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DI AGNÓSTI CO Y TRATAMI ENTO

Migraña: diagnóstico y tratamiento
Julio Pascual
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

El dolor de cabeza es el motivo neurológico de consulta más de migraña ha experimentado también un avance especta-
frecuente, no sólo para el especialista de neurología sino cular, al reconocerse el generador de las crisis de migraña
para el generalista, el médico de urgencias y otras especiali- en los núcleos aminérgicos del tronco del encéfalo8 o la bio-
dades médicas. Una de cada cuatro consultas por motivos logía íntima de la activación del denominado sistema trigé-
neurológicos se debe a dolor de cabeza1. Menos del 5% de mino-vascular, responsable final del dolor migrañoso9. To-
los pacientes que consultan por cefalea como síntoma guía dos estos avances, hasta hace poco impensables, han dado
sufren cefaleas secundarias. La inmensa mayoría de los do- como fruto inmediato la aparición de nuevos tratamientos,
lores de cabeza, por tanto, corresponden a cefaleas prima- más específicos y eficaces, para el manejo de esta entidad.
rias, y de éstas más del 90% son una migraña o bien una En este artículo pasaremos revista al diagnóstico y trata-
cefalea de tensión1. Aunque la cefalea de tensión es el dolor miento actuales de la migraña.
de cabeza más prevalente, la migraña es la cefalea por la
que los pacientes solicitan con más frecuencia ayuda médi-
Diagnóstico
ca. Sin duda, este hecho se debe a la importancia no sólo
del dolor sino también de los síntomas asociados de las cri- Manifestaciones clínicas
sis de migraña. Todo ello, unido a su cronicidad y su mayor
El diagnóstico de la migraña es, hoy por hoy, puramente clí-
incidencia en la época más productiva de la vida de los in-
nico. La forma más habitual de la migraña es la denomina-
dividuos (sobre todo mujeres), hace que la migraña impacte
da «migraña sin aura». Los criterios diagnósticos consen-
de forma muy negativa en las actividades de la vida diaria
suados por la International Headache Society (IHS) se
de las personas que la padecen. Por poner dos ejemplos
recogen en la tabla 14. Estos criterios han sido cruciales a la
significativos, sirva recordar que la migraña es uno de los
hora de homogeneizar la inclusión de pacientes en estudios
trastornos que más reducen la calidad de vida, según ha re-
o ensayos clínicos. Como revisaremos aquí, la migraña es
conocido recientemente la OMS2, o que un trabajo reciente
una enfermedad camaleónica y a veces más compleja de lo
del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española
que estos simples criterios indican.
de Neurología demostró que la calidad de vida del paciente
La migraña es una entidad a la vez crónica y episódica, mu-
migrañoso es inferior, en algunos aspectos, a la del paciente
chas veces precipitada por desencadenantes diversos (v.
diabético tipo 1 de la misma edad y sexo3. Estos datos de-
más adelante). Se manifiesta en forma de crisis o ataques, y
muestran que la migraña, frecuentemente despreciada por
entre éstos el paciente se encuentra perfectamente normal.
el profesional médico al no amenazar la vida, es una enti-
Las crisis comienzan muy característicamente en las dos pri-
dad que hemos de saber reconocer y tratar.
meras décadas de la vida, nunca por encima de los 50 años
Los últimos años han estado llenos de buenas noticias para
de edad. La frecuencia de los episodios es variable, pudien-
la migraña. La primera de ellas fue la aparición de los crite-
do oscilar entre una crisis al año y varias por semana, si bien
rios diagnósticos consensuados y aceptados unánimemen-
un paciente migrañoso típico sufre entre una crisis cada 2
te4. Éste fue un avance realmente crucial, ya que por vez
meses y una crisis por semana. Las crisis de migraña se
primera hemos dispuesto de un lenguaje común en una en-
componen de 3 fases principales y bien diferenciadas: pró-
tidad de diagnóstico puramente clínico. Como en otras en-
dromos, aura y cefalea y síntomas asociados10.
