo de aparición de la malformación están en valores similares o que la madre presente patologías que conlleven a un riesgo hemorrágico fetal elevado. Extracción cuidadosa. No se efectuarán mas de dos intentos. Colocación de la paciente en decúbito dorsal. transfusión feto materna (en madre Rh -. vitalidad embrionaria.

gasometría. mediante ecografía. amenaza de parto prematuro. Complicaciones  Maternas: Isoinmunización Rh. Indicación Diagnóstica: Investigación citogenética. Se recomienda realizarla vía transabdominal desde las 16 semanas de gestación.  Después del procedimiento evaluar frecuencia cardiaca fetal y presencia de dinámica uterina  Evaluar bienestar fetal a las 24 – 48 horas. desechando los primeros 2 mililitros que pudieran estar contaminados con sangre materna. irritabilidad uterina. o con el propósito de efectuar una terapia fetal directa. retirar el mandril.  Aspirar 20 mL por medio de una jeringa estéril. Pag. 107 .  Punción cuidadosa del lugar elegido con una aguja epidural de 20G y 15 cm de longitud. Indicación / Contraindicación 1.  Administrar gammaglobulina anti – D en gestantes Rh negativo. Cordocentesis Consiste en localizar bajo control ecográfico un vaso funicular con el objetivo de obtener sangre fetal para investigación analítica. Procedimiento  Evacuación vesical. Enviar la muestra en tubo estéril. Indicación / Contraindicación Se realiza cuando queremos obtener información acerca de enfermedades metabólicas. Contraindicado en gestantes con alto riesgo de hemorragias (coagulopatías). Se recomienda realizarla entre las 16 y 20 semanas.  Asepsia de la pared abdominal e infiltración local de anestesia. Amniocentesis Prueba que se realiza durante la gestación con el objeto de obtener líquido amniótico por vía transabdominal.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica La existencia en el tejido corial de una aneuploidía o aberración cromosómica inusual hace imprescindible su confirmación ulterior en líquido amniótico o sangre fetal. gota a gota. corioamnionitis. mediante una jeringa adecuada. Indicación Terapéutica: Transfusión fetal intra vascular.  Identificación exacta del lugar de punción adecuado con el concurso de la ecografía. bioquímica e inmunológica. por el cual si la punción ha sido eficaz. fluye líquido. aneuploidías y dosaje de anticuerpos de determinadas enfermedades autoimnunes. 2.  Una vez en la cavidad uterina. 2.  Retirar la aguja.  Confirmar posterior de la normalidad embrionaria / fetal.  Fetales: Abortos (1%). 3.  Aspiración del líquido amniótico.

mediante una jeringa de 2 ml.  Aspiración delicada la sangre.  Control ecográfico de la progresión de la aguja hasta el lugar adecuado.  Inserción de la aguja en el abdomen materno.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Procedimiento:  Control ecográfico preliminar para evaluar vitalidad fetal. 4. colocación del campo estéril e infiltración local de anestesia. Técnicamente más fácil. La contraindicaicón estará en función al procedimiento elegido para la determinación de la madurez fetal.  Comprobación de la purreza de la muestra. bioquímico.  Antisepsia de la pared abdominal. así como para evaluar la vitalidad fetal. el punto de implantación del cordón umbilical. pérdida hemática o de líquido amniótico (0. 108 . Evaluación de madurez fetal La madurez fetal es el proceso por el cual el feto alcanza un desarrollo suficiente de sus aparatos y sistemas. localización placentaria. dado que se puede contaminar con sangre materna o líquido amniótico. La muestra de sangre debe ser analizada para determinar el volumen corposcular medio de los hematíes.5 - 1%). Relación L/E).  Penetración guiada en la luz de un vaso funicular aproximadamente a 1 cm de su inserción. Complicaciones  Maternas: Isoinmunización Rh. generalmente una aguja espinal de 20 G. biofísico y citológico del líquido amniótico para determinar maduración pulmonar (test de Clements dosaje de fosfatidilglicerol.  Extraer la aguja de calibre 20. parto prematuro. hasta llegar a 1 cm de la inserción del funículo en la placenta.  Placenta posterior: la línea de punción atravesará toda la cavidad amniótica.  Determinación del punto de punción y del trayecto a seguir por la aguja (preferentemente con Doppler color) teniendo dos posibilidades:  Placenta anterior: la punción se efectuará a través de la placenta hasta llegar a la inserción funicular.  Control ecográfico del punto de punción funicular para detectar la formación de un hematoma. Indicación / Contraindicación La evaluación de madurez fetal está indicado cuando tenemos la necesidad de terminar la gestación y deseamos evaluar el riesgo de sobrevida del feto por ausencia de maduración pulmonar adecuada. no aspirar más de 4 ml en el segundo trimestre y 6 ml al término y no practicar más de dos punciones por sesión. Para minimizar los riesgos y las complicaciones se recomienda limitar el tiempo a 5 minutos por punción.  Fetales: Aborto (2%). así como la capacidad potencial de adaptación inmediata a la vida extrauterina. Esta evaluación se hace mediante el examen ecográfico. ÍNDICE DE MADURACIÓN FETAL POR ECOGRAFÍA (la más utilizada). amnionitis. evalúa:  Grado de maduración placentaria Pag. posición fetal y características del líquido amniótico.

