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Atencin Integral en

Violencia de Gnero

Norma Tcnica
2014
Cdigo 613
E19 Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
Norma Tcnica de Atencin Integral en Violencia de Gnero:
Quito: Ministerio de Salud Pblica, Direccin Nacional de
Normatizacin - MSP; 2014130p;tabs: gra:15x21 cm.
ISBN 978-9942-07-621-2
1. Norma 3.Ecuador
2. Atencin Integral Violencia de Gnero 4.Norma Tcnica

Ministerio de Salud Pblica


Subsecretara Nacional de Gobernanza de la Salud
Direccin Nacional de Normatizacin
Subsecretara Nacional de Promocin de la Salud e Igualdad
Direccin Nacional de Derechos Humanos, Gnero e Inclusin
Av. Repblica de El Salvador N36-64 y
Suecia Quito - Ecuador Telfono: 593-2
381-4400 www.somossalud.msp.gob.ec
Atencin Integral en Violencia de Gnero. Norma Tcnica.
Edicin general: Direccin Nacional de Derechos Humanos,
Gnero e Inclusin Direccin Nacional de Normatizacin MSP

Publicado en Diciembre 2014


ISBN 978-9942-07-621-2
CC $
BY NC SA
Esta obra est bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-
NoComercial-Com-partirIgual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente
citando la fuente sin necesidad de autorizacin escrita, con fines de enseanza
y capacitacin no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.

Como citar esta obra:

Ministerio de Salud Pblica. Norma Tcnica de Atencin Integral en Violencia de


Gnero. Quito: MSP; 2014. Disponible en: http://somossalud.msp.gob.ec/

Diseo: HealthEditor Ca. Ltda.


Impresin: HealthEditor Ca. Ltda.
Tiraje: 3000 ejemplares
2
Autoridades
Mgs. Carina Vance Mafla
Ministra de Salud Pblica

Dr. David Acurio Paz


Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud

Dra. Marysol Ruilova Maldonado


Viceministra de Atencin Integral en Salud

Dra. Ana Luca Torres Castillo


Subsecretaria Nacional de Promocin de la Salud e Igualdad

Dra. Patricia Granja Hernndez


Subsecretaria Nacional de Provisin de Servicios de Salud

Dr. Patricio Costa Paladines


Subsecretario Nacional de Garanta de la Calidad de los Servicios de Salud

Mgs. Patricio Aguirre Arauz


Director Nacional de Derechos Humanos, Gnero e Inclusin

Dr. Roberto Carlos Ponce Prez


Directora Nacional de Calidad de los Servicios de Salud

Dr. Andrs Corral Aguilar


Director Nacional de Hospitales

Dra. Paula Cisneros Onitchenko


Directora Nacional de Primer Nivel de Atencin en Salud

Dra. Gabriela Aguinaga Romero


Directora Nacional de Normatizacin
6
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014
Contenido
Acuerdo ministerial 3-4-5

I Presentacin 8

II Introduccin 9

III Antecedentes y justificacin 9

IV Marco Legal 10

V Propsito 11

VI Objetivos especficos 11

VII Alcance 11

VIII Definiciones 11

IX Disposiciones Generales 16

X Procedimiento de Atencin integral en violencia de gnero 28

XI Anexos 54

XII Referencias 122


7
I. Presentacin
La violencia de gnero es una problemtica social que afecta profundamente el proyecto de vida de
mu-chas personas, particularmente mujeres y nias, repercutiendo en el desarrollo de las
comunidades y la sociedad. Ocho de las quince causas de la muerte en personas de 15 a 29 aos
estn relacionadas con algn tipo de violencia de gnero en la Regin de las Amricas.
En el Ecuador, los problemas asociados a la violencia de gnero aparecen entre las primeras causas de
enfermedad y muerte: una de cada tres mujeres y uno de cada dos nios o nias y adolescentes refieren
haber vivido algn tipo de violencia de gnero e intrafamiliar. La violencia de gnero en el pas afecta a
diversos sectores de la poblacin y se constituye en un grave problema de salud pblica, en la medida de
que tiene efectos devastadores en la vida y en el desarrollo integral de quienes la sufren.

Considerando esta realidad el Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, en su calidad de rector de la
pol-tica de salud, y consciente de la importancia que tiene la prevencin y la atencin integral a las
personas que sufren violencia de gnero, pone a disposicin de las y los profesionales del Sistema
Integral de Salud, esta Norma Tcnica de Atencin Integral en Violencia de Gnero (NTAIVG).

La NTAIVG es una respuesta al complejo fenmeno social de la violencia de gnero y una


herramienta de obligatorio cumplimiento para la prestacin de servicios integrales, en el marco
de las competencias del mbito de la salud. As, la Norma parte de evidenciar que son
mltiples los factores que acompaan las prcticas de la violencia y reconoce las necesidades
que enfrentan tanto las vctimas o sobrevivientes, como quienes les brindan atencin en salud.
Las variaciones observadas en la prevalencia de la violencia en las diversas comunidades y
regiones del pas, pone de manifiesto que la violencia de gnero se puede prevenir y disminuir.
La atencin integral a vctimas o posibles vctimas de la violencia de gnero en todo el ciclo de
vida es un deber, un derecho y un bien social y se incorpora en el Sistema Integral de Atencin
en Salud mediante la aplicacin de procedimientos y la utilizacin de instrumentos para la
restitucin de los derechos a la salud y a una vida libre de violencia.
La NTAIVG incorpora los principios bsicos de respeto a los derechos humanos, con una
perspectiva de gnero, interculturalidad e intergeneracionalidad, en concordancia con los
lineamientos de trabajo del Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
La elaboracin de la Norma Tcnica de Atencin Integral en Violencia de Gnero (NTAIVG), fue
posible gracias al apoyo del Ministerio de Coordinacin de Desarrollo Social (MCDS) y la Agencia
Espaola de Cooperacin Internacional al Desarrollo (AGECID), lo que pone en evidencia que la
accin interinstitucio-nal es fundamental para generar acciones frente a esta compleja problemtica.

Con este trabajo, el Ministerio de Salud Pblica ratifica su compromiso con la promocin de la
salud en el pas, como un camino hacia la construccin de la sociedad del buen vivir.

Carina Vance Mafla Cecilia Vaca Jones


Ministra de Salud Pblica Ministra Coordinadora de Desarrollo
del Ecuador Social del Ecuador
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Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

II. Introduccin
El Ministerio de Salud Pblica del Ecuador respondiendo al Modelo de Atencin
Integral de Salud con enfoque familiar, comunitario e intercultural ha creado
mecanismos para la atencin integral a vctimas de violencia de gnero.
Para alcanzar esta meta uno de los objetivos del Ministerio de Salud Pblica es la actualizacin
de las normas y la optimizacin de procesos que permitan a los y las servidoras de la Institu-
cin realizar estndares clnicos de gestin y calidad en la prestacin de servicios de atencin
a vctimas de violencia de gnero y de servicios forenses que involucran al trabajo coordinado
entre el MSP y la Fiscala General del Estado, siempre que guarden concordancia con las leyes
establecidas y las competencias del MSP.
El presente trabajo es una Norma Tcnica de Atencin Integral de Salud en Violencia de
Gnero, actualiza la Norma y Protocolo de Atencin Integral de la Violencia de Gnero,
Intra-familiar y Sexual por Ciclos de Vida y responde a la Integralidad del servicio.

Esta norma asesora a las y los profesionales de salud en el uso de


herramientas estandariza-das para la realizar la valoracin del estado y
necesidades de las personas afectadas por la violencia de gnero.

III. Justificacin
Esta norma est orientada al resarcimiento de derechos, a evitar la revictimizacin y a asegurar
una debida atencin a las personas vctimas de violencia de gnero y su acceso oportuno a la
justicia, y, por tanto, contribuir a la erradicacin de la violencia de gnero. Rige especficamen-
te la atencin integral en violencia de gnero, y excluye violencia colectiva y auto infligida.

La Constitucin ecuatoriana aprobada en el 2008 incluye como mandato la


responsabilidad del Estado de garantizar el derecho a vivir una vida libre de
violencia desde una perspectiva integral de prevencin, proteccin,
garanta, restitucin y reparacin del derecho, en todos los mbitos.
Estas medidas normativas se sustentan en la repetida incidencia de la violencia de gnero en
la integridad de las personas. La Encuesta de Relaciones Familiares y Violencia contra la Mujer
elaborada en el 2011 por el Instituto Nacional de Estadstica y Censos INEC, en colaboracin
con la Comisin de Transicin hacia el Consejo de las Mujeres y la Igualdad de Gnero y el
Ministerio del Interior nos muestra que en Ecuador, 6 de cada 10 mujeres han sufrido algn tipo
de violencia de gnero y 1 de cada 4 ha sido vctima de violencia sexual. El 53,9% del total de
estas mujeres, han vivido violencia psicolgica, el 30% violencia fsica (el 87,3% en sus
relaciones de pareja), y el 35,3% violencia patrimonial.

Si bien los datos no indican que haya una relacin directa entre la experiencia de la
violencia y la identidad tnica o la edad, si se presenta un mayor porcentaje de
violencia contra mujeres indgenas y afro ecuatorianas, as como en nias y jvenes,
adems la violencia que se ejerce contra mujeres con menos niveles de instruccin
llega al 70% segn los datos de la misma encuesta.
9
Con estos antecedentes el Ministerio de Salud Pblica evidencia la necesidad de trabajar
con procedimientos especficos que permitan atender con calidad y calidez a las
personas vctimas de violencia en el marco de una estrategia interinstitucional que
asegure una atencin debida y oportuna a las presuntas vctimas de delitos sexuales
tanto en el mbito clnico como en el mbito forense evitando su revictimizacin para ello
la Fiscala General del Estado ha colabo-rado proporcionando los protocolos, formatos y
manuales que se utilizaron en la elaboracin de este documento.

