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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-269-A-10

26-269-A-10

Amputaciones del miembro superior

H. Barouti Resumen.– Las amputaciones del miembro superior son raras. Son más frecuentes en
los hombres que en las mujeres y el miembro dominante está afectado en el 74 % de
M. Agnello los casos; la distribución derecha/izquierda es igual. Las causas más frecuentes son
P. Volckmann traumáticas y tumorales.
La prescripción de una prótesis es todavía aleatoria, en función del nivel de amputación
y del beneficio esperado; el 50 % de los amputados se beneficia con la prótesis.
Los nuevos materiales utilizados son esencialmente de dos tipos: las prótesis en poliu-
retano o resina con o sin silicona, y los efectores terminales morfológicos con mano
eléctrica. Ottobock para adulto y para niños y Steeper (para niños), y los efectores inter-
mediarios con codos Utah y Boston.
La rehabilitación es primordial, sobre todo en la fase preprotésica. La elección de la
prótesis depende de las necesidades del paciente (personales, culturales, profesiona-
les) y, eventualmente, de las posibilidades administrativas y legales.

Introducción to de una decisión de grupo que tenga en cuenta las posibi-
lidades evolutivas, en función de su utilización y/o de su
Las amputaciones del miembro superior son relativamente costo.
raras. Requieren un tratamiento triple: quirúrgico, de reha-
bilitación (médica, kinesiterapéutica, ergoterapéutica) y
por último, una prótesis adaptada y controlada por un pro- Epidemiología - Etiologías - Devenir
tesista. El objetivo de la rehabilitación es mejorar la función
residual para superar la minusvalía física y el choque psico-
lógico, y para facilitar la integración social y profesional. Es
Epidemiología
entonces evidente que la adaptación del amputado está Los amputados del miembro superior representan el 14 %
relacionada con múltiples factores personales (edad, nivel del total de los amputados. Los estudios epidemiológicos
sociocultural, integración profesional previa al accidente, son raros, antiguos y con frecuencia parciales (a diferencia
perfil psicológico, deseo de superarse). De ninguna mane- de los estudios sobre los amputados de los miembros infe-
ra la prótesis debe ser impuesta sino, por el contrario, el obje- riores).
Los americanos Malone [12] y Wrigth [16] y el grupo francés
de Nancy [1] aportan, sin embargo, grandes contribuciones.
La incidencia es del 0,026 ‰ para los miembros superiores
(MS) por una tasa global del 0,17 ‰. El número de ampu-
Henri BAROUTI: Spécialiste des hôpitaux des Armées.
Mathieu AGNELLO: Protho-orthésiste. tados tendería a disminuir un 0,001 ‰ cada año.
Service de médecine physique et de réadaptation, institution nationale des Se estima que el número de amputados en Francia es de 8 000
© Elsevier, París

Invalides, 6, boulevard des Invalides, 75700 Paris cedex, France. a 10 000. Son jóvenes que ejercen una actividad profesional:
Pierre VOLCKMANN: Spécialiste des hôpitaux des Armées, service de méde-
cine physique et de réadaptation, hôpital d’instruction des Armées Percy, dos tercios tienen menos de 40 años [1]. El promedio de
101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France. edad al momento de la amputación es de 36 años [16]. El

