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TRABAJOS ESPECIALES

MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE
HOSPITALIZADO CON DIABETES MELLITUS.
Guía práctica del Servicio de Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los
Andes.
Miguel Sánchez, Magda Luna, Yuraima Villarreal, Yajaira Zerpa, Andrés Bermúdez,
Grupo de Endocrinología Mérida (ENDO-MER).
Unidad de Endocrinología, Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes (IAHULA), Mérida, Venezuela.
Rev Venez Endocrinol Metab 2014; 12(1): 34-40

RESUMEN
La hiperglucemia es un hallazgo frecuente en los pacientes hospitalizados. Está presente en el 40% de los
pacientes críticamente enfermos. El paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) representa el 30% de ellos. En
pacientes tratados con insulina se consideran valores seguros de glucemia pre-comidas aquellos alrededor a 140
mg/dL, y casuales menores a 180 mg/dL. Los valores de glucemia entre 110 y 140 mg/dL son recomendados en
pacientes con menor riesgo de hipoglucemia. Al hospitalizarse un paciente diabético, se debe calcular de 1,5 a
2 veces la dosis previa de insulina, y en aquellos con hipoglucemiantes orales o debutantes, pueden usarse dosis
de insulina a 0,3-0,5 UI/Kg/día. El esquema debe ser individualizado, y se recomienda el que incluye insulina
basal (intermedia o lenta), preprandial (rápida) y de corrección (rápida). Se presenta el protocolo que se usa en
nuestra Unidad de Endocrinología.

Palabras clave: Diabetes mellitus, hiperglucemia, hospitalización, insulina.

ABSTRACT
Hyperglycemia is a common finding in hospitalized patients. It is present in 40% of critically ill patients. Patients
with type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) accounts for 30% of them. The pre-meal glucose levels regarded as
safe in patients treated with insulin are those around 140 mg/dL, and casual levels less than 180 mg/dL. Blood
glucose levels between 110 and 140 mg/dL are recommended in patients with lower risk of hypoglycemia. When
a diabetic patient is hospitalized, calculate 1.5 to 2 times the previous dose of insulin, and in those with oral
hypoglycemic agents (OHA) or in debut, the insulin doses may be used at 0.3-0.5 IU/kg/day. The scheme must
be individualized, and the use of basal insulin (intermediate or slow), preprandial (fast) and correction (fast) is
recommended. The protocol used in our Endocrinology Unit is presented.

Key Words: Diabetes mellitus, hyperglycemia, hospitalization, insulin.

INTRODUCCIÓN. de diabetes en comparación con aquellos con
diabetes conocida. Esta revisión tiene como
La hiperglucemia es un hallazgo frecuente en los objetivo presentar recomendaciones actualizadas
pacientes hospitalizados. Está presente en el 40% para el manejo de la hiperglucemia en pacientes
de los pacientes críticamente enfermos y en un diabéticos tipo 2 hospitalizados o en pacientes
80% de los pacientes después de cirugía cardiaca. críticamente enfermos con y sin diabetes
Un número significativo de pacientes presentan conocida1. Para tal fin, se establecieron niveles
hiperglucemia sin historial de diabetes antes de de evidencia en base al sistema de clasificación
la admisión. El riesgo de complicaciones se propuesto por la Asociación Americana de
relaciona con la severidad de la hiperglucemia, Diabetes (ADA) para guías de práctica clínica tal
con más riesgo en pacientes sin antecedentes y como se muestra en la tabla I.