IV. Marco Legal


El Ecuador en ejercicio de su soberana, ha suscrito varios tratados
internacionales, que tienen como fin erradicar la violencia de gnero en todas
sus expresiones, y con los que el Estado guarda absoluta concordancia el
momento de elaborar leyes y normas a favor de precautelar estos derechos.
Adems, la Ley Orgnica de Salud (LOS) determina que el Ministerio de
Salud tiene como responsabilidad la prevencin y atencin a las vctimas de
violencia en todas sus formas, con nfasis en los grupos vulnerables (Art. 6)
As mismo la LOS establece en el Art. 31 que el Estado reconoce a la violencia como
problema de salud pblica. Es responsabilidad de la autoridad sanitaria nacional, de los
servicios de salud, organismos seccionales, otros organismos competentes y de la
sociedad en su conjunto, contribuir a la disminucin de todos los tipos de violencia,
1
incluidos los de gnero, intrafamiliar, sexual y su impacto sobre la salud.
En el Art. 32 estipula que En todos los casos de violencia intrafamiliar y sexual, y de sus
1
conse-cuencias, se brindar atencin de salud integral a las personas afectadas.
Por otro lado, el Cdigo Orgnico Integral Penal dispone que el MSP realice
las siguientes actividades:
Art 450.- Informes o exmenes de las entidades pblicas y privadas.- En el caso de localidades
donde no se dispone de personal del Sistema especializado integral de la investigacin, de
medicina legal y ciencias forenses, con el fin de asegurar los vestigios, objetos e instrumentos,
podrn intervenir, a solicitud de la o el fiscal, profesionales de centros de salud, clnicas u hos-
pitales pblicos acreditados por el Consejo de la Judicatura. En caso de no existir unidades de
2
salud pblica se podr recurrir al sector privado acreditado por el Consejo de la Judicatura.
Esta norma tiene concordancia con los Decretos Ejecutivos: Decreto Ejecutivo No. 179 de
13 de junio de 2005, que garantiza los Derechos Humanos de los Nias, Nios y
Adolescentes; Decreto Ejecutivo No. 620 del 10 de septiembre del 2007 que declara
como poltica de Estado la Erradicacin de la violencia de gnero hacia la niez,
adolescencia y mujeres; y Decreto Eje-cutivo No. 1109 que incluye al Ministerio de
Justicia en el Plan de erradicacin de la violencia hacia la niez, adolescencia y mujeres.
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en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

Los siguientes Acuerdos Ministeriales sustentan la presente norma: Acuerdo Ministerial


del MSP sobre VIF. 1998; y el Acuerdo Ministerial N 3393 reformatorio al 4708 (Registro
Oficial 431 del 29 de septiembre del 2004) para elaborar e implementar una poltica de
prevencin de los delitos sexuales en el espacio educativo.

V. Propsito
Normar la atencin integral en salud en casos de violencia de gnero, mediante la
prevencin, identificacin, atencin oportuna, derivacin, transferencia y seguimiento
de las presuntas vctimas de hechos de violencia de gnero, en cualquier momento
de su ciclo de vida en los establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud.

VI. Objetivos
a. Implementar herramientas tcnicas para facilitar la atencin integral de
violencia basada en gnero.
b. Implementar acciones bsicas que requieren coordinacin, articulacin y la mejor
utiliza-cin de los recursos interinstitucionales y del Sistema Nacional de Salud.

c. Adoptar medidas tendientes a evitar la violencia de gnero y su rplica.


d. Facilitar el acceso al Sistema Nacional de Justicia de las vctimas de violencia de gnero.

e. Articular y coordinar con los sistemas de proteccin del pas.

VII. Alcance
La presente Norma es de aplicacin obligatoria en todos los establecimientos de la
Red Pblica Integral de Salud (RPIS), de la Red Complementaria, y otros
prestadores del Sistema Nacional de Salud (SNS), y comprende todos los niveles de
atencin establecidos en el Modelo de Aten-cin Integral en Salud (MAIS).

VIII. Definiciones
Para efectos de esta norma se utilizarn las siguientes definiciones:
Atencin clnica: implica la atencin en salud desde la especialidad mdica.
Cualquier pro-fesional de salud capacitado/a puede constituirse en testigo/a
experto/a en funcin de la aten-cin brindada a una presunta vctima y los
hallazgos encontrados, desde una perspectiva de testigo de hecho . 3
Atencin sensible: el cuidado sensible se identifica con la solidaridad, empata y
afectividad de los contactos profesionales; en la disponibilidad, en la entrega, en la
escucha atenta; en el dilogo objetivo e interesado, en la conversacin dedicada, en
la conversacin teraputica. Es todo aquello que implica la prctica humanizada del
cuidado desde una perspectiva que considera la subjetividad en la atencin. 4
11
Asistencia forense: la asistencia forense implica un conocimiento relevante especializado, y
tiene el fin de asistir al sistema legal en el logro de una decisin justa. El forense no debe
solamente conocer los hechos encontrados en la atencin, sino que debe conocer parmetros
5
forenses que le permitan clasificar y analizar lo encontrado desde una perspectiva legal.
Cadena de Custodia: la cadena inicia en el lugar donde se obtiene, encuentra o
recauda el elemento de prueba y finaliza por orden de la autoridad competente. Son
responsables de su aplicacin, el personal del Sistema especializado integral de
investigacin, de medicina legal y ciencias forenses, el personal competente en
materia de trnsito y todos los servidores pblicos y particulares que tengan relacin
con estos elementos, incluyendo el personal de servicios de salud que tengan
contacto con elementos fsicos que puedan ser de utilidad en la investigacin. 2
Confidencialidad: el trmino significa lo que se hace o dice en confianza o con seguridad
recproca entre dos o ms personas. As se denomina al derecho de los/as usuarios/as de que
todos aquellos que lleguen a conocer datos relacionados con su persona, por su participacin
directa o indirecta en las funciones propias de las instituciones sanitarias, respeten su intimi-
dad y cumplan con el deber de secreto profesional. La salvaguarda de la confidencialidad es un
deber de la institucin, responsable de garantizar la proteccin de los datos frente a un mal uso
o acceso injustificado a los mismos.6
Consejo de la Judicatura: es el rgano de gobierno, administracin,
vigilancia y disciplina de la Funcin Judicial. 7
Consentimiento informado: derecho exigible que contempla la autonoma
para tomar de-cisiones de parte de una persona o de su familia en caso de no
ser competente en lo que concierne a su salud y, en casos de violencia sexual,
violencia intrafamiliar o lesiones, respecto al procedimiento de examinacin
5
pericial y administracin de antirretrovirales y anticoncepcin de emergencia.
Contencin emocional: procedimiento teraputico que tiene como objetivo tranquilizar y es-
8
timular la confianza de la persona que se encuentra afectada por una fuerte crisis emocional.

Delito: es la infraccin penal, es la conducta tpica, antijurdica y culpable,


sancionada con pena privativa de libertad mayor a treinta das.2
Discriminacin: denota toda distincin, exclusin, restriccin o preferencia basada en
cual-quier condicin biolgica, relacional o cultural que tenga por objeto o por resultado
anular o menoscabar el reconocimiento, goce o ejercicio, en condiciones de igualdad, de
los derechos humanos y libertades fundamentales en las esferas poltica, econmica,
10
social, cultural o en cualquier otra esfera de la vida pblica de cualquier persona.
Enfoque de Gnero: categora de anlisis que nos permite entender las relaciones de poder
existentes entre los sexos y la construccin sociocultural de las identidades de gnero, y como
las mismas se estructuran en un sistema social que jerarquiza a las personas segn sus
marcas corporales, creando condiciones de desigualdad, inequidad, discriminacin y
marginacin de tipo socio-econmico, tnico, sexo-genrico y generacional. 11
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en Violencia de Gnero
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Enfoque de gnero en salud pblica: parte del reconocimiento de las diferencias entre
hombres y mujeres y sirve para determinar cmo difieren los resultados, experiencias, riesgos
sanitarios y factores sociales, culturales y biolgicos entre hombres y mujeres, nios y nias, y
para actuar en consecuencia mejorando la eficiencia, cobertura y equidad en la gestin en
salud. En la mayora de las sociedades existen entre hombres y mujeres relaciones de poder
desiguales. El enfoque de gnero en salud pblica ha servido para comprender mejor los pro-
12
blemas sanitarios de las mujeres durante su ciclo de vida y determinar formas de abordarlos.
Fiscala General del Estado: es un rgano autnomo de la Funcin
Judicial, nico e indi-visible, funcionar de forma desconcentrada y tiene
autonoma administrativa, econmica y financiera.
Gnero: es una construccin social que hace referencia a las relaciones de
poder entre hom-bres y mujeres, por lo tanto, se convierte en una categora
de anlisis desde el punto de vista social. 11
Gnero Sensible: variable que determina la inclusin del enfoque de
gnero en todas las polticas y/o acciones institucionales. 11
Identidad de gnero: de conformidad con los Principios de Yogyakarta, la identidad de
gnero es la vivencia interna e individual del gnero tal como cada persona la siente
profundamente, la cual podra corresponder o no con el sexo asignado al momento del
nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podra involucrar la
modificacin de la apariencia o la fun-cin corporal a travs de medios mdicos,
quirrgicos o de otra ndole, siempre que la misma sea libremente escogida) y otras
13
expresiones de gnero, incluyendo la vestimenta, el modo de hablar y los modales.
Igualdad: es un principio transversal en el derecho internacional de derechos humanos. Refie-
re a la situacin real en la que todas las personas tienen las mismas posibilidades de acceder
al bienestar, de manera potencial, teniendo para ello los mismos derechos y obligaciones. El
principio se aplica a toda persona en relacin con los derechos humanos y las libertades, y
prohbe la discriminacin sobre la base de una lista no exhaustiva de categoras tales como
etnia, pertinencia a un pueblo o nacionalidad, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica,
orientacin sexual, identidad de gnero, o de cualquier otra ndole, origen nacional o social,
11
posicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin.
Intervencin en Crisis: es un procedimiento estructurado de intervencin diseado para
res-tablecer la capacidad del individuo para afrontar las situaciones de estrs en las que
se en-cuentra; implica proveer asistencia a la persona para reordenar y reorganizar su
mundo social destruido en una crisis psicolgica. El procedimiento no requiere formacin
14
en psicologa pero s conocimientos especficos de intervencin en crisis.
Junta Cantonal de Proteccin de Derechos: son rganos de nivel operativo, con autono-ma
administrativa y funcional, que tienen como funcin pblica la proteccin de los derechos
15
individuales y colectivos de los nios, nias y adolescentes, en el respectivo cantn.
13
Lesiones graves: las lesiones, son todo acto que causa perjuicio o deterioro en
el cuerpo o en la salud de una persona; concurriendo siempre la intencin de
causar dao, sin llegar lgicamente a provocar la muerte, pues de concurrir
16
dicho acto estaramos frente a un caso de homicidio preterintencional.
Medicina forense: llmase medicina legal o forense a la medicina cientfica que est al
servicio de la justicia y de la ley, e interviene en todos los casos en que se requiere un peritaje
mdico para dilucidar interrogantes de carcter mdico para deslindar responsabilidades. Se
utilizan como sinnimos: jurisprudencia mdica, medicina del derecho o medicina jurdica.

