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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL SÍNDROME DE CHOQUE DEL

DENGUE EN NIÑOS VIETNAMITAS: UN ESTUDIO PROSPECTIVO DE 10
AÑOS EN UN SOLO HOSPITAL

Phung Khanh Lam, Dong Tam Thi Hoai, Tran Vinh dieta, Cao Thi Tam, Nguyen Thi
Hanh Tien, Nguyen Tan Thanh Kieu, Cameron Simmons, Jeremy Farrar, Nguyen Thi
Ngoc Nga, Phan Tu Qui
Abstracto
Fondo. Síndrome de choque del dengue (DSS) es una manifestación grave de la
infección por el virus del dengue que afecta particularmente a los niños y adultos
jóvenes. A pesar de su creciente importancia mundial, no existen estudios prospectivos
que describen las características clínicas, la gestión, o los resultados de DSS.
Métodos. Se describen los hallazgos en el inicio del choque y la evolución clínica hasta
el alta o la muerte, a partir de un conjunto de datos prospectivo amplio de 1719 niños
vietnamitas con el DSS administra en una única unidad de cuidados intensivos entre 1999
y 2009 confirmada por laboratorio.
Resultados. La edad media de los pacientes era de 10 años. La mayoría de los casos
tuvieron respuestas inmunes secundarias, con sólo 6 infecciones primarias claras, y todos
los serotipos del virus del dengue 4 estuvieron representados durante el estudio de 10
años. Choque ocurrió comúnmente entre los días 4 y 6 de la enfermedad. Signos y
síntomas clínicos fueron generalmente consistentes con las descripciones empíricas de
DSS, aunque en la presentación 153 (9%) eran todavía febril y casi un tercio tenía ningún
sangrado. En general, 31 (2%) pacientes desarrollaron hemorragia grave, principalmente
desde el tracto gastrointestinal, 26 de los cuales requiere transfusión de sangre. Sólo 8
pacientes murieron, aunque 123 de 1719 (7%) pacientes tenían una presión arterial no
grabable en la presentación y 417 de los restantes 1.596 (26%) fueron hipotensor para la
edad. La mayoría se recuperó bien con la reanimación con cristaloides estándar o después
de una sola infusión de coloides. Todos los casos fueron clasificados como dengue grave,
mientras que sólo el 70% con el tiempo cumplido los 4 criterios para la clasificación de
la Organización Mundial de la Salud de la fiebre hemorrágica del dengue 1997.
Conclusiones. Con una intervención rápida y la atención clínica asidua por personal
experimentado, el resultado de esta condición potencialmente fatal puede ser excelente.
Palabras clave: Síndrome de choque del dengue, pediatría, Vietnam, estudio descriptivo
prospectivo.

El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos más importante que afecta a
los humanos. La infección puede ser causada por cualquier 1 de 4 virus del dengue
(DENV-1 a DENV-4), transmitidas por Aedes mosquitos [ 1 ]. Actualmente se estima
que alrededor de 100 millones de casos clínicamente aparentes a ocurrir [cada año 2 ], lo
que resulta en aproximadamente 20 000 muertes [ 3 ].

La infección con cualquier serotipo puede causar una amplia variedad de manifestaciones
de la enfermedad, de la infección inaparente a enfermedad grave y fatal [ 4 ]. La
complicación más notable es una vasculopatía inexplicable que se manifiesta como un
aumento transitorio de la permeabilidad vascular que resulta en la fuga de plasma de la
circulación. Se pueden producir pérdidas de plasma sustanciales, lo que lleva al síndrome
de choque del dengue potencialmente fatal (DSS). Aunque los adultos experimentan
choque, la pérdida vascular es generalmente más severa en los niños pequeños [ 5 ], y en
las zonas endémicas DSS se observa principalmente en la población pediátrica. La
trombocitopenia y trastornos de la coagulación también se producen, y una variedad de
manifestaciones de sangrado que van desde petequias en la piel hasta menor a mayor
sangrado de la mucosa. Ni vacunas ni terapias específicas están disponibles
actualmente; la cuidadosa observación clínica y el uso juicioso de la terapia de fluidos
por vía intravenosa, en particular, la resucitación de choque urgente de DSS, son las bases
para el éxito del manejo [ 6 ]. Muchos individuos con DSS responden a la reanimación
con soluciones cristaloides, pero los pacientes con shock profundo o prolongado a
menudo requieren apoyo adicional con las soluciones coloidales y corren el riesgo de
desarrollar insuficiencia respiratoria debido a la pérdida de plasma en curso. Las tasas de
mortalidad para DSS varían de <1% a> 10%, dependiendo de la gravedad de los casos
reportados, el nivel de control disponibles, y la experiencia del personal de salud que
asisten [ 7-9 ].

