ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-269-A-10

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Amputaciones del miembro superior

H. Barouti Resumen. Las amputaciones del miembro superior son raras. Son ms frecuentes en
los hombres que en las mujeres y el miembro dominante est afectado en el 74 % de
M. Agnello los casos; la distribucin derecha/izquierda es igual. Las causas ms frecuentes son
P. Volckmann traumticas y tumorales.
La prescripcin de una prtesis es todava aleatoria, en funcin del nivel de amputacin
y del beneficio esperado; el 50 % de los amputados se beneficia con la prtesis.
Los nuevos materiales utilizados son esencialmente de dos tipos: las prtesis en poliu-
retano o resina con o sin silicona, y los efectores terminales morfolgicos con mano
elctrica. Ottobock para adulto y para nios y Steeper (para nios), y los efectores inter-
mediarios con codos Utah y Boston.
La rehabilitacin es primordial, sobre todo en la fase preprotsica. La eleccin de la
prtesis depende de las necesidades del paciente (personales, culturales, profesiona-
les) y, eventualmente, de las posibilidades administrativas y legales.

Introduccin to de una decisin de grupo que tenga en cuenta las posibi-

Las amputaciones del miembro superior son relativamente
raras. Requieren un tratamiento triple: quirrgico, de reha-
bilitacin (mdica, kinesiteraputica, ergoteraputica) y
por ltimo, una prtesis adaptada y controlada por un pro-
tesista. El objetivo de la rehabilitacin es mejorar la funcin
residual para superar la minusvala fsica y el choque psico-
lgico, y para facilitar la integracin social y profesional. Es
entonces evidente que la adaptacin del amputado est
relacionada con mltiples factores personales (edad, nivel
sociocultural, integracin profesional previa al accidente,
perfil psicolgico, deseo de superarse). De ninguna mane-
ra la prtesis debe ser impuesta sino, por el contrario, el obje-
Henri BAROUTI: Spcialiste des hpitaux des Armes.
Mathieu AGNELLO: Protho-orthsiste.
Service de mdecine physique et de radaptation, institution nationale des
Elsevier, Pars
lidades evolutivas, en funcin de su utilizacin y/o de su
costo.
Epidemiologa - Etiologas - Devenir
Epidemiologa
Los amputados del miembro superior representan el 14 %
del total de los amputados. Los estudios epidemiolgicos
son raros, antiguos y con frecuencia parciales (a diferencia
de los estudios sobre los amputados de los miembros infe-
riores).
Los americanos Malone [12] y Wrigth [16] y el grupo francs
de Nancy [1] aportan, sin embargo, grandes contribuciones.
La incidencia es del 0,026 para los miembros superiores
(MS) por una tasa global del 0,17 . El nmero de ampu-
tados tendera a disminuir un 0,001 cada ao.
Se estima que el nmero de amputados en Francia es de 8 000

Invalides, 6, boulevard des Invalides, 75700 Paris cedex, France. a 10 000. Son jvenes que ejercen una actividad profesional:
Pierre VOLCKMANN: Spcialiste des hpitaux des Armes, service de mde-
cine physique et de radaptation, hpital dinstruction des Armes Percy, dos tercios tienen menos de 40 aos [1]. El promedio de
101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France. edad al momento de la amputacin es de 36 aos [16]. El

