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Problematizando la nocin de trastorno en el TDAH e influencia del manual DSM

Referencia para citar este artculo: Bianchi, E. (2012). Problematizando la nocin de trastorno en el TDAH e influencia
del manual DSM. Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales, Niez y Juventud, 10 (2), pp. 1021-1038.

Problematizando la nocin de trastorno en el


TDAH e influencia del manual DSM*
Eugenia Bianchi**
Licenciada en Sociologa por la Universidad de Buenos Aires

Artculo recibido en noviembre 18 de 2011; artculo aceptado en marzo 3 de 2012 (Eds.)

Resumen: En Argentina, profesionales de la salud y educacin infantil con diferentes posturas


tericas y teraputicas, debaten con agudeza en torno al diagnstico y tratamiento por TDAH en
nios y nias. Como parte de la investigacin de Doctorado en Ciencias Sociales (UBA), me enfoco
en la concepcin y circulacin del TDAH como trastorno de la conducta infantil, desde el DSM y
desde diferentes fuentes, detenindome en algunas caractersticas del diagnstico y tratamiento. La
metodologa es cualitativa, basada en el anlisis de documentos escritos, que abarcan entrevistas a
profesionales de la salud y de la educacin, revistas y libros especializados en la temtica, pginas
de Internet y artculos periodsticos. Sigo una perspectiva foucaultiana, centrada en el concepto de
problematizacin.
Palabras clave: TDAH (Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad), infancia,
problematizacin, DSM (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales).

Problematizando a noo de desordem em TDAH e a influncia do manual DSM

Resumo: Na Argentina, profissionais da sade e educao com diferentes posies tericas


e teraputicas, debatem fortemente sobre o diagnstico e tratamento de TDAH em crianas. Como
parte da pesquisa de doutorado em Cincias Sociais (UBA) meu foco o desenvolvimento e circulao
do TDAH como um transtorno de comportamento da criana a partir do DSM e fontes diferentes,
parando em algumas caractersticas de diagnstico e tratamento. A metodologia qualitativa,
com base na anlise de documentos escritos, que incluem entrevistas com profissionais de sade
e educao, revistas e livros sobre o assunto, sites e artigos de jornal. Segue-se uma perspectiva
foucaultiana, enfocando o conceito de problematizaco.
Palavras-chave: TDAH (Transtorno do dficit de ateno e hiperatividade) - a infncia -
problematizaco - DSM (Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais).

Problematising the notion of disorder with regards to ADHD and the influence of the
DSM manual

Abstract: In Argentina, health and education professionals with distinctive theoretical and
therapeutic positions, sharply debate issues regarding the diagnosis and treatment of ADHD during
childhood.
*
Este artculo de Revisin de tema forma parte de la investigacin de posgrado en curso realizada por la autora desde 2007, Gubernamentalidad,
tecnologas y saberes en torno al ADHD. Una genealoga de las disputas y convergencias de los discursos y prcticas de los profesionales
de la salud, en relacin al diagnstico y tratamiento del ADHD en nios/as en la CABA. El estudio sigue los lineamientos de la investigacin
cualitativa, y es financiado con Beca Interna de Posgrado Tipo II, por el Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas (Conicet),
Resoluciones D N 346/02; 671/04, 2782/08, 1156/10, y 3227/11.

**
Magster en Investigacin en Ciencias Sociales por la Universidad de Buenos Aires. rea de Salud y Poblacin del Instituto de Investigaciones
Gino Germani. Correspondencia: eugenia.bianchi@yahoo.com.ar

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Eugenia Bianchi

As part of the PhD in Social Sciences (UBA) investigation, this research focuses on the
conception and dissemination of ADHD as a childhood behavioral disorder, from the DSM and
different sources, giving special consideration to some characteristics of diagnosis and treatment.
The methodology is qualitative, based on the analysis of written documents, including
interviews with health and education professionals, specialized journals and books, web pages and
journalistic articles. A Foucauldian perspective is used, centered on the concept of problematization
Key words: ADHD (attention deficit hyperactivity disorder), childhood, problematization, DSM
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).

-1. Introduccin. -2. Acerca de algunas investigaciones publicadas en Latinoamrica. --3. La


problematizacin como propuesta para el anlisis. -4. El DSM y la nocin de trastorno mental.
-5. Antes del DSM-IV: la nocin de trastorno mental y el DSM-III. -6. Ecos y consecuencias
de la publicacin del DSM-III. Consensos y articulaciones. -7.- El TDAH como trastorno de
la conducta en la infancia. -8. Hacia una configuracin del concepto: la trada sintomtica
del TDAH y su circulacin en los discursos de padres, docentes y profesionales de la salud.
-9. Entonces Qu es el TDAH? Polaridades, antagonismos y articulaciones. -10. Algunas
conclusiones a modo de cierre. - Lista de Referencias.

1. Introduccin vlido.
En 2007, la Anmat (Administracin
En Argentina, profesionales de la salud y Nacional de Medicamentos, Alimentos y
de la educacin infantil con diferentes posturas Tecnologa Mdica) orden a los laboratorios
tericas y teraputicas, debaten con agudeza en que comercializan los dos frmacos principales
torno al diagnstico y tratamiento por TDAH en utilizados para el tratamiento del TDAH
nios y nias. Un hito en la polmica derivada (metilfenidato y atomoxetina) incluir en
de estas tensiones lo constituye la publicacin, sus prospectos advertencias, precauciones y
en 2005, del Consenso de expertos del rea de contraindicaciones asociadas a los mismos
la salud, dirigido al Ministerio de Salud. El (Anmat 2123/2007).
documento objeta la extensin del diagnstico Estas conflictivas tienen su correlato en
de TDAH, y la prescripcin de frmacos para medios de comunicacin, con numerosos
su tratamiento, resaltando sus efectos adversos. artculos periodsticos que abarcan desde
Propone la evaluacin de nios y nias por parte desestimaciones de la especificidad del
de expertos y expertas, el uso de la medicacin trastorno (Pgina/12, 17/10/2006) hasta la
como ltimo recurso, la atencin al contexto constatacin de su origen gentico (Clarn,
familiar y social del nio o nia evaluado, y 1/10/10). Se han publicado libros y revistas
la restriccin de la difusin de informacin en que expresan diferentes posturas, y se realizan
medios de comunicacin, habida cuenta de las congresos, jornadas y simposios destinados a
controversias entre profesionales respecto de profesionales, docentes, madres y padres.
la existencia misma del trastorno (http://www. El estudio de los discursos de la salud que
forumadd.com.ar/). tematizan el TDAH, entonces, adquiere tintes
Como respuesta al Consenso de expertos de especial relevancia en Argentina, tomando
-y en lo que se consideraba un intento por en cuenta la coexistencia de las corrientes de
limitar el derecho de los ciudadanos a ser la psiquiatra biolgica y el psicoanlisis en las
informados por los medios de difusin masiva-, prcticas de los profesionales (Mantilla, 2010;
otro sitio (http://www.tdah.org.ar/) public una Lakoff, 2004).
traduccin castellana del original en ingls, del Este escrito lo enfoco en cmo se concibe
Consenso Internacional sobre ADHD, realizado y circula el TDAH como trastorno de la
en 2002, que seala al TDAH como un trastorno conducta infantil, detenindome en algunas