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entre los no morfológi- por cable y el 10 % son prótesis mioeléctricas. duradera de la prótesis [16]. americanos encuentran los mismos porcentajes [2. En general. 3. La adaptación de la prótesis se demora en estos pacientes — Activos: son controlados por el amputado. Esta Amputación del antebrazo 55 % 60 % cifra es muy superior a las encontradas en la literatura. 1990 Wright. En las amputaciones mayores. Cuadro III. con frecuencias variables según los autores (cuadro I). por cable. Los amputados bilaterales representan globalmente el 10 % — efectores intermediarios. 1988 Wright. 1995 Aparentemente. 1995 evolución. como la pinza eléctrica amputados.2 Prótesis hombres por cada mujer [1]. Etiologías Los diferentes autores presentan idéntica distribución en la Efectores terminales frecuencia de las etiologías [1. semejantes a la mano los 10 días y no más allá de los 30 días) [1. instrumentos y manos protésicas. vención de la mano contralateral. sin ninguna pieza móvil ni dispositivos de control. en contraste con el 43 % cuan- Cuadro II. do es a nivel del brazo [16]. la rein- corporación profesional es posible según el nivel de la amputación y de la edad del paciente (cuadro III). 13]. amputaciones mayores (por encima de la muñeca) con igual distribución derecha/izquierda. Congénito 6% La reinserción profesional es variable. El sitio de la amputación es sobre todo a partes: nivel del brazo y del antebrazo. la pinza-gancho con motor mente. el 49 % en un trabajo manual. página 2 . Las Desarticulación del hombro 1% 15 % razones invocadas para el abandono son múltiples: ningún beneficio. Debe señalarse la gran proporción de quemaduras da contralateral o de otra persona (cúpula de la muñeca. La mayor fre- Desarticulación de la muñeca 11 % cuencia de utilización está relacionada con una amputación a nivel del antebrazo (94 %). Bender confirma estas cifras [2. más frecuente en los pacientes menores de 50 años. el 21 % en un trabajo inte- Traumático. según el nivel de la una amputación [5]. — empalmes. 3] para el adulto mayor de 18 — Pasivos: terminales o intermediarios. los pacientes que no padecen dolor y que Neurológico 9% 9% se han adaptado mejor a la lateralización utilizan más la prótesis. 1995 relación con la edad en el momento de la amputación. la pinza Hosmer con abertura por motor y cierre abandona. el 25 % de forma permanente y el 25 % restante la Nu-Va. 12]. 2. El 70 % de los pacientes tra- Tumoral 15 % 83 % bajaban antes de la amputación. gancho. hombro de rótula. Las piezas intermedias aseguran la cohesión del conjunto y la estética. De hecho. El tra. estética). estos pacientes utilizan la prótesis. eléctricas en los pacientes quemados que han necesitado codo de fricción. Las amputaciones traumá- ticas o secundarias a tumores son más frecuentes en los — Inertes: siempre terminales (anillo. — efectores terminales. del total de los pacientes [5. el peso.Cuadro I. Las manos activas para prótesis automotrices disponen de una abertura activada por cable (hombro contralateral) y un cie- Devenir de los amputados rre mediado por un muelle de retorno. Para André. Greifer-Ottobock (fig. Según Desarticulación del brazo 28 % 40 % Jones [9]. 2) [4]. Según los criterios de Malone. 16]. mentos (38 % de abandono). André. Los instrumentos morfológicos con cable pueden ser semi- tamiento debe comenzar lo más pronto posible (dentro de funcionales o seudoanatómicos. Los instrumentos son variables. Para otros Ottobock (esqueleto metálico con el índice y el medio en autores. La eva- luación a distancia muestra datos más clásicos (cuadro I). Amputación del brazo 42 % 43 % inmediatamente después de la adaptación de la prótesis). el 50 % utiliza la prótesis regular. la incomodidad del manguito. 13]. mano hombres que en las mujeres [16] (cuadro II). sin la inter- pues necesitan cuidados locales complicados y prolongados. Las manos activas movidas por energía externa pueden ser el beneficio de la prótesis es evidente en el 50 % de los morfológicas o no morfológicas. la tasa de actividad profesional es casi idéntica antes (78 %) y después de la amputación (75 %. Coic [6] y Wright [16] coinciden en estos ele. el 59 % de sus pacientes presentan dolores neu- Desarticulación del antebrazo 33 % rológicos postamputación (serie relativamente limitada). 70 % Aun así. el gancho y la pinza tridigital de Kuhn. Lo inverso es posi- El 90 % de los aparatos prescritos son prótesis automotrices ble. no bloque. 1) [4]. Las amputaciones afectan principalmente a los hombres: a razón de 1. 16].4 a 2. aunque la regla del tratamiento precoz es obvia. con una proporción de recha- zo equivalente entre hombres (39 %) y mujeres (35 %) y sin André. mecánico. El retorno a una actividad de distracción es posible para el 58 % de los pacientes. necesitan una ayu- años. 3. en oposición al pulgar orientado hacia las articula- encuentran relación entre éste y una utilización correcta y ciones metacarpofalángicas) (fig. 1990 Wright. quemadura 75 % lectual. la tendencia aumenta: el 84 % de los hombres y el 16 % de Las prótesis del miembro superior se componen de varias las mujeres [16]. Los autores cos están la pinza. el 49 % de ellos cambian de tipo de miembro dominante concierne en el 47 % de los casos a las actividad (el 52 % utiliza la prótesis). pinza. Los amputados bilaterales tienen tendencia a utilizar la prótesis de manera constante [5. Estos datos de Wright se han obtenido después de 12 años de Coic. amputación).