A pesar de la creciente carga de dengue a nivel mundial, a sólo unos pequeños informes
retrospectivos han descrito las características clínicas, el manejo, o los resultados de DSS
[ 8 , 10 , 11 ]. En el Hospital de Enfermedades Tropicales (HTD) en Ho Chi Minh, un
estudio observacional prospectivo con el objetivo de inscribir a todos los niños que se
presentan con el DSS se llevó a cabo entre 1999 y 2009. A continuación se presentan
datos sobre> 1700 casos recogidos durante este período de 10 años, que proporciona la
primera descripción completa de las características clínicas de DSS en los niños.

los estudios médicos capacitados participantes inscritos inmediatamente después del diagnóstico de shock. Las muestras para el diagnóstico de dengue se obtuvieron en la inscripción y la descarga. los pacientes fueron asignados al azar para recibir 1 de estas 3 soluciones de fluidos. Las características demográficas. Procedimientos de estudio y recopilación de datos Tras el consentimiento informado por escrito de un padre o tutor. El régimen inicial de rutina consistió en 25 solución de lactato ml / kg de Ringer más de 2 horas. con evidencia de alteración de la perfusión) pensado por el médico tratante para ser debido a la fuga vascular y para requerir volumen resucitación fueron elegibles para participar. Un grupo central de los médicos de alto nivel supervisó la atención al paciente durante todo el período de estudio. con compromiso hemodinámico (ya sea estrechamiento de la presión del pulso o hipotensión para la edad. por su reanimación inicial [ 7 ].MÉTODOS Diseño del estudio y participantes En HTD. es decir. Ambos estudios fueron aprobados por el comité de ética HTD y el Comité de Ética de Investigación de Oxford tropical. Después se usó una programación normalizada de lactato de Ringer para todos los pacientes. siguiendo las directrices de gestión para DSS pediátrica en HTD. con soluciones coloidales (dextrano o almidón) reservados para los niños que presentan una descarga profunda. a la misma velocidad pero cegados. Se pidió a todos los sobrevivientes a volver para la evaluación de seguimiento de 1 mes más tarde. durante la ECA. la historia clínica y los hallazgos del examen se registraron en un cuaderno de recogida estructurada en la captación y después diariamente hasta el alta o la muerte. comenzamos un estudio observacional prospectivo en el que los niños ingresados con diagnóstico clínico de DSS. En 1999. Sin embargo. niños <15 años con DSS se gestionan en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Un ensayo controlado doble ciego aleatorio (ECA) que se llevó a cabo dentro del período de estudio (1999-2004) comparar diferentes soluciones fluidas para la reanimación inicial se ha informado anteriormente [ 7 ]. Los pacientes transferidos de otras instalaciones de atención terciaria después de la reanimación inicial no fueron elegibles. que implica reducciones . una historia consistente con el dengue. junto con información detallada sobre todas las intervenciones terapéuticas y cuidados de apoyo requeridos.

Diagnóstico de dengue Dengue inmunoglobulina M y la inmunoglobulina G (IgG) ligado a enzimas de captura de ensayos de inmunoabsorción se realizaron en la inscripción emparejado y especímenes de convalecencia primeros. respectivamente. 12 ]. se requiere para definir una infección primaria. A IgG-dengue específica positiva en o antes del día 7 de la enfermedad se define una infección secundaria. La seroconversión y / o la detección de DENV ARN en casos confirmados en laboratorio de plasma definida ( Apéndice complementaria 2 ). RESULTADOS . Todos los análisis se realizaron con el software R estadístico. Clasificación de la enfermedad se ha realizado mediante la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1997 y 2009 criterios ( anexo complementario 1 ) [ 4 . en lugar de acuerdo con un horario de estudio definida. o frecuencia y porcentaje. hígado / renal) se comprobaron por motivos clínicos. Los pacientes que no estabilizar el plazo de 2 horas. versión 2. junto con la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) sobre el espécimen de inscripción [ 13-15 ]. con el objetivo para la terapia de líquidos de mantenimiento después de 8 horas.a 48 horas período de observación cerca. mientras que otras pruebas de laboratorio (por ejemplo.0 [ 16 ]. u otra terapia a la discreción del el médico tratante. aproximadamente el 2 y 6 horas después de entrar en el estudio. al menos 1 obtenidos tras día 7. productos de la sangre. o que se deterioraron durante el obligatorio 36. mientras que los 2 resultados de IgG-dengue específica negativas.15. Análisis estadístico Las variables continuas y categóricas se resumieron como mediana y rango intercuartil (IQR). Estado cardiovascular se monitorizó al menos cada hora hasta que se estabilice durante 24 horas. y posteriormente cada 4 horas. y luego cada 12 horas o en el caso de deterioro cardiovascular. Un recuento de sangre completa Se llevó a cabo una vez al día. El hematocrito capilar se midió al inicio del estudio. recibieron 10-15 mL infusiones / kg de coloide de rescate más fármacos inotrópicos. función.escalonadas a intervalos de tiempo específicos.

