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Enfermedad Renal Crónica Avanzada y Pre-Diálisis

© 2008 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Guías S.E.N.

Guía de nutrición en Enfermedad Renal Crónica
Avanzada (ERCA)
M. Ruperto López, G. Barril Cuadrado* y V. Lorenzo Sellares
Hospital U. de La Princesa. Madrid. *Hospital Universitario de Canarias.

RESUMEN • PEM can be considered as an indication for the initiation of
• La prescripción de la ingesta proteica en ERC es comple- kidney replacement therapy. If PEM develops or persists despi-
ja por los conflictos potenciales existentes para retrasar te attempts to optimize intake, and there is no apparent cause
la progresión de la ERC y preservar el estado nutricional. for malnutrition other than intake or anorexia, initiation of
Proporcionar alrededor de 0,75 g proteínas/ kg/ día pa- dialysis or kidney transplant is indicated in patients with GFR
rece razonable en pacientes con FG > 30 mL (ERC esta- > 15 mL/min.
dios 1-3). En estadios 4, 5 es recomendable proporcionar
alrededor de 0,6 g/kg/día. Para frenar la progresión y • Nutritional treatment for patients with CKD should include
minimizar la acumulación de toxinas urémicas. nutritional assessment and education and nutritional planning
and follow-up.
• Mantener una adecuada ingesta energética es esencial
en todos los estadios de ERC. Key words: Chronic kidney disease. Nutrition. Treatment.

• La valoración del estado nutricional en ERC requiere de
la utilización de múltiples marcadores, para valorar el
estatus proteico, los depósitos de grasa, la composición
corporal y la ingesta energética y proteica. INTRODUCCIÓN. LA MALNUTRICIÓN COMO NUEVO
FACTOR PRONÓSTICO EN ERC. PREVALENCIA DE
• La Malnutrición Proteico Energética (MPE) puede ser con- MALNUTRICIÓN
siderada como una indicación para el inicio en terapia La prevalencia de malnutrición en ERC está estimada entre el
renal sustitutiva. Si la MPE se desarrolla o persiste a pesar 50-70%. El riesgo de hospitalización y mortalidad se correla-
de intentar optimizar la ingesta y no existe otra causa de ciona inversamente con malnutrición. Algunos estudios han
malnutrición que la ingesta o anorexia urémica está indi- sugerido que aunque hay varios factores que contribuyen la
cada la iniciación de diálisis o el trasplante renal en pacien- severidad de los síntomas urémicos, el estado nutricional en
tes con FG > 15 mL/ min.
el inicio de terapia renal sustitutiva es un factor de riesgo sig-
• El tratamiento nutricional para pacientes con ERC debe- nificativo de morbilidad y mortalidad en diálisis1,2.
ría incluir valoración nutricional, educación y una plani- La elevada prevalencia de malnutrición en ERC, y las nue-
ficación y seguimiento nutricional. vas evidencias sugieren que la ingesta de nutrientes empieza a
declinar con un filtrado glomerular (FG) < 60 mL/minuto, y
Palabras clave: Enfermedad renal crónica. Nutrición. Tratamiento. sostienen la recomendación que el estado nutricional debería
valorarse y monitorizarse en el curso de la progresión o desde
estadios precoces de ERC.
Estudios más recientes sugieren que la malnutrición y la in-
SUMMARY
flamación predisponen en pacientes con ERC a un mal pro-
• Prescription of protein intake in CKD is complicated by po- nóstico.
tential conflicts between goals to delay progression of CKD Hay múltiples factores que contribuyen en el desarrollo de
and preserve nutritional status. Providing a protein intake malnutrición proteicoenergética (MPE) y la falta de apetito en
of about 0.75 g/kg/day appears reasonable in patients with ERC. Las alteraciones metabólicas y hormonales, y la acumu-
GRF > 30 mL (CKD stages 1-3). In CKD stage 4 and 5, it is lación de toxinas urémicas por la pérdida de función renal
recommended to provide a protein intake of about predisponen a anorexia urémica y disminución de la ingesta
0.6 g/kg/day to slow progression and minimize accumula- alimentaria3,4 (tabla I).
tion of uremic toxins. Uno de los indicadores clínicos más significativos podría
ser la pérdida paulatina de apetito cuando el FG < 60 mL/
• Maintaining adequate energy intake is essential in all stages
of CKD.
minuto, factor que puede considerarse como un índice pre-
coz de uremia. Comorbilidades asociadas como DM, ECV y
• Assessment of nutritional status in CKD requires multiple mar- depresión pueden favorecer la disminución de la ingesta.