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caractersticas que adquiere su diagnstico en condiciones que asumen los procesos de


Argentina. medicalizacin en la infancia, desde la
La metodologa es cualitativa, basada perspectiva de profesionales de educacin y de
en el anlisis de fuentes documentales que salud.
abarcan entrevistas a profesionales de la salud
y de la educacin, como revistas y libros 3. La problematizacin como propuesta
especializados en la temtica, pginas de para el anlisis
Internet de asociaciones de profesionales y
artculos periodsticos. Sigo una perspectiva
foucaultiana (Bianchi, 2010) centrada en el En el marco de lo expuesto, la nocin de
concepto de problematizacin. problematizacin presenta especial pertinencia.
Dean la recupera como una de las tres formas
2. Acerca de algunas investigaciones de prctica intelectual al interior de la teora
publicadas en Latinoamrica social, junto con la teora progresivista y la
teora crtica. La problematizacin establece
un anlisis de la trayectoria de las formas
Desde perspectivas de las ciencias
histricas de la verdad y del conocimiento sin
sociales, en pases del cono sur se publicaron
un origen o un fin () encontrando preguntas
investigaciones que analizan el fenmeno. donde otros han localizado respuestas (Dean,
Sobre la experiencia uruguaya (Mguez, 2010) 1994, p. 4).
se realiz una investigacin que incluy a
profesionales de la salud, docentes, madres, Foucault aludi a este concepto sealando
padres, nias y nios, con indicacin de que problematizacin no quiere decir
medicacin. Tambin en Uruguay, el Gedis representacin de un objeto pre-existente, ni
(Grupo de Estudio sobre Discapacidad) de la tampoco creacin por medio del discurso de
Universidad de la Repblica, public su estudio un objeto que no existe. Es el conjunto de las
prcticas discursivas y no discursivas lo que
Los hijos de Rita Lina, formulando alternativas
hace entrar algo en el juego de lo verdadero
a la normalizacin de nios y nias que reciben
y de lo falso y lo constituye como objeto de
Ritalina u otros frmacos semejantes (Mguez pensamiento (Foucault, 1991b, pp. 231-232).
et al., 2006). En esta lnea, se han sucedido trabajos empricos
En Brasil se examin la produccin, y de corte terico que recuperan la nocin para
divulgacin y consumo de Ritalina, el anlisis de mltiples procesos (Rose, 1994;
explorando el perodo 1998-2008 (Itaborahy, Osborne, 2003; Rabinow, 2011).
2009). De la Universidade do Estado de Rio de
Janeiro (UERJ), existen trabajos que analizan Un eje central del concepto reside en la
las relaciones entre el diagnstico de TDA/H consideracin de la multiplicidad de respuestas
posibles que pueden brindarse simultneamente
y formas de subjetivacin contemporneas
para un mismo conjunto de dificultades. El
(Cabral, 2005).
nfasis est puesto en cul es el punto en el que
En 2010 se public la investigacin del se enraza esa simultaneidad, incluso con las
proyecto Pensa Rio de Faperj (Fundao contradicciones que pueda presentar (Foucault,
de Amparo a Pesquisa do Estado do Rio de 1997, 2009). En el caso del TDA/H, por tratarse
Janeiro), que explora las representaciones de un trmino surgido de la gida mdico-
sociales acerca de la Ritalina, marcando dos cientfica, la nocin de problematizacin
lneas: el incremento en el uso de la medicacin, conecta con otro concepto, el de rgimen de
y su expansin a fines no teraputicos (Ortega veridiccin (Foucault, 1991a, 2004, 2009).
et al., 2010).
Frente a esa situacin, problematizar no
En Argentina se destacan la investigacin
implica ofrecer una solucin que clausure al
dirigida por Arizaga y Faraone (2008) y la
problema; ni ponderar, evaluar y concluir cul
de Bianchi (2012), que abordan las nuevas es la respuesta que pondra fin a la controversia,
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formulada en trminos de veracidad/falsedad biolgica. Ni el comportamiento


cientfica (Bianchi, 2010). Antes bien, supone desviado (p. ej., poltico, religioso
ubicar, por una parte, las voces que surgieron o sexual) ni los conflictos entre el
para responder al problema que se plantea, individuo y la sociedad son trastornos
y por otra, cul es el punto en el que estas mentales, a no ser que la desviacin
respuestas simultneas y mltiples presentan o el conflicto sean sntomas de una
alguna regularidad. disfuncin (APA, 1994, p. XXI)1.
Esto conlleva un movimiento de anlisis En las entrevistas tambin se alude a este
crtico que, por un lado, marque cmo las concepto:
diferentes soluciones a un problema fueron Mdico Especializado en
construidas, y por otro, ubique cmo esas Neurologa Infantil: Esto hay que
diferentes soluciones resultan de una forma enmarcarlo con cierto cuidado (), hay
especfica de problematizacin. un trmino vago pero que aplica que
es el de disfuncin, y otro trmino que
4. El DSM y la nocin de trastorno mental por ah aplica es el de trastorno. Por
qu uno trata de evitar enfermedad?
Porque enfermedad es una alteracin
Un elemento que incide de modo
en cualquier medio sociocultural. Por
insoslayable en los vnculos entre nuestra
ejemplo, la varicela es una enfermedad,
realidad contempornea y los discursos de la
entonces as hayas nacido en el siglo I
salud que hoy tematizan al TDAH, lo constituye
el Manual de Diagnstico y Estadsticas de y te dediques a pelear con los romanos,
los Trastornos Mentales, DSM por sus siglas tener varicela es estar enfermo.
en ingls. He sealado (Bianchi, 2010) que el En cambio, tener un trastorno
TDAH est tipificado, en su IV versin revisada, de dficit atencional en este contexto
como un trastorno de inicio en la infancia o cultural, tal vez no se pensaba que eso
adolescencia. fuera una enfermedad y hasta podra ser
un rasgo distintivo til, porque por ah
La sigla TDAH, que en ingls remite a un ser impulsivo podra llegar a tener un
desorden de la atencin y de la actividad, fue beneficio en la guerra ().
traducida al castellano como trastorno por Por ejemplo en nuestro medio cultural
dficit de atencin con hiperactividad. Un de clase media, etc., tener una dificultad
trastorno mental es, segn el DSM-IV: escolar de cierta importancia es un
() un sndrome o un patrn trastorno que complica y hace infeliz a la
comportamental o psicolgico de persona, mientras que tal vez si vos vivs
significacin clnica, que aparece en un medio cultural aborigen, donde vas
asociado a un malestar (p. ej., dolor), a vivir de la caza y de la pesca, y donde
a una discapacidad (p. ej., deterioro en las necesidades estn muy relacionadas a
una o ms reas de funcionamiento) o a cosas muy prcticas, este trastorno puede
un riesgo significativamente aumentado no hacerse bien.
de morir o de sufrir dolor, discapacidad Licenciada en Psicologa: - Y para
o prdida de libertad. Adems, vos esto es una patologa, un trastorno,
este sndrome o patrn no debe ser una enfermedad cmo la defins?
meramente una respuesta culturalmente - Como un trastorno. Es un trastorno
aceptada a un acontecimiento particular dentro de los trastornos de aprendizaje,
(p. ej., la muerte de un ser querido). pero no dira que es una enfermedad,
Cualquiera que sea su causa, debe
considerarse como la manifestacin 1 Con diferencias menores, esta definicin consta en el DSM-III
individual de una disfuncin de 1980, y DSM-III-R de 1987 (Cooper, 2004). Asimismo, el
comportamental, psicolgica o Texto Revisado de la IV versin original en ingls mantiene
idntica definicin (APA, 2000, p. XXXI).