fermedades, hemos empezado a conocer la apasionante
Los pródromos preceden al resto de los síntomas de migraña
biología molecular de esta entidad5. Los datos que dispone-
entre pocas horas y un máximo de 2 días. Aproximadamente
mos hasta ahora sugieren que el sustrato biológico de la mi-
un tercio de los pacientes con migraña refieren síntomas
graña es un trastorno molecular de determinados canales
prodrómicos, bien inhibitorios como lentitud mental, astenia
iónicos de las membranas neuronales6, lo que podría situar
o anorexia, bien excitatorios como irritabilidad, sensación de
a la migraña dentro del capítulo de enfermedades denomi-
euforia, bostezos o avidez por determinados alimentos10.
nadas «canalopatías»7. Todas ellas son enfermedades que
Aproximadamente un 15% de los pacientes con migraña
cursan con síntomas neurológicos variados y que compar-
experimentan «aura», esto es, sintomatología transitoria fo-
ten un inicio en las primeras décadas de la vida y la natura-
leza recurrente de los síntomas que acontecen en forma de
crisis, permaneciendo el paciente asintomático entre estos TABLA 1
episodios. El conocimiento de la fisiopatología de las crisis Criterios diagnósticos de la migraña sin aura según la IHS
A. Al menos 5 episodios que cumplan los apartados B-D
Palabras clave: Migraña. Tratamiento de la migraña B. Duración de los episodios entre 4 y 72 h (sin tratamiento)
C. Cefalea con al menos dos de las características siguientes:
Key words: Migraine. Treatment of migraine. 1. Localización hemicraneal
Correspondencia: Dr. J. Pascual. 2. Calidad pulsátil
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. 3. Intensidad moderada-grave
39008 Santander. 4. Empeora con el ejercicio físico
D. Al menos uno de los siguientes episodios durante la cefalea:
Recibido el 20-2-2001; aceptado para su publicación el 28-2-2001 1. Náusea, vómitos o ambos
Med Clin (Barc) 2001; 116: 550-555 2. Fotofobia o sonofobia

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estaría indicado descartar la presencia de anemia fe- del aura migrañosa. El dolor es puramente hemicraneal crisis. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. aquellos con migraña basilar. o corresponde al territorio vertebrobasi. buena pacientes. Además. Los estu- consensuados por la IHS se recogen en la tabla 24. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 min Estudios complementarios (puede comenzar también antes o a la vez que el aura) C. en forma de borrosidad visual bilateral. graña con o sin aura lo constituye la explicación comprensi- ataxia.elsevier. sin embargo. de tronco o ambas ejercicio físico. que entre 30 y 120 min después se trans- Criterios de aura migrañosa según la IHS forma rápida pero progresivamente en dolor moderado (in- terfiere las tareas habituales) o intenso (impide las tareas A. menor de 4 h. Como puede comprobarse. en 2. Más del 95% de za siempre en el mismo lado de la cabeza y en aquellos pa- las auras tienen un componente visual y casi dos tercios de cientes con un incremento reciente en la frecuencia de sus los pacientes con migraña tienen auras con sintomatología crisis. y requieren tratamiento tificación de los posibles factores desencadenantes de las específico hospitalario. El aura visual característica comienza en for- cientes con crisis de migraña no son necesarias las pruebas ma de escotoma en zig-zag que aparece en el punto de fija- diagnósticas12. pero que hoy día. parestesias o debilidad bilaterales y depresión del ni. Es importante insistir en que las únicas ción de la vista y se va agrandando en un hemicampo vi- pruebas capaces de descartar cefalea secundaria a un pro- sual. el Hormonales: (pre)menstruación. desarrollan sucesivamente 3. los estudios No existen hallazgos en los parámetros de laboratorio o en complementarios excluyen la cefalea secundaria los estudios neurofisiológicos o de neuroimagen que permi- tan confirmar el diagnóstico. acompañadas o no de aura visual y/o sensitiva. Tratamiento orales de instauración progresiva. fatiga ¿Cuándo hemos de solicitar estudios complementarios en los pacientes con crisis de migraña y qué tipo de estudios? Los estudios de laboratorio no están indicados en pacientes cal inmediatamente antes del dolor o coincidiendo con su con migraña típica. si es necesario. altitud cientes con migraña el diagnóstico se efectúa única y exclu- elevada Sueño: exceso y déficit de sueño sivamente con una anamnesis reglada y una exploración Fármacos: nitroglicerina. Por lo menos uno de los síntomas del aura se desarrolla general. El dolor es tanto referido como pulsátil y es B. puede de cefalea (y síntomas asociados). ya que son particulares para ta fundamentalmente en la región anterior (sien o periocu. tan frecuente a esta edad y que puede ser un sino porque el aura migrañosa en sí es uno de los motivos factor agravante de las crisis. fenómeno conoci- pruebas como el electroencefalograma no están indicadas do con el nombre de «espectros de fortificación».Document downloaded from http://www. ayuno. J. experimentan dolor parte de estos potenciales factores desencadenantes son occipital. los ruidos (sonofobia) y el disfunción cortical cerebral focal. La mayoría de los pacientes graña se recogen en la tabla 3. Los sínto- en el diagnóstico diferencial de las cefaleas13. estrógenos física normal. Los criterios diagnósticos del aura migrañosa clásica da la determinación de anticuerpos antifosfolípido. This copy is for personal use. en general. olores. cambios atmosféricos. La anamnesis. período postestrés. reserpina. fotofobia y náuseas. comidas ricas en nitritos. calculándose que el 30-40% de las auras cursan con sintomatología sensitiva. Es importante explicarle que la vel de conciencia11. de inicio en las primeras 3 décadas de la vida. Como 551 .– MIGRAÑA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TABLA 2 tia hemicraneal. en la mayoría de los pa- visual aislada. sobre todo en mujeres fér- aparición. quesos. chocolate. migraña es una enfermedad recurrente y episódica para la Muchos pacientes con migraña sufren únicamente la fase que no existe curación. ansiedad. mas sensitivos son los segundos en frecuencia del aura mi- grañosa. Otros: trauma craneal. cada enfermo y no siempre son capaces de originar una cri- lar) de uno de los hemicráneos. Al menos dos episodios que cumplen B habituales). la exploración física y. esto es. el diagnóstico de mi- graña es puramente clínico y positivo. Típicamente los bordes del escotoma son de naturaleza ceso estructural son las técnicas de neuroimagen. imposibles de evitar en los pacientes con migraña.es. anovulatorios Alimentarios: alcohol. PASCUAL. Un pequeño porcentaje de sis migrañosa en un paciente determinado. no sólo por su apreciable frecuencia rropénica. En menos del 20% de las Medidas generales auras la sintomatología es motora (en forma de debilidad he- micorporal). Todo lo más. La duración del dolor de ser controlada para permitir una aceptable calidad de vida y las crisis de migraña oscila entre 4 y 72 h (mediana 12. ble del proceso al paciente. refieren que el dolor asien. sobre todo náuseas y en menor gradualmente en más de 4 min. vértigo. Es más. muy variados y complejos. Al menos tres de las cuatro características siguientes: 1. si el dolor se locali- terísticamente incluyen síntomas positivos. desarrollarse de forma progresiva y carac- los que sufran aura migrañosa no visual. y se acompaña de síntomas asociados. Los sín- dios de neuroimagen (TC o RM craneal) están indicados en tomas del aura migrañosa han de ser reversibles en un má- todos aquellos pacientes con crisis atípicas de migraña. en forma de parestesias cheiro. de 4 a 72 h de Psicológicos: estrés. ejercicio físico. En un paciente con TABLA 3 una exploración física normal que sufra crisis episódicas de Principales factores desencadenantes de las crisis dolor de características migrañosas agravado por el esfuerzo de migraña físico. El primer paso en el tratamiento tras el diagnóstico de mi- lar. Las crisis de más de 72 h de duración pasan El siguiente paso en el tratamiento de la migraña es la iden- a denominarse estado migrañoso. Uno o más síntomas completamente reversibles que indiquen una agravado por la luz (fotofobia). depresión duración y se asocie a sonofobia. o dos o más síntomas del aura se medida diarrea o vómitos10. salvo en los niños en los que la duración puede ser aguda y el tratamiento preventivo. clarificarle las diferencias entre el tratamiento de la crisis 24 h). Estos desencadenantes son con dolor bilateral. day 20/04/2017. ovulación. Los principales factores desencadenantes de la mi- sólo en el 50% de los casos. de corte digestivo. Ninguno de los síntomas del aura dura más de 60 min 4. diplopía. Hemos de estar familiarizados con la semiología tiles. diagnóstico de migraña no precisa de estudio complemen- glutamato monosódico o aspartato tario alguno. brillante y coloreada (síntomas positivos). afásica. En pacientes con migraña con que con más frecuencia llevan al paciente migrañoso al mé- aura que pudiéramos considerar atípica podría estar indica- dico. Esto implica que en más del 90% de los pa- Ambientales: estímulos visuales. La crisis migrañosa comienza en forma de moles. en ximo de 60 min.