kers to assess protein status, fat stores, body composition, Modelos clínicos y experimentales en pacientes con mal-
and protein and energy intake. nutrición han confirmado alteraciones significativas de la he-

Nefrología (2008) Supl. 3, 79-86 79

cional requiere la utilización conjunta de múltiples paráme- ción renal de ácidos5. bicarbonato No existe un método que valore el estado nutricional con – Estado hídrico. no disponemos de un búmina. por el momento. – Historia clínica (anamnesis) – Examen físico nutricional EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN ERC. – Reservas proteicas viscerales: proteínas plasmáticas (albúmina. day 08/05/2017. estudiaron un grupo de tros (Opinión) (tabla II).73 m2 se recomienda por un aumento de la degradación de los aminoácidos de ca. Klhar y cols. porcentaje del peso ideal. La monitorización del estado nutri- mático renal). * Antropometría: pliegues cutáneos. excreción y/o requerimientos meta. cuestas alimentarias (Evidencia y opinión).73 Otros factores no asociados a la ingesta alimentaria pueden m2 (ERC. La acidosis me. electrolítico. hiperparatiroi. cada 1-3 meses en pacientes con FG también predisponer a malnutrición en ERC. hiperleptinemia. metabolismo. Aunque pueda definirse conceptual- mente la malnutrición «alteración en la ingesta y/o Parámetros de laboratorio absorción. Los efectos metabólicos y nutriciona- les de la inflamación crónica son muchos e incluyen sínto- mas como anorexia urémica. peso ajustado y la ERC alteraciones del peso – Índice de masa corporal (IMC) Las causas potenciales de malnutrición en ERC son: – Ingesta insuficiente de energía y nutrientes. Parámetros utilizados en la valoración del esquelético. o valoración global aguda en ERC7. * Absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) ficiencia cardíaca. prevenir. y. urea. valorar periódicamente alguno de los siguientes paráme- dena ramificada en el músculo esquelético que condiciona la tros: síntesis hepática de albúmina. – Enfermedades agudas intercurrentes. * Resonancia magnética – Comorbilidades asociadas: diabetes mellitus. This copy is for personal use.aterosclero. de malnutrición en ERC. • Albúmina centración de citocinas proinflamatorias y reactantes de fase • Peso seco. etc. IGF-1) parámetro de medida del estado nutricional que pueda consi. Causas y consecuencias de la malnutrición en – Actual. brazo 80 Nefrología (2008) Supl.8.N. establecen que la monitorización ción de moderada a grave del FG con urea y creatinina dentro del estado nutricional debería realizarse periódicamente: del rango normal6. aumento del catabolismo proteico corporal.73 m2 (ERC estadios 4 y 5) recomendándo- tabólica está asociada con aumento del catabolismo proteico se en pacientes con FG < 20 mL/min/1. en estadios 3-5. * Bioimpedancia eléctrica (BIVA) dismo secundario. insu. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. MARCADORES – Valoración global subjetiva (VGS) DEL ESTADO NUTRICIONAL CON UTILIDAD CLÍNICA ADAPTADOS A ERC Ingesta de nutrientes La valoración periódica del estado nutricional es una técnica – Historia nutricional o mejor práctica clínica que permite detectar. lupus eritematoso. proteólisis de músculo Tabla II. < 30 mL/min/1. de la capacidad de concentración y de la excre. – Métodos indirectos – Ingresos hospitalarios. circunferencia muscular del miento. pacientes con malnutrición proteica y observaron una reduc. y estado nutricional en ERC modulación de la acción de las citocinas en el hipermetabo- Clínica lismo.es.E.inflamación . * Tomografía computarizada – Acidosis metabólica. Composición corporal – Toxocidad urémica. comparado con estándar de referencia (ideal). aumenta según el FG disminuye9. estadio 3) y. cial. entre 6-12 meses en pacientes con FG 30-59 mL/min/1. transferrina.. resistencia a la hormona del creci.Document downloaded from http://www. 79-86 . IGF1. – Evaluación del apetito nosticar y tratar lo más precoz posible. Enfermedad Renal Crónica Avanzada y Pre-Diálisis Guías S. * Análisis de activación neutrónica sis «MIA»). una situación altamen. diag. Tampoco hay un – Linfocitos totales parámetro único universalmente aceptado para el diagnóstico Peso corporal Tabla I. – Índice de aparición de urea (estimación de la ingesta proteica) te prevalente en ERC. Los resultados preliminares del NHANES subjetiva III. * Hidrodensitometría – Trastornos endocrino-metabólicos: insulinorresistencia. creatinina. – Otros parámetros: hemoglobina. 3. preal- bólicos de nutrientes». ácido base una sensibilidad y especifidad aceptables. Estudios recientes establecieron un aumento de la con. Las guías NFK Doqi10. demostraron que la concentración de proteína reactiva C • (VGS). Las evidencias sugieren • Aparición de nitrógeno proteico (nPNA o nPCR) o en- un estado microinflamatorio en pacientes con ERC en espe.elsevier. – Métodos directos – Microinflamación (síndrome malnutrición . – Reservas proteicas estáticas: creatinina sérica derarse el «gold estándar». modinámica renal (con disminución del FG y del flujo plas. colesterol y perfil li- poproteico.

