Trastorno esquizoafectivo

Palabras clave: Psicosis maníaco-depresiva, esquizofrenia, historia, pronóstico, deterioro cognitivo, criterios diagnósticos, comorbilidad, suicidio, antipsicóticos, antirrecurrenciales.

Definición

Trastorno en el cual tanto los síntomas afectivos como los esquizofrénicos son destacados y se presentan durante el mismo episodio de la enfermedad, preferiblemente de forma simultánea o al menos con pocos días de diferencia entre unos y otros (1).
Historia

El gran clasificador de la Psiquiatría alemana, Kraepelin, definió dos grandes grupos de psicosis. La demencia precoz, posteriormente denominada esquizofrenia por Breuler, y las psicosis maníaco-depresivas, sin describir enfermedades mentales intermedias. Recién en 1933, Jacob Kasanin utilizó la denominación ³esquizoafectiva´ para referirse a una patología que compartía criterios de la esquizofrenia y de la psicosis maníaco-depresiva (2). En este cuadro la comorbilidad era interpretada como una respuesta psicótica en un episodio afectivo (bipolar o depresivo mayor), o como un episodio afectivo que aparecía solamente después de un episodio psicótico. Recién a partir de fines de la década de 1970 y principios de la década de 1980, el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo fue utilizado como una condición en la que la comorbilidad no resultaba interdependiente de los dos cuadros psiquiátricos (3, 4). En 1987 en la revisión del DSM-III se resolvió incorporar el trastorno esquizoafectivo con sus criterios diagnósticos operativos. Hasta ese entonces en las dos versiones anteriores del DSM se consideraba el trastorno esquizoafectivo como un subtipo de esquizofrenia. A pesar de los años transcurridos desde su inclusión en el DSM-III, la controversia con respecto al diagnóstico de la enfermedad no termina aún de resolverse. La existencia de rasgos mixtos de psicosis (perceptivo-cognitivos y afectivos) con evoluciones no tan deteriorantes como en la esquizofrenia, confirieron cierta validez inicial al diagnóstico. Pero al categorizar los síntomas, los estudios de validez diagnóstica estadística, relativizaron la autenticidad nosológica del cuadro, demostrando además inestabilidad diagnóstica a lo largo del tiempo (5). Como consecuencia, existe en la actualidad una insuficiente recopilación de datos empíricos diagnósticos, evolutivos o terapéuticos (la mayor parte de los estudios sobre los pacientes con trastorno esquizoafectivo quedaron incorporados en los trabajos sobre la esquizofrenia o los trastornos afectivos). A pesar de ello, en la tarea clínica la sintomatología psiquiátrica de ciertos pacientes nos lleva a tener en consideración mucho más el diagnóstico que lo que la investigación clínica de esta patología tiene en cuenta.
Epidemiología

Al no existir suficiente claridad sobre los criterios diagnósticos, no hay actualizaciones epidemiológicas que permitan aportar datos independientes sobre el trastorno. Se calcula que la incidencia anual es de 0.3 a 5.7 por 100.000 habitantes y la prevalencia vitalicia del 0.5 al 0.8% y no se registran asociaciones específicas con el sexo, raza, área geográfica o clase social (6). En estudios demográficos en los que se comparan pacientes con trastorno esquizoafectivo con las dos patologías emparentadas (esquizofrenia y trastorno bipolar) se observa que el perfil demográfico de los pacientes con trastorno