que tiene fluidos parenterales ya recibidos para la resucitación de choque antes de la transferencia. Frecuencia IQR /% Características demográficas Edad. 2 pacientes se inscribieron en error. Casi todos los casos procedían de la zona de captación local.De 1999 a 2009. con <5% de los casos transferidos desde otra parte. En 19 casos. tanto RT-PCR y serología pareada fueron negativos. Características de presentación con shock La información demográfica y las características clínicas seleccionadas para todos los 1719 pacientes con dengue confirmado se describen en la Tabla 1 . con el serotipo infectante identificado en 1209 de 1647 casos (73%) para las que se realizó RT-PCR. La mediana de edad fue de 10 años. aunque 62 pacientes (4%) en general presentan en día enfermedad 3. El día media de la enfermedad en choque fue consistentemente 5 (IQR. Las características basales de los participantes del estudio en la inscripción La mediana / Característica No. Entre los pacientes con dengue confirmados. un total de 1. 503 (29%) participaron en el ECA. 4-6) para cada año de estudio. y el resto se inscribió en el estudio observacional. en el resto de 1719 casos (95%) del dengue se confirmó. mientras que en 72 casos los resultados no fueron concluyentes.810 de 1. años 1719 10 (7-12) Sexo masculino 1719 902 (52) estado de remisión 1719 Directamente desde su casa 720 (42) De otras salas en HTD 911 (53) .847 niños (98%) admitió a UCIP con el DSS clínica participó en el estudio. sin embargo. que varía según el año de estudio desde los 9 años a 11 años. Tabla 1. Para la mayoría de los parámetros. los datos que faltaban en <5% de los casos.

% 1696 49 (46-52) . si medible una 1576 20 (15-20) Hemorragia 1719 Ninguna 493 (29) sólo la piel 1153 (67) mucosa 73 (4) Sensibilidad abdominal 1714 1238 (72) hígado palpable 1696 1478 (87) Hematocrito. mm Hg. Frecuencia IQR /% De otros centros de salud sesenta y cinco (4) Desconocido 23 (1) características de laboratorio clínicos y básicos Día de la enfermedad 1719 5 (4-6) Peso. La mediana / Característica No. mm Hg. kg 1719 27 (20-35) Temperatura ≥38 ° C 1718 153 (9) La frecuencia del pulso por (100- minuto. si medible una 1393 120 120) La presión arterial sistólica. si medible una 1596 90 (80-100) La presión de pulso.

Frecuencia IQR /% El recuento de plaquetas. IU (80 a /L 1030 125 206) DHF según la OMS 1997 criterios de b 1642 939 (57) pruebas de diagnóstico del dengue RT-PCR realizada 1647 DENV-1 675 (41) DENV-2 367 (22) DENV-3 48 (3) DENV-4 110 (7) Mezclado 9 (1) Negativo 438 (27) estado inmunológico 1618 Primario 6 (<1) Secundario 1506 (93) inclasificable 106 (6) Las variables continuas se resumen de la mediana (rango intercuartil) y las variables categóricas como la frecuencia (%). . La mediana / Característica No. las (28 000- células / l 1695 41 000 61 000) Aspartato aminotransferasa.

OMS. Tenga en cuenta que en algunos pacientes una presión sistólica se pudo detectar el pulso. sin una clara relación con el día de la enfermedad ( P = 0. mientras que un bazo palpable era extremadamente poco frecuente (sólo 5 casos documentados). dengue hemorrágico. pero era demasiado rápida para contar. En 123 de 1719 (7%). información sobre la gestión y las complicaciones después de la inscripción se presenta para el estudio observacional y grupos ECA por separado (Tabla 2 ). Dificultad respiratoria (3/1718 [<1%]) y cianosis debido a una descarga profunda (10/1714 [<1%]) eran extremadamente poco común. 38. pero 153 de 1718 (9%) todavía tenía una temperatura axilar de ≥38 ° C al inicio de shock. con hemorragia de la mucosa se observa en sólo 73 casos. Casi un tercio (493/1719 [29%]) de los pacientes no tuvo sangrado. mientras que 417 de 1. había poca diferencia entre los 2 grupos de estudio distintas de una proporción ligeramente mayor de la piel menor sangrado observó . Hospital de Enfermedades Tropicales. no la presión arterial era medible. El progreso en el Hospital Debido a que muchos pacientes de la ECA fueron asignados al azar a un coloide para la reanimación inicial. Aparte del mayor uso de coloide. prueba de Wilcoxon de suma de rangos). Entre los casos con sangrado. rango intercuartil.09. Organización Mundial de la Salud. RT-PCR. reacción en cadena reversa de la polimerasa de transcripción. vómitos (1199/1713 [70%]). 40% si masculina envejecida> 10 años). IQR. El hígado era palpable en 1478 de 1696 (87%) de los casos. y el dolor abdominal (932/1709 [55%]). y 1568 de 1596 (98%) tenían una presión de pulso de ≤20 mm Hg. La mayoría de los niños fueron afebril. Para cada paciente. DHF. la sensibilidad abdominal en 1238 de 1714 (72%). virus del dengue. Síntomas comúnmente reportados incluyen letargo (1490/1719 [87%]). HTD. b Hemos utilizado los datos disponibles en el momento de la presentación con sólo el choque. el nivel de hematocrito de línea de base se definió utilizando valores de la población locales tomados de un conjunto de datos no publicados incluyendo> 1000 niños sanos vietnamitas (37% si edad ≤ 10 años.Abreviaturas: DENV.5% si Mujer Edad> 10 años. pero sólo nos informan de valores para pacientes en los que el parámetro puede ser medida. una Todos los pacientes fueron evaluados para estos parámetros.596 (26%) del resto exhibió hipotensión para la edad. No se realizaron rutinariamente pruebas de torniquete. esto equivalía a petequias piel o contusiones de menor importancia en la mayoría.