como la crioterapia. de la migraña cos y los AINE. macos con esta indicación conlleva dos importantes conse- a b No existen en España formulaciones que contengan sólo ergotamina. sin embargo. con AINE puede añadir un tratamiento específico si a las nica diaria por abuso de analgésicos (migraña transformada 2 h no ha apreciado alivio17. necesarios en pacientes con náuse. los ergóticos un importante papel en el tratamiento sintomático de la mi. AINE. responsables del control del dolor mi- misma crisis. para la receptores 5-HT1B/D. Fármacos recomendados para el tratamiento sintomático tes. pacientes con vómitos) es otra gran causa de fallo en el tratamiento do como sintomático. por vía oral o liotab Almotriptán: 12. vómitos) recomienda la administración precoz de medicaciones procinéticas y antieméticas 8. La elección de una vía de administración inadecuada (p. This copy is for personal use. 4. específicas y coadyuvan. por vía oral o liotab migraña17. ej. 3. TABLA 5 Las medicaciones para el tratamiento de la crisis de migraña pueden dividirse en no específicas. o crónica). Para la inmensa mayoría de en ningún caso debe autorizarse tratamiento sintomático como única opción si el paciente tiene 10 días o más de dolor al mes los pacientes con migraña el tratamiento basado únicamen. para el caso de los opiáceos. paracetamol. No hay ensayos clínicos controlados que ha. los AINE sí ocupan Ergóticos. Sin embargo. 20 mg por vía nasal. realidad combinaciones de ergotamina o dihidroergotamina tiemético-procinético y de forma precoz.5-25 mg. Es altamente recomendable el tratamiento precoz de los episodios migrañosos. evitar el ayuno. enfermo con los tratamientos sintomáticos son cruciales a la hora de la elección del fármaco vical. Domperidona: 10-30 mg. Quetoprofeno: 30-60 mg. sirvan el período premenstrual. Los analgésicos secundarios digestivos constituyen el factor limitante más simples. Ergóticosb Tartrato de ergotamina: 1-2 mg por vía oral o rectal Analgésicos. Los AINE están indicados en el tratamiento de las dos en nuestro país. Las específicas comprenden los ergóticos y Analgésicos-AINE los agonistas de los receptores 5-HT1B/D. estos fármacos presentan una elevada capa- cidad de inducir cefalea de rebote y. por vía rectal Sólo recomendado en niños. La principal causa de fracaso de este tratamiento es la utilización Tratamiento sintomático de medicaciones de eficacia insuficiente 9. es obligatorio en todos los pacientes 10.16. NÚM. Una ventaja de los comparten con los triptanes su acción agonista sobre los AINE en la práctica es que pueden combinarse. Esto es lógi. 30-60 mg. el estrés o los cam. tan populares en da son el ácido acetilsalicílico.100 mg. El tratamiento sintomático ha de ser individualizado para cada te en prevenir los factores desencadenantes consigue. La presencia de procesos concomitantes y la experiencia previa del les». Agonistas de los receptores 5-HT1B/D yan demostrado la eficacia de muchos de estos fármacos Sumatriptán: 50-100 mg. Probablemente por su bajo coste. A diferencia de los analgésicos. tensión. En la práctica. por lo grañoso. no han demostrado 7. es el único tratamiento necesitado por la mayoría de los pacientes válidas. por vía oral o rectal Ibuprofeno: 600-1.. el naproxeno sódico y el ibu- nuestro medio y. 6.000 mg. Este riesgo es especialmente alto en el caso de de la migraña. todo paciente y para cada crisis: no todos los pacientes requieren el mismo lo más.20. day 20/04/2017. otros analgésicos y barbitúricos.5-5 mg. en pacientes con vómitos. cefalea cró. sólo deberían usarse en la edad importante para el uso de estos fármacos en el tratamiento infantil. son los medicamentos