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es un trastorno que hace que el chico en la definicin de trastorno mental en la


tenga dificultades para aprender. Antes infancia se sita en la decisin sobre el cmo
se llamaban los trastornos mnimos, o y dnde se ubica el rea entre lo normal y lo
menores, o neurolgicos menores, que patolgico en la infancia.
ahora se clasifican ms como trastornos Desde otros posicionamientos, se cuestiona
de aprendizaje. la nocin de trastorno:
En el manual se remarca el sesgo que Esta ilusin de nombrar con
implica la denominacin trastorno mental, certeza divina se pone en obra en esta
porque supone una separacin entre las esferas llamada Biblia de la salud mental con
mentales y fsicas. Pero la denominacin la expansin del trmino trastorno que,
persiste, dada la ausencia de otra que resulte en rigor, pretende desplazar (y por lo
ms adecuada. tanto emplazar) un nombre, una nueva
En el DSM no slo se enfatiza la laxitud palabra maestra pre-freudiana que es
respecto de los lmites entre un trastorno mental tomada de otro lado (de la medicina
y uno fsico. El carcter difuso de las fronteras del siglo XVII) para reemplazar otros
aparece como una caracterstica del concepto trminos -como por ejemplo neurosis-
mismo: que en su momento fueron un progreso
() a pesar de que este manual nominativo, claro que hertico, de
proporciona una clasificacin de los los modos de sufrimiento mental. O
trastornos mentales, debe admitirse sea que el trastorno es un retorno. La
que no existe una definicin que restauracin de viejos dogmas en nuevas
especifique adecuadamente los lmites prosas (Vasen, 2011, p. 21).
del concepto trastorno mental. El Ms especficamente, en una de las fuentes
trmino trastorno mental, al igual que se desestima la identificacin del TDAH como
otros muchos trminos en la medicina y un sndrome (uno de los ejes del trastorno), por
en la ciencia, carece de una definicin comparacin con la nocin mdica de sndrome:
operacional consistente que englobe
todas las posibilidades (). Los Hablamos de sndrome cuando
trastornos mentales han sido definidos un grupo de diferentes causas pueden
tambin mediante una gran variedad de dar origen a un cuadro especfico, que
conceptos (p. ej., malestar, descontrol, puede tener una presentacin completa
limitacin, incapacidad, inflexibilidad, o parcial, pero que siempre presenta un
irracionalidad, patrn sindrmico, elemento central constante.
etiologa y desviacin estadstica). Cada ()
uno es un indicador til para un tipo de
trastorno mental, pero ninguno equivale En sntesis, el sndrome posee:
al concepto y cada caso requiere una 1- Causas mltiples.
definicin distinta (APA, 1994, p. XXI)2.
2- Un cuadro especfico o
En la infancia, la nocin presenta dos caracterstico.
aspectos problemticos adicionales: por una
parte, los trastornos psicolgicos infantiles 3- Un elemento constante.
no constituyen, en su mayora, entidades 4- Tratamientos diferentes segn
clnicas puras. Por otro lado, la mayora de sea una gripe, una meningoencefalitis o
los comportamientos atribuibles a un trastorno un tumor
tambin estn presentes en el funcionamiento
normal de las nias y nios. Como indica Si se hablara de un sndrome de
Pedreira Massa (2000), la principal dificultad ADHD, es importante destacar que
ste no tiene un elemento comn: unos
nios son hiperactivos, otros tienen
2 dem, pp. XXX-XXXI.

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menor atencin o bien problemas de sndromes, esta precaucin no necesariamente


impulsividad, otros tienen, adems de opera en la prctica, dado que los sndromes
los tres caracteres bsicos, elementos son empleados de la misma manera que si se
agregados que se han dado en llamar tratase de enfermedades (Ehrenberg, 2000;
comorbilidad. Decker, 2007).
Para ser un sndrome necesita un Para el caso de nios y nias en particular,
denominador comn. en algunas fuentes se seala como frecuente la
fusin entre sndromes e individuos:
El equivalente a la hipertermia es el
sndrome febril. En nuestro caso todo chico que
presenta dificultades con su atencin,
Cul es en el ADDH? La
es hiperactivo y/o impulsivo, puede
hiperkinesia, el dficit de atencin, la
ser englobado en la clase de los ADD.
dificultad de aprendizaje, la alteracin
Y pasar a ser ADD. Sin resto (Vasen,
de la conducta?
2007, p. 37).
El ADDH no es un sndrome, pues La mam de Ignacio, aliviada me
carece de elemento constante, nico o comenta al trmino de una ronda de
especfico que lo defina (Benasayag, consultas a propsito de su inquieto
2007, pp. 24-25). primognito: Ya sabemos lo que tiene:
La nocin de trastorno aparece as como es un Aded! (Vasen, 2007, p. 42).
un concepto que no fue formulado por el Los modos de mirar a un nio estn
DSM por primera vez, pero tambin como una en relacin a los modos de nombrarlo, al
categora polmica, inacabada, abierta. Estas lugar en el que se lo ubique en funcin
caractersticas, sin embargo, no han impedido de esos atributos. Cuando esto ocurre
su circulacin y extensin, ni han coartado su en tiempos de constitucin subjetiva,
capacidad de producir efectos diversos, tanto en las consecuencias que acarrean las
la formulacin del diagnstico y del tratamiento, nominaciones con las que se lo
como en las subjetividades de nios y nias. categorizar podrn ser subjetivantes o
desubjetivantes, segn la implicancia
Por ltimo, el DSM IV previene en su que adquieran para la constitucin
Introduccin que: psquica y los procesos identificatorios.
Una concepcin errnea muy Cuando un nio dice de s mismo es
frecuente es pensar que la clasificacin que soy ADD, su subjetividad queda
de los trastornos mentales clasifica a designada por un dficit. ADD se
las personas; lo que realmente hace es convierte en la supuesta clave de acceso
clasificar los trastornos de las personas a su identidad, que queda all coagulada
que los padecen. Por esta razn, el (Untoiglich, 2011, p. 201).
texto del DSM-IV (al igual que el Un elemento que propendera a esta
texto del DSM-III-R) evita el uso de indiferenciacin discursiva entre sndromes
expresiones como un esquizofrnico e individuos, es el nfasis en un diagnstico
o un alcohlico y emplea las frases centrado en las conductas observadas. Este
un individuo con esquizofrenia o un acento en las conductas redirige el sndrome
individuo con dependencia del alcohol hacia el individuo (que es quien lleva adelante
(APA, 1994, p. XXI)3. las conductas a observar), a pesar de los
Este abordaje fue denominado neo- pronunciamientos y recaudos del manual. En
kraepeliniano, dado que las patologas son una entrevista:
concebidas como entidades discretas. Aunque Psicoanalista especializada en
estas entidades no definen enfermedades, sino nios: El punto tiene que ver con que
en realidad el ADD es un conjunto de
3 dem. descripciones, de conductas observables,