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Cuadro I. mentos (38 % de abandono), con una proporcin de recha-
zo equivalente entre hombres (39 %) y mujeres (35 %) y sin
Andr, 1990 Wright, 1995 relacin con la edad en el momento de la amputacin. Las
Desarticulacin del hombro 1% 15 %
razones invocadas para el abandono son mltiples: ningn
beneficio, el peso, la incomodidad del manguito. Segn
Desarticulacin del brazo 28 % 40 % Jones [9], el 59 % de sus pacientes presentan dolores neu-
Desarticulacin del antebrazo 33 %
rolgicos postamputacin (serie relativamente limitada).
70 % Aun as, estos pacientes utilizan la prtesis. La mayor fre-
Desarticulacin de la mueca 11 %
cuencia de utilizacin est relacionada con una amputacin
a nivel del antebrazo (94 %), en contraste con el 43 % cuan-
Cuadro II. do es a nivel del brazo [16]. Los amputados bilaterales tienen
tendencia a utilizar la prtesis de manera constante [5, 13].
Andr, 1990 Wright, 1995 Aparentemente, los pacientes que no padecen dolor y que
Neurolgico 9% 9%
se han adaptado mejor a la lateralizacin utilizan ms la
prtesis.
Congnito 6% La reinsercin profesional es variable, ms frecuente en los
pacientes menores de 50 aos. El 70 % de los pacientes tra-
Tumoral 15 %
83 % bajaban antes de la amputacin, el 21 % en un trabajo inte-
Traumtico, mecnico, quemadura 75 % lectual, el 49 % en un trabajo manual. En general, la rein-
corporacin profesional es posible segn el nivel de la
amputacin y de la edad del paciente (cuadro III).
Cuadro III.
Estos datos de Wright se han obtenido despus de 12 aos de
Coic, 1988 Wright, 1995 evolucin. De hecho, la tasa de actividad profesional es casi
idntica antes (78 %) y despus de la amputacin (75 %,
Amputacin del brazo 42 % 43 % inmediatamente despus de la adaptacin de la prtesis). Esta
Amputacin del antebrazo 55 % 60 %
cifra es muy superior a las encontradas en la literatura. La eva-
luacin a distancia muestra datos ms clsicos (cuadro I).
El retorno a una actividad de distraccin es posible para el
58 % de los pacientes; el 49 % de ellos cambian de tipo de
miembro dominante concierne en el 47 % de los casos a las actividad (el 52 % utiliza la prtesis).
amputaciones mayores (por encima de la mueca) con
igual distribucin derecha/izquierda. Las amputaciones
afectan principalmente a los hombres: a razn de 1,4 a 2,2 Prtesis
hombres por cada mujer [1]. En las amputaciones mayores,
la tendencia aumenta: el 84 % de los hombres y el 16 % de
Las prtesis del miembro superior se componen de varias
las mujeres [16]. El sitio de la amputacin es sobre todo a
partes:
nivel del brazo y del antebrazo, con frecuencias variables
segn los autores (cuadro I). efectores terminales, instrumentos y manos protsicas;
Los amputados bilaterales representan globalmente el 10 % efectores intermediarios;
del total de los pacientes [5, 13]. empalmes.
Las piezas intermedias aseguran la cohesin del conjunto y
la esttica.
Etiologas
Los diferentes autores presentan idntica distribucin en la Efectores terminales
frecuencia de las etiologas [1, 16]. Las amputaciones traum-
ticas o secundarias a tumores son ms frecuentes en los Inertes: siempre terminales (anillo, pinza, gancho, mano
hombres que en las mujeres [16] (cuadro II). esttica), sin ninguna pieza mvil ni dispositivos de control.
Bender confirma estas cifras [2, 3] para el adulto mayor de 18 Pasivos: terminales o intermediarios, necesitan una ayu-
aos. Debe sealarse la gran proporcin de quemaduras da contralateral o de otra persona (cpula de la mueca,
elctricas en los pacientes quemados que han necesitado codo de friccin, hombro de rtula, segn el nivel de la
una amputacin [5]. amputacin).
La adaptacin de la prtesis se demora en estos pacientes Activos: son controlados por el amputado, sin la inter-
pues necesitan cuidados locales complicados y prolongados. vencin de la mano contralateral.
Las manos activas para prtesis automotrices disponen de una
abertura activada por cable (hombro contralateral) y un cie-
Devenir de los amputados rre mediado por un muelle de retorno. Lo inverso es posi-
El 90 % de los aparatos prescritos son prtesis automotrices ble. Los instrumentos son variables; entre los no morfolgi-
por cable y el 10 % son prtesis mioelctricas. Los autores cos estn la pinza, el gancho y la pinza tridigital de Kuhn.
americanos encuentran los mismos porcentajes [2, 3, 16]. El tra- Los instrumentos morfolgicos con cable pueden ser semi-
tamiento debe comenzar lo ms pronto posible (dentro de funcionales o seudoanatmicos, semejantes a la mano
los 10 das y no ms all de los 30 das) [1, 2, 3, 12]. Para otros Ottobock (esqueleto metlico con el ndice y el medio en
autores, aunque la regla del tratamiento precoz es obvia, no bloque, en oposicin al pulgar orientado hacia las articula-
encuentran relacin entre ste y una utilizacin correcta y ciones metacarpofalngicas) (fig. 1) [4].
duradera de la prtesis [16]. Segn los criterios de Malone, Las manos activas movidas por energa externa pueden ser
el beneficio de la prtesis es evidente en el 50 % de los morfolgicas o no morfolgicas, como la pinza elctrica
amputados. Para Andr, el 50 % utiliza la prtesis regular- Greifer-Ottobock (fig. 2) [4], la pinza-gancho con motor
mente, el 25 % de forma permanente y el 25 % restante la Nu-Va, la pinza Hosmer con abertura por motor y cierre
abandona. Coic [6] y Wright [16] coinciden en estos ele- por cable.