sintomáticos específicos más utiliza- graña. por vía oral. 10 mg. por vía parenteral dona. el tra. por vía rectal. Aunque algunas recomenda. En primer lugar. No todos los AINE son útiles en el tratamiento sintomático sarrollado19. frecuentemente conoci. Los AINE con eficacia plenamente demostra- que se utilicen analgésicos compuestos. oral en El tratamiento abortivo de las crisis.000 mg.Document downloaded from http://www. un efecto terapéutico marginal y. La existencia de síntomas asociados de tipo digestivo (náuseas. tipo paracetamol. comúnmente co. sobre todo. cuando los la variedad de migraña y la coexistencia de otras posibles cefaleas tratamientos que pudiéramos denominar «no convenciona. por vía oral. el dolor de la por vía parenteral migraña es de moderado a intenso. la acupuntura o la homeopatía. Sus frecuentes efectos comendarse a los pacientes migrañosos. 14. 116. ninguna eficacia en estudios bien diseñados15. ej. Medicaciones coadyuvantes co si tenemos en cuenta que. Diez puntos clave en la elección del tratamiento ciones generales tales como intentar mantener unos hábitos sintomático de la migraña de vida regulares. MEDICINA CLÍNICA. la manipulación quiropráctica cer. ni está disponible la cuencias. El ketorolaco se ha utilizado con éxito por vía intra- Los analgésicos compuestos y los opiáceos no deberían re. tratamiento para todos los episodios 5. por vía oral. En segundo lugar. tanto con ergóticos como con triptanes. metimazol o codeína) en las crisis de Zolmitriptán: 2. Se ha de intentar optimizarlo al máximo antes de plantearse paciente migrañoso sólo con estas medidas. los desencadenantes ali- mentarios y ciertas medicaciones (tabla 3) siguen siendo 1. metoclopramida). por vía oral más de 300 pacientes migrañosos. TABLA 4 bios de presión atmosférica. por ende. Las medicaciones coadyuvantes Naproxeno sódico: 500-1. Las medicaciones no específicas incluyen los analgési. Es recomendable utilizarlos con un fármaco an. son fármacos farmacodinámicamen- que el paciente que ha iniciado el tratamiento de una crisis te «sucios» al interactuar con otros muchos receptores (5- 552 . no hay que caer en el error de intentar controlar al 2. soluble o efervescente nocidos como «triptanes». Es importante recordar que todas las crisis de migraña que pudiéramos calificar como leves a presentaciones de ergóticos disponibles en España son en moderadas. El empleo de estos fár. Las claves para el planteamiento general del tra- tamiento sintomático de la migraña se recogen en la tabla 4. un cuadro de tratamiento complejo una vez de. Rizatriptán: 10 mg.200 mg. tando ambientes polucionados. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. profeno. Para evitar el abuso de medicación sintomática. terapéutico y de ruptura de la relación médico-enfermo. hoy por hoy. a diferencia de la cefalea de Metoclopramida: 10 mg. 2001 ejemplo. Paracetamola: 500-1. es causa demostrada de fracaso deshidroergotamina. 20 mg.es. 6 mg subcutáneo (p. por vía oral. Más aún. por vía oral taban buena respuesta a estas medicaciones18. En un estudio realizado en nuestro medio con Naratriptán: 2. por vía oral o rectal as y vómitos patentes (tabla 5).elsevier. muscular. A la hora de individualizar el tratamiento es necesario tener en cuenta: tamiento farmacológico es obligatorio. donde estos fármacos sí son eficaces. Los ergóticos son ineficaces en el acmé del dolor. VOL. por vía oral son fundamentalmente antieméticos/procinéticos (domperi. ya que los AINE con cafeína. menos del 10% presen.5-5 mg. de la migraña21. Sería como si el tratamiento preventivo quisiéramos tratar la úlcera péptica con dieta o el asma evi. Ácido acetilsalicílico: 500-1.