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no es un diagnstico psicopatolgico. y la psiquiatra resultaba el blanco de crticas


Entonces es un punto importante, desde diversos frentes (Mayes & Horwitz,
porque supuestamente viene a cubrir 2005), que horadaban sus criterios de verdad.
un diagnstico. Diagnstico de qu? El primer frente quedaba conformado
porque si desde lo psicopatolgico no es por los movimientos denominados
diagnstico, desde la neurologa no est, antipsiquitricos, que impugnaban la validez
si no hay pruebas de laboratorio que lo del concepto de enfermedad mental formulado
justifiquen, la pregunta es para quin por la psiquiatra psicodinmica. Tambin las
es un diagnstico, s? En principio manifestaciones culturales ms amplias, como
es un diagnstico para quienes creen la multipremiada pelcula norteamericana
que puedan hacer diagnsticos desde Atrapado sin salida. Se sumaban las compaas
la observacin de conductas, y es un aseguradoras, que objetaban a la psiquiatra
diagnstico para quienes creen que su falta de responsabilidad financiera y de
supuestamente los diagnsticos son efectividad demostrable clnicamente, y el
objetivos. cuestionamiento hacia los psicoterapeutas,
Sin embargo, el diagnstico en torno a la acusados de crear demandas por servicios para
observacin de las conductas, y el concepto quienes no eran realmente enfermos mentales,
de trastorno mental que estn vigentes en el sino meros descontentos.
DSM-IV, datan de una versin anterior, la III, El segundo frente se organizaba en
publicada en 1980. torno a las consecuencias del proceso
de desinstitucionalizacin iniciado en la
Las vicisitudes de la creacin de este
segunda posguerra. Merced a este proceso, la
manual resultan de inters para comprender la
psiquiatra enfrentaba una demanda creciente
configuracin actual de la nocin de trastorno,
de pacientes cuyo destino teraputico ya no
siendo pertinente detenerse someramente en
consista en internaciones de larga duracin en
ellas.
instituciones. Se suma a esto la introduccin
de la clorpromazina en 1954, que al resultar
5. Antes del DSM-IV: la nocin de trastorno efectiva para calmar los sntomas de la psicosis,
mental y el DSM-III facilit la externacin de numerosos pacientes.
Al uso de la clorpromazina se aade el
Diversos autores se han referido a la crecimiento de polticas del Estado de Bienestar
publicacin de la III versin del DSM como desde finales de la dcada de los aos 1960 y
revolucin (Mayes & Horwitz, 2005; Decker, 1970, y el reforzamiento de una tica igualitaria
2007), revolucin terminolgica (Russo & no coercitiva.
Venncio, 2006), transformacin (Wilson, Uno de los impactos de la
1993) o piedra de toque categorial (Conrad, desinstitucionalizacin es que el incremento
2007). Ha sido entendida tambin como del uso de frmacos en pacientes refractarios
expresin de la puesta en funcionamiento de la al psicoanlisis freudiano, habilit la extensin
mquina americana (Ehrenberg, 2000), o del de una psicoteraputica farmacolgica. Esta
viraje mdico de la psiquiatra (Amaral de modalidad de tratamiento logr establecerse
Aguiar, 2004). con anterioridad al desarrollo del DSM-III.
Ehrenberg ubica la nocin de trastorno Como marcan Mayes y Horwitz:
mental como uno de los conceptos de base que () las enfermedades basadas
dotaron de fidelidad diagnstica al manual. en sntomas que creara el manual,
Previo a la publicacin del DSM-III, la facilitaron ampliamente la expansin del
psiquiatra careca de consenso interno, debido rol de los tratamientos medicamentosos
a la diversidad de doctrinas vigentes. Con en psiquiatra. En contraste, el
posterioridad a la Segunda Guerra Mundial las psicoanlisis sera largamente
perspectivas psicodinmicas y psicosociales se marginalizado por su incapacidad para
erigan como las preeminentes (Wilson, 1993), responder a las crecientes necesidades de

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un tratamiento para enfermos mentales modalidad de fidelidad diagnstica basada en el


