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GER EstresPostraumatico PDF
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Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-515-11
Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico. Mxico: Secretara de Salud, 2011
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Jefa de rea de Desarrollo de GPC. Sistema Nacional de
Divisin de Excelencia Clnica. CUMAE Investigadores NI
Autores:
Dr. Alejandro Crdoba Castaeda <Psiquiatra> <Instituto Mexicano del Seguro Social> <Mdico Adscrito al Hospital Regional de <Asociacin Psiquitrica
Psiquiatra Dr. Hctor H Tovar Acosta> Mexicana>
Psicloga Patricia Galindo Psicologa Instituto Mexicano del Seguro Social Adscrita al Hospital de Psiquiatra
Zamitis Morelos
Dr. Mayra Hernndez Chavez Psiquiatra Infantil <Instituto Mexicano del Seguro Social> <Mdica Adscrita al Hospital de <Asociacin Psiquitrica
Psiquiatra Morelos Mexicana>
Dr. Eduardo Cuauhtmoc Platas Psiquiatra <Instituto Mexicano del Seguro Social <Mdico Adscrito al Hospital de <Asociacin Psiquitrica
Vargas Psiquiatra Morelos> Mexicana>
Dr. Wascar Verdusco Fragoso Psiquiatra Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico Adscrito al Hospital Regional de <Asociacin Psiquitrica
Psiquiatra Dr. Hctor H. Tovar Acosta Mexicana
Validacin interna:
Dr. Juan Pablo Fernndez Psiquiatra Instituto Mexicano del Seguro Social <Mdico Adscrito al Hospital General de <Asociacin Psiquitrica
Hernndez Zona #25 Delegacin Norte DF. Mexicana>
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
ndice
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
1. Clasificacin.
Profesionales de
Mdico Psiquiatra, Psicologa,
la salud.
Clasificacin de
CIE-10: F43.1 Trastorno de Estrs Postraumtico DSM-IV 309.81
la enfermedad.
Categora de
Deteccin, Diagnostico y manejo en los tres niveles de atencin
GPC.
Usuarios Mdico familiar, mdico psiquiatra, mdicos de otras especialidades, psiclogos, trabajadora social, enfermeras, psicoterapeutas, promotores de salud
potenciales.
Tipo de
organizacin Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora.
Poblacin
Nios, adolescentes y adultos
blanco.
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
patrocinador.
Intervenciones y
Identificacin de poblacin susceptible, evaluacin clinica, mediante los critrios del DSM-IV-TR o los CDI-10, escalas de autoaplicacin (Davidson, CAPS, TOP8, Escala de Sntomas de TEPT
actividades
en nios)entrevistas clnicas estructuradas(Mini entrevista neuropsiquitrica internacional, K-SADS) Tratamiento no farmacolgico y Tratamiento farmacolgico
consideradas.
Impacto
esperado en Identificacion, diagnostico y tratamiento oportuno, disminucin de la comorbilidad, complicaciones y cronicidad
salud.
<Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de
Metodologaa. la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la
escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>
Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de
nueva creacin>
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda. <especificar cules se utilizaron, de las siguientes:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Mtodo de Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
validacin y Bsqueda en pginas Web especializadas
adecuacin. Bsqueda manual de la literatura.>
Nmero de fuentes documentales revisadas: 23
Guas seleccionadas: <2>.
Revisiones sistemticas: <3>
Ensayos controlados aleatorizados: <10
Reporte de casos: <5>
Otras fuentes seleccionadas: <3>
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
Los trastornos de ansiedad son los padecimientos psiquitricos ms frecuentes, con una prevalencia de
25%, con una mayor proporcin en mujeres y en niveles socioeconmicos y educativos medios y bajos
(Kesler y cols., 1994). Suelen coexistir con problemas depresivos, lo que dificulta el diagnstico, el
tratamiento y hace menos favorable el pronstico.
Una persona se enfrenta a diversos estmulos nocivos que pueden ser experimentados como catastrficos,
estos causan un nivel excesivo de estrs y se convierten en eventos traumticos, los cuales no son fciles
de superar, por lo que tienen efectos devastadores en el bienestar mental y fsico.
En la literatura el estrs es definido como un proceso en el cual las demandas del medio ambiente exceden
la capacidad de adaptacin del individuo, provocando cambios psicolgicos y biolgicos que aumentan el
riesgo de enfermar.
El individuo habitualmente tiene un estrs que le permite ser funcional, si se intensifica puede tener un
efecto positivo o negativo. Este resultado depender de factores individuales, de la situacin y de las
experiencias previas (Wheaton B, 1995). Cuando un evento supera la capacidad individual para hacerle
frente, se genera una crisis.