Es el conjunto de conocimientos mdicos y biolgicos necesarios para la


resolucin de los problemas que plantea el derecho, tanto en la aplicacin
prctica de las leyes, como en su perfeccionamiento y evolucin. 17
Orientacin Sexual: es la atraccin fsica, emocional y sexual que una
persona mantiene hacia otra. Las orientaciones sexuales pueden ser:
Heterosexual - atraccin hacia el sexo opuesto
Homosexual - atraccin hacia el mismo sexo
Bisexual - atraccin hacia ambos sexos. 13
18
Negligencia: falta de cuidado o inters al desempear una obligacin.
Personas con Discapacidad: toda aquella que, como consecuencia de una o ms
deficien-cias fsicas, mentales, intelectuales o sensoriales, con independencia de la causa
que la hubie-ra originado, ve restringida permanentemente su capacidad biolgica,
sicolgica y asociativa para ejercer una o ms actividades esenciales de la vida diaria 19
Evidencia: todo aquello dejado por el autor del delito. Son los vestigios que
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constituyen sea, muestra o indicacin de los hechos investigados.
Prueba en el derecho penal: la prueba constituye una fase esencial del proceso en
la que el rgano jurisdiccional debe formar su conviccin sobre la veracidad de las
alegaciones vertidas por las partes en el proceso. La prueba es la demostracin de
la existencia de un hecho o de la verdad de una afirmacin, tratando de obtener la
conviccin psicolgica del juzgador respecto a un dato procesal determinado. 20
Es todo dato que proviene de la realidad y que se incorpora al proceso investigativo.
La prueba tiene por finalidad llevar a conocimiento del o la juzgadora ms all de
toda duda razonable, los hechos y circunstancias materia de la infraccin y los de la
responsabilidad de la persona procesada o, a su vez, desestimarlos.
Revictimizacin: son repetidas situaciones por las que tienen que pasar las vctimas
des-pus de haber sido afectada por algn tipo de violencia interpersonal en dos o ms
momentos de la vida (especialmente el abuso sexual), ante los organismos judiciales,
vindose obligadas a testificar un nmero infinito de veces, perjudicndose psicolgica y
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emocionalmente de ma-nera ms profunda y traumtica a la vctima.
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en Violencia de Gnero
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La revictimizacin o victimizacin secundaria se define como aquellos sufrimientos que a


las vctimas, a los testigos y mayormente a los sujetos pasivos de un delito, les infieren
las ins-tituciones ms o menos directamente encargadas de hacer justicia: policas,
jueces, peritos, criminlogos, funcionarios de instituciones penitenciarias, etc. 21
Salas de Primera Acogida: son espacios diseados en los hospitales y centros de salud
para dar atencin integral y especializada, con servicios mdico, psicolgico, social, y con
12
calidad y calidez a vctimas de violencia de gnero, sexual e intrafamiliar.
Seguimiento: periodo de tiempo que transcurre, en el mbito de los estudios clnicos,
desde que el paciente recibe el tratamiento en estudio hasta la fecha de ltimo control. 5
Tamizaje: es todo procedimiento por el cual se identifican personas aparentemente
sanas que pueden estar en riesgo de padecer una enfermedad o poseer una
condicin. Una vez identifi-cadas, se les debe proveer de una atencin integral para
reducir el riesgo o las complicaciones relativas a la condicin detectada. 22
Violencia contra la mujer: cualquier accin o conducta, basada en su
gnero, que cause muerte, dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico a
la mujer, tanto en el mbito pblico como en el privado. 11
Violencia de Gnero: la violencia de gnero es aquella que se ejerce contra las
personas en distintos mbitos de forma sistemtica; es una manifestacin extrema de la
desigualdad entre los gneros que someten a las mujeres, a las nias y todas aquellas
personas que no reprodu-cen los patrones dominantes de masculinidad, como por
11
ejemplo las personas transgneros, transexuales y los hombres gays entre otras.
Las consecuencias de la violencia de gnero a menudo son devastadoras y prolongadas y afec-tan la
salud fsica de las personas y de la sociedad en general. Sus manifestaciones son muy variadas:
malos tratos fsicos y psicolgicos dentro del mbito de la salud; agresiones sexuales, acoso sexual,
violacin. Una de las manifestaciones ms sofisticadas es la publicidad sexista.

Violencia Fsica: todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en las
11
perso-nas agredidas cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias.
Violencia Psicolgica: constituye toda accin u omisin que cause dao,
dolor, perturbacin emocional, alteracin psicolgica o disminucin de la
autoestima de la mujer o familiar agre-dido. 11
Violencia Sexual: se considera violencia sexual la imposicin en el ejercicio de
la sexualidad de una persona a la que se le obligue a tener relaciones o
prcticas sexuales con el agresor o con terceros, mediante el uso del engao,
de fuerza fsica, intimidacin, amenazas, la ge-neracin de dependencia
11
emocional, o material, el abuso de poder, o cualquier otro medio coercitivo.
Violencia Intrafamiliar: se considera violencia intrafamiliar toda accin u omisin que
con-sista en maltrato fsico, psicolgico, sexual o patrimonial, ejecutado por un miembro
23
de la familia en contra de la mujer o dems integrantes del ncleo familiar.
15
IX. Disposiciones Generales
1. Naturaleza
Esta norma est orientada a contribuir en el resarcimiento de derechos, en la prevencin, aten-
cin en violencia de gnero y contribuir a la no discriminacin y la no revictimizacin as como a
evitar que se repitan los hechos de violencia de gnero a travs de una efectiva familiarizacin
con el acceso a la justicia y a los servicios integrales de salud. Rige especficamente la aten-
cin integral en violencia de gnero, y excluye violencia colectiva y autoinfligida.

La presente norma regula la atencin integral de salud en violencia de


gnero, entendiendo que es una parte de la atencin multidisciplinaria,
interinstitucional e intersectorial que se requiere en casos de violencia.
La norma enlaza la atencin en salud con la proteccin y con el sistema judicial,
para garan-tizar los derechos de las personas. Esta norma est encaminada a
que la atencin integral en casos de violencia de gnero sea de calidad, con un
alto sentido tico de responsabilidad y compromiso social.

2. Principios de la atencin integral en violencia de gnero


Respeto a los derechos de los y las usuarias: la atencin integral en
violencia de gnero se desarrollar asegurando el respeto de los derechos
humanos de los y las usuarias de las instituciones y servicios involucrados.
Respeto a los principios de la Biotica: en todos los aspectos relacionados a
la asistencia en violencia de gnero se deben respetar los cuatro principios de la
biotica como son autono-ma, no maleficencia, beneficencia y justicia.
Calidad y calidez: la atencin en violencia de gnero se desarrollar
asegurando la calidad tcnica en las actividades que se realizan en el mbito de
la prestacin del servicio. Y la calidez expresada en el respeto a los derechos y
las expectativas de los y las usuarias considerando sus particularidades.
Participacin interinstitucional: en casos de violencia de gnero, sexual, o violencia in-
trafamiliar se debe trabajar de manera interinstitucional con conocimiento claro de los roles de
cada institucin. El proceso de examinacin pericial debe realizarse por orden de autoridad
judicial competente. De igual manera, el personal de salud debe conocer e informar a los y las
usuarias sobre las acciones de proteccin desde diversas instituciones.

En caso de duda (In dubio pro hominem): en caso de duda sobre el


alcance de las disposi-ciones legales, stas se aplicarn en el sentido ms
favorable y progresivo a la proteccin del o la usuaria.
No Revictimizacin: si bien, la elaboracin de esta norma implica evitar la
revictimizacin, esta se puede dar en cualquier momento de la atencin. Por ende,
quienes participen en los procesos de atencin deben de conocer cmo evitarla.
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Atencin Integral
en Violencia de Gnero
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Accin sin dao: al momento de atender a un paciente, haya sido vctima o no de


violencia basada en gnero, se debe de propender a realizar la accin que conlleve
el mayor bien para este, evitando siempre la posibilidad de daar a estos.

3. De los derechos de los y las usuarias


En todo momento de la atencin en violencia de gnero se respetarn los derechos
de los y las pacientes como estn establecidos en la normativa nacional:

a. Derecho a una atencin digna: Los y las paciente tiene derecho a ser
atendido oportu-namente en el servicio de salud de acuerdo a la dignidad
que merece todo ser humano y tratado con respeto, esmero y cortesa. 6
b. Derecho a no ser discriminado: Todas las personas son iguales y gozarn de los
mismos derechos, deberes y oportunidades. Nadie podr ser discriminado por
razones de etnia, lu-gar de nacimiento, edad, sexo, identidad de gnero, identidad
cultural, estado civil, idioma, religin, ideologa, filiacin poltica, pasado judicial,
condicin socio-econmica, condicin migratoria, orientacin sexual, estado de salud,
portar VIH, discapacidad, diferencia fsica; ni por cualquier otra distincin, personal o
colectiva, temporal o permanente, que tenga por objeto o resultado menoscabar o
anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los de-rechos.7
c. Derecho a la confidencialidad: Los y las pacientes tienen derecho a que la consulta,
examen, diagnstico, discusin, tratamiento y cualquier tipo de informacin relacionada con
el procedimiento mdico a aplicrsele, tenga el carcter de confidencial. 6

d. Derecho al consentimiento informado: Es la aceptacin de una intervencin mdica por


el o la paciente en forma libre, voluntaria y consiente; despus que el o la profesional de
salud le ha informado de la naturaleza de la intervencin con sus riesgos y beneficios, as
como de las alternativas posibles y de tambin con sus riesgos y beneficios respectivos.6

e. Derecho a la informacin: El objetivo de la informacin es procurar que el paciente


ad-quiera una informacin realista sobre su propio estado de salud y una valoracin
adecuada de las alternativas que se ofrecen. El paciente tiene derecho a que el
6
servicio de salud le informe quin es el mdico responsable de su tratamiento.
f. Derecho a decidir: Los y las pacientes tienen derecho a elegir si acepta
o declina el tratamiento mdico. En ambas circunstancias el servicio de
salud deber informarle sobre las consecuencias de su decisin. 6
g. Derecho a la no revictimizacin: Los y las pacientes vctimas de violencia de gnero
tienen derecho a recibir una atencin institucional que no genere maltrato fsico y/o psico-
lgico y que propenda a evitar la violacin a sus derechos a la integridad personal. 24
17
4. Responsables de la aplicacin de esta Norma
Los y las profesionales de la Salud, as como el personal administrativo que trabaja
en los esta-blecimientos de salud, estn obligados a atender a las vctimas de
violencia de gnero basados en los principios que anteceden en este documento.

5. Equipo de atencin integral a vctimas de violencia de gnero


Para garantizar la atencin integral a vctimas de violencia de gnero, cada
establecimiento de la Red Pblica Integral de Salud (RPIS) debe conformar un equipo de
atencin integral a vcti-mas de violencia de gnero constituido por: mdica/o,
psicloga/o, enfermera/o, trabajador/a social, de acuerdo a la disponibilidad existente en
la unidad operativa de salud. Adems de las funciones inherentes a su formacin
profesional, los miembros del equipo tendrn las siguien-tes funciones:
Funciones del o la mdica: El o la mdica responsable ser el coordinador del equipo
de trabajo. Realizar tamizaje rutinario en la anamnesis. Brindar la atencin clnica
siguiendo los parmetros establecidos. Ser el contacto con la Direccin del
establecimiento de Salud en temas relacionados a la atencin en violencia de gnero y a
la puesta en conocimiento de la autoridad competente de los casos que lo requieran.
Funciones del o la psicloga: El o la psicloga del equipo se encargar de la
contencin emocional y del proceso psicoteraputico de ser necesario. Coordinar el
establecimiento de grupos de apoyo para vctimas de violencia de gnero.
Funciones del o la enfermera: El o la enfermera ser responsable del
triaje inicial, as como del tamizaje rutinario inicial de violencia de gnero.
Asistir al o la mdica en la atencin clnica cuando sea necesario.
Funciones del o la trabajadora social: El o la trabajadora social tendr la
funcin de valorar la situacin social de la vctima. Ser el encargado de
realizar las visitas domiciliarias en los casos que lo requieran y definir las
rutas de apoyo social en coordinacin con otras institu-ciones pblicas.
En caso de no contar con todos los perfiles del equipo en un establecimiento de salud, los profe-
sionales disponibles cumplirn con las respectivas funciones bajo la delegacin del o la mdica
responsable, o del o la jefa de la unidad de servicios del establecimiento de salud; en los casos de
establecimientos muy pequeos y de difcil acceso, los y las profesionales cumplirn con las
respectivas funciones bajo la delegacin del o la responsable del establecimiento de salud.