Articulo recibido en: Ocutbre 2013. Aceptado para publicación en: Enero 2014.
Dirigir correspondencia a: Miguel Sánchez, Email: dr_sanchezmm@hotmail.com

Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo - Volumen 12, Número 1 (Febrero); 2014 34

. y una minoría (< diabético. E Consenso de expertos o experiencia clínica. En la segunda situación. cirugía. persistente. controlados y multicéntricos. quirúrgicas. además de los efectos adversos relacionados con la hiperglucemia1. el aumento en la morbi- debutantes. pacientes En la mayoría de los casos. como son: las infecciones. incumplimiento u omisión del hipoglucemiante oral o del esquema con insulina. asociada con deterioro metabólico7. accidente cerebro- enfermedad coronaria.8. meta-análisis y casos- controles. pancreatitis mortalidad se relaciona con la alta incidencia de aguda.Sánchez y cols Trabajo Especial Tabla I. traumatismo. ingesta de tóxicos (etanol). estado hiperglucémico hiperosmolar. vascular. tanto en las áreas médicas como diabética. Muchos de ellos no se conocen como hipoglucemia e hiperglucemia refractaria diabéticos al ingreso o no aceptan su enfermedad. EPIDEMIOLOGÍA con Diabetes tipo 2 son aquellas asociadas a otras patologías médicas (cardiovasculares. De los que conocen su enfermedad solo el 10 al 20% están en revisión periódica por la misma En el momento del ingreso es imprescindible y disponen de una hemoglobina glicosilada realizar una valoración adecuada del paciente realizada en el último año. infarto del miocardio. fármacos como esteroides. PACIENTE DIABÉTICO como una intervención quirúrgica programada o para la realización de estudios diagnósticos Las causas de hospitalización de pacientes especiales2-5. e insuficiencia renal. Sistema de Clasificación de la Evidencia de acuerdo a la Asociación Americana de Diabetes (ADA). B Evidencia apoyada por estudios de cohorte bien diseñados como estudios prospectivos. En la primera se debe investigar la uno de cada tres de éstos requiere dos o más causa desencadenante. el paciente con un adecuado control clínico y metabólico (diabetes INGRESO Y EVALUACIÓN GLOBAL DEL compensada) suele ingresar por otro motivo. se pueden supervisada 2-5. C Evidencia proveniente de estudios pobremente controlados o no controlados. Uno de cada 4 pacientes admitido encontrar dos situaciones: diabetes descompensada en un hospital tiene diagnóstico de diabetes y o compensada. Nivel de Evidencia Descripción A Evidencia fuerte de estudios bien conducidos. tanto del control glucémico como de 10%) ha recibido una educación diabetológica las complicaciones a otros órganos. uso de hipertensión arterial. aleatorizados. El paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) cerebrovasculares e infecciosas) y las relacionadas representa un 30% de los pacientes atendidos con la propia enfermedad en pacientes en los servicios de emergencia y el 25% de los conocidos mal controlados como cetoacidosis hospitalizados. 35 Manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado con diabetes mellitus. insuficiencia cardíaca. hospitalizaciones por cualquier causa6.