envoltura de polivinilo (fig. los amputados encuentran una de la amputación: mejoría al utilizarla. Aparentemente. La fuerza y las amplitudes Recientemente comenzó a comercializarse la llamada mano son superiores a las de la mano automotriz pero la veloci. la mano eléctrica — por encima de la muñeca y con bloqueo de ésta. la prono. a b 4 2 5 Entre los instrumentos seudoanatómicos. — muñeca con anillo de corredera 8E15 u 8E39. su funcionalidad es página 3 . La fuerza de prensión es proporcional dad es menor. 8E17 u Ottobock (fig. Está constituida por 8E38. La velocidad también se sólo 65 g. Pueden proponerse varios modelos según el nivel adapta. el segundo modelo es una evolución del primero y un bloque índice-medio y el pulgar recubierto con una necesita menos energía.Kinesiterapia AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR 26-269-A-10 3 1 Prótesis de brazo exoes- quelética con control por cable utilizada para am- putaciones del tercio me- dio inferior del brazo. eléctrica proporcional. Las manos eléctricas para niños son con frecuencia despro- supinación se puede ajustar libremente. El motor de corriente continua (6 V) pesa a la actividad eléctrica del músculo. porcionadas y demasiado pesadas. 4). 3) [4] es la más prescrita.

lo cual hace su manejo demasiado complejo a codo. tiene un mando mixto eléc- girar al igual que el índice y el medio solidarizados (fig. de utilización relativamente sencilla. automático por resorte) (fig. en la instrumentación de los amputados de los brazos. Esta mano exis. curso de investigación. El pulgar puede trabajo activo más importante. Concebido en la universidad de Utah en 1982 [8]. Estas manos son animadas por varios Pesa alrededor de 2 kg de los cuales 900 g corresponden al motores. El cierre de la mano está combinado con un ahuecamiento — el codo Utah. Hace posible la flexión del codo. sensores mioeléctricos. La mano eléctrica (para niños) Ottobock 2 000 es el — el codo Hosmer. 6 8 9 Efectores intermediarios Los efectores intermediarios automotores ya no conciernen casi las muñecas. que representa una verdadera revolución de la palma. La extensión se hace por gravedad. página 4 . en la cual un motor Ottobock 10S13 distal hace la pronosupinación. Pesa 160 g tiene un mando para la flexión y otro para la extensión. la abertura y el cierre de Los instrumentos anatomomiméticos están todavía en la mano y a veces. sensibles a una tensión de 10 µV. resiste una sobrecarga de 23 kg en posición de bloqueo. Los codos se utilizan en este contexto con la posibilidad de bloquearlos en una posición determinada (bloqueo-desbloqueo y flexión activa garantizados por dos cables) (fig. te en cuatro tamaños. 6) [14]. la abducción y la propulsión del hombro. Recientemente. un nuevo codo ha comenzado a comercia- lizarse. 7 Los efectores intermediarios eléctricos permiten todos los movi- mientos: — la muñeca. que hace posible la pronación. trico o mecánico. Permite el desplazamiento de una carga de 1 kg y pesar de la instalación de sistemas computarizados de regu. Los lación [14]. (incluyendo el guante) y lleva a alrededor de 400 g el peso — el codo Boston (casa Steeper) permite la flexión con un de una prótesis de antebrazo para 4 años. resultado de las innovaciones técnicas actuales. 5). dudosa y contrasta con la adaptabilidad y la destreza de los niños. se carac- Hay dos manos para niños comercializadas por Steeper. teriza por numerosos sensores conectados a un micropro- Estas manos tienen un solo electrodo de mando (cierre cesador central que permite movimientos armoniosos. 7). La adición de un resorte en espiral sobre una leva permite un incremento de la fuerza de flexión.