 Resultados a).00 ml 1. sin centrifugar ni filtrar y libre de secreciones vaginales. 0.75 ml 0. TEST DE CLEMENTS Mide indirectamente la maduración pulmonar en base a la cualidad del surfactante pulmonar de producir espuma estable en presencia del etanol.80 ml Etanol de 95º 1 ml 1. añadiendo a todos 1ml de etanol de 95%.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica  Edad gestacional  Presencia de núcleos de osificación de huesos largos  Patrón intestinal  Relación de ecodensidad pulmón/hígado > 1. con iluminación desde la parte superior y colocando los tubos contra un fondo liso y negro.00 ml 1. 109 . se tapan los tubos y se agitan fuertemente durante 15 seg.  El tubo que presente un anillo completo de burbujas se clasificará como positivo.20 ml Solución salina ----. De no poder ser. y a 20ºC si se utiliza pasadas las 24 horas. medidos con cronómetro.50 ml 0. Probable inmadurez: menos de 2 tubos positivos Pag.25 ml 0. buscando la presencia de burbujas estables pequeñas.  En 5 tubos realizar diluciones del líquido amniótico en solución salina. sin tocarlos en ese intervalo.00 ml  Una vez preparados.25 ml 0. conservarla a 4ºC si se utiliza el mismo día. el que carezca de anillo o lo tenga incompleto. sangre o meconio. Probable madurez: 4 o más tubos positivos b). de negativo. Según el siguiente esquema: TUBOS 1 2 3 4 5 Líquido amniótico 1 ml 0. Se colocan los tubos verticalmente en una gradilla y se dejan en reposo durante 15 minutos. Procedimiento:  Se obtiene una muestra de 4 ml de líquido amniótico por amniocentesis.00 ml 1.  Realizar la lectura mirando la interfase aire-líquido. No concluyente: 3 tubos positivos c).50 ml 0.75 ml 0.  Utilizar preferentemente de inmediato la muestra.

 Pelvis renal: vejiga. PERFIL ANATÓMICO:  Cabeza. grandes vasos.  Determinar la edad gestacional por medición de la longitud céfalo-caudal entre las 6 – 12 semanas (error de +/. ureteres  Columna: cierre del canal raquídeo.  Abdomen: visceromegalia.5 mm a las 20 semanas).Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica PRUEBAS NO INVASIVAS 1. de preferencia vía endovaginal)  Ubicación del saco gestacional y embrión.3 días). Se recomienda realizar por lo menos en 3 oportunidades durante la gestación PRIMER EXAMEN ECOGRÁFICO (hasta las 14 semanas.  Determinar corionicidad (en gemelares) por inserción del septum.5 mm). degeneracion adenomatosa pulmonar. circunferencia abdominal.  Cisterna magna: mega cisterna  Pliegue nucal: higromas  Cuello: tiroides  Tórax: corazon.  Extremidades: longitud adecuada de extremidades. ULTRASONOGRAFÍA Su exactitud es mayor en etapas tempranas de la gestación. en forma de “Y” en los dicoriónicos (90% dizigótico) y en “T” en los monocoriónicos (100% monozigótico)  Translucencia nucal (patológica. cordón umbilical y placenta. corte biparietal: microcefalia. hueso nasal (mayor de 3. Después de las 12 semanas medir el diámetro biparietal (DBP) que se correlaciona muy bien con la edad gestacional hasta las 28 semanas.etc. SEGUNDO EXAMEN ECOGRÁFICO (Abdominal de 18 a 24 semanas) BIOMETRÍA FETAL: Evaluar el DBP.  Evaluación del líquido amniótico. corte de fosa posterior: quiste de fosa posterior.  Número de fetos y actividad cardíaca-somática. cisterna magna y pliegue nucal. ventriculomegalia. TERCER EXAMEN ECOGRÁFICO (Abdominal de 30 a 34 semanas) Pag. mayor de 3. circunferencia cefálica. labios completos. 110 . polidactilia. diámetro cerebeloso.  Cara: Perfil normal. longitud de fémur.  Cabeza.

 Placenta. que es la capacidad fetal neurológica de responder frente a los movimientos con un estímulo endógeno o exógeno. Indicaciones  En el embarazo normal en casos necesarios a partir de las 28semanas. Puede repetirse cuando se requiera. Tipos De Monitoreo Electrónico Fetal Test No Estresante Test Estresante Basal con cambios de Test de Esfuerzo Test de Carga posición Desde las 32 semanas Desde las 32 semanas Desde las 37 semanas Test esfuerzo Test esfuerzo Test estresante Test estresante con físico isométrico con oxitocina estímulo mamario TEST NO STRESSANTE (NST) Consiste en la monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal estudiando las características. Valora la reactividad fetal.  Riesgo de déficit en la oxigenación y/o flujo sanguíneo útero-placentario. En poblaciones de alto riesgo. 2.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica  Biometría: DBP. interpretando luego las características registradas. repetir la ecografía cada 3 semanas. así como también las modificaciones que ocurren durante los movimientos fetales. pliegue nucal  Curva de crecimiento. cordón umbilical y líquido amniótico.  Antecedentes materno de óbito fetal. 111 . fémur.  En todo embarazo patológico. circunferencia abdominal. MONITOREO ELECTRONICO O CARDIOTOGRAFÍA FETAL Es un método de evaluación feto – placentaria que controla la frecuencia cardiaca fetal en relación a los movimientos fetales y dinámica uterina. circunferencia cefálica. es inocuo para la madre y el feto y no tiene contraindicaciones. Pag.  Antes de las 28 en casos de isoinmunización Rh. cisterna magna. diámetro cerebeloso.

