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2008 EdikaMed, S.L.


Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona
Arturo Soria, 200, 1.O B - 28043 Madrid
www.edikamed.com

ISBN 978-84-7877-549-1

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ndice

Prlogo ................................................................... V

1. Importancia de la comunicacin para los profesionales sanitarios . . . . . . . 1

2. Introduccin a la entrevista clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3. Caractersticas del entrevistador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

4. Preparacin para la entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

5. Comunicacin no verbal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

6. Parte exploratoria de la entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

7. Parte informativa de la entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

8. La negociacin con el paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

9. Informar de malas noticias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

10. El paciente agresivo ..................................................... 65

Bibliografa ................................................................ 72

ndice
III
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p Prlogo

Los profesionales sanitarios dedicamos el varias universidades espaolas ofertan ya


80-90% de nuestro tiempo a comunicar con asignaturas optativas y cursos de posgrado en
pacientes y colegas; sin embargo, no hemos comunicacin.
recibido, ni durante los estudios universita- En este libro pretendemos resumir las nocio-
rios ni en el posgrado, formacin sobre este nes bsicas de la comunicacin con el paciente
tema. A los psiquiatras, psiclogos y profesio- desde la perspectiva de la psiquiatra. Nuestra
nales de la salud mental se nos suponen disciplina presenta ciertas caractersticas que
habilidades de comunicacin, pero, en el obligan a modificar o adaptar algunos de los
mejor de los casos, hemos recibido entrena- postulados, aunque la mayora de los princi-
miento en algn tipo especfico de psicotera- pios bsicos son los mismos que para el resto
pia, que no es sinnimo de habilidades de de especialidades. En los siguientes captulos
comunicacin. De hecho, algunos tipos de abordamos temas clsicos, como los princi-
psicoterapias, en especial las psicoanalticas, pios bsicos de la comunicacin, la comunica-
se basan en principios completamente dife- cin no verbal (aspecto muy importante y olvi-
rentes a los de la comunicacin. dado en nuestras profesiones) o los aspectos
La mayora de las personas tienden a creer de una entrevista clnica estndar, como la fase
que si alguien se comunica bien es por su exploratoria, la informativa y la negociadora.
propia personalidad, pero nunca producto De la misma forma se describen algunos temas
de un aprendizaje especfico. En los aos se- clave en la prctica clnica de cualquier profe-
senta y setenta del siglo XX, la necesidad de sional, como el manejo del paciente agresivo o
formacin en comunicacin se hizo palpable cmo dar malas noticias (actividad para la que
en pases anglosajones, como Estados Unidos a menudo se nos reclama a los profesionales
y, posteriormente, Gran Bretaa. Hasta finales de salud mental). Por ltimo, tambin inclui-
de los ochenta no lleg este movimiento a mos temas relevantes y que exigen reflexin
Espaa de mano de la especialidad de medi- en nuestra profesin, como la preparacin an-
cina de familia, que ha incorporado las habili- tes de realizar una entrevista o las caractersti-
dades de comunicacin como una de sus cas de un buen comunicador.
seas de identidad. Durante estos 20 aos se En suma, pretendemos que este libro llene
ha consolidado un movimiento denominado un hueco en la formacin de residentes y
Comunicacin y Salud, multidisciplinar profesionales de salud mental interesados en
(mdicos, enfermeras, psiclogos, y cual- el tema de la comunicacin con el paciente,
quier trabajador sanitario), que ha desarrolla- que quieran poseer unos conocimientos
do programas de docencia e investigacin mnimos sobre el tema y desarrollar las habi-
sobre el tema. De hecho, en este momento, lidades bsicas en comunicacin.

Prlogo
V
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Importancia

1 de la comunicacin
para los profesionales
sanitarios
Aborrezco lo incomunicable:
es la fuente de toda violencia.
JEAN PAUL SARTRE. Qu es literatura? (1950)

introduccin a la comunicacin humana


En la dcada de 1950, Jackson, Haley y analizar al hablar de la comunicacin no
Weakland, cientficos provenientes de dife- verbal (cap. 5). Por ltimo, el tipo de relacin
rentes mbitos del saber (psicologa, ciber- siempre puede catalogarse como simtrica o
ntica, etc.) se agruparon en torno a Gre- complementaria en dependencia de quien
gory Bateson y formaron lo que se denomi- ejerza el poder. De este tema se habla en el
n el Grupo de Palo Alto, en la Universidad apartado de los modelos asistenciales, insis-
de California, Los ngeles (UCLA). Este tiendo en cmo se ha modificado en los lti-
grupo, a partir de algunos principios ele- mos tiempos (cap. 2).
mentales de la ciberntica y de la teora
general de sistemas, realiz un estudio siste-
mtico de la comunicacin humana, llegan-
do a ser referentes internacionales sobre el
Tabla 1. Axiomas bsicos
tema. Su obra ha influenciado de forma de la comunicacin humana
importante todas las ciencias relacionadas
con la comunicacin. En 1971, Watzlawick, No es posible no comunicarse
Beavin y Jackson, tras analizar el lenguaje de Toda comunicacin tiene un aspecto de conteni-
las familias de esquizofrnicos, establecie- do y un aspecto relacional
La naturaleza de la relacin depende de se-
ron los axiomas que se resumen en la tabla 1.
cuencias de puntuacin de las comunicaciones
Como se comprueba con estos principios, establecidas por los comunicantes
uno siempre est mandando un mensaje a Los seres humanos se comunican tanto digital
otra persona aunque rechace comunicarse (el como analgicamente
mensaje es que no quiere la comunicacin). Todos los intercambios comunicativos son simtri-
Los aspectos de contenido y relacional (o cos o complementarios, segn estn basados en la
digital y analgico) se corresponden con los igualdad o en la diferencia
lenguajes verbal y no verbal, y es lo que se

Importancia de la comunicacin para los profesionales sanitarios


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formacin en comunicacin
en las profesiones sanitarias
Los profesionales sanitarios suelen invertir por las siguientes razones: a) el conservadu-
entre el 85 y el 90% de su tiempo en comuni- rismo de las instituciones acadmicas en
carse con los dems, tanto con pacientes como todos los pases; b) la escasa predisposicin
con compaeros (mdicos, enfermeras, traba- de los profesionales sanitarios para aceptar
jadores sociales) o sus propios jefes o medios ideas nuevas, y c) la creencia de que el
de comunicacin. Si, adems, mantienen una docente inexperto es tan adecuado como el
funcin docente, tambin tienen que comuni- docente profesional y que, por lo tanto, no es
carse con alumnos y otros profesores. Curio- necesario incluir como asignatura tcnicas
samente, en el currculo de estos profesionales sencillas como la comunicacin.
no suele existir ni un solo minuto dedicado En Espaa, este movimiento no lleg hasta fi-
a la enseanza de tcnicas y habilidades en nales de la dcada de 1980, de la mano de Fran-
comunicacin, cuando en otros oficios, como esc Borrell, con el nacimiento del grupo Co-
los comerciales, es prctica habitual. municacin y Salud. Este movimiento no era
No existe tradicin de ensear comunica- universitario, sino que estaba formado por pro-
cin y entrevista en las facultades de medici- fesionales de la salud de los diferentes estamen-
na ni en las escuelas de enfermera. En pases tos (mdicos de cualquier especialidad, enfer-
como Estados Unidos, la enseanza de la meras, psiclogos, etc.) preocupados por la co-
comunicacin en las universidades se inici municacin con el paciente. Durante estos aos,
a principios de la dcada de 1970 y en Gran se ha desarrollado todo un cuerpo terico de
Bretaa, a finales de ella. As, en un estudio comunicacin (Borrell, 1989, 2004; Ruiz Moral,
de Kahn, Cohen y Jason de 1979, en Estados 2004) y, en este momento, la formacin a los
Unidos, se comprob que el 96% de las fa- residentes de medicina de familia en este tema
cultades de medicina ofreca formacin en se ha generalizado, y es tambin frecuente su
comunicacin. Una encuesta posterior (1983) extensin al resto de los residentes de otras
realizada por Wakeford en el Reino Unido, especialidades. La enseanza de esta disciplina
que resuma la situacin del pas en el pero- an es reducida, ya que, en la actualidad, slo
do 1975-1977, mostraba que un tercio de las tres universidades espaolas ofertan una asig-
facultades no ofreca formacin en comuni- natura de este tipo. Sin embargo, la modifica-
cacin y, en las que exista, se impartan 1- cin del currculo universitario en medicina,
2 horas grabadas en vdeo (Borrell, 1989). Ya secundario a los acuerdos de Bolonia, configu-
entonces, Wakeford explicaba la ausencia de ra la comunicacin como una de las asignatu-
la asignatura de comunicacin en muchas de ras ms importantes de la carrera, con ms cr-
las facultades de medicina norteamericanas ditos docentes que la propia medicina interna.

importancia de la comunicacin
para profesionales y pacientes
Muchas veces identificamos nuestra forma una observacin sobre la inconveniencia de
de entrevistar con nuestra manera de ser. una determinada conducta en el transcurso
Esta actitud nos lleva a sostener que los de una entrevista, solemos reaccionar con
pacientes tienen que aceptarnos como enojo, o bien respondemos de forma fatalis-
somos, y cuando un compaero nos hace ta: Que quieres que te diga, yo soy as. En el

2 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


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currculo de las carreras se han olvidado sis- Mejora el pronstico general


temticamente los aspectos de comunica-
cin humana. En realidad se asume sin crti- Una medicacin, por eficaz que sea, no pue-
ca que un profesional de la salud sabe entre- de hacer efecto si no se toma. Una de las con-
vistar. Esta visin, sin duda idealizada, com- clusiones de poseer adecuadas habilidades de
porta otra fantasa: pensar que, sea cual sea el comunicacin es la mejora del cumplimiento
tipo de pregunta o la forma de preguntar o teraputico, no slo farmacolgico sino en todos
dialogar con el paciente, se obtendrn resul- los campos. La implicacin es que los estudios
tados similares. demuestran que los pacientes cuyos mdicos
Sin embargo, la comunicacin es un tema son buenos comunicadores puntan mejor en
importante para profesionales y pacientes salud percibida, pero tambin en aspectos
por diferentes razones, que se resumen en la objetivos, como cifras de tensin arterial o
tabla 2. impresin clnica global (Stewart et al., 2000).

Para el paciente Para el profesional


Mejora la satisfaccin del paciente Aumenta la satisfaccin laboral

El concepto de satisfaccin es complejo y Para los profesionales sanitarios, la satisfac-


multicausal. Los profesionales solemos tener cin en su trabajo no proviene ni de la compen-
la percepcin de que la clave para que el sacin econmica (considerada, en general,
enfermo est contento es, casi exclusivamen- como insatisfactoria en Espaa), ni del apoyo
te, la habilidad tcnica. Sin embargo, la medi- de sus jefes (habitualmente inexistente), ni de
cina actual no es capaz de curar muchas de la comprensin de los compaeros (por des-
las enfermedades y, en esas situaciones, el gracia, las relaciones en los equipos no siempre
acompaamiento por parte del profesional son gratas). La mayor satisfaccin laboral de los
es lo ms importante. Pero, incluso en los ca- sanitarios viene de la retroalimentacin de los
sos en los que la enfermedad tiene una pacientes, lo cual slo es posible si se poseen
buena curacin, el modo de dar la informa- ciertas habilidades de comunicacin. Si se ve a
cin o la forma de escuchar al paciente son los pacientes como enemigos, como suele ser
determinantes en la satisfaccin. Todos estos habitual para quienes practican la medicina
factores van ligados a la comunicacin (Ste- defensiva, es difcil conseguir esta retroalimen-
wart et al., 2000). tacin positiva.

Mejora el cumplimiento teraputico


Tabla 2. Importancia
Los datos actuales informan de que ms de la comunicacin en medicina
del 50% de los pacientes no siguen de forma
adecuada los tratamientos que les recomien- Para el paciente
dan sus mdicos. El problema de la baja Mejora la satisfaccin del paciente
adherencia de los pacientes es una cuestin
Mejora el cumplimiento teraputico
muy grave, ya que afecta al pronstico de
Mejora el pronstico general
estos pacientes: si no siguen el tratamiento,
es difcil que puedan mejorar. Por otra parte, Para el profesional
no siempre es fcil para los profesionales Aumenta la satisfaccin laboral
identificar a los pacientes no cumplimenta- Protege del quemado profesional (burnout)
dores. La razn bsica por la que un paciente Disminuye las demandas por malpraxis
sigue o no el tratamiento prescrito por un
profesional se basa en la confianza que desa- Para el sistema sanitario
rrolle en l, en que piense que su mdico Disminuye la hiperfrecuentacin
busca lo mejor para l. Este hecho est inten- Maximiza el coste-beneficio en la actuacin de los
samente relacionado con las habilidades de profesionales
comunicacin del profesional (Mishra et al., Incrementa la calidad percibida por el usuario
2006; Caas y Roca, 2007).

Importancia de la comunicacin para los profesionales sanitarios


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Protege del quemado profesional calcula que los pacientes somatizadores supo-
nen hasta el 10% del total del gasto sanitario en
Una de las mayores plagas existentes en las
los pases desarrollados. Pese a que, en general,
profesiones sanitarias es el burnout, cuya pre-
estos pacientes se consideran de los ms difci-
valencia se calcula que est entre el 20 y el 30%,
les de tratar y menos agradables para los mdi-
dependiendo de la especialidad (Garca Campa-
cos, est demostrado que unas adecuadas habi-
yo y De Juan, 2006). Algunas de las razones para
lidades de comunicacin mejoran su pronsti-
su aparicin son los conflictos con los pacien-
co (Garca Campayo et al., 2002).
tes y la falta de satisfaccin profesional (Sobre-
qus et al., 2003), aspectos que se minimizan en
los profesionales que se comunican bien. Maximiza el coste-beneficio
en las actuaciones de los profesionales
Disminuye las demandas sanitarios
por malpraxis El coste de los sistemas sanitarios se est
En Espaa, todava no se ha llegado a la epi- incrementando de forma exponencial en todos
demia de demandas por malpraxis que se vive los pases desarrollados, y supone ms del 7%
en Estados Unidos, pero es cierto que cada vez del PIB en pases como Espaa (uno de los pa-
son ms frecuentes en todos los mbitos. Cuan- ses ricos que menos gasta en este captulo) y
do se revisa la causa de estas demandas, junto a del 15% en Estados Unidos (el pas que ms
un error real o percibido por el paciente, lo que gasta en este tema). Parece existir una clara
siempre existe es un problema de comunica- correlacin entre abuso de la tecnologa y esca-
cin. Habitualmente, el profesional, despus de sas habilidades de la comunicacin (lo que
ocurrido el suceso, no se presenta ante el sera el prototipo de la medicina defensiva) y el
paciente y/o la familia para explicar la situa- elevado gasto sanitario. Unas adecuadas habili-
cin. Si excepcionalmente aparece, no recono- dades de comunicacin disminuyen desde el
ce su error (si lo ha cometido) o intenta entrar empleo de las pruebas complementarias hasta
en empata con el paciente (si no lo ha cometi- la derivacin a otro especialista o la hospitaliza-
do), sino que se mantiene a la defensiva y justi- cin del enfermo, pasando por un menor con-
fica todas sus acciones, a menudo perdiendo sumo de frmacos (Cebri et al., 2003).
los papeles. Los profesionales con adecuadas
habilidades de comunicacin sufren menos Incrementa la calidad percibida del usuario
demandas por malpraxis que el resto de profe-
sionales (Levinson et al., 1997). sta, en todo el sector servicios en general y
en los servicios sanitarios en particular, depen-
de de muchos factores. Aparte de la resolucin
Para el sistema sanitario de sus problemas y del cumplimiento de sus
expectativas tcnicas, en el mximo nivel posi-
ble, un aspecto clave es la relacin profesional-
Disminuye la hiperfrecuentacin
paciente. De hecho, en muchos casos, si es
El problema de los hiperfrecuentadores, negativa contamina los xitos en los aspectos
patologa a menudo relacionada con la somati- tcnicos y, si es positiva, puede compensar
zacin, es un grave problema tanto en atencin favorablemente las limitaciones en la mejora de
primaria como en todo el sistema sanitario. Se la enfermedad (Varo, 1994).

el problema del error mdico


Uno de los temas que ms ha modificado problema del error clnico. Las demandas ju-
la prctica clnica en los ltimos 40 aos es el diciales y las indemnizaciones millonarias

4 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


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asociadas al error mdico, en Estados Unidos, desde preguntas abiertas a las de tipo men
han obligado a la firma de seguros millona- (varias alternativas) y hacia las ms cerradas.
rios por parte de los profesionales de aquel Con estas preguntas va eliminando algunos
pas. Pero, por encima de todo, ha sentado de los diagnsticos y se va quedando con 1 o
las bases de lo que se ha dado en llamar 2, que son con los que trabaja y que, proba-
medicina defensiva: la utilizacin innecesa- blemente, decidir con alguna prueba com-
ria de toda la tecnologa mdica, en un con- plementaria.
texto de psima comunicacin con el pacien- De todos modos, el problema surge cuan-
te y suspicacia del profesional, para tener do, tras la pregunta abierta y la explicacin
pruebas que permitan defenderse en caso de inicial del paciente, no surgen esos posibles
demanda judicial. diagnsticos diferenciales, lo que se calcula
Sin embargo, este fenmeno, negativo que ocurre en ms del 25% de los casos no
para la medicina y para los pacientes, no es fcil llegar a un diagnstico en una entre-
debe hacer olvidar la magnitud del proble- vista inicial. En este caso, dependiendo de
ma del error mdico, que se ha convertido la personalidad y de la experiencia del profe-
en una de las principales causas de mortali- sional, puede cundir el pnico. Si uno no
dad para los pacientes. Por desgracia, los puede soportar la incertidumbre, que es una
mdicos no siempre estamos de acuerdo en caracterstica inherente a la medicina, incons-
reconocerlos, por el miedo a las consecuen- cientemente tiende a sesgar las preguntas del
cias (Longo et al., 2005; Kaldjian et al., 2008). paciente para obtener los datos que necesita
Se han diseado procesos de calidad para para realizar el diagnstico. As, se tiende a
minimizar los errores y, si ocurren, para de- hacer preguntas cerradas y no neutras (sin
clararlos y evitarlos posteriormente. Este que se perciba el sesgo del entrevistador),
tema es colateral a la comunicacin, pero lo claramente sesgadas, con lo que el paciente,
que s guarda una importante relacin con que es influenciable y muestra cierta desea-
l es conocer cmo se producen algunos de bilidad social hacia el mdico, se puede ver
los errores mdicos. arrastrado a contestar que s, poniendo las
La psicologa de la salud ha estudiado el bases del error mdico. En la tabla 3 se mues-
proceso del diagnstico mdico. Cuando el tra un ejemplo.
profesional realiza la pregunta abierta inicial En los ltimos aos, Borrell ha desarrolla-
qu tal se encuentra?, empieza a manejar do toda una teora sobre el modelo racional-
una serie de diagnsticos probables basn- emotivo del diagnstico mdico (Borrell,
dose en esos datos. Normalmente maneja 2004) en la que describe la necesidad de
entre 3 y 5 posibles diagnsticos, con mayor cuestionarse continuamente el diagnstico
o menor grado de probabilidad en cada uno en funcin de los datos existentes, sin dejar-
de ellos. A partir de ah empieza a hacer pre- se llevar por la pereza de lo que es ms fre-
guntas dirigidas, como se recomienda en el cuente. Recomienda plantearse sistemtica-
captulo de la fase exploratoria, se progresa mente: Y si hubiese otra explicacin?.

Tabla 3. Ejemplo de error mdico por sesgo en la entrevista

El mdico, tras entrevistar varios minutos al Perfecto. Ahora piense bien esto que le pregunto:
paciente sobre un dolor en el pecho difcil de no le ocurre ms cuando hace esfuerzos como
filiar, no ha llegado a ninguna conclusin. correr, andar, etc.?
Empieza a ponerse nervioso y modifica el tipo No s, yo no me he dado cuenta pero soy muy
de preguntas abiertas y neutras hacia cerradas y despistado, doctor, seguramente s que me ocurre
sesgadas: ms en esas situaciones
Seguro que ese dolor no se irradia hacia el brazo? Estupendo, ya vamos llegando a conclusiones.
pregunta el mdico Y esto seguro que le est pasando hace ms de
No s, no me he fijado pero podra ser contes- 3 meses verdad?
ta el paciente S, s, seguramente har ese tiempo

Importancia de la comunicacin para los profesionales sanitarios


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la importancia de la tcnica de role-playing


Las habilidades de comunicacin y en- Tabla 4. Normas de Pendleton
trevista no pueden ser aprendidas exclusiva-
para el anlisis de vdeos docentes
mente mediante cursos tericos. Esta forma-
cin se apoya en una tcnica de aprendizaje
que ofrece la posibilidad de reproducir la 1. El docente debe explicar las normas del anlisis
entrevista clnica de cada da. Esta tcnica es de los vdeos y proteger al profesional que est
siendo analizado de crticas muy duras
el role-playing, o, traducido al espaol, re-
presentacin de papeles. 2. Cada consulta debe enmarcarse en el contexto de
la entrevista con los datos que se tienen
El role-playing, grabado en vdeo o repre-
sentado en la misma sesin, nos dar la opor- 3. El primero en comentar el vdeo es el profesional
tunidad de vivir las situaciones ms habituales evaluado
y problemticas con las que diariamente nos 4. El grupo lo comenta a continuacin, empezando por
enfrentamos. En algunos casos puede ser pro- los aspectos positivos del profesional analizado
tagonizado por el docente, en otras el profe- 5. El grupo har recomendaciones, no crticas, exclu-
sor interactuar con alguno de los participan- sivamente sobre las conductas del profesional en la
tes, o, finalmente, estos ltimos interactuarn entrevista
entre ellos. El role-playing dar la oportunidad
de practicar lo que denominamos asesora-
miento en tiempo real, esto es, interrumpir La grabacin en vdeo del profesional entre-
la representacin de papeles para introducir vistando a un paciente real (solicitando con-
algn elemento tcnico que enriquezca la sentimiento informado) o figurado debera for-
conducta verbal o no verbal del entrevistador. mar parte del entrenamiento bsico de estu-
Por consiguiente, el participante debe estar diantes y residentes. La primera vez que uno se
abierto a la posibilidad de que sea interrumpi- graba se siente tan extrao como cuando se
do por algn compaero o por el profesor, graba en audio, que no reconoce su propia voz.
quienes en todo momento pueden sugerirle Lo que ms extrao parece es el lenguaje cor-
una manera concreta de continuar con la poral. Las posibilidades de aprendizaje son
entrevista. Algunos ejercicios incorporan este enormes y an mayores que el role-playing a
asesoramiento de manera obligatoria, de tiempo real, ya que uno puede ver sus errores
forma que el entrevistador recoge en cada de forma repetida. La forma de analizar los
momento la opinin del grupo sobre la mejor vdeos ha sido descrita por Pendleton et al.
manera de continuar la entrevista. (1986) (tabla 4).

conclusiones
Este captulo introductorio sienta las bases tes. Por ltimo, se insiste en que el aprendizaje
sobre la importancia de la comunicacin para de estas tcnicas, aparte de los aspectos cogni-
los profesionales sanitarios, para los pacientes tivos o tericos, que se resumen en este libro,
y para todo el sistema sanitario. Uno de los requiere aspectos afectivos-emocionales (que
aspectos clave es que permite tambin reducir se tratarn en el captulo que habla del entrevis-
la frecuencia de los errores mdicos, actual- tador) y conductuales. Estos ltimos slo se
mente considerada como una de las principa- pueden adquirir mediante la tcnica del role-
les causas de morbimortalidad en los pacien- playing en tiempo real o grabado en vdeo.

6 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


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2 Introduccin
a la entrevista clnica
Aquellos que nunca han estado enfermos son incapaces
de mostrar simpata por las desgracias ajenas.
ANDR GIDE. Journals

introduccin a la comunicacin humana


Se define como entrevista clnica todo que sea frecuente, no tiene la categora de
acto teraputico que tiene lugar entre un entrevista).
paciente y un profesional sanitario. Esto La historia de la entrevista clnica en Occiden-
implica que: a) cada uno de los actores tiene te arranca con Hipcrates (Lan Entralgo, 2006)
definido su rol (una charla de caf entre un y con sus 3 preguntas clsicas que an ahora
mdico y un amigo nunca ser una entre- son vigentes: qu le ocurre?, desde cuando? y
vista clnica, porque los roles no son los ade- a qu lo atribuye?. Durante estos siglos, la entre-
cuados); b) existe una mnima y concreta vista clnica se ha ido adaptando a los diferen-
demanda/peticin del paciente (aunque los tes entornos clnicos. La especialidad de medi-
roles estn definidos, si el paciente no quiere cina de familia es la que ms ha desarrollado los
nada del profesional no es una entrevista cl- aspectos comunicacionales de la profesin (Bo-
nica, aunque puede serlo pericial si hay cues- rrell, 1989, 2004; Lipkin et al., 1995; Ruiz Moral,
tiones legales), y c) se realiza en un contexto 2004), mientras que la psiquiatra ha estudiado
adecuado, como suele ser una consulta, y dis- los aspectos ms psicopatolgicos (Othmer y
poniendo del historial clnico del enfermo Othmer, 2004; Gradillas y Gradillas, 2006, Shea,
(una charla en el pasillo de un hospital, aun- 2002, McKinnon et al., 2006).

tipos de entrevista
Son mltiples los tipos de entrevistas clni- Toda entrevista es un proceso de comuni-
cas y existen varias clasificaciones. En las ta- cacin, por lo que, segn los axiomas de la
blas 1 a 4 se resumen los principales criterios comunicacin humana, se puede afirmar
que se emplean para su identificacin. que: a) en toda entrevista existen dos niveles

Introduccin a la entrevista clnica


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de comunicacin: la enfermedad o el proble- Tabla 1. Tipos de entrevista


ma (que se vehiculiza mediante el lenguaje segn su objetivo
verbal) y la calidad de la relacin humana, es
decir, qu tal nos cae el paciente y nosotros a
Operativa: los objetivos estn acordados previa-
l (y se transmite mediante el lenguaje no
mente (p. ej., la administracin de un neurolpti-
verbal), y b) la relacin es complementaria: co depot)
en dependencia de en qu postura nos situe- Diagnstica o de escucha: la finalidad de la entre-
mos, as ser la que adopte el paciente, y vice- vista no ha sido acordada con anticipacin
versa. Por ejemplo, si la postura es paternalis-
ta, obligamos al paciente a ser dependiente o
a romper la relacin. Por el contrario, si nues-
tra postura est centrada en el paciente, que tome responsabilidades sobre su enfer-
defendiendo su autonoma, le obligamos a medad.