con un volumen medio de 19 ml / kg (IQR.216) = 503) 1. 99-129 ml / kg) terapia de fluidos parenteral total. aunque 547 de 1. sobre un fondo de 114 ml / kg (IQR. 13-25 ml / kg) de coloide dado a lo largo de la hospitalización. Entre estos pacientes. se requiere apoyo cardiovascular adicional con fármacos inotrópicos en 75 de 1719 pacientes (4%). Teniendo en cuenta toda la cohorte de pacientes. Considerando sólo el estudio de observación. 244 (45%) de ellos dentro de las primeras 2 horas. La mayoría de los niños (328 [60%]) en este grupo recibió sólo un único bolo de coloide. Resumen de complicaciones. Tabla 2. y 513 de 1717 (30%) pacientes desarrollaron signos de sobrecarga de líquidos (efusión pleural abierta o ascitis) después de la reanimación.211 (45%) pacientes también recibieron terapia de coloide.en el grupo RCT. tratamiento y consecuencias Estudio de Todos los Observación (n = ECA (n pacientes (n = 1. la mayoría de los niños se recuperaron bien con la reanimación cristaloide estándar.719) nueva sangrado 77 (6) 81 (16) 158 (9) 423 Ninguna 1138 (94) (84) 1561 (91) sólo la piel 39 (3) 59 (12) 98 (6) mucosa 38 (3) 22 (4) 60 (3) Sangrado severo 20 (2) 11 (2) 31 (2) Transfusión 18 (1) 8 (2) 26 (2) soporte inotrópico 55 (5) 20 (4) 75 (4) . pero hasta 7 infusiones de coloides fueron necesarios para los casos graves. 313 de 513 (61%) fueron tratados con terapia diurética durante 1-2 días después de la estabilización hemodinámica.

en comparación con epistaxis (n = 36). dengue hemorrágico. Abreviaturas: DHF.216) = 503) 1. c clínicamente detectable derrame pleural o ascitis. Después de la admisión. 26 con necesidad de . Estudio de Todos los Observación (n = ECA (n pacientes (n = 1. Organización Mundial de la Salud. ensayo controlado aleatorio. ECA. se produjo el sangrado gastrointestinal más frecuentemente (n = 61). o sangrado vaginal inusual (n = 21). D 796 (66) (81) 1202 (70) Muerte 7 (<1) 1 (<1) 8 (<1) Las variables continuas se resumen de la mediana (rango intercuartil) y las variables categóricas como la frecuencia (%). OMS. Teniendo en cuenta los 126 pacientes con hemorragia de la mucosa manifiesta. entre ellos 98 casos con piel solamente sangrado y 60 casos con sangrado de la mucosa. la goma de sangrado (n = 22). 158 de 1719 (9%) niños desarrollado al menos 1 nueva manifestación sangrado. b incluye sólo los pacientes que recibieron una infusión de coloides.719) El volumen total de 125 fluido parenteral. d Usando toda la información aguda y convaleciente disponible. ml / (110 a kg una 114 (99-129) 143) 116 (102 a 133) 418 una Recibido coloide 547 (45) (83) 965 (56) El volumen total de 25 (24- coloide b . una Hasta 14 valores perdidos. La hemorragia fue clínicamente grave en 31 casos. c sobrecargue 340 (28) (34) 513 (30) DH según la OMS 1997 406 criterios A. ml / kg 19 (13-25) 25) 25 (15-29) Fluido Clinical 173 a.

