TRAUMA MAXILOFACIAL Y CUELLO (Atls 9 Edic)

----------------------------------------------------------------------------------
MANTENIMIENTO DE LA VIA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

Durante la evaluacin inicial de un paciente traumatizado, debe evaluarse primero la va area

para asegurar su permeabilidad. Esta evaluacin rpida en busca de signos de obstruccin de la
va area debe incluir la aspiracin y la inspeccin para excluir cuerpos extraos y fracturas
faciales, mandibulares, traqueales o larngeas que pueden resultar en la obstruccin de la va
area. Las medidas para establecer una va area permeable se deben instituir mientras se
protege la columna cervical. Inicialmente, se recomienda la maniobra de elevacin del mentn o de
levantamiento mandibular para lograr la permeabilidad de las va area.

EXAMEN FSICO

Durante la revisin secundaria, el examen fsico sigue la secuencia de la cabeza, las estructuras
maxilofaciales, la columna cervical y el cuello, el trax, el abdomen, el perineo / recto / vagina, el
sistema musculo esqueltico y el sistema neurolgico.

REVISIN SECUNDARIA
Estructuras Maxilofaciales

El examen de la cara debe incluir la palpacin de todas las estructuras seas, evaluacin de la
oclusin dental, el examen intra-oral, y la evaluacin de los tejidos blandos.
El traumatismo maxilofacial, que no est asociado con obstruccin o hemorragias graves, debe ser
tratado slo despus de que el paciente est estabilizado y se hayan tratado por completo lesiones
potencialmente letales. A criterio de los especialistas adecuados, el tratamiento definitivo puede ser
retrasado con seguridad, sin comprometer la salud del paciente.

PELIGROS LATENTES

El edema facial en pacientes con les in facial masiva o en pacientes en estado de coma puede
impedir que se realice un examen ocular completo.
Estas dificultades no deben impedir que el clnico realice todos los componentes de la exploracin
ocular posibles.
Algunas fracturas maxilofaciales, tales como la fractura nasal, fracturas cigomticas no
desplazadas, y las fracturas del reborde orbitario, pueden ser difciles de identificar en forma
temprana en el proceso de evaluacin. Por lo tanto, la reevaluacin frecuente es fundamental.
Los pacientes con fracturas del tercio medio facial tambin pueden tener una fractura de la lmina
cribosa. Para estos pacientes, la intubacin gstrica debe ser realizada por va oral.

Cuello y Columna Cervical

En los pacientes con traumatismo maxilofacial o de cabeza se debe presuponer que tienen una
lesin inestable de la columna cervical (por ejemplo, fractura y/ o lesiones de ligamentos), y el
cuello debe ser inmovilizado hasta que todos los segmentos de la columna cervical se hayan
estudiado de forma adecuada y haya sido descartado cualquier dao.
La ausencia de dficit neurolgico no excluye una lesin en la columna cervical, y se debe
suponer que s existe hasta que se realice un estudio radiolgico completo y Tomografa (TAC) de
la columna cervical y estos hayan sido revisados por un mdico con experiencia en la deteccin
radiolgica de fracturas de la columna cervical.
El examen del cuello incluye inspeccin, palpacin y auscultacin. La sensibilidad en la columna
cervical, el enfisema subcutneo, la desviacin de la trquea y la fractura de laringe pueden ser
descubiertas en un examen detallado. Las arterias cartidas deben ser palpadas y auscultadas en
busca de soplos. La evidencia de traumatismo cerrado sobre estos vasos debe ser notada y, si
est presente, debe despertar un alto ndice de sospecha de lesin de la arteria cartida. Un signo
comn de esta posible lesin es una marca del cinturn de seguridad. La oclusin o diseccin de la
arteria cartida puede ocurrir tardamente en el proceso de lesin sin signos o sntomas iniciales.
Puede ser necesaria la angiografa o eco-Doppler para excluir la posibilidad de lesin vascular
cervical importante cuando el mecanismo de lesin sugiere esta posibilidad. La mayora de las
lesiones vasculares cervicales son el resultado de una lesin penetrante; sin embargo, los
traumatismos cerrados en el cuello o una lesin por traccin de un cinturn de seguridad pueden
provocar una rotura, diseccin y trombosis de la ntima.