Tabla 2. Tipos de entrevista clnica segn la estructura


Estructurada: las preguntas estn absolutamente del paciente concreto. As, se recomienda que la
definidas y el clnico no puede aadir, eliminar o entrevista en cualquier especialidad tenga cierta
modificar nada. Habitualmente, las respuestas tam- estructura para no olvidar preguntas o secciones
bin se encuentran estructuradas. No da opcin a importantes, pero que mantenga una gran flexibi-
la libre expresin del paciente. Se utiliza con fines de lidad para adaptarse a cada enfermo
investigacin y busca maximizar la fiabilidad inter- Libre: no existe ninguna estructura prefijada. Las
examinadores. Algunas de las entrevistas estandari- preguntas dependen del profesional y de lo que
zadas ms conocidas son la MINI, la EPEP o el SCAN l considera que es til para el paciente en ese
Semiestructurada: existen unas guas bsicas en momento. En los casos ms extremos, el entrevis-
cuanto a los apartados y contenidos que debe tador podra quedarse callado toda la entrevista
tener una entrevista tipo, pero existe una amplia (y tambin el enfermo). Es el tpico tipo de entre-
libertad para que el clnico introduzca, modifique vista que se usa en psicoanlisis, pero es excep-
o elimine secciones o preguntas, en dependencia cional fuera de este mbito

Tabla 3. Tipos de entrevista clnica segn el medio que se utiliza


Presencial: profesional y paciente se encuentran ser menor y se reserva, en general, para situacio-
fsicamente en el mismo entorno. Es la tradicio- nes de urgencia
nal, la ms frecuente y, en general, la ms satisfac- Va internet: en los ltimos aos se estn gene-
toria para ambos rando consultas en las que, va internet, el paciente
Telefnica: si por la distancia al lugar de consulta escribe o habla con el profesional. Suele emplear-
o por enfermedad el paciente no puede despla- se en pases de gran extensin (Estados Unidos,
zarse al hospital o centro de salud, puede entre- Australia) para resolver el problema de la distan-
vistarse telefnicamente con el profesional. Es cia. En Espaa existen algunas experiencias en
menos frecuente, la calidad de la entrevista suele Canarias de entrevista psiquitrica por esta va

De De Las Cuevas et al., 2003.

Tabla 4. Tipos de entrevista clnica segn los interlocutores


Con un nico paciente: slo el paciente viene a Con una familia: sobre todo cuando el paciente
consulta; es ms habitual en adultos de edades reconocido es un nio o un anciano
medias y en mujeres Con un paciente ausente: si el paciente no tiene
Con una pareja: el paciente acude con su pareja; conciencia de enfermedad suelen ir los familiares
es ms frecuente en varones, porque la mujer a preguntar cmo manejar la situacin
tiende a actuar como el cuidador familiar

8 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


02 habilidades 28/10/08 10:17 Pgina 9

sociologa de la salud
A la hora de realizar cualquier entrevista, se beneficios y obligaciones (tabla 5). Como se
deben conocer una serie de condicionamien- puede comprobar, las ideas subyacentes al rol
tos sociales previos. A mediados de la dcada de enfermos se encuentran instauradas en los
de 1950, el socilogo de la salud Talcott Parsons profesionales. As, nos caen mal los pacientes
(1951) defini el concepto de rol de enfermo. que consideramos que no tienen una enferme-
Aunque el concepto surge en un momento his- dad (p. ej., somatizadores, hipocondracos) o
trico especfico, en la sociedad occidental de que consideramos responsables de su patolo-
la posguerra algunos de sus presupuestos ga (p. ej., toxicmanos, pacientes con SIDA
podran ser discutibles, mantiene gran vigen- contagiado por va parenteral). Tambin pre-
cia en la actualidad. Parsons afirma que en las sentamos sentimientos negativos hacia los
sociedades occidentales ser diagnosticado de pacientes que hiperconsultan o que no siguen
enfermo por un mdico presenta una serie de el tratamiento que se les recomienda.

Tabla 5. Beneficios y obligaciones asociados al rol de enfermo

Beneficios (un ejemplo reciente en Espaa es la Ley de


Se le dispensa de cualquier obligacin: en las so- Dependencia)
ciedades desarrolladas, ser considerado enfer-
mo otorga el derecho de librarse de todas las Obligaciones
obligaciones que comporta la sociedad. La ms Tiene que consultar a un mdico: no basta con
importante es el trabajo, y se puede conseguir que el individuo diga que est enfermo, tiene que
una dispensa temporal (baja laboral) o definitiva demostrarlo. En los pases desarrollados, este rol
(invalidez). Tambin permite liberarse de cual- o confirmacin lo otorga el mdico. El hecho de
quier otra responsabilidad social: la enfermedad ser reconocido (o no serlo) como enfermo cons-
evita el servicio militar en los pases en los que tituye hoy da una importante fuente de friccin
es obligatorio, exime de participar en un jurado profesional-paciente
popular o de ser presidente en una comunidad Tiene que seguir el tratamiento recomendado: no
de vecinos basta con que un paciente sea diagnosticado por
Se le libera de culpa: la enfermedad permite que un mdico para que sea un enfermo reconocido y
la sociedad no considere al individuo culpable o obtenga sus derechos. Debe seguir el tratamiento
responsable de cualquier situacin (p. ej., la recomendado porque, de lo contrario, se le hace
enfermedad puede ser atenuante o, incluso, exi- responsable a l del pronstico negativo de la
mente ante la comisin de un delito por grave enfermedad. Por esta razn surge el concepto de
que sea). Adems, obliga a la sociedad a cuidarle alta voluntaria

De Parsons, 1951.

el concepto de enfermedad
Existen varios aspectos sobre la psicologa consulta al mdico, que se describir en el
de la salud que tambin resultan muy valio- prximo captulo.
sos para la entrevista clnica. Los dos ms El concepto de enfermedad es la idea que
importantes son el concepto de enfermedad, tiene el paciente sobre lo que le ocurre. A
que veremos en este captulo, y el proceso de menudo, los profesionales pensamos que un

Introduccin a la entrevista clnica


9
02 habilidades 28/10/08 10:17 Pgina 10

Tabla 6. Componentes del concepto de enfermedad


Sntomas principales: el paciente desarrolla la que no est enfermo. Muchas veces lo explicita
idea de cules son los sntomas ms importantes durante la entrevista, a menudo desde el princi-
de su enfermedad y los que le servirn al mdico pio (p. ej., doctor, vengo a que me haga un esc-
para hacer el diagnstico (aunque, realmente, no ner o unos anlisis porque)
sean los ms tiles para conocer la enfermedad). Pronstico: el individuo posee una cierta idea de
Son los sntomas que el individuo le comenta al la enfermedad respecto al pronstico al menos
mdico cuando ste hace la pregunta abierta del en dos niveles: a) gravedad: tiene una proyeccin
tipo qu le ocurre? o en qu puedo ayudarle? respecto a si la enfermedad es grave o no, depen-
Etiologa: dependiendo del nivel cultural y de los diendo de su experiencia sobre el tema, y b) dura-
conocimientos de medicina de la persona, este cin: considera si el trastorno va a durar mucho o
tema lo desarrollar ms o menos. Como mnimo, poco, en suma, si es agudo o crnico
y por limitada que sea la formacin del sujeto, rea- Tratamiento: de nuevo, en dependencia con sus
liza un diagnstico etiolgico del rgano (p. ej., conocimientos mdicos, la estructuracin ser
esto es un problema de hgado, de estmago, etc.) mayor o menor. Pero, como mnimo, el paciente
Pruebas complementarias: el paciente tiene sus tiene una idea general de cul es el tratamiento
expectativas y fantasas sobre la enfermedad y que va a recibir: farmacolgico, quirrgico, reha-
sobre qu pruebas son necesarias para confirmar bilitacin, psicoterapia, etc.

paciente no posee ninguna idea especfica puede responder: No s, doctor, usted sabr,
sobre su enfermedad, pero esto no es verdad. que para eso es el mdico. El paciente no
La salud es un tema tan importante para el in- pierde la confianza por ello, todo lo contra-
dividuo que es imposible que, en cuanto apa- rio, ya que se siente escuchado. Si algn
rece un sntoma, no realice conjeturas sobre lo enfermo nos hace esa pregunta podemos
que le ocurre. Segn sus rasgos de personali- responder sin problemas: No se preocupe,
dad, cultura general, conocimientos de medi- que yo le dir cmo veo la enfermedad. Pero
cina o entorno social y familiar, desarrollar usted lleva ya varios meses con este tema y
una idea de la enfermedad que incluye diver- seguro que se ha hecho sus ideas, y eso es lo
sos aspectos, resumidos en la tabla 6. que me gustara que me contase. Conocer el
Es importante conocer el concepto de en- concepto de enfermedad del paciente es
fermedad de un paciente. Para ello, se reco- clave, porque si su idea es muy similar a la
miendan preguntas similares a la tercera nuestra, no habr problemas de aceptacin
cuestin de Hipcrates: Usted, a qu piensa del diagnstico o de adherencia al tratamien-
que se debe la enfermedad, a qu la atribu- to. Por el contrario, cuando es muy diferente,
ye?. Muchos compaeros son renuentes a habr que realizar un gran esfuerzo de nego-
realizar esta pregunta, porque piensan que el ciacin porque si no, no aceptar el diagns-
paciente perder su confianza en ellos y les tico y difcilmente seguir la terapia.

el proceso de bsqueda de ayuda mdica


La experimentacin de sntomas somti- ducir estos sntomas son tres (Garca Cam-
cos es un suceso muy habitual en el ser payo, 1999): 1. Los procesos fisiolgicos dia-
humano. De hecho, los estudios sobre el rios, como los de respiracin, digestin, cir-
tema demuestran que el 75% de los adultos culacin y las modificaciones hormonales
sanos padecen algn tipo de dolor o males- del sistema endocrino. 2. Circunstancias que
tar fsico en el plazo de 1 semana (Garca no son enfermedad: las principales son
Campayo, 1999). Las causas que pueden pro- modificaciones en la dieta, exceso de fatiga

10 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


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fsica o infecciones vricas subclnicas pero maana con dolor de cabeza, intenta explicar-
que producen mnimas molestias. 3. El se a s mismo si existe alguna causa razonable
medio ambiente: factores ambientales como que pueda explicarlo. Si la noche anterior ha
calor o fro extremo, exceso de luz, humedad estado de juerga con los amigos y ha bebido
o ruido, contaminacin ambiental (humo de demasiado, considera que existe una causa jus-
tabaco, p. ej.), tormentas o cambios de clima, tificada (atribucin normalizadora) y olvida el
etc. Es decir, la condicin normal en el hom- sntoma. Sin embargo, si no encuentra una
bre es experimentar sntomas somticos de causa clara que justifique el proceso, considera
forma frecuente y eso no constituye ninguna que debe estar causado por una enfermedad
enfermedad psiquitrica. (atribucin patolgica) e, inmediatamente,
Cuando una persona decide ir al mdico, de busca una razn somtica (atribucin somti-
forma rpida y casi inconsciente, sigue una ca) tipo cncer cerebral o una causa psicol-
serie de pasos (fig. 1) que se estructuran como gica (atribucin psicolgica) como puede ser
validacin personal, del entorno y social. el estrs. Lgicamente, los rasgos de persona-
lidad del individuo, como la hipocondra o la
experiencia de enfermedad propia o en otros
Validacin personal familiares, modulan este proceso.

El proceso se inicia cuando el individuo ex-


perimenta cualquier molestia o dolor (una per- Validacin del entorno
cepcin). A partir de aqu, se comporta como
cientfico aficionado e intenta conocer la causa Una vez que el individuo est convencido
de ese sntoma. Por ejemplo, si se levanta por la de que tiene una enfermedad, habitualmente

Sntomas

Se buscan las circunstancias desencadenantes


(proceso de atribucin causal)

S No

Se descarta la enfermedad Se confirma la enfermedad


y se olvida el sntoma (atribucin patolgica)
(atribucin normalizadora)

Se busca la causa fsica


o psicolgica

Psicolgica Fsica
(atribucin psicolgica) (atribucin somtica)

Se desarrolla el concepto
de enfermedad

Figura 1. Proceso de atribucin causal

Introduccin a la entrevista clnica


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no acude directamente al mdico, sino que lo calcula que slo el 25% de los individuos que
cuenta al entorno. Esto explica que las perso- presentan sntomas consultan al mdico
nas ancianas o que estn solas, y que dispo- (Garca Campayo, 1999).
nen de una limitada red social, acudan mucho
ms frecuentemente a la consulta. La conduc-
ta es muy diferente en ambos gneros: los Validacion social
hombres, con mayores dificultades para
expresar el malestar, comentan slo a una per- Como se ha comentado, en las sociedades
sona (como media) su enfermedad, normal- occidentales el mdico es quien sanciona el
mente, a alguien del mismo sexo, y la respues- estatus de enfermo. Algunos pacientes no van
ta del interlocutor suele ser de escaso apoyo. al mdico para curarse, sino para que se reco-
sta es una de las razones por las que los hom- nozca su estatus de enfermo. Los casos ms
bres consultan mucho menos que las mujeres. extremos seran la simulacin (en la que hay
Las mujeres, por el contrario, cuentan su ganancia secundaria tpicamente ocurre en
enfermedad a 4 personas (como media), tam- individuos carcelarios) o el sndrome de
bin del mismo sexo. Las mujeres tienden a Munchausen (donde la ganancia es primaria,
apoyarse ms y suelen acompaar al paciente y necesita que se le reconozca como enfermo
a la visita. Esto contribuye a que las mujeres porque es su forma de vida). Sin llegar a este
consulten ms al mdico. La respuesta del nivel, cualquier persona puede quedar seduci-
entorno puede ser muy variable, desde nor- da por las ganancias secundarias de una enfer-
malizar el sntoma (no vale la pena que vayas medad. sta es una de las razones por las que
al mdico, esto se te ir solo), pasando por la se recomienda que las bajas laborales sean
automedicacin (tmate este medicamento breves, menos de 6 meses, por la tendencia de
que a m me fue bien) o la recomendacin de los pacientes a adaptarse a los aspectos positi-
usar medicinas alternativas. Por todo esto, se vos de este estatus.

modelos de relacin mdico-paciente


Durante los milenios de existencia de la rela- divino. En este contexto, la relacin entre quien
cin mdico-paciente, los modelos que se han posea el conocimiento y quien era ignorante y
ido estableciendo en dependencia de las po- frecuentemente estigmatizado por la enferme-
cas y las culturas son diferentes. No debe per- dad tena que ser de tipo directivo y paternalis-
derse de vista que la medicina no deja de ser un ta. El enfermo no slo no saba de la enferme-
epifenmeno de la cultura, algo completamen- dad sino que ni siquiera saba lo que le conve-
te modelado por ella. As, la medicina de las na, y era el mdico quien tena que decidir por
sociedades asiticas o indgenas americanas y l (y el paciente daba por hecho que tena que
el modelo mdico-paciente presente en ellas ser as). ste es el modelo que, con escasas
nada tienen que ver con la medicina occidental modificaciones, ha funcionado hasta mediados
y su modelo de relacin. Los principales mode- del siglo XX. Su principal inconveniente es que
los de relacin mdico-paciente son: paternalis- infantiliza al paciente y que el mdico presenta
ta, tcnico, de camaradera y centrado en el el riesgo del furor teraputico (utilizar de forma
paciente (Borrell, 1989). innecesaria tratamientos, por no aceptar que
algunas enfermedades no se pueden curar).

Modelo paternalista
Modelo tcnico
Histricamente, el mdico era un chaman, al-
guien con poderes sobrenaturales, que poda cu- La progresiva tecnificacin de la medicina,
rar enfermedades que se consideraban castigo acompaada del proceso de secularizacin

12 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


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social, ha llevado al mdico a convertirse en texto, los mdicos, inseguros ante la amenaza
un tcnico especialista en el cuerpo, y a que la de la judicializacin de la profesin, insatisfe-
sociedad desarrolle la idea, casi delirante, de chos por su situacin laboral, y conscientes
que se podr conseguir cualquier avance m- de que el modelo paternalista no se puede
dico: desde la prctica desaparicin de todas mantener, adoptan este modelo. Aunque la
las enfermedades (el xito con las enfermeda- relacin profesional-paciente aparenta ser
des infecciosas ha llevado a esta idea), hasta el buena, el mayor problema es que la utilidad
alargamiento de la esperanza de vida hasta l- teraputica es escasa, ya que el paciente es
mites inimaginables. Este modelo, cuyo mxi- quien decide el tratamiento.
mo exponente es Estados Unidos, se basa en
las pruebas complementarias de alta tecnolo-
ga y en un elevado gasto sanitario. Por desgra- Modelo centrado
cia, ha calado en muchos profesionales. El
principal inconveniente es que la relacin que en el paciente
se establece es fra y distante, y los pacientes
son tratados como objetos. Es el que se recomienda desde la perspecti-
va de la comunicacin. No considera que lo
ms importante es el mdico (como el mode-
Modelo de camaradera lo paternalista), ni la enfermedad (como el
modelo tcnico), ni la relacin (como el mode-
En el contexto de una sociedad cambiante, lo de camaradera), sino el paciente. Esto impli-
donde los derechos individuales son salvaje- ca que no se considera la enfermedad como
mente exigidos, con escasa preocupacin un ente abstracto, sino que se contextualiza en
por el inters social, y donde los valores tra- el paciente especfico, y que se da importancia
dicionales han sucumbido, los roles persona- a la relacin, suficientemente asertiva, para
les y profesionales son confusos. En este con- que el paciente no salga perjudicado.

conclusiones
En este captulo se han revisado los con- colgicos que se ponen en marcha cuando
ceptos bsicos de lo que es la entrevista clni- un individuo experimenta un sntoma. Por
ca y de sus diferentes tipos. Tambin se han ltimo, se han descrito los principales mode-
contemplado las bases sociolgicas del pro- los de enfermedad, enfatizando sus caracte-
ceso de enfermar, as como los procesos psi- rsticas e inconvenientes.

Introduccin a la entrevista clnica


13
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3 Caractersticas
del entrevistador
Nadie hablara mucho en sociedad
si comprendiese lo a menudo que se tergiversan sus palabras.
GOETHE. Las afinidades electivas (1809)

introduccin
Cuando se realizan estudios, en cualquier ca. Slo suele existir una excepcin: la ciruga.
pas del mundo, cuando se pregunta a los pa- Si al paciente tienen que operarle, perdona
cientes qu prefieren, si un mdico experto en que el cirujano no presente tanta empata si es
su campo, pero serio y distante, o un profesio- un profesional competente. En cualquier caso,
nal con conocimientos simplemente adecua- el mensaje es que los profesionales, aparte de
dos pero comprensivo y buen comunicador, enfatizar los aspectos cientficos y tcnicos de
la respuesta es mayoritariamente la misma: los la profesin, debemos insistir tambin en los
enfermos quieren un profesional que les temas comunicacionales. Pero qu es lo que
atienda, con el que puedan comunicarse y que convierte a un mdico en un buen entrevista-
les escuche, antes que una eminencia cientfi- dor/comunicador?

caractersticas que debe tener un entrevistador


Una vez conocidos los aspectos generales de encuentro entre dos personas. Tambin es
la entrevista clnica, entramos ahora en definir mandarle al otro el mensaje de que es bienve-
las caractersticas que debera tener un buen nido, de que estamos a gusto con l. La empa-
entrevistador y que se resumen en la tabla 1. ta es ms una condicin interna (la supresin
de los prejuicios) que se demuestra en forma
de una conducta que no rechaza, mientras
Caractersticas superficiales que la calidez es sobre todo una cualidad que
se manifiesta externamente, en forma de una
conducta y expresin agradables. Bsicamente,
Cordialidad
la calidez se muestra de forma no verbal: cer-
Es la proximidad afectiva entre paciente y cana al paciente (sin invadir su espacio per-
profesional, el clima agradable que preside el sonal), mirada directa y sonriente, postura

14 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


03 habilidades 28/10/08 10:17 Pgina 15

Tabla 1. Principales cualidades para adaptar ese orden a cada paciente espe-
que debe poseer un buen entrevistador cfico. La flexibilidad sin orden es, simplemen-
te, desorden. Nos permitir modificar la
estructura o contenidos de la entrevista en
Superficiales dependencia de los datos obtenidos.
Cordialidad
Respeto Concrecin
Orden/flexibilidad
La mayora de los pacientes presentan cier-
Concrecin
ta tendencia a la dispersin cuando se les
Profundas pregunta por la enfermedad. El profesional
Empata
necesita centrar continuamente al paciente
para no alargar excesivamente la consulta sin
Contencin emocional
ningn beneficio, ya que no nos da informa-
Asertividad cin til. Es necesario escuchar cierto tiempo
al paciente pero, cuando se confirma que se
De Borrell, 1989; Garca Campayo y Montn, 2001. dispersa, sin ser cortante, hay que conseguir
que vuelva al tema con frases como: Esto
corporal abierta y relajada, habla sosegada y que me cuenta es muy interesante, pero
bien modulada, etc. necesitara saber con qu frecuencia tiene
ese dolor.

Respeto
Capacidad del entrevistador de mostrar al Caractersticas profundas
individuo que su problema le atae, que le
importa como persona. Implica que no va a Empata
evaluar ni a enjuiciar al paciente, que no se
va a erigir en juez y darle lecciones morales Se define como la capacidad de ponerse
o de cualquier otro tipo. Un ejemplo es en la piel de alguien, de entender a la otra
cuando un paciente nos pide aprobacin persona desde sus circunstancias (Garca
por algo que ha hecho y teme que le juzgue- Campayo et al., 1995; 1998). Debemos sus-
mos: Al final he tenido que llevar a mi pender los pensamientos que juzgan y criti-
madre a la residencia porque no poda can al otro en el fondo, son a m nunca me
hacerme cargo de ella, no s lo que pensar ocurrira eso o nunca acabara as. Sin
usted, doctor. Lgicamente, una respuesta embargo, no basta con entender al otro si no
respetuosa implica no juzgar ni criticar, aun- percibe que estamos intentando entenderle,
que tengamos otra forma de pensar: Seguro hay que mandarle el mensaje de que nos
que ha hecho lo mejor. ponemos en su lugar. Por lo tanto, la empata
tendra dos movimientos:
Orden
1. Intentar entender los pensamientos y senti-
La sistematizacin del proceso de entrevista mientos del otro. Hay mucha literatura
es imprescindible para asegurarse de que no sobre tcnicas y mtodos para desarrollar
se deja de preguntar algo importante. Para esta cualidad (Garca Campayo et al., 1995;
ello, aparte de una mayor o menor estructura- 1998; 2008): desde leer obras literarias en
cin del individuo como rasgo de personali- relacin con la medicina y el sufrimiento
dad (hay individuos que son ms ordenados de la enfermedad hasta acompaar el pro-
que otros), la nica manera de ser ordenado ceso de enfermedad de los pacientes.
es utilizar un modelo de entrevista semiestruc- Seguramente, una de las formas ms senci-
turada, como el que proponemos en este libro llas de ponerse en lugar del otro es pensar:
y se recomienda desde los programas de Si yo hubiese tenido exactamente las mis-
comunicacin (Borrell, 1989). La flexibilidad mas circunstancias que esta persona, segu-
no sera contradictoria con el orden: cuando ro que estara haciendo lo mismo.
existe una idea estructurada de lo que debe 2. Transmitirle que le entendemos. Esta fase
hacerse, se puede ser suficientemente flexible puede realizarse mediante comunicacin

Introduccin a la entrevista clnica


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verbal o no verbal. En general, solemos usar Contencin emocional


la primera, mediante sonidos que demues-
En psicoanlisis, se define como contra-
tran que escuchamos y que estamos espe-
transferencia los sentimientos que tiene el
rando que contine (p. ej., aj, mmm,
profesional hacia el paciente. Como ser
etc.) o mediante frases, en las que explcita-
humano que es, el mdico no puede evitar
mente le manifestamos que intentamos en-
que ciertos pacientes le caigan bien (lo cual
tenderle (p. ej., le comprendo, le entien-
es un problema, porque puede sobreprote-
do, por supuesto, etc.). Sin embargo,
gerlos u ofertarles un trato mejor del habi-
cuando lo que nos cuenta es una situacin
tual, lo que no sera justo con el resto de
de extraordinario sufrimiento (la muerte de
pacientes), le resulten indiferentes o no le
un hijo, padecer una enfermedad terminal,
gusten (la consecuencia suele ser que se le
etc.) debemos ser lo suficientemente humil-
trate de forma inadecuada). Se calcula que
des como para reconocer que es prctica-
hasta el 20-30% de los pacientes pueden pro-
mente imposible ponerse en su lugar. Es
ducirnos algn sentimiento negativo. No
mejor que no usemos las frases anteriores,
podemos evitar estos sentimientos, pero la
porque podemos producir una respuesta
profesionalidad nos obliga a que no interfie-
del tipo: y usted qu sabe?, se le ha muer-
ran en el tratamiento de los enfermos. Por
to un hijo alguna vez? o acaso le han diag-
ello, es necesario participar en grupos de
nosticado un cncer terminal?. Es impor-
autoconocimiento para identificar qu tipos
tante que si expresamos la empata verbal-
de pacientes nos producen sentimientos
mente quede claro que, aunque lo intenta-
negativos y conocer cul es la causa (Garca
mos, es imposible ponernos en su lugar (p.
Campayo et al., 1994).
ej., me imagino que tiene que ser terrible
vivir una situacin as). Aunque, en general,
en estos casos se prefiere mostrar la empata
Asertividad
mediante lenguaje no verbal (p. ej., tocando Es una cualidad tan importante para el
al paciente en el hombro o en el brazo y entrevistador que requiere una seccin espe-
expresando nuestro sentimiento de pesar cfica, ya que su desarrollo es clave para unas
con el rostro). habilidades de entrevista adecuadas.

la asertividad y la comunicacin
Cada persona tiene tendencia a utilizar un nes de estrs o de conflicto. La consulta no es
sistema de comunicacin peculiar que una excepcin: nos comunicamos en la vida
depende de la visin que tiene del mundo. diaria como nos solemos comunicar en la
Este sistema es lo que en psicologa se deno- consulta. La razn de que este estilo tienda a
mina estilos de comunicacin interperso- repetirse se debe a que satisface nuestras
nal y que dependen de nuestras caractersti- necesidades psicolgicas profundas y permi-
cas de personalidad y de nuestras experien- te relacionarnos con la gente de una forma
cias infantiles. Reflejan la opinin que tene- en la que nos sentimos seguros. Hay cuatro
mos de nosotros mismos (principalmente de estilos bsicos de comunicacin interperso-
la autoestima), de los dems y del mundo en nal: pasivo, agresivo, manipulador y asertivo.
general. No siempre utilizamos el mismo esti- Sus caractersticas fundamentales se mues-
lo y puede que lo modifiquemos en depen- tran en las tablas 2 y 3.
dencia de la persona con la que nos comuni- Las caractersticas principales del estilo
quemos (frecuentemente, segn nuestra comunicacional asertivo, que no existen en
posicin de poder respecto a l). Pero, en los otros estilos, son: a) capacidad de escu-
general, todos tenemos un estilo comunica- char al otro; b) posibilidad de decir no,
cional bsico que se manifiesta en situacio- cuando quiere decirlo, sin sentirse culpable,

16 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


03 habilidades 28/10/08 10:17 Pgina 17

Tabla 2. Caractersticas psicolgicas de los estilos de comunicacin interpersonal

Pasivo Manipulador
Postura: soy inferior a los dems Postura: no se puede confiar en otros
Objetivo: evitar conflictos Objetivo: que nadie sepa lo que quiero
Consecuencias: incapacidad de expresar opinio- Consecuencias: aparenta escuchar y negociar
nes, acepta la postura del otro o tiende a la huida pero manipula
Causa: entorno familiar autoritario o hipercrtico Causa: entorno familiar manipulador
Reaccin que produce: compasin inicial, indi- Reaccin que produce: simpata inicial pero
ferencia posterior rechazo posterior

Agresivo Asertivo
Postura: soy superior a los dems Postura: soy igual que los otros. Se puede con-
Objetivo: ganar a toda costa fiar en los dems
Consecuencia: incapaz de negociar. Expone Objetivo: negociar con sinceridad, llegar a acuerdos
rudamente su opinin Consecuencia: expresa sinceramente sus sentimien-
Causa: entorno familiar agresivo tos, escucha, espera que los otros hagan lo mismo
Reaccin que produce: miedo, ganas de pelear, ira Causa: generalmente, aprendizaje
Reaccin que produce: respeto

y c) facilidad para dar y recibir crticas cons- mi persona, sino que constituye slo una
tructivamente. conducta aislada.
La mayora de las personas que poseen un Respeto mutuo. Yo soy importante y tengo
estilo asertivo no lo han aprendido en el mis derechos. Los dems son importantes
entorno familiar, sino que lo han desarrolla- y tienen sus derechos. Es necesario nego-
do a lo largo de los aos como consecuencia ciar y acercar posturas.
de un proceso de desarrollo personal. Los No hay que buscar vencedores ni vencidos.
fundamentos de la asertividad son: Esta dicotoma produce sentimientos de
resentimiento a largo plazo e impide que el
Una buena autoestima. Yo soy adecuado estatus establecido se perpete. Las solu-
como persona, aunque puedo equivocar- ciones que se adopten slo se mantendrn
me y actuar a veces de forma inadecuada. si todos salen ganando, aunque sea parcial-
Pero esto no afecta la apreciacin global de mente, con las propuestas.