Este cuadro no es ni mucho me- aproximadamente el 20-30% de los pacientes y son mayori- nos anecdótico: casi el 10% de las consultas por cefalea a tariamente leves y transitorios. mareo. Este fármaco tiene una elevada biodisponibili- Teniendo en cuenta la superior eficacia y el perfil más lim.b Menos efectos adversos cardiovascularesb de los ergóticos. Los triptanes desarrollados con posterioridad al sumatriptán La eficacia de la ergotamina es intermedia entre AINE y trip- han intentado solucionar. en los que son siempre pre. Eficaces sobre las náuseas y vómitosa. Almotriptán 70 2. la utilización crónica de ergotamina puede provo- los pacientes que usan sumatriptán oral (u otros triptanes) car claudicación intermitente y acrocianosis de los miem- aprecia síntomas torácicos. destaca sin duda de 50 mg.– MIGRAÑA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO HT1A. fundamental- vamente en su limitado nivel de eficacia. Los ergóticos pueden mantenerse en bajo nivel de recurrencias. náuseas constantes. no parece que en una mayoría bros inferiores. en forma de calor facial. lo que para cada triptán. 5-HT1B/1D. al menos en parte.5 2 rencias en la eficacia y en la tolerabilidad de estos com. y reduciendo el tiempo rectal).b cardiovascularesa sintomático global de las crisis de migraña y han sido desa. Rizatriptán 45 1-1. La vía nasal está indicada que producen los triptanes. un reciente consenso de expertos llegó que la de sumatriptán. Entre sus ventajas destaca que fue el primer paminérgicos del tronco del encéfalo. nara- triptán. ya que su efecto es con otros fármacos sintomáticos antimigrañosos más prolongado que el de los triptanes24. inconvenientes y contraindicaciones se TABLA 7 resumen en la tabla 6. en nuestro país sólo existe comercializada la dosis efectos adversos específicos.5 2 Zolmitriptán 40-45 1. Esto hace que en la práctica clínica sí existan dife. que influye sin duda decisi- nientes mejorando su perfil farmacocinético. versos más frecuentes son las náuseas y los vómitos. espectacularmente distintos25. Entre estos. que naratriptán sea un fármaco muy bien tolerado y con feribles los triptanes. Naratriptán. Sin embargo. J. úlceras rectales y tras- sean debidos a isquemia coronaria. estos inconve- tanes. 5-HT7.5 3 y. Un grave inconveniente.elsevier. Aparecen en este caso en por abuso de ergóticos22. dad oral (60%) y una vida media 3 veces más larga (6 h) pio de los triptanes. Hay que recordar que el 20-30% de los pacien- la capacidad de la ergotamina (y de la cafeína que va unida tes necesitan 100 mg para atajar una crisis de migraña28. en el sistema trigémino-vascular9. náuseas o astenia. Este perfil básico hace pacientes migrañosos de novo. Los efectos ad. El inconveniente de esta formulación de miembros inferiores. angina/infarto de miocardio e isquemia practicable la vía oral. Sus principales ventajas. Aunque no conocemos el perfil del paciente ideal Tmáx: tiempo hasta alcanzar la concentración plasmática máxima. 5-HT5.5-2. el fármaco antimigrañoso más rápi- darios más temidos de la ergotamina y la dihidroergotamina do y potente (respuesta antes de 2 h en más del 80% de las son los cardiovasculares.es. su tmáx (3 h) es incluso a la conclusión de que los ergóticos no están indicados en más larga que la del sumatriptán. This copy is for personal use. miocárdica tes sin enfermedad cardiovascular subyacente25. sobre todo.Document downloaded from http://www. es su baja biodis- mente incrementando la baja absorción del sumatriptán ponibilidad (1% por vía oral y un máximo de un 3% por vía (14%) y su corta vida media (2 h). Farmacocinética de los diferentes triptanes (por vía oral) Todos pertenecen mismo grupo farmacológico. 553 . su farmacocinética distan de ser homogéneas Naratriptán 63-70 3 6 (tabla 7). con respuesta satisfactoria. es frecuente que un paciente no respon- explica su variado perfil de efectos adversos. si bien la posibilidad de efectos secundarios es ma- constricción no selectiva. D2). en general. o pleural22. pero esta formulación no está disponible en nuestro país. en las formulaciones de nuestro país) para inducir cefalea Los efectos adversos de sumatriptán son de corte similar a de rebote y desencadenar la temida cefalea crónica diaria los del resto de los triptanes. ya de A continuación revisaremos con brevedad las propiedades por sí habituales en las crisis de migraña. Se han descrito elevaciones de en aquellos enfermos con náuseas y vómitos que hagan im- la presión arterial.28. sin duda. PASCUAL.b Precioa. (40%) es buena.b rrollados en los últimos años a raíz del mejor conocimiento Inducen poca cefalea de reboteb de la fisiopatología íntima del dolor migrañoso. 