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1 Prtesis de brazo exoes-

queltica con control por
cable utilizada para am-
putaciones del tercio me-
dio inferior del brazo.

a b 4

2 5

Entre los instrumentos seudoanatmicos, la mano elctrica
Ottobock (fig. 3) [4] es la ms prescrita. Est constituida por
un bloque ndice-medio y el pulgar recubierto con una
envoltura de polivinilo (fig. 4). La fuerza y las amplitudes
son superiores a las de la mano automotriz pero la veloci-
dad es menor. El motor de corriente continua (6 V) pesa
slo 65 g. Pueden proponerse varios modelos segn el nivel
de la amputacin:
mueca con anillo de corredera 8E15 u 8E39; la prono-
supinacin se puede ajustar libremente;
por encima de la mueca y con bloqueo de sta, 8E17 u
8E38; el segundo modelo es una evolucin del primero y
necesita menos energa.
Recientemente comenz a comercializarse la llamada mano
elctrica proporcional. La fuerza de prensin es proporcional
a la actividad elctrica del msculo. La velocidad tambin se
adapta. Aparentemente, los amputados encuentran una
mejora al utilizarla.
Las manos elctricas para nios son con frecuencia despro-
porcionadas y demasiado pesadas, su funcionalidad es

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 6
7
dudosa y contrasta con la adaptabilidad y la destreza de los
nios. La mano elctrica (para nios) Ottobock 2 000 es el
resultado de las innovaciones tcnicas actuales. Pesa 160 g
(incluyendo el guante) y lleva a alrededor de 400 g el peso
de una prtesis de antebrazo para 4 aos. El pulgar puede
girar al igual que el ndice y el medio solidarizados (fig. 5).
El cierre de la mano est combinado con un ahuecamiento
de la palma, que hace posible la pronacin. Esta mano exis-
te en cuatro tamaos.
Hay dos manos para nios comercializadas por Steeper.
Estas manos tienen un solo electrodo de mando (cierre
automtico por resorte) (fig. 6) [14].
Los instrumentos anatomomimticos estn todava en
curso de investigacin. Estas manos son animadas por varios
motores, lo cual hace su manejo demasiado complejo a
pesar de la instalacin de sistemas computarizados de regu-
lacin [14].
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Efectores intermediarios
Los efectores intermediarios automotores ya no conciernen casi
las muecas. Los codos se utilizan en este contexto con la
posibilidad de bloquearlos en una posicin determinada
(bloqueo-desbloqueo y flexin activa garantizados por dos
cables) (fig. 7). La extensin se hace por gravedad.
Recientemente, un nuevo codo ha comenzado a comercia-
lizarse. La adicin de un resorte en espiral sobre una leva
permite un incremento de la fuerza de flexin.
Los efectores intermediarios elctricos permiten todos los movi-
mientos:
la mueca, en la cual un motor Ottobock 10S13 distal
hace la pronosupinacin;
el codo Hosmer, de utilizacin relativamente sencilla,
tiene un mando para la flexin y otro para la extensin;
el codo Boston (casa Steeper) permite la flexin con un
trabajo activo ms importante, tiene un mando mixto elc-
trico o mecnico;
el codo Utah, que representa una verdadera revolucin
en la instrumentacin de los amputados de los brazos.
Concebido en la universidad de Utah en 1982 [8], se carac-
teriza por numerosos sensores conectados a un micropro-
cesador central que permite movimientos armoniosos.
Hace posible la flexin del codo, la abertura y el cierre de
la mano y a veces, la abduccin y la propulsin del hombro.
Pesa alrededor de 2 kg de los cuales 900 g corresponden al
codo. Permite el desplazamiento de una carga de 1 kg y
resiste una sobrecarga de 23 kg en posicin de bloqueo. Los
sensores mioelctricos, sensibles a una tensin de 10 V,
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accionan un codo y una mano que posee control automti- Empalme (figs. 10 y 11)
co de la prensin y de la pronosupinacin. Son posibles los
Es la pieza esencial y debe ser objeto de una atencin parti-
movimientos automticos y pasivos como el balanceo del
cular para conseguir una adaptacin perfecta. El cono de
miembro superior durante la marcha. Dos electrodos y un
encajamiento, ya sea clsico o de contacto, permite la fija-
sensor mecnico controlan todas las funciones (flexin- cin de la prtesis al mun. Los empalmes de prtesis de
extensin, abertura-cierre, pronosupinacin). Estas funcio- miembro superior de tipo Contacto, son hechos por mol-
nes son posibles gracias a un sensor mioelctrico propor- deamiento orientado. Estos empalmes, a travs de adheren-
cional que maneja el tiempo y la intensidad, permitiendo cias musculares, procuran un contacto ntimo entre el mu-
as rapidez en el movimiento y desplazamiento de las fun- n y la prtesis. El tipo de encaje difiere segn el nivel de
ciones que se solicitan. la amputacin.
El bceps y el trceps son los dos msculos indispensables: Para las amputaciones muy cortas del brazo, es preferible
la contraccin del trceps permite la extensin del codo; escoger una prtesis con horma amplia, que adopte la
la contraccin del bceps permite la flexin del codo; forma del hombro. sta ser de tipo clsico, pues la masa
muscular es insuficiente para realizar el contacto.
el sostenimiento de una contraccin durante un segun-
La prtesis est sostenida por correas que mantienen la
do conlleva el desplazamiento del control hacia la mano. El
horma sobre el hombro, mientras que el dispositivo de
trceps abre la mano, el bceps la cierra;
cables de mando de la mano protsica y de la pinza se fijan
apretando un botn auxiliar se controla la pronosupi- sobre el hombro contralateral (figs. 12, 13 y 14).
nacin, ejercida por el trceps y el bceps; Para las amputaciones medianas o cortas del brazo, es posi-
la contraccin simultnea del bceps y el trceps desblo- ble hacer un empalme de tipo Contacto con adherencia
quea el codo. muscular. En este caso, no habr horma sino simplemente
El codo Utah se aconseja para las amputaciones del brazo una prtesis en material plstico. Para ciertos casos difciles
como mnimo del tercio medio, con un mun tnico, un (mun doloroso, injerto delicado, cicatriz importante, bri-
brazo de palanca suficiente y una buena amplitud articular das, etc.), se aconseja un manguito intermedio en espuma
del hombro. o en silicona (tipo Aseros o 3S), dotado de una pieza de
la mano Monestier-Lescur (fig. 9): es una prtesis enganche con muescas o lisa para facilitar su sostn a la pr-
tesis. Este manguito en silicona permite una mejor adhe-
mecnica con hilos, en bronce dorado, articulada a nivel de
rencia al mun, protege del empalme rgido y aumenta la
todas las falanges, cuya destreza permite empuar los obje-
comodidad (figs. 15 y 16).
tos y proporciona gestos precisos y variados de los dedos.
En el extremo de las prtesis, al nivel del codo, se puede
Su peso es de 570 g, su funcionamiento es idntico al de adaptar un codo mecnico de control manual: ya sea un
una prtesis clsica con arneses y est accionada por el codo con ejes simples accionado por cables (fig. 17), un codo
hombro contralateral. elctrico conectado con sensores (tipo Osmert) (fig. 18), o
El amputado no siempre acepta bien su aspecto y tiene el un codo con un microprocesador (tipo Utah), ms simple
inconveniente de no permitir gestos de fuerza. (fig. 19).