El trastorno por estrs agudo se presenta por la exposicin a una situacin o evento amenazante, causando
una serie de sntomas y el consecuente deterioro psicolgico y social. Esta condicin pone en riesgo al
paciente de desarrollar el trastorno de estrs postraumtico (Difede, 2007)
Se estima que un 50 a 90% de la poblacin general ha estado expuesta a eventos traumticos alguna vez
en su vida. No obstante muchos de los sujetos expuestos no desarrollarn TEPT. (Robert J. Ursano, 2005.)
En USA la prevalencia de TEPT de acuerdo con la National Comorbidity Survey es de 7.8% y a nivel
mundial se ha estimado que es del 8%. Esta prevalencia es mayor en sujetos expuestos a violencia sexual, o
a eventos relacionados con desastres naturales. La prevalencia es mayor en mujeres que en hombres.
(Robert J. Ursano, 2005)
En Mxico los resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica (ENEP) reportan una
prevalencia de 1.45%, con una mayor prevalencia en mujeres (2.3%) y de 0.49% en hombres. (Medina-
Mora et al, 2005) La Encuesta de Salud Mental Adolescente estima una prevalencia de TEPT en poblacin
de 12 a 17 aos de 0.3 % en hombres y de 1.7% en mujeres. (Benjet C, 2009)
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
3.2 Justificacin
El TEPT constituye un problema de salud pblica por las implicaciones sociales y econmicas que genera, al
afectar la funcionalidad para las actividades cotidianas, laborales y familiares.
Los resultados de la ENEP muestran que el total de das con discapacidad en el ltimo ao fue de 21.4 por
persona. Lo que representa un costo econmico importante. De la poblacin que presenta Trastorno por
estrs postraumtico, el 13.9% solicita atencin medica y de este grupo 6.6% con el Mdico General o
especialista no Psiquiatra y el 7.3% con un especialista relacionado con la Salud Mental
Considerando la edad de inicio del trastorno, los momentos de mayor actividad con relacin a los sntomas
son despus de los 60 aos, entre los 25 y 35 aos, alrededor de los 20 aos y en la infancia. (Medina-
Mora et al, 2003)
La gua de prctica clnica: <Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico>, forma parte de las guas
que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primero, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales sobre:
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
3.5 Definicin
Trastorno que surge como respuesta tarda o diferida a un acontecimiento estresante o a una situacin
(breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica, que causaran por s
mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catstrofes naturales o producidas por
el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser vctima de
tortura, terrorismo, de una violacin o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad o antecedentes de
enfermedad neurtica, si estn presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el
umbral para la aparicin del sndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni
suficientes para explicar la aparicin del mismo. El comienzo sigue al trauma con un perodo de latencia
cuya duracin vara desde unas pocas semanas hasta meses. El curso es fluctuante pero se puede esperar la
recuperacin en la mayora de los casos. En una pequea proporcin de los enfermos el trastorno puede
tener un curso crnico y evolucin hacia una transformacin persistente de la personalidad. (CIE-10)
El Trastorno de Estrs Postraumtico se caracteriza por estar desencadenado por la exposicin a una o ms
experiencias traumticas y el paciente presentan un deterioro significativo del funcionamiento social,
escolar o laboral y personal. El concepto de TEPT ha evolucionado desde la idea de una reaccin que sucede
universalmente hasta la visin del trastorno como un tipo especfico de respuesta a un evento que ocurre
en ciertas circunstancias.
EL TEPT se desarrolla despus de la exposicin a un estresor amenazante, es una intensa respuesta fsica y
emocional en la que se recuerda el evento, puede durar muchas semanas o meses despus del trauma.
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
4. Evidencias y Recomendaciones
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
E Evidencia
R Recomendacin
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
A
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina Treatment of Patients With
E (ISRS) son los medicamentos que han mostrado mayor Acute Stress Disorder and
efectividad en el manejo de los sntomas en el TEPT Posttraumatic Stress
Disorder. APA Practice
Guidelines, 2009
A
Los resultados de los ensayos clnicos con los ISRS Treatment of Patients With
E muestran mayor efectividad comparado con el placebo. Acute Stress Disorder and
Posttraumatic Stress
Disorder. APA Practice
Guidelines, 2009
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
A
Treatment of Patients With
De manera general se ha observado que los sujetos Acute Stress Disorder and
E manejados con ISRS presentan un 30% de reduccin de Posttraumatic Stress
los sntomas comparados con el placebo. Disorder. APA Practice
Guidelines, 2009
A
Los ensayos con sertralina versus placebo han mostrado
Treatment of Patients With
una reduccin de los sntomas en el 60% de los sujetos
Acute Stress Disorder and
E tratados versus el 38% de los sujetos en el grupo
Posttraumatic Stress
placebo. Similares resultados se han observado con el
Disorder. APA Practice
uso de paroxetina.