su funcionamiento es idéntico al de adaptar un codo mecánico de control manual: ya sea un una prótesis clásica con arneses y está accionada por el codo con ejes simples accionado por cables (fig. al nivel del codo. 10 11 página 5 . cables de mando de la mano protésica y de la pinza se fijan — apretando un botón auxiliar se controla la pronosupi. Empalme (figs. El horma sobre el hombro. se aconseja un manguito intermedio en espuma del hombro. Estos empalmes. el bíceps la cierra. Los empalmes de prótesis de extensión. dotado de una pieza de — la mano Monestier-Lescœur (fig. ejercida por el tríceps y el bíceps. Para ciertos casos difíciles como mínimo del tercio medio. injerto delicado. Dos electrodos y un encajamiento. pronosupinación). que adopte la — la contracción del bíceps permite la flexión del codo. no habrá horma sino simplemente El codo Utah se aconseja para las amputaciones del brazo una prótesis en material plástico. articulada a nivel de rencia al muñón. mientras que el dispositivo de tríceps abre la mano. tos y proporciona gestos precisos y variados de los dedos. El tipo de encaje difiere según el nivel de ciones que se solicitan.). — el sostenimiento de una contracción durante un segun- La prótesis está sostenida por correas que mantienen la do conlleva el desplazamiento del control hacia la mano. El cono de miembro superior durante la marcha. permitiendo cias musculares. es preferible — la contracción del tríceps permite la extensión del codo. ble hacer un empalme de tipo Contacto con adherencia quea el codo. (fig. con un muñón tónico. bri- brazo de palanca suficiente y una buena amplitud articular das. o El amputado no siempre acepta bien su aspecto y tiene el un codo con un microprocesador (tipo Utah).Kinesiterapia AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR 26-269-A-10 accionan un codo y una mano que posee control automáti. ñón y la prótesis. un codo hombro contralateral. es posi- — la contracción simultánea del bíceps y el tríceps desblo. deamiento orientado. nación. miembro superior de tipo Contacto. forma del hombro. El bíceps y el tríceps son los dos músculos indispensables: Para las amputaciones muy cortas del brazo. ya sea clásico o de contacto. Para las amputaciones medianas o cortas del brazo. o en silicona (tipo Aseros o 3S). 18). Este manguito en silicona permite una mejor adhe- mecánica con hilos. un (muñón doloroso. 15 y 16). 17). En este caso. Estas funcio. En el extremo de las prótesis. muscular. protege del empalme rígido y aumenta la todas las falanges. 10 y 11) co de la prensión y de la pronosupinación. Ésta será de tipo clásico. pues la masa muscular es insuficiente para realizar el contacto. cuya destreza permite empuñar los obje- comodidad (figs. más simple inconveniente de no permitir gestos de fuerza. se puede Su peso es de 570 g. eléctrico conectado con sensores (tipo Osmert) (fig. 13 y 14). en bronce dorado. la amputación. 19). son hechos por mol- nes son posibles gracias a un sensor mioeléctrico propor. abertura-cierre. a través de adheren- cional que maneja el tiempo y la intensidad. escoger una prótesis con horma amplia. procuran un contacto íntimo entre el mu- así rapidez en el movimiento y desplazamiento de las fun. sobre el hombro contralateral (figs. 12. ción de la prótesis al muñón. permite la fija- sensor mecánico controlan todas las funciones (flexión. Son posibles los Es la pieza esencial y debe ser objeto de una atención parti- movimientos automáticos y pasivos como el balanceo del cular para conseguir una adaptación perfecta. 9): es una prótesis enganche con muescas o lisa para facilitar su sostén a la pró- tesis. etc. cicatriz importante.

compor- ligero adaptado a la vida social). La unión puede ser consolidada por una barra y en este caso la prótesis se califica de endoesquelética (material sóli- ¿Es necesaria la prótesis? do). pero debe estructura externa rígida que reproduce la morfología y en ser modulada por la apreciación de la personalidad del este caso se trata de una prótesis exoesquelética (material paciente (edad. Esta unión puede ser mantenida también por una El elemento clave de la decisión es la motivación. sexo. 20). las prótesis estéticas sólo necesitan un empalme fle- xible (fig. La adaptación de la prótesis para un amputado debe ser objeto de una reflexión de grupo en la cual se incluye al Piezas intermedias paciente. página 6 . 12 13 14 15 16 Estas prótesis son accionadas por un sistema de arneses con Indicaciones cables. ocupación. tamiento psicomotor. nivel intelectual. identidad cultural).

página 7 . se ofrece al paciente el control mioeléctrico si él lo desea. fiabilidad. experien.Kinesiterapia AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR 26-269-A-10 17 Sensores Codo UTAH Mano OTTOBOCK 19 ¿Cuál es el modo de accionamiento de la prótesis? La elección del control depende del tipo de efector (termi- nal o intermediario): — para los efectores terminales y en caso de un aparato provisional. ca es mioeléctrico si hay suficiente espacio. Algunos autores tienen tendencia a rechazar esta etapa de tricos. en caso de prótesis de apoyo para una ampu- ción profesional. — para los efectores terminales con aparato definitivo. o pasivo. incluso si se han aplicado los criterios de selección. to del codo es mioeléctrico. en caso de amputación bilate- tesis mioeléctricas y el codo Utah). tación unilateral. Codo y mano mioeléc. ral. el control mecánico automotor con cables es el 18 Prótesis para amputación del más utilizado (facilidad de aprendizaje. psicología del paciente. si la ¿Para qué va a servir la prótesis? ¿A quién debe abertura de la mano es insuficiente y si tolera mal la correa. brazo. que a nosotros nos parece indispensable. proponerse y según qué criterios? — para los efectores intermediarios: el control de la muñe- Nivel de la amputación. El accionamien- cia del equipo de rehabilitación (en particular para las pró. solidez). preparación. posibilidad de reinser.