Modifica también el esta. índice de masa corporal. estado de hidratación y la baje nutricional. magnitud de la proteinuria nutricional (apetito. como indicador del estado nutricional en ERC cuando el FG es La prealbúmina y la transferrina. Los niveles de transferrina son más bajos a FG (< 60 ml/min/1.60 g/kg/día Consulta nutricional/estimar la ingesta calórico proteica Indicar suplementos nutricionales Seguimiento Repetir determinaciones nPNA seriadas nPNA sin suplemento nPNA ≥ 0. en el peso corporal) e indicadores que condicionan la situación pendiendo de la etiología de la ERC. Cuando el FG < 50 mL/ min. ingesta alimentaria. Aclaramiento de creatinina ≤ 30 mL/minuto Medir Filtrado glomerular (FG) nPNA nPNA sin suplemento nPNA = 0. proteica y/o mediante soporte nutricional artificial en pacien. y de clínica en ERC fácil manejo. Nefrología (2008) Supl. neta diaria. 2004. Los parámetros antropométricos de utilidad senta algunas limitaciones: para monitotizar el estado nutricional son: peso corporal.E.6 g/kg/día FG ≤ 15 mL/min Calcular FG Repetir consulta nutricional FG ≤ 15 mL/min nPNA sin suplemento nPNA ≥ 0.20. La valoración de la composición corporal. El nPna como marcador de la ingesta proteica pre- gética y proteica. do inflamatorio12-18. índice de catabolismo proteico normalizado (nPNA) es un pa- especialmente si se realiza mediciones seriadas puede propor.Document downloaded from http://www. espesor de los pliegues cambios en la ingesta proteica o el catabolismo proteico cutáneos. cambios los espacios extracelular e intravascular puede ser variable de. Martins C. 3. síntomas gastrointesti- y el volumen del líquido extracelular.elsevier. Figura 1. aunque puede utilizarse para mia debe monitorizarse mensualmente y corregirse para mante- monitorizar a corto plazo la respuesta al cambio de la ingesta ner el bicarbonato sérico por encima de 22 mmol/L. y la circunferencia muscular del brazo. endógeno21. La acide- que disminuye la función renal.75 g/kg/día Iniciar diálisis FG ≤ 15 mL/min Iniciar diálisis Modificado: Riella M. nales) sobre la base de la historia clínica y el examen físico. Clasifica el estado nutricional mediante compi- presencia de inflamación11. Puede utilizarse multifrecuencia o monofrecuencia La concentración de albúmina ≤ 4 g/ dL es un marcador de estando validado en ERC (BIA vectorial) que permite monitori- MPE con mayor importancia en ERC. Enfermedad Renal Crónica Avanzada y Pre-Diálisis Guías S. This copy is for personal use. 79-86 81 .15. Marcadores del estado nutricional con utilidad La bioimpedancia eléctrica (BIA). day 08/05/2017. La distribución de la albúmina entre lación de varios parámetros (comorbilidades asociadas. rámetro de utilidad clínica para estimar la ingesta proteica cionar información valiosa con relación a la adecuación ener.16. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. El nivel recomendado de albúmina por la La concentración de bicarbonato o CO2 total.N. que disminuye cuando el zar el estado de hidratación-malnutrición-inflamación en ERC19.75 g/kg/día < 0. La prealbúmina es eliminada de acidemia y están asociados con degradación proteica e hipo- por los riñones y puede estar falsamente elevada a medida albuminemia además de su acción sobre el hueso13. pueden utilizarse como < 60 ml/ min. mación y la presencia de comorbilidades12-14. puede utilizarse NKF Doqi en ERC es > 4 g/ dL10. Nutrición en la progresión de la insuficiencia renal crónica.es. Los niveles bajos de bicarbonato son indicativos marcadores precoces de MPE. es un método sencillo. Algoritmo de actua- ción nutricional en ERCA.75 g/kg/día < 0. FG < 60 mL aunque su interpretación está influenciada por su La valoración global subjetiva es un método sencillo de cri- vida media (alrededor de 20 días). La concentración de colesterol es menor en pacientes con tes malnutridos.73 m2) incluso cuando se controla la infla- medida que el FG disminuye12-15.75 g/kg/día < 0. por- centaje de peso actual comparado con el estándar de referencia • Existen fluctuaciones diarias del nPna causadas por los o peso ideal. se observa depleción de la El equivalente proteico de la aparición de nitrógeno total o masa corporal total.