Tabla 3. Caractersticas comunicacionales de los diferentes estilos

Pasivo Manipulador
Escucha al otro de forma no activa Aparenta que escucha
Es incapaz de decir que no, por los sentimien- Nunca dice no de forma abierta: pone excusas
tos de culpa Critica de forma encubierta, no directa
No puede expresar crticas No acepta crticas, busca chivos expiatorios
Cuando las recibe, su autoestima se hunde
Asertivo
Agresivo Escucha al otro
Nunca escucha al otro Dice no cuando quiere decirlo, sin sentirse cul-
Siempre dice no de forma ruda pable
Siempre expresa crticas no constructivas Critica de forma constructiva
No acepta recibir crticas Recibe crticas constructivamente

Introduccin a la entrevista clnica


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Tabla 4. Derechos asertivos


Tengo derecho a cometer errores: es humano y Tengo derecho a negarme a una peticin
universal Tengo derecho a no justificarme ante los dems
Tengo derecho a tener mis propios sentimientos Tengo derecho a no seguir los consejos de los
y opiniones, aunque los dems no estn de acuer-
dems
do: proclamo mi independencia
Tengo derecho a pedir lo que deseo
Tengo derecho a expresar dichos sentimientos

Se puede elegir no ser asertivo. No hay que hay que ceder a todo lo que nos pida el
mostrarse compulsivamente asertivos en paciente (estilo pasivo). Nada ms lejano
todas las situaciones; se puede renunciar al de la realidad. La asertividad nos permite
derecho de ser asertivo por otros benefi- mantener nuestra postura sin necesidad de
cios (p. ej., mantener un puesto de trabajo, emplear tcnicas propias del estilo agresivo
la estabilidad de una pareja, etc.). Es impor- (p. ej., chillar, imponer, etc.), ni del manipu-
tante saber que se est renunciando a serlo lador (p. ej., culpabilizar al paciente). La
y se asuma. Pero no se est obligado a ser asertividad, que es un estilo basado en una
asertivo ni a sentirse culpable por no serlo. buena autoestima, permite que cada vez
que tenemos algn problema en la consul-
Sobre estas bases, surge lo que se llaman ta (pacientes insatisfechos, discusiones,
derechos asertivos. Se encuentran en la errores menores, etc.), seamos capaces de
base de cualquier enfoque de tipo cognitivo asumir nuestros errores o las criticas sin
y se resumen en la tabla 4. plantearnos nuestra vala como profesiona-
Muchos profesionales piensan que las les y analizando en qu aspectos podemos
habilidades de comunicacin implican que aprender.

Estar presente en la formacin del entrevistador


Los profesionales de la salud necesitan de- ante el estrs. Concretamente, se demuestra
sarrollar un agudo grado de vigilancia durante que una prctica de 8 semanas de meditacin,
la entrevista clnica para: a) estar atentos para a razn de unas 2-3 sesiones semanales de
detectar pistas sutiles verbales y no verbales 30 minutos cada una, mejora los aspectos que
que ayuden en el diagnstico, y b) controlar se resumen en la tabla 5.
sus reacciones sin juzgar al paciente. Estos resultados han podido replicarse en
Es decir, los mdicos y las enfermeras nece- un grupo de estudiantes, incluso en el pero-
sitamos desarrollar la capacidad de introspec- do de exmenes (Shapiro et al., 1998). Se
cin, que consiste en darse cuenta de los pen- encontraron resultados similares en estudian-
samientos y sentimientos que nos produce el tes de enfermera (Garca Campayo, 2008), en
paciente y de cmo, a menudo, nuestra con- los que 8 semanas de meditacin consiguie-
ducta se ve afectada por ellos. No existen siste- ron reducir el estrs e incrementar la empata
mas sencillos para desarrollar estas habilida- hacia el paciente. Especialmente interesante
des y actitudes, aunque se consideran impres- fue el hecho de que estar atento disminua la
cindibles (Epstein, 1999). Existen estudios pio- tendencia a cargar con las emociones negati-
neros en estudiantes de medicina que confir- vas de otros (Garca Campayo, 2008).
man que las tcnicas de meditacin (que de- Pero la mindfulness no slo mejora el fun-
sarrollan el estar presente) sirven para mejo- cionamiento y la calidad de vida del profesional
rar el afrontamiento de estos profesionales sa-nitario, sino que, en psicoterapeutas en for-

18 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


03 habilidades 28/10/08 10:17 Pgina 19

Tabla 5. Aspectos psicolgicos mejorados macin, tambin el resultado de los pacientes en


por el desarrollo del estar atento as-pectos tanto evaluados por el profesional
en estudiantes de medicina (impre-sin clnica global) como medidos por el
propio paciente (ansiedad, somatizacin,
ira/hostilidad, fobias y obsesiones) (Grepmair
Reduccin de la ansiedad estado y ansiedad ras- et al., 2007).
go autocomunicadas
Este aspecto no es algo colateral en la
Reduccin del malestar psicolgico general, medicina: en Estados Unidos existen univer-
incluyendo depresin sidades, como la de Rochester, que ofrecen
Aumento de los niveles de empata global de forma sistemtica, tanto a estudiantes
Incremento de las medidas de experiencia espi- como a residentes de cualquier especialidad,
ritual un programa formativo especfico sobre el
estar atento, especialmente bien aceptado y
De Shapiro et al., 1998. que ha demostrado que mejora mltiples

conclusiones
aspectos de la comunicacin (Epstein, 1999). llarlas. Hemos resumido las principales cuali-
Michel Balint hablaba del efecto teraputi- dades que debe mostrar el profesional focali-
co del mdico. Para que ocurra, es necesario zndonos en la asertividad, seguramente la
utilizar unas buenas habilidades de comuni- ms importante de ellas. Por ltimo, hemos
cacin. A su vez, esto requiere ciertas cualida- realizado una reflexin sobre la importancia
des por parte del entrevistador, y nuestra del estar atento (habilidad relacionada con
obligacin como profesionales es desarro- la meditacin) para los profesionales y los

Introduccin a la entrevista clnica


19
04 habilidades 28/10/08 10:18 Pgina 20

4 Preparacin
para la entrevista
Rechazamos a algunas personas porque no las conocemos,
y no las conocemos porque las rechazamos.
CHARLES CALEB COLTON. Lacon (1825)

introduccin
La mayora de los profesionales sanitarios tien- Nunca deberamos perder de vista que nues-
de a empezar el perodo diario de entrevistas tro objetivo bsico como profesionales sanita-
clnicas directamente, sin ni siquiera una mni- rios es ayudar a la gente. Sin embargo, es difcil
ma reflexin previa sobre por qu hacemos lo desconectar de los problemas personales y
que hacemos. Habitualmente, no intentamos entrar directamente a ayudar a alguien sin un
motivarnos previamente antes de empezar a mnimo perodo de preparacin, sin pregun-
trabajar, lo cual no es extrao, ya que la mayo- tarnos, de alguna forma, por nuestra funcin
ra de los seres humanos tampoco dedican un como profesionales. En este captulo preten-
momento de su tiempo a preguntarse cul es el demos dar algunas pautas para mejorar la
rumbo que ha tomado su vida y si, realmente, capacidad de iniciar la consulta (Garca Cam-
se estn cumpliendo sus objetivos vitales. payo et al., 1994, 1995, 1998).

el origen del problema


La condicin normal Nosotros, aunque seamos profesionales de la
salud, es probable que tengamos ese mismo
del ser humano nmero de problemas. En la tabla 1 se resume
la experiencia de un mdico estndar en un
es tener problemas da cualquiera de consulta.
Quin no se reconocera alguna vez en una
Los estudios sobre el tema afirman que cual- situacin similar? Como puede comprobarse,
quier ser humano, incluso en perodos esta- son pequeos problemas y cada uno de ellos
bles, no especialmente estresantes de su vida, aislado no es demasiado importante, pero,
tiene una media de 3-7 problemas de forma cuando coinciden todos juntos (y esto puede
continua (Garca Campayo et al., 2005). ser frecuente), el efecto aditivo resulta demo-

20 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


04 habilidades 28/10/08 10:18 Pgina 21

Tabla 1. Un da cualquiera en la consulta

Juan es un mdico de familia de 40 aos. Se hablado y tiene pocas soluciones. Cada vez que
encuentra satisfecho con su trabajo y contento con aparece este problema, Juan intenta estar un
la plaza que tiene. En general, su vida es satisfacto- poco ms afectuoso con su esposa unos das y el
ria y no tiene razones para quejarse. Hoy, sin tema remite. Sin embargo, en este momento
embargo, han coincidido varios temas: tiene pocas ganas de hacer ese esfuerzo y su
mujer as se lo ha sealado
1. Lleva varios das con dolor en una rodilla que ha 3. Hace varios das que no duerme bien, porque
aparecido despus de un partido de ftbol. No uno de sus dos hijos, el menor, de 4 aos, se
es muy molesto, pero est empezando a durar encuentra acatarrado y se ha despertado varios
ms de lo habitual. No quiere comentarlo con das por la noche, teniendo que ir su esposa o l
algn colega, en parte porque no tiene ni tiem- a intentar dormirlo
po de ir al mdico y en parte porque le parece 4. Un compaero de trabajo le ha pedido hoy cam-
exagerado hacerlo; pero le preocupa biar una guardia por motivos personales. A Juan
2. Su mujer lleva varios das algo rara. Le dice que no le apeteca en absoluto, pero ha aceptado
pasan poco tiempo juntos, que llevan una vida porque se lleva bien con l otras veces la peti-
muy rutinaria y que ya nada es como antes. Juan cin ha sido suya y tema que el otro se enfada-
sabe que es verdad, pero es un tema que ya han se si se negaba

ledor. Puede un profesional sanitario iniciar Aunque hay importantes variaciones en la des-
una jornada de trabajo as, directamente? No cripcin de las estrategias, dependiendo de
parece fcil. autores y de escuelas, se han resumido los prin-
cipales ejemplos de cada una en la tabla 2.
As, algunos ejemplos de respuestas adapta-
El afrontamiento tivas centradas en la respuesta son: a) todas las
que tienden a disminuir el estrs, como las tc-
de los problemas nicas denominadas psicofsicas (relajacin
meditacin, yoga, taich o similares); b) contar
Ante situaciones de estrs, como la que se ha el problema a familiares y amigos (no nece-
comentado anteriormente, o ante cualquier sariamente para resolverlo, sino para sentirse
otro problema, un aspecto importante es cmo escuchado y apoyado), y c) la utilizacin de
se gestiona ese estrs, lo que se denomina ca- autoafirmaciones positivas que generen con-
pacidad de afrontamiento (coping, en ingls). fianza (del tipo de: puedes superar esto,
La capacidad de afrontar las situaciones negati- todo pasar, has sobrellevado cosas peores,
vas es muy diferente en cada persona y, en etc.). Por el contrario, afrontamientos negati-
general, est relacionada con la personalidad, vos centrados en la respuesta seran: a) la cul-
el aprendizaje familiar y la experiencia propia a pabilidad (siempre que algo sale mal, el ser
lo largo de la vida ante situaciones similares. humano tiende a buscar culpables), dirigida
Existen dos formas de afrontar los problemas hacia uno mismo (ms frecuente en indivi-
(Lazarus y Folkman, 1984): por un lado, cen- duos con rasgos neurticos) o hacia los dems
trndonos en intentar resolver el problema que (predomina en personas con rasgos ms psi-
produce el estrs, en la situacin negativa; por copticos); b) el rumiado obsesivo del proble-
otro, enfocando las respuestas del individuo. ma, que no busca generar soluciones sino
En general, tienden a ser ms eficaces las estra- autocompadecerse para no tomar decisiones,
tegias que se centran en el problema, a menos y c) el victimismo ante otros (se usa a los
que ste sea irresoluble los varones tienden dems para posicionarse en la vida como vcti-
ms a centrarse en el problema, mientras que ma y recibir la compasin y el afecto de ellos).
las mujeres muestran mayor tendencia a modi- Respecto a las estrategias centradas en el
ficar las respuestas. En cada uno de los enfo- problema, las respuestas adaptativas seran:
ques se ha demostrado que existen respuestas a) intentar resolverlo (cuando se puede);
ms adaptativas o eficaces (disminuyen el b) aceptarlo (en los casos en que su resolucin
estrs y aumentan el bienestar) y otras que son no sea posible), y c) recabar ayuda e informa-
menos resolutivas (cronifican el malestar). cin de otras personas con el fin de resolverlo

Preparacin para la entrevista


21
04 habilidades 28/10/08 10:18 Pgina 22

Tabla 2. Estrategias de afrontamiento ante el estrs

Centrados en la respuesta Centrados en el problema


Positivos Positivos
Relajacin, meditacin, deporte Intentar resolverlo
Desahogarse con amigos o familiares Buscar ayuda
Autoafirmaciones positivas Aceptacin

Negativos Negativos
Culpabilidad (propia o ajena) Evitacin
Rumiado Negacin
Victimismo ante otros Compensacin

o de aceptarlo mejor. Por el contrario, son res- mundo y lo tamiza. As, cuando se conduce, se
puestas inadecuadas: a) la negacin del pro- camina o se realiza cualquier acto rutinario,
blema (no querer hacerse consciente de que puede observarse que somos incapaces de
existe); b) evitarlo (no nombrarlo y actuar como estar centrados en la tarea, ya que mltiples
si no existiese), y c) compensarse con otras pensamientos intrascendentes movilizan la
parcelas de la vida (p. ej., compensar con el tra- atencin como una hoja al viento. En el resto
bajo problemas familiares o sentimentales). de actividades que llevamos a cabo, por ejem-
Es interesante conocer cules son nuestras plo, durante la actividad con el paciente, el di-
principales estrategias de afrontamiento, por- logo interno tambin funciona ininterrumpi-
que los seres humanos presentamos una fuer- damente, juzgando al individuo o transmitien-
te tendencia a la repeticin. As, ante proble- do mensajes negativos sobre nuestra actividad.
mas en el trabajo, con los compaeros o con La mayora de los pensamientos en los indivi-
los pacientes, podemos descubrirnos culpabi- duos sanos no pueden considerarse ni positivos
lizando a otros profesionales o a la institucin, ni negativos, sino simple ruido neutro: planes
o practicando victimismo como si fusemos sobre lo que vamos a hacer, recuerdos del pasa-
los chivos expiatorios del sistema, justificn- do, canciones o frases aisladas, que mayoritaria-
donos as para trabajar peor. Dichas estrate- mente no producen emociones identificables.
gias no harn que nos sintamos mejor, sino Sin embargo, la teora cognitiva de las emo-
que seamos ms desgraciados y presas ms ciones (Beck et al., 1983) defiende que el ori-
fciles del quemado profesional o burnout. gen de cualquier sentimiento es un pensa-
miento previo. As, si se experimenta un sen-
timiento negativo es porque existe un pensa-
Modificar la forma de pensar miento negativo que lo produce, e igual ocu-
rre con los sentimientos positivos. En la ta-
En la psiocoterapia cognitiva (Beck et al., bla 3 se presenta un resumen de cmo funcio-
1983), el concepto de dilogo interno es cla- naria este proceso realizando lo que se deno-
ve. Se entiende por tal el continuo mental, la mina en psicoterapia cognitiva un registro de
charla interna persistente que etiqueta nuestro pensamientos disfuncionales.

Tabla 3. Registro de pensamientos disfuncionales


Hora y accin Pensamiento Sentimiento Consecuencia

9.00 (mirando la lista Hoy va a ser un da Ira, enfado Discusin frecuente


de pacientes) terrible con los pacientes
13.00 (visita a domicilio Abusan de m Tristeza, depresin Psima atencin al
injustificada) enfermo

22 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


04 habilidades 28/10/08 10:18 Pgina 23

los pensamientos negativos del personal sanitario


Hace aos que impartimos cursos sobre Como se ve, existen pensamientos negati-
manejo del estrs y autoayuda para profesio- vos en relacin con todos los componentes
nales sanitarios (Garca Campayo et al., 1994), del trabajo (pacientes, compaeros y direc-
en los que analizamos cules son sus principa- cin), pero tambin en relacin con uno
les pensamientos negativos e intentamos tra- mismo, con su propia autoestima y con sus
bajar sobre ellos con tcnicas cognitivas. objetivos. Son como una mancha de aceite
Algunos de los pensamientos negativos que que empieza por lo externo (el trabajo y su
ms frecuentemente surgen en estas sesiones entorno) pero que acabar minando al propio
son los que se resumen en la tabla 4. individuo.

Tabla 4. Principales pensamientos negativos de los profesionales sanitarios

En relacin con los pacientes En relacin con la institucin


No son agradecidos, no valoran lo que hace- Los jefes/la direccin no se preocupan de lo
mos por ellos que hacemos
Son enemigos, si pueden te buscan un problema No nos apoyan si tenemos algn problema con
los pacientes o nos denuncian
En relacin con los compaeros
No hay solidaridad, cada uno va a lo suyo En relacin con uno mismo
Los compaeros que no dan golpe viven mejor, Me equivoqu al estudiar medicina, no tenemos
porque no trabajan y cobran igual ni reconocimiento ni compensacin econmica
Me dejo la piel cada da para nada

el problema del quemado profesional o burnout


El sndrome de estar quemado en el traba- personalizacin y baja realizacin personal,
jo o burnout es una respuesta al estrs laboral que puede ocurrir entre los individuos cuyo
crnico que aparece en los profesionales de trabajo implica atencin o ayuda a personas
las organizaciones de servicios que trabajan (tabla 5).
en contacto con los clientes o usuarios de la Debido a esto ltimo, el burnout aparece,
organizacin, y cuyos sntomas ms caracters- principalmente, en profesiones claramente
ticos son: prdida de ilusin por el trabajo, vocacionales y de servicio a otros, en las que
agotamiento fsico y emocional, actitudes existe una alta implicacin entre el sujeto que
negativas hacia los clientes de la organizacin presta el trabajo y el sujeto receptor de ste,
y, en determinados casos, sentimientos de as como una expectativa de reciprocidad (es
culpa (Gil Monte, 2005). decir, de sentir que los dems hacen por uno
Sin embargo, a partir de los estudios de lo mismo que uno hace por ellos). Algunos de
Maslach y Jackson (1981, 1986), esta entidad los principales factores de riesgo estn relacio-
clnica, cuya individualidad semiolgica algu- nados (Fuertes, 2004; Garca Campayo y De
nos todava hoy cuestionan, adquiri verda- Juan, 2006) con el idealismo se comprueba
dera importancia. Lo definieron como un que a mayor idealismo al inicio de la vida labo-
sndrome de agotamiento emocional, des- ral, mayor riesgo de aparicin del burnout y

Preparacin para la entrevista


23
04 habilidades 28/10/08 10:18 Pgina 24

con la personalidad parecen ser ms vulnera- Tabla 5. Dimensiones caractersticas


bles las personas que tienen acusados rasgos del sndrome de burnout
de rigidez, inmadurez, inseguridad, inestabili-
dad emocional y necesidad de admiracin
ajena. Cansancio emocional: caracterizado por prdi-
da progresiva de energa y fatiga, con dificultad
La formacin en habilidades de comunica-
para mantener la actividad laboral
cin y entrevista es una de las mejores formas
de prevenir este sndrome por varias razones: Despersonalizacin: desarrollo de sentimientos,
a) aborda una de las principales fuentes de actitudes y respuestas negativas, distantes y fras
hacia los dems, especialmente hacia los benefi-
satisfaccin para el profesional, como es la
ciarios del propio trabajo (p. ej., pacientes en el
relacin con el paciente; b) permite ajustar las caso de personal sanitario), acompaado de irri-
expectativas poco realistas sobre la profesin tabilidad y falta de motivacin
con insistencia en la negociacin, y c) facilita
la reflexin sobre ciertos aspectos de persona- Falta de realizacin personal: supone respues-
tas negativas (p. ej., autocrticas y visin negati-
lidad ligados con el quemado (como la inse-
va) hacia s mismo y hacia el trabajo
guridad, la inmadurez, la necesidad de admi-
racin, etc.).

Los pacientes son unos pesados: no es


Desconectar e iniciar cierto, buscan afecto. Muchos de los
hiperfrecuentadores han sufrido impor-
Antes de iniciar la consulta de un modo me- tantes carencias afectivas en su vida.
cnico y atrapado por la inercia diaria, sera Soy una vctima del sistema: yo elijo ser o
recomendable parar un momento y reflexio- no ser vctima, porque nadie puede influir
nar sobre: sobre mi forma de pensar. Es una buena
excusa para no ser un buen profesional.
Nuestro estado de nimo: Autocontrol: todos los das debiramos
Cmo me encuentro de nimo? (irritado, tener algn momento de interiorizacin de
ansioso, deprimido, tranquilo, preocupa- nuestro estado. Los descansos para ir al
do, cansado). bao, o colocar la alarma del reloj cada cier-
Cul es la causa? Es importante identifi- to tiempo (cada 2 horas, p. ej.), podran ser-
car el posible origen de nuestro malestar. vir para realizar alguna maniobra recordato-
Debo acabar esta parte con un compro- ria: varias respiraciones profundas, pregun-
miso de intentar, por profesionalidad, que tarnos si estamos cumpliendo con nuestro
mis problemas no interfieran en mi traba- objetivo (ayudar a la gente a aliviar su sufri-
jo y en mis pacientes. miento) o preguntarnos cmo estamos (de
Nuestro objetivo en el trabajo: nimo, de cansados, etc.), felicitndonos
Cul es el objetivo de mi trabajo?: ayudar por lo que hayamos hecho bien.
a la gente a aliviar su sufrimiento.
Cules son mis pensamientos negativos Este tipo de recursos es el recomendado
en el trabajo? (habra que identificarlos para controlar el estrs y mejorar el rendi-
previamente). miento, sobre todo en profesiones de tanto
Los pacientes son mis enemigos: no es estrs, como son las que exigen interaccin
cierto, la mayora nos aprecian. continuada con clientes/pacientes.

conclusiones
Los profesionales sanitarios, como todos los problemas de forma continua, incluso en pero-
seres humanos, nos encontramos llenos de dos vitales estables o satisfactorios. Es clave

24 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


04 habilidades 28/10/08 10:18 Pgina 25

comprender cmo afrontamos los problemas trol constituyen una estrategia clave para la
en la vida diaria, porque una inadecuada reso- salud psicolgica del individuo. En este cap-
lucin facilita el estrs crnico y el quemado tulo realizamos una serie de recomendacio-
profesional. Hay una serie de pensamientos nes bsicas para que el profesional pueda ini-
negativos que son frecuentes entre los profe- ciar su jornada laboral con un mnimo de con-
sionales de la salud, y su modificacin y con- trol emocional.

Preparacin para la entrevista


25
05 habilidades 28/10/08 10:19 Pgina 26

5 Comunicacin
no verbal
Cuando los ojos dicen una cosa y la lengua otra,
un hombre sabio confa en lo primero.
EMERSON. La conducta de la vida (1860)

introduccin
Knapp (1980) defini la comunicacin no Tabla 1. Caractersticas diferenciales
verbal como la clase de episodios comunica-
entre comunicacin verbal y no verbal
tivos que trascienden la palabra hablada o
escrita. Los seres humanos nos comunica-
Comunicacin verbal Comunicacin no verbal
mos mediante los aspectos verbales y no ver-
bales del mensaje. Las principales caracters- Supone el 30-50% Supone el 65-70% de la
ticas diferenciales entre ambos tipos de de la informacin informacin
comunicacin se resumen en la tabla 1. La ms desarrollada La ms primitiva
Los expertos (Mehrabian, 1972) consideran (humana) (est en todo primate)
que, pese a lo que podra suponerse, los com- No afectiva, sino Afectiva (expresa lo
ponentes no verbales son ms importantes que instrumental que sentimos por
los verbales, ya que transmiten entre el 65 y el (transmitimos nuestro interlocutor)
70% del total de la informacin. De hecho, conceptos)
cuando existe contradiccin entre la comunica- Consciente Inconsciente
cin verbal y la no verbal, el individuo tiende a Inequvoca Equvoca
confiar ms en la comunicacin no verbal. Es

Tabla 2. Axiomas para entender la comunicacin no verbal

No puede interpretarse un gesto corporal aisla- ni las caractersticas personales de cada interlo-
do y desconectado del lenguaje no verbal del cutor al interpretar un mensaje no verbal
resto del cuerpo En el caso concreto de la comunicacin en el
No puede entenderse el lenguaje no verbal campo sanitario, no deben omitirse las implica-
fuera del contexto del lenguaje verbal y del ciones en el lenguaje no verbal que producen
entorno comunicativo global de las personas ciertas enfermedades y que no presentan signi-
que interactan ficado comunicacional: inexpresividad facial en
No pueden obviarse las diferencias culturales la depresin, alteraciones para lingsticas en
que modifican las interpretaciones de los gestos enfermedades neurolgicas o psiquitricas, etc.