5-HT2. da o no tolere uno y sí responda o tolere perfectamente otro. day 20/04/2017. La formulación subcutánea de su- transitorios en los miembros inferiores. A diferencia Menos efectos adversos digestivosa. Otra posible indicación de los TABLA 6 ergóticos serían algunos pacientes con crisis prolongadas y Ventajas e inconvenientes de los triptanes en comparación elevada tasa de recurrencia del dolor. zolmitriptán. Los triptanes disponibles en nuestro país en este momento son: sumatriptán. son agonistas selectivos de los receptores a Ventajas o inconvenientes en comparación con AINE. Aunque un 3% de Además. el efecto directo de la ergotamina sobre los receptores do- Sumatriptán. sión cervical.b No empeoran el aurab Contraindicaciones considerarse como realmente selectivos para el tratamiento Posibilidad de varias vías de administracióna. Ventajas Inconvenientes Triptanes. En cuanto a las fármacos. no presenten contraindicacio- nes para su uso y tengan una baja frecuencia de las crisis (no más de una a la semana). responsables del control del dolor migrañoso b Ventajas o inconvenientes en comparación con ergóticos. El empleo crónico de la ergotamina se asocia a tabletas. pre- un neurólogo en nuestro medio son debidas a este motivo23.5 3 puestos. Estos fármacos son los primeros que podrían Mayor nivel de eficaciaa. sos frecuentes incluso tras dosis únicas de ergotamina son Puede ser administrado por vía subcutánea (6 mg). incluso tras dosis únicas de estos de sumatriptán es su gusto desagradable27. su inicio de acción aquellos pacientes que los lleven utilizando largo tiempo es lento y su eficacia la más baja dentro de los triptanes y. más intensa y duradera que la yor que con el resto de las vías26. alfaadrenérgicos. Su farmacodinámica Sumatriptán 14 1. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. el adormecimiento y los dolores musculares (20 mg) y oral (50 mg). al menos en los pacien- tornos fibróticos del tipo de la fibrosis peritoneal. y se producen por fundamentales de cada uno de los triptanes. Los efectos secun- matriptán es. La biodisponibilidad de la dihidroergotamina nasal hasta alcanzar la concentración plasmática máxima (tmáx) (2 h). Sin embargo. Estos fármacos inducen una vaso- crisis). rizatriptán y almotriptán (tabla 5). nasal los calambres. de ahí que Compuesto Biodisponibilidad (%) Tmáx (h) Vida media (h) su nivel de eficacia y perfil de efectos adversos no sean. Otros efectos adver- triptán comercializado y por tanto el más experimentado.

te por mujeres jóvenes34. ideal no existe. Los niños pueden beneficiarse de los analgésicos simples.5 Bloqueadores beta. Dentro de de la primera hora. Los pacientes con de peso. MEDICINA CLÍNICA. Planteamiento general del tratamiento sintomático Antagonistas del calcio. This copy is for personal use. VOL. muscular (fig. La dosis recomendada es de 2. con alto grado de recurrencias e intolerancia a otros triptanes25. Los puntos clave en cuanto al camos combinar una alta eficacia y rapidez. mantiene el nivel de eficacia del sumatriptán.es. Esquema del tratamiento sintomático de la migraña. ellos los mejores son propranolol (20-40 mg/8 h) y nadolol 12. si bien el 75% de la dosis administrada se absorbe dentro contraindicaciones (asma. Sus efectos adversos incluyen aumento las crisis de migraña moderada a grave. se debe se- guramente a su breve tmáx (1 h). Este fármaco tiene una vida media (3 h) y una biodisponibilidad oral (40%) mejoradas frente a sumatriptán Sumatriptán subcutáneo/ y comparables a la de zolmitriptán. En los que combinen cefalea tensional y migraña o abuso de me- pacientes con náuseas o vómitos pueden utilizarse por vía dicación sintomática. parkin- crisis leves a moderadas de migraña pueden ser tratados sonismo36. rios de los bloqueadores beta incluyen intolerancia al ejerci- cio. 2. El tratamiento preventivo puede tardar mes y medio en demostrar su eficacia Tratamiento preventivo 4. La dosis necesaria de tratamiento preventivo ha de alcanzarse de forma so de analgésicos. aproximadamente la mitad y pueden inducir efectos adver- 40%. Este agonista ofrece interesantes característi- cas