Test estresante por esfuerzo (TST) Evalúa la reserva placentaria en forma indirecta incrementando los requerimientos de oxígeno por la musculatura materna y produciendo estrés con reducción del flujo útero-placentario.  Registrar por 40 minutos – 90 minutos.  Al estímulo manual de la cabeza (movimientos suaves de un lado a otro durante un minuto) debe observarse una aceleración. cada 24 horas en embarazos prolongados y 2 veces por semana en RCIU.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica  Sospecha de distocia funicular.  Al realizar el estímulo vibroacústico observar aceleraciones que deben durar como mínimo 3 minutos. se producirán cambios desfavorables de la FCF como consecuencia del déficit en el aporte de oxígeno al cerebro fetal. por encima de la linea de base) en un período de 20 minutos con o sin movimientos fetales. continuar hasta 120 minutos. Diabetes mellitus y trastornos hipertensivos del embarazo. Patrón de Reactividad  Dos o más aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (incremento de 15 latidos por minuto o más. Procedimiento  Tiempo de ayuno no mayor de 2 horas. Si continúa no reactiva. con una duración de 15 segundos o más.  Actividad Materna: reposo previo durante 1 hora  Posición Materna: Semi-Fowler  Descartar el uso de sedantes o drogas depresoras del sistema nervioso central.  Alteración del líquido amniótico. TEST ESTRESANTE (TST) I. Interpretación REACTIVO: ACTIVIDAD MOTORA FETAL NO REACTIVO: NO ACTIVIDAD MOTORA FETAL Se recomienda repetir la prueba con un intervalo de 7 días en gestaciones normales. Si los mecanismos de compensación materna y la función placentaria son deficitarios. Test de Esfuerzo Físico Procedimiento Pag. 112 .

Procedimiento  Se realiza con la paciente sentada o acostada. durante y después de 5 minutos de la prueba. Test de Esfuerzo Isométrico Cumple la misma finalidad que el test de esfuerzo físico y la diferencia es que en éste.  Antecedente de cicatriz uterina (relativa). cada minuto durante la prueba y cada minuto después de la prueba hasta que se obtengan niveles basales. también con una bicicleta estacionaria o en decúbito dorsal con ejercicio de brazos y piernas. según la resistencia de la gestante.  Metodología del esfuerzo: El ejercicio puede hacerlo subiendo y bajando un peldaño de 20 cm de altura.  Posición Materna: Semi-Fowler izquierda o lateral izquierda Pag.  Control de pulso y presión arterial materna un minuto antes de la prueba. hipersistolia uterina o hipertensión arterial y convulsiones  Riesgo de desencadenar sufrimiento fetal en un feto con reserva placentaria limítrofe Metodología  Realizar si la edad gestacional > 35 semanas. Test estresante por contracciones uterinas Se indica en toda gestación que se sospecha de insuficiencia placentaria.  Embarazo múltiple  Embarazo pretérmino. realizando un esfuerzo manual continuo durante 3 minutos. si hay condiciones para parto vaginal.  Feto en presentación pelviana o situación transversa. Contraindicaciones  Placenta previa. la paciente realiza el esfuerzo sin movimientos y no hay pérdida del foco de auscultación fetal y se puede tener control adecuado de las funciones vitales maternas. 113 .  Cerclaje cervical. se mantiene el registro cardiotocográfico y cada minuto se controlan el pulso y la presión arterial de la gestante para graficar las modificaciones originadas por esfuerzo y observar al mismo tiempo las modificaciones de la FCF.  Es un procedimiento inocuo y que supera el valor predictivo del test de la rodada.  Previamente al ejercicio.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica  Duración : 6 a 8 minutos.  Antes.  Polihidramnios u oligohidramnios severo  Sufrimiento fetal ya diagnosticado por otros métodos. se obtendrá el registro cardiotocográfico de manera permanente. Desventajas  Hipertonía. II. durante el ejercicio y hasta 5 minutos de finalizada la prueba. DPP u otras hemorragias del embarazo.

 Se programa la dosis de oxitocina por minuto con la que se iniciará el examen. Que de su voluntad y de la forma en que realice la auto estimulación depende el resultado.  La indicación del TST es responsabilidad exclusiva del médico asistente del IEMP o del médico de la Unidad de Medicina Fetal.5 /10 min. Test con Estimulación Mamaria Procedimiento  Iniciar igual que el test estresante con oxitocina.  Establecida la línea de base y las condiciones basales.  Se instruye a la gestante sobre la técnica de auto estimulación mamaria advirtiendo: a. se controlan las funciones vitales de la gestante.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica  Previo TNS basal de 10 a 15 minutos para establecer la línea de base.Mantener 30 minutos el patrón de contracciones uterinas útiles.  Se instala la venoclisis del suero con oxitocina estando la bomba de infusión encendida y sin funcionar. se entrega a la paciente ambulatoria o se adjunta a la historia clínica de la paciente hospitalizada.Duración : 60 .  Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones en el registro gráfico (efecto Posseiro o el síndrome de la vena cava inferior). se retiran de la paciente la venoclisis y los transductores abdominales.  El médico responsable del sector.  Se le fijan los transductores del cardiotocógrafo al abdomen y se inicia el registro en condiciones basales  Se toman las funciones vitales de la gestante. la prueba se considera INSATISFACTORIO por falta de respuesta uterina a la oxitocina. 114 .  El examen deberá interrumpirse de inmediato si se presentan signos evidentes de deterioro o riesgo fetal.  Se elabora la ficha clínica y se inicia el llenado del formato de informe. en 15 minutos de infusión de esta dosis.  Se consignan los datos correspondientes en la parte inicial del papel de registro gráfico del cardiotocógrafo.90 seg.  Concluida la prueba y previa observación del registro gráfico para ver si la prueba es correcta y permite realizar el diagnóstico. Pag.  El TST está contraindicado si el NST indica riesgo o patología existente. se inicia la infusión de oxitocina poniendo en marcha la bomba de infusión.  Si no se ha obtenido dinámica uterina adecuada hasta con 30 mU de oxitocina. Test Estresante con Oxitocina Procedimiento  La bomba de infusión de Oxitocina y el cardiotocógrafo deben estar encendidos y calibrados desde 5 minutos antes del examen.  Mínimo obtener 10 contracciones útiles durante la prueba para considerar que el examen es satisfactorio y permite emitir opinión. es decir:  Frecuencia: 3 .realiza la lectura e interpretación del trazado y elabora el informe que luego de ser registrado en el archivo de la UMF.

