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REPUBLICA D E L P E R U

FORMULARIO DE REGISTRO DE DATOS DE
ACCIDENTES DE TRANSITO
REGION COMISARIA
DISTRITO
TIPO DE OCURRENCIA
i I I
Fecha d e Accidente Hora
i I
m Común Dfa M e s Año Hora Minuto (24Hrs)

[2] Directa F e c h a Comunicación | | Hora
Reservada Día M e s Año Hora Minuto (24Hrs)

Fecha Intervención Hora
Nro. 0 0 l i l i I I I
Dia M e s Año Hora Minuto (24Hrs)
CLASE DE ACCIDENTE TIPO DE ALUMBRADO PUBLICO
CLIMA
[0~\n D a t o s INTERSECCION [T] Sin Alumbrado
Sol
| T 1 Atropello f O l S i n Intersección
Despejado [ID So] [Y] Encendido
[2~\e m Nublado [sD S jTl Apagado
[T] Caida Pasajero
Lluvia [ID CONDICION TRABAJOS
[4~\a EN LA VIA
Nieve / Hielo [sD [Ño] SUPERFICIE
[W] I n c e n d i o rnseco
Vientos Fuertes [ID [Ño]
[6] Despiste H Y T o n n e n t a de Arena [ID ^
[2~\o

|T] Especial [E O Neblina [ID ^
| T 1 Mojado

[T] Arrollamiento Ferroviar [W] Fen'ocarril
ACCIDENTE LIMITE DE
[9~| Otros
fol Otros Y FUGA VELOCIDAD

ZONA URBANA/AREA RURAL ESQUEMA DEL
jT] Accidente en Zonas Urbanas ACCIDENTE
( V e r Gráfico)
\~2] A c c i d e n t e e n A r e a s R u r a l e s

ACCIDENTE EN CIUDAD
Nombre de Ciudad/Pueblo

Nombre de Calle Nna. C a s a
A c c i d e n t e e n Intersección: N o m b r e d e C a l l e S e c u n d a r i a

ACCIDENTE EN CARRETERAS Distancia (Mts.)

Nro. de Carretera J Hito K m . antes

H i t o K m , después
(Una Distancia
A c c i d e n t e e n Intersección : N r o . C a n ' e t e r a Secundaría e s Suficiente)
N o m b r e Can^etera Secundaria
Distancia (Mts.)

Punto de Referencia 1 Distancia al P u n t o de Referencia 1

Punto de Referencia 2

Pasajero 24 Transporte Personal Privado 9 Diplomático/Consular 25 T r a n s p o r t e P e r s o n a l Público 10 Oficial Policial 26 T r a n s p o r t e Líquidos/varios 11 Oficial Militar 27 Deportivo 12 Oficial Estatal 28 Seguridad Privada 13 Municipal 29 S e r v i c i o s Públicos 14 Serenazgo Municipal 30 Taxi 15 Bomberil 99 Otros . CLASE DE SERVICIO 0 Sin Datos 16 A m b u l a n c i a Policial 1 Particular 17 A m b u l a n c i a Militar 2 Urbano Pasajeros 18 Ambulancia Bomberil 3 Urbano Carga 19 Ambulancia Particular 4 Interprovincial Pasajeros 20 Ambulancia Estatal 5 Interprovincial Carga 21 Turismo 6 Internacional Pasajeros 22 Escolar 7 Internacional Carga 23 Periodístico 8 Mixto Carga .

l l CINTURON r n Masculino [ T [ Fatal [T| A-1 [ U Militar [2] Femenino [T] Grave [~2l A .6 SOBRE [ 8 ] Trailer L-J Peatonal PUENTE Marcas en la C a l z a d a m 0o] \9~\a fcTl 11 t t t 7 iSij [F] Otro Señales ^ ^ [10] Mototaxi 10 9 8 R e g u l a d o r a s '—' '—' [TT] Bicicleta TRAZO VERTICAL CARGA TRAZO Señales [Í2] Máquina [T] Normal [T] Plano HORIZONTAL Preventivas [99] Otros [2] C a r g a d e m a n e r a [ T ] P e n d i e n t e [T] Recto Otros Insegura [T] Gradiente Dispositivos [TI Cima [T] Curva CONDUCTOR 1 Apellidos: Nombres: Licencia de Conducir: Restricciones TIPO DE LICENCIA SEXO LESION USO CASCO/ [o] S i n L i c e n c i a [ J ] B .5 Camioneta Rural { ± \e V i a {9} O t r o s Zona [Y] Camión d ] U n a Vía Escolar 12-> <.l l [ T ] Internacional [3] Leve [ 3 ] A-lll [Tj Extranjero EDAD AÑOS [ ± \o ALCOHOL \~4] B-l [ 9 j P e r m i s o Máquina No llenar hasta Estudio [99] Otros LESION POSICION CASCO/ ^^ Si ^S OCUPANTES SEXO EDAD CINTUR Apellidos Nombres M p . f / i¡ |# # [T][T] [3] [ H [1] [ H [ 4 ] [IDiÑol [ 1 [ [ELI] m [H [ U [3] s [sDÍÑi mil] [A][2\] [T] [ 2 ] [3] [ 4 ] IDEi m i l ] [ 1 [ [T][I] [ U [H [ u [3] [ 4 ] d D S m m 1 i 1 [Ttíl] [ U [ T ] [ 2 ] [ 3 ] 13] [sDE3 . 3 REPUBLICA D E L P E R U FORMULARIO DE REGISTRO DE DATOS DE ACCIDENTES DETRANSITO VEHICULO 1 CLASE DE SERVICIO PLACA DE RODAJE AÑO (Ver Lista) MARCA MODELO COMPAÑIA D E S E G U R O S TIPO DE VEHICULO PUNTO DE IMPACTO TIPO DE VIA TIPO DE DISPOSITIVOS DE SUPERFICIE CONTROL DE n n Automóvil 6 1 2 [T] Autopista TRANSITO 15 3 [2~\n Wagón [TI Concreto A rjiVia [T] Camioneta(Carga) 1—1 E x p r e s a [ 2 ] Asfalto Policía [SQ @ [TI Furgoneta j-3-j D o b l e Vía [TI Ripio Semáforo ^ ^ Funciona '—' '—' [W] Omnibus con Separador [4] Afirmado Pare [ S i ] [Ño| [6] 17 <.

