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ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-269-A-10

26-269-A-10

Amputaciones del miembro superior

H. Barouti Resumen. Las amputaciones del miembro superior son raras. Son ms frecuentes en
los hombres que en las mujeres y el miembro dominante est afectado en el 74 % de
M. Agnello los casos; la distribucin derecha/izquierda es igual. Las causas ms frecuentes son
P. Volckmann traumticas y tumorales.
La prescripcin de una prtesis es todava aleatoria, en funcin del nivel de amputacin
y del beneficio esperado; el 50 % de los amputados se beneficia con la prtesis.
Los nuevos materiales utilizados son esencialmente de dos tipos: las prtesis en poliu-
retano o resina con o sin silicona, y los efectores terminales morfolgicos con mano
elctrica. Ottobock para adulto y para nios y Steeper (para nios), y los efectores inter-
mediarios con codos Utah y Boston.
La rehabilitacin es primordial, sobre todo en la fase preprotsica. La eleccin de la
prtesis depende de las necesidades del paciente (personales, culturales, profesiona-
les) y, eventualmente, de las posibilidades administrativas y legales.

Introduccin to de una decisin de grupo que tenga en cuenta las posibi-


lidades evolutivas, en funcin de su utilizacin y/o de su
Las amputaciones del miembro superior son relativamente costo.
raras. Requieren un tratamiento triple: quirrgico, de reha-
bilitacin (mdica, kinesiteraputica, ergoteraputica) y
por ltimo, una prtesis adaptada y controlada por un pro- Epidemiologa - Etiologas - Devenir
tesista. El objetivo de la rehabilitacin es mejorar la funcin
residual para superar la minusvala fsica y el choque psico-
lgico, y para facilitar la integracin social y profesional. Es
Epidemiologa
entonces evidente que la adaptacin del amputado est Los amputados del miembro superior representan el 14 %
relacionada con mltiples factores personales (edad, nivel del total de los amputados. Los estudios epidemiolgicos
sociocultural, integracin profesional previa al accidente, son raros, antiguos y con frecuencia parciales (a diferencia
perfil psicolgico, deseo de superarse). De ninguna mane- de los estudios sobre los amputados de los miembros infe-
ra la prtesis debe ser impuesta sino, por el contrario, el obje- riores).
Los americanos Malone [12] y Wrigth [16] y el grupo francs
de Nancy [1] aportan, sin embargo, grandes contribuciones.
La incidencia es del 0,026 para los miembros superiores
(MS) por una tasa global del 0,17 . El nmero de ampu-
Henri BAROUTI: Spcialiste des hpitaux des Armes.
Mathieu AGNELLO: Protho-orthsiste. tados tendera a disminuir un 0,001 cada ao.
Service de mdecine physique et de radaptation, institution nationale des Se estima que el nmero de amputados en Francia es de 8 000
Elsevier, Pars

Invalides, 6, boulevard des Invalides, 75700 Paris cedex, France. a 10 000. Son jvenes que ejercen una actividad profesional:
Pierre VOLCKMANN: Spcialiste des hpitaux des Armes, service de mde-
cine physique et de radaptation, hpital dinstruction des Armes Percy, dos tercios tienen menos de 40 aos [1]. El promedio de
101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France. edad al momento de la amputacin es de 36 aos [16]. El