se controlan las funciones vitales de la gestante. 5. Se explican por un mecanismo reflejo vagal. Se consignan los datos maternos en la parte inicial del papel de registro gráfico. Durante la ejecución de la prueba se elabora el llenado del formato de informe. Resultados  DIP I Ó DESACELERACIÓN TEMPRANA Es el descenso de la FCF en perfecta coincidencia con la contracción uterina. INSATISFACTORIO: Cuando no se logra obtener el patrón de contracciones uterinas (menos de tres contracciones cada 10 minutos) empleando el máximo de oxitocina permitido o se obtiene un trazado que no puede interpretarse. se retiran de la paciente los transductores abdominales. 4. 6. con respecto a la curva de la contracción. Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones en el registro gráfico. La hipoxia y acidosis fetal es más pronunciada en la desaceleraciones severas. el punto más bajo de la desaceleración coincide con el punto más alto de la contracción uterina. Aplicando el Test de Fisher podemos tener un enfoque clínico. El resultado de la prueba se informa como: TEST POSITIVO: Presencia de desaceleraciones tardías en un 50% o más de contracciones uterinas registradas (incluso aunque las frecuencia de la contracciones sea menos de tres en 10 minutos) TEST NEGATIVO: Ausencia de desaceleraciones tardías y variables significativas. SOSPECHOSO: Desaceleraciones tardías intermitentes (en menos del 50% de las contracciones) o desaceleraciones variables significativas. tal como sigue a continuación Pag. Cuando la FCF cae por debajo de las 80 pulsaciones por minuto hay usualmente una pérdida de la onda P del ECG fetal. 2. 115 . pronostico y estado fetal.  DIP III Ó DESACELERACIONES VARIABLES Formas no repetitivas de desaceleraciones bruscas causadas por compresiones del cordón umbilical. 3. Que de no realizar bien la estimulación deberá realizársele la prueba con oxitocina. La severidad está dada por su duración. se inicia la estimulación mamaria en la forma indicada anteriormente. Continuar según lo indicado para el test estresante con oxitocina. es decir.  DIP II Ó DESACELERACIÓN TARDÍA El descenso tardío y recuperación de la FCF está desplazada a la derecha. 1. Establecida la línea de base y las condiciones basales. La severidad de estas desaceleraciones está dada por el grado de descenso de la FCF. indicado con un ritmo nodal o un bloqueo cardíaco de segundo grado.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b. Concluida la prueba y previa observación del registro gráfico para ver si la prueba es correcta y permite realizar el diagnóstico.

siendo la puntuación normal mayor o igual a 6: 1. Su ausencia denota compromiso fetal.Actividad fetal mov.Desaceleraciones DIP II > 60% DIP II < 40% Ausentes <4 Severa Desfavorable Extracció DIP III > 60% Variables < 40% n si es necesario 5.. para evaluar el bienestar fetal.Variabilidad <5 5-9 ó > 25 10-25 8 .10 Fisiológico Favorable Ninguno 3.. Se valora observando la flexión-deflexión activa de los miembros fetales o el abrir y cerrar de la mano fetal.. involucrando marcadores agudos (reactividad cardiaca fetal.. Tono Fetal: El feto normal mantiene una actitud característica de flexión completa de la cabeza y extremidades sobre el tronco (actitud fetal). movimientos respiratorios y tono fetal) y crónicos (volumen del líquido amniótico).. Es uno de los últimos parámetros biofísicos que se pierden cuando existe compromiso del Pag.S Activo Hipoactivo Reactivo No Reactivo Dudoso PERFIL BIOFISICO FETAL Prueba ecográfica que estudia la conjunción de variables biofísicas. con una puntuación de 2 ó 0 según lo propuesto por Manning. 116 . Se considera anormal si el feto no vuelve a una posición de flexión completa después de un extensión o si existe pérdida de la formación del puño. 0 Periódicos ó 1-4 >5 5-7 Dudoso Criterio Oct * esporádicos profesional 4.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica TEST DE FISHER Puntaje Parámetros Observados 0 1 2 Valores de Puntuación de Fisher 1. No existe contraindicaciones.Aceleraciones /30 min. movimientos fetales. También se puede evaluar usando estimulación vibroacústico (EVA) y cuantificando el ascenso de las frecuencia cardiaca en más de 15 latidos 2. Interpretación La prueba valora los siguientes cinco parámetros biofísicos./fetal 0 1-4 >5 * Prueba de inducción con oxitocina Puntaje Total Conclusiones: T.N.S Negativo Positivo Reactivo No Reactivo Insatisfactorio Sospechoso T. Indicación / Contraindicación Está indicado en todas las gestantes a partir de las 28 semanas.Línea de base < 100 ó > 180 100-119 ó 120-160 Puntuaci Estado Fetal Pronóstico Enfoque 161-180 ón Clínico 2. Reactividad de la frecuencia cardíaca fetal: A través de una prueba fetal no estresante (NST).