10 11

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 12 13
15
Estas prtesis son accionadas por un sistema de arneses con
cables, las prtesis estticas slo necesitan un empalme fle-
xible (fig. 20).
Piezas intermedias
La unin puede ser consolidada por una barra y en este
caso la prtesis se califica de endoesqueltica (material sli-
do). Esta unin puede ser mantenida tambin por una
estructura externa rgida que reproduce la morfologa y en
este caso se trata de una prtesis exoesqueltica (material
ligero adaptado a la vida social).
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14
16
Indicaciones
La adaptacin de la prtesis para un amputado debe ser
objeto de una reflexin de grupo en la cual se incluye al
paciente.
Es necesaria la prtesis?
El elemento clave de la decisin es la motivacin, pero debe
ser modulada por la apreciacin de la personalidad del
paciente (edad, sexo, ocupacin, nivel intelectual, compor-
tamiento psicomotor, identidad cultural).
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17

Sensores

Codo UTAH

Mano OTTOBOCK

19

Cul es el modo de accionamiento de la prtesis?

La eleccin del control depende del tipo de efector (termi-
nal o intermediario):
para los efectores terminales y en caso de un aparato
provisional, el control mecnico automotor con cables es el
18 Prtesis para amputacin del ms utilizado (facilidad de aprendizaje, fiabilidad, solidez).
brazo. Codo y mano mioelc- Algunos autores tienen tendencia a rechazar esta etapa de
tricos.
preparacin, que a nosotros nos parece indispensable,
incluso si se han aplicado los criterios de seleccin;
para los efectores terminales con aparato definitivo, se
ofrece al paciente el control mioelctrico si l lo desea, si la
Para qu va a servir la prtesis? A quin debe abertura de la mano es insuficiente y si tolera mal la correa;
proponerse y segn qu criterios? para los efectores intermediarios: el control de la mue-
Nivel de la amputacin, psicologa del paciente, experien- ca es mioelctrico si hay suficiente espacio. El accionamien-
cia del equipo de rehabilitacin (en particular para las pr- to del codo es mioelctrico, en caso de amputacin bilate-
tesis mioelctricas y el codo Utah), posibilidad de reinser- ral, o pasivo, en caso de prtesis de apoyo para una ampu-
cin profesional. tacin unilateral.