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Cuadro I. mentos (38 % de abandono), con una proporcin de recha-
zo equivalente entre hombres (39 %) y mujeres (35 %) y sin
Andr, 1990 Wright, 1995 relacin con la edad en el momento de la amputacin. Las
Desarticulacin del hombro 1% 15 %
razones invocadas para el abandono son mltiples: ningn
beneficio, el peso, la incomodidad del manguito. Segn
Desarticulacin del brazo 28 % 40 % Jones [9], el 59 % de sus pacientes presentan dolores neu-
Desarticulacin del antebrazo 33 %
rolgicos postamputacin (serie relativamente limitada).
70 % Aun as, estos pacientes utilizan la prtesis. La mayor fre-
Desarticulacin de la mueca 11 %
cuencia de utilizacin est relacionada con una amputacin
a nivel del antebrazo (94 %), en contraste con el 43 % cuan-
Cuadro II. do es a nivel del brazo [16]. Los amputados bilaterales tienen
tendencia a utilizar la prtesis de manera constante [5, 13].
Andr, 1990 Wright, 1995 Aparentemente, los pacientes que no padecen dolor y que
Neurolgico 9% 9%
se han adaptado mejor a la lateralizacin utilizan ms la
prtesis.
Congnito 6% La reinsercin profesional es variable, ms frecuente en los
pacientes menores de 50 aos. El 70 % de los pacientes tra-
Tumoral 15 %
83 % bajaban antes de la amputacin, el 21 % en un trabajo inte-
Traumtico, mecnico, quemadura 75 % lectual, el 49 % en un trabajo manual. En general, la rein-
corporacin profesional es posible segn el nivel de la
amputacin y de la edad del paciente (cuadro III).
Cuadro III.
Estos datos de Wright se han obtenido despus de 12 aos de
Coic, 1988 Wright, 1995 evolucin. De hecho, la tasa de actividad profesional es casi
idntica antes (78 %) y despus de la amputacin (75 %,
Amputacin del brazo 42 % 43 % inmediatamente despus de la adaptacin de la prtesis). Esta
Amputacin del antebrazo 55 % 60 %
cifra es muy superior a las encontradas en la literatura. La eva-
luacin a distancia muestra datos ms clsicos (cuadro I).
El retorno a una actividad de distraccin es posible para el
58 % de los pacientes; el 49 % de ellos cambian de tipo de
miembro dominante concierne en el 47 % de los casos a las actividad (el 52 % utiliza la prtesis).
amputaciones mayores (por encima de la mueca) con
igual distribucin derecha/izquierda. Las amputaciones
afectan principalmente a los hombres: a razn de 1,4 a 2,2 Prtesis
hombres por cada mujer [1]. En las amputaciones mayores,
la tendencia aumenta: el 84 % de los hombres y el 16 % de
Las prtesis del miembro superior se componen de varias
las mujeres [16]. El sitio de la amputacin es sobre todo a
partes:
nivel del brazo y del antebrazo, con frecuencias variables
segn los autores (cuadro I). efectores terminales, instrumentos y manos protsicas;
Los amputados bilaterales representan globalmente el 10 % efectores intermediarios;
del total de los pacientes [5, 13]. empalmes.
Las piezas intermedias aseguran la cohesin del conjunto y
la esttica.
Etiologas
Los diferentes autores presentan idntica distribucin en la Efectores terminales
frecuencia de las etiologas [1, 16]. Las amputaciones traum-
ticas o secundarias a tumores son ms frecuentes en los Inertes: siempre terminales (anillo, pinza, gancho, mano
hombres que en las mujeres [16] (cuadro II). esttica), sin ninguna pieza mvil ni dispositivos de control.
Bender confirma estas cifras [2, 3] para el adulto mayor de 18 Pasivos: terminales o intermediarios, necesitan una ayu-
aos. Debe sealarse la gran proporcin de quemaduras da contralateral o de otra persona (cpula de la mueca,
elctricas en los pacientes quemados que han necesitado codo de friccin, hombro de rtula, segn el nivel de la
una amputacin [5]. amputacin).
La adaptacin de la prtesis se demora en estos pacientes Activos: son controlados por el amputado, sin la inter-
pues necesitan cuidados locales complicados y prolongados. vencin de la mano contralateral.
Las manos activas para prtesis automotrices disponen de una
abertura activada por cable (hombro contralateral) y un cie-
Devenir de los amputados rre mediado por un muelle de retorno. Lo inverso es posi-
El 90 % de los aparatos prescritos son prtesis automotrices ble. Los instrumentos son variables; entre los no morfolgi-
por cable y el 10 % son prtesis mioelctricas. Los autores cos estn la pinza, el gancho y la pinza tridigital de Kuhn.
americanos encuentran los mismos porcentajes [2, 3, 16]. El tra- Los instrumentos morfolgicos con cable pueden ser semi-
tamiento debe comenzar lo ms pronto posible (dentro de funcionales o seudoanatmicos, semejantes a la mano
los 10 das y no ms all de los 30 das) [1, 2, 3, 12]. Para otros Ottobock (esqueleto metlico con el ndice y el medio en
autores, aunque la regla del tratamiento precoz es obvia, no bloque, en oposicin al pulgar orientado hacia las articula-
encuentran relacin entre ste y una utilizacin correcta y ciones metacarpofalngicas) (fig. 1) [4].
duradera de la prtesis [16]. Segn los criterios de Malone, Las manos activas movidas por energa externa pueden ser
el beneficio de la prtesis es evidente en el 50 % de los morfolgicas o no morfolgicas, como la pinza elctrica
amputados. Para Andr, el 50 % utiliza la prtesis regular- Greifer-Ottobock (fig. 2) [4], la pinza-gancho con motor
mente, el 25 % de forma permanente y el 25 % restante la Nu-Va, la pinza Hosmer con abertura por motor y cierre
abandona. Coic [6] y Wright [16] coinciden en estos ele- por cable.