el cual permitirá evaluar — Mejorar el trofismo y la calidad musculares: todos los méto- mejor su personalidad. neoplásicas). Los objetivos son múltiples: mejorar el trofismo muscular y vación cada 5 años. codo) y de los músculos im- aceptación por el paciente es defectuosa (funcionamiento. enfermeras.) [1. 14. litación al ritmo de la conclusión de cada etapa. Se administran descargas de peto. cona. Esta técnica permite mejorar las calidades con- deben hacer posible la adaptación del programa de rehabi. la elección se orienta hacia una prótesis estética. neutra y de una preprótesis pesada puede ser útil [10. En general. su ambiente psico. taciones quirúrgicas (traumáticas. página 8 . nea y complementaria. la biorretroalimentación es un elemento importante. psicólogo) y del círculo familiar. Examen clínico inicial El aprendizaje del control mioeléctrico se facilita si los gru. — Mejorar la percepción de contracción: desde esta fase precoz. Algunos autores piensan que la utilización El paciente debe recibir una información objetiva. 3. etc. sensibilidad. El mantenimiento del poten- cial articular y muscular es. Tiene por objetivo estabilizar el muñón tanto en el aspecto cutáneo como del trofismo. La escu. — hiperestesia dolorosa inicial. dos veces por día. tilidad puede mejorarse por mioelectroterapia (cuyo objeto El apoyo psicológico en esta etapa es primordial. decreciente de la extremidad hacia la raíz. la percepción de contracción de un músculo o de un grupo Es interesante insistir en la importancia del enfoque psico. primordial. La contención se Todas las etapas son controladas: etapa de cicatrización retira durante las sesiones de kinesiterapia y de ergoterapia. tardías y frecuentes. res. dos clásicos de refuerzo están permitidos (Kabat. Es importante pues va a guiar la elección de la prótesis pos musculares en contacto con los electrodos de superficie según las posibilidades del paciente y sus exigencias socio- (contacto muscular) tienen una función que coincide con profesionales: la nueva función protésica (bíceps: flexión del codo. muscular. La prótesis mioeléctrica está formalmente contraindicada si — estado de las articulaciones subyacentes (hombro. etapa de adaptación de la prótesis del día 45 al día Desde el punto de vista muscular 75. cutánea del día 0 al día 30. Éstos presentan varios factores desfavorables: — fragilidad de las zonas injertadas (no descartar la pre- sencia de ágrafes olvidados). co. — estado del muñón (trofismo.).). protesistas. Con frecuencia. El pro- Es una fase indispensable que debe conducirse de manera blema en esta etapa consiste en no crear automatismos que precisa. hombro contralateral. cue- la señal muscular es demasiado débil para el electrodo. 11]. La contrac- documentada que le permita una elección adaptada. la evolución es favorable para las ampu. etapa preprotésica del día 30 al día 45. sus motivaciones. epi- trocleares: cierre de la mano) [13. isométri- socio-familiar y profesional. media hora. lógico del paciente amputado. El edema se puede mejorar con masajes de drenaje a distan- ble. Empalme fle. pero el cui- dado de miembros carbonizados es complejo. luta de proponer al paciente la prótesis lo más pronto posi. 15]. 14]. ergote. 2. dinámico). etc. en sesiones de rapeutas. rable al del músculo sano). puedan ser un inconveniente en el futuro. si ésta está indicada (desde la cicatrización) [1. umbral. si se los tolera. que limitan la amplitud y se asocian ocasionalmente con osteomas y/o algodistrofia (ejemplo: limitación de las amplitudes del codo en la ampu- tación del antebrazo) [5]. etc. Hace Fase de cicatrización cutánea posible individualizar un músculo o un grupo muscular dentro de un esquema global bastante perturbado. — tendencia a la hipertrofia de las cicatrices que obstaculi- za la instrumentación. 12. es devolver al músculo un umbral de excitabilidad compa- cha de sus quejas y angustias así como el conocimiento. etapa de instalación definitiva del día 75 al día 90. La acción de los diferentes participantes debe ser simultá- xible. Guante de sili. por supuesto. si la llo. — bridas. longitud. cia y con duchas escocesas. La contraindicación es relativa si existe una anestesia del Preparación física muñón (modulada por las posibilidades de adaptación del empalme). Rehabilitación Desde el punto de vista del trofismo Lo más utilizado es el vendaje elástico con compresión Todos los autores están de acuerdo sobre la necesidad abso. tráctiles del músculo (velocidad. acompañamiento y seguimiento de la elaboración del baja intensidad con una duración determinada que dismi- duelo por parte del equipo (médicos. brazo. — estado de la postura del raquis cervicodorsal. calidad de los músculos. 16]. portantes incluyendo los torácicos y cervicales. Fase de rehabilitación preprotésica 20 Prótesis estética pa- ra amputación del Es una fase esencial del tratamiento de los amputados. nuye en cada ejercicio. reno. mantenimiento e higiene) o si éste ejerce una ocupación expuesta a riesgos (albañil. y sus reticencias. estado de las cicatrices.