6. De la atencin
El mdico o la mdica del equipo de atencin integral en violencia de gnero ser responsable
de atender a la o el paciente. En los establecimientos de salud que tengan un o una mdica
acreditada en Violencia Sexual por el Consejo de la Judicatura, ser responsable de realizar el
peritaje, pero no podr ser el o la mdica tratante de este paciente, porque tendr que dar su
testimonio en el proceso, en el caso de ser requerido por las autoridades competentes. En los
1
8
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

establecimientos que no cuenten con un equipo de atencin el o la primera


mdica en dar la atencin ser responsable del o la paciente.
En casos de procesos psicoteraputicos relacionados con violencia de gnero, el o la psicloga
del equipo de atencin integral ser el o la responsable del proceso psicoteraputico; de no
existir psiclogo o psicloga, se derivar a un establecimiento de mayor complejidad en el que
quien realiza la atencin inicial en psicologa es el o la responsable del proceso.
Es responsabilidad del o la trabajadora social el seguimiento en cuanto al servicio de pro-
teccin y valoracin de riesgos de la vctima. De no haber trabajador o trabajadora social,
se remitir a un establecimiento de mayor complejidad en casos que lo requieran.
Es responsabilidad del o la enfermera el triaje y el tamizaje inicial de violencia de gnero
garan-tizando el respeto y la no revictimizacin al inicio, durante y despus del proceso.

7. Del seguimiento
El seguimiento se realizar en el establecimiento de salud que refiri inicialmente el caso.
En casos de atencin en violencia sexual en los que se realiz un examen pericial, el
mdico responsable referir el caso a otro profesional de la salud para el seguimiento. En
los casos de procesos psicoteraputicos, el seguimiento quedar a cargo del o la
psicloga que atiende el caso cuando estuviera disponible en el establecimiento de salud.
Los tcnicos de atencin primaria en salud (TAPS) realizarn el seguimiento de los casos
a travs de visitas domiciliarias garantizando la confidencialidad de los mismos.

8. Salas de primera acogida (SPA)


Las salas de primera acogida son espacios especficos que se han creado para atencin
espe-cializada en situaciones de emergencia por violencia de gnero y peritajes en casos
de violen-cia sexual. Las salas posibilitan la atencin integral, interdisciplinaria, la
privacidad y respeto a los derechos de los y las usuarias de los servicios de salud.
En establecimientos de salud que cuenten con salas de primera acogida, todos los casos de
violencia de gnero sern remitidos a las mismas. Dichas salas brindarn atencin integral y
multidisciplinaria y debern estar licenciadas bajo los estndares del Ministerio de Salud Pbli-
ca. Estas salas debern contar con una sala de espera y con un o una mdica perito acreditada
por el Consejo de la Judicatura quien ha sido capacitado y habilitado como parte del Sistema
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - SNMLCF por la Fiscala General del Estado.
Las SPA, adems, tienen un espacio para entrevista en la que la persona atendida recibe
apoyo emocional inmediato, en forma tranquila y sin interrupciones; en caso de ser
necesario, en este espacio la autoridad competente puede tomar la declaracin a la
vctima, quien recibe informa-cin de sus derechos y del proceso legal.
Adems, cuenta con un consultorio mdico, o ginecolgico. Aqu la persona recibe atencin
clnica general, ginecolgica y/o proctolgica; se realizan los exmenes periciales por parte de
los y las mdicas acreditadas como peritos forenses por el Consejo de la Judicatura siguiendo
19
el protocolo de actuacin, kit y dems procedimientos indicados para el Sistema Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses - SNMLCF organizado por la Fiscala General del Estado.

Las SPA en relacin a la atencin a vctimas de violencia sexual debern


cumplir con lo estipu-lado en el Cdigo Orgnico Integral Penal - COIP:
Artculo 463: Obtencin de muestras.- Para la atencin de muestras de los fluidos corpo-
rales, componentes orgnicos y genricos-moleculares se asegurarn las siguientes reglas:

1.- No se podr realizar pruebas de carcter biolgico, extracciones de


sangre, de objetos situados en el cuerpo u otras anlogas, si se teme
menoscabo en la salud y dignidad de la persona objeto de examen.
2.- Cuando el examen deba realizarse en vctimas de infraccin contra la integridad
sexual o en una nia, nio o adolescente, se tomarn las medidas necesarias en funcin
de su edad y gnero para precautelar su dignidad e integridad fsica y psicolgica.
Los exmenes se practicarn con estrictas condiciones de confidencialidad y
respeto a la in-timidad. Salvo que sea imprescindible, se prohibir someterle a
la persona nuevamente a un mismo examen o reconocimiento mdico legal.
Los profesionales de la salud que realicen estos exmenes estarn obligados a conservar los
elementos de prueba encontrados en condiciones de seguridad, que sern entregados inme-
diatamente al personal del Sistema especializado integral de investigacin, de medicina legal y
ciencias forenses, y debern rendir testimonio anticipado o podrn ser receptados mediante
2
video conferencia de acuerdo con las reglas del presente Cdigo.
Los mdicos o las mdicas que estn a cargo de las SPA, realizarn el peritaje
solo en caso de delito sexual y no realizarn otras actividades periciales fuera
de las competencias estableci-das en esta Norma con el fin de garantizar la
atencin integral a las vctimas de violencia de gnero y delito sexual.
Adems, para garantizar la custodia de la cadena de evidencia en casos de
delito sexual, estas evidencias tienen que ser retiradas de las Salas de Primera
Acogida por personal del Sistema especializado integral de investigacin, de
medicina legal y ciencias forenses de la Fiscala General del Estado.

9. Atencin integral de la vctima


El o la responsable de la atencin est obligado a cumplir con los Procedimientos de Atencin
de Integral a Vctimas de Violencia de Gnero especificada en esta Norma. Adems:

a. Mantener una atencin sensible y no discriminatoria


b. Garantizar la confidencialidad
c. Garantizar la no revictimizacin
d. Cumplir con las especificaciones del consentimiento informado
e. Realizar contencin emocional e intervencin en crisis
f. No abandonar al paciente hasta que se complete todo el procedimiento
2
0
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

g. En casos de violencia sexual, el responsable debe garantizar el seguimiento de los casos,


que incluye tamizaje, tratamiento profilctico, y seguimiento en los tiempos respectivos
h. Informar a la autoridad competente

10. Tamizaje de violencia de gnero


Todos los pacientes debern ser tamizados para violencia de gnero como parte
de la historia clnica. Aqu se valorarn los indicadores de sospecha de violencia
de gnero: El tamizaje r-pido ser realizado por la enfermera con el uso de
Preguntas de Tamizaje Universal. El mdico o la mdica responsable realizar
el tamizaje en la anamnesis siguiendo lo descrito en esta Norma.
El o la Directora del establecimiento de salud est obligado a garantizar que
se realice este tamizaje.

11. Sobre el procedimiento


El o la mdica responsable debe identificar el problema, documentar y tratar las
lesiones o enfermedades encontradas, y coordinar las acciones del equipo. En caso
de detectar indica-dores de sospecha de violencia de gnero, deber informar a la
persona vctima de violencia sobre sus derechos con el fin de desnaturalizar la
violencia conforme a lo estipulado en los Procedimientos e indicarle los pasos que
debe seguirse para garantizar sus derechos y la no impunidad.
En todos los casos se debe priorizar la atencin clnica, especialmente en
aquellos que implican riesgo vital.
El establecimiento de salud garantizar la atencin en violencia de gnero
siguiendo los proce-dimientos especficos para cada tipo de violencia
descritos en los procedimientos de atencin integral en violencia de gnero.

12. Identificacin de casos sospechosos de


violencia de gnero
La identificacin de los casos de violencia de gnero puede darse por tres vas distintas:

a. Demanda manifiesta de atencin en violencia de gnero por parte del


usuario del Servicio de Salud.
b. Transferencia del caso desde el Sistema de Justicia u otras Instituciones.
c. Deteccin de caso de violencia de gnero desde el tamizaje por indicadores de sospecha.

Una vez identificado el caso, el mdico responsable debe referirse, en todo el proceso, a
los Procedimientos de Atencin en Violencia de Gnero para la atencin especfica.

13. Responsabilidades del mdico


El o la mdica est obligada a priorizar la atencin clnica de la vctima. El o
la mdica deber realizar el examen fsico en funcin del caso o tipo de
violencia de gnero que afecta a la o el paciente.
21
En ningn caso el mdico podr oponerse a la entrega de anticoncepcin oral de emergencia a
una vctima de violencia sexual dentro de las 72 horas siguientes a la agresin.

a. Para atencin de violencia sexual.


En los lugares donde la demanda de pacientes en la Sala de Primera Acogida
no permita la atencin oportuna, o en los lugares donde no exista una sala de
primera acogida, el o la mdi-ca deber referir, para la atencin de salud de los
y las usuarias, a las salas de emergencia y coordinar con la Fiscala del
territorio, a fin de asegurar la investigacin oportuna del supuesto delito sexual.
b. En la actuacin pericial
El o la mdica deber ser capacitado y obtener la acreditacin
correspondiente por el Consejo de la Judicatura, previo a ejercer como
perito en la Sala de Primera Acogida definida por el MSP.
Una vez acreditado, la o el mdico puede realizar el procedimiento de examen pericial en
vio-lencia sexual siguiendo los lineamientos de la Fiscala General del Estado.
En el caso de peritajes de violencia sexual manejados en las Salas de Primera Acogida,
el o la mdica guardar las pruebas cuidando la cadena de custodia, hasta que sean
retiradas median-te trmite correspondiente segn se establece en el presente
documento. Para ello se referir a los lineamientos especificados en el protocolo para
peritajes forenses VIF-delitos sexuales de la Fiscala General del Estado (anexo 13). 17
Para que el o la mdica pueda realizar un informe pericial, no solo debe estar acreditado
en el Consejo de la Judicatura, sino que debe ser habilitado para interactuar con el
proceso penal mediante un acta de posesin de autoridad competente.

En casos de contra pericia, el mdico o la mdica deber excusarse si l o


ella misma realiz la pericia del caso; los y las profesionales de la salud no
estn obligados a realizar un segundo examen pericial de la vctima.
El o la mdica podr entrar al Sistema de Proteccin de Vctimas y Testigos
de la Fiscala Ge-neral del Estado en caso de que sea necesario.
En los casos excepcionales de peritaje, calificados como tal de acuerdo a las disposiciones de
la normativa vigente y que sean solicitados por la autoridad competente, el o la mdica deber
coordinar con la Fiscala, quien es la entidad responsable de la judicializacin de los casos. En
este sentido, a fin de cumplir con las disposiciones, el mdico deber solicitar a la Fiscala el
formato de informe, protocolos de actuacin y la capacitacin respectiva.

