Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

BERKAS KELUARGA
MODUL ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS KLINIK

Nama Mahasiswa : ____________________________

Kelompok : ____________________________
Nama Pembimbing : ____________________________
Tanggal pertemuan : I ______________________________________________
II ______________________________________________
III ______________________________________________

TAHAP IDENTIFIKASI MASALAH

I. Identitas keluarga
a. Nama kepala keluarga : _____________________________________________
b. Alamat rumah : _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
c. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah :

NO. NAMA KEDUDUKAN L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN

DALAM
KELUARGA

d. Bentuk keluarga : 1. keluarga inti

2. keluarga orang tua tunggal
3. keluarga ekstended
4. keluarga majemuk
5. bentuk keluarga lainnya ____________________________________

e. Siklus kehidupan Keluarga : 1. keluarga baru menikah

2. keluarga dengan bayi & balita
3. keluarga anak usia sekolah

1
 4. keluarga dengan remaja
5. keluarga orang tua usia pertengahan
6. keluarga orang tua lansia

f. Deskripsi identitas keluarga:

g. Genogram:

2
II. Keadaan Rumah
a. Gambar denah bangunan rumah

b. Jenis lantai : 1. tanah dikeraskan

2. plesteran semen
3. ubin
4. keramik
5. marmer
c. Jenis atap : 1. seng
2. asbes
3. genteng
d. Jenis dinding : 1. anyaman
2. tripleks
3. kayu
4. bata tanpa plester
5. tembok dilapisi cat

e. Apakah dapat membaca tulisan/huruf di dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu listrik pada siang hari ?
1. ya 2. tidak

f. Perbandingan luas jendela/lantai di ruang tidur : 1. < 20 % 2. > 20 %

Perbandingan luas jendela/lantai di ruang keluarga : 1. < 20 % 2. > 20 %

h. Deskripsi mengenai keadaan rumah:

3
III. Keadaan Keluarga

a. Perencanaan keluarga
a.1. Apakah pasangan orang tua di keluarga melakukan perencanaan dalam berkeluarga ?
1. ya 2. tidak
Bila ya , uraikan perencanaan yang dilakukan. Bila tidak, uraikan gambaran di keluarga yang menunjukkan tidak
adanya perencanaan keluarga

a.2. Pengambil keputusan perencanaan keluarga adalah :

1. suami 2. istri
3. Berdua 4. orang tua suami atau orang tua istri

a.3. Apakah menggunakan kontrasepsi KB ?

1. ya dengan metode _______________ sudah berapa lama _________________
2. tidak menggunakan metode kontrasepsi

b. Hubungan anggota keluarga

b.1. Gambar hubungan tiap anggota keluarga (family map) :

4
 b.2. Frekuensi berkumpulnya anggota keluarga :
1. setiap hari 2. 2-3 kali seminggu
3. 1 minggu sekali 4. 2-3 kali sebulan
5. 1 bulan sekali 6. 2-3 kali setahun
7. lainnya ____________

b.3. Keputusan dalam keluarga berdasarkan :

1. perintah ayah 2. perintah ibu
3. diskusi ayah-ibu 4. diskusi ayah-ibu-anak
5. keputusan keluarga besar 6. lainnya ____________

c. Deskripsi mengenai Keadaan Keluarga:

IV. Pemenuhan kebutuhan keluarga

a. Kebutuhan ekonomi : 1. hingga primer 2. hingga sekunder 3. hingga tersier 4.lainnya_________

b. Kebutuhan pendidikan: 1. tidak terpenuhinya pendidikan dasar 9 th

2. hanya pendidikan dasar 9 th
3. pendidikan menengah
4. pendidikan tinggi
5. lainnya ________________

c. Kebutuhan spiritual : 1. tidak ada kegiatan ibadah dalam keluarga

2. kegiatan ibadah terserah masing-masing anggota keluarga
3. orang tua mengarahkan kegiatan ibadah keluarga
4. keluarga menjadi panutan agama/kepercayaan di lingkungannya
5. lainnya ___________________________

d. Kebutuhan kesehatan : 1. tidak ada perencanaan khusus untuk kesehatan

2. datang ke pelayanan kesehatan / dokter tertentu untuk kuratif saja
3. datang ke pelayanan kesehatan / dokter tertentu untuk kuratif dan preventif
4. mempunyai buku / catatan kesehatan anggota keluarga
5. lainnya _______________________
5
e. Deskripsi mengenai pemenuhan kebutuhan keluarga