pgina 7

20 Prtesis esttica
ra amputacin
brazo. Empalme
xible. Guante de
cona.
El aprendizaje del control mioelctrico se facilita si los gru-
pos musculares en contacto con los electrodos de superficie
(contacto muscular) tienen una funcin que coincide con
la nueva funcin protsica (bceps: flexin del codo; epi-
trocleares: cierre de la mano) [13, 14, 15].
La prtesis mioelctrica est formalmente contraindicada si
la seal muscular es demasiado dbil para el electrodo, si la
aceptacin por el paciente es defectuosa (funcionamiento,
mantenimiento e higiene) o si ste ejerce una ocupacin
expuesta a riesgos (albail, etc.) [1, 14].
La contraindicacin es relativa si existe una anestesia del
mun (modulada por las posibilidades de adaptacin del
empalme).
Rehabilitacin
Todos los autores estn de acuerdo sobre la necesidad abso-
luta de proponer al paciente la prtesis lo ms pronto posi-
ble, si sta est indicada (desde la cicatrizacin) [1, 2, 3, 12, 16].
Todas las etapas son controladas: etapa de cicatrizacin
cutnea del da 0 al da 30, etapa preprotsica del da 30 al
da 45, etapa de adaptacin de la prtesis del da 45 al da
75, etapa de instalacin definitiva del da 75 al da 90, reno-
vacin cada 5 aos.
Es interesante insistir en la importancia del enfoque psico-
lgico del paciente amputado, el cual permitir evaluar
mejor su personalidad, sus motivaciones, su ambiente psico-
socio-familiar y profesional, y sus reticencias.
El paciente debe recibir una informacin objetiva, neutra y
documentada que le permita una eleccin adaptada.
El apoyo psicolgico en esta etapa es primordial. La escu-
cha de sus quejas y angustias as como el conocimiento, res-
peto, acompaamiento y seguimiento de la elaboracin del
duelo por parte del equipo (mdicos, enfermeras, ergote-
rapeutas, protesistas, psiclogo) y del crculo familiar,
deben hacer posible la adaptacin del programa de rehabi-
litacin al ritmo de la conclusin de cada etapa.
Fase de cicatrizacin cutnea
Es una fase indispensable que debe conducirse de manera
precisa. En general, la evolucin es favorable para las ampu-
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taciones quirrgicas (traumticas, neoplsicas), pero el cui-
dado de miembros carbonizados es complejo.
stos presentan varios factores desfavorables:
fragilidad de las zonas injertadas (no descartar la pre-
sencia de grafes olvidados);
hiperestesia dolorosa inicial;
tendencia a la hipertrofia de las cicatrices que obstaculi-
za la instrumentacin;
bridas, tardas y frecuentes, que limitan la amplitud y se
asocian ocasionalmente con osteomas y/o algodistrofia
(ejemplo: limitacin de las amplitudes del codo en la ampu-
tacin del antebrazo) [5].
Con frecuencia, la eleccin se orienta hacia una prtesis
esttica.
Fase de rehabilitacin preprotsica
pa-
del Es una fase esencial del tratamiento de los amputados.
fle- La accin de los diferentes participantes debe ser simult-
sili- nea y complementaria.
Examen clnico inicial
Es importante pues va a guiar la eleccin de la prtesis
segn las posibilidades del paciente y sus exigencias socio-
profesionales:
estado del mun (trofismo, longitud, estado de las
cicatrices, calidad de los msculos, sensibilidad, etc.);
estado de las articulaciones subyacentes (hombro, cue-
llo, hombro contralateral, codo) y de los msculos im-
portantes incluyendo los torcicos y cervicales;
estado de la postura del raquis cervicodorsal.
Preparacin fsica
Tiene por objetivo estabilizar el mun tanto en el aspecto
cutneo como del trofismo. El mantenimiento del poten-
cial articular y muscular es, por supuesto, primordial.
Desde el punto de vista del trofismo
Lo ms utilizado es el vendaje elstico con compresin
decreciente de la extremidad hacia la raz.
El edema se puede mejorar con masajes de drenaje a distan-
cia y con duchas escocesas, si se los tolera. La contencin se
retira durante las sesiones de kinesiterapia y de ergoterapia.
Desde el punto de vista muscular
Los objetivos son mltiples: mejorar el trofismo muscular y
la percepcin de contraccin de un msculo o de un grupo
muscular.
Mejorar el trofismo y la calidad musculares: todos los mto-
dos clsicos de refuerzo estn permitidos (Kabat, isomtri-
co, dinmico). Algunos autores piensan que la utilizacin
de una preprtesis pesada puede ser til [10, 11]. La contrac-
tilidad puede mejorarse por mioelectroterapia (cuyo objeto
es devolver al msculo un umbral de excitabilidad compa-
rable al del msculo sano). Se administran descargas de
baja intensidad con una duracin determinada que dismi-
nuye en cada ejercicio, dos veces por da, en sesiones de
media hora. Esta tcnica permite mejorar las calidades con-
trctiles del msculo (velocidad, umbral, etc.).