El o la mdica debe guardar una copia de los informes presentados y de los


formularios del caso para su archivo personal. Entregar una copia de cada
informe al o la Directora del esta-blecimiento de salud.
En casos de violencia de gnero contra la niez y la adolescencia, los mdicos pueden realizar
informes periciales sin haber sido acreditados como peritos, sin embargo debern contar con la
2
2
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

delegacin de la autoridad competente, de acuerdo como lo dispone el


artculo 80 del Cdigo Orgnico de la Niez y Adolescencia.

14. Procedimiento General de Atencin


1. Durante todo el procedimiento se seguirn las indicaciones de los
Procedimientos de Atencin Integral a vctimas de Violencia de Gnero
2. Todos los casos de Violencia de Gnero debern ser priorizados como
emergencia inde-pendientemente del riesgo vital del/la paciente.
3. El personal administrativo y de recepcin direccionarn al o la paciente sin hacer
pregun-tas sobre el detalle de lo ocurrido y garantizando un trato respetuoso.

4. El enfermero/a o mdico/a que recepta el caso durante el triaje realizar


el tamizaje de violencia inicial.
5. Si detecta violencia sexual o la demanda es manifiesta en atencin por violencia
sexual, debe remitir a la sala de primera acogida o emergencias donde exista un
mdico acredi-tado como perito. De no existir una persona acreditada en el
territorio de influencia, se pondr en conocimiento de la Fiscala General del
Estado para la asignacin de un perito forense o del proceso indicado en
coordinacin con el Sistema de Atencin Integral (SAI) de Fiscala.
6. Si el paciente llega por consulta externa o no presenta riesgo vital, en casos
detectados de violencia de gnero el mdico responsable proceder a la anamnesis.
7. El caso puede darse en tres escenarios diferentes. El mdico responsable
se orientar en las acciones correspondientes a cada escenario:
a. Escenario 1: Personas con indicadores de sospecha de violencia, que no
reconocen esta situacin y que pueda o no estar en riesgo eminente.
b. Escenario 2: Personas con diagnstico y reconocimiento de violencia,
sin riesgo ex-tremo
c. Escenario 3: Personas con diagnstico y reconocimiento de violencia
que se encuen-tran en riesgo extremo
8. El o la mdica responsable realizar el examen fsico en funcin del caso.
9. El o la mdica responsable realizar una valoracin del estado mental y referir el tra-
tamiento psicolgico al psiclogo/a del establecimiento de salud o a un mayor nivel de
complejidad de ser necesario. De no existir un profesional de la salud mental, el mdico
responsable realizar contencin emocional e intervencin en crisis.

10. El o la mdica responsable garantizar el tratamiento de lesiones o


condiciones mdicas especficas de acuerdo con la capacidad resolutiva
del establecimiento de salud y en fun-cin de la especificidad del caso.
23
11. El o la mdica responsable debe realizar el registro del caso en todos los
formularios y formatos especificados en el Manual de Procedimientos.
12. Los y las mdicas estn obligadas a poner en conocimiento de la autoridad del
estableci-miento los casos en los cuales se ha identificado un caso de violencia de
gnero; para los casos donde se realiza peritajes de violencia sexual deben usar el
formulario de referencia al sistema judicial que consta en el Protocolo para peritajes
forenses de VIF y violencia sexual de la Fiscal General del Estado (anexo 13).
Cuando la vida o la integridad de la persona est en peligro debido a la situacin de
violencia, debe comunicar a la polica nacional inmediatamente.
13. Las autoridades de los establecimientos estn en la obligacin de poner de inmediato la
noticia del presunto delito a conocimiento de la polica nacional, la fiscala o los jueces o
juezas especializados contra la violencia de la mujer y la familia.
14. El seguimiento clnico debe ser garantizado por el Jefe de Servicio del establecimiento de
salud. El seguimiento incluir la programacin de consultas peridicas y/o visitas domici-
liarias por el equipo de atencin a vctimas de violencia de gnero.
15. En casos de violencia sexual en nios, nias o adolescentes, el nio, nia o adolescente
no volver a ser sometido a un examen forense por violencia sexual. Por esto es
fundamental que dichos procedimientos se realicen con orden de autoridad competente.
16. En casos de violencia sexual es obligatorio garantizar la administracin de anti concepcin
oral de emergencia, anti retrovirales y profilaxis para Infecciones de Transmisin Sexual.

15. Sobre la anticoncepcin oral de emergencia y


profilaxis en VIH y en Infecciones de Transmisin Sexual
El o la Directora o Gerente del establecimiento de salud deber garantizar la
disponibilidad per-manente de anticoncepcin oral de emergencia,
antirretrovirales y antibiticos para la atencin de estos casos.
Se debe garantizar la administracin de estos medicamentos al usuario
dentro de las 72 horas siguientes en casos de violencia sexual.
Para los establecimientos de salud del Ministerio de Salud Pblica, el ministerio
ser el res-ponsable de proveer de estos medicamentos a los establecimientos
de salud a travs de los mecanismos institucionales vigentes. Las instituciones
de la Red Pblica Integral de Salud - RPIS debern asegurar el abastecimiento
de estos medicamentos a sus respectivos estable-cimientos en todo el pas.

16. Vigilancia epidemiolgica


La Direccin Nacional de Vigilancia Epidemiolgica deber establecer los procedimientos
ade-cuados para el registro y control de estos casos, usando el formulario RDACAA.
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Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

17. De la puesta en conocimiento a las autoridades


De conocer algn caso de violencia de gnero que podra ser considerado como delito, o
que ponga en riesgo la integridad o la vida de la persona o sus familiares, el o la mdica
responsa-ble de la atencin deber comunicar a la autoridad del establecimiento de
Salud. A su vez ella deber reportar a la polica nacional, a la Fiscala General de la
Nacin o jueces y juezas de Violencia contra la Mujer y la Familia
En casos de violencia sexual, el o la mdica responsable llenar el formulario de
referencia al sistema judicial que consta en el Protocolo para peritajes forenses de VIF y
violencia sexual de la Fiscal General del Estado (Anexo 13) y lo entregar al o la directora
del establecimiento de salud, guardando una copia para su archivo personal. El o la
Directora garantizar la entrega del formulario de referencia al sistema judicial, a la
autoridad competente y archivar una copia de los documentos enviados.
Los tiempos establecidos en la ley para la puesta en conocimiento de la autoridad
competente son: hasta 48 horas en caso de adultos y hasta 24 horas en caso de
nios, nias o adolescentes. Estos tiempos aplican todos los das del ao.
Sin embargo de ello y en caso de presuntas vctimas que pueden estar en
riesgo inminente el o la mdica del equipo y la autoridad del establecimiento
debern responsabilizarse de la inmediata coordinacin con el sistema judicial.

18. Sobre el procedimiento judicial


El personal de salud puede ser llamado a declarar, ser citado hasta tres ocasiones por el
mis-mo caso. Esto no implica que el o la mdica deba esperar al tercer llamado, por el
contrario, tratndose de violencia de gnero debe acudir al primer llamado garantizando
con ello la res-puesta judicial debida a la vctima. El Cdigo Orgnico Integral Penal, en
los artculos 463 y 502 establece la opcin de la videoconferencia para rendir testimonio.
El o la Directora del establecimiento de salud garantizar la salida de los y las
funcionarias, sin perjuicio de sus vacaciones o permisos y sin que esto sea descontado.

19. Sobre las evidencias obtenidas durante la atencin


El o la mdica acreditada como perito forense debe responder a los lineamientos del
SNMLCF de la FGE. Todas las evidencias debern ser remitidas a la Polica Judicial
para su custodia de acuerdo al protocolo formulado por la FGE.

20. Sobre el tiempo para la elaboracin de


la pericia forense
El tiempo promedio para realizar una pericia forense es de
aproximadamente 1 hora y 30 mi-nutos. Esto incluye el examen fsico, la
digitalizacin del protocolo forense, la impresin del mismo.
25
21. Sobre la seguridad de las vctimas y sus familiares
En los casos en que la integridad o la vida de la vctima o de su familia estn en
riesgo social, el mdico responsable deber solicitar participacin de la Polica
Nacional y garantizar la se-guridad de las personas involucradas. De ser
necesario, se puede hospitalizar como medida de seguridad.
Cuando exista un/a trabajadora social en el establecimiento de salud, esta
deber hacer la evaluacin del riesgo social y solicitar las medidas de
proteccin pertinentes a las autoridades competentes. Para ello, se deber
establecer rutas de cooperacin interinstitucional e inter-vencin locales.

22. En caso de lesiones graves


De encontrarse con lesiones graves y si es una unidad que no tiene el nivel resolutivo adecua-
do, el mdico o la mdica responsable deber referir el caso a un establecimiento de salud de
mayor complejidad con el formulario de referencia y contra referencia del Ministerio de Salud
Pblica. De ser necesario, se solicitar resguardo policial para la persona. En todos los casos
deber ponerse en conocimiento de la FGE la noticia del presunto delito.

23. Insumos y materiales


Todo establecimiento de salud deber contar con los siguientes insumos,
adicional a los formu-larios y suministros permanentes:
Fiscala General del Estado
1. Todos los formularios provistos por la Fiscala General del Estado: Protocolo
para peritajes forenses VIF-delitos sexuales y lesiones cuando la vida de la
vctima no corre riesgo por lesiones (anexo 13 de este documento).
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
1. Instrumentos de Tamizaje Preguntas de Tamizaje universal provistos
por el Ministerio de Salud Pblica.
2. Matriz de consolidacin de datos provista por el Ministerio de Salud Pblica.
3. Formulario de transferencia al sistema de justicia provisto por el
Ministerio de Salud P-blica.

24. Prevencin y Promocin de Salud


El Ministerio de Salud Pblica est obligado a realizar actividades de
prevencin y promocin de salud en relacin a la Violencia de Gnero.

25. Indicadores de aplicacin de esta Norma


Los indicadores para poder medir la norma son los siguientes:
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Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

1. Nmero de personas atendidas por violencia de gnero a partir de los


registros a nivel nacional y en salas de primera acogida.
2. Nmero de personas a las que se aplicado el tamizaje de violencia de gnero.

3. Nmero de informes clnicos emitidos.


4. Nmero de informes periciales de violencia sexual enviados al sistema judicial desde
la unidad de salud por mdicos acreditados y posesionados para el efecto.

5. Tiempo de resolucin de casos en establecimientos de salud en base al


seguimiento en todos los tipos de violencia de gnero.
6. Nmero y porcentaje de embarazos tras la violencia sexual.
7. Nmero de vctimas de violencia sexual que reciben tamizaje y profilaxis
adecuada de VIH y de Infecciones de Transmisin Sexual y
anticoncepcin oral de emergencia dentro de las 72 horas post evento.