Guidelines, 2009
A
El estudio ms grande con paroxetina muestra que los Treatment of Patients With
E sujetos manejados con paroxetina tuvieron una mayor Acute Stress Disorder and
reduccin de los sntomas, mejora en la capacidad Posttraumatic Stress
funcional para su vida social, laboral y familiar. Disorder. APA Practice
Guidelines, 2009
1b
E:[Shekelle]
Londborg P, 2001
La sertralina se distingue por ser un ISRS que ha sido A
E evaluado en estudios clnicos controlados, aleatorios y Treatment of Patients With
multicntricos, y autorizado por la FDA para manejo del Acute Stress Disorder and
TEPT Posttraumatic Stress
Disorder. APA Practice
Guidelines, 2009
1a
La importancia del tratamiento a largo plazo de TEPT
E: [Shekelle]
E se demuestra mediante la observacin de una mejora
Stein DJ, et al. Tratamiento
continua de los sntomas de TEPT despus del
farmacolgico para TEPT
tratamiento agudo con paroxetina pero no con placebo.
Revisin Cochrane, 2008
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
1a
La conclusin de que un tratamiento a corto plazo con E: [Shekelle]
E ISRS puede ser inadecuado est apoyada por el Stein DJ, et al. Tratamiento
aumento de las tasas de recurrencias en los ensayos de farmacolgico para TEPT
fluoxetina Revisin Cochrane, 2008
1a
Algunos ensayos clnicos han mostrado resultados E: [Shekelle]
E negativos con el uso de de benzodiazepinas, IMAO, Stein DJ, et al. Tratamiento
antipsicticos, lamotrigina e inositol. farmacolgico para TEPT
Revisin Cochrane, 2008
1a
Los resultados de los ensayos de mantenimiento E: [Shekelle]
E apoyan el valor de las intervenciones a largo plazo en el Stein DJ, et al. Tratamiento
aumento de la eficacia de la medicacin y la prevencin farmacolgico para TEPT
de recurrencias. Revisin Cochrane, 2008
IV
La paroxetina y la sertralina han mostrado eficacia en el NICE,2005
E manejo de la fase aguda, de mantenimiento y en la 1b
prevencin de recadas. E:[Shekelle]
Lakshmi N et, al 2009
IV
Se ha comparado el uso de sertralina y venlafaxina en la NICE,2005
E efectividad en el manejo de este trastorno 1b
encontrndose resultados similares E:[Shekelle]
Lakshmi N et, al 2009
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
A
E:[Shekelle]
Lakshmi N et, al 2009
Se considera valorar la respuesta teraputica para ajuste A
R de tratamiento y/o incorporacin de medicamento Treatment of Patients With
adjuvante. Acute Stress Disorder and
Posttraumatic Stress
Disorder. APA Practice
Guidelines, 2009
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
A
E:[Shekelle]
No se recomienda el uso de neurolpticos como Lakshmi N et, al 2009
R monoterapia para el TEPT. Los neurolpticos atpicos A
como olanzapina o risperidona deben ser utilizados para Treatment of Patients With
el manejo de los sntomas psicticos asociados. Acute Stress Disorder and
Posttraumatic Stress
Disorder. APA Practice
Guidelines, 2009
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
III
Hasta el momento existe poca evidencia sobre la
E utilidad de la terapia farmacolgica para el manejo del
NICE, 2005
TEPT en nios
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 5 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh.
Se utiliz el trmino MeSh: post-traumatic stress disorder. En esta estrategia de bsqueda tambin se
incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis, drug effects, drug therapy,
epidemiology, prevention and control, rehabilitation Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 11
resultados, de los cuales se utilizaron 5 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de
la gua.
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
Algoritmo de bsqueda
1. Stress Disorders, Post-Traumatic [Mesh]
2.-Diagnosis [Subheading]
3. Complications [Subheading]
4. Diet Therpy[Subheading]
5. Drug-Therapy [Subheading]
6. Epidemiology[Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4 OR#5 OR#6
8. #1 And #7
9. 2000[PDAT]: 2010[PDAT]
10. Humans [MeSH]
11. #8 and # 10
12. English [lang]
13. Spanish [lang]
14. #12 OR # 13
15. #11 AND # 14
16. Guideline [ptyp]
17. #15 AND #12
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica,
en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos para la
elaboracin de la gua.
No. Sitio Obtenidos Utilizados
1 NGC 2 2
2 TripDatabase 13 4
3 NICE 1 1
4 Singapure Moh 0 -
Guidelines
5 AHRQ 1 1
6 SIGN 0 0
Totales 17 8
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
desorden de ansiedad. Se obtuvieron 9 RS, 5 de los cuales tuvieron informacin relevante para la
elaboracin de la gua
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996).