Sólo l o s d o s p r i m e r o s vehículos son considerados. señales un tren estacionado a estacionado a estacionailo e n fuera o temporales d e <a d e r e c h a la i z q u i e r d a maniobra de cayendo d e la trabajo parquear calzaúa A c c i d e n t e s múltiples A c c i d e n t e s e n t r e vehículos c r u z a n d o s i n g i r a r 31 32 Colisión e n t r e Colisión e n t r e vehículos vehículos cnjzando sin cnjiando sin g i r a r y vehículo g i r a r y vehículo 2 d e s d e la 2 d e s d e la derecha izquierda A c c i d e n t e s e n t r e vehículos e n l a m i s m a vía c o n d i r e c c i o n e s o p u e s t a s s i n g i r a r 1 41 42 43 Colisión O t r a colisión Colisión d a n d o adelantando frontal la vuelta . L u e g o s e t e c c i o n e e n l a m i s m a fila e l gráfico q u e d e s c r i b a e n d e t a l l e l a situación. Accidentes simples Accidentes simples: Despiste 1 10 11 12 13 A c c i d e n t e sólo A c c i d e n t e sólo A c c i d e n t e sólo Accidente con s a l i e n d o ala saliendo ala en una caida d e derectia izquierda intersección pasajero Accidentes simples: Choques n ttmczn 4 • 2L 1 't 21 22 23 24 25 26 27 Choque a Choque a Choque a Clioque a Acódenle c o n Accidente con Accidente con vehículo vehículo vehículo animal o b j e t o s lijos e n .E s q u e m a s de Accidentes P r i m e r o s e l e c c i o n e la opción p r i n c i p a l d e la p r i m e r a c o l u m n a q u e m e j o r r e p r e s e n t e la situación d e p r i o r i d a d i n m e d i a t a d e l a c c i d e n t e .

REPUBLICA D E L P E R U FORMULARIO DE REGISTRO DE DATOS DE ACCIDENTES DE TRANSITO VEHICULO 2 CLASE DE SERVICIO PLACA DE RODAJE AÑO ( V e r Lista) MARCA MODELO COMPAÑIA D E S E G U R O S TIPO DE VEHICULO PUNTO DE IMPACTO TIPO DE VIA TIPO DE DISPOSITIVOS DE SUPERFICIE CONTROL DE rn Automóvil 16 1 2 [T] Autopista TRANSITO 15 {Tj s t a t i o n Wagón rn Concreto Via [T] Camioneta(Carga) Expresa {2] A s f a l t o Policía [ S Q |Ño| 14- [TI Furgoneta 1^ Doble V i a [ T I Ripio Semáforo ^ ^ Funciona '—' [T] Omnibus con Separador [ T ] Afimnado Pare (ID M 13-^ [W] C a m i o n e t a R u r a l 17 [T] Doble V i a [9] O t r o s [Y] Camión [ 5 ] Una Via 12-^ SOBRE [W] T r a i l e r Marcas en [sQ ^ \9~\a m Calle Peatonal PUENTE la C a l z a d a [Sil 11 .i ["9lOtro Señales [10] Mototaxi 10 9 8 Reguladoras [TT] Bicicleta TRAZO VERTICAL CARGA TRAZO Señales [12] Máquina fTI N o r m a l r n Plano HORIZONTAL Preventivas [99] Otros [Y\a d e m a n e r a [ n Pendiente [TI R e c t o Otros Insegura [TI G r a d i e n t e HD [Ño] Dispositivos [T] C i m a m Curva C O N D U C T O R 2 Apellidos: Nombres: Licencia de Conducir: I I I Restricciones TIPO DE LICENCIA SEXO LESION USO CASCO/ [oí S i n Licencia [ T ] B-ll CINTURON [T| Masculino [T] Fatal r n A-I [ T ] Militar [T] Femenino [T| Grave [T| A-ll [ 7 ] Intemacional [TjLeve [ T I A-lll [ T ] Extranjero EDAD AÑOS [T] Ileso ALCOHOL [ T j B-l [ 9 ] P e r m i s o Máquina No llenar hasta Estudio |99l O t r o s LESION POSICION CASCO/ OCUPANTES SEXO EDAD CINTUR ^ i ^ „C^ S.^ Apellidos Nombres M F ^ c ? ^# 1"^ Q ° d TiiT i " ^ mil] 1 1 1 mil] [u [H [I] [ H [ T ] ID^ [Sil] 1 1 1 [ u n ] [3] m [ u [ T ] m I1D[^ \nm 1 1 1 n][2] [ T ] [ H [ I ] [3] s 1 1 1 [n [2] [3]m mil] L _ L J [ H Í I ] [3] [ 3 [ n [ T I ra [1D[Ñ^ .