26. Monitoreo, control y seguimiento de la Norma


El responsable del monitoreo, vigilancia y seguimiento de la Norma es la
Direccin Nacional de Derechos Humanos, Gnero e Inclusin del MSP. A
nivel zonal, los responsables sern los directores del distrito.

27. Ejecucin de esta Norma


El o la Directora/a del establecimiento de salud deber ejecutar la presente
norma en un lapso no mayor a seis meses a partir de su publicacin. Para
ello deber generar un plan de imple-mentacin.
27
X. Procedimientos de Atencin
integral en violencia de gnero
Se detallan los procedimientos especficos de atencin integral en violencia de gnero

1. Procedimiento de ingreso al Sistema de Salud


Todo el personal que trabaje en un establecimiento de salud debe priorizar
la vida y la salud del paciente. El procedimiento general est graficado en el
flujograma de Atencin Integral en Violencia de Gnero.
Personal de recepcin:
Paso 1: Demanda de atencin en salud por consulta externa o emergencia.
Cuando la demanda de atencin en salud por consulta externa no es especfica
de violencia, el personal de recepcin debe direccionar al paciente a la atencin
solicitada, donde se contina con el paso 3 de tamizaje rutinario si el paciente
est estable, pero si llega inestable debe continuarse con el paso 4.
Paso 2: Demanda manifiesta de atencin en violencia de gnero o referencia
del sistema judicial. El personal administrativo receptar los casos que asistan
derivados del Sistema Judicial o de la Polica Nacional por Violencia de Gnero, y
los casos en que la persona solicita atencin especfica por Violencia de Gnero.
El recibimiento debe ser respetuoso, sin hacer ms preguntas innecesarias,
debe evitarse la re-victimizacin y los juicios de valor.
En caso de que exista riesgo vital, contine con el paso 4.
Cuando la demanda de atencin en violencia es manifiesta, o cuando las personas
son referi-das desde el sistema judicial, siempre y cuando no exista riesgo vital, el
tamizaje rutinario ya no es necesario por lo que debe pasar al paso 5.

Recordar: Toda atencin en violencia sexual de menos de 72 horas deber


considerarse como una emergencia y deber direccionarse inmediatamente a
la atencin en Sala de Primera Acogida o Servicio de Emergencia.
Personal de salud:
Paso 3: Tamizaje Rutinario. La enfermera/o realizar el tamizaje rutinario en
violencia de gnero en todas las personas que ingresan al sistema de salud,
siguiendo el procedimiento de tamizaje descrito en el subproceso 1. De ser un caso
de violencia, contina con el paso 5. De no ser un caso, contina con el paso 6.
Paso 4: Emergencia o riesgo vital. En todos los casos de riesgo vital
deber priorizarse la atencin en salud, por lo que el o la mdica
responsable debe seguir los protocolos estableci-dos de acuerdo al caso.
Paso 5: Direccionamiento. Una vez que se ha confirmado un caso de violencia de gnero,
2
8
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

el o la mdica responsable, la enfermera/o o el personal administrativo debe direccionar


in-mediatamente a la persona a las Salas de Primera Acogida o emergencias que
cuenten con un mdico/a acreditado. Si el establecimiento de salud no cuenta con dichas
salas, el o la mdica responsable de la atencin seguir el procedimiento de atencin
especfico segn el tipo de violencia y ciclo de vida correspondiente al caso.
Paso 6: Continuar con la atencin solicitada. En funcin de la demanda inicial, y de no
detectarse violencia de gnero, se contina con la atencin en salud inicialmente demandada.

Recordar: a fin de evitar la revictimizacin de las personas, se referir los


casos inmedia-tamente a la atencin mdica.
29
FLUJOGRAMA DE INGRESO AL SISTEMA DE SALUD
PERSONAL ADMINISTRATIVO O GUARDIA

Asistir por demanda espontanea Asistir por demanda manifiesta o Direccionar a sala de primera
acogida/emergencia/mdico en
consulta externa o emergencia referencia sistema judicial
servicio
INICIO Usuario asiste Continuar
por ? Prioceso De
NO Atencin en
Violencia De
Existe Riesgo Existe Riesgo Genero
Vital? NO Vital?
30
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

2. Subproceso 1: Tamizaje en Violencia de Gnero


Todo el personal de salud debe conocer los indicadores de sospecha de violencia.
Cuando no se pregunta especficamente por violencia, se observa que transcurre un
intervalo medio de 10 sesiones (16 meses) hasta que la paciente lo relata. Este resultado
pone de manifiesto la necesidad de contar con algn sistema de deteccin de la violencia.

Paso 1: Respetar la confidencialidad y la no revictimizacin.


De detectar violencia con el tamizaje rpido, la enfermera/o dar contencin
emocional y no har ms preguntas.
Paso 2: La enfermera/o realizar un tamizaje rpido al momento del triaje. Para
esto, utilizar preguntas de tamizaje universal encontrada en el Anexo 1.
Paso 3: El enfermero/a informar al mdico/a que la persona presenta
sospecha de violencia de gnero.
Paso 4: El mdico que recepte el caso identificado como violencia de gnero deber
seguir el procedimiento de atencin correspondiente al tipo de violencia y ciclo de vida.

Recordar: un tamizaje y un procedimiento de atencin en casos de


violencia de gnero debe abstenerse de sugerir al paciente lo que puede
haber sucedido. No ponga palabras en la boca del paciente, no induzca
respuestas, mantenga una actitud de escucha y de contencin emocional.

3. Procedimientos Generales de la Atencin integral en


violencia de g-nero
La atencin integral en violencia de gnero tiene especificidades en funcin del tipo de violen-
cia sufrida, el ciclo de vida de la persona, y caractersticas especficas que deben considerarse.
El procedimiento de atencin debe darse en un ambiente clido y con privacidad, respetando la
confidencialidad. Sin embargo, existen algunos puntos generales que debern seguirse en to-
dos los casos, como se especifica en el Flujograma de atencin integral en violencia de gnero,
en el que se especifican los siguientes pasos:

En relacin a este procedimiento es necesario tomar en cuenta los


siguientes aspectos: Adultos/as mayores y personas con discapacidad:
a. Los / las adultas mayores y las personas con discapacidad requieren de
una atencin espe-cial en funcin de sus derechos y necesidades.
b. Las personas con discapacidad son todas aquellas que, como consecuencia de una o
ms deficiencias fsicas, mentales, intelectuales o sensoriales, con independencia de
la causa que la hubiera originado, ven restringida permanentemente su capacidad
biolgica, psico-lgica y asociativa para ejercer una o ms actividades esenciales de
la vida diaria, en la proporcin que establezca el reglamento.
31
c. Entre los tipos de abuso que sufren los adultos mayores y personas con
discapacidad se encuentran: fsico, sexual, emocional, psicolgico,
negligencia, abandono, explotacin fi-nanciera o material, y auto-negligencia.
d. El abuso a ancianos tiene una prevalencia del 2% al 10%.
e. Los peligros potenciales de la evaluacin de abuso y negligencia de
ancianos incluyen la vergenza, la culpa, miedo de venganza o
abandono de los agresores y la repercusin de falsos positivos.
Poblacin Gays, Lesbianas, Bisexuales, Transgnero, Transexuales, Travestis e Intersex, GLBTI

a. La atencin en violencia de gnero a poblacin GLBTI debe ser de


calidad y calidez como en todos los casos de violencia.
b. La dinmica de violencia intrafamiliar en poblacin GLBTI tiene los mismos parmetros
que se consideran en la valoracin de violencia intrafamiliar y de violencia de la pareja
ntima por lo que el triaje inicial debe aplicarse por la enfermero/a.

Tomando en cuenta los aspectos presentados, siga el proceso de


consideraciones generales de atencin integral en violencia de gnero.
Paso 1: Intervencin en crisis. En caso de que la persona se encuentre en estado
de cri-sis psicolgica, deber realizarse la contencin emocional por parte del o la
mdica y del enfermero/a. Referirse al procedimiento de intervencin en crisis
descrito ms adelante. De no requerirse, contine con el paso 2.
Paso 2: Anamnesis. El o la mdica responsable debe realizar un recibimiento
clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar y responder a la demanda de ayuda.
La entrevista se realizar una sola vez, a solas con la persona, sin emitir juicios
de valor u opi-niones sobre lo relatado. Seguir una secuencia lgica de
preguntas ms generales e indirectas a otras ms concretas y directas. Cuando
la persona est preparada, aborde directamente el tema de violencia.
Paso 3: Examen fsico. El o la mdica responsable realizar un examen mdico/a
general detallado, focalizado, que incluya valoracin de signos vitales, previa
explicacin del procedi-miento a seguir con el consentimiento de la persona.
Paso 4: Valoracin del estado mental. El o la mdica responsable realizar una
evaluacin del estado emocional: angustia, bloqueo emocional, pnico, otros y de
funciones psquicas a partir de la orientacin tmporo-espacial. De ser necesario y
contarse con el recurso, un profe-sional de la salud mental apoyar en esta evaluacin.
Paso 5: Diagnstico y Tratamiento. En todos los casos el o la mdica responsable garanti-
zar los procedimientos diagnsticos y teraputicos en funcin del caso.El tratamiento deber
realizarse en todos los casos atendidos, ya sea que se realice un peritaje o no.
Paso 6: Registro del caso. Todos los casos de violencia de gnero atendidos debern ser
registrados en el formulario 008 o Historia Clnica y formulario 005 y consolidados en el Parte
3
2
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

Diario por el o la mdica responsable, utilizando cdigos CIE-10.Registrar el


formulario EPI 2 y en el RDACAA, o en el formato que defina la Autoridad
Sanitaria, a travs de la Direccin Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
Paso 7: Valoracin de nivel de riesgo social. El o la mdica responsable
debe garantizar la seguridad de la persona partiendo de la evaluacin
conjunta con la persona afectada sobre la probabilidad inminente de sufrir
un evento con peligro para su integridad y vida, o la de sus dependientes.
No existe riesgo: contine con el paso 9.
Si existe riesgo: Contine con el paso 8.