y 1 caso de un órgano crítico (hemorragia de la médula espinal. Entre los pacientes con valores de seguimiento tanto de matrícula y 1 meses. Figura 1. 4 dando lugar a anemia compensada al alta. Datos de hematocrito se presentan para las 24 horas siguientes de admisión. Si se . principalmente en los sitios de procedimientos invasivos. 18 ]. después volver a subir en la mayoría de los niños. pero los niños con coagulopatía grave y hemorragia activa recibieron plasma fresco congelado o de otros productos de la sangre a la discreción del médico tratante. con los niveles de aspartato aminotransferasa consistentemente más altos que los niveles de alanina aminotransferasa. y 8 durante la fase de recuperación). Perfiles de coagulación se realizaron con poca frecuencia y no se informan aquí. En contraste. Los concentrados de plaquetas no estaban disponibles durante el estudio. documentado en la presentación en la mayoría de casos (1484/1719 [86%]). El hematocrito disminuyó rápidamente durante las primeras 4 horas de resucitación. Los números que aparecen debajo de cada diagrama de cajas representan el número de pacientes incluidos dentro de ese intervalo de tiempo. 28 000 células / l [IQR. y 4 de 7 requerido transfusión. junto con el día de descarga y el seguimiento de los valores para ambos parámetros. La evolución de los valores del hematocrito y de plaquetas se muestra en la Figura 1 . pero las anomalías observadas fueron coherentes con los informes anteriores [ 17 . en 25 casos de 1718 se mantuvo el nadir> 100 000 células / mL. 19 000-40 000 células / mu l]) ocurrieron más frecuentemente 1 día después de la aparición de choque (720/1718 [42%]). A pesar de un descenso transitorio en el recuento de plaquetas se observó en todos los casos.transfusión (18 durante la reanimación activo. Ver granDescargar diapositiva Los diagramas de caja que describen cambios en el hematocrito ( A ) y plaquetas ( B ) durante la evolución de la enfermedad. El hematocrito máximo promedio fue de 50% (IQR. 47% -52%). Aunque la mayoría sangrado severo implicado principalmente el tracto gastrointestinal (n = 15). el nadir de plaquetas (mediana. Niveles de enzimas hepáticas se comprobaron en aproximadamente el 60% y fueron moderadamente elevados en shock. 7 niños habían aislado severa de la piel sangrado. mientras que los datos de plaquetas se presentan al día durante los primeros 4 días. confirmado por resonancia magnética de formación de imágenes). 755 de 832 (91%) tenían por lo menos un 20% en la inscripción hemoconcentración.

Los datos excluye gráfico hematocrito de los 73 pacientes con síndrome de choque del dengue con la mucosa sangrado en la presentación.registraron varios valores durante cualquier intervalo de tiempo. Los 8 pacientes desarrollaron shock profundo dentro de las primeras 12 horas. Utilizando toda la información disponible de la enfermedad aguda y ninguna de las visitas de seguimiento. 1202 de 1705 (70%) de los pacientes con el tiempo cumplido los 4 criterios para el DH. el choque se produjo a principios. Tabla 3 ). y el resto clasificados como dengue por defecto. elegimos el más alto hematocrito y el recuento de plaquetas bajo. Tabla 3. Todos los pacientes se han cumplido los criterios de la OMS de 2009 para dengue grave. 34 horas [intervalo. para ese paciente. aunque se identificaron 2 muertes DSS-asociado adicionales fuera del estudio de los registros hospitalarios. mientras que sólo 939 de 1. aunque 1 niño con fallo multiorgánico fue llevado a casa moribundo después de 4 días. Resultado Durante el estudio de 10 años. lo que requiere múltiples infusiones de coloides. La hemorragia grave que requiere transfusión era evidente en 7 de los 8 casos antes de la muerte. respectivamente. Seleccionados características clínicas y de laboratorio para los 8 niños que murieron El El El El El El El Cara pac paci paci paci paci paci paci paci cterís ient ente ente ente ente ente ente ente tica e1 2 3 4 5 6 7 8 Características demográficas 11 13 Años mo 7y 6y 7y 7y y 6y 3y .642 (57%) de los niños con los datos suficientes para poder clasificarlos en la inscripción hubiera sido categorizado como tener fiebre hemorrágica del dengue (FHD). sólo los 8 pacientes murieron (1 infantil y 7 niños. además de soporte inotrópico y con el rápido desarrollo de la sobrecarga de líquidos significativa. en el día de la enfermedad 4. En 3 de 8 casos. El intervalo de la admisión a la muerte era generalmente corto (mediana. 11-87 horas]).

El El El El El El El Cara pac paci paci paci paci paci paci paci cterís ient ente ente ente ente ente ente ente tica e1 2 3 4 5 6 7 8 Mas Mas He He Mas He Mas Mas culi culi mbr mbr culi mbr culi culi Sexo no no a a no a no no Año de inscri 200 200 200 200 200 200 200 200 pción 0 6 7 7 7 9 9 9 En la presentación con el shock Día de la enfer meda d 5 4 5 5 5 6 4 4 Temp eratur 39. ido. ido.5 a. por débi débi débi min 120 l 120 140 120 152 l l La presió n arteri al 90 95 85 90 85 95 0 90 .2 37. ° C 39 37 38 37 37 37 La frecue ncia del Ráp Ráp Ráp pulso ido.