V. Gaya hidup keluarga

a. Kebiasaan makan dalam keluarga:
a.1. sumber : 1. selalu beli makanan jadi
2. makanan dirumah dan makanan jadi
3. makanan disiapkan dan dihidangkan di rumah
4. lainnya __________________

a.2. jenis : 1. lebih banyak lemak

2. lebih banyak sumber energi
3. lebih banyak sayur-sayuran dan buah
4. seimbang antara sumber energi, protein dan serat
5. lainnya ___________________________

a.3. jumlah : 1. masing-masing anggota keluarga kelebihan asupan kalori protein

2. masing-masing anggota keluarga kurang asupan kalori protein
3. sesuai dengan kebutuhan kalori anggota keluarga
4. lainnya ____________________________________________________

b. Kebiasaan berolah raga:

1. tidak ada yang berolah raga
2. beberapa anggota keluarga jarang berolah raga, yaitu __________________________
3. beberapa anggota keluarga berolah raga 1-2 x dalam seminggu, yaitu ___________
4. beberapa anggota keluarga berolah raga 3 x dalam seminggu, yaitu _____________
5. seluruh anggota keluarga berolah raga teratur 3 x dalam seminggu
6. lainnya ______________________

c. Kebiasaan minum alkohol:

1. tidak 2. Ya

Daftar anggota keluarga yang memiliki kebiasaan minum alkohol

No. Nama Sejak kapan Jenis/Merk Frekuensi Banyaknya/1x minum

d. Kebiasaan merokok:
1. tidak 2.ya

Daftar anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokok

No. Nama Sejak kapan Jenis Jumlah/hari

6
 e. Deskripsi mengenai gaya hidup keluarga:

VI. Lingkungan hidup keluarga

a. Lingkungan perumahan keluarga :

a.1. Jenis perumahan :
1. area tempat tinggal permanen 2. area tempat usaha/layanan umum
3. area tempat tinggal non permanen 4. bukan area hunian
5. lainnya _______________________

a.2. Higiene lingkungan rumah :

1. sangat bersih dan teratur 2. bersih namun tidak teratur
3. kurang bersih 4. kumuh
5. lainnya _________________

a.3. Keamanan lingkungan perumahan :

1. sangat aman 2. aman dengan penjagaan
3. tidak aman 4. lainnya ________________

a.4. Paparan zat / partikel yang mungkin terjadi di lingkungan rumah adalah:
1. debu 2. asbes 3. CO 4.Timbal
5. bising 6. getar 7. lainnya ____________

b. Lingkungan pekerjaan anggota keluarga:

b.1. Jenis pekerjaan :
1. bekerja sebagai profesional di kantor ________________
2. bekerja sebagai profesional di lapangan _______________
3. bekerja sebagai buruh /pekerjaan fisik di lapangan __________________________
4. bekerja di rumah sebagai ____________________
5. lainnya ________________

b.2. Risiko pekerjaan yang dapat terjadi sesuai dengan pekerjaannya adalah:
1. kecelakaan kerja 2. tidak ergonomis
3. paparan zat berbahaya 4. stress gedung pencakar langit
5. stress pengambil keputusan 6. lainnya ________

b.3. Paparan zat / partikel yang mungkin terjadi di lingkungan pekerjaan adalah:
1. debu 2. asbes 3. CO 4.Timbal
5. bising 6. getar 7. lainnya ____________

7
c. Lingkungan sosial keluarga:
c.1. Keluarga menjadi anggota perkumpulan sosial di lingkungannya :
1. Tidak 2. Ya
bila ya sebutkan organisasi perkumpulannya :
1. arisan rt/rw
2. pengajian/ perkumpulan agama di rt/rw
3. arisan lain _______
4. pengajian/perkumpulan agama lainnya _____
5. perkumpulan etnik _____________
6. lainnya ________________

c.2. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosialnya :

1. sebagai panutan 2. dihormati sewajarnya
3. tidak dikenal 4. dikucilkan
5. lainnya __________________

c.3. Paparan stress sosial yang mungkin terjadi di lingkungan sosial adalah :
1. sebagai panutan masyakarakat
2. sebagai pemuka agama/ budaya
3. keadaan keluarga tidak seperti yang diharapkan
4. tidak tercukupinya kebutuhan hidup keluarga
5. lainnya __________________________

d. Deskripsi mengenai lingkungan hidup keluarga:

8
VII. Masalah kesehatan yang ada dalam keluarga
(disusun sesuai dengan prioritas masalah yang akan dibahas)

1. ___________________________________________
2. ___________________________________________
3. ___________________________________________
4. ___________________________________________
5. ___________________________________________

VIII. Rencana pemeliharaan kesehatan pada keluarga

Tujuan kegiatan Materi kegiatan Cara pembinaan Sasaran

individu