Paso 8: Plan de emergencia. Si se ha detectado que la persona est en


peligro o en riesgo, debe informar sobre alternativas de proteccin,
derivando a Fiscala General del Estado o con-siderando la remisin a algn
albergue de la localidad, tratando de precautelar la integridad de la persona.
El o la mdica informar al Director del establecimiento de Salud para que ponga en conoci-
miento de la autoridad competente para conocer, juzgar y sancionar los posibles delitos de
violencia de gnero (Polica, Fiscala o Jueces de Violencia contra la Mujer y La Familia).
El o la trabajadora social debe construir una estrategia de seguridad ante el riesgo social
soli-citando acompaamiento de la Polica Nacional, y Fiscala General del Estado.
Paso 9: Referencia y Contrareferencia. Est orientada a los servicios de
salud. El o la mdica responsable garantizar que todos los casos que
requieran atencin especializada, en caso de que su capacidad resolutiva no lo
permita, sern referidos al establecimiento de salud que cuente con la misma.
Todos los casos sern contrareferidos para el seguimiento al establecimiento de salud en
el cual est adscrita la persona, excepto en el caso que se encuentre en riesgo la
seguridad de la persona. Este procedimiento debe realizarse en el formulario 053.
Paso 10: Puesta en conocimiento de la autoridad competente. El o la Directora del
es-tablecimiento de salud es responsable de poner en conocimiento de la Fiscala o del
personal del Sistema especializado integral de investigacin, de medicina legal y ciencias
forenses. El o la mdica o la persona responsable entregar al o la directora los
formularios de registro correspondientes que detallen la atencin realizada
Paso 11: Seguimiento. El mdico que hizo la atencin inicial es el responsable del
seguimiento del caso El o la psicloga que atendi el caso deber realizar el
seguimiento psicoteraputico. El o la trabajadora social realizar el seguimiento de las
condiciones sociales de la persona atendida. Deber programar visitas domiciliarias de
seguimiento para valorar la situacin de la persona. De no contar con este personal, el o
la mdica responsable realizar el seguimiento clnico del caso.
33
FLUJOGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL EN VIOLENCIA DE GNERO

Diagnstico y Registro de
paciente 008
tratamiento
Paciente esta Realizar Intervenci Existe peligro?

SI en Crisis
en Crisis Aplicar Plan en
SALA PRIMERA ACOGIDA/EMERGENCIA/MDICO EN SERVICIO

Psicolgica Realizar una Elaborar un SI Aplicar


Realizar exmen valoracin del diagnstico y Registrar el Valorar riesgo plan de caso de riesgo
fsico estado mental tratamiento caso social NO emergencia social
ATENCIN INTEGRAL EN VIOLENCIA DE GENERO

NO

Realizar anamnesis
Realizar la
referencia y
contra-referencia
Poner en

conocimiento de
la autoridad

competente
34

Realizar seguimiento

del caso
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

4. Procedimiento de atencin integral en violencia fsica.


Paso 1: Intervencin en crisis. Referirse al procedimiento No. 8. Una persona
violentada fsicamente puede acudir al servicio en estado de crisis, por lo que se
requiere hacer la inter-vencin y adecuar la situacin antes de realizar la anamnesis.
Paso 2: Anamnesis. El o la mdica responsable realizar una anamnesis
orientada a obtener los datos relacionados con el episodio de violencia
fsica. El informe debe incluir fecha en que ocurrieron las lesiones (para
facilitar el seguimiento y la evolucin) y descripcin de lo sucedido.
Paso 3: Examen fsico. El o la mdica deber describir las lesiones fsicas en direccin
cfalo caudal; naturaleza de la lesin (contusin, hematoma, erosin, herida, excoriacin,
mordedu-ra, quemadura); origen de las lesiones (contusas, arma blanca, arma de fuego,
quemadura); descripcin de la lesin (forma, color, longitud, trayectoria, fecha, nmero); y
signos clnicos de patologas mdicas. Cuando la violencia fsica se acompaa de
violencia sexual, se deber aplicar el proceso especfico para estos casos.
Paso 4: Valoracin de estado mental. Remitirse a las consideraciones
generales de la aten-cin integral en violencia de gnero. Siga el procedimiento
especfico de violencia psicolgica para orientarse en el abordaje.
Paso 5: Diagnstico y tratamiento. Se tratar las lesiones fsicas segn la
capacidad reso-lutiva de la unidad operativa. Adems, deber poner en
conocimiento del o la Directora de la Unidad de Salud.
Paso 6: Registro del caso. Historia Clnica y formularios correspondientes.
Paso 7: Valoracin del riesgo social. Siga las indicaciones de procedimientos generales

Paso 8: Plan de Emergencia. Siga las indicaciones de procedimientos generales.

Paso 9: Referencia y Contrareferencia. Realice el informe de referencia cuando el caso


clnico lo amerita, segn la capacidad resolutiva, utilizando el formulario correspondiente.

Paso 10: Puesta en conocimiento de la autoridad competente. El o la


responsable de la atencin referir el caso a la autoridad competente.
Si requiere examen mdico legal, la realizacin de este deber ser efectuado por un
perito acreditado por el Consejo de la Judicatura. El o la Directora de la Unidad de Salud
deber ponerse en contacto con la autoridad competente para contar con un perito.
Paso 11: Seguimiento. El seguimiento estar enfocado en ver la evolucin de las
lesiones atendidas, as como detectar el aparecimiento de nuevas lesiones. Todo el
equipo de atencin en violencia de gnero es responsable del seguimiento.
35
5. Procedimiento de Atencin integral en
violencia psicolgica.
Paso 1: Intervencin en crisis. Siga el proceso establecido anteriormente.
Paso 2: Anamnesis. La anamnesis se dirigir hacia la situacin familiar, interacciones, vncu-los,
formas de resolver conflictos, roles, etc. Adems, se preguntar sobre la situacin econ-mica del
hogar, actividad laboral de la familia, los apoyos personales, familiares y amistades con que cuenta la
persona afectada, adems de vnculos con organizaciones o grupos. Se in-cluirn datos del probable
agresor. Se buscar signos y sntomas psicolgicos y psicosomticos a partir de los indicadores de
sospecha de la Gua de Atencin Integral en Violencia de Gnero.

Paso 3: Examen Fsico. Enfatice la sintomatologa que la persona afectada refiere.


Se valo-rarn los signos vitales y se realizar el examen mdico general detallado.
Paso 4: Valoracin del estado mental. Se evaluar el estado emocional
de la persona, grado de afectacin de su salud mental, manifestaciones
psicolgicas y reas comprometi-das.
Paso 5: Diagnstico y Tratamiento. El o la psicloga debe brindar tratamiento tanto a la
persona como a su grupo familiar. El o la psicloga debe elaborar un plan teraputico, en
el cual se constaten signos, sntomas y lesiones de existir, as como nmero de sesiones
y periodici-dad. La prescripcin de ansiolticos o antidepresivos debe realizarse
nicamente bajo criterios clnicos, y recetados por un mdico o una mdica calificada.

Paso 6: Registro de Casos. Deben ser registrados en el parte diario y en


los formularios correspondientes.
Paso 7: Valoracin de nivel de Riesgo social. El o la trabajadora social, el o la
psicloga debe evaluar si la vida de la persona o de su familia se encuentra en riesgo.
Si existe riesgo: pase al paso 8.

No existe riesgo: pase al pase 9.

Se debe poner en conocimiento de esta situacin al o la Directora de la Unidad de Salud.

Paso 8: Plan de Emergencia. Si se ha detectado que la persona o su familia se encuentran en


factor de riesgo o a la integridad, debe informar sobre alternativas de proteccin, derivando a
Fiscala General del Estado o considerando la remisin a algn albergue de la localidad.
Paso 9: Referencia y Contrareferencia. Realice el informe de referencia cuando el caso
clnico lo amerita, segn la capacidad resolutiva, utilizando el formulario correspondiente.

Paso 10: Puesta en conocimiento de la autoridad competente. En caso


de ser necesario remtase a las indicaciones generales.
Paso 11: Seguimiento de los casos. El seguimiento deber realizar el
equipo que atendi el caso, en funcin de procedimientos establecidos, y de
la gravedad de la violencia psicolgica diagnosticada.
3
6
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

6. Procedimiento de atencin integral en


negligencia a nios, nias y adolescentes (NNA)
En relacin a este procedimiento es necesario tomar en cuenta los siguientes aspectos:

a. Considere los tipos de negligencia a los que pueden estar expuestos los
nios, nias y adolescentes.
b. El principio bsico que rige la negligencia es el de un conocimiento
previo por parte del cuidador de una situacin de peligro y la posibilidad
de tomar una medida de proteccin o prevencin oportuna que mitigue o
elimine el riesgo al que est expuesto el nio, nia o adolescente.
c. Un segundo elemento est constituido por la intencionalidad en no tomar la medida o
precipitar los eventos, a pesar de conocer los riesgos a los que est expuesto el NNA.
d. Las diferentes situaciones de negligencia o descuido se pueden presentar por:

ambientes fsicos inadecuados,


presencia de situaciones de riesgo ambiental,
cuidado inapropiado de las nias, nios y adolescentes,
negligencia en el acompaamiento a sus procesos de desarrollo.
e. Recuerde que los indicadores de sospecha de negligencia alertan de la
posibilidad de otras formas de violencia.
Paso 1: Intervencin en Crisis. No se considera necesario a menos que
se detecte crisis psicolgica.
Paso 2: Anamnesis. El o la mdica o el enfermero/a realizarn preguntas
orientadas a buscar negligencia de acuerdo a los siguientes indicadores:
Descuido dental
Necesidad de lentes no cubierta
Problemas en el aseo o el cuidado personal
Presencia de situaciones de riesgo ambiental
Cuidado inapropiado de los nios
Negligencia en el acompaamiento a sus procesos de desarrollo.
Paso 3: Examen Fsico. Es deber del o la mdica realizar el examen fsico completo.

Paso 4: Valoracin del estado mental. Es deber del o la psicloga o mdico/a


evaluar y registrar las maneras y actitudes, aspectos de las funciones psquicas,
desarrollo y grado de afectacin de su salud mental y fsica.
37
Paso 5: Diagnstico y tratamiento. El o la mdica realizar el tratamiento
de acuerdo al caso.
Es deber del o la psicloga elaborar un plan de atencin teraputica para el nio,
nia o ado-lescentes, que adems contenga acciones con su grupo familiar.
Es deber del o la psicloga proponer un trabajo teraputico con los
cuidadores para trabajar los problemas identificados.
Paso 6: Registro del Caso. Utilice los formularios correspondientes.
Paso 7: Valoracin de riesgo social. Es deber del o la trabajadora social utilizar la
ficha para la valoracin social del nio, nia o adolescente y de su familia en visitas
domiciliarias. El o la mdica responsable debe garantizar la seguridad del nio, nia
o adolescente partiendo de la evaluacin conjunta con la persona afectada sobre la
probabilidad inminente de sufrir un evento con peligro para su integridad y vida.
Si existe riesgo: contine con el paso 8.

No existe riesgo: contine con el paso 9.

El o la mdica informar al o la Directora del establecimiento de Salud para


que ponga en conocimiento de la autoridad competente.
Paso 8: Plan de Emergencia. Si se ha detectado que el NNA est en peligro o
en riesgo, debe informar sobre alternativas de proteccin, derivando a Fiscala
General del Estado, o considerando la remisin a algn albergue de la localidad.
Paso 9: Referencia y Contrareferencia. En funcin de las necesidades especficas del caso.