Mejorar la percepcin de contraccin: desde esta fase precoz,
la biorretroalimentacin es un elemento importante. Hace
posible individualizar un msculo o un grupo muscular
dentro de un esquema global bastante perturbado. El pro-
blema en esta etapa consiste en no crear automatismos que
puedan ser un inconveniente en el futuro.
Kinesiterapia AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR
Desde el punto de vista articular
La prdida sistemtica de las amplitudes constituye una preo-
cupacin constante. Despus de un trabajo activo ayudado
y activo clsico pero especfico, se obtienen casi siempre las
amplitudes esperadas. En una amputacin del antebrazo, es
tpica la prdida de la pronosupinacin. Restituirla debe ser
siempre un objetivo. Por regla general, la interfase mun-
prtesis transmite slo dos tercios de la amplitud residual.
Insistimos en las dificultades encontradas en la adaptacin
de prtesis para las amputaciones de los quemados a nivel
del antebrazo. En estos pacientes, los cuidados cutneos, el
tratamiento de los osteomas, la algodistrofia, las bridas
retrctiles y las capsulopatas del hombro plantean proble-
mas difciles e intrincados que hacen ilusoria la colocacin
de una prtesis de manera precoz y funcional.
Desde el punto de vista sensitivo
La presencia de un mun doloroso limita la rehabilitacin
y la adaptacin precoz de la prtesis. Debe tenerse en cuen-
ta la sensibilidad distal.
La utilizacin de tcnicas de desensibilizacin y de recupe-
racin del tacto son instauradas precozmente en ergotera-
pia: contacto con granos de formas y volmenes diferentes
(arroz, trigo, arena, lentejas, semillas de zanahorias, maz,
etc.); ultrasonoterapia, martilleo, mioelectroterapia. En
caso de defectos sensitivos difcilmente controlables, no
debe dudarse en la utilizacin de un tratamiento antlgico
(carbamazepina, clonazepam, clomipramina).
Es tambin el momento del aprendizaje de la actividad
bimanual y de la autonoma sin prtesis, en las actividades
de la vida corriente; las diferentes ayudas tcnicas se fijan al
mun, que tiene un manguito rudimentario. Si la ampu-
tacin compromete el lado dominante, el ergoterapeuta
efectuar una relateralizacin de ciertas actividades de la
vida corriente, al lado sano [7].
Desde el punto de vista general
Conservacin de las amplitudes del hombro contralate-
ral y mantenimiento de la calidad muscular de la regin cer-
vicoescapular.
Mantenimiento de la calidad muscular de los pectorales.
Ejercicios respiratorios y toracoabdominales.
Mantenimiento de un buen estado cardiovascular, espe-
cialmente por medio de la marcha.
Prevencin de las modificaciones de la postura del
raquis cervicodorsal con ejercicios de tonificacin de los
erectores del raquis y de conservacin del equilibrio de la
cintura escapular.
Apoyo psicolgico constante, para la readquisicin y
aceptacin del nuevo esquema corporal.
Preparacin para la utilizacin de los efectores
La utilizacin del efector, cualquiera que sea, necesita una
rehabilitacin especfica, asociada a la integracin de nue-
vos movimientos para generar otros antiguos que fueron
perdidos.
Prtesis automotrices
Abertura de la mano o la pinza por movimiento circular
de los hombros y propulsin del hombro sano.
Bloqueo y desbloqueo del codo bajando los hombros y
enderezando el raquis dorsal.
Flexin del codo por propulsin del mun del brazo.
Esta rehabilitacin se hace delante de un espejo cuadricu-
lado con el fin de evitar los movimientos parsitos del tron-
co y de la cabeza, luego sin control visual y luego durante
una actividad.
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Prtesis mioelctricas
Al principio, el entrenamiento es global. Es desagradable,
largo y penoso, pero indispensable.
Este trabajo se comienza con una asociacin contralateral y
permite la objetivacin del grado de contraccin, el refuer-
zo de la calidad muscular y la separacin de los grupos
musculares que son solicitados. El entrenamiento busca
entonces: la disociacin, las contracciones simultneas, el
mantenimiento de un nivel y las oscilaciones.
Los ejercicios se hacen sobre aparatos de entrenamiento
tipo Myolab (biorretroalimentacin). Gracias a un electro-
do activo puntiforme de investigacin (estilete de examen),
se busca la placa motriz (zona donde la estimulacin elc-
trica ms breve y dbil produce una contraccin global ms
neta). Para ciertos tipos de sensores, la estimulacin no es
posible sino ms all de 10 a 20 V. Esta preparacin se
hace en diferentes posiciones que simulan las posturas
corrientes. Al final de la preparacin, el amputado puede
contraer o relajar voluntariamente uno o varios msculos,
en un tiempo y con una intensidad perfectamente contro-
lados [14, 15].
Preparacin para la independencia