26 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


05 habilidades 28/10/08 10:19 Pgina 27

llamativo que profesionales de la direccin tor, como a veces se ha mitificado. En este sen-
humana, del marketing o de la poltica sean tido, hay que conocer algunos axiomas para
expertos en comunicacin no verbal, mientras entender la comunicacin no verbal, que se
que los sanitarios apenas conocen este tema. resumen en la tabla 2. Por el contrario, la comu-
Evidentemente, la comunicacin no verbal no nicacin no verbal s que permite realizar una
es un cdigo secreto que, si se domina permite lectura completa del mensaje que se enva de
entender los escondrijos de nuestro interlocu- forma verbal.

componentes de la comunicacin no verbal.


El problema de los estereotipos (Knapp, 1980; Davis, 1998)

Bajo el epgrafe de comunicacin no ver- basada en datos, de una persona. La sensacin


bal, se incluyen aspectos tan heterogneos de que alguien nos cae bien o mal se desarro-
como el aspecto del individuo, sus gestos lla en los primeros 5 minutos de la interaccin,
faciales y corporales o las caractersticas de la y segn nuestra experiencia previa con otras
voz. En la tabla 3 se describen los principales personas con fsicos y aspectos no verbales
componentes de este tipo de comunicacin similares. Por desgracia, como mostramos un
segn la mayora de los autores. importante sesgo de atribucin, una vez que
Iremos analizando, de forma resumida y desarrollamos el estereotipo, solemos buscar
desde la perspectiva de la comunicacin entre razones del comportamiento del individuo,
profesionales sanitarios y pacientes, cada uno para seguir reforzando la imagen previa que
de ellos. Dentro de la comunicacin no verbal, tenamos de la persona. Los estereotipos son
el desarrollo de estereotipos es un tema clave: necesarios para el ser humano, porque, a par-
en cuanto vemos a una persona, y basndo- tir de caractersticas mnimas, realizamos una
nos sobre todo en los aspectos no verbales de interpretacin amplia que nos protege carac-
la comunicacin, tendemos a realizar lo que tersticas de marginalidad de un individuo nos
se denomina estereotipar. Es decir, nos forja- ponen sobre aviso de que podra existir ries-
mos una opinin rpida, no suficientemente go de algn tipo.

Tabla 3. Principales componentes de la comunicacin no verbal

Paralingstica (caractersticas de la voz): se refiere Cinsica: es el estudio del movimiento corporal.


a la forma en que son dichas las palabras. Incluye Incluye el significado asociado a los movimien-
aspectos como el timbre, el tono, el volumen de tos de las manos, de la cabeza, de las piernas o
voz, el acento, las pausas silenciosas o rellenas con de cualquier otra parte del organismo, as como
contenido (p. ej., ah!), las alteraciones en la fluidez a las expresiones faciales, a la mirada o a la pos-
del lenguaje o el tartamudeo, la latencia de res- tura general del cuerpo
puesta y la velocidad de vocalizacin (nmero de Tactsica: se define como el estudio sistemtico
palabras emitidas por unidad de tiempo) del contacto corporal. Analiza qu partes del
Proxmica: constituye el anlisis de las caracte- cuerpo se utilizan para tocar a otras personas,
rsticas espaciales de la interaccin social. con qu frecuencia e intensidad, en qu contex-
Estudia las distancias sociales que se adoptan en to y con qu finalidad
diferentes entornos, cmo se marca y protege el Aspecto general del individuo: se refiere al color
territorio personal, la eleccin de la postura sen- de la piel, forma y olor corporal, y al atractivo
tado o de pie y el ngulo en que se sita el cuer- fsico general de la persona que habla
po al interaccionar con otras personas

Comunicacin no verbal
27
05 habilidades 28/10/08 10:19 Pgina 28

aspecto general del individuo


Existen mltiples estudios que confirman introvertidos, tmidos o suspicaces. Junto a
que el aspecto fsico agraciado (la belleza, en esta interpretacin mayoritaria en la pobla-
suma) de un individuo, le otorga importantes cin general, existiran aspectos especficos
ventajas cuando tiene que ser evaluado por de los prejuicios del profesional: por ejem-
otra persona sobre cualquier tema. As, en un plo, un profesional con rasgos anorxicos
tribunal de justicia, es mucho ms probable puede tender a machacar a un paciente
que un acusado agraciado sea absuelto por un obeso por su mal cumplimiento de la dieta o
jurado (Garca Campayo y Sanz, 1996), que un por su falta de ejercicio.
alumno favorecido fsicamente suela obtener La vestimenta y los anejos de la piel (cabe-
mejores notas y un enfermo bien parecido sea llo, barba, bigote, uas, etc.) son otras de las
mejor atendido por el profesional sanitario. caractersticas importantes del aspecto gene-
Los que nos dedicamos al trato con el pacien- ral. Individuos que visten con traje y corbata,
te debemos ser conscientes (para evitar aspec- asociado a pelo corto y ausencia de barba,
tos contratransferenciales) tanto de la tenden- tienden a ser considerados, habitualmente,
cia a estereotipar como de la influencia positi- como tradicionales, ordenados, meticulosos;
va o negativa que puede producirnos un mientras que los que visten con chndal y
aspecto fsico agradable o menos agraciado deportivas, y llevan cabello largo y barba de
del paciente. algunos das, suelen ser etiquetados como
Hay otros apartados del aspecto fsico que descuidados, poco convencionales o incluso
tambin pueden afectarnos: los individuos sucios. Alguien con tatuajes o piercing puede
obesos tienden a ser considerados como ser considerado como marginal o con tras-
agradables, con empata o sociables, mien- torno de personalidad, cuando no consumi-
tras que los delgados son calificados como dor de sustancias txicas.

caractersticas de la voz (paralenguaje)


El paralenguaje se define como las caracte- aspectos identificadores de cada individuo.
rsticas fsicas de la voz (tono, fluidez, acento, La informacin que transmite el paralengua-
musicalidad, etc.) que contribuyen a darle los je es tan contundente que slo oyendo a

Tabla 4. Principales estereotipos en relacin con el paralenguaje

Un tono vivaz, agudo, se asocia a personas extro- mientras que en las mujeres se asocia a un bajo
vertidas y alegres nivel educativo
Por el contrario, la monotona se interpreta como Una voz rotunda, grave, en los varones da impre-
propia de personas introvertidas o reservadas sin de fortaleza, mientras que en las mujeres se
Las voces dbiles confieren un tono negativo interpreta como orgullo
(sobre todo a los varones) como personas tmi- La nasalidad otorga una imagen negativa en
das o apocadas ambos sexos, aunque sin asociarse a caractersti-
La guturalidad, sin embargo, se interpreta posi- cas especficas
tivamente en los varones como profundidad,

28 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


05 habilidades 28/10/08 10:19 Pgina 29

alguien (sin verlo, p. ej., por telfono) se fundamentalmente de su aspecto fsico y del
puede conocer el sexo, la edad aproximada, paralenguaje (tabla 4). Estas interpretaciones
el nivel cultural y algunos rasgos de su perso- no tienen por qu ser reales, pero reflejan los
nalidad. La imagen que nos formamos de estereotipos ms arraigados en nuestro
cualquier persona (el estereotipo) depende entorno cultural.

proxmica y tactsica
Una forma bsica de la proxmica en los Tabla 5. Principios de proxmica
animales es la territorialidad, la necesidad de
acotar el territorio propio (diferencindolo
Distancia ntima: abarca desde los 15 a los 45 cm
del de los dems) mediante sistemas tan sen-
entre los interlocutores. Las interacciones que
cillos como orinar en l. La proxmica es la tienen lugar a esta distancia son: tener relacio-
parte de la comunicacin no verbal que trata nes sexuales, luchar y proteger o acariciar
de las distancias entre los interlocutores. Se Distancia personal: entre 45 cm y 1,25 m, impli-
habla del denominado espacio burbuja ca relaciones personales cercanas (como fami-
como el mnimo espacio alrededor del indi- lia, amigos)
viduo que se considera necesario para no Distancia social o profesional: se encuentra entre
sentirse invadido o agredido. Lgicamente, 1,25 y 3,5 m. Se emplea para interacciones con per-
presenta variaciones interculturales: por sonas con los que no existe una relacin ntima,
ejemplo, los latinos, mucho ms acostumbra- como las relaciones laborales o la comunicacin
dos al contacto fsico, necesitamos menos con clientes y pacientes
espacio burbuja que los anglosajones u Distancia pblica: abarca ms all de los 3,5 m y
orientales, en los que el contacto no es cultu- se utiliza para conferencias, charlas en pblico y
ralmente aceptable. Pero, en general, los todas las situaciones en las que no se requiere
espacios necesarios son los que se resumen conocer a las personas a las que se habla
en la tabla 5. Es importante respetar estas dis-
tancias para evitar equvocos cuando pacien-
te y profesional son del mismo sexo, o para que experimentan, debido a la diferencia de
impedir que surjan tensiones con pacientes alturas y que produce una desagradable sen-
de rasgos paranoides. sacin de inferioridad, hace que el paciente
Otros aspectos de la proxmica es la utiliza- pierda inters en comunicarse.
cin de la mesa: en Espaa (y en otros pa- La tactsica es la ciencia del contacto fsico
ses) nos sentamos uno a cada lado con la dentro de la comunicacin verbal. Las reco-
mesa entre ambos. Si la mesa es muy estre- mendaciones son similares a las que se han
cha, la distancia entre mdico y paciente es resumido para la proxmica. Tocar al pacien-
menor y podemos sentirnos incmodos. En te suele ser muy reconfortante para l cuan-
pases anglosajones es frecuente que no do se encuentra mal o ha recibido una noti-
estn enfrente, sino dispuestos en dos lados cia muy negativa, pero hay que tener especial
contiguos. La mesa, por tanto, no est entre cuidado en pacientes jvenes, mxime si se
ellos. Esta cercana facilita la comunicacin, es de distinto sexo y, an ms, si el profesio-
aunque puede producir cierta incomodidad nal es tambin joven. En general, los ancia-
inicial al profesional. Otro aspecto es cmo nos son los mejores candidatos al contacto
nos comunicamos con pacientes encamados fsico con el profesional, porque lo aceptan
o sentados en sillas de ruedas. No debe como una muestra de afecto. Las zonas don-
hacerse desde una posicin erguida, sino de realizar este contacto son las que no pre-
sentados a la misma altura que ellos. De lo sentan ninguna connotacin sexual: brazo,
contrario, la asimetra en la comunicacin hombro, espalda, etc.

Comunicacin no verbal
29
05 habilidades 28/10/08 10:19 Pgina 30

cinsica: posicin corporal (Knapp, 1980; Davis, 1998)

Durante la comunicacin con el paciente, As, el fro ambiental o el aburrimiento pue-


ste puede adoptar una serie de posiciones den producir una postura cerrada, y otras cir-
corporales. Normalmente, se componen de cunstancias puntuales pueden inducir cier-
la postura de varias partes del cuerpo. tas posturas en algn momento. El lenguaje
Algunas de las ms frecuentes y su significa- no verbal siempre debe interpretarse en el
do se resumen en la tabla 6. contexto de todo lo que le ocurre al paciente
Lgicamente, cada una de estas posturas y como un patrn de conducta estable, no
puede estar matizada por las circunstancias. tanto ocasional.

Tabla 6. Principales posiciones corporales y su significado

Cerrada: brazos cruzados, piernas entrecruza- protegiese. No est receptivo a ninguna informa-
das, rostro tenso. El individuo no se encuentra cin, porque no acaba de fiarse del interlocutor
receptivo. Mejor no intentar convencerle de algo Agresiva: facies tensa y contrada, mirada des-
o negociar en ese momento afiante, tono de voz elevado, invade el espacio
Abierta: brazos y piernas abiertas, rostro relaja- burbuja. Normalmente, viene a quejarse o a exi-
do. Es un buen momento para negociar o con- gir, incluso puede ponerse agresivo
vencerle de algo. Es la ideal para comunicar Indiferente: no fija la mirada en el interlocutor, sino
Evasiva: no mantiene la mirada al interlocutor, que la dirige alrededor. Repanchingado en la silla,
sino que mira al suelo, sentado al borde de la silla brazos y piernas estirados. No le importa lo que
como para irse, cerrado sobre s mismo, como si se pasa en la consulta. Es frecuente en adolescentes

cinsica: gestos
En la comunicacin no verbal se describen Los emblemas no suelen usarse en la activi-
una serie de gestos con valor comunicativo dad profesional (es un lenguaje muy colo-
(tabla 7). quial) y los reguladores son de utilizacin ha-

Tabla 7. Principales gestos con valor comunicativo

Reguladores: gestos o sonidos con los que se Adaptadores: con ellos mitigamos el malestar o la an-
regulan los turnos de palabra e indican el deseo siedad. Aparecen cuando no estamos de acuerdo
de iniciar o terminar una conversacin (p. ej., con lo que escuchamos o, al hablar, cuando lo que
movimientos de cabeza o de ojos) decimos no es lo que querramos decir, pero tene-
Ilustradores: con los que enfatizamos lo que mos que contenernos por alguna razn. La ansiedad
estamos diciendo. Movimiento de manos indi- se concentra en alguna parte del cuerpo, como ve-
cando tamaos, alturas u otras caractersticas de remos. Los adaptadores ms frecuentes son: tocarse
los objetos los ojos (p. ej., quitarse legaas inexistentes), nariz
(hurgrsela o rascrsela), boca (taprsela, acariciar-
Emblemas: gestos estereotipados cuya significa- se los labios), oreja (rascrsela), brazos (quitarse
cin viene determinada por el uso social y cultu- pelusilla inexistente de ellos), manos (tabletear la
ral (p. ej., la V de victoria para explicar un resul- mesa con los dedos o el bolgrafo, ju-guetear con
tado deportivo, el pulgar hacia arriba indicando objetos que se tienen en la mano), pies (moverlos
aprobado en un examen, etc.) continuamente), garganta (carraspear)

30 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


05 habilidades 28/10/08 10:19 Pgina 31

bitual en cualquier conversacin, por eso no que el exceso se asocia a poca profesionali-
aportan mucha informacin en la entrevista dad. Los adaptadores son los gestos ms
clnica. Los ilustradores son necesarios pero importantes: deben estar prcticamente
en su justa medida: la ausencia total suele ausentes en el profesional pero ser detectados
deberse a sensacin de inseguridad e inspira en el paciente, porque informan de que no
poca confianza en el interlocutor, mientras est de acuerdo con lo que dice el profesional.

entorno comunicativo y aspecto del profesional


Lgicamente, aparte de usar la comunica- den a no llevarla en muchos pases e institu-
cin no verbal para conocer y ayudar mejor ciones, se supone que para aumentar la cer-
a los pacientes, tambin debera servirnos cana al paciente. La vestimenta da mucha
para conocer qu imagen damos a los dems informacin, como, por ejemplo, la ropa con
y si realmente es la que queremos transmitir. manchas (de bolgrafo, de caf, etc.), el olor a
Los principales puntos seran los siguientes: sudor o a otros elementos de la prctica, etc.
Es importante que el profesional sanitario
reflexione sobre la imagen que est dando (a
Entorno veces es necesario preguntar a otras perso-
nas, porque a uno le resulta difcil tomar con-
Debe intentarse que tanto el filtro a la con- ciencia), en si esa es la imagen que realmen-
sulta (la administracin), como la sala de es- te quiere transmitir y por qu, y si ha recibi-
pera o la propia consulta destile la imagen de do crticas de compaeros o pacientes por la
orden y limpieza. Obviamente, es diferente la imagen que ofrece. Como ejemplo, un joven
imagen general de una consulta privada (cli- residente que iba peinado a lo rastafari y con
da, adornada) frente a las impersonales y fras una higiene escasa, que ejerca en un barrio
del sistema pblico. No obstante, se debe- de poblacin modesta, tradicional y de bajo
ra intentar personalizar al mximo la consul- nivel cultural, se asombraba de que cierto
ta como si fuese una extensin de nuestra porcentaje de pacientes se cambiasen a otro
identidad. profesional cuando le conocan.

Aspecto general Modales


del profesional
Pese a que se ha preconizado una postura
La decisin de llevar bata, fonendoscopio, fra y distante desde escuelas como la psicoana-
etc. puede basarse tanto en la practicidad lista, es importante la calidez, el dar la mano (si
como en la imagen de mdico profesional es la primera vez que vemos al paciente) y una
que otorga este hbito. Los psiquiatras tien- sonrisa que personalice la relacin.

conclusiones
Se han resumido los principales aspectos rios, e intentado reflexionar tambin sobre la
de la comunicacin no verbal que pueden imagen que damos los profesionales y el
resultar tiles para los profesionales sanita- impacto que sta produce en los pacientes.

Comunicacin no verbal
31
05 habilidades 28/10/08 10:19 Pgina 32

Tabla 8. Recomendaciones para el profesional en la comunicacin no verbal

Paralenguaje: Gestos:
Tono vivaz, no montono Nivel medio (ni excesivos ni ausentes) de ilustra-
Evitar la nasalidad dores
En varones, se recomienda evitar tonos dbiles y, Ausencia de adaptadores
en mujeres, los tonos guturales y rotundos Atencin a los adaptadores de los pacientes
Sintona con el paciente (si llora o re, mostrar
Postura: una faz concordante)
Abierta (brazos y piernas abiertos, mirar al inter- Mostrar calidez
locutor, cara relajada)
Evitar especialmente las manos debajo de la mesa
Evitar la postura evasiva (sentado en el borde,
etc.), porque manda el mensaje de que quere-
mos acabar la entrevista
Mantener la vista mirando al interlocutor

Como resumen del captulo, la tabla 8 facilita Tabla 9. Principales indicadores


la memorizacin de los principales elemen- de que nuestro interlocutor miente
tos que debe tener en consideracin un pro- o no est de acuerdo
fesional de la salud.
Por ltimo, la tabla 9 resume los indicado- Evita mantener el contacto visual
res no verbales de que un interlocutor no
Utiliza menos ilustradores de los habituales
est diciendo la verdad o est en desacuerdo
con lo que le decimos. Emplea un gran nmero de adaptadores al ha-
blar (ste es el aspecto ms relevante)
Presenta una gran tensin y rigidez corporal y
escasa expresividad facial. Tiene tendencia a tapar-
se parcialmente la cara, sobre todo la regin de la
boca, con la mano
El habla es lenta, con tendencia a presentar lap-
sus, carraspeo y tartamudeo

32 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


06 habilidades 28/10/08 10:20 Pgina 33

6 Parte exploratoria
de la entrevista
La edad disminuye todo,
menos la capacidad de entender a otros.
PLUTARCO. La educacin de los nios (100 a. C.)

introduccin
Hemos visto hasta aqu el marco general la exploracin fsica, tcnicas instrumenta-
comunicativo y la interrelacin entre los les (analtica, pruebas de imagen, etc.) o
mensajes verbales y los no verbales. En este pruebas psicolgicas (test).
captulo estudiaremos la primera de las dos Resolutiva: enunciar y explicar los proble-
partes que la constituyen: mas encontrados, educar en nuevos hbi-
tos, reconvirtiendo, si fuera preciso, creen-
Exploratoria: averiguar el motivo o moti- cias incorrectas, negociar con el paciente
vos de consulta, vaciar la informacin pre- la individualizacin de las medidas preven-
elaborada mediante apoyo narrativo, bs- tivas, teraputicas o diagnsticas propues-
queda de los datos especficos necesarios tas, llegar a acuerdos y tomar precauciones
para tomar decisiones, acompaamiento a de cara al futuro.

la entrevista semiestructurada
Hemos descrito anteriormente, entre los flexible y modificar algunos aspectos, pero
tipos de entrevista existentes segn su forma- hay un guin fundamental que le sirve de
to, la entrevista semiestructurada. Consiste gua. En la fase exploratoria de cualquier
en que el profesional tiene un guin con una entrevista, incluida la psiquitrica, las tareas
serie de tareas bsicas que realizar en cada que tendra que realizar se resumen en la
fase de la consulta. Lgicamente, puede ser tabla 1.

Parte exploratoria de la entrevista


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06 habilidades 28/10/08 10:20 Pgina 34

Tabla 1. Fase exploratoria. Entrevista semiestructurada

Secuencia de tcnicas, comentarios y ejemplos 4. Informacin especfica


1. Recibimiento cordial y pregunta abierta Secuencia correcta de tcnicas
Dgame usted 5. Actualizacin de problemas anteriores
2. Delimitar consultas Repasar con el paciente el estado de problemas
Prevencin del ya que estoy aqu mreme tal anteriores
problema 6. Acompaamiento a la exploracin fsica/test
3. Apoyo narrativo psicolgicos
Vaciado de la informacin preelaborada Frases puente
Panormica de quejas
Favorecer datos significativos espontneos

De Borrell, 1989.

empezar la entrevista: recibimiento cordial


Los primeros momentos de la entrevista No mirar al paciente.
son cruciales para que el proceso se desarro- Mientras habla el enfermo, buscar datos en
lle adecuadamente. La clave, al principio, es la historia, mirar papeles o escribir en el
esperar, ser receptivo, observar al otro, escu- ordenador.
char. Los puntos para tener en cuenta en los Hablar en vez de escuchar o aplicar proto-
primeros minutos se resumen en la tabla 2. colos sistemticamente.
En estos primeros momentos, conviene no Permitir la existencia de distintos ruidos en
seguir una serie de conductas que estropean la la comunicacin (telfono, otros pacientes
relacin. Las ms frecuentes son las siguientes: que hablan, gente que entra y sale, etc.).

Tabla 2. Elementos clave en los primeros minutos de la entrevista

Conocer al paciente: si se dispone de tiempo, Dar la mano: segn el contexto cultural ser
conviene leer previamente un resumen de la his- conveniente saludar dando la mano (en nuestro
toria; es la nica forma de conocerle mejor. No entorno, es lo habitual). En otras situaciones,
podemos mantener todos los datos en la memo- puede bastar con una mirada, una sonrisa o una
ria, aunque sea un paciente habitual invitacin a sentarse
Cordialidad: saludar cordialmente al paciente y Contacto ocular: concentrarse en mirar (recor-
a sus acompaantes, llamando al enfermo por damos que el contacto ocular es clave en comu-
su nombre. Tratar de ser cordial, pero sin forzar. nicacin no verbal para inspirar confianza) y
Hay que ser natural atender slo al paciente en el primer minuto de
Presentarse: presentarse (nombre y cargo), si el entrevista. Si no hay ms remedio que hacer
paciente no lo conoce, y presentar a cualquier algo (apuntar alguna cosa en el ordenador,
alumno o colaborador que est en la entrevista. etc.), se debe indicar y pedir permiso antes de
Hay que adecuar la presentacin a la demanda hacerlo
del paciente. Si ste tiene una demanda urgente,
se le atender en primer lugar

34 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


06 habilidades 28/10/08 10:20 Pgina 35

centrar el discurso: pregunta abierta


y delimitar la demanda

Cuando vemos al enfermo en la consulta, que nos centrsemos en lo que le ocurre aho-
despus de saludarlo y aplicar las tcnicas que ra. Puede describirme mejor?.
hemos comentado en el apartado anterior, se Sin llegar a profundizar completamente en
realiza una pregunta abierta como: en qu la queja que presenta, se suele hacer lo que
puedo ayudarle? o qu le ocurre?. El pacien- se denomina delimitar la consulta. Consiste
te, en su concepto de enfermedad, empezar a en acordar con el paciente lo que se va a
describir los sntomas que le ocurren, en el abordar en la entrevista. En atencin prima-
orden y con la amplitud que considere necesa- ria es muy frecuente que el paciente inicial-
rio, aunque siempre modulado por nuestra mente presente una queja (p. ej., dolor de
respuesta verbal y no verbal. Si adivina que garganta), pero, cuando se ha resuelto ese
queremos que acabe o le interrumpimos, el tema, utiliza la frase: Ya que estoy aqu (los
discurso se termina pronto, lgicamente. La ingleses dicen by the way), por qu no me
mayora de los pacientes suelen invertir unos mira tambin la tensin?. De esta forma, hay
2-3 minutos en contestar a esta pregunta. Si no que reiniciar toda la consulta para esta
le interrumpimos, se sienten escuchados (lo segunda demanda. En psiquiatra no es tan
que favorecer el ambiente de la entrevista) y frecuente, pero puede ocurrir que el pacien-
obtendremos informacin relevante. Slo en te ya que esta all consulte un segundo pro-
el caso de que la respuesta se alargue y, sobre blema suyo o de algn familiar. Por eso, se
todo, la informacin que nos ofrezca sea re- recomienda delimitar la consulta con una
dundante o perifrica, vale la pena interrum- frase del tipo: Hoy nos vamos a centrar en
pir. Con un tono de empata, concretaremos el este sentimiento negativo que lleva experi-
discurso diciendo: Si no le importa, preferira mentando hace varias semanas, le parece?.

tcnicas para facilitar el apoyo narrativo


Existen diversas tcnicas para la comunica- Tabla 3. Tcnicas que facilitan
cin en la entrevista que se describen en la el apoyo narrativo
tabla 3.
Favorecen el relato del paciente

Relato del paciente Baja reactividad


Silencio funcional
Facilitacin
Baja reactividad y silencio funcional
Empata
Son dos tcnicas muy importantes. La baja
reactividad (espacio de tiempo que transcurre Favorecen la clarificacin de sentimientos o pensamientos
desde que termina de hablar el paciente hasta Frases por repeticin
que empieza el profesional, y que se recomien- Clarificacin
da sea de 1-2 segundos) crea un clima fcil para Sealamiento
expresar todo lo que el paciente considere Interpretacin
importante. Los silencios funcionales son los
que intencionadamente sealan al paciente De McWhinney, 1995.

Parte exploratoria de la entrevista


35
06 habilidades 28/10/08 10:20 Pgina 36

que contine y pueden acompaarse de algn probable que produzcan respuestas del tipo
gesto de asentimiento o invitacin a proseguir. usted qu sabr. La manera ms correcta de
Tienen por efecto proporcionar un tiempo de formular frases con empata es imagino, no lo
meditacin al paciente, ayudar a su concentra- s, que tiene que estar pasando por algo terri-
cin o actuar como catalizador de determina- ble. El principal error suele ser considerar la
das reacciones emocionales en el curso de la empata como un juicio de valor (p. ej., hiciste
entrevista. El principal error que hay que evitar lo que pudiste). Tampoco deben ofertarse lo
es usar silencios por vacilaciones, dudas o inse- que se denomina falsas seguridades: intentar
guridad del entrevistador, y que el silencio se tranquilizar al paciente sin ninguna base slida.
produzca con significados no deseados o no Slo sirve para calmar la ansiedad del profesio-
adecuados (p. ej., cuando esconden cierta ten- nal, pero el enfermo percibe que lo que quere-
sin ertica entre paciente y profesional, o una mos es pasar a otro tema (p. ej., tranquila, segu-
falta de orientacin acerca de cmo enfocar el ro que la operacin ir bien y no pasar nada).
problema del paciente).