Existen diferentes formas de graduar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como C. Directamente basada en evidencia categora III o en
estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o
y revisiones clnicas II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II,
III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
C.- Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (
ausente antes del trauma ), tal y como lo indican 3 o ms de los siguientes sntomas :
1.- Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico.
2.- Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.
3.- Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
4.- Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas.
5.- Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems.
6.- Restriccin de la vida afectiva (incapacidad para tener sentimientos de amor).
7.- Sensacin de un futuro limitado (no espera obtener un empleo, casarse, tener la esperanza de una vida normal).
D.- Sntomas persistentes de aumento de la activacin ( ausentes antes del trauma ), tal y como lo indican 2 o ms
de los siguientes sntomas :
1.- Dificultades para conciliar o mantener el sueo.
2.- Irritabilidad o ataques de ira.
3.- Dificultades para concentrarse.
4.- Hipervigilancia.
5.- Respuestas exageradas de sobresalto.
F.- Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
Instrucciones generales.
La MINI es una entrevista diagnstica estructurada de breve duracin que explora los principales trastornos
psiquitricos del Eje I del DSM-IV y la CIE-10. Estudios de validez y de confiabilidad se han realizado
comparando la MINI con el SCID-P para el DSM-III-R y el CIDI (una entrevista estructurada desarrollada
por la Organizacin Mundial de la Salud para entrevistadores no clnicos para la CIE-10). Los resultados de
estos estudios demuestran que la MINI tiene una puntuacin de validez y confiabilidad aceptablemente
alta, pero puede ser administrada en un perodo de tiempo mucho ms breve (promedio de 18,7 + - 11,6
minutos, media 15 minutos) que los instrumentos mencionados. Puede ser utilizada por clnicos tras una
breve sesin de entrenamiento. Entrevistadores no clnicos deben recibir un entrenamiento ms intenso.
Entrevista:
Con el fin de hacer la entrevista lo ms breve posible, informe al paciente que va a realizar una entrevista
clnica que es ms estructurada de lo usual, en la cual se le van a hacer unas preguntas precisas sobre sus
problemas psicolgicos y las cuales requieren unas respuestas de s o no.
Presentacin:
La MINI est dividida en mdulos identificados por letras, cada uno corresponde a una categora
diagnstica. Al comienzo de cada mdulo (con excepcin del mdulo de los trastornos psicticos), se
presentan en un recuadro gris, una o varias preguntas filtro correspondientes a los criterios diagnsticos
principales del trastorno.
Al final de cada mdulo, una o varias casillas diagnsticas permiten al clnico indicar si se cumplen los
criterios diagnsticos.
30
Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
Convenios:
Las oraciones escritas en letra normal deben leerse palabra por palabra al paciente con el objetivo de
regularizar la evaluacin de los criterios diagnsticos.
Las oraciones escritas en MAYSCULAS no deben de leerse al paciente. stas son las instrucciones para
asistir al entrevistador a calificar los algoritmos diagnsticos.
Las oraciones escritas en negrita indican el perodo de tiempo que se explora. El entrevistador debe
leerlas tantas veces como sea necesario. Slo aquellos sntomas que ocurrieron durante el perodo de
tiempo explorado deben ser considerados al codificar las respuestas.
Respuestas con una flecha encima indican que no se cumple uno de los criterios necesarios para el
diagnstico. En este caso el entrevistador debe pasar directamente al final del mdulo, rodear con un
crculo NO en todas las casillas diagnsticas y continuar con el siguiente mdulo.
Cuando los trminos estn separados por una barra (/) el entrevistador debe leer slo aquellos sntomas
que presenta el paciente (p.ej., la pregunta H6).
Frases entre parntesis () son ejemplos clnicos de los sntomas evaluados. Pueden leerse para aclarar la
pregunta.
Instrucciones de anotacin
Todas las preguntas deben ser codificadas. La anotacin se hace a la derecha de la pregunta enmarcando S
o NO.
El clnico debe asegurarse de que cada dimensin de la pregunta ha sido tomada en cuenta por el paciente
(p. Ej., perodo de tiempo, frecuencia, severidad, alternativas y/o).