severos en instituciones comunitarias, consenso acerca del uso de un lenguaje comn,
y proveer las nosologas especficas y restringir el juicio personal del profesional,
que fueron requeridas con anterioridad un elemento con un peso importante hasta
a que los frmacos pudieran ser ese momento, debido a la multiplicidad de
comercializados y prescriptos (Mayes orientaciones psicoteraputicas vigentes.
& Horwitz, 2005, p. 255).
Un tercer frente lo constituyen las crticas de 6. Ecos y consecuencias de la publicacin
investigadores e investigadoras en psiquiatra, del DSM-III. Consensos y articulaciones
centradas en que la disciplina necesitaba
expandir la investigacin cientfica acerca de El consenso fue modelado en torno a
los desrdenes mentales y demarcarlos ms una serie de caractersticas: el DSM-III fue
claramente, e incrementar la confiabilidad proclamado como un manual a-terico, basado
diagnstica entre los clnicos. Esta exhortacin en principios de testeo y verificacin a partir
a la orientacin de la disciplina se daba en un de los cuales cada trastorno es identificado por
marco en el que la psiquiatra en Estados Unidos criterios accesibles a la observacin y medicin
haba decado como opcin para los estudiantes empricas. La argumentacin expuesta en esta
y las estudiantes universitarios, en parte porque versin del manual no evidenci cambios
-ms all de la formacin en medicina- un sustanciales en versiones subsiguientes.
psiquiatra no ofreca nada distintivo en trminos La a-teoricidad remite a la negativa a
de teraputica, respecto de lo que poda brindar formular un posicionamiento que contemple
un consejero, un psiclogo, un trabajador social, alguna de las distintas teoras etiolgicas.
o ms ampliamente, cualquier terapeuta. Concomitantemente, se postula como un manual
Los avances en computacin -y el descriptivo, puesto que el nfasis est puesto en
uso de modelos de anlisis cuantitativo en una descripcin precisa de las manifestaciones
investigacin de campo- contribuan a dotar sintomticas, aunque no as de cmo se hacen
de mayor sistematicidad a las clasificaciones presentes estas perturbaciones (Spitzer, 1983,
de los desrdenes mentales, permitiendo a los citado en Ehrenberg, 2000, p. 185). Respecto
investigadores e investigadoras enfocarse en la a la a-teoricidad del manual, un entrevistado
especificidad de los sntomas de cada desorden, menciona:
y ofrecer el tratamiento ptimo para aliviarlos. Y Mdico Psiquiatra: El DSM [III]
podan hacerlo con cierto lenguaje, en trminos no es a-terico en su nacimiento sino
congruentes con los que exigan la industria multiterico. Es una perspectiva de tipo
farmacutica y sus agencias reguladoras. eclctica en la que se mezclaban nociones
Un cuarto frente lo constituyeron una serie provenientes de la qumica clsica,
de investigaciones sociolgicas publicadas en del psicoanlisis, del conductismo,
Estados Unidos. En la dcada de 1950 crece el de la neurobiologa, de la neurologa
inters sociolgico en la salud mental, de la mano en los criterios que aparecen ah. En
del incremento de fondos del Nimh (National algunos captulos como los Trastornos
Institute of Mental Health) para realizar de ansiedad, predominaban nociones
investigaciones. Las mismas se enfocaron en psicodinmicas, comportamentales y
tres tpicos principales: el hospital psiquitrico, conductistas. En otros, como el Abuso de
la epidemiologa social, y la identificacin de drogas y Alcoholismo, predominaban
la enfermedad mental (Conrad & Schneider, nociones provenientes de neurobiologa,
1992)4. la biologa, etc. Entonces, era muy
En el contexto de estos frentes crticos, terico de movida.
la publicacin del DSM-III ofrecer una La neutralidad y generalizacin para todo
tiempo y lugar postuladas en la clasificacin
4 De las investigaciones reseadas por los autores, se destaca
del DSM, condujeron en la prctica a la
Internados, de Erving Goffman. globalizacin de la psiquiatra norteamericana
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Problematizando la nocin de trastorno en el TDAH e influencia del manual DSM

(Russo & Venncio, 2006). Un incentivo contemplan las esferas biolgica, psicolgica
importante para la adhesin mundial al DSM-III y social, aunque la evaluacin no procede por
lo constituy la afinidad entre el formato de sus confrontacin de dichos registros, sino por su
diagnsticos y la investigacin experimental, mero apilamiento.
revistiendo esta ltima especial inters para la
La publicacin del DSM-III supuso la
industria farmacutica.
consolidacin de una visin de la salud mental
Desde su III versin, el DSM instala una
basada en los sntomas, y el desplazamiento
articulacin particular entre las esferas de la
del paradigma psicosocial predominante
clnica y de la investigacin. Una clnica como
hasta entonces en la clnica norteamericana.
la psiquitrica, que no estaba unificada bajo
un lenguaje comn, no poda ofrecer lo que A diferencia de las ediciones anteriores, se
la epidemiologa denomina buena fidelidad convirti en un texto autorizado en salud
interjuicio. mental, aprobado por instituciones clave, como
El DSM, al proporcionar criterios de el Nimh.
inclusin y exclusin de los trastornos, Fue adoptado en escuelas de medicina y
desplaza el eje de las categoras, de la programas de residencia, que lo incluyeron
clnica a la investigacin. La formulacin de como material para las evaluaciones de
criterios diagnsticos consensuados resultaba graduacin. Las agencias gubernamentales y
indispensable tambin para producir datos compaas aseguradoras lo acogieron porque
fiables. clarificaba el proceso de reembolsos. Y los
Una exigencia fundamental de la agencia investigadores e investigadoras lo incorporaron
reguladora norteamericana FDA (Food & Drug porque -al ofrecer criterios estandarizados-
Administration) hacia la industria farmacutica habilitaba un mismo lenguaje para emprender
consisti en que los nuevos medicamentos investigaciones transdisciplinarias. La
colocados en el mercado deban estar cientificidad de los criterios volcados en el
precedidos de la presentacin de resultados de DSM permita, adems, formular proyectos de
investigaciones que puedan ser replicados, de investigacin financiados por el Gobierno.
manera de probar su validez. Las evaluaciones
de eficacia de los frmacos incluan estudios Las resistencias surgieron de parte de
cuantitativos basados en muestras comparables psicoanalistas freudianos y otras terapias
de pacientes diagnosticados uniformemente, basadas en la palabra, pero tanto ellos como
asignados al azar, y tratados con procedimientos los clnicos e investigadores opuestos a
estandarizados, con resultados juzgados no slo estas convenciones, fueron progresivamente
por clnicos, sino por observadores imparciales, relegados de las instituciones y sus recursos.
no involucrados en el tratamiento (Mayes & Habiendo rastreado algunos aspectos de
Horwitz, 2005, p. 256). la formulacin e implantacin de la nocin de
Esta exigencia reforz la necesidad de un trastorno mental en el DSM, es posible ahora
diagnstico basado en criterios con fronteras adentrarse en algunas caractersticas del TDAH,
definidas, criterios de inclusin y exclusin, desde la perspectiva de las fuentes analizadas.
etc. (Russo & Venncio, 2003). Entre los
instrumentos que auxilian esta modalidad
diagnstica, se cuentan los tests y escalas 7. El TDAH como trastorno de la conducta
psicomtricas. en la infancia
Finalmente, una caracterstica del DSM-
III y del DSM-IV que aparentemente ser De acuerdo con el DSM, el TDAH se
modificada en la V versin -con publicacin presenta como entidad patolgica con estatuto
planificada para 2013, y orientada a un abordaje propio, diferenciada de otras patologas:
dimensional- es la evaluacin multiaxial. Esta esquizofrenia, trastornos generalizados del
se asienta en un diagnstico con varios ejes, que desarrollo -o TGDs-, trastornos psicticos en la
infancia, etc., aunque con una alta comorbilidad.
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Otro elemento es que la inclusin dentro la impulsividad y hacen que el paciente o