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1 Prtesis de brazo exoes-


queltica con control por
cable utilizada para am-
putaciones del tercio me-
dio inferior del brazo.

a b 4

2 5

Entre los instrumentos seudoanatmicos, la mano elctrica por encima de la mueca y con bloqueo de sta, 8E17 u
Ottobock (fig. 3) [4] es la ms prescrita. Est constituida por 8E38; el segundo modelo es una evolucin del primero y
un bloque ndice-medio y el pulgar recubierto con una necesita menos energa.
envoltura de polivinilo (fig. 4). La fuerza y las amplitudes Recientemente comenz a comercializarse la llamada mano
son superiores a las de la mano automotriz pero la veloci- elctrica proporcional. La fuerza de prensin es proporcional
dad es menor. El motor de corriente continua (6 V) pesa a la actividad elctrica del msculo. La velocidad tambin se
slo 65 g. Pueden proponerse varios modelos segn el nivel adapta. Aparentemente, los amputados encuentran una
de la amputacin: mejora al utilizarla.
mueca con anillo de corredera 8E15 u 8E39; la prono- Las manos elctricas para nios son con frecuencia despro-
supinacin se puede ajustar libremente; porcionadas y demasiado pesadas, su funcionalidad es

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Efectores intermediarios

Los efectores intermediarios automotores ya no conciernen casi


las muecas. Los codos se utilizan en este contexto con la
posibilidad de bloquearlos en una posicin determinada
(bloqueo-desbloqueo y flexin activa garantizados por dos
cables) (fig. 7). La extensin se hace por gravedad.
Recientemente, un nuevo codo ha comenzado a comercia-
lizarse. La adicin de un resorte en espiral sobre una leva
permite un incremento de la fuerza de flexin.
7
Los efectores intermediarios elctricos permiten todos los movi-
mientos:
la mueca, en la cual un motor Ottobock 10S13 distal
hace la pronosupinacin;
dudosa y contrasta con la adaptabilidad y la destreza de los
nios. La mano elctrica (para nios) Ottobock 2 000 es el el codo Hosmer, de utilizacin relativamente sencilla,
resultado de las innovaciones tcnicas actuales. Pesa 160 g tiene un mando para la flexin y otro para la extensin;
(incluyendo el guante) y lleva a alrededor de 400 g el peso el codo Boston (casa Steeper) permite la flexin con un
de una prtesis de antebrazo para 4 aos. El pulgar puede trabajo activo ms importante, tiene un mando mixto elc-
girar al igual que el ndice y el medio solidarizados (fig. 5). trico o mecnico;
El cierre de la mano est combinado con un ahuecamiento el codo Utah, que representa una verdadera revolucin
de la palma, que hace posible la pronacin. Esta mano exis- en la instrumentacin de los amputados de los brazos.
te en cuatro tamaos. Concebido en la universidad de Utah en 1982 [8], se carac-
Hay dos manos para nios comercializadas por Steeper. teriza por numerosos sensores conectados a un micropro-
Estas manos tienen un solo electrodo de mando (cierre cesador central que permite movimientos armoniosos.
automtico por resorte) (fig. 6) [14]. Hace posible la flexin del codo, la abertura y el cierre de
Los instrumentos anatomomimticos estn todava en la mano y a veces, la abduccin y la propulsin del hombro.
curso de investigacin. Estas manos son animadas por varios Pesa alrededor de 2 kg de los cuales 900 g corresponden al
motores, lo cual hace su manejo demasiado complejo a codo. Permite el desplazamiento de una carga de 1 kg y
pesar de la instalacin de sistemas computarizados de regu- resiste una sobrecarga de 23 kg en posicin de bloqueo. Los
lacin [14]. sensores mioelctricos, sensibles a una tensin de 10 V,