.. en presencia de síntomas que cumplen con el criterio A de la esquizofrenia. F. Durante el mismo lapso se registran delirios o alucinaciones de por lo menos 2 semanas de evolución. 10. vinculado con los antecedentes familiares. F25.. D. Sin embargo. 2.un trastorno del ánimo (8. los dos subtipos podrían ser parte de una misma enfermedad para los que sostienen el concepto de una enfermedad continua que incluiría la esquizofrenia y los trastornos afectivos.una variante de la esquizofrenia.. otros trastornos esquizoafectivos y sin especificación (1). Especificar: F25. maníaco o mixto. 3. Criterios diagnósticos Se transcriben los criterios del DSM IV TR (Tabla 1). 11).la conjunción de la predisposición a ambas enfermedades (6. Período ininterrumpido de enfermedad que en algún momento consiste en un episodio depresivo mayor. presencia de cuadros afectivos y uso de medicación. el tipo depresivo estaría más vinculado con el espectro de la esquizofrenia mientras que el tipo bipolar estaría asociado con los trastornos del estado de ánimo. B. No se observó diferencia ni en la de edad de inicio. Tabla 1 // Criterios diagnósticos del trastorno esquizoafectivo. medicaciones) ni a enfermedad médica. Los síntomas que cumplen con los criterios de un episodio de alteración del estado de ánimo persisten durante gran parte de la duración total de los estadios activo y residual de la enfermedad. Los hallazgos no se deben a los efectos fisiológicos directos de ninguna sustancia (por ejemplo. Los datos epidemiológicos actuales conducen a conceptualizar el trastorno esquizafectivo más dentro de los trastornos bipolares que dentro de la esquizofrenia (7). ocupacional. La CIE 10 plantea que este trastorno puede dividirse en tipo maníaco. De los dos subtipos. Se incluyen muchos de estos trastornos como puntos intermedios y se sugiere que los límites entre los trastornos del estado de ánimo y la esquizofrenia son meramente artificiales. en ausencia de síntomas prominentes del estado de ánimo. Nota: el episodio depresivo mayor debe incluir el criterio A1: estado de ánimo depresivo. 9). droga. C.0 Tipo bipolar: si un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto y episodios depresivos mayores). Estudios de linkaje . tipo mixto. Otros modelos de conceptualización más recientes discuten la existencia del diagnóstico del trastorno esquizoafectivo como una entidad aislada y se centran en hipótesis que sostienen que el trastorno esquizoafectivo es: 1. Nosología comparada El DSM IV±TR en comparación con el DSM III aclara la correlación temporal entre los síntomas afectivos y psicóticos y clasifica el trastorno en tipo bipolar (o maniaco) y depresivo. DSMIV-TR. el pronóstico y la respuesta terapéutica (6).esquizoafectivo se parece más al de los pacientes con trastornos bipolares y es significativamente diferente al de los pacientes esquizofrénicos en nivel educacional.25 A. abuso de drogas.una psicosis distinta a las anteriores y 4. estado marital.1 Tipo depresivo: si solo se comprueban episodios depresivos mayores. los intentos de suicidio y la historia familiar de intentos de suicidio. tipo depresivo.

además de revestir interés nosológico.Estos estudios sostienen la existencia de loci que influyen en la susceptibilidad para el ³espectro de las psicosis´. en los trastornos bipolares y. a lo largo de la evolución de la esquizofrenia. (4). Si se tiene en cuenta que en la esquizofrenia el episodio inicial suele tener características de la sintomatología negativa (18). » Diagnóstico diferencial ante síntomas maníacos . Dificultades (4). alteraciones del estado de ánimo. El DSM-IV. insomnio. sobre todo. » Distinción entre síntomas depresivos y síntomas negativos La dificultad diagnóstica diferencial entre los síntomas negativos y los síntomas depresivos se da. anergia y desafectivización) y la somnolencia (6). Las similitudes hacen difícil el diagnóstico diferencial. depresión o a una reacción psicológica reactiva a la experiencia de síntomas positivos (15. Andreasen sugiere que se puede pensar en la presencia de síntomas de la órbita depresiva cuando existe pérdida marcada del apetito. junto con el inicio del cuadro psicótico. una dificultad hallada a la hora de hacer diagnóstico diferencial entre síntomas depresivos y negativos en pacientes con enfermedad esquizoafectiva o esquizofrenia es el inicio de los síntomas depresivos como una clara reacción frente a un fuerte estresor. Se calcula que el 59% de los pacientes con criterios para esquizofrenia (DSM-III-R) presentan síntomas compatibles con criterios de depresión menor o mayor (13). apatía y dificultad para el pensamiento abstracto como expresión de los síntomas negativos. síntomas negativos secundarios atribuibles a drogas. recientemente. compartiendo los siguientes síntomas: hiperactividad. 17). ideas o sentimientos de culpa y baja autoestima. Los síntomas maníacos pueden aparecer durante la evolución del trastorno esquizofrénico o del trastorno bipolar. Algunos autores postulan que los síntomas negativos y ciertos síntomas depresivos compartirían sustratos neurológicos (14-16). 16). La comorbilidad entre los síntomas depresivos y los síntomas negativos. Diagnóstico deferencial. distinguiendo entre síntomas primarios negativos (parte sustancial del trastorno esquizofrénico). Para diferenciar los síntomas depresivos de los síntomas inducidos por drogas. por lo tanto puede incluirse como parte sustancial del diagnóstico de trastorno esquizoafectivo (ver criterios). también en los trastornos esquizoafectivos (12). La susceptibilidad se hallaría en el cromosoma 1q42 y ha sido implicada en la esquizofrenia. Burrows propone observar la presencia de síntomas producto de la disminución de la transmisión dopaminérgica como el parkinsonismo (que provoca akinesia. muchos pacientes atraviesan episodios depresivos. la falta de contacto social.TR no aporta las pautas para el diagnóstico diferencial entre ambos cuadros maníacos. siendo estos síntomas más característicos de los trastornos del estado de ánimo (16. resulta de importancia debido a los índices aumentados de suicidabilidad entre los pacientes que presentan trastorno esquizoafectivo o esquizofrénico y sintomatología depresiva. Otros autores se manifiestan en contra de un sustrato común. agitación psicomotriz. Es muy claro que. entre la anhedonia y la falta de concentración en la depresión y.