Es una fase indispensable, a veces olvidada, que prepara
para la readaptacin social, permite la conservacin de la
aptitud gesticular y calma algunas angustias.
A un equipo mnimo, se adaptan elementos que permiten
una actividad bimanual simple. El ergoterapeuta analiza
entonces las carencias y ayuda a la transferencia de la domi-
nancia si es necesario.
Fase de rehabilitacin con prtesis
En general, un mes despus de la amputacin.
Prtesis provisional
Slo puede considerarse si la voluntad del paciente est intac-
ta. La prtesis debe ser bien adaptada y tolerada. Cualquier
problema debe ser solucionado al principio para no expo-
nerse al rechazo de la prtesis. El aprendizaje de la instala-
cin de la prtesis y de los movimientos pasivos (pronosupi-
nacin) son aspectos que deben abordarse. En principio, el
paciente domina rpidamente la movilizacin del miembro,
las amplitudes articulares, la velocidad del movimiento y la
contraccin muscular til para un movimiento dado.
Trabajo para la conquista del espacio en mono y bimanual
Cualquiera que sea el tipo de prtesis, slo existen tres fun-
ciones:
la pinza activa (abrir-cerrar);
la pinza pasiva (torno);
el sostn por presin (miembro de apoyo).
Aprendizaje de la utilizacin
Pinza activa:
Fase analtica: por intermedio de juegos que necesitan
una prensin cada vez ms fina y aumentando la precisin
en el curso de la rehabilitacin, con la mano (prensin tri-
digital) o con el gancho (prensin bidigital). Es tambin en
esta fase que se pueden trabajar, en funcin de la amputa-
cin, el control de la flexin y extensin del codo, fcil-
mente recuperable; el control de la pronosupinacin, ms
difcil y ms lento; el control de la postura con un trabajo
en espejo; la integracin del esquema corporal; la propio-
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cepcin; los problemas de compensacin; el descubrimien-
to de posibles sincinesias y su control; y el dominio de la
presin de la pinza.
Fase global: por medio de un tcnica que utiliza la mano
o el gancho como el mosaico, el tejido, la cestera, etc. En
trabajo simtrico, asimtrico o coordinado.
Pinza pasiva:
el aprendizaje de la utilizacin de la pinza pasiva requie-
re una tcnica bimanual. La prtesis sostiene pasivamente
el instrumento.
Sostn por presin
Una vez que esta tcnica ha sido explicada y practicada con
el paciente (trabajo con cartn, trazo en ebanistera, escri-
tura, etc.) puede reutilizarse en las actividades de la vida
cotidiana.
Trabajo de la sensibilidad
Consiste en buscar nuevas capacidades sensitivas a partir del
mun y de la cintura escapular. Los daos sensitivos del
mun, la presencia de edema y las lesiones de la piel (que-
madura) toman aqu toda su importancia.
El desarrollo de la sensibilidad tctil permite, luego de ejer-
cicios repetidos, apreciar las formas, las consistencias y los
volmenes de los objetos y de los materiales.
La sensibilidad propioceptiva es indispensable y condiciona
la adquisicin de una independencia funcional correcta.
Luego de esta rehabilitacin, el amputado podr identificar
un objeto, incluso con los ojos cerrados.
La integracin sensoriomotriz y espacial requiere un traba-
jo especfico conocido, guiado por una ergoterapia adapta-
da y controlada. La rehabilitacin bimanual lleva al pacien-
te progresivamente a una independencia para las activida-
des de la vida corriente.
Independencia
El ergoterapeuta valida el conjunto de las adquisiciones de
la rehabilitacin simulando situaciones de la vida cotidiana
e instaura el aprendizaje de tcnicas monomanuales que
harn al paciente lo ms independiente posible.
El ergoterapeuta vigilar tambin la autonoma en la pues-
ta de la prtesis. Sin embargo, la persona queda depen-
diente para determinados gestos.
Para el aseo
Ayuda tcnica para el aseo y para cepillarse y cortarse las
uas del lado sin prtesis.
Para vestirse
Hacer el nudo de la corbata, abotonar una manga del lado
sin prtesis.
Para las comidas
Cortar la carne, pero el amputado puede utilizar una ayuda
tcnica cuchillo-tenedor o sostener el tenedor con su pr- tacin para evitar la dependencia total.
tesis (fig. 21).
Para la escritura
Requiere una relateralizacin previa o un aprendizaje con
el miembro con prtesis.
Prtesis definitivas
El trabajo realizado con una prtesis mecnica permite el
dominio de numerosos dficits funcionales. En las indica-
ciones ya se ha considerado la conveniencia de una prtesis
mioelctrica. sta puede ser propuesta al mismo tiempo
que un reentrenamiento y una reorientacin profesional.
Hay varios puntos importantes que se deben subrayar.
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Los principios de la rehabilitacin con prtesis mioelctri-