1982). Anexo I. % Peso estándar: (Peso actual /Peso ideal ) x 100 • Peso ajustado libre de edema: Peso actual o seco + [(Peso ideal .0 ye lo suficiente para alcanzar un balance nitrogenado neutro y g/kg/día puede sobreestimarse o minusvalorarse utilizan. conduce a pérdida de masa magra y la subsiguiente instaura- do el nPna. gesta energética para alcanzar o mantener un balance nitroge- • No existe uniformidad de criterios para la utilización conjunta de parámetros nutricionales en pacientes con ERC. edad y talla. Limitaciones en ERC Existen limitaciones en la valoración del estado nutricional en Inicio dieta hipoproteica ERC en base a las siguientes premisas: El inicio de la restricción proteica debería instaurarse en pa- • La utilización de uno o varios marcadores se basa en la cientes con FG 25-60 mL/ min garantizando una adecuada in- información obtenida en estudios trasversales. Fuente: Lorenzo V.031 x peso (kg) (N no ureico) + tros antropométricos y el balance nitrogenado están dentro de Proteinuria g los valores normales.. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES. Por otra parte si la ingesta proteica es inferior a las ne. geno urinario gesta proteica es 0. I Curso ERC.031 x 70 = 9. Cálculo de la ingesta proteica (fórmula y La ingesta energética influencia el recambio proteico.elsevier.N. la oxidación de aminoácidos no disminu- 82 Nefrología (2008) Supl. • Para estimar la ingesta proteica mediante el nPna el meta. rencia para la misma edad.22. day 08/05/2017.25]. servarse23-30. per se malnutrición. 3. Las recomendaciones de energía. This copy is for personal use. Sin embargo la media de nPna durante 3 proteica está basada en la misma premisa: la ingesta proteica meses podría mitigar los factores confusores. sexo y talla. proteínas/kg de peso/día ± 2 DS (aproximadamente 0.75 g tiples comorbilidades o enfermedades agudas el valor proteínas/kg de peso/día).17 g N en orina de 24 hras = 7 g Proteínas: Principios de la restricción proteica 9. La OMS determinó como «nivel seguro de ingesta protei- bolismo proteico del paciente debería estar en el momento ca» para mantener un balance nitrogenado neutro de 0. Con una ingesta energética de 35 + N urinario en gramos («BUN orina») kcal/kg peso/día.25 * X = Ingesta proteica puede por una parte sobreestimar o infraestimar los requeri- mientos de energía si el paciente está edematizado. las tablas de Alastrúe y Vidal. Paciente en consulta: 70 kg 7 g + 0. En: Manejo nutricional en la enfermedad renal crónica. ción de la malnutrición. se cal.6 g de la determinación en equilibrio21. La recomendación está basada en el se- cuantificar en especial en obesos. malnutridos o pacientes con guimiento a largo plazo de pacientes estables con ERC que edema.es.6 g proteínas/kg de El volumen de distribución de urea puede ser difícil de peso/día (Anexo II). X culan utilizando el peso ideal del paciente. Ecuación cálculo del peso ajustado o corre- • Aunque la ingesta energética y proteica disminuye con el gido FG existen evidencias limitadas para asegurar que cause • Peso actual: Peso real del paciente. • Peso ideal o peso estándar: Peso de referencia de una población según sexo. Enfermedad Renal Crónica Avanzada y Pre-Diálisis Guías S. EVIDENCIAS ACTUALES Energía Anexo II. En pacientes se- Ejemplo dentarios.Document downloaded from http://www. SEN 2006. cesidades mínimas.8 g/kg/d balance nitrogenado neutro y menores niveles de nitrógeno ureico. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.E. los niveles de proteínas viscerales. paráme. En pacientes con ERC. ancianos.17 x 6. como consecuencia se alcanza un 57/70 = 0. 0. y obesos el aporte de energía debe propor- cionar alrededor de 30 kcal/kg peso/día10.6 g proteínas/kg de peso/día se garantiza un balance nitrogenado neutro. Para la población española se recomienda utilizar Las investigaciones indican que cuando los pacientes re. necesaria para alcanzar un balance nitrogenado neutro y man- tener las proteínas almacenadas es de 0. En pacientes con múl. Cuando ejemplo) a partir de la eliminación de nitró- la ingesta energética varía de 35-45 kcal/kg de peso/día y la in. • Cuando la ingesta proteica es menor o mayor de 1. han mantenido un estado nutricional adecuado (Grado de Re- comendación A)10 (Anexo III). es obeso o posee algún tipo de malnutrición (Anexo 1). El peso actual o real 6. 79-86 .Peso actual o seco) x 0.25 = 57 g Cuando la ingesta proteica proporciona los requerimientos mínimos diarios la producción de urea y otros compuestos ni- trogenados disminuyen y. ciben tratamiento nutricional y posterior monitorización • % Peso ideal o estándar: Porcentaje de peso de la población de refe- mientras el FG disminuye el estado nutricional puede pre. la ingesta puede ser erróneo.