pia: contacto con granos de formas y volúmenes diferentes (arroz. Desde el punto de vista general — Conservación de las amplitudes del hombro contralate. es permite la objetivación del grado de contracción. en espejo. La prótesis debe ser bien adaptada y tolerada. En general. martilleo. el Los ejercicios se hacen sobre aparatos de entrenamiento tratamiento de los osteomas. ción de la prótesis y de los movimientos pasivos (pronosupi- cialmente por medio de la marcha. al lado sano [7]. el control de la flexión y extensión del codo. musculares que son solicitados. la velocidad del movimiento y la erectores del raquis y de conservación del equilibrio de la contracción muscular útil para un movimiento dado. nación) son aspectos que deben abordarse. no Es una fase indispensable. arena. semillas de zanahorias. El aprendizaje de la instala- — Mantenimiento de un buen estado cardiovascular. se obtienen casi siempre las Este trabajo se comienza con una asociación contralateral y amplitudes esperadas. la estimulación no es Desde el punto de vista sensitivo posible sino más allá de 10 a 20 µV. en las actividades una actividad bimanual simple. — la pinza pasiva (torno). que prepara debe dudarse en la utilización de un tratamiento antálgico para la readaptación social. En caso de defectos sensitivos difícilmente controlables. asociada a la integración de nue. esta fase que se pueden trabajar. ción. la propio- página 9 . En una amputación del antebrazo. que tiene un manguito rudimentario. espe. Al principio. Si la ampu. nerse al rechazo de la prótesis. Cualquiera que sea el tipo de prótesis. Prótesis provisional ral y mantenimiento de la calidad muscular de la región cer- Sólo puede considerarse si la voluntad del paciente está intac- vicoescapular. las contracciones simultáneas. Es también en — Flexión del codo por propulsión del muñón del brazo. nancia si es necesario. Es también el momento del aprendizaje de la actividad A un equipo mínimo. el Insistimos en las dificultades encontradas en la adaptación mantenimiento de un nivel y las oscilaciones. vos movimientos para generar otros antiguos que fueron — el sostén por presión (miembro de apoyo). entonces: la disociación. en un tiempo y con una intensidad perfectamente contro- ración del tacto son instauradas precozmente en ergotera. — Apoyo psicológico constante. con la mano (prensión tri- enderezando el raquis dorsal. el control de la postura con un trabajo una actividad. clonazepam. En estos pacientes. cupación constante. y activo clásico pero específico. en función de la amputa- Esta rehabilitación se hace delante de un espejo cuadricu. trica más breve y débil produce una contracción global más neta). aptitud gesticular y calma algunas angustias. clomipramina). Después de un trabajo activo ayudado largo y penoso. el entrenamiento es global. mioelectroterapia.Kinesiterapia AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR 26-269-A-10 Desde el punto de vista articular Prótesis mioeléctricas La pérdida sistemática de las amplitudes constituye una preo. mas difíciles e intrincados que hacen ilusoria la colocación se busca la «placa motriz» (zona donde la estimulación eléc- de una prótesis de manera precoz y funcional. una prensión cada vez más fina y aumentando la precisión — Bloqueo y desbloqueo del codo bajando los hombros y en el curso de la rehabilitación. Cualquier — Mantenimiento de la calidad muscular de los pectorales. las bridas tipo Myolab (biorretroalimentación). lentejas. Esta preparación se La presencia de un muñón doloroso limita la rehabilitación hace en diferentes posiciones que simulan las posturas y la adaptación precoz de la prótesis. Debe tenerse en cuen. el amputado puede ta la sensibilidad distal. las diferentes ayudas técnicas se fijan al entonces las carencias y ayuda a la transferencia de la domi- muñón. Al final de la preparación. tación compromete el lado dominante. problema debe ser solucionado al principio para no expo- — Ejercicios respiratorios y toracoabdominales. 15]. La utilización de técnicas de desensibilización y de recupe. corrientes. luego sin control visual y luego durante difícil y más lento. los cuidados cutáneos. perdidos. de prótesis para las amputaciones de los quemados a nivel del antebrazo. mente recuperable. Por regla general. lados [14. a veces olvidada. el refuer- típica la pérdida de la pronosupinación. sólo existen tres fun- Preparación para la utilización de los efectores ciones: — la pinza activa (abrir-cerrar). Es desagradable.). cualquiera que sea. ta. se adaptan elementos que permiten bimanual y de la autonomía sin prótesis. La utilización del efector. Restituirla debe ser zo de la calidad muscular y la separación de los grupos siempre un objetivo. la interfase muñón. un mes después de la amputación. El ergoterapeuta analiza de la vida corriente. maíz. Gracias a un electro- retráctiles y las capsulopatías del hombro plantean proble. la integración del esquema corporal. digital) o con el gancho (prensión bidigital). Preparación para la independencia etc. necesita una rehabilitación específica. trigo. contraer o relajar voluntariamente uno o varios músculos. El entrenamiento busca prótesis transmite sólo dos tercios de la amplitud residual. cintura escapular. más co y de la cabeza. permite la conservación de la (carbamazepina. do activo puntiforme de investigación (estilete de examen). el control de la pronosupinación. la algodistrofia. En principio. • Aprendizaje de la utilización Prótesis automotrices — Pinza activa: — Abertura de la mano o la pinza por movimiento circular — Fase analítica: por intermedio de juegos que necesitan de los hombros y propulsión del hombro sano. raquis cervicodorsal con ejercicios de tonificación de los las amplitudes articulares. Para ciertos tipos de sensores. para la readquisición y Trabajo para la conquista del espacio en mono y bimanual aceptación del nuevo esquema corporal. pero indispensable. el ergoterapeuta efectuará una relateralización de ciertas actividades de la Fase de rehabilitación con prótesis vida corriente. ultrasonoterapia. fácil- lado con el fin de evitar los movimientos parásitos del tron. el — Prevención de las modificaciones de la postura del paciente domina rápidamente la movilización del miembro.

