REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA FORMA: 14-04

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIA DE TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIN GENERAL DE AFILIACIN Y PRESTACIONES EN DINERO
1. PENSIN
2.
ASIGNACIN
SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO N: 3.
INDEMNIZACI
N NICA
INVALIDE
Z
VEJEZ
SOBREVI
VIENTE
NUPCIAS
FUNERA
RIA
INVALIDE
Z
VEJEZ
SOBREVI
VIENTE
OTRA

E
S
T
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F
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M
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L
 ARIO Y SUS ANEXOS ES LA NICA INFORMACIN QUE DEBER SUMINISTRAR EL Y
INTERESADO(A) TRAMI
4. DATOS DEL ASEGURADO(A) CAUSANTE 5. NMERO DE S
APELLIDOS: NOMBRES:
COMP
NTE
GRAT
DATOS DEL SOLICITANTE
6. APELLIDOS: NOMBRES: 7. CDULA DE IDENTIDAD N:

9. ESTADO CIVIL: 10. FECHA DE NACIMIENTO: 11. EDAD: 12. PARENTESCO CON ASEGURADO(A):
SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORCIADO(A) VIUDO(A) DIA MES AO

14. DOMICILIO Y DIRECCIN EXACTA: TELFONO:

16. FIRMA DEL SOLICITANTE:

DIA MES AO
FECHA DE
SOLICITUD
15. DOCUMENTOS QUE ANEXA
ACTA DE MATRIMONIO LUGAR:

ACTA DE TESTIGOS
CDULA DE IDENTIDAD DEL 17. SOLO PARA USO DEL IVSS
ASEGURADO(A) (copia) OFICINA LOCAL: REMITIDO A CARACAS FECHA
OFICIO N
CONSTANCIA DE TRABAJO (F: 14-100) DIA MES AO

CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE
HIJOS(AS) 14 a 18 aos DECLARACIN DE ACCIDENTE
RECIBIDO(A) POR: RECIBIDO EN EL IVSS, CARACAS:
INFORME MDICO DE INVALIDEZ

OTRA(s) CDULA(s) DE Por:

IDENTIDAD (copia)

PARTIDA DE DEFUNCIN

PARTIDA DE NACIMIENTO DEL

ASEGURADO(A)

PARTIDA DE NACIMIENTO DEL CONYUGE

o CONCUBINA(O)

PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los)

HIJOS(AS)
SELLO FECHADOR SELLO FECHADOR

PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los)

HERMANOS(AS)

TARJETA DE SERVICIO

JUSTIFICATIVO JUDICIAL

18. OBSERVACIONES:

DDI/06.2004
Este Formulario est
autorizado por el IVSS y
vlido nicamente para ser
consignado en las oficinas
administrativas
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