evidencia C)5. Uno de los pilares del tratamiento del diabético es un aporte nutricional adecuado..Volumen 12.Paciente con enfermedad no conocida: la expansión del volumen intravascular si hay hiperglucemia (2 glucemias de ayuno ≥ 126 mg/ insuficiencia cardiaca. dado por los criterios diagnósticos. Número 1 (Febrero). evitando las hiperglucemias hipoglucemia (nivel de evidencia C)5. el cual debe En los pacientes con DM2 bien controlados con estar repartido de la siguiente manera: 55 a hipoglucemianes orales. hay insuficiencia renal o cardiaca por riesgo de acidosis metabólica. la actualidad. el componente preprandial seguros de glucemia pre-comidas de 140 mg/dL. 2014 36 .6. se puede dejar el hipoglucemiante en el 20115. se mantiene la dosis de insulina que recibía de manera Pacientes críticamente enfermos que son los que ambulatoria. preferible mantener las hipoglucemiante oral. y glucemias casuales menores a 180 mg/dL. de insulina si el paciente está metabólicamente La ADA describe a su vez a los pacientes en: descompensado.5 UI/Kg/día. y siempre PACIENTE HOSPITALIZADO que no exista una enfermedad o alteraciones dietéticas que generen descompensación La Asociación Americana de Diabetes (ADA) metabólica.5 a 2 veces la dosis previa normalidad después de su egreso. preprandial en determinados pacientes con poco riesgo de (rápida o ultrarápida) y de corrección (rápida o hipoglucemia.Paciente con hiperglucemia por estrés: ocurre glucosa. e incluye de glucemia menores de 140 mg/dL se aceptan insulina basal (intermedia o lenta).6. o glucosa al azar ≥ 200 mg/dL en plasma) que ocurre durante la hospitalización y En aquellos pacientes. y evitar las glitazonas por b. preferiblemente de Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo . sin embargo valores menores ultrarápida). dL en plasma. con insulina (nivel de evidencia A).Trabajo Especial Sánchez y cols HIPERGLUCEMIA SEGÚN EL TIPO DE electivas de forma programada. ingresados para cirugías 60% de hidratos de carbono. y las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos (Ver tabla II)4. Conviene.10. con confirmado como diabetes mellitus en el alta diabetes mal controlada. TRATAMIENTO INICIAL DEL PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2 HOSPITALIZADO. conocer mg/dL. la administración médica. de insulina por vía subcutánea es el método preferido para alcanzar y mantener el control de la c. o debutantes.. tratado con insulina se consideran valores Por su parte. postprandiales11. se explica en la sección de insulina de 110 mg/dL no son recomendados (nivel de subcutánea.3-0. de lo contrario. clasifica al paciente hospitalizado oral. En aquellos pacientes que reciben requieren permanencia en cuidados intermedios hipoglucemiantes orales con glicemias fuera o intensivos. Los es la insulina necesaria para convertir los valores de glucemia entre 110 y 140 mg/dL son nutrientes ingeridos en formas almacenadas recomendados en pacientes con menor riesgo de de energía. usando terapia dosis de insulina subcutánea a 0. fuera de la UCI. pueden usarse mismas entre 140 y 180 mg/dL.. El componente basal de la secreción de En los pacientes que no están críticamente insulina se puede definir como la cantidad enfermos. durante la hospitalización que se revierte a la se debe calcular de 1.6. la evidencia para recomendar metas de necesaria para evitar la inestabilidad glucemia específicas no es clara. con las consideraciones siguientes: evitar según el antecedente de diabetes en: el uso de sulfonilureas por el alto riesgo de hipoglucemia prolongada. se recomienda ajustar tratamiento (nivel los principales tipos de insulina empleados en de evidencia E)5. El uso exclusivo de escalas de insulina de acuerdo a glucemias no es Si las glucemias basales están por debajo de 70 recomendado. o contraindicación para mantener el no mayor a 180 mg/dL. Para el paciente metabólica durante los periodos de ayuno. renal o hepática3. evitar la metformina si a. Valores El esquema debe ser individualizado. por lo tanto. Al hospitalizarse un paciente diabético. Se recomienda mantener glucemia de meta.Paciente con historial médico de diabetes.