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accionan un codo y una mano que posee control automti- Empalme (figs. 10 y 11)
co de la prensin y de la pronosupinacin. Son posibles los
Es la pieza esencial y debe ser objeto de una atencin parti-
movimientos automticos y pasivos como el balanceo del
cular para conseguir una adaptacin perfecta. El cono de
miembro superior durante la marcha. Dos electrodos y un
encajamiento, ya sea clsico o de contacto, permite la fija-
sensor mecnico controlan todas las funciones (flexin- cin de la prtesis al mun. Los empalmes de prtesis de
extensin, abertura-cierre, pronosupinacin). Estas funcio- miembro superior de tipo Contacto, son hechos por mol-
nes son posibles gracias a un sensor mioelctrico propor- deamiento orientado. Estos empalmes, a travs de adheren-
cional que maneja el tiempo y la intensidad, permitiendo cias musculares, procuran un contacto ntimo entre el mu-
as rapidez en el movimiento y desplazamiento de las fun- n y la prtesis. El tipo de encaje difiere segn el nivel de
ciones que se solicitan. la amputacin.
El bceps y el trceps son los dos msculos indispensables: Para las amputaciones muy cortas del brazo, es preferible
la contraccin del trceps permite la extensin del codo; escoger una prtesis con horma amplia, que adopte la
la contraccin del bceps permite la flexin del codo; forma del hombro. sta ser de tipo clsico, pues la masa
muscular es insuficiente para realizar el contacto.
el sostenimiento de una contraccin durante un segun-
La prtesis est sostenida por correas que mantienen la
do conlleva el desplazamiento del control hacia la mano. El
horma sobre el hombro, mientras que el dispositivo de
trceps abre la mano, el bceps la cierra;
cables de mando de la mano protsica y de la pinza se fijan
apretando un botn auxiliar se controla la pronosupi- sobre el hombro contralateral (figs. 12, 13 y 14).
nacin, ejercida por el trceps y el bceps; Para las amputaciones medianas o cortas del brazo, es posi-
la contraccin simultnea del bceps y el trceps desblo- ble hacer un empalme de tipo Contacto con adherencia
quea el codo. muscular. En este caso, no habr horma sino simplemente
El codo Utah se aconseja para las amputaciones del brazo una prtesis en material plstico. Para ciertos casos difciles
como mnimo del tercio medio, con un mun tnico, un (mun doloroso, injerto delicado, cicatriz importante, bri-
brazo de palanca suficiente y una buena amplitud articular das, etc.), se aconseja un manguito intermedio en espuma
del hombro. o en silicona (tipo Aseros o 3S), dotado de una pieza de
la mano Monestier-Lescur (fig. 9): es una prtesis enganche con muescas o lisa para facilitar su sostn a la pr-
tesis. Este manguito en silicona permite una mejor adhe-
mecnica con hilos, en bronce dorado, articulada a nivel de
rencia al mun, protege del empalme rgido y aumenta la
todas las falanges, cuya destreza permite empuar los obje-
comodidad (figs. 15 y 16).
tos y proporciona gestos precisos y variados de los dedos.
En el extremo de las prtesis, al nivel del codo, se puede
Su peso es de 570 g, su funcionamiento es idntico al de adaptar un codo mecnico de control manual: ya sea un
una prtesis clsica con arneses y est accionada por el codo con ejes simples accionado por cables (fig. 17), un codo
hombro contralateral. elctrico conectado con sensores (tipo Osmert) (fig. 18), o
El amputado no siempre acepta bien su aspecto y tiene el un codo con un microprocesador (tipo Utah), ms simple
inconveniente de no permitir gestos de fuerza. (fig. 19).

10 11

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12 13 14

15 16

Estas prtesis son accionadas por un sistema de arneses con Indicaciones


cables, las prtesis estticas slo necesitan un empalme fle-
xible (fig. 20). La adaptacin de la prtesis para un amputado debe ser
objeto de una reflexin de grupo en la cual se incluye al
Piezas intermedias paciente.
La unin puede ser consolidada por una barra y en este
caso la prtesis se califica de endoesqueltica (material sli-
Es necesaria la prtesis?
do). Esta unin puede ser mantenida tambin por una El elemento clave de la decisin es la motivacin, pero debe
estructura externa rgida que reproduce la morfologa y en ser modulada por la apreciacin de la personalidad del
este caso se trata de una prtesis exoesqueltica (material paciente (edad, sexo, ocupacin, nivel intelectual, compor-
ligero adaptado a la vida social). tamiento psicomotor, identidad cultural).

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Sensores

Codo UTAH

Mano OTTOBOCK

19

Cul es el modo de accionamiento de la prtesis?


La eleccin del control depende del tipo de efector (termi-
nal o intermediario):
para los efectores terminales y en caso de un aparato
provisional, el control mecnico automotor con cables es el
18 Prtesis para amputacin del ms utilizado (facilidad de aprendizaje, fiabilidad, solidez).
brazo. Codo y mano mioelc- Algunos autores tienen tendencia a rechazar esta etapa de
tricos.
preparacin, que a nosotros nos parece indispensable,
incluso si se han aplicado los criterios de seleccin;
para los efectores terminales con aparato definitivo, se
ofrece al paciente el control mioelctrico si l lo desea, si la
Para qu va a servir la prtesis? A quin debe abertura de la mano es insuficiente y si tolera mal la correa;
proponerse y segn qu criterios? para los efectores intermediarios: el control de la mue-
Nivel de la amputacin, psicologa del paciente, experien- ca es mioelctrico si hay suficiente espacio. El accionamien-
cia del equipo de rehabilitacin (en particular para las pr- to del codo es mioelctrico, en caso de amputacin bilate-
tesis mioelctricas y el codo Utah), posibilidad de reinser- ral, o pasivo, en caso de prtesis de apoyo para una ampu-
cin profesional. tacin unilateral.