muestran que los probandos esquizoafectivos tienen predisposición para ambas enfermedades. taquilalia. Se investigó el grado de deterioro cognitivo en los pacientes con trastorno esquizoafectivo y se los comparó con los distintos subtipos de esquizofrenia. mientras que otros se inclinan por la utilización de la combinación de antipsicóticos y antirrecurrenciales. El primer estudio en el que se investigó la eficacia de la terapia de mantenimiento (Baethge) en el trastorno esquizoafectivo (únicamente). enfermedad bipolar y trastorno esquizoafectivodurante 10 años y concluyó que los pacientes con esquizofrenia tienen peor evolución que los pacientes con trastornos esquizoafectivos. De seguir la evolución y el pronóstico de la enfermedad en forma longitudinal. según algunos estudios. aripiprazol. cognitivos. Si bien en la esquizofrenia los síntomas maníacos aumentan en relación con los síntomas positivos y. neurocognitivos y neuropatológicos. quetiapina. risperidona. como tampoco lo son para el trastorno esquizoafectivo. y en comparación con la evolución de las tres patologías. en los del trastorno del ánimo. Los estudios familiares. Los estudios con neuroimágenes. 22). El trastorno tiene un curso episódico y una prognosis usualmente intermedia entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos. las diferencias no son marcadas. etcétera) (6. . Evolución y pronóstico La supuesta falta de deterioro del trastorno esquizoafectivo fue estudiada con la intención de evaluar si el trastorno esquizoafectivo tiene mayor similitud con la esquizofrenia o con la enfermedad afectiva. positivos. que en las variantes indiferenciadas y residuales de la esquizofrenia (19). Algunos autores proponen la utilización de antipsicóticos atípicos (olanzapina. realizados mediante el uso de los criterios diagnósticos más recientes. La disyuntiva teórica en cuanto a su ubicación nosológica se ve expresada en la falta de guías terapéuticas para el tratamiento. en menor medida. megalomanía e insomnio. etcétera). en los estudios sobre tratamiento de la esquizofrenia y. entre el 10 y el 30% de las admisiones de pacientes internados. Se hallaron más semejanzas con el subtipo paranoideen la falta de deterioro cognitivo. un trabajo estudió 210 pacientes con diagnósticos de esquizofrenia. Tratamiento El trastorno esquizoafectivo abarca. Existen pocos trabajos controlados sobre tratamiento del trastorno esquizoafectivo en forma aislada y se los encuentra incluidos en una extensa bibliografía. en un período de tiempo prolongado muestra que el litio y la carbamazepina resultan significativamente efectivos para tratar pacientes con trastorno esquizoafectivo (21).irritabilidad. pero que los síntomas psicóticos incongruentes con el estado de ánimo de los pacientes con trastorno esquizoafectivo hace que estos pacientes tengan peor evolución que los pacientes con trastornos afectivos y síntomas psicóticos congruentes (20). muestran que la enfermedad está más cercana al espectro esquizofrénico mientras que los trabajos que estudian la forma de inicio y la evolución de los síntomas la vinculan con los trastornos afectivos. en los cuadros bipolares estarían acompañados por hipertimia placentera. Distintas hipótesis fueron propuestas para explicar la naturaleza del trastorno esquizoafectivo. Existe una tendencia a indicar el tipo de tratamiento farmacológico o psicosocial de acuerdo con el dominio de síntomas predominantes (afectivos.