Algunos pacientes con diabetes 50 mg de glucemia por encima del objetivo de mellitus presentan riesgo nutricional y necesitan control metabólico12. aunque neumonía. rápida por cada 8-10 gramos de dextrosa. con un mínimo de 15 Kcal/Kg/día si el la preparación para evitar hiperglucemia grave. Farmacocinética de las insulinas utilizadas en Venezuela. para el control glucémico pueden usarse con seguridad dosis iniciales de se utilizan soluciones con o sin insulina en insulina subcutánea 0. Se sugiere aplicar severa (IMC < 19)3. eventos 37 Manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado con diabetes mellitus.13. insulina regular subcutánea suplementaria cada 6 horas según requerimiento.20 horas 70/30 0.Sánchez y cols Trabajo Especial absorción lenta.5 a 2 veces la dosis previa. Tabla II. Insulinas Inicio de acción Pico Duración (horas) (horas) (horas) Regular 0.3-0. .5 UI/Kg/día2. se debe calcular un incremento medio de 1. en aquellos con En base a la bibliografía y por experiencia de hipoglucemiantes orales (HO) o debutantes.5-1 2-4 5-7 NPH 1-2 5-7 10-20 Lenta 2-3 4-10 10-20 Análogos de Insulina Lispro 5-15 min 1-2 hora 4-5 horas Aspart 5-15 min 1-2 hora 4-5 horas Glulisina 5-15 min 1-2 horas 4-5 horas Glargina 2-4 horas No tiene 18-24 horas Detemir 2-4 horas No tiene 18-24 horas Humanas Premezcladas 70/30 0. preoperatorio y postoperatorio inmediato. adicionando 1 UI de insulina regular por cada (Evidencia A). Insulina y Potasio En diabéticos con insulina y con buen control (GIK) previo. si el valor de grasos monoinsaturados) y de proteínas. que se instaurará La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral cuando la glucemia sea mayor de 150 mg/dL y Enteral (ASPEN) recomienda como objetivo y se ajustará en las siguientes 24 o 48 horas. MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA MANEJO PREOPERATORIO DEL PACIENTE SECUNDARIA AL TRATAMIENTO CON DIABÉTICO TIPO 2. un 10-15% de grasas (ácidos soporte nutricional.5 horas 2-7 horas 14-16 horas Análogos de Insulina Premezcladas 75/25 5-15 min 1-2 horas 4 . CORTICOIDES Solución con Glucosa. paciente va a estar en reposo y sin comorbilidad. colocar desde calorías deben adecuarse a las condiciones del el primer momento insulina de acción rápida en paciente. nuestro servicio.5 horas 1-2 horas 16-24 horas Adaptado de la referencia 4. Las glucemia es mayor de 150 mg/dL. comenzando con un aporte de 1 UI de insulina Se sugieren 25 Kcal/Kg/día si tiene sepsis. enfermedad que requiera cirugía entre es recomendable iniciar con el 50% de la dosis otras y hasta 40 Kcal/Kg/día en desnutrición de insulina cristalina calculada. en estos casos. un rango de glucemia de 140 a 180 mg/dL.