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
5.4 Medicamentos
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Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
Tiempo
Principio Dosis Efectos Interacciones
Clave Presentacin (perodo de Contraindicaciones
Activo recomendada adversos
uso)
Con warfarina y digitoxina se potencian sus efectos
adversos. Incrementa el efecto de los depresores
del sistema nervioso central. Con Absolutas: Hipersensibilidad al
Nauseas, cefalea,
triptanos (eletriptn, rizatriptn, sumatriptn y frmaco. Condiciones clnicas con
100-300 mg al somnolencia, insomnio,
zolmitriptano) se presenta el Sndrome riesgo de prolongacin del segmento
da mareos, vrtigo, temblores,
Serotoninrgico grave con riesgo para la vida. Q-T y taquicardia ventricular
(Iniciar con ansiedad y agitacin. En
100 mg con Pueden bloquear el efecto analgsico de la codena Relativas: Pacientes con otras
Fluvoxamina 100 mg e 12 meses forma rara equimosis,
30 tabs e incrementar los niveles de este frmaco, Pueden cardiopatias, insuficiencia renal o
incrementar epistaxis, prolongacin del
incrementar niveles de beta bloqueadores heptica, pacientes con medicacin
100 mg cada 5 tiempo de sangrado y
Tienen efecto sobre el sistema microsmico que modifique la funcin plaquetaria,
dias) eventualmente hemorragias
heptico (citocromo P450) epilepsia no controlada. Embarazo y
de tuvo digestivo bajo
Interacciona con hipoglucemiantes orales, favorece lactancia
hipoglucemia por un aumento del efecto de
hipoglucemiantes,
Incrementa el efecto de los IMAO, antidepresivos
tricclicos, fenotiacinas, diurticos y anti arrtmicos.
40-80 mg al
Aumenta los efectos adversos de los digitlicos.
da
Nusea, somnolencia, cefalea, Con triptanos (sumatriptn y zolmitriptano) se
(Iniciar con 20
5481 20 mg con 10 estreimiento, sudoracin, presenta el Sndrome Riesgo en el embarazo.
Paroxetina mg e 12 meses
(SS e IMSS) tabletas temblor, astenia, disfuncin Serotoninrgico grave con riesgo para la vida. Hipersensibilidad al frmaco.
incrementar 20
sexual, hipotensin postural. Tambin pueden bloquear el efecto analgesico de la
mg cada 5
codeina e incrementar los niveles de este frmaco,
dias)
incrementan niveles de beta bloqueadores
Aumento de niveles de antipsicticos
Con warfarina aumenta efectos anticoagulantes por
100-200 mg al desplazamiento de protenas plasmticas.
da Nusea, diarrea, dolor Disminuye la eliminacin de diazepam y
(Iniciar con 50 mg con 14 abdominal, mareo, sulfonilureas. Con triptanos (sumatriptn y
484 Riesgo en el embarazo.
Sertralina 50-100 mg e cpsulas o 12 meses hipotensin arterial, zolmitriptano) se presenta el Sndrome
(SS e IMSS) Hipersensibilidad al frmaco, epilepsia,
incrementar 50 tabletas palpitaciones, edema, Serotoninrgico
mg cada 5 disfuncin sexual masculina. Pueden bloquear el efecto analgesico de la codeina
dias) e incrementar los niveles de este farmaco,
incrementan niveles de beta bloqueadores
Nauseas sudoracin,
transitorios, cefalea,
150-300 mg al alteracin de la acomodacin Riesgo en el embarazo.
Con inhibidores de la MAO, indinavir, warfarina,
da 75 mg con 10 visual, sequedad de boca e Hipersensibilidad al frmaco.
etanol y haloperidol. Con triptanos (eletriptn,
4488 (Iniciar con 75 cpsulas de insomnio, Astenia, fatiga, No aconsejable en pacientes en
Venlafaxina 12 meses rizatriptn, sumatriptn y
(SS e IMSS) mg e liberacin En algunos casos con dosis de pacientes con
zolmitriptano) se presenta el Sndrome
incrementar 75 prolongada 200mg al dia pueden Hipertensin limite o de difcil control
Serotoninrgico grave con riesgo para la vida.
cada 5 dias) presentar HTA , y de la FC
disminucin del apetito
nusea.
33
Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
BENZODIACEPINAS
34
Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
ANTIPSICTICOS
35
Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
NEUROMODULADORES (ANTICOMICIALES)
Clave Principio Presentacion Dosis Tiempo periodo Efectos adversos interacciones contraindicaciones observaciones
activo recomendad de uso
a
5359 Valproato de 600mg (30 750-3000 12 meses Gastrointestinales: Nausea y vmito. Se potencializa el Hipersensibilidad al Niveles plasmticos
magnesio tabs) mg/da Como Probablemente diarrea, clicos y valproato con el uso de: frmaco. de 50-120mcg/ml
coadyuvante del estreimiento. cido acetil saliclico.