La restricción proteica debería utilizarse como terapia coadyuvante para modificar la proteinuria en pacientes con ¿Qué les decimos que coman? síndrome nefrótico.6-0. Pacientes con creatinina sérica alrededor de 2 mg/ dL. • Uso de glucocorticoides • Síndrome nefrótico (FG < 60 mL/minuto). dios 3. pescado. No existe evidencia actual para reducir la ingesta proteica si Los objetivos que debe reunir la dieta para un paciente con no hay signos de progresión de la ERC. La restricción proteica establecida en ERC mo- proteínas/kg peso/día). Enfermedad Renal Crónica Avanzada y Pre-Diálisis Guías S. • Enfermedad renal crónica estadio 3-4 (FG 25-60 • Disminuir la acumulación de productos nitrogenados y mL/ min). acidosis metabólica. 3. frutas: libre largo plazo en pacientes con síndrome nefrótico y dieta hi- Suplementos: Calcio. I Curso ción Americana de Diabetes (ADA)35. teica puede retrasar la progresión renal en pacientes con DM32-34.8-1 g/kg peso seco o los síntomas urémicos .es. comendarse una dieta vegetariana (0. Los pacientes con FG < 10 • Estadio de ERC mL tienen mayor riesgo de malnutrición y por tanto debería • Progresión de la ERC garantizarse una monitorización periódica del estado nutricio- • Proteinuria nal. • Enfermedad renal crónica estadio 2 (FG > 60 mL/ sión arterial y el uso de inhibidores de la enzima convertidora min).y constituye el principio básico por el ajustado /día) de proteína de alto valor biológico. vísceras y embutidos. Grasas mono y poliinsaturadas. nales en DM deben basarse en alcanzar o mantener el control Nefrología (2008) Supl. DIABÉTICA ✓ HC complejos de abs lenta: fármacos y hortalizas. Ambos tipos reducen los síntomas urémicos y las La evidencia actual para individualizar el aporte de proteínas complicaciones metabólicas de la uremia y pueden permitir en pacientes con ERC se basa en los siguientes criterios: un retraso de la progresión de la enfermedad renal y por con- siguiente el inicio de la diálisis. los objetivos nutricio- ERC. dos tercios de las cuales • Retardar la progresión de la ERC (Fuerza de Recomen. La dieta • Estado de malnutrición previo hipoproteica reduce la proteinuria y puede aminorar la hi- percolesterolemia en pacientes con síndrome nefrótico.E.3 g/kg peso seco o ajus- tos de desecho. 79-86 83 . MONITORIZACIÓN NUTRICIONAL EN NEFROPATÍA ✓ Evitar carnes grasas. El objetivo es contro- ERC son: lar la presión arterial y factores de riesgo cardiovascular. e hiperparatiroidismo secundario). Las dietas hipoproteicas pueden conducir a tado /día) con suplemento de aminoácidos esenciales o cetoá- malnutrición si no se monitorizan correctamente.8 • Asegurar que la dieta previene la malnutrición.N. una dieta • Enfermedad renal crónica avanzada estadio 5 (FG 5- que no cubra las necesidades mínimas individuales (> 0. lácteos) unido a un control ri- Cuando la dieta aporta un exceso de proteínas la acumulación guroso de la presión arterial. Vitaminas hidrosolubles. Las recomendaciones proteicas actuales en esta- evitar las alteraciones metabólicas de la uremia. La utili- cual la dieta no debería superar las necesidades de proteínas. de angiotensina (IECA).6 g 25 mL/min). edemas o mal control de la hipertensión arterial re. co (carne. hortalizas. nado neutro. con bajo aporte de fósforo es crítica para prevenir el hiper- cas subyacentes (ej. SEN 2006.8 g proteínas/kg peso/día (+ 1 g de Lácteos 1 ración proteína por gramo de proteinuria) y un aporte de energía de Pan/cereales/pastas Legumbres 1 ración 1 ración 35 kcal/kg peso/día es capaz de alcanzar un balance nitroge- nado neutro en pacientes con síndrome nefrótico. o en pacientes con síntomas o complicaciones Monitorización nutricional según el estadio urémicas. En pacientes diabéticos con de los productos de desecho es proporcional a la severidad de ERC se recomienda una ingesta de 0. Si coexiste progresión otros órganos. De acuerdo con las recomendaciones de la Asocia- Fuente: Lorenzo V. day 08/05/2017. g/kg peso seco o ajustado/ día. La inadecuación proteica por exceso o defecto de la ERC con la restricción proteica convencional puede re- acelera el proceso catabólico y causa acumulación de produc. Las dietas hipoproteicas pueden aplicar- Proteínas animales 1 ración al día (± 100 g) se con seguridad en pacientes con síndrome nefrótico. no dulces. Más dificil todavía: Uremia + azúcar + colesterol + HTA ✓ Debe prevalecer la restricción proteica si proteinuria. deben proceder de proteínas