farmacocinéticas en comparación con sumatriptán. la práctica clínica ha o sumatriptán nasal puesto de manifiesto que hay pacientes que no responden al sumatriptán que sí lo hacen al zolmitriptán. NÚM. estando contraindicada en pacientes con subcutánea del sumatriptán o emplear el ketorolaco intra- glaucoma o adenoma de próstata34. manteniendo un perfil de efectos ad- versos totalmente comparable. palpitaciones y responde a estas opciones podemos utilizar la formulación somnolencia. es similar a la de sumatriptán y zolmitriptán y un 10% sos. Sin respuesta Rizatriptán. tratamiento preventivo de la migraña se recogen en la tabla 8. El objetivo realista de este tratamiento es reducir la frecuencia de las crisis de migraña a la mitad ción preventiva para evitar el desarrollo de cefalea por abu. 10 mg. Están indicados de forma continuada en ce como ventajas potenciales un bajo nivel de recurrencia y pacientes migrañosos e hipertensos. liotab tudios controlados25. muy raramente. Su perfil de efica- cia y tolerabilidad son similares a los del sumatriptán en es. fundamentalmente aumento de peso y sedación. 14. somnolencia. Un aspecto relevante es que la tmáx de este fárma.5 Sin respuesta mg. a ve- superior a la de naratriptán y almotriptán25. La principal causa de ineficacia de este tratamiento es la falta de cumplimiento Este tratamiento está indicado en pacientes con más de 3 5.35. Rizatriptán es ces molestos en una población compuesta mayoritariamen- la opción en el tratamiento sintomático de la migraña si bus. Su tasa de recurrencia.30. El tratamiento preventivo triptanes. aunque un 20-30% de los pacientes precisan tomar 5 mg para conseguir un beneficio óptimo. similar a la del placebo33. AINE Sin respuesta Triptanes orales yor vida media (3 h) y una mayor capacidad de paso de la barrera hematoencefálica. 2001 por tanto. Los fármacos preventivos consiguen en ge- co se mantiene dentro de la crisis de migraña. Si el paciente no de inducir aumento de peso. Son los fármacos de elección si no hay h).Document downloaded from http://www. La dosis recomendada de almotriptán. si bien estos pacientes se beneficiarán más de los mg en una toma nocturna. Hay que recordar que aquellos pacientes Puntos clave en el tratamiento preventivo de la migraña que precisen 10 o más tomas de medicación sintomática en un mes han de ser tratados obligatoriamente con medica. estreñimiento. triptán comercializado que ha demostrado unos niveles de eficacia a las 2 h de su administración significativamente superiores a los del sumatriptán. (40-80 mg/24 h). La flunaricina (2. preferiblemente en Amitriptilina. Zolmitriptán/rizatriptán. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Tiene la mejor to preventivo de la migraña. Es de especial utilidad en aquellos pacientes combinación con metoclopramida o domperidona. una ma.5-5 mg/24 h en de la migraña una única toma nocturna) es el fármaco de elección de este Los triptanes son hoy en día el tratamiento de elección de grupo terapéutico. Sin embargo. Revisaremos ahora las principales opciones de tratamien- Almotriptán. ha de mantenerse un mínimo de 3 y un máximo crisis al mes. En embarazadas podemos utilizar también naproxeno sódi. Es el último triptán desarrollado.29. biodisponibilidad (70%) de este grupo farmacológico. naratriptán y.32. Como normal general. sobre todo si tienen mala respuesta al trata. 35. medida. TABLA 8 co o ibuprofeno. 1. la más corta dentro de los miento sintomático ya comentado. ha de quedar reservado para aquellos pacientes con crisis de migraña leves a moderadas.m. hipotensión y broncospasmo34. de 9 meses 554 . La dosis recomendada es de 20-50 rectal. una vida media relativamente larga (3-4 h) y una tmáx algo elevada (2. depresión). inicialmente con un AINE por vía oral. zolmitriptán. 116. lo cual sólo neral reducir la frecuencia e intensidad de las crisis en parece ocurrir para rizatriptán. Como efectos secundarios pue- triptanes en formulación liotab o nasal. day 20/04/2017. Rizatriptán es el único ketorolaco i. y viceversa31. 1. diabetes. 1). Los efectos secunda- una excelente tolerabilidad.elsevier. en menor Fig.5 mg. depresión y. progresiva 3. Crisis leves/moderadas Crisis moderadas/graves Zolmitriptán. como son una mayor biodisponibilidad oral (45%). La mayor eficacia a las 2 h de la dosis recomendada de rizatriptán. y ofre.

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