Facilitacin verbal o no verbal Clasificacin de sentimientos


Son frases (contine, por favor, le escucho), o pensamientos
sonidos guturales o gestos (cabeceos) que ayu-
dan a iniciar o proseguir el relato sin indicar ni
Frases por repeticin
sugerir contenidos. Todo ello acompaado de la
tcnica especular que facilita al profesional estar Es una tcnica sencilla basada en la repeti-
en sintona con el discurso del paciente (demos- cin de una palabra o frase que orienta la aten-
trar sentimientos coherentes y no discordantes cin hacia un contenido concreto. Por ejemplo,
con los que muestra el paciente). Los errores que si un paciente que sufre de depresin cuenta
se deben evitar en esta tcnica son: a) emplear que mejora los fines de semana, puede decirse
un silencio disfuncional (que desconcentra al los fines de semana?, para indicarle que inte-
entrevistador o al paciente, sin que obedezca a resa profundizar en ese aspecto del discurso.
ninguna estrategia de enfoque), y b) facilita- No necesita de gran entrenamiento y es muy
cin cerrada por una pregunta (p. ej., siga, til para producir la reflexin sobre aspectos
siga... estaba usted bien del todo?, en cuyo caso de los que el paciente no se haba percatado. Es
la facilitacin carece de valor, pues orientamos necesario no repetir estas frases con excesiva
el sentido de la respuesta del paciente). frecuencia y formularlas con empata y respeto
para evitar que puedan interpretarse como
Empata burla o recriminacin, tipo coletilla. El principal
error en este caso es utilizar lo que se denomi-
Son gestos, frases, que expresan compren- na antagonismo: repetir una palabra con acen-
sin y solidaridad emocional sin prejuicios ti- to de incredulidad (p. ej., seguro que mejora
cos o ideolgicos. La forma no verbal es tocar de la depresin los fines de semana? No creo).
levemente el brazo o el hombro del paciente,
mientras el gesto facial expresa apoyo y afecto.
La forma no verbal es estar en empata no con Clarificacin
la situacin sino con el sentimiento (p. ej., el Solicitar con expresin de extraeza (con
profesional puede estar en desacuerdo con el empata) o una pregunta que el paciente acla-
aborto que ha realizado la paciente: no estamos re algn trmino (p. ej., qu entiende usted
en empata con la accin, sino con el senti- por?). No debe abusarse de la clarificacin
miento; la frase sera: Imagino que tiene que para no dar la impresin de interrogatorio.
ser muy difcil tomar una decisin as. Com- Tampoco puede hacerse en un tono inade-
prendo que lo est pasando mal). cuado, porque se convierte en una crtica
La empata es una tcnica que debe formularse implcita (y, por consiguiente, antagonismo).
de manera correcta para evitar que tenga efec-
to negativo, sobre todo en situaciones extremas Sealamiento
(p. ej., la muerte de un familiar, la prdida de
miembros o de funcin). En estos casos, se O confrontation, en trmino anglosajn.
recomienda empata no verbal. Si se hace ver- Tcnica que muestra al paciente emociones o
bal, frases del tipo entiendo cmo se siente, es conductas, profundizando en sus motivacio-

36 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


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nes o evidenciando conflictos. Muestra discre- discrepancia (p. ej., afirma que se lleva bien
pancias entre conductas verbales y no verba- con su madre, pero por la expresin de su
les o entre dos aspectos del discurso (p. ej., cara no est tan claro creo que muchos de
afirma que se lleva bien con su madre pero sus problemas estn producidos por la ambi-
por la expresin de su cara no est tan claro valente relacin que tiene con su madre. Es
o antes me ha dicho que le encanta su traba- una tcnica que slo debe usarse si se tiene
jo pero ahora me comenta que est deseando formacin en psicoterapia y en ese contexto,
cambiarse... qu quiere decir?. Es una frmu- no en una entrevista clnica normal. El
la muy potente que, bien empleada, ayuda al paciente tiene que estar a punto de contactar
paciente a esclarecer emociones o ideas. con esos sentimientos, porque si no rechaza-
r la interpretacin y su efecto ser contra-
producente (aumentar las resistencias).
Interpretacin
Tampoco debe usarse como antagonismo (p.
Es como el sealamiento pero, adems, el ej., si usted fuera ms comprensiva no ten-
profesional interpreta cul es la causa de la dra tantos conflictos).

tcnicas para obtener informacin especfica


La formacin de los profesionales sanita- pias hiptesis y trata de corroborarlas me-
rios es fundamentalmente biolgica y eso diante el interrogatorio. Por eso, la tendencia
influye mucho en la manera en que se ense- habitual es elaborar preguntas que tengan
a a elaborar las preguntas para obtener la respuestas de s o no, para contrastar las
informacin clnica. La mayora de las veces, hiptesis preelaboradas. Las preguntas cerra-
estas preguntas no obedecen a un proceso das tienen el inconveniente de que facilitan
abierto a una gran incertidumbre como es en demasa la respuesta y pueden contestar-
la realidad de la entrevista, sino a la manera se sin ningn esfuerzo para pensarlas, o sim-
en que el profesional se construye sus pro- plemente diciendo lo que creen que el profe-

Tabla 4. Proceso de preguntas recomendado para obtener informacin

1. Preguntas abiertas: obligan al paciente a res- sugerencias que en s mismos contengan la res-
ponder con una frase entera y que no encierra puesta que esperamos del paciente y no las que
en s misma sugerencias (p. ej., cmo se sien- no nos interesen (p. ej., este bajo nimo, lo
te?, cmo son esas crisis?. Uno de los principa- tiene desde hace das, semanas?, con lo cual
les errores que se debe evitar es aadir coletillas excluimos largos periodos de tiempo)
finales (p. ej., cmo se siente?, triste?), con lo 3. Preguntas cerradas: pueden ser respondidas
cual la convertimos en una pregunta cerrada con un monoslabo (p. ej., le ocurre ms por
2. Men de sugerencias: son preguntas que encie- las maanas?, ha perdido el apetito?). Los
rran en su formulacin un mnimo de 2 (a veces, errores que se deben evitar son: a) basar el exa-
3 o ms) sugerencias. Por ejemplo, los proble- men verbal slo en este tipo de preguntas, por-
mas de sueo que tiene, en qu consisten: le que se pierde mucha informacin (deben com-
cuesta conciliar el sueo, se despierta a media plementarse con tcnicas de apoyo narrativo y
noche o se despierta pronto por la maana?. siempre despus de probar preguntas abiertas y
Los errores que se deben evitar son: a) hacer mens de sugerencias), y b) evitar concatenacio-
una nica sugerencia, ya sea porque el paciente nes, varias preguntas cerradas encadenadas y
nos interrumpe o porque no se nos ocurren ms rpidamente contestadas por el paciente en la
(p. ej., era como una punzada o...?). Siempre es direccin que el entrevistador le sugiere (p. ej.,
posible la coletilla o todo lo contrario, coletilla tiene dificultades para dormir? y poco apetito
que evita este error, y b) formular mens de y algo de prdida de peso, verdad?)

Parte exploratoria de la entrevista


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sional desea or. Adems, impiden que se sensaciones diferentes a lo normal pero que
emitan matices. Por ejemplo, un paciente a no sean realmente tristeza. En general, se
quien se le pregunta est triste? puede res- recomienda seguir el proceso que se resume
ponder simplemente no, aunque se tengan en la tabla 4.

errores en la parte exploratoria de la entrevista


(Neighbour, 1998; Borrell, 1989)

Hay dos tcnicas que deben evitarse en esta toma el tratamiento. Yo creo que no va a
fase de la entrevista clnica, porque alteran poder mejorar si no toma un antidepresivo.
mucho la relacin mdico-paciente. Aunque ya Usted tiene que elegir entre continuar as o
las hemos comentado superficialmente, vale la seguir el tratamiento).
pena detenerse algo ms en ellas. Seguridades prematuras: son respuestas
tranquilizadoras, ofertadas de forma prema-
Antagonismo: conducta verbal o no verbal tura, sin ninguna base cientfica (todo se
que opone, critica, o culpabiliza la conducta solucionar, ya ver como ir bien). Es una
o emociones del paciente. Es muy frecuente respuesta utilizada por el entrevistador para
en la relacin asistencial, sobre todo bajo la no tener que profundizar en las emociones
forma de culpabilidades, cuando el paciente del paciente y equivale a un rechazo educa-
no hace lo que le recomendamos (p. ej., si do, ya que slo tranquilizan al profesional,
no toma el tratamiento va a estar peor de la no al paciente. Lo recomendable es usar la
depresin, usted sabr lo que hace, yo ya le empata (entiendo que lo est pasando mal
he avisado). Debilita la relacin asistencial y en estos momentos previos a la operacin)
favorece el mal cumplimiento de los trata- o comunicar con rigor: le he informado de
mientos. Si tenemos que criticar la conducta los porcentajes de riesgo de esta operacin.
de un paciente (y a veces puede ser conve- Con todo, yo creo que el coste-beneficio
niente), es preferible hacerlo en la fase reso- hace que sea recomendable operarse, aun-
lutiva, una vez explorado, y hacerlo con que usted es quien decide.
empata, no culpabilizando, para evitar ses-
gos y actitudes poco colaboradoras (p. ej., Independientemente de las tcnicas, hay
veo que no ha mejorado nada de la depre- una serie de conductas que no son recomen-
sin. Por otra parte, ya me ha dicho que no dables en la fase exploratoria (tabla 5).

Tabla 5. Errores habituales en la fase exploratoria


No saludar. Darle un recibimiento impersonal Conducir de tal manera la entrevista que obten-
Dar por sobreentendido el motivo de la consulta gamos los materiales que desebamos obtener,
(p. ej., viene por la depresin, no? pero no los ms adecuados ni los ms relevantes
a efectos del cuidado del paciente. Este sesgo de
No dejar hablar al paciente, con interrupciones la entrevista, generalmente inconsciente, hacia
y excesiva direccin (lo que se denomina alto lo que el profesional est buscando es una de las
control del profesional) principales fuentes de error mdico
Preguntar demasiado y excesivamente rpido, Entremezclar la exploracin de los problemas del
sin aprovechar la propia elaboracin realizada paciente con recomendaciones o ins-trucciones
por el paciente. La informacin as obtenida es propias del final de la entrevista
menos relevante

38 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


06 habilidades 28/10/08 10:20 Pgina 39

conclusiones
Los momentos iniciales de la entrevista son asuntos que queden pendientes. Las tcnicas
cruciales para su desarrollo. Para entrar en de apoyo narrativo pueden ser tiles para
empata con el paciente y realizar una entre- facilitar el relato del paciente o para favore-
vista adecuada, se recomienda dejar hablar cer la elaboracin de percepciones, emocio-
primero al enfermo, estar atento a lo que no nes o ideas. La informacin especfica se
se dice y atender los signos no verbales de obtiene de forma ms fiable siguiendo un
aprobacin. Cuando se sepa todo lo que el proceso desde preguntas abiertas a pregun-
paciente quiere, hay que tratar de negociar tas cerradas, basndose en la mxima de que
los contenidos de la consulta, dejando opor- cuanto ms tenga que pensar la respuesta el
tunidad para abordar en otro momento los paciente, ms fiable ser sta.

Parte exploratoria de la entrevista


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07 habilidades 28/10/08 10:20 Pgina 40

7 Parte informativa
de la entrevista
Una idea no pasa de una persona a otra sin cambios.
MIGUEL DE UNAMUNO. El sentido trgico de la vida (1913)

introduccin
En esta fase, llega el turno de informar al que s y mis enfermos tienen que hacer lo
paciente sobre su enfermedad y su trata- que yo les digo. Hay que saber que la educa-
miento. Entonces surgen las preguntas: ser cin es un proceso ms complejo en el que la
capaz de transmitir todo lo que quiero decir?, imitacin, la identificacin y la persuasin
me entender el paciente?, cumplir los cui- tienen tanto o ms valor que la simple infor-
dados?. Estas cuestiones suponen habitual- macin en la consecucin de cambios salu-
mente un reto para los profesionales de la dables en el estilo de vida. En la tabla 1 se
salud, puesto que de ellas dependen muchas resumen algunas de las consideraciones ms
veces los xitos o los fracasos. Segn los pro- importantes respecto a la diferencia entre
pios profesionales, el 25% de las consultas
habituales presentan importantes problemas
de comunicacin, y de los pacientes que acu- Tabla 1. Aspectos que se deben tener
den a ellas para recibir consejo, slo entre un en cuenta al informar al paciente
tercio y la mitad de ellos lo seguirn (Borrell,
1989). Esto obliga a una profunda reflexin
Una correcta informacin no garantiza una con-
acerca de las habilidades para informar, ya ducta saludable
que se puede tener una actuacin tcnica- Una persona no modifica sus hbitos de vida
mente perfecta y que todo se arruine por no simplemente porque se le informe de que son
saber comunicarlo. txicos o perjudiciales
La parte resolutiva de la entrevista se inicia Una persona que no hace caso a las recomenda-
cuando el entrevistador se ha formado una ciones no significa que no las haya comprendi-
idea de lo que le pasa al paciente o de la con- do o que est mal informada
Muchas personas a las que se ha informado
ducta ms adecuada para llegar a un diagns-
correctamente declararn que no han recibido
tico o al tratamiento de sus problemas. Debe ninguna informacin sobre su enfermedad
tenerse en cuenta que informar no es lo Hay una tendencia a dar menos informacin a
mismo que educar, y no porque se le expli- las personas de bajo nivel socioeconmico o
que un tratamiento o se den unos consejos a ancianos, porque no suelen mostrar desacuer-
un paciente, lo tendr que cumplir a rajatabla dos con los profesionales
slo por el simple hecho de que yo soy el

40 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


07 habilidades 28/10/08 10:20 Pgina 41

educacin y simple informacin, que es lo jando unas sencillas tcnicas, permitir obte-
que hacemos en la consulta. En cualquier ner ms xitos y una mayor satisfaccin por
caso, una buena informacin, que se conse- parte del paciente y, por supuesto, del profe-
guir interactuando con el paciente y mane- sional.

enunciar los problemas


Despus de la exploracin, ya sea fsica, Lo primero es enumerar los problemas de
psicopatolgica o ambas, el paciente espera- salud detectados (p. ej., usted tiene dos pro-
r explicaciones sobre su estado y las reco- blemas: uno son las crisis de angustia que le
mendaciones pertinentes. Una estrategia que ocurren semanalmente y otro es la preocupa-
suele dar buenos resultados es mostrar la cin constante por las enfermedades, que le
lista de problemas y explicarle cul es el pro- obliga a ir continuamente a su mdico para
ceso de mayor importancia en la actualidad que le tranquilice). La enunciacin simple-
(p. ej., Luis, estos son sus problemas de mente supone informar al paciente de los
salud. El problema del alcohol va bastante contenidos que se van a tratar. El objetivo
bien y deber seguir con el mismo tratamien- debe ser colocar al interlocutor en un estado
to; pero, ltimamente, parece que est apare- de receptividad ms favorable, indicarle en
ciendo una depresin, por lo que tendremos qu sentido tiene que orientar su atencin y
que ver cmo la solucionamos). memoria.

tcnicas informativas (Toro y Garca Tirado, 1997; I y II)

Cmo se informa? La informacin debe Tabla 2. Conceptos base al dar informa-


tener unas caractersticas formales, que des- cin a los pacientes
cribiremos a continuacin, que la hagan
comprensible y entretenida, es decir, que
mantenga la atencin. Pero hay que saber Un paciente (incluso con elevado nivel cultu-
ral) se entera de alrededor del 40% de lo que
que la atencin y la memoria siguen unas
pasa en la consulta (debido a la ansiedad y al
leyes: no se tiene la misma atencin en todos entorno)
los momentos del discurso. La atencin
Esto implica que slo puede asimilar 2 o 3 con-
mxima, en cualquier charla o en la entrevis- ceptos en una entrevista
ta, ocurre al principio (lo que se menciona
Los conceptos que deben priorizarse son el diag-
en primer lugar es ms recordado), al final
nstico, el tratamiento y cmo contactar/quedar
(pensamos que se va a resumir lo ms impor- con el profesional
tante), o en cualquier momento a lo largo de
El profesional slo se entera del 60% de lo que
la charla en que cambia el tono, el volumen o ocurre en la consulta (tambin est limitado por
la modulacin de la voz (volvemos a reco- el cansancio, etc.). La conclusin es que hay que
nectarnos porque disminuye la atencin a apuntar en la historia clnica todo lo que se hace,
los pocos minutos). Y, por otro lado, presen- la memoria no es fiable
tan aspectos emocionales: se recuerda ms lo
que establece relacin con conocimientos De Borrell, 1989.

Parte informativa de la entrevista


41
07 habilidades 28/10/08 10:20 Pgina 42

previos que pueda tener el individuo sobre nen con acompaantes, que se enteran mejor
la materia concreta de la que informamos porque no se encuentran tan afectados psicol-
(por eso suelen enterarse ms las personas gicamente. En la tabla 2 se resumen algunos
con mayor nivel cultural) y, tambin, lo que conceptos base que se deben tener en cuenta a
se entiende como verdaderamente impor- la hora de dar informacin a los pacientes.
tante para nuestra salud. A continuacin se describen una serie de
Por otra parte, debemos ser conscientes de tcnicas que ayudan a este cometido, puesto
que el paciente est en una situacin de ansie- que los errores en esta fase suele llevar a que
dad por su salud que interfiere con su atencin los pacientes no sepan lo que les pasa o no
y su memoria por eso muchas personas vie- cumplan las recomendaciones.

caractersticas formales
de los mensajes informativos (Castro y Quesada, 1996)
1. Limitar la cantidad de informacin. El pa- ejemplo: Tiene usted manas, lo que nos-
ciente, como se ha comentado, tiene una otros llamamos un trastorno obsesivo-com-
capacidad de asimilacin limitada. Es nece- pulsivo (o viceversa).
sario resumir la informacin importante, eli- 4. Emplear vocabulario neutro. Consiste en
minar lo que sea superfluo (los residentes y emplear palabras de bajo contenido emo-
los profesionales con pocos aos de expe- cional, es decir, que no asusten al paciente;
riencia tienden a inundar de datos a los evitar las palabras que pueden producir
pacientes). Respecto a la informacin, de- ansiedad, bloquear al paciente o hacer que
ben utilizarse frases cortas y con pausas, para nos enzarcemos en discusiones intermina-
dar tiempo a su asimilacin. bles sobre si es o no es tal cosa (tabla 3).
2. Emplear una diccin clara y entonada. Igual 5. Complemento visual. Consiste en aadir a
que a los mdicos se nos entiende poco la la verbal informacin de tipo visual. Es
letra, porque escribimos mucho, tampoco se decir, se pueden utilizar dibujos para expli-
nos entiende mucho la voz, porque habla- car las bases de una enfermedad (dibujar
mos mucho. Debe emplearse una diccin
que permita comprender las palabras sin
esfuerzo. Por las prisas habituales con las que
se trabaja, se quiere decir todo lo ms rpida- Tabla 3. Ejemplos de vocabulario neutro y
mente posible y ocurre que el profesional lo con alto contenido emocional en psiquiatra
entiende perfectamente pero el paciente no.
Es importante entonar, porque as la voz pre- Alto contenido
Neutro
emocional
senta cierta musicalidad y atrae la atencin;
en cambio, una voz montona predispone a Enfermedad mental Locura
la prdida de atencin en el receptor. Psicosis Esquizofrenia
3. Evitar o traducir trminos tcnicos. Los pa-
Consumo excesivo de alcohol Alcoholismo
cientes no tienen por qu entender pala-
bras que son especficas del argot profesio- Uso de sustancias Drogadiccin/
toxicomana
nal y que, por su complejidad, permiten
quedar muy bien, pero el paciente no ten- Estrs Depresin
dr ni la menor idea de lo que se le est Permanente Crnico
diciendo. Por ello, hay que traducir al len- Requiere tratamiento a largo plazo Incurable
guaje popular, aunque se enuncie de forma Tumor Cncer
tcnica (porque est escrito en el informe o Anticuerpos SIDA
anteriormente se le haya informado as). Por

42 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


07 habilidades 28/10/08 10:21 Pgina 43

un cerebro para sealar la alteracin de evolucin de una determinada variable


neurotransmisores en la depresin) o la (depresin, ansiedad, etc.).

caractersticas conceptuales de la informacin


(Castro y Quesada, 1996)

1. Categorizacin explicita. Consiste en nom- 4. Personalizacin. Consiste en utilizar ruti-


brar al paciente cuando le vamos a decir nas diarias para relacionarlas con cambios
algo importante, como el diagnstico o el teraputicos prescritos. Se trata de adaptar
tratamiento, para que aumente la atencin. las recomendaciones a la realidad del indi-
Por ejemplo: Mara, a continuacin le voy viduo, no hacerlas de forma abstracta:
a decir cul es el tratamiento que creo que Cundo cena usted? Pues entonces ser
debemos seguir. Yo le recomendara que cuando tome estos comprimidos.
tomase una pastilla al da, en la comida, de 5. Bidireccionalidad. Consiste en permitir que
este antidepresivo. los pacientes no sean meros receptores, sino
2. Racionalidad. Est demostrado que cuanto que se les deje participar, interrumpiendo y
ms saben los pacientes sobre cmo actan opinando en cualquier momento. Es muy
los medicamentos ms aumenta la adhe- til para averiguar los conocimientos y las
rencia a las medidas teraputicas y ms se creencias previas sobre su enfermedad y las
incrementan los niveles de satisfaccin con expectativas que pudiera tener de los cuida-
la atencin recibida. Algunos profesionales dos y tratamiento. Suelen usarse frases del
piensan que por mucho que se le explique tipo: conoca usted esta enfermedad?, cono-
el mecanismo de accin de los frmacos, ce a alguien que la tenga?, sabe algo de este
los pacientes no lo entendern. Como medicamento?, lo ha tomado alguna vez?, le
hemos dicho, debe intentarse emplear un ha sentado bien?, etc. La bidireccionalidad
lenguaje neutro y de bajo contenido emo- real es difcil de conseguir. No basta con pre-
cional, por ejempo, un ejercicio, como an- guntar al paciente si sigue la informacin y la
dar o ir en bicicleta 30 minutos al da, 2 o comprende. Implica crear un clima de con-
3 veces por semana, activa todo el cuerpo y fianza que tambin es un estado de percep-
tambin la actividad cerebral, y se ha cin: hay que estar atentos a las dudas del
demostrado que ayuda en las depresiones paciente y estimularle para que las exprese.
leves como la suya. 6. Comprobar la asimilacin. Est emparenta-
3. Ejemplificacin. Consiste en dar una infor- da con la bidireccionalidad. Consiste en ase-
macin mediante un ejemplo de fcil com- gurarse de que el paciente lo ha entendido
prensin. As, el tabaco le perjudica los bron- todo, sobre todo en ancianos o personas
quios: es igual que el holln acumulado en que sospechemos que pueden tener pro-
una chimenea que va ensuciando las paredes blemas en este sentido. Se usarn frases del
y no permite que entre y salga aire adecuada- tipo: Lo ha entendido bien? Quiere repe-
mente. Ha pensado en dejar de fumar?. tirme cada cuanto se lo tiene que tomar?.

errores frecuentes en la fase informativa


En esta fase de la entrevista pueden produ- (tabla 4) se resumen los que se presentan
cirse numerosos errores. A continuacin como ms frecuencia.

Parte informativa de la entrevista


43
07 habilidades 28/10/08 10:21 Pgina 44

Tabla 4. Principales errores en la fase informativa

Dar informacin sobre diagnstico o tratamiento Voz montona o inaudible, poco modulada
antes de haber terminado toda la exploracin Emplear trminos tcnicos o de gran contenido
Mezclar informacin y exploracin a la vez sin emocional
hacer una separacin total Impedir que el paciente haga preguntas
Cuando se da la informacin y se tiene ms de un No ejemplificar, personalizar ni racionalizar los tra-
problema, mezclar la informacin de ambos tamientos
Dar gran cantidad de informacin, generalmente
intil

informacin a nios, adolescentes y ancianos


Nios recomendaciones preventivas), por lo que
hay que insistir en los efectos a corto plazo.
La negociacin acerca de qu informacin se
A partir de los 5 aos, el nio puede expresar
compartir con los padres potencia el senti-
sus emociones. Tambin, hasta cierto punto, es-
miento de confidencialidad y refuerza la vin-
tn preparados para participar en su proceso te-
culacin teraputica con el adolescente.
raputico, pese a lo cual, los profesionales acos-
La reunin conjunta final con el adolescente
tumbran a ignorarles. Aunque no se puede olvi-
y su progenitor o acompaante permite plani-
dar la colaboracin de los padres, siempre hay
ficar con ambos las medidas a seguir para re-
que intentar dar la oportunidad a los menores:
solver el problema que origin la demanda.
Conviene utilizar la misma tonalidad de
voz y la manera habitual de hablar, pese a
que la tendencia suele ser a cambiar el
Ancianos
tono pensando que van a entender mejor.
Ante todo, es necesario plantearse si el
Lo que s se debe hacer es usar la empata
anciano est preparado para captar nueva
adaptada a su edad con frases del tipo
informacin o si tiene algn dficit cogniti-
vaya juguete ms chulo tienes. Estas
vo. Adems, hay que valorar si se dispone del
expresiones intentan romper el hielo.
tiempo suficiente para hablar con l, ya que
Las sesiones informativas deben ser cortas
el anciano tarda ms en asimilar la informa-
e intensas, y procurar no repetir pensando
cin y hay que drsela ms lentamente.
que no han entendido.
Hay que tener especial cuidado con todos
Si se tiene que dar informacin, es conve-
los mensajes que puedan repercutir en su
niente que venga acompaado de un fami-
autoimagen, sobre todo al mencionarle
liar, para que no quede la duda de su asimi-
complicaciones o secuelas de su situacin.
lacin.
El proceso debe seguir siendo bidireccional
Adolescentes y, an con ms intensidad, es necesario ase-
gurarse de si entienden toda la informacin.
Se recomienda orientar mejor que aconse- Si se perciben dudas o resistencias, hay que
jar. La entrevista con adolescentes suele intentar averiguar sus creencias. Se procura-
requerir ms tiempo de lo habitual. Las reco- r un ambiente de cordialidad y franqueza.
mendaciones son: No hay que decepcionarse si, pese a todo,
los resultados son pobres, pese a emplear
A los adolescentes no suelen preocuparles las tcnicas correctamente: si no se hubie-
los efectos a largo plazo (p. ej., en el caso de sen usado, los resultados seran peores.