and Professor of Psychiatry. Kalali./iGuard. we investigate the range of treatments prescribed to patients with schizoaffective disorder. and Dr. Georgia. San Diego. » » » » » » Trastorno esquizofreniforme Trastorno psicótico breve Trastorno delirante Trastorno psicótico compartido Trastornos psicóticos debidos a condición general médica y sustancias Psicosis cicloides y esqu izofrenias asistemáticas March 2009 Treatment of Schizoaffective Disorder . California. 93 percent of schizoaffective disorder patients receive an antipsychotic.6(3):15±17 by Elisa Cascade.Más estudios son necesarios y. The data show that the majority of those treated. MD Ms. antidepressant Introduction In this article. antipsychotic. Quintiles Inc. Global Therapeutic Group Leader CNS. and Peter Buckley. San Diego. Department of Psychiatry. 87 percent.7. Results . Augusta. University of California. Quintiles Inc.100 office-based physicians representing 29 specialties across the United States. Key words schizoaffective disorder. Medical College of Georgia. An expert commentary is also included. Kalali is Vice President. 48 percent receive a mood disorder treatment.. receive two or more pharmaceutical classes. Dr. PDDA captures data on disease states and associated therapy from 3. aquellos que puedan describir subtipos de trastornos esquizoafectivos en relación con el tratamiento farmacológico (23). and 42 percent receive an antidepressant. en especial. Abstract In this article. From a therapeutic class perspective. Cascade is Vice President. Buckley is Professor and Chairman. Methods We obtained data on product treatment regimens from SDI/Verispan¶s Prescription Drug & Diagnosis Audit (PDDA) database from January 2008 to December 2008 for patients with schizoaffective disorder as defined by ICD-9 diagnosis code 295. Falls Church.Psychiatry (Edgemont) 2009. Virginia. MD. we investigate the range of treatments prescribed for schizoaffective disorder. Amir H.

