La (el) que suscribe______________________________________________________,
Identificada (o) con DNI N __________________, domiciliada (o) en ______________________________________________________________________ ___________________________.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
No registrar Antecedentes Policiales, ni Judiciales, gozar de Buena Salud Fsica y Mental y no tener inhabilitacin administrativa con el Estado. En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de falsa declaracin en Procesos Administrativos Articulo 411 del Cogido Penal y Delito contra la Fe Pblica Ttulo XIX del Cdigo Penal, acorde al artculo 32 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Lima, ________ de _________________ del ao 2011
______________________________ Firma
Nombre: ______________________ DNI N ______________________