44 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


07 habilidades 28/10/08 10:21 Pgina 45

derivar a otro profesional


En el curso de la prctica asistencial, inevi- Tabla 5. Ejemplo de derivacin
tablemente tendremos la responsabilidad de a otro profesional
realizar consultas a otros profesionales, lo
que puede ser causa de conflictos, generan-
Psiquiatra: Creo, Luis, que es necesario que le vea
do tensiones e incluso deteriorando la rela-
el psiclogo
cin asistencial. Algunos profesionales viven
Enfermo: Ya no podemos hacer nada ms con el
la derivacin como un fracaso de su propia
tratamiento?
capacidad, y esto les puede llevar a retener
innecesariamente a los pacientes, retrasando Psiquiatra: No, el tratamiento est funcionando
bien. Sin embargo, hay ciertos aspectos en su rela-
la aplicacin de medidas teraputicas, o a
cin con su pareja que creo que debe abordar en
abordar asuntos que estn fuera de su com- una psicoterapia. La medicacin no puede ayudar-
petencia y que pueden derivar en situacio- le en eso. Yo, por supuesto, le seguira viendo para
nes comprometidas. Sin embargo, la actitud controlar el tratamiento Qu le parece?
ms extendida es ms bien la contraria: deri- Enfermo: Si usted lo cree as, perfecto
var pronto para quitarnos la responsabilidad
del paciente. Nuestra profesionalidad debe
evitar ambos extremos.
En el momento de proceder a la deriva- Un ltimo aspecto es cuando nos derivan
cin, se debe ofrecer al paciente una infor- un paciente. Un riesgo frecuente es lo que se
macin suficiente sobre las razones que denomina tentacin de omnipotencia, es
mueven a ello, los servicios que puede espe- decir, informar al paciente de que por fin se
rar (de forma realista, evitar fases del tipo all han acabado sus problemas, que los profe-
se lo resolvern todo) y los problemas que sionales que le han visto anteriormente no
pueden surgir. Nunca dar informacin perso- son suficientemente adecuados, pero que
nal sobre el profesional (p. ej., es buen mdi- nosotros estamos especialmente capacitados
co, pero un poco fro con los pacientes). para tratarlo. Nunca debe olvidarse que cual-
Adems, y como siempre, se debe dar al quier crtica hacia otro profesional se vuelve
paciente la oportunidad de que exprese su contra nosotros, porque da una idea de nues-
opinin. En la tabla 5 se detalla un ejemplo. tro nivel moral.

conclusiones
En este captulo se han identificado las dife- tanto formales como conceptuales, as como
rencias entre informar (lo que se hace habitual- los principales errores que se pueden cometer
mente en la consulta) y educar (proceso com- en esta fase. Especficamente, se ha analizado la
plejo y de larga duracin), as como sus resulta- informacin a poblaciones especiales (nios,
dos. Tambin se han expuesto las principales adolescentes y ancianos) y cmo se deriva un
tcnicas empleadas para dar una informacin, paciente a otro profesional.

Parte informativa de la entrevista


45
08 habilidades 28/10/08 10:21 Pgina 46

8 La negociacin
con el paciente
Los acuerdos se mantienen
mientras sirven a nuestros intereses.
NAPOLEN I. Mximas (1804-1815)

El modelo tradicional de relacin mdico- llado alguna opinin sobre la enfermedad (este
paciente implicaba que el profesional saba lo concepto inclua desde los principales snto-
que convena al paciente y, por tanto, le impo- mas hasta la causa de la enfermedad, pasando
na sus criterios sin tener en cuenta su opi- por las pruebas complementarias que realizar,
nin. El saber lo posea el profesional y el el pronstico o el posible tratamiento). Lgi-
enfermo confiaba en l de forma casi ciega. camente, si la informacin que el profesional
As, no existen bases para la negociacin, ya da sobre la enfermedad (principalmente diag-
que sta slo puede existir entre iguales. Ya ns-tico y tratamiento) es muy diferente del
hemos hablado del concepto de enfermedad. concepto de enfermedad del paciente, puede
La casi totalidad de los pacientes han desarro- surgir el conflicto.

los derechos del paciente


Durante siglos, desde tiempos de Hipcrates, que seguir (consentimiento informado) basn-
el paciente ha sido receptor pasivo de cuidados dose en el coste-beneficio que l perciba. Por
sin derecho a opinar. Como mucho, era a los eso, en este momento, ningn mdico puede
familiares a los que se informaba y, excepcio- alegar ignorancia sobre la necesidad de que el
nalmente, stos comentaban algunos aspectos paciente sea un colaborador en todo el trata-
menores de la enfermedad con el mdico. Ha- miento de la enfermedad y que incluso pueda
cia el siglo XIX se adopta una postura algo ms rechazar nuestras recomendaciones, mientras
activa y se considera que el paciente debe sa- que el profesional debe seguir disponible para
ber slo lo que es bueno para l (Reiser, 1980). ofrecerle otras alternativas (aunque no sean de
En el siglo XX, sobre todo en las ltimas dca- nuestra eleccin) o por si cambia de opinin
das, el desarrollo de la biotica (Gracia, 2007) en el futuro. Por supuesto, el paciente psiqui-
ha supuesto una revolucin en la concepcin trico presenta connotaciones especficas desde
de la relacin mdico-paciente, ya que el enfer- la perspectiva legal (Carrasco y Maza, 2005)
mo es dueo de su enfermedad, existiendo la que no son objeto de este libro. Nos centrare-
obligacin legal de informarle. Tambin puede mos en cmo mejorar la comunicacin y nego-
elegir las pruebas diagnsticas o tratamientos ciar con pacientes no psicticos.

46 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


08 habilidades 28/10/08 10:21 Pgina 47

como detectar resistencias en el paciente


En diferentes momentos de la entrevista mendacin es contestar de forma breve, sin
clnica pueden detectarse resistencias u opi- confirmar nada (todava no tenemos datos),
niones contrarias del paciente respecto a la pero de forma tranquilizadora para poder
informacin que le ofrecemos sobre la enfer- seguir la entrevista: No parece grave, pero
medad. Algunos de los momentos ms habi- vamos a seguir hablando; no parece que
tuales se resumen en la tabla 1. sea cncer, pero necesito ms informacin
o no creo que haya que operarle, pero dje-
me que le pregunte algo ms.
Fase exploratoria Peticiones especficas: a menudo, el pacien-
te solicita pruebas complementarias espec-
Conforme se va preguntando al paciente ficas (me va a hacer un escner, verdad?)
sobre su enfermedad, l va orientndonos o ciertas intervenciones (me va a ingre-
inconscientemente sobre su concepto de sar?) que nos orientan sobre sus creencias
enfermedad. Lo hace de diferentes formas. y expectativas. Se recomienda que la res-
puesta en estos casos sea de una cesin
Lo que relata el paciente intencional, algo que tranquiliza al paciente,
muestra nuestra voluntad de ayudarle, pero
Descripcin de los sntomas: primero des- no nos compromete como una cesin real:
cribir los que le parecen ms importantes, No se preocupe que si consideramos que
recalcando algunos de ellos. stos son los hay que hacerle un escner (o ingresarle), lo
que ms le preocupan y quiere que valore- haremos. Pero ahora, permtame saber un
mos, y esto nos indica cul es su idea de la poco ms lo que le ocurre. (La diferencia
enfermedad. con una cesin real es que s hay un com-
Preguntas espontneas: la propia ansiedad promiso en una fase muy temprana de la
hace que el enfermo introduzca en esta fase entrevista; p. ej., s, le haremos un escner/
preguntas espontneas sobre la gravedad de le ingresaremos). Tampoco se recomienda
la enfermedad (es grave?), el diagnstico una negacin directa y de entrada, como
(es un cncer?) o el tratamiento de la enfer- hacen muchos profesionales, porque enve-
medad (tendrn que operarme?). La reco- nena la entrevista y rompe el dilogo: Por
estos sntomas, no necesita un escner o
no podemos ingresar a todo el mundo, lo
Tabla 1. Fases de la entrevista clnica que que le ocurre no es grave).
permiten detectar resistencias u opiniones
contrarias del paciente respecto a nuestro
Preguntas del profesional sobre el concepto
concepto de enfermedad
de enfermedad del paciente
Fase exploratoria Una de las preguntas hipocrticas clsicas
Por lo que relata el paciente era: A qu atribuye la enfermedad? y, siste-
Descripcin de los sntomas mticamente, habra que formulrsela al
Preguntas espontneas paciente. Una de las preocupaciones mxi-
Peticiones especficas mas de los profesionales cuando se plantea
Por preguntas especficas del profesional sobre la este tema es que los pacientes lleguen a pen-
idea del paciente sar que no son competentes. Temen que les
Fase informativa conteste algo como: Usted sabr, doctor, que
Resistencias explicitadas verbalmente para eso es el mdico.
Resistencias identificadas de forma no verbal La recomendacin en estos casos es comen-
Resistencias conductuales: sin cumplimiento tera- tarles: Por supuesto que yo le voy a dar mi
putico opinin sobre lo que le ocurre, pero usted lle-
va ya das/semanas con este problema y segu-

La negociacin con el paciente


47
08 habilidades 28/10/08 10:21 Pgina 48

ro que ha pensado algo sobre lo que le est que negociar, aunque muchos profesionales
ocurriendo. Me ayudara mucho saber que se inclinan por la simple imposicin.
idea tiene. Este enfoque no menoscaba para Resistencias identificadas de forma no ver-
nada la autoridad o competencia del mdico, bal: es ms frecuente que los pacientes no
sino que hace sentir al enfermo que se est expresen con tanta claridad su rechazo y,
dando importancia a su opinin. simplemente, no digan nada verbalmente.
No obstante, con frecuencia su expresin
no verbal les delata en forma de los adapta-
Fase informativa dores que hemos descrito en el captulo de
comunicacin no verbal (tocarse la nariz,
Resistencias explicitadas verbalmente: a ve- la boca, las orejas, quitarse pelusilla inexis-
ces los pacientes expresan claramente su des- tente del brazo, quitarse legaas inexisten-
acuerdo con el diagnstico y/o el tratamien- tes de los ojos, etc.). En ese momento, sabe-
to del profesional con frases como: Est mos que hay problemas.
seguro de que lo que tengo es una depre- Resistencias conductuales o incumplimiento
sin? o no estoy de acuerdo con que lo mo del tratamiento: se sabe que el porcentaje de
sea ansiedad. Respecto al tratamiento, una no adherencia de los paciente se sita por en-
frase tpica es: Soy enemigo/a de los medica- cima del 50, y que los profesionales son poco
mentos. Evidentemente, en estos casos hay capaces de detectarlo (Caas y Roca, 2007).

opciones del profesional


contra las resistencias del paciente
Cuando se detectan resistencias en los pacien- pondr los suyos y el tema se har intermina-
tes, los profesionales tenemos varias opciones: ble, ya que deriva a una lucha de poder y no
de argumentos.
1. No tomar conciencia: muchos profesiona-
les piensan que no es su problema. Como
expertos, informan al paciente de cul es su
enfermedad y de qu tratamiento le reco- Tabla 2. Principales estrategias no
miendan, pero, si no quiere seguirlo, ellos no negociadoras que usamos los profesionales
tienen por qu intentar convencer al pacien- para influir sobre los pacientes
te, ya que piensan que sa no es su funcin.
2. Repetir la misma informacin: otro grupo Complacer. Hacer lo que quiere el paciente: No se
de profesionales, que s desean intentar con- preocupe, que yo hago lo que usted me pide
vencer al paciente pero que carecen de sufi- (aunque piense que no es lo ms adecuado, as se
evitan conflictos)
cientes habilidades de comunicacin, tien-
den a repetir la misma informacin una y Imponer y culpabilizar. No dar otra opcin y hacer
otra vez: Le puedo asegurar que lo que tiene que se sienta culpable si se niega: Yo soy el mdi-
co y s lo que usted tiene que hacer. Si no me hace
es una depresin. Habitualmente, tienden a caso, usted ser culpable de lo que le ocurra
subir el tono cada vez o a gesticular ms,
Apelar a la confianza. Dar razones por las que
como si fuese un problema de comprensin.
tiene que confiar en nosotros: Confe en m, lleva-
Tambin se tiende a dar razones justificativas mos 20 aos vindonos cundo le he engaado?
apoyando el argumento (llevo aos de psi-
Manipular. Dar informacin sesgada, alterando la
quiatra en esta consulta y he visto muchos realidad: ste es el nico tratamiento (aunque no
casos como el suyo). Esto es lo que se deno- lo sea) y hemos tenido varios casos de complica-
mina en negociacin respuestas justificati- cin graves de la enfermedad si no han seguido el
vas. Es imposible ganar una discusin dando tratamiento (aunque no sea cierto)
argumentos propios, porque el otro contra-

48 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


08 habilidades 28/10/08 10:21 Pgina 49

3. Intentar influenciar al paciente utilizando me dice que no est muy de acuerdo con
tcticas no negociadoras (tabla 2). el diagnstico/tratamiento. Quiere que lo
4. Negociar: es lo que se propone. En primer hablemos?. Y, a continuacin, se utiliza-
lugar, se seala el tema al enfermo (Juan, ran las tcnicas de negociacin que va-
me da la impresin por su cara/por lo que mos a ver.

normas bsicas de negociacin


Existen unas normas bsicas para que cual- mdico-paciente tambin es necesario utili-
quier negociacin tenga xito. En la relacin zarlas, son las que se resumen en la tabla 3.

Tabla 3. Normas bsicas de negociacin

1. Separe a las personas del problema. Es posible que su cin de problemas. Pueden existir varias alternativas
interlocutor no le caiga bien, ya desde el principio o se- y hay que decidir cul es ms satisfactoria para los
gn como se va desarrollando la negociacin. No debe dos. Si slo hay una opcin nica, es difcil que guste
perder de vista que su objetivo es llegar a un acuerdo, a ambos. Adems, siempre parecer una imposicin
no reventarlo con afinidades o prejuicios personales
5. Cualquier negociacin tiene que basarse en el mo-
2. Tenga claro que es innegociable (fundamental delo win-win (los dos ganan). Para que un acuerdo
para nosotros) y qu es negociable (accesorio y que sea duradero tiene que ser satisfactorio para ambos.
puede formar parte de nuestras cesiones). Si todo es Los dos interlocutores tienen que sentir que han cedi-
fundamental no hay negociacin, sino imposicin do pero que han conseguido cosas. Si no, slo ser
3. Cntrese en los intereses y los objetivos, no en las una imposicin que se romper con el tiempo
posiciones. Se debe tener claro qu queremos obte- 6. Intente siempre que el resultado se base en un es-
ner y no defender de forma numantina una posicin tndar objetivo. Si cualquiera que est fuera de la ne-
simplemente porque lo consideramos una lucha de gociacin no considera que el acuerdo es beneficio-
poder. El xito no es mantener nuestra postura, sino so para ambas partes, seguro que no lo es. Solemos
firmar un acuerdo razonable y duradero tener un sesgo en el que cualquier cesin nuestra nos
4. Antes de decidir, genere una variedad de posibili- parece enorme, mientras que las del otro las conside-
dades. Una negociacin es como la tcnica de resolu- ramos nimias

Modificado de Fisher et al., 2004.

tcnicas de negociacin
Sea cual sea el tema de negociacin, en
cualquier proceso de este tipo se pueden dis-
Acordar el problema
tinguir tres fases: a) acuerdo sobre el proble- que discutir
ma a discutir; b) intercambio de opiniones y
reconversin de ideas, y c) toma de acuerdos. Aunque parezca increble, a veces es difcil
En cada una de ellas las tcnicas que utilizar llegar a acuerdos sobre qu es lo que esta-
son diferentes (tabla 4). mos discutiendo. Este tema es clave, porque

La negociacin con el paciente


49
08 habilidades 28/10/08 10:21 Pgina 50

si no est claro cul es el problema, jams se Tabla 4. Tcnicas de negociacin


llegar a una solucin. Los seres humanos en las diferentes fases
mostramos la tendencia a olvidarnos del
tema de discusin y personalizar la negocia-
cin, convirtindola en una lucha de poder. En la fase de acuerdo del problema
Las tcnicas que tenemos que utilizar son: Respuestas evaluativas, no justificativas
Cesin intencional y, excepcionalmente, real
Respuestas evaluativos, no justificativas Definicin del problema

Cuando alguien no est de acuerdo con una En la fase de intercambio de opiniones y reconversin
propuesta nuestra, tendemos a dar razones que de ideas
justifiquen por qu debe seguir nuestras indica- Reconversin de ideas
ciones. Inmediatamente, nuestro interlocutor va Reconduccin por objetivos
a plantear tambin causas para que le hagamos En la fase de toma de acuerdos
caso y le demos la razn. El turno de palabra se Doble pacto
usa de forma alternativa para ir enumerando ra- Parntesis
zones en cada caso. A los pocos minutos, se pier- Toma de precauciones
de la nocin del tema de negociacin y entran Transferencia de responsabilidad
aspectos personales (lucha de poder), actualiza-
cin de posibles agravios que tuvisemos con esa Imposibilidad de llegar a acuerdos
persona (descalificaciones e insultos que nada Propuesta de nueva relacin
tienen que ver con el tema), etc. En general es Disco rayado
difcil ganar as una discusin. Debemos plan- Autorrevelacin
tearnos entender con claridad el punto de vista

Ejemplo 1. Respuestas justificativas frente a respuestas evaluativas (con posterior reconversin de ideas)
Justificativas Evaluativas
Mdico: Antonio, como ya te he comentado, pien- Mdico: Antonio, como ya te he comentado, creo
so que tienes una depresin y por eso te voy a que tienes una depresin y por eso te voy a reco-
recomendar que tomes un antidepresivo mendar que tomes un antidepresivo
Paciente: Doctor, ya sabe que a m no me gusta la Paciente: Doctor, ya sabe que a m no me gusta la
qumica qumica
M: Pues no te va a quedar ms remedio que tomar M: Entiendo que no te guste, a m tampoco si no
esto, porque, si no, no vas a salir de la depresin es estrictamente necesario, pero qu es lo que
(tono demasiado imperativo que facilita el te preocupa exactamente de tomar un antide-
rechazo, es un desafo) presivo?
P: Todava puedo aguantar. Prefiero intentar salir P: Tengo miedo de quedarme enganchado, como
por m mismo le pas a un familiar mo con el alprazolam
M: Tu solo no vas a poder salir. Luego me vas a M: El alprazolam es un tranquilizante. Yo te voy a
pedir que te d la medicacin (ejerce de adivino recetar un antidepresivo, y los antidepresivos
e incita al paciente a demostrarle que puede nunca producen adiccin. Si sa es la preocupa-
hacerlo) cin, qudate tranquilo
M: Bueno, tu sabrs. Luego no digas que no te P: Pero me preocupa mi hgado. Las medicaciones
avis. Tuya ser la culpa si no mejoras, yo me envenenan
desentiendo (amenaza y culpabilidad) M: Te recetar un antidepresivo serotoninrgico.
P: No se preocupe, que seguro que superar la Son los que menos efectos secundarios tienen,
depresin (acepta el reto) incluidos los hepticos. Hay quien lo toma
(Curiosamente, todava no sabemos por qu recha- durante aos, incluso embarazadas, y es un me-
za la medicacin) dicamento muy seguro. Qu otras preocupacio-
nes tienes con los antidepresivos?
P: No s, no s
M: Te parece que probemos?

50 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


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del interlocutor, mediante respuestas evaluativas La cesin real, en la que se le concede la peti-
(por qu piensas tal cosa? o qu quieres decir cin al paciente, slo se debe utilizar si el tema
con eso?), para desmontar con empata y desde es menor y estamos de acuerdo con ella.
el respeto sus posibles errores o prejuicios. Habra otros dos tipos de cesiones: a) la ce-
sin real diferida, en la que se cede a lo que
pide el paciente pero en el futuro (le pedir
Cesin intencional y real
el escner la prxima vez que nos veamos,
Cuando estamos negociando un problema pero de momento tome este tratamiento); es
(diagnstico o tratamiento), pueden aparecer muy peligrosa, porque el paciente tiende a
peticiones que para el paciente son importan- dejar pasar el tiempo sin hacer nada, ya que la
tes y que, si no se resuelven de forma adecua- cesin est hecha, y b) la cesin parcial, en la
da, aunque sin compromiso por parte del pro- que se accede de forma incompleta a lo que
fesional, se convierten en un nuevo e insalva- pide el enfermo. Tampoco es muy til, a me-
ble problema. La cesin intencional permite nos que sea algo que ya bamos a conceder y
decirle al paciente que consideraremos su peti- que as intentemos fortalecer la relacin. Pero,
cin y que accederemos a ella si lo vemos til, sistemticamente, tiende a sustituirse por un
pero no hay un compromiso explcito de reali- doble pacto, cediendo algo pero pidiendo una
zarla. El objetivo es poder seguir negociando. cierta contrapartida.

Ejemplo 2. Cesin intencional y real


Mdico: Felipe, mi opinin es que tienes una de- P: Bueno, doctor, pues lo dejamos as de momen-
presin y que esto es lo que est causando todos to, pero si la cabeza no mejora volver a decirle
tus sntomas lo del escner
Paciente: Doctor, pero la cabeza me duele mucho. M: Ya hemos quedado en que lo hablaremos. Te
No va a pedirme un escner? preocupa algo ms?
M: Te aseguro que si pensamos que es necesario P: S, duermo fatal, no puede mandarme algo para
pedirte un escner lo haremos inmediatamente. dormir?
Sin embargo, en este momento parece muy M: Yo creo que con el antidepresivo mejorar tam-
claro que tus sntomas, incluido el dolor de cabe- bin el sueo, pero podemos darte algo para
za, se deben a esta depresin intensa con la que dormir los primeros das mientras hace efecto
llevas ya varios meses. Lo ms eficaz sera poner- (cesin real)
te un tratamiento antidepresivo. Pero no te preo-
cupes, que si no desaparece o mejora el dolor en
un tiempo razonable, hablaremos del escner
(cesin intencional)

Definicin del problema


A veces hay ms de un problema o el que
Ejemplo 3. Definicin del problema
existe no se encuentra suficientemente definido.
Mdico: Con todo lo que me ha contado
Es importante explicitarlo claramente y acordar hasta ahora, entiendo que debemos
que se es el tema del que vamos a hablar. comentar dos problemas: la prdida de
memoria y concentracin que viene
Intercambio de opiniones sufriendo desde hace varias semanas y el
problema del cuidado de la casa y el sen-
y reconversin de ideas timiento de soledad que tiene ltimamen-
te. Es as?
Es la fase ms importante, porque nos per- Paciente: S, eso es, doctor
mite entender al otro y planificar la forma de

La negociacin con el paciente


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08 habilidades 28/10/08 10:21 Pgina 52

llegar a un acuerdo. Se basa en entender las Tabla 5. Preguntas que pueden servir
razones por las que se opone mi interlocutor para la reconversin de ideas
a la propuesta, para intentar modificar con
empata su forma de pensar, o si es imposible
Qu cree usted que le pasa?
llegar a un acuerdo, redefinir el problema de
forma que nos una y estemos dispuestos a A qu cree que es debido?
trabajar juntos para resolverlo. Desea ms informacin?
Qu le preocupa?
Reconversin de ideas Hay algo de lo que le he comentado con lo que no
est de acuerdo?
Necesitamos conocer las creencias del pa- Qu cree que deberamos hacer para afrontar el
ciente para rebatirlas: a) mostrando las inexac- problema?
titudes de su postura; b) sealando las contra-
Cree que podramos hacer alguna cosa ms?
dicciones dentro de un mismo razonamiento, y
Qu piensa sobre esto que estamos hablando?
c) aadiendo o contraponiendo otra informa-
cin de la que no dispone el enfermo. Hay una
serie de preguntas que pueden servir para co-
nocer lo que piensa el paciente y favorecer esta cin de que ambos ganan cosas y ceden en
reconversin de ideas (tabla 5). algunos aspectos. Si slo es uno quien gana y
Todo tiene que hacerse en un clima de otro quien cede, el acuerdo slo puede man-
empata, sugiriendo las ideas, no imponindo- tenerse en el tiempo por imposicin. Ya se ha
las, y recordando la norma bsica de cualquier descrito una muestra de esta tcnica en el
negociacin: win-win. Tiene que dar la sensa- ejemplo 1, pero aadamos otro ms.

Ejemplo 4. Reconversin de ideas

Mdico (a un paciente alcohlico): Luis, te reco- P: Ya lo s, pero sigo sintindome un toxicmano


miendo que tomes durante unas semanas este M: Casi la mitad de la poblacin toma algn tipo de
frmaco para disminuir la dependencia del alco- pastilla por problemas de salud. Habla con algu-
hol y poder controlarla mejor no de ellos: crees que se sienten toxicmanos?
Paciente: Pero entonces voy a depender de una P: Ya, pero sigo sintiendo que dependo de algo
pastilla, y me siento como un drogadicto M: La medicacin podrs dejarla sin que te engan-
M: La diferencia es que con la pastilla no lesionas tu ches, en cuanto hayas dejado de beber. Pero lle-
salud, ni te metes en los legales, ni en problemas vas aos intentando abandonar el alcohol y ves
laborales y va a mejorar tu relacin de pareja que no es fcil

Reconversin por objetivos que podamos estar de acuerdo, que nos unan,
y sobre los que podamos establecer una base
En una negociacin existen muchos temas de negociacin. Esto es muy importante cuan-
colaterales insolubles, con atribucin de la cul- do en una entrevista se discuten aspectos
pa hacia el profesional o el sistema (muchas paralelos a lo que es el motivo fundamental de
veces de forma injustificada). No tiene sentido la demanda.
quedarse atascado en aclarar aspectos que
son muy emocionales y en los que no vamos
a poder llegar a acuerdos. Tenemos que des- Fase de toma de acuerdos
vestirlos del componente emocional (no per-
sonalizar, pensando que van contra m), dis- A veces, la negociacin termina en la recon-
culparse si es necesario (aunque no seamos versin de ideas, pero en otras es necesario
estrictamente responsables) y dar un salto en usar las tcnicas propias de esta fase, que son
la negociacin. Hay que buscar temas en los las siguientes:

52 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


08 habilidades 28/10/08 10:21 Pgina 53

Ejemplo 5. Reconversin por objetivos

Paciente: Que sepa, doctor, que estamos descon- M: S, era lo esperable. Por eso no se la ped, porque
tentos con usted porque no nos quiso hacer el pensaba que iba a demostrar que hay una atrofia
escner que le ped para mi padre; fuimos a cerebral sin ms, lo cual no aclara nada
urgencias, se lo hicieron, y ya ve que el informe P: S, pero as nos hemos quedado tranquilos y
dice que hay una atrofia cortical (extendiendo el sabemos que no le pasa nada malo
informe al psiquiatra)
Mdico: S, ya veo el informe. Siento si esta enfada- (El profesional tiene dos opciones: a) seguir justifi-
da porque no le ped esa prueba a su padre, cndose, porque realmente l tiene razn, aunque
pero no lo consider necesario en aquel mo- sabe que nunca convencer al paciente, y b) hacer
mento (con empata, pide disculpas). Qu le una reconversin por objetivos, no sintindose per-
han dicho de esta prueba en urgencias? sonalmente molesto por las respuestas del enfermo)
P: La verdad es que me han dicho que casi todas las
personas de su edad tienen un escner pareci- M: Bueno, en cualquier caso, el escner est hecho
do. Nos dijeron que no vala la pena pedirle nin- y no nos aclara mucho ms sobre lo que ya saba-
guna otra prueba mos. Ahora lo que me preocupa es cmo pode-
mos ayudarles, a su padre y a ustedes?