el paciente se coloca diente para determinados gestos. la rapidez en la ejecución. ambos lados de la vertical. Sin embargo. escri- tura. permiten un con- trol global rápido. La prótesis sostiene pasivamente el instrumento. actividades de la vida corriente. el descubrimien- to de posibles sincinesias y su control. la acepta bien. luego de ejer. necesidad. jo específico conocido. 21). que se ponen con mayor facilidad. la presencia de edema y las lesiones de la piel (que. guiado por una ergoterapia adapta. critos [10. abotonar una manga del lado El caso de los amputados bilaterales del antebrazo y del sin prótesis. El desarrollo de la nueva sensibilidad está muñón. cese). 11]: Luego de esta rehabilitación. pero el amputado puede utilizar una ayuda ción de la prótesis se hace en función del nivel de la ampu- técnica «cuchillo-tenedor» o sostener el tenedor con su pró. ta en marcha. la utilización del gesto en El ergoterapeuta vigilará también la autonomía en la pues. y las prótesis Requiere una relateralización previa o un aprendizaje con mioeléctricas. las actividades de destreza. El paciente. bilitación no es más difícil en estos pacientes. la rehabilitación es difícil y pro- mioeléctrica. el objetivo es obtener una flexión y extensión La integración sensoriomotriz y espacial requiere un traba. El ergoterapeuta valida el conjunto de las adquisiciones de El trabajo analítico en ergoterapia debe continuarse con la rehabilitación simulando situaciones de la vida cotidiana una fase funcional. La rehabilitación bimanual lleva al pacien. tesis (fig.) puede reutilizarse en las actividades de la vida cotidiana. Hacer el nudo de la corbata. limitada a ciertas que un reentrenamiento y una reorientación profesional. la cestería. En las indica. Ésta puede ser propuesta al mismo tiempo porciona una independencia sólo relativa. apreciar las formas. y el dominio de la presión de la pinza. Ayuda técnica para el aseo y para cepillarse y cortarse las El riesgo de que aparezcan movimientos parásitos es impor- uñas del lado sin prótesis. las consistencias y los sano. vibraciones. El desarrollo de la sensibilidad táctil permite. El amputado de ambos antebrazos tiene la opción entre las pró- tesis de cables de ambos lados. Por último. en la práctica. modificada por las informaciones atípicas del motor (pues- madura) toman aquí toda su importancia. Se trata de grandes lisiados y la instru- • Para las comidas mentación de los muñones es imperativa (fig. asimétrico o coordinado. aunque no funcionales.cepción. los actos de la vida corriente. En trabajo simétrico. el tejido. e instaura el aprendizaje de técnicas monomanuales que gracias a los ejercicios que favorecen la coordinación bima- harán al paciente lo más independiente posible. permite tener un movimiento armonioso. dominar la fuer- te progresivamente a una independencia para las activida. la persona queda depen. la adquisición de la armonía de los gestos es difícil • Para vestirse para los codos no controlados (Hosmer y otros). La calidad de la información eclipsa las percepciones volúmenes de los objetos y de los materiales. tante (pronosupinación en lugar de flexión-extensión). trazo en ebanistería. Independencia Estos ejercicios. cuya instalación sin ayuda de • Para la escritura otra persona es compleja pero no imposible. completas pasando por el cenit. incluso con los ojos cerrados. El trabajo realizado con una prótesis mecánica permite el El amputado de ambos brazos queda dependiente para la ins- dominio de numerosos déficits funcionales. Luego. Los ejercicios no deben hacerse con el control del miembro cicios repetidos. Cualquiera que sea el tipo de próte- ciones ya se ha considerado la conveniencia de una prótesis sis funcional que se escoja. — Fase global: por medio de un técnica que utiliza la mano o el gancho como el mosaico. el amputado podrá identificar — con el paciente en decúbito y la prótesis en posición un objeto. Prótesis definitivas son mejores con las prótesis mioeléctricas. 21 Trabajo de la sensibilidad Consiste en buscar nuevas capacidades sensitivas a partir del Los principios de la rehabilitación con prótesis mioeléctri- muñón y de la cintura escapular. tación para evitar la dependencia total. • Sostén por presión Una vez que esta técnica ha sido explicada y practicada con el paciente (trabajo con cartón. La elec- Cortar la carne. za de gravedad y oscilar entre dos posiciones intermedias a des de la vida corriente. etc. del miembro amputado. La reha- el miembro con prótesis. pero los resul- tados son variables según el tipo de aparato. en la cual el mando se hace automático. página 10 . de repetición y de precisión. nual. en situación real ya sea en la institución o en su propio • Para el aseo ambiente. — el control de las contracciones del bíceps y el tríceps da y controlada. 22). horizontal. talación de la prótesis. los problemas de compensación. brazo es particular. obligado por su Hay varios puntos importantes que se deben subrayar. y ta de la prótesis. Los daños sensitivos del ca son idénticos. etc. La sensibilidad propioceptiva es indispensable y condiciona Los ejercicios específicos para el codo Utah ya han sido des- la adquisición de una independencia funcional correcta. — Pinza pasiva: — el aprendizaje de la utilización de la pinza pasiva requie- re una técnica bimanual.