para niveles de glucosa que no cubre la hiperglucemia así obtener y mantener el nivel de glucemia nutricional18. Se recomienda iniciar con dosis deseado. como en está diseñada para prevenir el aumento de glucosa pacientes críticamente enfermos. o situaciones similares.1 UI/h = 7 UI/hora. utilizar infusión de componentes.9% más cincuenta (50) unidades (Uds. intolerancia oral. para administrarla a dosis de 250 mg/dL se usa solución polarizante o GIK.5 unidad/hora). individualizarse en cada paciente teniendo en ● Entre 181 a 250 mg/dL.20. La insulina NPH tiene pico pronunciado y Infusión de insulina en solución salina variable en cambio los análogos de insulina de acción prolongada como la glargina y determir Existen situaciones en las que se recomienda proporcionan un pico constante similar a la el uso del tratamiento con insulina rápida vía insulina basal fisiológica. glicemia de 300 mg/dL con un peso de 70 kg. aspart y glulisina) y debe presentan glucemia mayor a 250 mg/dL. Número 1 (Febrero).1 ud/Kg/h. utilizar solución polarizante 500 cc de solución dextrosa Tratamiento con insulina subcutánea. Pautas y al 5% + 5 unidades de Insulina Cristalina algoritmos + 10 ml de KCL.24. cual se prepara con 500 cc de solución dextrosa al 5%.7.7 UI de insulina cristalina ● Si está entre 71 a 120 mg/dL. IV a razón de 33 gotas Las dosis iniciales de insulina subcutánea deben por minuto (1 unidad/hora). La terapia con insulina basal bolo tiene 3 ● Si es ≥ 250 mg/dL. renal y más alta para pacientes obesos o tratados Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo .Trabajo Especial Sánchez y cols cardiovasculares que ameriten ayuno hasta 24 La infusión de insulina se preparará con 250 cc de h. La insulina basal ideal 50 ud de insulina cristalina a razón de proporciona un pico constante en 24 horas para 0.15. solución glucofisiológica vía endovenosa 250 cc sol 0. preoperatorio postpandrial con insulina regular o análogo de de emergencia. se A continuación el esquema de nuestro servicio: realiza el siguiente cálculo: ● Si la glucemia es ≤ 70 mg/dL. La insulina precomida endovenosa en infusión continua.9%. El bolo de 3 horas antes de la intervención quirúrgica de insulina de corrección esta destinado a reducir los emergencia o durante su estabilización.11. X cc ----.Volumen 12. con las comidas insulina (250 cc de Sol fisiológica más y el de corrección. la dosis recibida en infusión dextrosa al 5% + 8 unidades de Insulina endovenosa tras resolverse la situación crítica. 2014 38 . corporal4. utilizar cuenta factores como los requerimientos previos solución polarizante: 500 cc de solución ambulatorios. además se puede ir ajustando la baja en pacientes delgados o con insuficiencia velocidad de infusión según glucemias horarias. el Cristalina + 10 ml de KCL.05-0. utilizar 70 kg de peso x 0. La omitirse en caso de intolerancia oral o cuando los infusión con insulina debe ser iniciada de 2 a niveles de glucosa sean < 70 mg/dL.) de presentan valores de glucemias por debajo de insulina cristalina. la insulina basal.1 ud/Kg/hora). utilizar solución 0. suprimir la liberación de glucosa del hígado durante el estado de ayuno y entre las comidas. la 0. En pacientes que sol 0. IV a razón de aporte nutricional. insulina regular de acuerdo al valor de Ejemplo: paciente masculino diabético tipo 2 con glucemia y 10 mEq de cloruro de potasio7.9% ----. y que acción rápida (lispro.50 UI de insulina cristalina en acto operatorio. la estabilidad clínica y el peso 33 gotas por minuto (1. vía IV en acto operatorio. X = 35 cc/h o 35 microgotas x minuto ● Si la glucemia central o capilar es ≥ 121 mg/dL y ≤ 180 mgr/dL.