La proteccin de una lesin potencialmente inestable de la columna cervical es imprescindible para

los pacientes que estn usando cualquier tipo de casco protector, y se debe tener extremo cuidado
al retirarlo. El retiro del casco se describe en el Captulo 2: Manejo de la Va Area y la Ventilacin.
Las lesiones penetrantes en el cuello pueden llegar a daar varios sistemas y rganos. Las heridas
que atraviesan el msculo platisma del cuello no deben ser exploradas de forma manual o
manipuladas con instrumentos o tratados por individuos que no estn capacitados para manejar
este tipo de lesiones en el departamento de urgencias.
Las salas de emergencias no suelen estar equipadas para lidiar con los problemas que puedan
surgir con este tipo de lesiones, sino que requieren una evaluacin quirrgica por un cirujano
entrenado, o con procedimientos diagnsticos especializados bajo la supervisin directa de un
especialista.
El hallazgo de signos de sangrado arterial activo, un hematoma en expansin, un soplo arterial o el
compromiso de las vas respiratorias por lo general requiere de una evaluacin quirrgica. La
parlisis inexplicable o aislada de una extremidad superior debe despertar la sospecha de una
lesin de la raz nerviosa cervical y debe ser documentada con precisin.

PELIGROS LATENTES

El traumatismo cerrado en el cuello puede producir lesiones en las que los signos y sntomas se
desarrollan tardamente y pueden no estar presentes durante el examen inicial. Un ejemplo es la
lesin de la ntima de las arterias cartidas.
La identificacin de la raz nerviosa cervical o lesin del plexo braquial puede no ser posible en un
paciente en estado de coma. La evaluacin del mecanismo de la lesin puede ser la nica pista del
mdico.
En algunos pacientes, se pueden desarrollar rpidamente lceras por decbito en las reas del
sacro y otras localizaciones a partir de la inmovilizacin en una tabla espinal rgida y el uso del
collar cervical.
Los esfuerzos para excluir la posibilidad de una lesin en la columna deben iniciarse lo antes
posible, y estos dispositivos deben ser retirados tan pronto como sea seguro. Sin embargo, no
deben retrasarse la reanimacin y los esfuerzos para identificar lesiones que pongan
potencialmente en peligro la vida del paciente.
Manejo de la Va Area y la Ventilacin

Trauma Maxilofacial

El trauma facial requiere un manejo agresivo, pero cuidadoso, de la va area. El ejemplo del
mecanismo que produce este tipo de lesin es el paciente sin cinturn de seguridad que impacta
contra el parabrisas o el tablero del automvil. El trauma de la parte media de la cara puede
producir fracturas y luxaciones que comprometen la nasofaringe y la orofaringe. Las fracturas
faciales pueden asociarse a hemorragias, a aumento de las secreciones y a desprendimiento de
piezas dentarias, causando problemas adicionales para mantener permeable la va area. Las
fracturas de la mandbula, en especial las que comprometen en forma bilateral el cuerpo
mandibular, pueden causar la prdida del soporte normal de la va area. La posicin supina puede
producir obstruccin de la va area. Los pacientes que se rehsan a permanecer acostados
pueden estar experimentando dificultades para mantener su va area o para manejar las
secreciones. Ms an, la administracin de anestesia general, la sedacin y la relajacin muscular
pueden llevar a la prdida total de la va area debido a la disminucin o ausencia del tono
muscular.

Trauma del Cuello

Las heridas penetrantes de cuello pueden causar lesin vascular con un hematoma importante,
que puede ocasionar desplazamiento y obstruccin de la va area. Puede ser necesaria una va
area quirrgica de emergencia si estos desplazamientos y obstruccin hacen imposible la
intubacin endo-traqueal. La hemorragia por una lesin vascular adyacente puede ser de gran
magnitud y requerir control quirrgico.
El trauma cerrado o penetrante del cuello puede causar disrupcin de la laringe o de la trquea, lo
que produce obstruccin de la va area y/o una hemorragia grave dentro del rbol traqueo-
bronquial. En esta situacin, es urgente establecer una va area definitiva.
Las lesiones de cuello que involucran la laringe y la trquea o una compresin por hemorragia de
los tejidos blandos del cuello pueden causar obstruccin parcial de la va area. Inicialmente, un
paciente con este tipo de lesin severa puede ser capaz de mantener su va area y ventilacin.
Sin embargo, si se sospecha un compromiso de la va area, debe establecerse una va area
definitiva. Para evitar agravar una lesin ya existente de la va area, el tubo endo-traqueal debe
ser colocado con precaucin. La prdida de la permeabilidad de la va area puede ocurrir
repentinamente, y una va area quirrgica temprana est indicada.