efecto del Puede haber una sensacin de temblor. Enfermedades hepticas Debe valorarse la
antidepresivo Disminuye los niveles graves funcin heptica y el
Puede haber sedacin, cefalea, nistagmo, sricos con estado hematolgico
vrtigo, diplopa, ambliopa, visin borrosa, carbamazepina, El embarazo y la
incoordinacin y sntomas parkinsonianos. fenobarbital y fenitona. lactancia son Se debe titular la
Puede haber incremento de peso contraindicaciones dosis, partiendo de
Potencializa el efecto de relativas 400-600 mg/da
Eventualmente puede causar la lamotrigina
trombocitopenia, disfuncin plaquetraria,
deplecin del fibringeno y otras anomalas Se incrementa el riesgo de
de la coagulacin. efectos adversos se veros
o graves con el uso
Se ha visto leucopenia. conjun to con:
benzodiacepinas,
Puede desencadenarse pancreatitis y haber rifampicina y
toxocodad heptica, efectos que parecen ser probablemente con
idiosincrsicos. clozapina y metilfenidato
36
Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
La lamotrigina aumenta
los niveles de fenitona y
probablemente de
digoxina.
La lamotrigina disminuye
los niveles de fenitona y
valproatos
37
Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
5365 Topiramato 25mg (60 o 200-600 12 meses Somnolencia, mareo, alteraciones de la Disminuye los niveles Hipersensibilidad al Se recomienda titular
100 tabs) mg/da Como atencin, memoria y concentracin, plasmticos de frmaco. la dosis, iniciando
coadyuvante del alteraciones en la coordinacin, parestesias anticonceptivos orales con 25-50 mg/da,
efecto del y trastornos gastrointestinales. Uso concomitante con con incrementos de
antidepresivo) La Carbamazepina, inhibidores de la 50mg/da cada 4-7
5363 Topiramato 100mg (60 o Otros menos frecuentes: Litiasis renal, fenitona y valproatos anhidrasa carbnica dias
100 tabs) glaucoma, miopa de instalacin aguda, disminuye sus niveles (acetazolamida).
oligohidrsis e hipertermia plasmticos Se recomienda
No se debe usar durante moderar el consumo
Puede disminuir el bicarbonato de sodio y El etanol y otros la lactancia de leche y sustancias
general acidosis metablica hiperclormica depresores del sistema alcalinas e
nervioso central Relativa: Embarazo, incrementar el
potencian los efectos Pacientes con gota, consumo de lquidos
secundarios. alteraciones
paratifoideas y
Los efectos pueden pacientes que requieren
potenciarse al usarse anticidos.
concomitantemente con
medicamentos que Enfermedad renal o
afectan la funcin renal heptica
(AINEs, diurticos
tiacdicos)
ALFA 1 ADRENRGICOS
Clave Principio activo Presentacion Dosis recomendada Tiempo periodo Efectos adversos interacciones contraindicaciones observaciones
de uso
Prazosin Caps 1 o 2 mg 3-15 mg /dia 4 a 8 semanas Astenia, mareo, cefalea, Diureticos o agentes Pacientes con
nausea, vomito, palpitaciones, antihipertensivos hipersensibilidad a las
diaforesis, sequedad de boca, presentan efecto aditivo quinazilonas
priapismo, hipotension, antihipertensivo
sincope, vrtigo, constipacin, Uso conjunto con
diarrea, tinnitus, bradicardia, inhibidores PDE-5 con
taquicardia, alteraciones en precaucin ya que puede
pruebas de funcin heptica, conducir hipotension
artralgia, insomnio, sintomtica
nerviosismo, depresin,
disnea, epistaxis, congestin
nasal, alopecia, prurito,
incontinencia urinaria, visin
borrosa
38
Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
5.5 Algoritmos
Paciente con
signos y sntomas
de ansiedad
NO
Antecedente de Otro trastorno de
evento traumtico ansiedad
Reciente
> 1 mes
< 1 mes
Presenta sntomas
Reaccin de o cumple criterios del CIE
estrs agudo 10 o
DSM IV TR para TEPT
Nios ( as ) Adolescentes y
adultos
Instaurar Tratamiento
Tratamiento
farmacolgico y
Psicolgico
Tratamiento Psicolgico
Evaluar
Comorbilidad
psiquitrica
Tratar
comorbilidad
39
Diagnstico y Manejo del Estrs Postraumtico
Agregar
Sntomas
Antipsictico
psicticos
atpico
Trastorno de estrs
postraumtico en
adolescentes y adultos
NO Respuesta
Sntomas
Sntomas ansiosos Agregar
coexistentes y/o Benzodiazepinas
insomnio
Iniciar tratamiento con
sertralina o paroxetina
Agregar
Pesadillas
Topiramato
Respuesta Cambiar a
? Prazocn
NO SI
Incrementar a la
dosis mxima Continuar antidepresivo
tolerada ( 12 meses )
NO
SI
Respue
sta Remisin?
Cambiar a otro
antidepresivo ( ver
anexo 5.4 )
SI
Respuesta
Continuar
NO antidepresivo ( 12
18 meses )
Envo al psiquiatra
Recupera
NO
cin ?