naturales de alto valor biológi- dación B)10. cidos. favorece la proteólisis en el músculo y derada pueden indicarse en esta fase.elsevier. En: Manejo nutricional en la enfermedad renal crónica. insulinorresistencia paratiroidismo secundario. La proteinuria se considera un importante factor de riesgo en la Anexo III. This copy is for personal use. Por el contrario. Una dieta que proporcione 0. zación de la dieta hipoproteica limita la ingesta de fósforo La adecuación de la ingesta proteica permite aminorar la si el paciente restringe el consumo de lácteos. huevos. de la ERC lacionada con la ingesta de sodio y quien continúan con pro- gresión de la enfermedad renal a pesar del control de la pre.Document downloaded from http://www. Hierro poproteica indican que los niveles de albúmina permanecen estables. Una dieta toxicidad urémica y evitar algunas complicaciones metabóli. Estudios a Tubérculos. 4 establecen la restricción proteica entre 0. Varios estudios y meta-análisis indican que la restricción pro- ✓ Lípidos: asar y cocinar mejor que freír. Recomendaciones dietéticas simplificadas progresión de la ERC y las complicaciones cardiovascula- por grupos de alimentos y raciones res. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

(malnutrición tipo 2: «Síndrome MIA» = malnutrición-in- se en la valoración nutricional y los objetivos del tratamiento flamación-aterosclerosis). conduce a malnutrición. Las evidencias de- muestran que las alteraciones en el metabolismo de los car- Tabla IV. la ingesta calórica debe ajustarse con el ob. Además.8-2. las cifras de procinéticos (metoclopramida). ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS. disminuye la síntesis – sobrepeso y obesidad: restricción calórica (250- 500 kcal de la ingesta diaria) en DM tipo 2 de proteínas y predispone a pérdida de masa muscular. considerarse aislada desde la perspectiva de otras interven- En DM tipo 1. como el tratamiento del hiperparatiroi- jetivo de que el paciente alcance su peso teórico y evitar epi. debe mantenerse cional38. optimizar las concentraciones de lípidos plasmáti. pueden comprometer la eficacia del soporte nutricional co total entre carbohidratos y grasa monoinsaturada basándo. trico. day 08/05/2017. es importante considerar que el vaciamiento gás- tos. co de la glucosa y la corrección de la hipertensión arterial. Si coexiste proteinuria masiva se adecuará Indicaciones de soporte nutricional la restricción proteica (0. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Modificado: American Diabetes Association. colesterol < 200 mg/día Sodio 1. Cloruro sódico – < 5 g/día si HTA y nefropatía Modificado: Cano N. Tesinskyc P. pérdida de peso o de masa muscular).6 g/kg peso/día) en ausencia de indicadores sugestivos de malnutrición (hipoalbuminemia.elsevier. há- bitos alimentarios. (nutrición enteral y/o parenteral) está condicionada por algu- Los pacientes con nefropatía diabética que desarrollan nas alteraciones metabólicas y hormonales (tabla I). estadio de la función renal. Si existe inadecuación de la ingesta energética o mala (tabla V): adherencia al tratamiento debe liberalizarse la ingesta pro- teica a 0. masa magra corporal. La razón fundamental se debe al efec- to anabólico de la insulina y como la ausencia de la misma Energía – 35 kcal/kg peso/día en pacientes normonutridos o su resistencia en tejidos periféricos.5 g/día** Líquidos No limitado** Carbohidratos – 50-60% ingesta diaria – Simples: < 10% * Depende de la actividad física. edad. Drumle W. progresión de la ERC.75 g/kg/día si malnutrición proteico- energética – Sí proteinuria: aumentar 1 g proteína/día PNAV Tabla III.75 g proteínas/kg peso/día (+ en ERC 1 g de proteína por gramo de proteinuria) y un aporte de Cuando la ingesta espontánea por vía oral es incapaz de cubrir energía de 35 kcal/kg peso/día es capaz de alcanzar un ba. y la gastroparesia en diabéticos están compro- restricción calórica moderada y una pérdida modesta de peso metidas en pacientes con ERC.8-1 g/kg/día) suficiente.N. ERC tienen una elevada incidencia de MPE36. sexo. Requerimiento minerales en pacientes con ERC metabólicamente estables (Evidencia B) Grasa – < 10% ácidos grasos saturados (AGS) – 10-15% ácidos grasos monoinsaturados (AGM) Fósforo 600-1. 25: 295-310. Nutrition principles and recommen- Failure.75 g/kg peso/día (tabla IV). Recomendaciones nutricionales en nefropa- bohidratos pueden acelerar la degradación proteica en el tía diabética (ADA) músculo esquelético. Diabetes Care 2004. 