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica estado fetal por hipoxia severa e indica daño neurológico severo. Ausencia de L. Los movimientos respiratorios cesan durante el trabajo de parto y pueden estar disminuidos desde tres días antes al trabajo de parto en fetos sanos. Ausencia de movimientos fetales. 15 lat/min en 30 min. Es normal la presencia de 3 ó más movimientos del cuerpo o extremidades en un lapso de 30 minutos. Se considera anormal la ausencia de bolsas de líquido amniótico o la presencia de bolsas o sacos <2 cm.A. INTERPRETACION: Ficha de la conducta clínica sobre la base del PBF. Manning) VARIABLE NORMAL (Score =2) ANORMAL (Score = 0) BIOFISICA Ausencia de MRF o episodios < Mov. muchas veces irreversibles. 117 . Al menos 3 movimientos de las extremidades o 2 ó menos episodios de corporales en 30 min. Respiratorios Al menos 1 episodio de MRF de por lo menos 30 de 30 seg. Movimientos respiratorios fetales Normalmente se producen movimientos respiratorios en forma episódica desde las 18 semanas de gestación. perpendiculares Menos de 2 episodios de Reactividad de la Al menos 2 episodios de aceleración de la FCF> 15 aceleración de la FCF. Volumen del líquido amniótico: Buscar y medir el bolsón de líquido amniótico mayor en dos planos perpendiculares. según Manning. observación. 4. PERFIL BIOFISICO FETAL (F. en dos planos perpendiculares. o cualquier Volumen de líquido Al menos 1 bolsón de L. Guardan relación con el estado de vigilia o sueño fetal y se presentan en forma episódica. El abrir y movimientos de extremidades cerrar las manos se considera como tono normal. Mov. De duración en 30 minutos de observación. observación. 3. Movimientos corporales fetales: Son posibles de valorar desde las 8 semanas de gestación. Normalmente debe ser >= 2 cm. de fetal (FCF) asociada con movimientos fetales de 30 min. Puntuación del Test Interpretación Mortalidad Perinatal Gestión Clínica Pag.A. Menor frecuencia cardiaca lat/min y de por lo menos 15 seg de duración. aumentando la periodicidad a medida que avanza la gestación. 5. que mida por lo menos 2 bolsón < 2 cm en 2 planos amniótico cm en dos planos perpendiculares.A. Normalmente debe observarse por lo menos un episodio de movimientos respiratorios fetales en 30 minutos de observación. Cualquier extensión lenta con Al menos 1 episodio de extensión activa con retorno parcial de flexión o Tono fetal retorno del tronco o las extremidades. Corporales movimientos corporales o de (episodios de movimientos activos continuos son extremidades en 30 minutos considerados como un simple). En 30 minutos de fetales (MRF) seg. La disminución de los movimientos corporales del feto se relaciona con un resultado adverso. en full extensión.

: culminar la gestación 8/10 (líquido anormal) crónico fetal 89/1000 Si EG<37 ss. Con esta prueba se consigue evaluar la condición aguda (reactividad cardiaca) y crónica del feto (función renal y placentaria). Probable compromiso Si EG>37 ss. No hay indicación a la extremadamente raro Inferior a 1/1000 intervención en caso de enfermedad fetal. evalúa dos parámetros eco biométricos y respuesta neuromuscular frente a un estimulo vibro acústico (EVA). un cardiotocógrafo y un Doppler pulsado o contínuo. asfixia fetal Variable Culminar el embarazo si el test da una puntuación igual o inferior a 6/10. Culminar el embarazo por las indicaciones 0/10 asfixia fetal segura 600/1000 fetales. Evalúa Doppler de arteria umbilical . posible 6/10 (líquido normal) inmadurez.: reevaluar con Doppler Culminar el embarazo si el feto está maduro. Elevada posibilidad de Culminar el embarazo por las indicaciones 4/10 91/1000 asfixia fetal fetales. Culminar el embarazo por las indicaciones 2/10 asfixia fetal casi segura 125/1000 fetales. No hay indicación a la extremadamente raro Inferior a 1/1000 intervención en caso de enfermedad fetal. Comprende la evaluación de las arterias fetales principales (aorta. Repetir el test en 6 horas en caso de Test equívoco. PERFIL BIOFÍSICO PROGRESIVO Consta de tres perfiles de posible aplicación sucesiva. Appleton & Lange 1991. Manning FA: Atlas de ecografía obstétrica y ginecológica.Diseñado para evaluar todas las gestaciones.  Perfil Hemodinámico (PBH)  Requiere un equipo Doppler color de última generación y personal altamente entrenado. Es posible determinar las diversas etapas de la centralización del flujo hemático fetal. Culminar el embarazo por las indicaciones 6/10 (líquido anormal) Probable asfixia fetal 89/1000 fetales. FLUJOMETRIA DE VASOS FETALES Pag. No hay indicación a la extremadamente raro Inferior a 1/1000 intervención en caso de enfermedad fetal. carótida común y cerebtral media).Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Intervención sólo en presencia de factores Riesgo de asfixia fetal 10/10 obstétricos y maternos. 118 . Es el último escalón de la evaluación fetal biofísica. Intervención sólo en presencia de factores Riesgo de asfixia fetal 8/10 (líquido normal) obstétricos y maternos. Indicado en aquella gestante que tiene un PBB patológico y todas las gestantes de alto riesgo. PERFIL BIOFISICO MODIFICADO Es una prueba que consiste en combinar el test no estresante (NST) y la medición del volumen del liquido amniótico .  Perfil Biofísico Funcional (PBF)  Requiere además del ecógrafo. Los tres perfiles parciales:  Perfil Biofísico Basal (PBB)  Sólo requiere un ecógrafo . 397. Intervención sólo en presencia de factores Riesgo de asfixia fetal 8/8 (NST no realizado) obstétricos y maternos.el EVA y NST.