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taciones quirrgicas (traumticas, neoplsicas), pero el cui-
dado de miembros carbonizados es complejo.
stos presentan varios factores desfavorables:
fragilidad de las zonas injertadas (no descartar la pre-
sencia de grafes olvidados);
hiperestesia dolorosa inicial;
tendencia a la hipertrofia de las cicatrices que obstaculi-
za la instrumentacin;
bridas, tardas y frecuentes, que limitan la amplitud y se
asocian ocasionalmente con osteomas y/o algodistrofia
(ejemplo: limitacin de las amplitudes del codo en la ampu-
tacin del antebrazo) [5].
Con frecuencia, la eleccin se orienta hacia una prtesis
esttica.

Fase de rehabilitacin preprotsica


20 Prtesis esttica pa-
ra amputacin del Es una fase esencial del tratamiento de los amputados.
brazo. Empalme fle- La accin de los diferentes participantes debe ser simult-
xible. Guante de sili- nea y complementaria.
cona.

Examen clnico inicial


El aprendizaje del control mioelctrico se facilita si los gru- Es importante pues va a guiar la eleccin de la prtesis
pos musculares en contacto con los electrodos de superficie segn las posibilidades del paciente y sus exigencias socio-
(contacto muscular) tienen una funcin que coincide con
profesionales:
la nueva funcin protsica (bceps: flexin del codo; epi-
trocleares: cierre de la mano) [13, 14, 15]. estado del mun (trofismo, longitud, estado de las
cicatrices, calidad de los msculos, sensibilidad, etc.);
La prtesis mioelctrica est formalmente contraindicada si
estado de las articulaciones subyacentes (hombro, cue-
la seal muscular es demasiado dbil para el electrodo, si la
llo, hombro contralateral, codo) y de los msculos im-
aceptacin por el paciente es defectuosa (funcionamiento,
portantes incluyendo los torcicos y cervicales;
mantenimiento e higiene) o si ste ejerce una ocupacin
expuesta a riesgos (albail, etc.) [1, 14]. estado de la postura del raquis cervicodorsal.
La contraindicacin es relativa si existe una anestesia del Preparacin fsica
mun (modulada por las posibilidades de adaptacin del
empalme). Tiene por objetivo estabilizar el mun tanto en el aspecto
cutneo como del trofismo. El mantenimiento del poten-
cial articular y muscular es, por supuesto, primordial.
Rehabilitacin Desde el punto de vista del trofismo
Lo ms utilizado es el vendaje elstico con compresin
Todos los autores estn de acuerdo sobre la necesidad abso- decreciente de la extremidad hacia la raz.
luta de proponer al paciente la prtesis lo ms pronto posi- El edema se puede mejorar con masajes de drenaje a distan-
ble, si sta est indicada (desde la cicatrizacin) [1, 2, 3, 12, 16]. cia y con duchas escocesas, si se los tolera. La contencin se
Todas las etapas son controladas: etapa de cicatrizacin retira durante las sesiones de kinesiterapia y de ergoterapia.
cutnea del da 0 al da 30, etapa preprotsica del da 30 al
da 45, etapa de adaptacin de la prtesis del da 45 al da Desde el punto de vista muscular
75, etapa de instalacin definitiva del da 75 al da 90, reno- Los objetivos son mltiples: mejorar el trofismo muscular y
vacin cada 5 aos. la percepcin de contraccin de un msculo o de un grupo
Es interesante insistir en la importancia del enfoque psico- muscular.
lgico del paciente amputado, el cual permitir evaluar Mejorar el trofismo y la calidad musculares: todos los mto-
mejor su personalidad, sus motivaciones, su ambiente psico- dos clsicos de refuerzo estn permitidos (Kabat, isomtri-
socio-familiar y profesional, y sus reticencias. co, dinmico). Algunos autores piensan que la utilizacin
El paciente debe recibir una informacin objetiva, neutra y de una preprtesis pesada puede ser til [10, 11]. La contrac-
documentada que le permita una eleccin adaptada. tilidad puede mejorarse por mioelectroterapia (cuyo objeto
El apoyo psicolgico en esta etapa es primordial. La escu- es devolver al msculo un umbral de excitabilidad compa-
cha de sus quejas y angustias as como el conocimiento, res- rable al del msculo sano). Se administran descargas de
peto, acompaamiento y seguimiento de la elaboracin del baja intensidad con una duracin determinada que dismi-
duelo por parte del equipo (mdicos, enfermeras, ergote- nuye en cada ejercicio, dos veces por da, en sesiones de
rapeutas, protesistas, psiclogo) y del crculo familiar, media hora. Esta tcnica permite mejorar las calidades con-
deben hacer posible la adaptacin del programa de rehabi- trctiles del msculo (velocidad, umbral, etc.).
litacin al ritmo de la conclusin de cada etapa. Mejorar la percepcin de contraccin: desde esta fase precoz,
la biorretroalimentacin es un elemento importante. Hace
Fase de cicatrizacin cutnea posible individualizar un msculo o un grupo muscular
dentro de un esquema global bastante perturbado. El pro-
Es una fase indispensable que debe conducirse de manera blema en esta etapa consiste en no crear automatismos que
precisa. En general, la evolucin es favorable para las ampu- puedan ser un inconveniente en el futuro.