los patrones de diagnstico de TDAH se asocia que la persona se ubique y no responda
a una cuestin de grado, de distancia con gritando. Bueno: hay una falla en esta
respecto a un patrn de regularidad. Resulta parte, en este sistema, por un dficit de
posible identificar una cuestin de grado en el neurotransmisores, generalmente en el
manual, en tanto lo que merece la consideracin lbulo frontal. Esa es la base del ADD.
de patolgico no es que el nio o nia no preste La relacin entre la definicin del
atencin, o le cueste permanecer sentado en la TDAH y el DSM no siempre se da de modo
silla, entre otras conductas. tan explcitamente afn. Ambos aparecen
Lo que da la pauta de la existencia de una vinculados en un abanico de posicionamientos
patologa es, antes bien, la frecuencia y duracin que van desde aportes que aceptan y acuerdan
de estas conductas, que puestas en comparacin con la formulacin del manual, pasando
con los parmetros normales, resultan en una por profesionales que lo toman como una
desproporcin, un exceso o una desmesura. herramienta operativa -utilizada a fines de
Otra entrevista se refiere al TDAH en el marco cumplimentar requisitos institucionales-, hasta
de las cuestiones de grado: posturas en las que la oposicin al manual se
expresa con agudeza. Adems de los fragmentos
Mdico Especializado en
presentados, otras entrevistas ilustran estos
Neurologa infantil: Yo soy muy franco
posicionamientos:
con los chicos; explico esto, la mayora de
los chicos vienen como desfasados en todo Mdico Especializado en
el mbito escolar, en la casa, los amigos Neurologa infantil: Pero no, el
y ese es el objetivo fundamental, mejorar trastorno atencional empieza a
su insercin social, porque estos chicos adquirir jerarqua independiente a
no funcionan bien socialmente. Ese es el partir de la dcada del 60 donde el
objetivo primordial del tratamiento, que DSM-II, despus el DSM-III y despus el
mejore y que no se considere anormal por DSM-IV, del 1994 lo
lo que le pasa, que todos los seres humanos - van afinando?
tenemos algo en nuestros cerebros que no - Claro est categorizado.
funciona adecuadamente. El tema es que Mdico Pediatra, psiquiatra
a veces esa disfuncin es tan importante infantil y psicoanalista: El DSM
que motiva la consulta. () est editado por la Asociacin
El entramado enunciativo conformado en Americana de Psiquiatra. Ahora, es un
torno a la cuestin de grado no se restringe a los nomenclador. El nomenclador es una lista
aspectos conductuales; alusiones de este tipo de enfermedades, o de cuadros clnicos,
tambin aparecen en relacin con las funciones que se hace para algo. Para qu? Por
cerebrales que estaran involucradas en el ejemplo, vos pods tener un nomenclador,
trastorno. para que la farmacia de una obra social
cubra tales medicamentos. Entonces
Licenciada en Psicopedagoga:
si est en el nomenclador, lo pods ir a
No, yo creo que hay base neurobiolgica.
comprar, si no, no te lo va a pagar la obra
Lo que pasa que vos disfuncions ms o
social.
menos de acuerdo al ambiente que has
() Eh es un nomenclador para
tenido, de las oportunidades educativas,
que los seguros de salud de Estados
y todo tu entorno, y a la gravedad del
Unidos cubran o no cubran los costos
tipo de cuestin biolgica que cada uno
de atencin y tratamiento de las
tenga.
enfermedades mentales. De ah que eso es
Mdica Especializada en
un tratado de psiquiatra, es otra cosa.
Neurologa infantil: En el lbulo frontal
Licenciada en Psicopedagoga
estn las funciones ejecutivas, que son las
y Psicologa: no hay que hacer del
que de alguna manera planifican y calman
DSM-IV () el lecho de Procusto, no?,
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Problematizando la nocin de trastorno en el TDAH e influencia del manual DSM

la herramienta de tortura. Donde a la se describe el TDAH (atencin-impulsividad-


persona se la estiraba de los miembros hiperactividad). Como ejemplo, el siguiente
para que entren en esa cama. El DSM-IV fragmento:
muchas veces puede llegar a ser eso. Es Sntomas primarios
un lecho al que vos le pones una persona
adentro y la vas a tratar de estirar para Las conductas que presentan
que entre en ese diagnstico Cul es el los nios con AD-HD no pasan
riesgo? Eh excesivamente inquieto, desapercibidas, en particular cuando
se le caen las cosas de la mano. No, son hiperactivos. Padres y maestros
pero bueno, a ver, me falta un criterio habitualmente describen las conductas
para decir que ES. Entonces, bueno un de los nios con ese dficit con algunos
poquito y s, ac se movi. Realmente de los siguientes trminos:
uno tiene que tener cierto criterio. Para Atencin: Se dispersa fcilmente.
decir: lo uso como un elemento de No termina nada de lo que empieza.
informacin y no como un reglamento. Parece no escuchar lo que le digo.
La reiteracin de definiciones, referencias y Cuesta mucho trabajo que se concentre
alusiones relacionadas con el DSM como fuente en la tarea (). Es totalmente
casi exclusiva de conceptualizacin del TDAH, desordenado y desorganizado.
marca la preeminencia del manual por sobre
otras propuestas clasificatorias disponibles Impulsividad: No tiene paciencia
en Argentina (Arizaga & Faraone, 2008). Se para esperar su turno. Interrumpe las
destacan la Clasificacin Internacional de conversaciones o se entromete en juegos
Enfermedades y Problemas de Salud, o CIE- de otros. Es impaciente, no soporta
10 (de la Organizacin Mundial de la Salud), esperar. Comienza a responder antes
y en particular para los denominados trastornos de que yo termine de preguntar. ()
infantiles, la Clasificacin Francesa de los Todo lo quiere ya.
Trastornos Mentales del Nio y del Adolescente Hiperactividad: Est todo el
o CFTMEA-R-2000 (de la Federacin Francesa tiempo moviendo las piernas. () No
de Psiquiatra). puede quedarse quieto, se mueve todo
el tiempo en la silla. () Tiene un
motorcito en los pies. No se queda
8. Hacia una configuracin del concepto: la quieto, se retuerce en su pupitre.
trada sintomtica del TDAH y su circulacin Habla continuamente, parece un loro
en los discursos de madres, padres, docentes (Joselevich, 2005, pp. 25-27).
y profesionales de la salud
Aquello que eventualmente ser descripto
como sintomatologa propia de TDAH, es
Siguiendo al DSM, el TDAH es descripto presentado bajo la forma de enunciados que
en relacin con tres desrdenes posibles, que pronuncian padres y madres y/o docentes,
pueden manifestarse -o no- combinados entre refiriendo a actividades, acciones o conductas
s: desatencin, impulsividad e hiperactividad. de nios y nias.
Estos tres territorios de definicin se reiteran en
las fuentes consultadas. Los enunciados se caracterizan adems,
porque son referidos por madres, padres,
Partiendo del anlisis de documentos es docentes a los profesionales de la salud, como
posible reconstruir una cadena enunciativa que indicadores de una situacin irregular, que
define al TDAH a partir de reformulaciones de denotan la existencia de un problema. Pero tal
las conductas observables en nios y nias, que problema no est expresado con un lenguaje
se presentan utilizando un lenguaje no mdico, mdico, ni es clasificado desde el saber sobre
y son reinterpretadas desde algunos discursos la salud.
como parte de la trada sintomtica con la cual