. El El El El El El El Cara pac paci paci paci paci paci paci paci cterís ient ente ente ente ente ente ente ente tica e1 2 3 4 5 6 7 8 sistóli ca. cm 4 2 3 2 2 3 1 - Hema tocrit N / N / o. quia quia ía s s GI .% 41 A A 42 51 56 53 53 . s s - Sensi bilida d abdo minal + + + + + + . mm Hg 10 15 25 20 10 15 0 20 Pete pete pete quia pete pete Sangr quia quia s. - el tamañ o del hígad o. mm Hg La presió n de pulso.

célula 108 700 35 13 30 20 700 17 s/l 000 0 000 300 400 000 0 700 sold sold sold sold ado ado ado ado GI. El El El El El El El Cara pac paci paci paci paci paci paci paci cterís ient ente ente ente ente ente ente ente tica e1 2 3 4 5 6 7 8 El recue nto de plaqu etas. nueva ame ame ame ame epis epis sangr rica rica rica rica taxi taxi ado no . + + + + + + . . las célula 108 700 35 38 N / 39 55 97 s/l 000 0 000 400 A 000 800 000 durante la hospitalización hemat ocrito máxi mo.% 41 53 53 46 51 56 53 53 recue nto míni mo de plaqu etas. no no no s s Trans + .

5 11. ml / 35.1 85.1 107.0 33.2 kg 5 la sobre carga de líquid os clínic a + + + + + + + + NA b Horas 11 23 24 39 34 37 87 . El El El El El El El Cara pac paci paci paci paci paci paci paci cterís ient ente ente ente ente ente ente ente tica e1 2 3 4 5 6 7 8 fusión soport e inotró pico + + + + + + + + Núme ro de bolos de coloid 2 una e 2 2 3 5 3 5 5 El volu men total de coloid e.2 54. 90.8 23.

+. b Caso 8 fue llevado a casa 4 días después de la admisión y se presume que han muerto. los casos 7 y 8) no paciente de la cohorte tenía hepática clínicamente significativa. NV. o compromiso neurológico. NV. insuficiencia hepática . Aparte de en asociación con el choque prolongada (Tabla 3 . NV- po -3 1 1 3 3 1 1 1 estad posi o ble inmu pri Sec Sec Sec Sec Sec Sec Sec nológ mar und und und und und und und ico ia ario ario ario ario ario ario ario Abreviaturas: DENV. Disfunción de órganos abierta era muy raro. un caso 1 fue inscrito en el fluido de ensayo controlado aleatorio y recibió el primer bolo de coloides según la aleatorización juicio. NV. -. renal. El niño estaba profundamente hipotenso con insuficiencia multiorgánica en el momento de la descarga. NV. ND. NV. excepto para el niño con hemorragia de la médula espinal y otra 1 niño con shock profundo. El El El El El El El Cara pac paci paci paci paci paci paci paci cterís ient ente ente ente ente ente ente ente tica e1 2 3 4 5 6 7 8 desde el ingres o hasta la muert e pruebas de diagnóstico del dengue DE DE DE DE DE DE DE DE seroti NV NV. GI. virus del dengue. no disponible. Sí. sangrado gastrointestinal. no.

En 1999. El patrón de serotipos observados era muy similar a la observada entre 1509 niños con dengue secundaria sin shock inscritos en un estudio de observación por separado entre 2001 y 2009 (Figura 2 B . PCR. datos no publicados). Los bebés pueden ser insuficientemente representadas en la cohorte. Ver granDescargar diapositiva Distribuciones serotipo más de tiempo para los pacientes con síndrome de choque del dengue ( A ). y finalmente por DENV-1 que se extiende desde 2005 a 2009.y coma. Estos 2 niños tanto con el tiempo se recuperó por completo con la atención de apoyo. virus del dengue. Abreviaturas: DENV. y 2 niños de 7 y 12 años (Tabla 4 ). mientras que los 157 niños de 18-60 meses con el estado inmune clasificable tenían dengue secundaria. pero no experimentaron complicaciones graves ( B ). Todos los pacientes con casos primarios definidos recuperados. . Figura 2. reacción en cadena de la polimerasa. ya que muchos padres eligen para llevar niños pequeños a los hospitales pediátricos 1 de 2 especialistas cercano. Con diagnóstico cada vez más sensibles. Casi todos los pacientes tenían una respuesta de IgG consistente con infección secundaria. el éxito de la identificación del serotipo aumentó. sin embargo. DENV-2 pico en 2004. Los serotipos del dengue y el estado inmunológico La abundancia relativa de serotipos del dengue identificados en la cohorte de pacientes con el tiempo se presenta en la Figura 2 A . Los números debajo de cada barra son el número total de pacientes en los que se identificó un serotipo (línea superior). y para los niños con dengue secundaria que fueron hospitalizados en la misma instalación. Sin embargo. incluyendo 4 lactantes de <18 meses. Sólo 6 casos tenían infecciones primarias claras. aunque 106 de 1719 (6%) de los casos eran inclasificable. sustituido por DENV-4 pico en 2001. aunque 2 infantes requieren infusiones de coloides. y el número total de pacientes incluidos en el estudio correspondiente (línea inferior). de 30% -50% inicialmente a> 80% después de 2007. Estado inmune fue sugestivo de enfermedad primaria en 4 de los otros 5 niños de <18 meses (no hay información en 1 caso). DENV-3 era el serotipo más común visto.