SI
Reaparicin de
sntomas ( Seguimiento
SI
Recada o durante 6 meses
recurrencia )
NO ALTA
40
Diagnstico y Tratamiento del Estrs Postraumtico
Trastorno de
estrs
postraumtico
AEl paciente es
candidato a
integrarse al NO
programa
Estresor
especifico de
tratamiento
psicolgico del
TEPT?
No candidatos al programa
especifico de Tratamiento
Colectivo : p. ej. :
Individual : Psicolgico del TEPT.
Desastres naturales; Pacientes con:
Violencia, asalto,
violencia familiar o Psicosis
secuestro, violacin Retraso mental de
grupal
moderado a profundo
Trastorno de
personalidad disocial
Alto riesgo de suicidio
Enfermedades no
psiquitricas
descontroladas o
descompensadas
Terapia individual Terapia de grupo Que no acepten
tratamiento psicolgico
Terapia de Terapia
relajacin psicoeducativa
Terapia de
Sociodrama
exposicin
Terapia de
autocontrol
Terapia de
solucin de
problemas
Terapia de
reestructuracin
cognitiva
Habilidades
sociales
Evolucin.
ALTA.
Psiquiatra
41
Diagnstico y Tratamiento del Estrs Postraumtico
6. Glosario.
Agitacin (agitacin psicomotora): Excesiva actividad motora asociada con una sensacin de
tensin interna. Habitualmente, la actividad no es productiva, tiene carcter repetitivo y consta de
comportamientos como caminar velozmente, moverse nerviosamente, retorcer las manos, jalar el
pelo, manosear los vestidos e incapacidad para permanecer sentado.
Ansiedad: La ansiedad es parte normal de la vida y constituye una respuesta habitual a situaciones
cotidianas de la persona. Ante una seal o amenaza de peligro, se produce una reaccin que nos
ayuda a enfrentarnos y responder. As, cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo
normal de las exigencias del da a da.
La ansiedad es una emocin, que se acompaa de reacciones corporales tales como la tensin
muscular, la sudoracin, el temblor, la respiracin agitada, el dolor de cabeza, de pecho o de espalda,
las palpitaciones, la diarrea y otras muchas ms.
Cuando se sobrepasa una intensidad que la hace intolerable o cuando dificulta la capacidad de
adaptarse de la persona, la ansiedad puede afectar la vida cotidiana y puede convertirse en un
problema.
42
Diagnstico y Tratamiento del Estrs Postraumtico
Insomnio: Quejas subjetivas de dificultad para conciliar el sueo o permanecer dormido o a causa de
la mala calidad del sueo.
Referencia: Decisin mdica en la que se define el envo de pacientes a un nivel de mayor capacidad
resolutiva para la atencin de un dao especfico a la salud, con base a criterios tcnico mdicos y
administrativos.
Exposicin
Es un tipo de terapia conductual que implica la exposicin deliberada a situaciones que
anteriormente se evitaban o a estmulos temidos. Puede hacerse pidindole a la persona que se
imagine tales situaciones, especialmente cuando la exposicin directa es impracticable o difcil,
modalidad que se denomina in vitro, interosceptiva o imaginaria. En contraste la exposicin tambin
puede ser in vivo o exteroceptiva a travs de situaciones o estmulos reales.
Lista de espera
Grupo de pacientes a los que se les registra y se les crea la expectativa de participar en el grupo en
tratamiento.
NICE
Forma parte de NHS (National Health Service de Inglaterra ). Su papel es proveer a mdicos,
pacientes y al pblico en general de la mejor evidencia posible, fundamentalmente informa de guas
clnicas.
Reestructuracin cognitiva
Es una intervencin que implica el planteamiento de preguntas para ayudar a las personas a
cuestionar los pensamientos estereotipados y repetitivos y las imgenes que aumentan los temores,
sustituyendo estos pensamientos irracionales o distorsionados por otros ms racionales.
43
Diagnstico y Tratamiento del Estrs Postraumtico
Trauma
Suceso o experiencia muy impactante vivida por un sujeto que produce diversos trastornos y un
cambio psicopatolgico persistente. Dicha experiencia adquiere categora de trauma psquico en
relacin a su intensidad y a la incapacidad del individuo para responder a ella en forma adecuada; es
decir, desde el punto de vista energtico expresa la necesidad del sujeto para contener y elaborar
psquicamente el monto de excitaciones recibidas.
44
Diagnstico y Tratamiento del Estrs Postraumtico
7. Bibliografa.
1. Baxter SA, Mar A JJ. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial to assess the efficacy of
topiramate in the treatment of post-traumatic stress disorder BMC Psychiatry 2009, 9:28 doi:
10.1186/1471-244X-9-28. This article is available from: http://www.biomedcentral.com
3. Benedek DM, Fiedman MJ, Zatzick D, Ursano RJ. Guideline Watch (March 2009): Practice
Guideline for the Treatment of Patients with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress
Disorder. American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Treatmen of Psyquiatric
disorders 2004.