84 Nefrología (2008) Supl. por lo que en estos pacientes se requiere dismi. Toigo G.Document downloaded from http://www.6-0. sodios de hipoglucemia secundarios a una ingesta insuficiente En pacientes diabéticos. predomina el exceso de peso u obesidad. (0. Kuhlmann DGEM. el 50% de los requerimientos individuales debemos plantear- lance nitrogenado neutro en pacientes con síndrome nefró. La in- factores de riesgo y retardar las complicaciones asociadas a tervención nutricional en ERC mediante soporte nutricional DM36.E. corrigen la hipertrigliceridemia y elevan las el tratamiento de la neuropatía pueden mejorar la toleran- concentraciones de HDL. Enfermedad Renal Crónica Avanzada y Pre-Diálisis Guías S.6 g/kg/día en ERC estadios 4-5 (0. Ho¨rl WH. dations in diabetes. 79-86 . 3. retrasar el desarrollo y la progresión de la ERC mediante NUTRICIONAL EN ERC la adecuación de la ingesta energética y proteica. Las enfermedades intercurrentes y el estado crónico in- Las recomendaciones de la ADA para DM tipo 1 y 2 acon. Mann H. La absortivas. Los requerimientos individuales puede variar considerablemente. etc. cia individual y optimizar los resultados del soporte nutri- La restricción proteica en estadios 4. ciones terapéuticas. Fibra – 20-35 g/día (mezcla soluble e insoluble) ** Influenciado por los requerimientos proteicos. nuir la dosis de insulina y liberalizar la ingesta de carbohidra.000 mg/día* mg/dL. – 0. 27: S36-S46. dismo secundario o la corrección de la acidosis metabólica. es prioritario el control metabóli- de nutrientes. prevenir los El síndrome urémico per se. grado de mal- nutrición etc. flamatorio también aumentan el catabolismo proteico y sejan proporcionar alrededor del 60-70% del aporte energéti. This copy is for personal use. nos los siguientes objetivos (Fuerza de Recomendación C) tico. glucémico. 5. La terapia nutricional no puede integral en DM37. SOPORTE cos. la motilidad intestinal y las funciones digestivas y En DM tipo 2. ingesta energética.es. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.8 g/kg/día en nefropatía leve-moderada – 0. La utilización de agentes mejoran significativamente el control glucémico.000 mg/día* – Colesterol exógeno < 300 mg/día si LDL > 100 Potasio 1. el control de la diabetes y presión arterial.35 g/kg/día PNAVB) ó 0. Fiaccadori E.500-2. Clinical Nutrition 2006. El – Actividad física catabolismo muscular puede identificarse monitorizando las concentraciones de urea y la excreción urinaria de urea Proteínas – 10-20% de la ingesta diaria (origen animal y ve- aunque con un simple examen físico de la masa muscular es getal) – Microalbuminuria (0.

79-86 85 . 55: 1899-1911. con ERC en un rango de peso ideal ± 10%. Mitch WE. 33: 176-179. This copy is for personal use. Nefrología (2008) Supl. 5. Tabla V. The impact of malnutrition on kidney function. BIVA Bioimpedanacia vectorial • Atenuación de la ERC. Levey AS. Klahr S. Lazarus JM. Nephrol Dial Transplant 1. ECV Enfermedad cardiovascular ERC Enfermedad renal crónica Las dietas hipoproteicas deberían ser asociadas con un es. 4. Factors causing malnutrition in patients with 2. Pacientes que dispongan de un tracto GI en correcto 2000. the ffects of dietary protein restriction and blood pres- de la NPT. Pacientes en los que el pronóstico no va a ser mejorado flammation. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. • Prevención y tratamiento de la malnutrición. Jogestrand T. BIA Bioimpedancia eléctrica • Prevención de los trastornos electrolíticos. en el postoperatorio inmediato o ante la necesidad de mantener en reposo el tubo digestivo. 6: 1319-1328. Maroni BJ. Initiation of dialysis. nPna Equivalente proteico de la aparición de nitrógeno total normalizado PCR Proteína reactiva C PNAVB Proteínas naturales de alto valor biológico Nutrición parenteral SIC Síndrome de intestino corto La administración de nutrientes por vía endovenosa o nutri. Wang T. Tipo de fórmula – Utilización de fórmulas estándar de nutrición enteral para cortos periodos de tiempo en pacientes malnutridos C con ERC. Martínez MM.elsevier. – Recomendaciones para ingesta proteica y de minerales en pacientes metabólicamente estables: tabla ¿?? B Indicaciones La Nutrición enteral estaría indicada cuando el tracto digestivo es funcionante y la ingesta espontánea vía oral es C insuficiente para cubrir los requerimientos individuales a pesar del consejo nutricional y el uso de suplementos nu- tricionales o fórmulas enterales. glund L. Strong association between malnutrition. day 08/05/2017. Paultre F. • Pacientes con ERC en los que la ingesta oral es insuficiente para cubrir los requerimientos individuales. Heimburger O. 2. BIBLIOGRAFÍA 1. 