Nombre del alumno: __________________________________________________________ Grado y grupo: ________________

Edad:_________________________

INSTRUCCIONES: A continuacin se presentan una serie de enunciados, en los cuales deber marcar con una X el grado en el que
considera, como TUTOR, ASESOR O DOCENTE del alumno, la presencia o ausencia de las situaciones marcadas. Es importante que
conteste con base en su experiencia y contacto cotidiano con el alumno.

Nunca Ocasionalmente Frecuentemente Siempre

1. Falta por problemas de salud

2. Se le ha visto fumando sustancias toxicas y/o ingiriendo

bebidas alcohlicas
3. Presenta dolores de cabeza, estomago, mareos o vmitos

4. Se percibe sin animo o falto de energa

5. Ha sido reportado por problemas relacionados con algn

tipo de agresin entre compaeros
6. Es flanco de burlas o agresiones de sus compaeros de
saln o escuela
7. Sus relaciones de amistad son problemticas

8. Tiene pocos amigos

9. Ha reprobado mas de una ocasin

 10. Su rendimiento acadmico no es el esperado para la
capacidad que tiene
11. No logra completar las tareas o actividades escolares

12. Le es difcil concentrarse y mantener la atencin en clases

13. Se altera fcilmente (pelea, discute, rompe reglas)

14. Ha manifestado conductas auto lesivas (se corta, se araa,

drogadiccin)
15. Se percibe infeliz, triste o deprimido

16. Muestra conductas de inseguridad o falta de confianza en

si mismo
17. Los paps muestran poca preocupacin por los problemas
del hijo
18. Existe presin familiar de forma autoritaria hacia el hijo

19. Se han presentado signos de violencia familiar

20. Hay poco inters por las actividades acadmicas

Comentarios generales sobre el alumno:

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