débil 110 . Seleccionados características clínicas y de laboratorio para los 6 casos de dengue primaria Caract El El El El El erística pacien pacien pacien pacien pacien pacien te 1 te 2 te 3 te 4 te 5 te 6 Características demográficas Años 4m 11 m 13 m 7y 11 m 12 y Mascul Hembr Mascul Mascul Hembr Mascul Sexo ino a ino ino a ino Año de inscripc ión 2008 2008 2008 2008 2009 2009 En la presentación con el shock Día de la enferme dad 5 5 5 5 5 6 Temper atura.un niño de 11 meses de edad con el dengue primaria indeterminada / posible murió con shock profundo.5 37 37 37 37 37 La frecuen cia del pulso Rápido Rápido por min 148 . ° C 37. Tabla 4. débil 168 140 .

mm Hg 20 20 15 20 20 20 petequi petequi petequi petequi petequi Sangría as as as . cm 3 1 4 3 2 1 Hemato crito.% 36 47 50 56 45 46 El recuent o de plaquet as. as as Sensibil idad abdomi nal + + + + . - el tamaño del hígado. las 40 000 19 000 77 000 81 400 37 900 66 000 . mm Hg 50 70 90 90 80 90 La presión de pulso.Caract El El El El El erística pacien pacien pacien pacien pacien pacien te 1 te 2 te 3 te 4 te 5 te 6 La presión arterial sistólica .

.% 36 47 50 56 45 47 recuent o mínimo de plaquet as.Caract El El El El El erística pacien pacien pacien pacien pacien pacien te 1 te 2 te 3 te 4 te 5 te 6 células / l durante la hospitalización hemato crito máximo . .0 25. .3 0 0 0 . células / l 24 000 9000 45 800 61 000 28 400 53 000 nueva sangrad o . . - Número de bolos de coloide 0 2 1 0 0 0 El volume n total de 0 25.

ml / kg la sobreca rga de líquidos clínica . + . Se evaluaron más de 95% de . DENV. -. IgG. inmunoglobulina G. el virus del dengue. . Caract El El El El El erística pacien pacien pacien pacien pacien pacien te 1 te 2 te 3 te 4 te 5 te 6 coloide. utilizando datos recogidos prospectivamente durante 10 años en 1719 pacientes administrados en una sola institución vietnamita. un diagnóstico basado en dengue inmunoglobulina positiva captura M ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas en muestras tomadas en los días 5 y 8. sí. . no. - Resulta Recupe Recupe Recupe Recupe Recupe Recupe do ración ración ración ración ración ración pruebas de diagnóstico del dengue IgG por día de la enferme Día 5: Día 5: Día 5: Día 5: Día 5: Día 6: dad (-) (-) (-) (-) (-) (-) Día 8: Día 8: Día 8: Día 8: Día 8: Día 9: (-) (-) (-) (-) (-) (-) serotipo DENV DENV negativ DENV DENV DENV -2 -1 o una -1 -1 -1 Abreviaturas: +. DISCUSIÓN Aquí presentamos la primera descripción completa de las características clínicas de DSS en los niños.