For example. Mood disorder treatments and antidepressants are the next most commonly used CNS agents (48% and 42%. pharmacological studies do not focus on schizoaffective disorder alone. Another complicating factor is that. Schizoaffective disorder is a contentious nosological entity.According to practice data from SDI/Verispan. followed closely by antipsychotic + mood agent (20%). So if one doctor calls the patient¶s illness schizoaffective disorder. resembles more schizophrenia in course and treatment while schizoaffective disorder. Additionally. a conditiion originally described in the 1940s. It is also observed that when a diagnosis is made by one doctor. As seen in Figure 2 . Expert Commentary by Peter Buckley. schizoaffective disorder is apt to be mis/overdiagnosed. However. This comorbidity. course. All other regimens have a prevalence of three percent or lower. depressive subtype. beyond some early. The majority receive two classes (48%) or three different classes (39%) of CNS treatment. Its course is intermediary and considered to be more favorable than schizophrenia.[1] is ripe to be misconstrued and then µlabelled¶ as schizoaffective disorder. and treatment²have rarely been studied with any methodological rigor. it tends to be retained over time. antipsychotic + antidepressant (19%). in our mental health system. manic subtype. risk. 93 percent of schizoaffective disorder patients receive an antipsychotic. Some have suggested that schizoaffective disorder. Prevalence of sleep agent and antianxiety treatment is six percent. and antipsychotic + mood + antidepressant (18%). classic genetics studies and some long-term outcome studies. MD These are interesting data and should be considered in the context of our current-day understanding of schizoaffective disorder. the aspects that would set it apart as an independent illness²namely biology. common in schizophrenia. in the absence of clearly delineated features and course of this condition. independent entity alongside schizophrenia and bipolar disorder. about one-half of patients presenting with schizoaffective disorder are women and two-thirds are under the age of 50. In addition. The most common regimen for the treatment of schizoaffective disorder is antipsychotic only (22%). From a therapeutic class perspective. only 13 percent are prescribed one class of treatment. this diagnosis will likely be carried forward in care. This can easily happen as doctors often do not have the time to go back over years of course of illness so as to meticulously chart the pattern of mood symptoms in a patient with chronic schizophrenia. it is well known²and entirely logical²that people with schizophrenia become depressed over the course of their illness. It was originally conceived as a third. is more like a bipolar disorder over time. When diagnostic boundaries are complex and blurred. Figure 1 displays the number of classes of central nervous system (CNS) agents typically prescribed to treat schizoaffective disorder. . this is another source of variability on ascribing this diagnosis. and what we know about the drug treatment of schizoaffective disorder comes from analyses of large trials in patients with schizophrenia that have included a subset of patients with schizoaffective disorder. respectively). patients are more likely to be followed over time by several doctors sequentially rather than to have the same doctor for many years.

the extent is a little higher than in most studies of schizophrenia alone. by itself. Schizophr Bull. Deconstructing schizophrenia for DSM-V: challenges for clinical and research agenda. Pierre J. Comorbidities and schizophrenia. Clinical Schizophrenia & Related Psychoses. Miller B. While this polypharmacy is not a surprise.2(1):91±97. Fornito A.[4.2:166±174. 2008. especially since there is such a paucity of biological and treatment studies to inform evidencebased decisions about the status of schizoaffective disorder. 2009 (in press). Major psychoses with mixed psychotic and mood symptoms: Are mixed psychoses associated with different neurobiological markers? Acta Psychiatr Scand. Many people with schizophrenia get depressed. Firstly. there are a number of interesting observations from these data. There are no ³ah-ha¶s´ when you see these data. 2008. 2. Bora E. 3. Lake CR. Trend Watch | . a reason to change a diagnosis of schizoaffective disorder. It is not clear how to position this condition. part 1: shotgun approach or targeted cotreatment? J Clin Psychiatry. Castle D. the pattern of polypharmacy appears similar overall to that seen in schizophrenia. 2008. Posted in 03-2009 (March 2009). So what does this all mean? The status of schizoaffective disorder is ³up for grabs´ in the review process for the fifth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V). The process for DSM-V will better serve clinicians if it produces a DSM-V that does not just ³lump´ or ³split´ but also ³takes out. Antipsychotic polypharmacy. There is some support for removing schizoaffective disorder from DSM nosology. Hurwitz N. References 1.5] Although the data above are just that²data about how clinicians prescribe medications²they are interesting and provide their own statement about whether schizoaffective disorder is really any different from schizophrenia. I believe there would be little impact on treatment but better diagnostic agreement among clinicians.3] Also. Clin Schizophr Related Psychoses.69(4):674±675. We also note that only about 20 percent of patients are receiving antipsychotics alone. et al. Correll CU. Buckley PF. Yucel M.118(3):172±187. Lehrer D. 4. Schizoaffective disorder: its rise and fall: Perspectives for DSM-V. the overwhelming majority of patients are being treated with antipsychotics.´ If schizoaffective disorder was removed. This resonates well with the notion that schizaffective disorder is related to schizophrenia and falls within the family of psychotic disorders. 2008. Becoming depressed should not be.Keeping the above comments in mind. 5.[2. I vote for abandoning the concept altogether! I think the field will be better served by simplifying things. People with schizophrenia who experience depression would be treated for their depression and would not get ³reclassified´ to a different diagnosis. as part of their care. and I would contend that these pharmacovigilance data offer little support for the idea that schizoaffective disorder is really a different condition from schizophrenia.

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