/-*• 1 1 61 62 61 B4 Colisión c o n Colisión c o n Colisión c o n Colisión c o n giro 3 l a giro a l a giro a la giro a la izquierda con derecha con izquierda con derecha con vehículo e n vehícuki vehículo vehículo e n dirección g i r a n d o a la girando ala dirección opuesla izquierda izquierda opuesla A c c i d e n t e s e n t r e vehículos e n d i f e r e n t e s vías c o n g i r o 2t 71 72 73 74 75 Colisión c o n Colisión c o n Colisión c o n Colisión c o n Colisión c o n giro a la giro a l a giro c o n giro a la giro ala derecha con derecha con vehículo q u e izquierda con izquierda con vehículo d e l a vehículo d e l a g i r a también vehículo d e l a vehículo d e l a izquierda derecha izquierda derecha A c c i d e n t e s e n t r e vehículos e n l a m i s m a vía e n l a m i s m a dirección s i n g i r a r 8 ^ 81 82 83 S4 85 86 87 Colisión Colisión Choque por Colisión Colisión Colisión d a n d o Colisión p o t adelantando adelantando alcance cambiando cambiando la v u e l t a por la i z q u i e r d a topetazo p o r la d e r e c h a cami a la cami a la izquierda derecha Atropellos con peatones 2 <• 22 2 •< • • * T 1 I 92 93 94 95 9« 97 1! Atropello e n intersecciones Otro atropello c o n u n peatón Otro atropello c o n u n peatón Atropello c o n u n peatón q u e Atropello con u n peatón Atropello c o n u n peatón e n l a 91 c o n u n peatón saliendo d e la saliendo d e la peirnanece e n d e n t r o d e l a vía vereda/berma Atropello e n saliendo de la derecha izquierda b vía intersecciones izquierda c o n u n peatón saliendo de la derecha .A c c i d e n t e s múltiples A c c i d e n t e s e n t r e v e h i c u i o s c o n m i s m a s d i r e c c i o n e s e n l a m i s m a vía d o n d e h a y a l m e n o s u n g i r o fí' 2t h 2t SI 52 53 54 55 5e Colisión p o r Colisión e n t r e Colisión e n t r e Colisiún p o r Colisión e n l r e Colisión e n l r e detrás d e vehículos vehículo g i r a n d o delrds del vehículos vehículo g i r a n d o vetiículo girando a la a la d e r e & a c o n vehículo g i r a n d o a la a la izquierda §írando a l a erecha derecha otro q u e va recto girando a la izquierda izquierda c o n otro q u e v a recto A c c i d e n t e s e n t r e vehículos g i r a n d o e n l a m i s m a vía c o n d i r e c c i o n e s o p u e s t a s |2 2 2.

N o m b r e d e l Policía: Unidad: FACTOR PREDOMINANTE Nro. Lesiones (Hospital):. Nro. L 3. REPUBLICA D E L PERU FORMULARIO DE REGISTRO DE DATOS DE ACCIDENTES DE TRANSITO LESION S POSICION ALCOHOL PEATONES VICTIMAS Apellidos Nombres SEXO M F EDAD ^1 ^ oJ? 3JO S-S^ No hasta Ihnar Estudio é¿ i ií '/f H m 1 1 1 [H [ U [J] E l i l i H m 1 1 1 ui [n [n E l * i 7 l * i H m 1 1 1 [ T I H C I ] [Tt H d] E l i l i 1 1 1 l i l i [TI [ 2 ] [ 3 ] H DESCRIPCION DEL ACCIDENTE Sentido del Desplazamiento: Daños:. FACTORES CONTRIBUTIVOS: ^- (No llenar hasta Estudio) 2. N r o . L . O B S E R V A C I O N E S : D o s a j e Etílico C u a l i t a t i v o : .