Hemos observado DSS causada por los 4 serotipos del dengue durante el estudio de 10 años. sólo nos centramos en las admisiones directas. Aumento de la permeabilidad comienza durante la fase febril. sólo los estudios muy detallados pueden establecer si determinadas características virales no confieren un mayor riesgo de DSS o la muerte. el 9% de todos los pacientes estaban todavía febril en la presentación. Por lo tanto. Debido a la reanimación del choque antes podría confundir el cuadro clínico. 23 ]. contribuye a un mayor riesgo de shock. 3 de 8 muertes se asociaron con DENV-3. incluyendo 2 niños que murieron. Los signos y síntomas clínicos documentados fueron generalmente consistentes con las descripciones empíricas de DSS [ 4 ]. sin ninguna evidencia de que un serotipo particular. Aparte de los lactantes de <18 meses. . Sin embargo. Notablemente. pero en general los resultados son representativos del espectro clínico de los pacientes con DSS admitido directamente a un hospital ocupado en una región hiperendémica. de acuerdo con los conceptos establecidos de la patogénesis [ 19 . y también a la prevalencia del virus relativa señalado por la vigilancia pasiva en el sur de Vietnam durante el mismo período de tiempo [ 21 ]. 20 ]. A pesar de desaparición de la fiebre y shock a menudo están vinculados temporalmente. Identificación de las señales de advertencia más fiables de la probabilidad de deterioro sería útil tanto para el manejo de casos individuales y para facilitar el uso eficaz de los recursos sanitarios limitados. los virus asociados con el DSS parecen ser representativa de la población de virus que afectan a la comunidad en general. el patrón de reemplazo de serotipos con el tiempo fue similar a la observada entre los niños con infecciones secundarias inscritos en un estudio simultáneo de dengue hospitalizados sin manifestaciones severas. aunque el número total de DENV 3-infecciones identificados fue pequeño. es importante que los médicos la gestión de casos sospechosos de dengue entienden que el DSS puede aparecer antes. Debido a una serie de interactuar huésped y factores virales influyen en la propensión de un individuo a desarrollar la permeabilidad vascular grave [ 19 ]. prácticamente todos los niños tenían secundario del dengue. sin embargo. Algunos casos se perdieron. pero choque desarrolla sólo cuando la fuga excede la capacidad de los mecanismos compensatorios homeostáticos para mantener el volumen de plasma adecuada [ 22 .todos los niños ingresados con DSS durante el período de estudio. potencialmente agravado por deterioro cardiaco funcional [ 24 ].

es evidente que el sistema de clasificación de la OMS de 1997 no es adecuado para el manejo de casos individuales en tiempo real. Sólo un pequeño número de pacientes con dengue confirmado primaria se incluyeron en la cohorte. Una vez más consistentes con otros estudios [ 25 . El diagnóstico rápido y la admisión inmediata a UCIP con una gestión coordinada por un equipo altamente experimentado.5%). aunque masiva sangrado de los tejidos blandos transfusión necesitando se produjo en 4 niños. sin duda. y se realiza con poca frecuencia en Vietnam [ 25 . pero varios estudios han demostrado mala utilidad de la prueba en la práctica clínica. el diagnóstico de fuga típicamente descansó sobre demostración de hemoconcentración. 26 ]. Sin embargo. No se realizaron estudios radiológicos para identificar la pérdida de plasma menos que se indique clínicamente. debido principalmente al incumplimiento de la hemorragia y / o criterios de pérdida de plasma como trombocitopenia era casi universal. Dado que los pacientes deben ser tratados de acuerdo con su estado clínico actual. La mayoría de los pacientes se recuperaron bien con el régimen estándar de cristaloides o después de un bolo único coloide. soporte inotrópico. basándose en las evaluaciones clínicas frecuentes y mediciones de hematocrito basado-Ward regulares para limitar la administración de líquidos al mínimo necesario. una prueba del torniquete podría haber permitido la clasificación como dengue hemorrágico en lugar de la fiebre del dengue en 357 casos adicionales. y todos se recuperó rápidamente y sin complicaciones notables. y / o productos de la sangre era poco frecuente.De acuerdo con otros estudios [ 7 . La tasa de letalidad fue extremadamente bajo (0. la unidad opera con una política de gestión de fluidos generalmente conservador después de la reanimación inicial. y el requisito para la terapia coloide adicional. 1 muerte se produjo . un número considerable de pacientes DSS no tuvo sangrado durante la enfermedad. 27 ]. Si es positivo. 25 ]. y está claro que las referencias externas con shock prolongado o sobrecarga de líquidos establecidos son más difíciles de manejar y tienen tasas de mortalidad más altas correspondientemente [ 8 ]. lo que refleja la práctica en el mundo real. nuestro estudio se centró en los ingresos directos. casi un tercio de los casos no alcanzó la clasificación de la OMS 1997 para DHF. En línea con los principios de la OMS [ 4 ]. Por lo tanto. lo que reduce el riesgo de sobrecarga de líquidos. contribuyeron a este resultado favorable. Las hemorragias graves fue poco común y principalmente en el tracto gastrointestinal. Sin embargo. todavía hemoconcentración por debajo del umbral de la OMS de 20% se ha observado previamente en pacientes DSS [ 11 ].

presentamos una descripción clínica completa de DSS en una gran cohorte de niños vietnamitas. . En resumen. es importante que esta experiencia acumulada traducirse en consejos prácticos para los médicos recién expuestas a esta grave complicación de un trastorno común. subrayando el hecho de que el dengue primario puede resultar en una enfermedad grave e incluso mortal [ 28-30 ]. algunos casos primarios podrían haber pasado por alto.en un caso primario sospecha. el resultado de esta condición potencialmente fatal puede ser excelente. Teniendo en cuenta que el estado inmunitario no podía definirse en el 6% de los pacientes. Se demuestra que con una intervención rápida y la atención clínica asidua por personal experimentado. pero el número es probable que sea pequeña. A medida que la aparición de la pandemia de dengue se propaga a nuevas ubicaciones geográficas.