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Desde el punto de vista articular Prtesis mioelctricas


La prdida sistemtica de las amplitudes constituye una preo- Al principio, el entrenamiento es global. Es desagradable,
cupacin constante. Despus de un trabajo activo ayudado largo y penoso, pero indispensable.
y activo clsico pero especfico, se obtienen casi siempre las Este trabajo se comienza con una asociacin contralateral y
amplitudes esperadas. En una amputacin del antebrazo, es permite la objetivacin del grado de contraccin, el refuer-
tpica la prdida de la pronosupinacin. Restituirla debe ser zo de la calidad muscular y la separacin de los grupos
siempre un objetivo. Por regla general, la interfase mun- musculares que son solicitados. El entrenamiento busca
prtesis transmite slo dos tercios de la amplitud residual.
entonces: la disociacin, las contracciones simultneas, el
Insistimos en las dificultades encontradas en la adaptacin
mantenimiento de un nivel y las oscilaciones.
de prtesis para las amputaciones de los quemados a nivel
del antebrazo. En estos pacientes, los cuidados cutneos, el Los ejercicios se hacen sobre aparatos de entrenamiento
tratamiento de los osteomas, la algodistrofia, las bridas tipo Myolab (biorretroalimentacin). Gracias a un electro-
retrctiles y las capsulopatas del hombro plantean proble- do activo puntiforme de investigacin (estilete de examen),
mas difciles e intrincados que hacen ilusoria la colocacin se busca la placa motriz (zona donde la estimulacin elc-
de una prtesis de manera precoz y funcional. trica ms breve y dbil produce una contraccin global ms
neta). Para ciertos tipos de sensores, la estimulacin no es
Desde el punto de vista sensitivo
posible sino ms all de 10 a 20 V. Esta preparacin se
La presencia de un mun doloroso limita la rehabilitacin hace en diferentes posiciones que simulan las posturas
y la adaptacin precoz de la prtesis. Debe tenerse en cuen- corrientes. Al final de la preparacin, el amputado puede
ta la sensibilidad distal. contraer o relajar voluntariamente uno o varios msculos,
La utilizacin de tcnicas de desensibilizacin y de recupe- en un tiempo y con una intensidad perfectamente contro-
racin del tacto son instauradas precozmente en ergotera- lados [14, 15].
pia: contacto con granos de formas y volmenes diferentes
(arroz, trigo, arena, lentejas, semillas de zanahorias, maz, Preparacin para la independencia
etc.); ultrasonoterapia, martilleo, mioelectroterapia. En
caso de defectos sensitivos difcilmente controlables, no Es una fase indispensable, a veces olvidada, que prepara
debe dudarse en la utilizacin de un tratamiento antlgico para la readaptacin social, permite la conservacin de la
(carbamazepina, clonazepam, clomipramina). aptitud gesticular y calma algunas angustias.
Es tambin el momento del aprendizaje de la actividad A un equipo mnimo, se adaptan elementos que permiten
bimanual y de la autonoma sin prtesis, en las actividades una actividad bimanual simple. El ergoterapeuta analiza
de la vida corriente; las diferentes ayudas tcnicas se fijan al entonces las carencias y ayuda a la transferencia de la domi-
mun, que tiene un manguito rudimentario. Si la ampu- nancia si es necesario.
tacin compromete el lado dominante, el ergoterapeuta
efectuar una relateralizacin de ciertas actividades de la Fase de rehabilitacin con prtesis
vida corriente, al lado sano [7].
En general, un mes despus de la amputacin.
Desde el punto de vista general
Conservacin de las amplitudes del hombro contralate- Prtesis provisional
ral y mantenimiento de la calidad muscular de la regin cer-
Slo puede considerarse si la voluntad del paciente est intac-
vicoescapular.
ta. La prtesis debe ser bien adaptada y tolerada. Cualquier
Mantenimiento de la calidad muscular de los pectorales. problema debe ser solucionado al principio para no expo-
Ejercicios respiratorios y toracoabdominales. nerse al rechazo de la prtesis. El aprendizaje de la instala-
Mantenimiento de un buen estado cardiovascular, espe- cin de la prtesis y de los movimientos pasivos (pronosupi-
cialmente por medio de la marcha. nacin) son aspectos que deben abordarse. En principio, el
Prevencin de las modificaciones de la postura del paciente domina rpidamente la movilizacin del miembro,
raquis cervicodorsal con ejercicios de tonificacin de los las amplitudes articulares, la velocidad del movimiento y la
erectores del raquis y de conservacin del equilibrio de la contraccin muscular til para un movimiento dado.
cintura escapular.
Apoyo psicolgico constante, para la readquisicin y Trabajo para la conquista del espacio en mono y bimanual
aceptacin del nuevo esquema corporal.
Cualquiera que sea el tipo de prtesis, slo existen tres fun-
Preparacin para la utilizacin de los efectores ciones:
la pinza activa (abrir-cerrar);
La utilizacin del efector, cualquiera que sea, necesita una
rehabilitacin especfica, asociada a la integracin de nue- la pinza pasiva (torno);
vos movimientos para generar otros antiguos que fueron el sostn por presin (miembro de apoyo).
perdidos.
Aprendizaje de la utilizacin
Prtesis automotrices Pinza activa:
Abertura de la mano o la pinza por movimiento circular Fase analtica: por intermedio de juegos que necesitan
de los hombros y propulsin del hombro sano. una prensin cada vez ms fina y aumentando la precisin
Bloqueo y desbloqueo del codo bajando los hombros y en el curso de la rehabilitacin, con la mano (prensin tri-
enderezando el raquis dorsal. digital) o con el gancho (prensin bidigital). Es tambin en
Flexin del codo por propulsin del mun del brazo. esta fase que se pueden trabajar, en funcin de la amputa-
Esta rehabilitacin se hace delante de un espejo cuadricu- cin, el control de la flexin y extensin del codo, fcil-
lado con el fin de evitar los movimientos parsitos del tron- mente recuperable; el control de la pronosupinacin, ms
co y de la cabeza, luego sin control visual y luego durante difcil y ms lento; el control de la postura con un trabajo
una actividad. en espejo; la integracin del esquema corporal; la propio-