insulina prandial se administrará habitualmente Kirkman SM. American Society for Parenteral and Darling Dávila. Randomized study of basal-bolus insulin I. Jueida Azkoul. Sanz A. Norris RM. . La dosis total de insulina incluye las necesidades 7. Garcia G. Peter T. la cual es calculada de 0. Anesthesiology 2009. Perioperative glycemic más el aporte suplementario de dosis correctoras control. Singh 2. American Association cada 4-6 horas y se basará en los requerimientos of Clinical Endocrinologist and American Diabetes de las últimas horas. Aguilar M. que se colocarán con la insulina prandial de 9. Julio Pacheco. Heng MK. Braunschweig C. Lilia Uzcátegui. Umpierrez E. Guillén C V. [Epub ahead of print] 39 Manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado con diabetes mellitus. 3. Olson D. Meneghini L. for parenterales. Marcos Enteral Nutrition (A. Ismail-Beigi F. Kumar V. ASPEN clinical guidelines: nutrition support of adult patients with hyperglycemia. Wang W. Lin E. Peng L.Galdos BN. Palma J. Standards of Medical requerimientos de cada individuo24. Moghissi E Korytkowski M. Dinardo M. Conthe P. Care in Diabetes-2014. Nystrom E. 25: 813-824.7. Pautas de tratamiento insulínico en el paciente hospitalizado. Spiegelman R. Farrokhi F. Fernández B A. Bustamante F Rizzo M. 4. Gatcliffe C. Umpierrez G. Albero R.  Gopalakrishnan L.P. Doherty M E. Alvarez D. Ruiz S. En el caso del paciente con diabetes mellitus tipo 2 10. López R M.) Board of Directors. Rigla Cross M. 11. 1. Carreño H MC. Glycemic control basales y prandiales. 22:7: 339-348. Smiley D.3 in non-diabetic critically ill patients. Marante D.24 . Insulinización Mariela Paoli. Gomis R. 13. Hyperglycemia se mantendrá el tratamiento de base del paciente during total parenteral nutrition. Jenny Rivera. Yorgi Rincón.  Gibson C M. Newton C. Cardiol Res Pract 2012. enteral y parenteral. Diabetes Care 2013. Mayela Guillen. Av Diabetol 2006. Hellman R. La dosis de D. Elsy en el paciente diabético en tratamiento con nutrición Velázquez. Roald Gómez-Pérez. Jacobs S. Diabetes Care 2009. disminuir la dosis 20% de la dosis total. Suppl 1: S14-S88. insulina basal y 50% insulina rápida pre-prandial. 65-74 College of Physicians. Yajaira Briceño. Miguel Aguirre. Chou R. Suppl 1: S34:S43 J Med Qual. Rev Venez Endocrinol Metab 2012. 32: 1119-1131. Grupo de Trabajo Unidad de Endocrinología. Insulina y otros agentes 17. 8. 2013 Jun 7. que amerite hospitalización Umpierrez D. Tratamiento de la Cardiovasc Res 1978.E. Rhee M. 34. siempre individualizado los 6. doi: 10. JPEN J Parenter Enteral José Zerpa.20. Humphrey L. 22:207-215. Perez A. Standards of Medical Care Committee of the American College of Physicians. Marly Vielma. An type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT Med Interna (Madrid) 2005. Perioperative management of diabetes: 2012:704314. Lima. Documento de Consenso. American Diabetes Association.21. Manejo del paciente diabético hospitalizado. 10. Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control. Bertomeu V. 4. Johnson R. Chakrabarti AK. Med Clin 2009. Av Diabetol 2006. 36. Yanire Mejía. Inpatient glycemic control: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines 5. Mérida (ENDO-MER). McMahon M. J. Hirsch I. Temponi A. 33:739-741.1155/2012/704314. Vedilei A. 22: 200-206. Shekelle P. Singh P. Riobó P. Puig M. Admission hyperglycemia and acute myocardial BIBLIOGRAFÍA infarction: outcomes and potential therapies for diabetics and nondiabetics. María Alejandra Vergel. Best Pract Res a 0. tratado con insulina. Nisbett HD. 34: 256-261. Nutr 2013. 2009. Sánchez experimental myocardial infarction in the dog. Pasquel F.  Abueg C. Víctor Gil. Inzucchi B. Si se va a usar análogo. Lipshutz A. 12. The effects of glucose-insuline-potassium on P. Diabetes Care 2010. A. 16. Diabetes Care 2011. Am in Diabetes-2011. Einhorn acción rápida (regular o análogo). 37: 23-36. 14. Diabetes Care 2011. Qaseem A. Maracelly Mederico. Jesús Osuna. 12:429-435. 15. Umpierrez G. 132:465- 75. hiperglicemia en el Hospital. Peng L. Miles Marjorie Villalobos. 110: 408-421.S. Gropper M. Smiley D. Mccauley M.Sánchez y cols Trabajo Especial con glucocorticoides.5 UI/Kg/día. 1. Mulligan P. 2 Surgery). Compher C. Umpierrez G. the Clinical Guidelines Committee of the American Supl. Umpierrez D.Smiley D.N. 76:53-60. García P I. Sánchez Ramos therapy in the inpatient management of patients with JA. Epub 2012 Translating evidence into practice Clev Clin J Med Jul 9. American Diabetes Association. Umpierrez G. esta dosis total se divide: 50% Clin Endocrinol Metab 2011.

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