se oponen al paso de la sangre desde la uterina al espacio ínter velloso (EIV).Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Prueba no invasiva que se realiza con la Ultrasonografía Doppler. Sospecha de sufrimiento fetal. dadas su baja pulsatilidad y sus elevadas frecuencias Doppler (Df) diastólicas. Malos antecedentes obstétricos. f. Embarazo prolongado No existe contraindicaciones. Alteraciones volumétricas del líquido amniótico. La forma de la onda de velocidad de flujo (OVF) es diferente para cada vaso insonado: a). b. m. Trastornos hipertensivos del embarazo. La representación gráfica de la velocimetría Doppler es conocida generalmente como sonograma de onda de velocidad de flujo y consiste en una gráfica en la que se representan los incrementos de frecuencia. Infartación placentaria. i. . j. Indicación / Contraindicación a. g. a su equivalente en velocidades. arterial y venoso tanto en la circulación útero- placentaria (arteria uterina) como en el aporte materno al espacio intervelloso (arteria umbilical). Esta peculiar OVF traduce las escasas resistencias vasculares. Resultados dudosos en la monitorización cardiotocográfica. Embarazo gemelar con crecimiento asimétrico. e. n. que estudia las características del flujo sanguíneo. que en condiciones normales. 119 .). Pag. Datos flujométricos 1. La OVF de la vena umbilical está al lado opuesto del trazado y usualmente no muestra ondas de pulsatilidad. Sospecha de malformaciones fetal. frente al tiempo. mal vascularizados. La OVF de la arteria umbilical tiene una notable pulsatilidad y baja Df tele diastólica. si PBF < 7. k. La OVF de la arteria uterina tiene una morfología muy característica. lo cual traduce las considerables resistencias vasculares que existen en el sector fetal de la placenta. fundamentalmente: Retardo de crecimiento de intrauterino (RCIU). d. Ayuda a diferenciar entre: . al contrario de lo que ocurre en el sector materno. etc. La frecuencia de las OVF coincide con la frecuencia cardiaca materna b).RCIU tipo II con insuficiencia placentaria (flujos generalmente patológicos). h. Diabetes. Embarazos de alto riesgo.RCIU tipo I (flujos generalmente normales). Isoinmunización Rh. Insuficiencia vascular uterina (úteros hipoplásticos. Sospecha de patología funicular. l. c. La frecuencia de las OVF coincide con la frecuencia cardiaca fetal.

respecto a una determinación anterior. revelando una menor resistencia periférica a éste nivel. 120 . con redistribución periférica de la sangre. se alteran los flujos en la aorta descendiente (OVF sin diástole) y en la carótida y cerebral media) (OVF con diástole). Los vasos más estudiados son: el ductus venoso. En los casos de sufrimiento fetal grave. es decir tiene una sístole muy amplia y casi ausencia de diástole. Todo valor situado por debajo del límite inferior de confianza de aquellas será considerado como patológico. Dadas las dificultades objetivas para el cálculo del volumen de flujo. a. y “D”. La OVF de la arteria cerebral media normalmente presenta una imagen contraria a la arteria umbilical. “S” es el valor de la velocidad (o frecuencia según el equipo utilizado) del flujo en el pico sistólico. A partir del análisis de la OVF pueden teóricamente determinarse los siguientes datos: a. Por lo general. Siendo ”M” es el valor medio de las velocidades (o frecuencias) de todo el ciclo cardiaco. Las OVF del sistema venoso tiene una morfología de 3 ondas que traducen el ciclo cardiaco fetal. insuficiencia circulatoria uterina. En condiciones de normalidad. d). mientras que la aorta torácica lo requiere. Así sucede en algunos casos de CIR sin patología materna a que atribuirlo. será pre . diabetes. la caída de su índice de conductancia precede en varias semanas a la alteración de los datos CTG o eco gráficos. déficit local de prostaciclinas.) se afectará en primer lugar el flujo den la arteria uterina.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica c). las arterias carótida y cerebral no presentan flujo diastólico (o éste tiene una velocidades muy bajas). 3. Es importante contar con curvas de normalidad del índice de resistencia o conductancia que se utilice. el valor en el punto más bajo de la tele diástole de la OVF. Si la patología placentaria es de origen fetal (malformaciones. Si la patología placentaria es de origen materno (hipertensión. Existen diversos índices velocimétricos :  Índice ó Razón S/D. en estos casos. etc. b. b. la vena umbilical y vena cava inferior 2. Índices de resistencia o conductancia vascular en ambos vasos. Una caída del valor.  Índice de Pourcelot ó de resistencia IR = (S-D) / S. aunque no se sitúe por debajo de aquel límite. La alteración en la OVF umbilical es más tardía y puede coincidir con estos últimos. insuficiencia vascular vellositaria.) la afectación del flujo umbilical puede ser anterior a la de la arteria uterina. 2. 4. etc. Interpretación de los resultados 1. por lo que su utilidad es más valioso en el estudio del ciclo cardiaco fetal.  Índice de Pulsatilidad IP = (S-D) / M.patológica e implicará un control estricto del caso. 3. en la práctica clínica se recurre siempre a la determinación de índices. Volumen hemático que circula por la arteria uterina o por la umbilical en la unidad de tiempo. En estos casos es posible que la umbilical Pag.

EVALUACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE FETAL El cuerpo humano tiene mecanismos que le permiten mantener la concentración de iones hidrógeno dentro de límites estrechos.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica no tenga tampoco flujo diastólico o este sea incluso negativo (flujo reverso). Por ejemplo ante una prueba de despistaje o rutinaria de bienestar fetal alterado. Considerar terminar la gestación. Los respectivos procedimientos ya han descrito anteriormente. Por ejemplo una gestante que refiera disminución de movimientos fetales. pero deben seguirse algunos principios generales. Si se encuentra que esa nueva evaluación es sospechosa o dudosa. 121 . de modo que las reacciones bioquímicas celulares ocurran en forma óptima. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL Un protocolo no debe ser aplicado por igual a todas las gestaciones. Es la mejor prueba de detección de sufrimiento fetal. Pag. debe ser investigada con un NST. lo que se pide a continuación es alguna otra prueba mucho más sensitiva y específica que permita detectar una prueba falso positiva. si esta prueba esta alterada debería ser seguida con un TST ó perfil biofísico. Esta prueba de pH se realiza utilizando sangre del cuero cabelludo fetal por microtoma de sangre de cuero cabelludo o por cordocentesis. podría ser repetida nuevamente o en el caso de tratarse de una gestación a termino considerar interrumpir la gestación.

o Serv.Ext. Segundo Trimestre del Embarazo 3). Sin Riesgo Sin Riesgo Medicina Fetal Medicina Fetal Parto según Guías Clínicas Procedimiento según Manual Procedimiento según Manual Según guía Clínicas Procedimiento según Manual 1). Fetal Manejo en Serv. Interconsulta a Medicina Fetal CPN en su C. de AR Pasa a su Serv.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica FLUJOGRAMA DE LA EVALUACIÓN FETAL Paciente atendida en Consultorio externo o Servicios del IEMP Sin Patología general o mala historia obstétrica Con Patología general o mala historia obstétrica Embrión o feto sin Riesgo Embrión o feto con Riesgo Sin Riesgo fetal Hay Riesgo fetal CPN en su C. Manejo en M. 122 .F. de BR F. o Servicio Interconsulta a Medicina Fetal Embarazo y Feto Normal Feto Normal Feto con Riesgo Feto Normal Feto con Riesgo Feto Normal Feto con Riesgo Manejo de caso en su Servicio Reevaluación Med. Tercer Trimestre del embarazo Pag. Primer Trimestre del Embarazo 2). F.Ext.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica FLUJO DE LA ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE MEDICINA FETAL Evacuación Uterino PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Primera consulta en Consultorios Externos de Gíneco Obstetricia Detección de Riesgo Embrionario IC. del Emb. al Servicio de Medicina Fetal Procedimientos a seguir en el Servicio de Medicina Fetal Eco Abdominal o TV Mapeo Genético Exámenes de Laboratorio Interconsultas Translucencia nucal TORCH. Sub-G y Factor Alguna anormalidad Establecer Tipo de Riesgo a evaluar Biopsia de V. a Medicina Análisis Especif. Interna Urocultivo y de Sec. 123 . Lúes Med. Amniocentesis Precoz Preventiva y Prog. HIV. y Consejería Consejería. Ninguna Anormalidad Alguna anormalidad Continúa su CPN en su Servicio Manejo del Caso en Medicina Fetal Hasta evaluación en 2do. Pag. si es positivo específica y Nutrición tría fetal minuciosa. 123 123 Pag. TBC Manejo Conjunto Evaluación Mensual Consejería Genética Tto.Vag. Hasta Solución del Problema o continúa según el caso Pag. Tto. Endocrinología Grupos. T. Coriales Cultivo Cromosómico IC. Morfológica y biomé. 123 Pag.

3. 124 Pag. 124 124 Pag. • Poseer conocimiento de la información en salud reproductiva que va a impartir. Definición Es un proceso de comunicación interpersonal entre el consejero y el/la consultante que orientan a la toma de decisiones oportunas desarrollando comportamientos responsables con respecto a su embarazo. Asumir el cuidado y protección de su salud y la de su familia. Campo de Acción • Salud Materno Perinatal • Planificación familiar • Enfermedades de transmisión sexual y SIDA • Cáncer ginecológico • Genética • Climaterio AREAS ESPECIFICAS: • Control pre-natal • Adolescencia • Etapa post-aborto • Lactancia materna • Puerperio normal y post-cesárea • Cuidados del recién nacido de alto riesgo 6. Objetivos Específicos • Tomar conciencia de su situación de riesgo reproductivo. • Orientar hacia una decisión o al uso de un servicio de acuerdo a su necesidad.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA EN OBSTETRICIA 1. 2. • Conocimiento de las características socio culturales de la población y sensibilidad social. con privacidad y comodidad • Disponibilidad de tiempo según sea necesario • Material educativo orientado al caso tratado • Material impreso de refuerzo Pag. 124 . Objetivo General Promover una comunicación eficaz entre proveedor y usuario para la toma de decisiones acertadas que beneficien la salud materno perinatal. • Poseer habilidades de comunicación y comprensión de los problemas en salud reproductiva. • Conocer cuales son los estilos de vida saludables para preservar su salud. 4. Requisitos para la consejería: • Lugar y ambiente adecuados. • Identificar conductas de riesgo para su salud • Obtener información que le permita a ella y a su pareja tomar decisiones. • Adecuado equilibrio emocional y compromiso institucional. 5. parto y puerperio. Perfil del Consejero • Profesional de la salud capacitado en consejería. Pag.

