Está en la página 1de 2

ADMINISTRACION

PROVINCIAL DE
MARCAS Y SEALES
IMPUESTOS SOLICITUD DE RENOVACION, DUPLICADO O
TRANSFERENCIA Provincia de Santa Fe

VERIFICAR TICKET REPOSICION


CDIGO 97116

............................., .......... de ..................................... de .............

Seor Jefe Ref.: (*) MARCA/SEAL N: .................................................................


Marcas y Seales DEPARTAMENTO: .................................................................

PRESENTE

El/los que suscribe/n:


D.N.I. / C.U.I.T. / C.U.I.L. /
APELLIDO Y NOMBRES C.U.I.G. N
C.D.I. N

(1) .............................................................................. ............................................. .............................................

(2) .............................................................................. ............................................. .............................................

(3) .............................................................................. ............................................. .............................................

con domicilio fijado en ........................................................................................................, N ...................... Localidad


........................................ C.P. .................. Provincia .................................., solicita/n se efectivice el trmite de (*)
RENOVACION / DUPLICADO / TRANSFERENCIA, para lo cual se acompaa la documentacin correspondiente.
Saluda/mos atentamente.

FIRMA (1) FIRMA (2) FIRMA (3)

(*) Tachar lo que no corresponda

TRANSFERENCIA
NUEVO TITULAR: Apellido y Nombre .............................................................................................................................

DOMICILIO: ................................................................. N: .................................. Localidad: .........................................

C.P.: ............................... Provincia: ................................................................................................................................

Posee BOLETO MARCA N: DPTO.: .....................................................

Posee BOLETO SEAL N: DPTO.: .....................................................

ENVIADA POR: ............................................................................ REMITIDA EL: ....................... / ............................ / .......................

DOMICILIO: ........................................................... N : .............. POR: ...............................................................................................

LOCALIDAD: ....................................................... C.P.: ............... EXPEDIENTE: ................................................................................

PROVINCIA: .................................................................................

RECIBI / REMANENTE / BOLETO

FIRMA

ACLARACION

DOMICILIO: ........................................................................................... N .........................

LOCALIDAD: ............................................................................................... C.P.: .................

PROVINCIA: ........................................................................................................................... SELLO RECEPTOR

Formulario N 1091 Hoja 1 A4 (210 x 297 mm.) O. y M. 10/2013


Borrar Imprimir
Expte. N : .....................................................................................

Letra : ............................................................................................

Quincena : ....................................................................................

Importe $ .......................................................................................

C.U.I.T. / C.U.I.L. N: C.U.I.G. N: C.D.I. N:

TARJETA SANITARIA N PRODUCTOR AGROPECUARIO N

(SENASA) (Reg. Pcial. Dto. N 1116/84)

DATOS SOBRE CAMPO/S EXPLOTADO/S

UBICACION TITULAR PROPIETARIO 1 2 3 4 PARTIDA INMOBILIARIA N

CARACTER DE TENENCIA DE (MARCAR CON X):

1 ARRENDADO 2 EMPLEADO 3 OCUPANTE 4 PROPIETARIO

CONTRATO DE FECHA .............. / ............ / ............ EXHIBE CONTRATO SI NO

Formulario N 1091 Hoja 1 A4 (210 x 297 mm.) O. y M. 10/2013


Borrar Imprimir