Su adaptación depende — Incitación a la continuación de los estudios. AGNELLO M et VOLCKMANN P. de los con- troles y del muñón. 10 p. El objetivo del trabajo de rehabilitación es la A las distracciones mejor funcionalidad y no se relaciona necesariamente con la utili- zación apresurada de la prótesis más moderna. con productos adaptados con bajo con- — Continuada por el empleador: debe contemplarse el tenido de alcohol. rieur. cada día con un lavado con jabón neutro sin aditivos y aplicación de productos protec- tores de la piel.Kinesiterapia AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR 26-269-A-10 la regularización del permiso. rol nefasto de la diaforesis y de los desequilibrios térmicos). Méd. o Médecine physique-Réadaptation. después de la evaluación de las posibilidades y el acondicionamiento necesario del vehículo: caja automática de cambios. el comportamiento físico da de las posibilidades. – Amputations du membre supé- autoescuelas integradas a los centros de rehabilitación y per. Profilaxis El mantenimiento de los sensores. de la prótesis. – Encycl. ** — Inscripción en un organismo nacional que pueda facili- El beneficio de una prótesis en los pacientes amputados de los tar una eventual recalificación profesional. en la medi. 1998. 26-269-A-10. Chir. Bibliografía página 11 . de numerosos criterios entre los cuales. Paris-France). esfera al vo- lante con control satélite. acondicionamiento del sitio de trabajo e instaurar un rea- * prendizaje de los gestos profesionales si es necesario. dirección asistida. Cuidados del muñón 22 Debe hacerse. miembros superiores debe ser analizado. Readaptación Cuidados de la prótesis A la vida profesional Debe ser cotidiano. Adaptación posible según las actividades previas del pacien- te si él desea continuarlas. cúpula. Kinésithérapie- miten la obtención del permiso para conducir automóviles. del paciente y la experiencia del equipo de rehabilitación son parte importante. y las precauciones locales de uso corriente no son fáciles de realizar y deben imponerse a todo dogmatismo (disfuncionamiento debido a la utiliza- ción de productos corrosivos. A la conducción de automóvil Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: BAROUTI Los ensayos en situación real se hacen por intermedio de las H. como mínimo. (Elsevier.