15: 650-658. retrasar la progresión a través de la DEXA Absorciometría dual de rayos X restricción proteica y el control de la ingesta de fósforo. esta no debe ser retrasada únicamente a favor study group. Kidney Int mediante un soporte nutricional agresivo. 3. Mitch WE. Hakim RM. 330: 877-884. Beck GJ y cols. Am J Kidney Dis 1999. Miner. nutrientes.Document downloaded from http://www. 7. Maroni BJ.5-2. a 5 días. Electrolyte metab 1998. 3. 1999. Bebabe IE. Nutritional considerations in the treatment of pa- funcionamiento capaz de absorber adecuadamente los tients with chronic uremia.N. DM Diabetes mellitus • Preservar la integridad y función de la mucosa intestinal. Stenvinkel P. Miner Electrolyte Metab 1998.E. FG Filtración glomerular tricta monitorización de la ingesta energética y evaluación del GI Gastrointestinal estatus nutricional para prevenir la malnutrición en pacientes MPE Malnutrición proteicoenergética en ERC. 3. – Obesidad o sobrepeso y pacientes con peso insuficiente es conveniente adecuar las necesidades energéticas. N engl J 4. está indicada en las situaciones TRS Terapia renal sustitutiva clínicas en las que concurran la incapacidad o dificultad de VGS Valoración global subjetiva utilizar el tubo digestivo bien por cirugía. and atherosclerosis in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1995. • En pacientes ancianos con ERC los requerimientos nutricionales adaptados a soporte nutricional no han sido estudiados aunque la prevalencia de pacientes urémicos mayores de 75 años está aumentando. Considerar Nutrición enteral en: • Pacientes con ERC y enfermedad aguda intercurrente o condiciones comórbidas que impidan la alimentación oral. sure control on the progression of chronic renal disease. Modification of diet In renal disease urgente. Diczfalusy U. La nu- trición enteral nocturna por sonda u ostomía puede ser indicada con el objetivo de optimizar la ingesta nutri- cional. – La utilización de aminoácidos esenciales y cetoanálagos puede asociarse con fórmulas muy bajas en proteínas C (1. Ber- tratamientos médicos o quirúrgicos propuestos. Lam M. En pacientes que requieren una intervención quirúrgica 6.0 kcal/mL) para preservar la función renal en el tratamiento conservador de la ERC. Cuando el propio paciente o sus familiares rechazan los Med 1994.es. Enfermedad Renal Crónica Avanzada y Pre-Diálisis Guías S. Cuando se prevea que la necesidad de NPT sea inferior chronic uremia. – Para nutrición enteral > 5 días estaría indicado fórmulas especiales para nefropatía (fórmulas con restricción C proteica y contenido reducido en electrolitos). Predictors of hopitalization and death amongst Contraindicaciones de la Nutrición parenteral pre-dialysis patients: a retrospective study. ABREVIATURAS • Corrección de las alteraciones metabólicas de la uremia. TMO Trasplante de médula ósea ción parenteral total (NPT). Evidencias actuales de soporte nutricional en pacientes con ERC Recomendaciones Fuerza de recomendación General – Una ingesta energética de 35 kcal/ kg peso corporal/ día está asociada con un mejor balance nitrogenado en A pacientes estables. in- 5. Holland D. 24: 285-289. 24: 20-26.

27: S184-S194 (Supl. Am J Kid- renal failure. 27). Meloni C. Lucchesli A. Tom K. 11. Van Lente ciples and recommendations for the treatment and prevention of F. Greene T. patients with chronic renal failure treated by a supplemented very 10. Kim SB. Hernández D. Hakim RM. Young VR. 286 (&·&%): 598- chronic renal diseases. Regalado M. 38. Can renal replacement be deferred by a supple- lure. Aspen. 37: 287-93. 41. 86 Nefrología (2008) Supl. 311: 15. Shaib JK. Severe dietary protein res- 18. Scherch LK. Lazarus JM. Prokinetic agents in- 21. 27: S36-S46. Monteón FJ. 43: 861-7. Nakata K. Diabetes Care 2002. Bennett SE. Nutrition and outcome on renal replacement therapy of nuria in renal insufficiency. day 08/05/2017. 57: 1688-1703. in patients with chronic renal failure. Takamitsu Y. Kidney Disease Outcomes Quality Ini. Warnant M. Fouque D. Inflammation 25. Migliori M. 2): S56-S65. 8. Serum lipid changes associated with modified protein diets: re. 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