ca son idnticos. El desarrollo de la nueva sensibilidad est
modificada por las informaciones atpicas del motor (pues-
ta en marcha, vibraciones, cese).
Los ejercicios no deben hacerse con el control del miembro
sano. La calidad de la informacin eclipsa las percepciones
del miembro amputado.
Los ejercicios especficos para el codo Utah ya han sido des-
critos [10, 11]:
con el paciente en decbito y la prtesis en posicin
horizontal, el objetivo es obtener una flexin y extensin
completas pasando por el cenit;
el control de las contracciones del bceps y el trceps
permite tener un movimiento armonioso, dominar la fuer-
za de gravedad y oscilar entre dos posiciones intermedias a
ambos lados de la vertical.
Estos ejercicios, aunque no funcionales, permiten un con-
trol global rpido.
El trabajo analtico en ergoterapia debe continuarse con
una fase funcional, en la cual el mando se hace automtico,
gracias a los ejercicios que favorecen la coordinacin bima-
nual, la rapidez en la ejecucin, la utilizacin del gesto en
las actividades de destreza, de repeticin y de precisin, y
los actos de la vida corriente. Luego, el paciente se coloca
en situacin real ya sea en la institucin o en su propio
ambiente.
El riesgo de que aparezcan movimientos parsitos es impor-
tante (pronosupinacin en lugar de flexin-extensin). Por
ltimo, la adquisicin de la armona de los gestos es difcil
para los codos no controlados (Hosmer y otros).
El caso de los amputados bilaterales del antebrazo y del
brazo es particular. Se trata de grandes lisiados y la instru-
mentacin de los muones es imperativa (fig. 22). La elec-
cin de la prtesis se hace en funcin del nivel de la ampu-
El amputado de ambos antebrazos tiene la opcin entre las pr-
tesis de cables de ambos lados, cuya instalacin sin ayuda de
otra persona es compleja pero no imposible, y las prtesis
mioelctricas, que se ponen con mayor facilidad. La reha-
bilitacin no es ms difcil en estos pacientes, pero los resul-
tados son variables segn el tipo de aparato; en la prctica,
son mejores con las prtesis mioelctricas.
El amputado de ambos brazos queda dependiente para la ins-
talacin de la prtesis. Cualquiera que sea el tipo de prte-
sis funcional que se escoja, la rehabilitacin es difcil y pro-
porciona una independencia slo relativa, limitada a ciertas
actividades de la vida corriente. El paciente, obligado por su
necesidad, la acepta bien.
Kinesiterapia AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR
22
Readaptacin
A la vida profesional
Continuada por el empleador: debe contemplarse el
acondicionamiento del sitio de trabajo e instaurar un rea-
prendizaje de los gestos profesionales si es necesario.
Inscripcin en un organismo nacional que pueda facili-
tar una eventual recalificacin profesional.
Incitacin a la continuacin de los estudios, en la medi-
da de las posibilidades.
A las distracciones
Adaptacin posible segn las actividades previas del pacien-
te si l desea continuarlas.
A la conduccin de automvil
Los ensayos en situacin real se hacen por intermedio de las
autoescuelas integradas a los centros de rehabilitacin y per-
miten la obtencin del permiso para conducir automviles, o
Bibliografa
26-269-A-10
la regularizacin del permiso, despus de la evaluacin de las
posibilidades y el acondicionamiento necesario del vehculo:
caja automtica de cambios, direccin asistida, esfera al vo-
lante con control satlite, cpula.
Profilaxis
El mantenimiento de los sensores, de la prtesis, de los con-
troles y del mun, y las precauciones locales de uso
corriente no son fciles de realizar y deben imponerse a
todo dogmatismo (disfuncionamiento debido a la utiliza-
cin de productos corrosivos, rol nefasto de la diaforesis y
de los desequilibrios trmicos).
Cuidados del mun
Debe hacerse, como mnimo, cada da con un lavado con
jabn neutro sin aditivos y aplicacin de productos protec-
tores de la piel.
Cuidados de la prtesis
Debe ser cotidiano, con productos adaptados con bajo con-
tenido de alcohol.
*
**
El beneficio de una prtesis en los pacientes amputados de los
miembros superiores debe ser analizado. Su adaptacin depende
de numerosos criterios entre los cuales, el comportamiento fsico
del paciente y la experiencia del equipo de rehabilitacin son
parte importante. El objetivo del trabajo de rehabilitacin es la
mejor funcionalidad y no se relaciona necesariamente con la utili-
zacin apresurada de la prtesis ms moderna.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: BAROUTI
H, AGNELLO M et VOLCKMANN P. Amputations du membre sup-
rieur. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-
Mdecine physique-Radaptation, 26-269-A-10, 1998, 10 p.
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