Doble pacto pezar, qu aspectos consideramos nucleares (no


negociables) y qu otros se consideran acceso-
Ofrecemos ceder en un punto que sabemos rios (negociables), y que son los que podemos
que le agrada al interlocutor, a cambio de que el utilizar como moneda de cambio. Obviamente,
enfermo ceda en un tema que nosotros consi- si consideramos todos los aspectos como
deramos primordial. Como se ve, el espritu de nucleares, no estamos negociando, slo impo-
la negociacin implica tener claro, antes de em- niendo, y la conversacin ser un fracaso.

Ejemplo 6. Doble pacto


Paciente: Doctor, yo prefiero que me mande al psi- que est algo mejor. Yo estoy a favor de comple-
clogo en vez de tomar un antidepresivo. Pienso mentar el tratamiento con psicoterapia, pero no
que es mejor no usar qumica. justamente ahora. Le propongo que tome este
Mdico: En este momento los sntomas de su tras- antidepresivo unas semanas y, posteriormente,
torno obsesivo-compulsivo son intensos. No va si vemos que est mejor, le mandar al psiclo-
a serle til una psicoterapia si no conseguimos go. Le parece?

Parntesis Transferencia de responsabilidad


Posponemos la resolucin de la demanda, Consideramos que no somos el profesio-
ya sea evitando la emisin de un diagnstico nal ms indicado para ayudar al paciente en
o tratamiento, o aplazando otra medida soli- una demanda concreta, por lo que propone-
citada por el paciente. mos su derivacin a otro profesional. La

Ejemplo 7. Parntesis
Mdico: Mara, por los sntomas que me ha comen- Paciente: Si, eso me tema, doctor, yo me notaba
tado, mi opinin es que tiene una depresin muy triste

(Contina)

La negociacin con el paciente


53
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(Continuacin)

M: Exactamente. Por tanto, lo que le recomiendo es problemas fsicos. Pero en lo que se refiere a lo
que tome el antidepresivo que le voy a recetar psicolgico, yo creo que uno tiene que ser fuer-
P: Lo siento, doctor, pero ya sabe que yo soy reacia te y superarlo
a tomar medicamentos para la depresin. Yo M: Como usted prefiera. En cualquier caso nos
creo que soy suficientemente fuerte y que no lo vemos en 2 semanas a ver que tal va. Si puede
voy a necesitar aguantar as, perfecto, pero si aumentan los sn-
M: Pero, cul es exactamente el problema para no tomas y quiere volver a considerar el tomar un
querer tomar un antidepresivo? (intentando antidepresivo me lo dice. De acuerdo?
una reconversin de ideas)
P: Es mi forma de pensar, doctor. No tengo nada
contra la medicacin en general, sobre todo por

derivacin tiene que hacerse sin plantearla usted, mejor que le vea otro), y sin crear
como un castigo (que le vea mi compae- expectativas irreales al enfermo (es un
ro, a ver si con l se entiende mejor) o un mdico buensimo, seguro que le mejora su
abandono (yo ya no s que hacer con enfermedad).

Ejemplo 8. Transferencia de responsabilidad


Mdico: Julia, en los anlisis observo que tiene una M: Yo voy a cuidar de que esto no le afecte psico-
alteracin de las hormonas tiroideas. Parece que lgicamente, porque podra tener ms facili-
podra tener un hipotiroidismo, es decir, que el dad para padecer depresiones. Pero el trata-
tiroides no funciona bien del todo. No obstante, miento del hipotiroidismo, si es lo que tiene,
estas enfermedades las ve el endocrino y por no depende de m, sino de los especialistas en
eso le voy a enviar a l, para que lo valore endocrinologa
Paciente: Es necesario? No puede ponerme usted
el tratamiento?

Toma de precauciones Imposibilidad


Aunque el tema se considera resuelto, el de llegar a acuerdos
mdico informa al paciente de que podra
ocurrir una evolucin desfavorable y que,
Por muy bien que sepamos negociar, en al-
en ese caso, se puede volver a contactar
gunas ocasiones es imposible llegar a acuer-
con l.
dos, porque uno de los dos interlocutores no
se plantea ceder en nada. En esos casos, y des-
de la perspectiva de la consulta mdica, habra
varias tcnicas para gestionar esta situacin.
Ejemplo 9. Toma de precauciones Son las siguientes:
Mdico: Antonia, ya s que tiene algunas dudas,
pero yo creo que es mejor que le retiremos Propuesta de una nueva relacin
definitivamente el tratamiento, porque parece
En los casos en los que la relacin se ha dete-
que se ha recuperado bien de la ansiedad. No
obstante, podra ocurrir dentro de algn tiem- riorado mucho (insultos o falta de respeto por
po que recayese y, en ese caso, no dude en parte del paciente o, excepcionalmente, del
volver a pedirnos cita para verla profesional, clara falta de confianza del pacien-
te o nula colaboracin), no suele tener sentido

54 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


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mantener la relacin mdico-paciente. Hay que cndole cmo se realizar la continuidad de


informar al enfermo de nuestra decisin, expli- cuidados con otro profesional.

Ejemplo 10. Propuesta de una nueva relacin

Mdico: Ya ve que hemos estado discutiendo e Paciente: Vamos que quiere librarse de m, no? Es
incluso ha llegado a insultarme. No estoy acos- un mal profesional y ahora se lava las manos
tumbrado a este tipo de relacin con mis pacien- M (no entra a justificarse, hace reconduccin por
tes. Veo que ha perdido completamente la con- objetivos): Lo que est claro es que nuestra rela-
fianza en m, por lo que no tiene sentido que le cin se ha deteriorado de tal forma que ni usted
siga tratando. A partir de ahora, es mejor que va a poder volver a tener confianza en m, ni yo
solicite que le vea otro mdico de su confianza. me voy sentir a gusto siendo su mdico despus
Para eso, slo tiene que ir a administracin y de lo que ha ocurrido, por lo que creo que es
pedir el cambio al mdico que quiera del centro mejor que cambie de profesional
P: Desde luego, ya lo creo que me voy

Disco rayado queda reducido a pacientes que se piensa que


pueden ser agresivos (como toxicmanos u
Es una tcnica que se utiliza cuando un pa- otros enfermos psiquitricos) para demostrar
ciente solicita algo que consideramos inade- que no vamos a modificar nuestra decisin
cuado y no vamos a cambiar de opinin pese pese a posibles amenazas. La relacin queda
a que insista repetidamente. Por lo general muy alterada.

Ejemplo 11. Disco rayado


Paciente (toxicmano): Necesito que me recete M: Te he dicho que no te los voy a recetar
tranquilizantes P: Vyase a la mierda (dando un portazo)
Mdico: Te he dicho que no te los voy a recetar
P: Es que no me entiende? Si no, acabar haciendo (Obviamente, es necesario evaluar si puede haber
algo riesgos para la integridad fsica y qu apoyos se tie-
M: Te he dicho que no te los voy a recetar nen para evitarlos)
P: Voy a hacer cualquier barbaridad

Autorrevelacin sus sentimientos/creencias como ltimo recur-


so (ya que es excepcional que el profesional
Cuando al paciente se le solicita, de buenas revele algo de s). Se plantea cuando la relacin
maneras, algo que considera que no puede es buena y no se quiere alterar, pero uno no
cumplir segn sus principios, puede apelar a puede en conciencia aceptar la peticin.

Ejemplo 12. Autorrevelacin

Paciente: Doctor, quera pedirle que me diese la paro despus de que me despidiesen del traba-
baja unos meses, porque ya se me ha acabado el jo. Se lo pido por favor

La negociacin con el paciente


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Mdico: Juana, entiendo que lo est pasando muy estacada. No pens que iba a hacer esto, ya no
mal y comprendo que por eso me hace esta peti- confo en usted
cin (empata). Sin embargo, yo no puedo en M: Siento mucho no poder ayudarla, pero para m
conciencia firmar algo que es falso, porque me los principios son importantes y no podra
sentira mal conmigo mismo (autorrevelacin). mirarme a la cara si los rompo (autorrevela-
Usted tiene ahora mismo un problema econ- cin). Veo que ha perdido la confianza en m y
mico grave, no un problema de salud (enuncia- tambin a m me resulta difcil seguir tratndola,
cin del problema). Lo que le puedo ofrecer es por lo que considero que es mejor que le vea
enviarla a la trabajadora social a ver si es posible otro compaero. Sabe que puede pedir en admi-
solicitar algn tipo de ayuda (transferencia de nistracin un cambio al mdico que quiera del
responsabilidad). Qu le parece? centro. Creo que es lo mejor (propuesta de
nueva relacin)
P: Que me ha decepcionado. Siempre he confiado
en usted y ahora que le pido ayuda me deja en la

conclusiones
En este captulo ha resumido cmo detectar cas que utilizar, ilustradas con ejemplos espe-
las resistencias del enfermo durante la entre- cficos. Es uno de los captulos ms importan-
vista, las bases sobre las que debe asentarse tes de las habilidades de comunicacin, ya
cualquier negociacin y las principales tcni- que supone el ncleo de todo el proceso.

56 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


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9 Informar
de malas noticias
El que muere ha pagado todas sus deudas.
SHAKESPEARE. La tempestad (1611-1612)

introduccin
No es fcil definir lo que ser una mala noti- dos diagnsticos y teraputicos ms agresi-
cia para un paciente. Noticias que parecen vos, etc. Pero, an hoy, es muy frecuente
muy malas pueden no serlo para l o los fami- observar situaciones en las que la familia ha
liares y noticias que no lo parecen (tiene sido informada en primer lugar y sta, con
usted un quiste en el ovario) o que no lo son buena intencin, solicita al profesional ocul-
(est usted bastante mejor de lo que pensba- tar la verdad al propio paciente. Por otro
mos; aqu tiene su informe para el tribunal de lado, los profesionales tienden a infravalorar
incapacidad) pueden causar un impacto (por su propia angustia) el porcentaje de
negativo inesperado. Por tanto, el hecho de pacientes que desean saber la verdad, que
que una informacin sea mala o no lo sea supone hasta el 95% segn algunas estadsti-
depende del paciente y, aunque hay situacio- cas. No se pretende que todos los enfermos
nes muy claras (p. ej., una enfermedad crnica deban saber la verdad, como ocurre en otros
o terminal, una muerte de un familiar, etc.), se entornos culturales no comparables (anglo-
debe tener cierta sensibilidad para identificar sajones, p. ej.). Adems, hay que tener pre-
que una situacin determinada ha de ser enfo- sente el principio tico de malevolencia, que
cada como si se tratara de una mala noticia, consistira en que no debe darse una mala
aunque para el profesional no lo sea. noticia si el impacto de recibirla va a ser
Existe todava cierta controversia sobre si mayor que el beneficio. Sin embargo, se ha
un paciente debe o no conocer su diagnsti- de valorar que el paciente tiene derecho
co cuando no es bueno. En las dcadas de legal, moral y tico a saber la verdad, por lo
1950 y 1960, ms del 90% de los profesiona- que el hecho ms importante es analizar si
les ocultaban la verdad a sus pacientes, pero desea o no saberla.
este hecho ha cambiado por distintas razo- Desarrollar habilidades para dar malas
nes: aspectos legales, aumento de la respon- noticias es clave para los profesionales sani-
sabilidad del paciente en el proceso, mto- tarios (tabla 1).

Informar de malas noticias


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Tabla 1. Importancia de desarrollar habilidades para dar malas noticias


Frecuente. La prevalencia de muerte de un familiar Necesidad legal. El paciente (y/o sus familiares)
y posterior duelo en la poblacin general es del 5% tiene derecho legal a conocer todos los datos
anual. Las enfermedades graves son cada vez ms sobre su enfermedad. Una mala gestin de este
frecuentes por el envejecimiento de la poblacin proceso puede acarrear demandas legales al
Inevitable. Sea cual sea nuestra especialidad y estropear una adecuada praxis clnica que ha con-
lugar de trabajo, puede ocurrir que tengamos que ducido a una muerte inevitable
informar de una mala noticia. A los profesionales Mala formacin. Los profesionales sanitarios,
de salud mental con frecuencia se nos requiere incluidos los de salud mental, tenemos una for-
para esta funcin macin escasa en comunicacin y, concretamen-
Impacto. Va a producir un impacto negativo segu- te, en cmo dar malas noticias
ro, de intensidad variable segn el paciente y las
circunstancias

dar malas noticias: objetivo y consideraciones


Cuando se van a dar malas noticias, hay dad ante la muerte (Niemeyer, 1997). De
que proponerse los siguientes objetivos: lo contrario, puede ocurrir que nos invo-
lucremos emocionalmente de una forma
1. Provocar el mnimo impacto. Una mala excesiva.
noticia, por bien que se informe, siempre es 3. Preparar la relacin posterior. Con muchos
una mala noticia: las expectativas deben ser de estos pacientes o familiares tendremos
realistas. No obstante, una adecuada tcnica una relacin profesional posterior. Una bue-
facilita el proceso, siempre doloroso. na informacin de las malas noticias esta-
2. Satisfaccin profesional. Informar de una blece los cimientos para una slida relacin
enfermedad terminal o de la muerte de un de futuro.
familiar es una situacin que exige un
importante equilibrio emocional. Precisa En cuanto a las circunstancias, hay que
conocer la tcnica y haber trabajado, tener en cuenta las consideraciones que se
como mnimo a titulo personal, la ansie- resumen en la tabla 2.

Tabla 2. Consideraciones a la hora de informar de malas noticias


Qu decir. Debemos tener toda la informacin que tras una intervencin dolorosa o compleja). A la
pueda necesitar el paciente. La que demos depen- familia del fallecido hay que informarla cuando
de de las circunstancias, como se ver al hablar de llega al centro sanitario
la tcnica Medio. No debe hacerse por va telefnica, porque
Donde. Todava se cuida poco este detalle y es fre- no se sabe qu impacto emocional producir en el
cuente que, en los hospitales, se d en los pasillos familiar. Normalmente se comunica que est grave
y no en un despacho tranquilo, como es lo reco- (no que ha fallecido) y se pide que venga al hospi-
mendable tal. Si no puede ser, porque la familia vive muy lejos
Cuando. El momento idneo es cuando haya (tpico en pases extensos, como Estados Unidos),
mayor intimidad y el paciente se encuentre en s que se da por telfono, pero hay que asegurarse
mejor situacin emocional (p. ej., no debe hacerse de que el familiar est acompaado

(Contina)

58 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


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(Continuacin)

A quin. La decisin de si el paciente terminal Quin. Habitualmente, da la informacin el mxi-


debe estar acompaado o no depende de nues- mo responsable del paciente, ya que conoce todos
tro conocimiento del paciente y de sus deseos, si los detalles. Suele hablar un nico profesional, aun-
los ha expresado. Si informamos a la familia de un que entren varios al despacho
fallecido, se recomienda que entren al despacho
slo 2 o 3 personas y que las seleccione la familia

principios bsicos y fases en la comunicacin


de malas noticias
Los principios bsicos que hay que tener 2. Informacin gradual. La clave de la infor-
en cuenta a la hora de dar malas noticias son macin sobre malas noticias es el acostum-
los siguientes: bramiento progresivo. No puede darse toda
la informacin negativa (p. ej., ha muerto su
1. Tener certeza. Aunque parezca increble, a familiar, padeca una enfermedad terminal)
veces se dan informaciones negativas a porque el individuo no puede asumirla. Si se
pacientes o familiares sin suficiente evi- va dando de forma progresiva, el individuo
dencia. Un ejemplo tpico son las catstro- puede ir acostumbrndose poco a poco.
fes, en las que es frecuente que, por error, 3. Producir el mnimo impacto necesario. Se
se informe a familiares de la muerte de una tratara de dar slo la cantidad de noticias
supuesta vctima que posteriormente se que pide el paciente y no toda la informa-
confirma que est viva. Tambin puede cin, teniendo en cuenta el principio tico
ocurrir en un hospital, donde se traspapela de malevolencia.
la historia clnica (ahora es ms difcil con
la informatizacin) y se da una informa- En la tabla 3 se resumen las fases del proce-
cin que corresponde a otra persona. so de informacin de malas noticias.

Tabla 3. Fases en el proceso de malas noticias


Aclimatacin. Se prepara al paciente y a la familiares de un fallecido, se les informa por
familia para recibir la noticia, se le pone en la telfono de que est grave (aunque haya
tesitura de que algo grave est pasando. Esto fallecido) para que vayan adaptndose con-
mejora la asimilacin de la noticia y facilita el forme llegan al centro
proceso (p. ej., aclimatar a un paciente que Notificacin. El profesional aporta por cana-
pide una prueba de anticuerpos del SIDA les verbales y no verbales la noticia, con las
implicara preguntar y si la prueba fuera tcnicas que posteriormente describiremos
positiva, que pasara?. La respuesta del
Acomodacin. Incluira asumir las reaccio-
paciente da una idea aproximada de lo que
nes, discutir las creencias errneas, comentar
piensa del tema y orientara sobre el impacto
los valores del paciente y aprovechar los
emocional). En el caso de informacin a
recursos del enfermo y su entorno

De Borrel y Prados, 1995.

Informar de malas noticias


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cmo dar malas noticias: aspectos formales


Podra hablarse de dos grupos de recomen- que uno tiene claro qu y cmo decirlo,
daciones: y no duda o tartamudea.
Centradas en el mensaje: muchas de estas
Centradas en el profesional: recomendaciones ya se han descrito en el
Adecuada comunicacin no verbal: hay captulo de informacin.
que demostrar sintona afectiva con la Frases cortas, lenguaje sencillo, con algu-
situacin, es decir, mostrar afectacin nos silencios para que el paciente elabo-
por el sufrimiento de nuestro interlo- re la informacin.
cutor. Obviamente, extremos como lle- Evitar palabras de alto contenido emo-
gar a llorar, indican una excesiva invo- cional.
lucracin emocional que habr que No culpabilizar: muchas de las enfermeda-
analizar. des graves (tumores, enfermedades cardio-
Empata: ya se ha explicado en qu consis- vasculares, abuso de sustancias) y de los
te y que, en situaciones extremas como fallecimientos (accidentes de trfico y de
sta, se recomienda mostrar en forma no otros tipos) actuales tienen que ver con
verbal. hbitos de vida. Hay que evitar culpabilizar
Asertividad: dar malas noticias es una al paciente terminal o a los familiares del
situacin emocionalmente compleja no fallecido insinuando qu cambios en su
slo para el paciente, sino tambin para forma de vida podran haber modificado
el profesional. Aqu, asertividad implica el resultado.

cmo informar a un paciente terminal


Proceso informativo familiares, no es tico mentir. Como
mucho, se podra limitar la informacin
que solicita.
Se recomienda seguir la estrategia de
2. Mantener una esperanza real. Nunca hay
Buckman (1992), que se describe en la tabla 4.
que ser determinista en el sentido de no
dar ninguna esperanza. La medicina no es
Aspectos importantes para una ciencia exacta y, por escasas que sean
las expectativas, nunca hay certeza de que
recordar (Raven, 1975; McLean, 1993) un paciente concreto no podr remontar o
alargar la supervivencia mucho ms de lo
Algunos de los aspectos importantes a la esperable.
hora de informar al paciente terminal son los 3. No establecer plazos. Una pregunta fre-
siguientes: cuente tanto del paciente terminal como
de su familia es cunto tiempo de vida le
1. No mentir. Aunque haya datos que preferi- queda?. Tradicionalmente, se daban pla-
ramos no dar sobre la enfermedad al zos y muchos familiares consideraban que
paciente terminal o sobre la muerte a los el mdico era bueno cuanto ms se acerca-

60 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


09 habilidades 28/10/08 10:22 Pgina 61

Tabla 4. Estrategia de Buckman para informar a un paciente terminal

Preparar la noticia. Incluye los epgrafes descri- gunta de este tipo: Luis, tengo dos tipos de
tos al principio de esta seccin (qu, dnde, pacientes: unos, que quieren saber lo que tie-
cundo, etc.) nen, sea lo que sea, y otros que slo quieren
saber qu tratamiento van a recibir. No s en
Identificar qu sabe el paciente. Muchos pa- que grupo est usted. Aunque parezca brutal,
cientes saben ms de lo que reconocen, o al hay un porcentaje de pacientes que hace una
menos de lo que sospechan. Es mucho ms negacin y contesta: Doctor, a m me basta
sencillo aportar una mala noticia apoyndose con saber qu tratamiento voy a seguir con
en lo que el paciente ya sabe o sospecha. Por usted y no necesito nada ms
otro lado, conocer la informacin aportada
por otros profesionales puede ayudar a no Aportar la informacin. Conociendo lo que el
enviar mensajes contradictorios. Hay que con- paciente ya sabe de su problema, se comienza la
frontar al paciente con frases: Qu idea tiene informacin a partir de ese punto, siempre en
usted de lo que le ocurre tras X semanas en el pequeas dosis. La clave es que no nombrare-
hospital, en la planta XX, con las pruebas que mos la palabra cncer (o la enfermedad grave),
le han hecho...?. Muchos pacientes confirma- tiene que ser l quien la pronuncie. sta es la
rn que sospechan lo peor. Si es as, no hay mejor forma de adaptar la cantidad de informa-
que correr a confirmar la noticia (s, en un cin que se da al ritmo de cada paciente. El final
cncer), sino explorar la aceptabilidad del sera una frase del paciente del tipo de: Quiere
paciente (qu significara eso para usted?). decir que lo que tengo es un cncer?. A lo que
Es posible que el paciente nos diga: No el profesional respondera: S, siento decirle
podra soportarlo, con lo que est confirman- que es as
do que no quiere saberlo (o no puede aceptar-
lo, porque realmente lo sabe) Asumir las reacciones del paciente. Predo-
minan la ansiedad, la depresin y la ira. El profe-
Identificar qu quiere saber. Es la etapa ms sional debe adaptarse a ellas y aportar el apoyo
difcil y de la que depende todo el proceso. Es profesional y humano que pueda dar
necesario saber si el paciente quiere conocer
la verdad y cunta verdad es capaz de asimilar Planificar el futuro. El paciente necesita sentirse
en cada momento. El paciente da claves verba- rodeado de profesionales que controlan una
les o no verbales. Si no las da, o no lo tenemos situacin que para l es nueva y que rompe sus
suficientemente claro, se recomienda una pre- perspectivas de futuro

ba a predecir la fecha de la muerte. Actual- denominan markers (seales): sntomas


mente no se recomienda establecer plazos, que, cuando aparecen, indican que el final
sino informar sobre probabilidades de est cerca.
forma positiva (p. ej., con su enfermedad, 4. Garantizar al paciente, durante sus lti-
la supervivencia a 5 aos es del 15%). Otra mas semanas, una serie de compromisos
alternativa es dar lo que algunos autores (que se resumen en la tabla 5).

Tabla 5. Compromisos que se deben garantizar al paciente terminal

No ser abandonado No se le dejar solo


No se har nada contra su voluntad Se le aliviar el dolor

Informar de malas noticias


61
09 habilidades 28/10/08 10:22 Pgina 62

cmo informar a los familiares de una muerte


La informacin a los familiares de un falle- impida que en unas 24 horas puedan personar-
cido se estructura en dos etapas. se en el lugar. En esos casos s que se da la noti-
cia por telfono, asegurndose de que quien la
recibe est acompaado, para que pueda reci-
Informacin a domicilio bir ayuda si sufre un gran impacto. Si no est
desde el hospital/centro acompaado, se le informa de que se le llama-
r de nuevo en 15-30 minutos y que intente
de salud entonces encontrarse en compaa.