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cepcin; los problemas de compensacin; el descubrimien-
to de posibles sincinesias y su control; y el dominio de la
presin de la pinza.
Fase global: por medio de un tcnica que utiliza la mano
o el gancho como el mosaico, el tejido, la cestera, etc. En
trabajo simtrico, asimtrico o coordinado.
Pinza pasiva:
el aprendizaje de la utilizacin de la pinza pasiva requie-
re una tcnica bimanual. La prtesis sostiene pasivamente
el instrumento.
Sostn por presin
Una vez que esta tcnica ha sido explicada y practicada con
el paciente (trabajo con cartn, trazo en ebanistera, escri-
tura, etc.) puede reutilizarse en las actividades de la vida
cotidiana. 21

Trabajo de la sensibilidad
Consiste en buscar nuevas capacidades sensitivas a partir del Los principios de la rehabilitacin con prtesis mioelctri-
mun y de la cintura escapular. Los daos sensitivos del ca son idnticos. El desarrollo de la nueva sensibilidad est
mun, la presencia de edema y las lesiones de la piel (que- modificada por las informaciones atpicas del motor (pues-
madura) toman aqu toda su importancia. ta en marcha, vibraciones, cese).
El desarrollo de la sensibilidad tctil permite, luego de ejer- Los ejercicios no deben hacerse con el control del miembro
cicios repetidos, apreciar las formas, las consistencias y los sano. La calidad de la informacin eclipsa las percepciones
volmenes de los objetos y de los materiales. del miembro amputado.
La sensibilidad propioceptiva es indispensable y condiciona Los ejercicios especficos para el codo Utah ya han sido des-
la adquisicin de una independencia funcional correcta. critos [10, 11]:
Luego de esta rehabilitacin, el amputado podr identificar con el paciente en decbito y la prtesis en posicin
un objeto, incluso con los ojos cerrados. horizontal, el objetivo es obtener una flexin y extensin
La integracin sensoriomotriz y espacial requiere un traba- completas pasando por el cenit;
jo especfico conocido, guiado por una ergoterapia adapta- el control de las contracciones del bceps y el trceps
da y controlada. La rehabilitacin bimanual lleva al pacien- permite tener un movimiento armonioso, dominar la fuer-
te progresivamente a una independencia para las activida- za de gravedad y oscilar entre dos posiciones intermedias a
des de la vida corriente. ambos lados de la vertical.
Independencia Estos ejercicios, aunque no funcionales, permiten un con-
trol global rpido.
El ergoterapeuta valida el conjunto de las adquisiciones de El trabajo analtico en ergoterapia debe continuarse con
la rehabilitacin simulando situaciones de la vida cotidiana una fase funcional, en la cual el mando se hace automtico,
e instaura el aprendizaje de tcnicas monomanuales que gracias a los ejercicios que favorecen la coordinacin bima-
harn al paciente lo ms independiente posible. nual, la rapidez en la ejecucin, la utilizacin del gesto en
El ergoterapeuta vigilar tambin la autonoma en la pues- las actividades de destreza, de repeticin y de precisin, y
ta de la prtesis. Sin embargo, la persona queda depen- los actos de la vida corriente. Luego, el paciente se coloca
diente para determinados gestos. en situacin real ya sea en la institucin o en su propio
Para el aseo ambiente.
Ayuda tcnica para el aseo y para cepillarse y cortarse las El riesgo de que aparezcan movimientos parsitos es impor-
uas del lado sin prtesis. tante (pronosupinacin en lugar de flexin-extensin). Por
ltimo, la adquisicin de la armona de los gestos es difcil
Para vestirse para los codos no controlados (Hosmer y otros).
Hacer el nudo de la corbata, abotonar una manga del lado El caso de los amputados bilaterales del antebrazo y del
sin prtesis. brazo es particular. Se trata de grandes lisiados y la instru-
Para las comidas mentacin de los muones es imperativa (fig. 22). La elec-