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Ser la introduccin de coordenadas que esto se exprese en determinadas


de inteligibilidad en trminos de salud y personas, y que en otras no se exprese, y
enfermedad, con un lenguaje productor de sea una situacin silente.
saber y verdad, lo que permitir codificar En torno a la segunda postura:
la masa confusa de acciones, pensamientos Licenciada en Psicopedagoga:
y situaciones que evidencian nios y nias, al mismo tiempo genera, paradjicamente,
dotndolas de coherencia, y otorgndoles el el efecto de que alguien venga y te diga:
estatuto de trastorno. Vos sos especialista en ADHD? A
ver, Cmo te explico? S, pero no, soy
9. Entonces Qu es el TDAH? Polaridades, especialista en explicarte que no existe el
antagonismos y articulaciones ADHD ().
Y entonces, empezamos a marcar
fuertemente esto de que el ADHD era
El estatuto mismo del TDAH se configur un invento, que en realidad haba que
como objeto de encendida controversia entre prestarles atencin a los chicos que no
los profesionales de la salud. Los rasgos que prestaban atencin, porque algo nos
ha adquirido esta controversia centran el debate estaban diciendo ().
en torno a la existencia misma del cuadro. En Desde una supuesta ciencia, que
estos trminos se formularon, por un lado, parte de la disociacin mayscula,
enunciados que afirman que designa una en donde se supone que las funciones
condicin neurolgica de origen gentico; y por cognitivas se pueden aislar del sujeto,
otro, enunciados que sostienen que no existe descontextualizar y adems medirla de
como entidad patolgica especfica. Algunos a una, por separado, como si fueran
documentos expresan estas posturas. En torno transistores de un aparato. A ver, todo eso
a la primera: no es ms que una gran hiptesis para
Qu es el AD/HD? justificar lo injustificable Entends?
Postulados falsos
El AD/HD puede ser definido como
Existen actualmente varias
un trastorno de base neurobiolgica que
afirmaciones sobre el diagnstico
se manifiesta por grados inapropiados de
atencin, hiperactividad e impulsividad. de ADDH que se han tornado muy
Tambin podemos definirlo por lo que populares, pero que carecen de
no es: el AD/HD no es un bloqueo o fehaciente documentacin cientfica
problema emocional ni un problema ().
especfico de aprendizaje (Joselevich, Con respecto al origen gentico
2005, pp. 20-21). ligado al dficit de dopamina demostrado
Mdico Especializado en por PET [tomografa por emisin de
Neurologa infantil: Claro, lo que positrones], la literatura cientfica no
se cree actualmente es que la base es es todava absolutamente concluyente
gentica. O sea el trastorno es gentico, como para llegar a definicin taxativa
s? Esto es lo que charlbamos, si vos con respecto a la intervencin de estos
sabs de dnde viene el tema, sabs dnde factores y su eventual rol de mediadores
mirar. Si yo digo que es un problema o herramientas de diagnstico. Tampoco
social, entonces yo lo saco de esta hay suficiente evidencia documentada de
sociedad y el problema desapareci. que haya alteracin gentica especfica
Mdica Psiquiatra: Es una y sustentable (Benasayag, 2007, pp. 24,
patologa que estuvo toda la vida (). Eh, 26-27).
o sea, la etiologa sabemos claramente La controversia en torno al estatuto del
que es neurobiolgica, lo que pasa que TDAH queda organizada en relacin a cuestiones
desencadenantes o situaciones hacen

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Problematizando la nocin de trastorno en el TDAH e influencia del manual DSM

como la verdad/falsedad de los enunciados, Mdica Psiquiatra. Psicoanalista


la adecuacin/inadecuacin a postulados especializada en nios: A mi entender
cientficos, la suficiencia/insuficiencia de estas dos cosas no son incompatibles.
evidencia emprica que respalde una etiologa Debe haber algo biolgico con lo cual
biolgica, la incidencia/no incidencia del uno viene, y hay algo familiar, porque
contexto social, etc. todos los que trabajan desde algo
psicoanaltico, psicodinmico, puede
El TDAH queda configurado as en la ser cualquier lnea psicolgica no? an
conjuncin de prcticas y discursos como los los sistmicos. Se entiende que hay algo
presentados. Es una conjuncin conflictiva, que tiene que ver con la familia. O sea,
porque cada postura ofrece una respuesta a la el ambiente es modelador (...). Los genes
pregunta por la existencia y estatuto del TDAH, uno viene, pero se modela, digamos.
que impugna a la otra. Licenciada en Psicopedagoga:
Sin embargo, analizando los documentos Lo que pasa que en este contexto hacer
en clave de problematizacin, hall que las dos un diagnstico de dficit de atencin
posturas sealadas no agotan las formulaciones es muy difcil. A ver, por qu?, porque
con las que los profesionales y las profesionales hay chicos con tantas carencias, con
conciben el TDAH. Entre estos dos discursos tantas dificultades en el ser sostenido y
polares (que parecieran presentarse como un en el armado de su subjetividad o de su
juego de suma cero) es posible ubicar otra cognicin, que vos no te das cuenta si hay
trama discursiva que opera como bloque tctico un chico que tiene tantas actuaciones,
entre las otras dos posturas. si es porque tiene un dficit de atencin
ms neurobiolgico, o es porque le falt
Esta tercera formulacin no es exactamente todo esto. En el consultorio uno lo ve ms
la conjugacin o mixtura de los dos postulados claramente.
anteriores. Su especificidad radica en que su Sin embargo, los nios desatentos e
circulacin no se orienta a dirimir un estatuto hiperactivos no pueden ser unificados en un
terico, sino que incorpora una concepcin diagnstico nico (). Hay nios en los que
operativa, relacionada con la necesidad de se diagnostica ADD, pero se trata de cuadros
llevar adelante la prctica profesional. Algunos psicticos; otros estn en proceso de duelo o
documentos en los que aparece esta postura: han sufrido cambios sucesivos -adopciones,
migraciones-; tambin es habitual este
Licenciada en Psicopedagoga diagnstico en nios que han sido vctimas
y Psicologa: No, no. Yo no niego la de episodios de violencia (Beatriz Janin,
patologa, lo que digo que no son todos Pgina/12, 2/12/2004).
los que se dice que hay (). Segn dnde Mdica Psiquiatra. Psicoanalista
te posiciones (). especializada en nios: Vos tens
Entonces, tens una base que puede hiperkinesia, impulsividad, dificultades
tener un componente orgnico, y est el para la atencin. Y esto te lo pueden
de la base -que tambin se lo diagnostica dar un montn de cuadros. El TGD
de la misma manera, porque no hay otra (), los chicos con retraso (), los
forma-, que tiene un alto componente chicos con trastornos especficos de
psicolgico. lenguaje severos tambin, con trastornos
El tema es que se lo pone como sensoriales tambin, con desconexiones
primer diagnstico, en muchos casos, severas en el medio (). O sea, despus
cuando en realidad es comrbido a otro. entrs a desmenuzar y por ah vienen con
Hay otros en que es primer diagnstico. la misma sintomatologa, y son cuadros
En ese, yo no dudo en que hay que con pronstico distinto tambin, y con
tratarlo, que inclusive en algunos casos estrategias diferentes (). Y bueno, uno
hay que medicarlo. va viendo.

