REPORTE DE ACCIDENTE DE TRANSITO CODIGO:

Se declara vajo gravedad de juramento que VERSION: 2.0

toda la informacion suministrada es veraz. FECHA: FEBRERO 2017

FECHA DEL ACCIENTE

HORA DEL ACCIDENTE

DIRECCION EXACTA DEL ACCIDENTE
(incluir el departamento y municipio)
RELATO DE LOS HECHOS

CONDICION DE VICTIMA
Seleccione con una "X"
Conductor: Peaton: Ocupante: Ciclista:
TIPO DE ASEGURAMIENTO No Vehiculo
Seleccione con una "X" Asegurado: Asegurado: Fantasma: Poliza Falsa: Vehiculo En Fuga:
DATOS DEL VEHICULO
CLASE PLACA:
MARCA
TIPO DE SERVICIO PARTICULAR PUBLICO
POLIZA SOAT No.
ASEGURADORA
VIGENCIA
DATOS DEL CONDUCTOR
NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACION DEL CONDUCTOR
DIRECCION DEL CONDUCTOR
TELEFONO DEL CONDUCTOR
DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO
NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACION DEL PROPIETARIO
DIRECCION DEL PROPIETARIO
TELEFONO DEL PROPIETARIO
DATOS DE LA VICTIMA
NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACION DE LA VICTIMA
DIRECCION DE LA DE LA VICTIMA
(incluir el departamento y municipio)
TELEFONO DE LA DE LA VICTIMA

FIRMA DE LA PERSONA QUE REPORTA_________________________________________________

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