Cortar la carne, pero el amputado puede utilizar una ayuda cin de la prtesis se hace en funcin del nivel de la ampu-
tcnica cuchillo-tenedor o sostener el tenedor con su pr- tacin para evitar la dependencia total.
tesis (fig. 21). El amputado de ambos antebrazos tiene la opcin entre las pr-
tesis de cables de ambos lados, cuya instalacin sin ayuda de
Para la escritura
otra persona es compleja pero no imposible, y las prtesis
Requiere una relateralizacin previa o un aprendizaje con mioelctricas, que se ponen con mayor facilidad. La reha-
el miembro con prtesis. bilitacin no es ms difcil en estos pacientes, pero los resul-
tados son variables segn el tipo de aparato; en la prctica,
Prtesis definitivas
son mejores con las prtesis mioelctricas.
El trabajo realizado con una prtesis mecnica permite el El amputado de ambos brazos queda dependiente para la ins-
dominio de numerosos dficits funcionales. En las indica- talacin de la prtesis. Cualquiera que sea el tipo de prte-
ciones ya se ha considerado la conveniencia de una prtesis sis funcional que se escoja, la rehabilitacin es difcil y pro-
mioelctrica. sta puede ser propuesta al mismo tiempo porciona una independencia slo relativa, limitada a ciertas
que un reentrenamiento y una reorientacin profesional. actividades de la vida corriente. El paciente, obligado por su
Hay varios puntos importantes que se deben subrayar. necesidad, la acepta bien.

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Kinesiterapia AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR 26-269-A-10

la regularizacin del permiso, despus de la evaluacin de las


posibilidades y el acondicionamiento necesario del vehculo:
caja automtica de cambios, direccin asistida, esfera al vo-
lante con control satlite, cpula.

Profilaxis
El mantenimiento de los sensores, de la prtesis, de los con-
troles y del mun, y las precauciones locales de uso
corriente no son fciles de realizar y deben imponerse a
todo dogmatismo (disfuncionamiento debido a la utiliza-
cin de productos corrosivos, rol nefasto de la diaforesis y
de los desequilibrios trmicos).

Cuidados del mun

22 Debe hacerse, como mnimo, cada da con un lavado con


jabn neutro sin aditivos y aplicacin de productos protec-
tores de la piel.
Readaptacin
Cuidados de la prtesis
A la vida profesional Debe ser cotidiano, con productos adaptados con bajo con-
Continuada por el empleador: debe contemplarse el tenido de alcohol.
acondicionamiento del sitio de trabajo e instaurar un rea-
*
prendizaje de los gestos profesionales si es necesario. **
Inscripcin en un organismo nacional que pueda facili-
El beneficio de una prtesis en los pacientes amputados de los
tar una eventual recalificacin profesional. miembros superiores debe ser analizado. Su adaptacin depende
Incitacin a la continuacin de los estudios, en la medi- de numerosos criterios entre los cuales, el comportamiento fsico
da de las posibilidades. del paciente y la experiencia del equipo de rehabilitacin son
parte importante. El objetivo del trabajo de rehabilitacin es la
A las distracciones mejor funcionalidad y no se relaciona necesariamente con la utili-
zacin apresurada de la prtesis ms moderna.
Adaptacin posible segn las actividades previas del pacien-
te si l desea continuarlas.

A la conduccin de automvil
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: BAROUTI
Los ensayos en situacin real se hacen por intermedio de las H, AGNELLO M et VOLCKMANN P. Amputations du membre sup-
autoescuelas integradas a los centros de rehabilitacin y per- rieur. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-
miten la obtencin del permiso para conducir automviles, o Mdecine physique-Radaptation, 26-269-A-10, 1998, 10 p.

Bibliografa

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