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De acuerdo con estos enunciados, lo que De los documentos surgen al menos dos
designa al TDAH engloba al menos dos entidades de estos factores. Por una parte, el diagnstico
diferentes. Una de ellas, con base neurolgica, de TDAH aparece enmascarando problemas
minoritaria respecto de la totalidad de casos sociales, familiares, vinculares (como violencia,
diagnosticados en nios y nias, y ponderada abuso, desamparo, etc.), con los que comparte
en ocasiones como la verdadera. Y otra, con las manifestaciones conductuales.
una etiologa no neurolgica, fundamentada Por otra parte, la sintomatologa del TDAH
en sntomas y conductas observables, y que se se superpone con la de otros trastornos como
presta a ser mal diagnosticada. autismo, psicosis, etc. Y su tipificacin admite
Este mal diagnstico puede deberse a dos adems comorbilidad con aquellos, dando pie
posibilidades. La primera, cuando se diagnostica a que se formule al TDAH como diagnstico
como TDAH conductual un caso que sera de principal, cuando seran esos otros trastornos
origen neurolgico. La segunda refiere a casos los que explicaran las conductas observables.
en los que la etiologa sintomtica oculta o se Esquemticamente:
superpone a otros factores intervinientes en la
condicin.

DOBLE DIMENSIN DEL ADHD

NEUROLGICO CONDUCTUAL

Etiologa orgnica, Sintomtico,


gentica, hereditaria observable

Mal diagnstico

Cuando es ADHD Cuando hay superposicin


neurolgico y no ADHD de sntomas con otros
conductual factores

Por la co-morbilidad: aparece


Por problemas sociales, como diagnstico principal, pero
familiares, vinculares el diagnstico principal es otro

Violencia, Psicosis infantil,


abuso, autismo,
desamparo, TGD,
adopcin, Asperger
migracin

Existira una nica sintomatologa una particularidad de la nocin de trastorno:


-ubicada al nivel de lo observable- que el acento argumentativo en las conductas
responde a dos etiologas posibles. Aqu reside observables, en lo sintomatolgico, torna

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Problematizando la nocin de trastorno en el TDAH e influencia del manual DSM

indiscernible a cul de las dos etiologas multiplicidad de posiciones que configuran


identificadas corresponden dichos sntomas, respuestas simultneas a la controversia.
abonando tal duplicidad etiolgica.
Un primer aspecto que surge del anlisis
Discernir una etiologa nica, clara, precisa,
inobjetable, no es el eje en estas posturas; es que en la problemtica en torno al TDAH
no aparece como una necesidad u obstculo en Argentina, el DSM ocupa un lugar central.
para el ejercicio de la prctica profesional. La Las referencias a otros manuales tienen una
respuesta puede quedar en suspenso, en tanto presencia marginal en los discursos. Como
esa prctica profesional puede ejercerse con herramienta para la prctica, o como marco
herramientas que no exigen el establecimiento terico, el manual surge como un elemento de
de un origen del cuadro. Como expresa alusin insoslayable.
Ehrenberg: Esta referencia sin embargo no est exenta
Los mtodos epidemiolgicos, de tensiones. Como se advierte por el anlisis
el apoyo sobre los datos y la fidelidad de documentos, existen posturas que expresan
interjuicios han terminado por diversos matices con relacin al manual.
construir un consenso general sobre
El segundo aspecto que emerge es la
la marginalidad de la etiologa. No se
nocin de trastorno vigente en el DSM. Esta
trata de que no haya desacuerdo y de
nocin es capital para la comprensin de las
que no predomine ninguna corriente,
especificidades del concepto de TDAH, de sus
sino de que el medio psiquitrico se
funcionalidades, de las rupturas que expresa
pone a funcionar sobre la forma de
en relacin con el modelo de la enfermedad, y
la yuxtaposicin de las prcticas y la
de los efectos en los procesos de diagnstico
superposicin de las teoras (Ehrenberg,
y tratamiento. La configuracin de esta nocin
2000, pp. 182-183).
en el DSM resulta, adems, de una coyuntura
Ms all de las orientaciones tericas de
histrica particular, y viene a responder a
los profesionales, esta regularidad marca el
limitaciones y exigencias puntuales.
impacto y la transformacin que el modelo del
DSM-III y sus continuaciones han tenido en En la configuracin del trastorno, dos
la configuracin actual de la prctica clnica aspectos cobran relevancia: lo sindrmico, y el
en salud mental. Un modelo que, erigido acento en las conductas. En el caso del TDAH,
sobre la nocin de trastorno, y sostenido en la adems, la dimensin de las conductas est
epidemiologa y en datos observables, permea puesta en relacin con la dimensin neurolgica.
las coordenadas de inteligibilidad para la Reflexionar en trminos de
prctica de los profesionales. problematizacin permiti ubicar el nfasis
en las conductas y sntomas observables,
10. Algunas conclusiones a modo de cierre como una regularidad, como el elemento que
intersecta los discursos. Este nfasis remite
A travs del ejemplo del TDAH, explor a la nocin misma de trastorno, y es visto
algunas particularidades del modo de entender desde algunos discursos como una limitacin,
la salud y la enfermedad, cuando esta ltima es una desnaturalizacin, o el indicador -cuanto
formulada como un trastorno mental. menos- de laxitud cientfica. Sin embargo, del
anlisis emerge que en esta aparente fragilidad
La configuracin del campo discursivo y
reside su fortaleza y eficacia circulatoria.
prctico en torno al TDAH en Argentina exhibe
una serie de tensiones y debates entre los Esta eficacia se prolonga en las
profesionales de la salud y la educacin. Para caractersticas del TDAH (a las que parte de los
aproximarse a algunas de ellas, el concepto discursos entienden como ambiguas, laxas), que
de problematizacin resulta especialmente abren posibilidades diagnsticas y teraputicas
adecuado, porque busca dar cuenta de la para las que los modelos de explicaciones
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Eugenia Bianchi

etiolgicas clsicas estn limitados. Por eso la Niez y Juventud, Manizales, 8 (1), pp. 43-
tipificacin del TDAH como trastorno es una 65.
construccin de gran eficacia para la circulacin Bianchi, E. (2012). ADHD y discursos de
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