4. Benjet C, Borges G, Medina-Mora ME, Mndez E, Fleiz C, Rojas E, Cruz C. Diferencias de sexo en la
prevalencia y severidad de trastornos psiquitricos en adolescentes de la Ciudad de Mxico. Salud
Mental2009;32(2):155-163
5. De Arellano M, Bridges A, Hernndez M, et al. Trastorno por estrs postraumtico en nios. Una
revisin. 2009. www. Thefreelibrary. Com
6. Difede J, Cukor J, Jayasinghe N, Patt I, Jedel S, Giosan C & Hoffman H. Virtual realilty exposure
therapy for the treatment of posttraumatic stress disorder following September 11,2001.2007.
Journal of Clinical Psychiatry, 68:1639-1647
7. Ehlers A, Clark DM. Intensive Cognitive Therapy for PTSD: A Feasibility Study. Behavioural and
Cognitive Psychotherapy, 2010;38:383-398
8. Fernandez Rivas A, Villalobos Ortiz A., Ramos Rodriguez Prudencio. Trastorno reactivo del vnculo,
TEPT y abuso crnico. Cap 8. Soutullo C, Mardomingo M. Manual de Psiquiatra del nio y del
adolescente. Panamericana. 2010. Espaa.
9. Kessler R. Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and to society. J Clin
Psychiatry 2000; 61: 4 12.
10.Lakshmi N. Ravindran, MD and Murray B. Stein, MD, MPH. Pharmacotherapy of PTSD: Premises,
Principles, and Priorities. Brain Res. 2009 October 13; 1293: 2439.
doi:10.1016/j.brainres.2009.03.037.
11.Lara C, Medina Mora E, Borgues G. Social cost of mental disorders: Disability and work days lost.
Results from the Mexican survey of psychiatry epidemiology. Salud Mental 2007; 30: 4 11.
12.Londborg P, Hegel M, Goldstein S, et al. Sertraline treatment of posttraumatic stress disorder: results
of 24 weeks of open label continuation treatments. J Clin Psychiatry 2001; 62: 325 31.
45
Diagnstico y Tratamiento del Estrs Postraumtico
15.Mello MF, Yeh MS, Barbosa Neto J, Braga LL, Fiks JP, Mendes DD, Moriyama TS, Valente NL, Costa
MC, Mattos P, Bressan RA, Adreoli SB, Mari JJ. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial
to assess the efficacy of topiramate in the treatment of post-traumatic stress disorder. BMC
Psychiatry. 2009.May 29;9-28
16. NICE. Post-traumatic stress disorder (PSTD) The manegement of PTSD in adults and children in
primary and secondary care. Clinical Guideline 26 March 2005.
17.Palacios L, Heinze G. Trastorno de estrs postraumtico: una revisin del tema (primera parte).
Salud Mental 2002; 25: 19 26.
18.Palacios L, Heinze G. Trastorno de estrs postraumtico: una revisin del tema (segunda parte).
Salud Mental 2002; 25: 61 71.
19. Robert J. Ursano, M.D., Chair Carl Bell, M.D, Spencer Eth, M.D. Matthew Friedman, M.D., Ph.D. Ann
Norwood, M.D. Betty Pfefferbaum, M.D., J.D. Robert S. Pynoos, M.D. Douglas F. Zatzick, M.D.
David M. Benedek, M.D. Consultant. Practice guideline for the treatment of Patients With
Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder, 2005
21.Stein DJ, Ipser JC, Seedat S. Tratamiento farmacolgico para el trastorno de estrs postraumtico
(TEPT) (Revisin Cochran traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
22.Taylor F, Martin P, Thompson C, et al. Prazosin Effects on Objective Sleep Measures and Clinical
Symptoms in Civilian Trauma PTSD: A Placebo-Controlled Study. Biol Psychiatry 2008; 15; 63 :
629 32
23. Wheaton B. Models for the Stress-Buffering Functions of Coping Resources. 1985 Journal of Health
and Social Behavior. 1985MVol 26(4)353-364
46
Diagnstico y Tratamiento del Estrs Postraumtico
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Sr. Carlos Hernndez Bautista
UMAE
47
Diagnstico y Tratamiento del Estrs Postraumtico
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
48
Diagnstico y Tratamiento del Estrs Postraumtico
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
del Estado / ISSSTE Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Titular del organismo SNDIF Divisin de Excelencia Clnica
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
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Diagnstico y Tratamiento del Estrs Postraumtico
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