Cuando ocurre el fallecimiento de una perso-


na en una institucin sanitaria (o en un acci- Informacin en el propio
dente de trfico o en la montaa, etc.) hay que
informar a los familiares del suceso. El medio centro/hospital
utilizado es, habitualmente, el telfono. La
informacin que se da no es que la persona ha Cuando los familiares lleguen al hospital, se
fallecido, sino slo que est grave. El proceso es recomienda que est esperndoles la persona
identificarse (soy el Dr. Garca, del Hospital que les ha telefoneado, para asegurar la conti-
Clnico de tal ciudad), identificar al interlocu- nuidad de la atencin. Al ser preguntado por
tor (puedo hablar con un familiar de D. un familiar har como hizo al telfono, anun-
Fulano de Tal?) y dar la informacin (tengo ciarle que el mdico les va a informar en el
que decirle que su familiar est grave por lo que despacho, pero que l no sabe nada ms. Esta
le pedimos que venga al centro). Quien suele misma persona acompaa a los familiares al
llamar es la enfermera (si slo hay un mdico despacho.
en el centro) o el mdico (si existen otros mdi- Acerca de a quin se informa, se recomien-
cos en el hospital). Es frecuente que el familiar da que en el despacho haya slo 2 o 3 perso-
pida ms datos o, incluso, pregunte abierta- nas como mximo. El acompaante ser
mente si est muerto. Aqu, hay que informar quien recomiende a la familia que seleccione
que el mdico (en el primer caso) u otros mdi- a las personas ms allegadas para recibir la
cos (en el segundo) estn con l y que no pue- informacin. La razn de limitar el nmero
de decirle nada ms aparte de que est grave. de interlocutores es evitar las situaciones de
La nica excepcin para informar de la muer- tensin emocional que se facilitan en grupos
te por telfono es que la distancia sea tal que ms grandes. Respecto a quin debe infor-

Tabla 6. Informar a los familiares de una muerte


Qu ha ocurrido? Cmo ha llegado al hospital/ respondido a estas maniobras y no hemos podi-
centro de salud, quin le trajo y en qu condicio- do evitar el desenlace. Habitualmente, en pocos
nes estaba (su padre perdi el conocimiento en la segundos, uno de los familiares afirma: Quiere
calle, lo trajeron unos viandantes y cuando lleg al decir que mi padre ha fallecido. La respuesta,
centro se encontraba en parada cardiaca) con empata, es: S, lo siento mucho. La razn de
que lo descubra la familia es que la noticia se vaya
Qu hemos hecho? Una vez aqu, se le implant
acoplando al ritmo preciso. Si pasado un tiempo
una va y se realizaron todas las maniobras habi-
razonable (1 minuto o ms) el choque emocional
tuales de resucitacin cardiopulmonar
es tal que todos los familiares se han quedado
Que la familia descubra. No se nombra el falleci- bloqueados y no hablan, el profesional informa
miento como tal, sino que de forma verbal (y no directamente: Lo que quiero decirle es que, por
verbal) se insina el desenlace esperando que sea desgracia, su padre ha fallecido
la familia quien lo descubra. Por desgracia, no ha

62 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


09 habilidades 28/10/08 10:22 Pgina 63

mar, se recomienda que sea el profesional go de contradecirse entre los profesionales


que ms conoce al paciente o el que se haya es elevado. Una vez en el despacho, el profe-
decidido en el equipo, pero slo debe hablar sional, tras presentarse brevemente e identi-
una persona. La razn es que es una situa- ficar a los familiares, procede a dar la infor-
cin de gran intensidad emocional y el ries- macin en tres fases (tabla 6).

preguntas habituales
Hay una serie de preguntas que suelen rea- la familia. ste es un tema cultural, por-
lizar con frecuencia los familiares y que son que, en la mayora de los pases budistas e
las siguientes: hinduistas, la idea de una buena muerte
1. Sufri? En general, es difcil tener datos es morir solo, concentrado en el proceso
para contestar a esta pregunta. Si se sabe cla- de morir, porque es clave en la futura
ramente que no sufri en los ltimos reencarnacin. Si se nos pregunta por
momentos, se les dice. En el caso en que se este tema, lo habitual es contestar la ver-
sospeche que s pudo sufrir (p. ej., enferme- dad, que estuvo acompaado, en todo
dades respiratorias asfixiantes), tradicional- momento, por los mdicos y enfermeras
mente se haba dicho que no, con una visin que lo atendan.
mdica paternalista, para que no sufriesen 3. Se poda haber hecho algo ms? Es una pre-
los familiares. Actualmente, y desde la pers- gunta tpica cuando el individuo ha muerto
pectiva tica, cada vez est ms contestada solo. Los familiares tienen la fantasa de que
esta prctica. Se recomienda reconocer que si ellos hubiesen estado all el desenlace
pudo haber cierto sufrimiento, pero que hay hubiese sido distinto (habran llegado antes
una tendencia a perder el conocimiento al hospital, no habra tenido el accidente,
cuando es muy intenso (este tipo de enfer- etc.). En general, la presencia del familiar no
medad puede resultar dolorosa en los lti- hubiese marcado ninguna diferencia. Hay
mos momentos, pero el cuerpo humano que tranquilizarles, informndoles, de que
tiende a perder el conocimiento cuando el se hizo todo lo que se pudo y que el suceso
dolor es intenso, para protegerse). hubiese ocurrido igual en cualquier caso.
2. Estuvo solo? En la cultura judeocristiana, Los sentimientos de culpa son muy destruc-
la idea que se tiene de una buena muerte tivos y se encuentran en la base de los due-
es morir en el domicilio acompaado de los y de las depresiones cronificadas.

ver el cadver
Una de las preocupaciones de los familiares no ha muerto). Lgicamente, es una decisin
de un fallecido es ver el cadver. Es un proce- voluntaria del individuo. Este consejo tam-
so necesario, porque si no, se mantiene la fan- bin es vlido para nios, porque, pese a lo
tasa de que igual la persona no ha muerto que mucha gente cree, lo natural para ellos
realmente, lo que dificulta el posterior duelo. tambin es ver el cadver y as se ha hecho
Por eso, en general, la recomendacin es que durante la historia de la humanidad. Nuestra
los familiares vean el cadver para facilitar el cultura actual, tan negadora de la muerte,
duelo (ya que as se despeja la fantasa de que sobreprotege absurdamente a los nios pen-

Informar de malas noticias


63
09 habilidades 28/10/08 10:22 Pgina 64

sando que van a desarrollar un trauma. Slo enfermera, p. ej.) les acompae hasta el tana-
hay una excepcin para ver el cadver y es torio o donde est el cuerpo. El profesional
cuando, por accidente o traumatismo, se avisa a la familia informando de que se que-
encuentra desfigurado. En estos casos hay da fuera esperando (por si ocurre una reac-
que avisar al familiar con frases del tipo: por cin emocional intensa). Lo normal es que la
desgracia, el cadver de su familiar se encuen- familia se despida del cadver en 2 o 3 minu-
tra desfigurado por el accidente. No s si usted tos, y eso les produce una gran tranquilidad.
prefiere mantener la imagen que tena de l o En algunos casos, puede haber reacciones de
prefiere verlo como est ahora. ansiedad o llanto incoercible, que suelen
Cuando la familia solicita ver el cadver, se ceder con apoyo emocional y algn ansiolti-
aconseja que uno de los profesionales (la co ocasional.

conclusiones
En este captulo se ha analizado uno de los situaciones clave: informar a un paciente ter-
temas ms delicados de la comunicacin minal de su enfermedad e informar de la
mdico-paciente: cmo informar de malas muerte a los familiares del fallecido. Se finali-
noticias, y la muerte constituye el caso extre- za con algunas recomendaciones sobre
mo. Tras una reflexin general sobre cmo cmo tratar en estos casos las preguntas y las
dar este tipo de noticias, se abordan las dos peticiones de los afectados.

64 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


10 habilidades 28/10/08 10:23 Pgina 65

1
10 El paciente
agresivo
La libertad y la democracia son vanas
cuando sus manos estn manchadas de sangre inocente.
GANDHI. Non-violence in peace and war (1948)

introduccin
Las agresiones a los profesionales sanitarios ces. Durante aos, este fenmeno ha permane-
constituyen un problema de importantes con- cido prcticamente desconocido para el gran
secuencias para los que las padecen, para el sis- pblico, porque apenas ha sido denunciado y
tema sanitario y para todo el tejido social. Du- porque eran escasos los estudios sobre el tema.
rante siglos, este tipo de conductas era impen- Sin embargo, la violencia hacia los profesiona-
sable, debido a la relacin paternalista existen- les sanitarios es un fenmeno que parece res-
te entre el mdico y el paciente. El fenmeno ponder a un patrn de creciente violencia in-
de las agresiones a sanitarios aparece a partir terpersonal observada en todos los mbitos de
de la segunda mitad del siglo XX, con incremen- la sociedad (familia, educacin, medio laboral,
tos prcticamente exponenciales desde enton- ocio, etc.) (Grant, 1995).

el concepto de violencia y su etiologa


Una de las definiciones de violencia ms camente y que aparece en todos los indivi-
utilizadas en las ciencias de la conducta es duos de la especie, independientemente del
la utilizacin de la fuerza fsica o de la coac- aprendizaje. Sin embargo, hay que tener en
cin psquica ejercida por alguna persona a cuenta que la especie humana es la nica en
otros seres vivos u objetos (Geen, 1990). que la agresividad va dirigida contra sus
Tradicionalmente se ha considerado la agre- propios congneres. Por eso, se encuentra
sividad como un instinto transmitido genti- ampliamente aceptado que la conducta vio-

El paciente agresivo
65
10 habilidades 28/10/08 10:23 Pgina 66

Tabla 1. Factores socioculturales que predisponen a la violencia


Condiciones de vida negativa. Deterioro del ce extraordinariamente las conductas violentas),
ncleo familiar (maltrato fsico y sexual como prin- ruido o dolor
cipal causante), pobreza y/o desempleo, desigual- Situaciones de estrs. Cualquier situacin en la
dad social que se acente el estrs facilita las conductas vio-
Entorno social. La prdida de referentes religio- lentas. Tpicamente en urgencias (en el caso de
sos y/o ticos en la mayora de las sociedades las profesiones sanitarias), pero tambin en acci-
actuales, que legitima el uso de la fuerza como dentes de trfico, tras un duelo o divorcio, etc.
mtodo de resolucin de conflictos Patologa psiquitrica. Es la principal causa.
Estmulos fsicos desagradables. Calor (se ha Ocurre principalmente en pacientes manacos y
demostrado que, en verano, la elevacin de la trastornos de personalidad (antisocial, lmite), as
temperatura en las plantas de psiquiatra favore- como en esquizofrenia y paranoia

Geen, 1990; Bandura, 1980.

lenta es bsicamente aprendida, y se refuer- Por otra parte, tambin se ha defendido la


za por el entorno. importancia de los factores puramente bio-
Uno de los autores clsicos sobre el tema lgicos en la aparicin de la agresin. Desde
de la violencia, Bandura (1980), demostr los primeros estudios de Cannon (1932), se
que estas conductas se aprenden en la sabe que las catecolaminas, concretamente
infancia al observarlas en los adultos o en la noradrenalina, son los principales neuro-
otros nios y, posteriormente, se imitan. La transmisores implicados en la reaccin de
prctica de lo aprendido no siempre es lucha-huda y, por tanto, en la violencia.
inmediata, ya que se puede tardar aos en Tambin es el principal implicado en la res-
hacerlo, hasta que el entorno es adecuado. puesta al estrs. Tanto el estrs como la agre-
Por ejemplo, cuando el individuo es adulto sividad son fenmenos de adaptacin: ante
y, entonces, repite el patrn aprendido con- un estmulo percibido como una amenaza,
tra su pareja o contra sus hijos. Actualmente el individuo necesita una aportacin
se acepta que existen una serie de factores extraordinaria de adrenalina, corticotrofina
socioculturales que predisponen a la violen- (ACTH) y corticoides para poder responder
cia (tabla 1). adecuadamente.

la violencia en el entorno laboral


Tanto en el mbito general como en el labo- ca por parte de sus propios compaeros de
ral existe una percepcin generalizada de que empresa y que el 4% ha sido objeto de agresio-
la violencia se est incrementando ao tras nes por individuos de fuera de su institucin.
ao. Por ejemplo, en Estados Unidos, se produ- Adems, el 2% sufri acoso sexual, el 9%, acoso
cen ms de 2 millones de actos violentos en el laboral (mobbing), el 45% tena estrs por esta
lugar de trabajo (Bull Kovera, 2004). De esta causa y un 30% caus absentismo laboral por
cifra, la mayor parte (38%) corresponde a los este problema (Paoli y Merlli, 2001). Estas
servicios de salud, y tambin al sector servicios, cifras estn infravaloradas, ya que slo se
que lideran el ranking de agresiones. En la 3.a denuncia una pequea parte de los casos;
encuesta europea sobre condiciones de traba- muchos trabajadores, especialmente sociosani-
jo, realizada en el ao 2000, se observ que el tarios, consideran que las agresiones forman
2% de los trabajadores ha sufrido violencia fsi- parte de su trabajo o piensan que denunciar

66 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


10 habilidades 28/10/08 10:23 Pgina 67

Tabla 2. Delimitacin conceptual de la violencia laboral


Tipo de agresin Definicin

Agresin fsica Comportamiento intencionado con empleo de fuerza fsica que ocasiona daos fsi-
cos, sexuales o psicolgicos (patadas, bofetadas, pualadas, tiros, empujones, mor-
discos y pellizcos)
Amenaza verbal Promesa de recurso a la fuerza fsica o al poder que provoca miedo al dao fsico,
sexual, psicolgico u otras consecuencias negativas
Insultos o injurias Comportamiento verbal que humilla, degrada o muestra falta de respeto a la digni-
dad y el valor

De Martnez Jarreta, 2007.

este tipo de hechos impactara negativamente como peligrosas, entre las que destaca la poli-
en su reputacin o incluso se les acusara de ca o los profesionales de seguridad.
ellos. Como puede comprobarse, sanidad La Organizacin Internacional del Trabajo
(24%) y servicios sociales (23%) son los secto- (OIT) (2002) hizo un gran esfuerzo para deli-
res en que estas situaciones ocurren ms fre- mitar el concepto de violencia laboral. En la
cuentemente, seguidos muy de lejos por otras tabla 2 se resumen los principales tipos de
profesiones tradicionalmente consideradas agresiones aceptados y su definicin.

la violencia contra el personal sanitario


En los ltimos aos, la violencia est afec- cas con lesiones en los mdicos de emergen-
tando a sectores como el sanitario o el educa- cias frente a slo un 3% en atencin primaria
tivo, cuyos profesionales han estado investi- (Cembrowick y Shepherd, 1992).
dos, tradicionalmente, de una autoridad indis- En Espaa, la investigacin ms amplia
cutible. En la actualidad, cuando el paciente o (1.845 individuos) sobre este tema la han de-
el alumno dispone de una gran variedad de sarrollado Martnez Jarreta et al. (2007), y fue
medios legales para defenderse de posibles realizado entre profesionales sanitarios tanto
abusos o errores de estos profesionales, ha hospitalarios como de atencin primaria de
aumentado, paradjicamente, las agresiones varias provincias espaolas. Encontraron que
hacia ellos. El mayor estudio internacional el 11% de los profesionales haba sido vctima
sobre violencia entre profesionales sanitarios de agresiones fsicas, mientras que el 64%
llevado a cabo es el de Hobbs (1991), realiza- haba sido objeto de violencia psicolgica
do en Gran Bretaa entre profesionales de (amenazas, coacciones o insultos). Estas
atencin primaria; en l se afirma que el 63% cifras fueron superiores en los grandes hospi-
de los mdicos encuestados haba experimen- tales a las de los centros pequeos. Con res-
tado situaciones violentas durante el ao ante- pecto a la violencia fsica, alcanzaron valores
rior y que el 18% lo experimentaba, al menos, muy elevados los servicios de urgencias y de
una vez al mes. Se han encontrado cifras simi- psiquiatra (38 y 26,9%, respectivamente). La
lares en otros estudios posteriores realizados violencia psicolgica ms elevada de nuevo
en aquel pas tambin entre mdicos de fami- fue en urgencias, con un 70,5% de personas
lia. Sin embargo, las agresiones son an ms amenazadas, y las reas mdicas y de psiquia-
frecuentes en los servicios de urgencias y de tra (52,6 y 51,6%, respectivamente), las que
psiquiatra y, de hecho, los estudios en Gran registraron el mayor nmero de agresiones.
Bretaa comunican un 41% de agresiones fsi- En el 85% de los casos las agresiones fueron

El paciente agresivo
67
10 habilidades 28/10/08 10:23 Pgina 68

perpetradas por los propios pacientes, des- seguido de discrepancias en la concesin de


cendiendo estas cifras al 72% en urgencias la baja (14,9%) o en la prescripcin de medi-
(ya que aqu los acompaantes cobraban ms camentos (10,3%). En psiquiatra, el principal
peso). Los agredidos consideraban que el motivo fue impedir la salida del centro.
73,3% de los agresores no presentaba ningu- Curiosamente, slo se denunciaron el 3,7%
na enfermedad psiquitrica, mientras que el de las agresiones fsicas (y ninguna de las psi-
21% estaba afectado por un trastorno psqui- colgicas). No hubo diferencias en el nmero
co o deterioro cognitivo y un 5,7% bajo los de agresiones sufridas entre hombres y muje-
efectos del alcohol o de las drogas. El motivo res ni entre los diferentes estamentos profe-
de la agresin ms frecuentemente invocado sionales estudiados (mdicos, enfermeras,
tuvo que ver con el tiempo de espera (57,8%), auxiliares o celadores).

factores de riesgo de agresin en sanitarios


Los principales factores relacionados con una Agresor. Suele ser de sexo masculino (ra-
agresin tienen connotaciones (Grant, 1995; tio 7:1), joven (mayoritariamente menor de
Cembrowick y Shepherd, 1992; Hobbs, 1991; 40 aos), consumidor de sustancias tipo al-
Martnez Jarreta et al., 2007) con el entorno y cohol y/o drogas (en ms del 60% de los
con el agresor: casos) o con una enfermedad psiquitrica
asociada. El 5% haba experimentado una
Entorno. Es ms frecuente, en urgencias, uni- situacin de duelo durante los meses pre-
dades de cuidados intensivos y psiquiatra, vios. Los casos muy graves, en los que falle-
seguidos por atencin primaria. La hora en ce el profesional, casi siempre se asocian a
que predominan es entre las 6 de la tarde y las drogas o a patologa psiquitrica. Ya se ha
7 de la maana. Las visitas a domicilio tam- comentado que tanto en el estudio espaol
bin son una causa corriente. Como desenca- de referencia (Martnez Jarreta et al., 2007),
denantes, la violencia tiende a asociarse a la como en otros, el riesgo de agresin es inde-
frustracin producida por largas esperas o pendiente del sexo del profesional o del
por la muerte de un familiar. estamento sanitario al que pertenezca.

efectos de la violencia en los individuos


Los efectos de la violencia en los profesio- trastorno psiquitrico (ansiedad y depresin
nales de la salud dependen de la gravedad y son los ms frecuentes, pero el insomnio y la
la frecuencia de los episodios, de la persona- agorafobia tambin son numerosos), burnout
lidad del individuo y de su percepcin de (est demostrado que esta patologa se incre-
vulnerabilidad ante nuevas situaciones de menta exponencialmente cuando son fre-
violencia (tabla 3). cuentes las agresiones verbales) (Garca Cam-
El profesional afectado puede experimentar payo y De Juan, 2006) y, el que se considera la
lesiones ms o menos graves (e incluso muerte) complicacin ms tpica de las agresiones, el
por las agresiones fsicas. Las consecuencias de trastorno de estrs postraumtico.
las agresiones psicolgicas incluyen desde en- Las agresiones tambin suelen producir lar-
fermedades psicosomticas hasta cualquier gas bajas laborales, desmoralizacin en el equi-

68 Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica


10 habilidades 28/10/08 10:23 Pgina 69

Tabla 3. Efecto de la violencia entre los profesionales sanitarios


Tipo de violencia Efecto

Fsica Lesiones de diferente gravedad (traumatismos, heridas, contusiones)


Enfermedades secundarias a dichas lesiones
Muerte
Psicolgica Enfermedades psicosomticas
Trastorno de estrs postraumtico
Ansiedad, depresin y otros trastornos psiquitricos (insomnio, agorafobia)
Burnout

De Martnez Jarreta, 2007.

po y elevada tasa de recambio de los profesio- sionales. Algunas de las ms frecuentes son: eli-
nales en el servicio. Para minimizar las conse- minar los pacientes potencialmente agresivos
cuencias psicolgicas, se recomienda una de sus cupos o derivacin a salud mental, ins-
intervencin psicoteraputica inmediata, en la talar timbres de aviso, comentar el problema
que el equipo pueda expresar sus sentimien- en las sesiones clnicas o, incluso, abandonar la
tos. Adems, otra consecuencia importante profesin (proceso que ocurre en cerca del 5%
suele ser el cambio de conducta de los profe- de los profesionales agredidos fsicamente).

tratamiento institucional de la violencia


contra los sanitarios
La British Medical Association desarroll una prevencin de la violencia, pero slo el 43% de
gua a mediados de la dcada de 1990 en la que los hospitales tienen una poltica especfica
insista en que tolerar conductas violentas o sobre violencia, el 25% aconseja al equipo de-
abusivas contra el personal sanitario invita a nunciar las agresiones y el 3% ofrece formacin
quien las realiza a repetir sus acciones. Por especfica en este tema (Hobbs, 1991).
tanto, prevenir estas conductas es vital para Una vez que ocurre un incidente violento,
nuestra profesin (General Medical Services tanto en el hospital como en atencin prima-
Committee, 1994). Se han descrito diferentes ria, debe desarrollarse un plan de crisis, el
modelos de intervencin institucional en dife- cual debe formar parte de un protocolo para
rentes pases avanzados, como Estados Unidos, tratar las agresiones que incluya los inciden-
Suecia, Gran Bretaa, etc. Sin embargo, aunque tes que ocurran a cualquier miembro del
estos modelos estn desarrollados tericamen- equipo. Los principales pasos que se deben
te, no siempre se efectan de forma completa. realizar se resumen en la tabla 4.
Por ejemplo, en Gran Bretaa existe la obliga- En Espaa, la Administracin ha hecho una cla-
cin legal de tener programas estructurados de ra dejacin de su responsabilidad en este tema,

Tabla 4. Pasos que realizar, de forma institucional, ante la agresin a un sanitario

1. Escribir un informe exhaustivo de la agresin y en- 2. Facilitar apoyo psicolgico a los miembros del
viarlo a las autoridades relevantes, incluida la polica equipo que lo deseen

(Contina)

El paciente agresivo
69
10 habilidades 28/10/08 10:23 Pgina 70

(Continuacin)

3. La legislacin debe obligar a realizar peridica- de espera y mejorar el sistema de citas (sobre todo
mente un curso de entrenamiento para los pro- el tiempo de espera en urgencias); informar a los
fesionales sobre cmo tratar este tipo de situa- pacientes sobre posibles esperas y sus causas; fle-
ciones y a desarrollar un protocolo de actuacin xibilizar el nmero de profesionales en urgencias
en cada institucin sanitaria, para disminuir en dependencia de la demanda; restringir el
estas situaciones nmero de acompaantes en urgencias; contar
4. Desarrollar grupos de calidad analizando y mejo- con la presenciapresencia sistemtica de polica
rando las situaciones que facilitan la violencia. en lugares en que sea frecuente la consulta por
Algunas de las ms frecuentes son: reducir listas pacientes con abuso de alcohol y sustancias, etc.

De Grant, 1995; Cembrowick y Shepherd, 1992; Hobbs, 1991; Martnez Jarreta et al., 2007).

pero est obligada a la puesta en marcha de las lacin vigente (Ley 30/95, de 8 de noviembre
medidas de prevencin a que la obliga la legis- de 1995, de Prevencin de Riesgos Laborales).

cmo tratar individualmente la violencia


contra los sanitarios
Dentro de las obligaciones de las institu- fesionales sanitarios de todos los estamentos
ciones sanitarias se encuentra, como ya y especialidades preocupados por la mejora
hemos visto, la necesidad de formar a sus de la comunicacin entre sanitarios y pacien-
profesionales en el trato de pacientes violen- tes (Borrell, 1989). En la tabla 5 se resumen
tos. Actualmente, uno de los principales ase- algunas de las recomendaciones para el con-
sores de esta formacin en Espaa es el trol de la agresividad por parte de los profe-
Grupo Comunicacin y Salud, grupo de pro- sionales sanitarios.

Tabla 5. Recomendaciones ante una agresin a un profesional sanitario

1. Conocer los factores de riesgo de violencia. Ante- dad y pueden desear escapar del despacho. Si el
riormente se ha comentado que es ms frecuente profesional se sita entre el paciente y la puerta,
en varones jvenes, en servicios de urgencias, en a ste no le va a quedar ms remedio que atacar
cuidados intensivos o en psiquiatra, en indivi- al sanitario para despejar el camino
duos con consumo de sustancias o trastornos psi- 4. Atencin al lenguaje no verbal del paciente. Ha-
quitricos y, si se encuentra con una larga espera, bitualmente, la agresividad sigue un proceso:
se siente menospreciado (con frecuencia cuando agresividad verbal, agresividad contra objetos y
existen rasgos paranoides) o han sufrido un agresin fsica. Hay que estar atentos a seales
duelo reciente no verbales, como inquietud psicomotriz, tensin
2. Preparar la consulta para situaciones de agre- muscular, subida del tono de voz, etc.
sin. Evitar tener objetos contundentes o peligro- 5. Cuidado con nuestro lenguaje corporal. Nunca
sos en la consulta (que puedan ser utilizados por tocar a estos pacientes ni acercarse a su espacio
otros), intentar que el despacho tenga dos puer- burbuja (debido a la existencia de rasgos para-
tas en lugares opuestos (para poder salir por la noides, muchos de ellos pueden sentirse ataca-
otra) y timbre de alarma, decoracin sobria y rela- dos por un simple acercamiento)
jante, etc.
6. Autocontrol emocional. Si se responde a la agre-
3. No obstaculizar la salida del paciente. Muchos sin con ms agresin, se entra en una escalada
de los agresores tienen problemas de impulsivi- progresiva. Es importante controlarse emocional-

(Contina)

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(Continuacin)

mente para no sentirse irritado y responder cal- Reconocer nuestro error si lo hemos cometi-
madamente. Para ello se puede pensar que el do: este hecho disminuye la agresividad de
individuo es muy probable que sea un enfermo y muchos pacientes
que dirige la agresividad contra nosotros como Reconducir por objetivos: cuando pensamos
podra hacerlo contra cualquier otra persona (no que la entrevista no avanza y est bloqueada,
debemos sentirnos afectados personalmente, es importante intentar buscar objetivos comu-
aunque nos insulten) nes (p. ej., siento que todo esto haya ocurri-
7. Dejar que el paciente se exprese. Es intil inten- do, pero ahora me pregunto cmo podemos
tar razonar con un paciente agresivo, ya que ayudarle a usted y a su familia)
interpreta cualquier comentario segn sus pre- 9. Romper o aclarar la relacin. Si la situacin ha
juicios. Hay que dejar que el individuo exprese sido muy desagradable, lo normal es que propon-
su malestar (sin sentirnos afectados) con la gamos una nueva relacin profesional para el
expectativa de que la descarga verbal suele evi- paciente (p. ej., estoy acostumbrado a otro tipo
tar la fsica de trato con mis pacientes. Por ello, considero
8. Utilizar tcnicas de comunicacin para evitar la que nuestra relacin se ha roto y que no soy el
agresividad. Sera largo resumir lo que constitu- profesional ms adecuado para usted). Si todava
ye todo un curso de formacin, pero algunas de queremos mantener la relacin, pero asegurn-
las tcnicas ms utilizadas son: donos de que el suceso no se repetir, procede
Mostrar inters y aceptacin por lo que dice: una autorrevelacin (la forma en que me ha
muchas veces el agresor busca un simple hablado/tratado me ha sorprendido/entristeci-
reconocimiento en un contexto de baja auto- do/desagradado, por lo que tendramos que acla-
estima rar cmo va a ser nuestra relacin futura)

En suma, unas adecuadas habilidades de co- mente, tambin se requieren medidas institu-
municacin permitiran disminuir la frecuencia cionales y sociales para evitar estos sucesos, y
e intensidad de las agresiones aunque, evidente- castigar adecuadamente a quienes las realizan.

conclusiones
La agresin a los profesionales de la salud sas y consecuencias de las agresiones, anali-
es un fenmeno relativamente reciente en la zadas dentro del contexto de un incremento
historia de la humanidad. Constituye un constante de la violencia en la sociedad
fenmeno poco conocido, escasamente actual. Tambin se ha descrito cmo se tipifi-
demandado e investigado, y que supone un can clnica y legalmente estas actuaciones y,
importante problema sanitario, legal y social, sobre todo, cules son las recomendaciones
por los gastos que produce y la desmoraliza- internacionales sobre la actuacin, tanto de
cin que causa entre los sanitarios. En este las instituciones como de los individuos, ante
captulo hemos resumido las principales cau- estos episodios.

El paciente agresivo
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