vida sexual. Registro Se debe registrar la actividad en el parte respectivo y en la Historia Clínica. 125 125 Pag. tratamiento. etc. posibilidad de acceder a beneficios de exoneración • Características de los métodos anticonceptivos • Técnicas de lactancia materna según características personales • Cuidados especiales durante el embarazo • Nutrición en las diferentes etapas • Qué hacer en caso de tener una enfermedad de transmisión sexual con respecto a la pareja. certificación del nacimiento • Costos de los servicios. rumores. análisis. parto o aborto • Métodos de planificación familiar a utilizar. Pag. Pag. ideas erróneas • Presentar alternativas viables Paso 4: Verificar la comprensión • Escuchar atentamente • Aclarar dudas y temores • Hacer que la usuaria repita lo que entendió de la información brindada • Mostrar y demostrar Paso 5: Mantener la relación cordial • Fijar cita de control • Informar sobre disponibilidad de servicios • Invitar al seguimiento 8. Contenido de la consejería • Importancia del control prenatal y signos de alarma • Reinicio de relaciones sexuales en el post parto y post aborto • Control posterior a la cesárea. • Cuidados e higiene de los genitales • Detección de cáncer ginecológico • Orientación sobre las etapas del climaterio • Derechos ciudadanos. Metodología Se aplicará el modelo de los 5 pasos adaptado a la salud materno perinatal Paso 1: Establecer una relación cordial • Ser amable • Saludar e identificarse • Preguntar el motivo de consulta • Establecer ambiente de confianza Paso 2: Identificar necesidades • Revisar Historia clínica • Preguntar a la usuaria datos sobre su salud personal: Conocer necesidades de la paciente. 125 Pag. controles posteriores • Inscripción en el registro civil.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 7. sexuales y reproductivos 9. Paso 3: Responder a las necesidades • Dar información amplia y veraz • Aclarar mitos. • Características del cuidado al neonato. 125 . cuando y donde solicitarlos luego del parto o aborto.

Obstétrica R E CE P CI ÓN – DE RI VA CI Ó N 1 Consejería Consejería P.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica FLUJOGRAMA DE ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA EN CONSULTORIOS EXTERNOS Paciente Paciente Consulta Consulta P. Pag. 126 Pag. 126 126 Pag. ITS / HIV Consulta médica y Evaluación Pruebas de laboratorio médica para entrega de método Seguimiento Entrega de método Pag.F. 126 .F.

7. Biswas. Prostaglandins in the prevention and management of postpartum haemorrhage Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Reyal F. Prog Obstet Ginecol. cap. Tratamiento no quirúrgico del embarazo ectópico tubárico. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal. 3era. 6:503-509Vettraino G. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. Sibony O. Roma B. 7. Abdel-Aleem A. 1999. Foley M. Emergency Medicine. ASCOFAME. Instituto Dexius. José M. SHOCK HIPOVOLÉMICO OBSTETRICIA SHOCK SÉPTICO EN OBSTETRICIA 1. Pag. y Col. Buenos Aires – Argentina. 127 127 Pag. Higgins. 2003. 2003. Editorial Masson S. Ginecol Obstet Mex. 5. 1999. 6. 6. 2. Arijit. Matorras R. 3. Gómez P. 2003. 127 . 5. 2003. Bang J. García A. Placental abruption and perinatal death. Hurteau. 1997. Pag. Di Roma E. 8. Jean. 1999. edición. Management of severe postpartum hemorrhage with misoprostol. Cuidados Intensivos en Obstetricia. Obstetric haemorrhage. Steer P. Shane. 1999. Luton D. Obstetric emergencies. experiencia institucional. Curr Opin Obstet Gynecoly. Bonfante E. Blot P. Carrera Macia. 4. Hypovolaemic shock. 2004. Gennser G.A. Programa de actualización médica permanente. Chamberlain G. 3era. 3. Efacim-Eduna. El-Rafaey S.I. Clinical Obstetrics and Gynecology.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DE EMBARAZO HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE EMBARAZO HEMORRAGIA POST PARTO 1. Cnattingius S. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2001. Management of previous cesarean section..A. Abdel-Aleem H. Bleedings during the third term: which complications? Minerva Ginecol. 2001. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Hemorragia anormal del postparto. Oury J. Strong Y. Corosu R. Gestational Trophoblastic Disease:Management of Hydatidiform Mole. Kyrklund-Blomblerg NB. Cuaderno 24. El-Nashar I. BMJ. Edición. Paediatr Perinat Epidemiol. Editorial Médica Panamericana S. 4. 127 Pag. et al: Shock en obstetricia. 2003. 2001. Sharna S. Criteria for transfusion in severe postpartum hemorrhage: analysis of practice and risk factors. 1999. 2. Justus. 2001. Hofmeyr. 2000.

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