Paso 10: Puesta en conocimiento de la autoridad competente. En casos en que se re-


quiera atencin por riesgo vital y no se cuenta con el consentimiento de los
representantes, deber ponerse en conocimiento del o la Directora del establecimiento
inmediatamente, se debe hospitalizar. De encontrarse con indicadores de otros tipos de
violencia deber poner en conocimiento del o la Directora del Establecimiento. En caso
de riesgo social del nio, nia o adolescente, debe poner en conocimiento del o la
Directora. Los trabajadores sociales pondrn en conocimiento de la Junta Cantonal de
proteccin de derechos de Nios, Nias y adolescen-tes.
Paso 11: Seguimiento. Todo el equipo de atencin integral en violencia de gnero
es respon-sable del respectivo seguimiento del caso. Es deber del trabajador/social
desarrollar un plan de visitas domiciliarias para hacer seguimiento al caso y
determinar aparecimiento de nuevas situaciones de violencia o de riesgo.
3
8
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

7. Procedimiento especfico de Atencin Integral en Violencia Sexual


Este procedimiento responde a un Convenio entre la Fiscala General del Estado y el
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador para el trabajo interinstitucional con el fin de
evitar la re-victimi-zacin y efectivizar el procedimiento integral de atencin. Estos
lineamientos deben seguirse tambin en la atencin integral en violencia sexual a
NNA, como se especifica ms adelante. El proceso est descrito en el flujograma de
atencin en violencia sexual, y en el anexo 12 se encuentran los subprocesos.
En el Anexo 12 de esta norma se encontrarn los flujogramas de los subprocesos implicados.
En relacin a este procedimiento es necesario tomar en cuenta los siguientes aspectos:

A. Adultos
a. La pericia no debe de realizarse en todos los casos. Algunas veces la vctima
puede referir eventos que han sucedido aos atrs en los cuales no se debe
realizar el peritaje, pero si realizar el proceso de atencin integral.
b. De ser necesario un examen pericial este debe ser ejecutado por un perito forense
acre-ditado por el Consejo de la Judicatura. En caso de no contar con un perito, el
Fiscal puede designar a un mdico o una mdica para realizar este procedimiento.
c. Para la realizacin del examen pericial se debe de utilizar el procedimiento
establecido por fiscala, y los insumos y formularios establecidos por esta institucin.

d. Es obligacin mantener la cadena de custodia de cualquier prueba o


evidencia encontrada en el procedimiento de atencin.
e. El mantenimiento de fluidos biolgicos (sangre/ orina) tomados como muestras a usuarios/
as deben permanecer refrigerados entre 4C y 8C segn norma internacional. Se debe
realizar el control de esta temperatura mediante registro grfico.

B. Nios, nias y adolescentes


a. Cuando se trata de nios, nias o adolescentes, bajo ningn concepto se
realizar el exa-men pericial dos veces.
b. De no haber sala de primera acogida en el establecimiento de salud o un
mdico/a capaci-tado por el Consejo de la Judicatura, el o la mdica que
realiza la atencin es responsable por el proceso pericial, por lo que
deber guiarse por los lineamientos de la Fiscala General del Estado.
c. Si se detecta amenazas contra la vida es deber del o la mdica, psiclogo o
psicloga, enfermero o enfermera, o trabajador, trabajadora social comunicar
al Director o Directora de la Unidad de Salud para que d a conocer a la
Fiscala y pueda ingresar al Programa de proteccin de Vctimas y Testigos.
39
d. En el caso de no contar con Sala de Primera Acogida, el examen mdico
servir como exa-men pericial.
Paso 1: Intervencin en Crisis. En todos los casos de violencia sexual, deber
realizarse la contencin emocional por parte del o la mdica y del o la enfermera.
Referirse al procedimiento de intervencin en crisis descrito ms adelante.
Paso 2: Anamnesis. Se concentrar en el episodio de violencia. Preguntar respecto a los
hechos referidos en relacin con la agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin sexual) y los
actos realizados despus de la agresin y antes de la exploracin (aseo personal, toma de
medicamentos o alimentos, etc.). El o la mdica responsable debe investigar todo lo relaciona-
do con antecedentes de intervenciones, medicamentos, consumo asociado de alcohol y otras
drogas. Deber indagar sobre la historia ginecolgica: menarqua, fecha de la ltima mens-
truacin, mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual y disfunciones sexuales. El o la mdica
deber seguir las buenas prcticas establecidas en la Gua de Atencin Integral en Violencia de
Gnero respecto al abordaje de casos de violencia sexual.
Paso 3: Examen fsico clnico. En estos casos el consentimiento informado se realizar con
los representantes del nio, nia o adolescente, y los adolescentes de entre 12 y 18 aos,
deben firmar el consentimiento informado. El objetivo del examen fsico clnico consiste en
identificar lesiones y dar el tratamiento adecuado y oportuno. El examen fsico debe identificar
todas las lesiones corporales, signos clnicos y evaluar sobre posibles derivaciones. El examen
fsico incluir un examen segmentario, ginecolgico, gnito-urolgico y proctolgico

El objetivo del examen pericial consiste en buscar evidencias del presunto


delito para el siste-ma judicial. Para tal caso se debe seguir lo establecido
en el Protocolo de la Fiscala General del Estado.
El informe de la atencin clnica tiene validez legal.
Independientemente de la edad y del sexo de la vctima, con el objetivo de
respetar los dere-chos de paciente, debe estar presente otra persona
profesional a parte del profesional que est realizando el examen:
Si la vctima es hombre debe estar presente otro hombre.
Si la vctima es mujer debe estar presente otra mujer.
En casos de nios, nias o adolescentes, el examen no puede repetirse para evitar la revic-
timizacin, por lo que, de encontrarse con un caso de violencia sexual en este grupo, deben
seguirse los pasos del Manual de Fiscala. El informe de la atencin clnica tiene validez legal.
Paso 4: Valoracin del estado mental. El o la psicloga responsable realizar una evalua-
cin del estado mental tomando en cuenta la posibilidad de afectacin de las funciones por
toxicidad y considerando las fases de desarrollo del nio, nia o adolescente.

Paso 5: Diagnstico y tratamiento:: En todos los casos se seguirn los


siguientes procedi-mientos con el consentimiento informado de la persona o de
los representantes (apoderados o cuidadores) del nio, nia o adolescente:
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0
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

a) Exmenes de laboratorio: de acuerdo a la capacidad resolutiva de la unidad se realizan los


siguientes exmenes, tomando en cuenta el tiempo transcurrido desde la agresin:

Biometra hemtica, perfil heptico y qumica sangunea.


Tamizaje para infecciones de transmisin sexual: VDRL o RPR, gram
y fresco de se-creciones, KOH, Herpes, Clamidia, Gonorrea,
Hepatitis B y Hepatitis C para descartar infeccin/es previas.
Tamizaje para VIH, para descartar infeccin previa.
El equipo de atencin deber dar consejera pre y pos-prueba a padres y/o
cuidadores del nio/a previa a la solicitud exmenes de VIH y realizar un
nuevo examen a los 3, 6 meses y al ao de ocurrida la agresin.
Tamizaje de embarazo en orina o sangre (diagnstico de embarazo previo).

Pruebas toxicolgicas en orina y sangre en caso de sospecha de intoxicacin por


dro-gas (cocana, marihuana, opiceos, tranquilizantes, ansiolticos, herona, etc).

Auscultacin y muestreo de secrecin vaginal, anal y oral, en busca


lesiones as como de sangre o semen (segn corresponda).
Muestra de residuos en uas en busca de piel o sangre.
b) Tratamiento El o la mdica responsable debe administrar el tratamiento profilctico respec-
tivo, tomando en cuenta que la efectividad de estos tratamientos depende del tiempo transcu-
rrido desde el evento. A continuacin se detalla los tratamientos profilcticos a administrarse:

Prevencin de embarazo: Anticoncepcin oral de emergencia, dentro


de las 72 ho-ras de ocurrida la agresin. Administrar en forma gratuita
(levonorgestrel 1,5 mg. dosis nica) a las mujeres en edad frtil.
Prevencin de VIH: la primera dosis de medicamentos antirretrovirales
deber administrarse en la Unidad de Salud de referencia (con capacidad
resolutiva) ms cer-cana al evento, las siguientes dosis de medicamentos
antirretrovirales sern entre-gadas y administradas bajo estricta supervisin
profesional de la Unidad de Atencin Integral de VIH, de acuerdo a los
siguientes esquemas, segn el riesgo de transmisin del virus.
Consejera: sobre efectos adversos que la medicacin profilctica puede causar tanto
los antirretrovirales como de los antibiticos y hormonas a ser suministradas.

Seguimiento: de los pacientes en tratamiento profilctico para


asegurar adherencia al tratamiento antirretroviral por 28 das.
41
Cuadro de Esquema #. 1 Profilaxis para VIH en nios y adolescentes.

Esquema 1
AZT + 3TC
(Zidovudina + Lamivudina)

Medicamento Presentaciones
AZT Sol. Oral 10 mg./ml.
(Zidovudina)
Tablea 100 mg.
3TC Sol. Oral 10 mg/ml
(Lamivudina)
Tableta 150 mg.
+

LPV/r
(Lopinavir / Ritonavir)

LPV/r Jarabe (80 mg./20mg) / ml.


Tableta 200 mg. / 50 mg.

a. a) Cuadro de Tratamiento Esquema 1


Medicamento Edad Peso Dosis
6 semanas a < 4 kg a < 9 kg. 12 mg / kg. Cada 12 horas. Por 28 das.
AZT 18 aos 9 kg a < 30 kg. 9 mg / kg. Cada 12 horas. Por 28 das.
(Zidovudina) 30 kg. 300 mg / kg. Cada 12 horas. Por 28 das.
Adolescentes 18 aos 300 mg / kg. Cada 12 horas. Por 28 das.
< 4 semanas 2 mg / kg. Cada 12 horas. Por 28 das.
4 semanas 4 mg / kg. (Hasta 150 mg). Cada 12 horas.
3TC Por 28 das.
(Lamivudina) Adolescentes 16 aos con peso < 4 mg / kg. (Hasta 150 mg). Cada 12 horas.
a 50 kg Por 28 das.
Adolescentes 16 aos con peso > Dosis de adulto
a 50 kg
14 das a 12 meses (16 mg / 4 mg) / kg. Cada 12 horas. Por
28 das.
LPV/r 12 meses a 18 aos con peso < a (13 mg / 3.25 mg) / kg. Cada 12 horas.
(Lopinavir / Ritonavir) 15 kg Por 28 das.
12 meses a 18 aos con peso 15 (11 mg / 2.75 mg) / kg. Cada 12 horas.
kg hasta 45 kg Por 28 das.
Fuente: (Gua de prevencin y control de la transmisin materno infantil de VIH y Sfilis Congnita, y
de la Atencin Integral de Nios/as con VIH/Sida, 2013, pgs. 69-71, 123)
(Clinical Managements of Rape Survivors, 2004, pg. 61)
(Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection,
2014, pgs. 5-30) Elaborado por: (Banderas Garca, 2014)
4
2
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

Cuadro Nro. 2de Esquema de Profilaxis para VIH en


nios/as y adoles-centes
Esquema # 2
TDF + FTC
(Tenofovir + Emtricitabina)
Medicamento Presentaciones
TDF Polvo oral 40 mg/g.
(Tenofovir) Tableta 300 mg.
FTC Sol. Oral 10 mg/ml
(Emtricitabina) Cpsulas 150 mg.
TDF/FTC Tabletas 300 mg/150
Tenofovir/Emtricitabina mg.

+
LPV/r
(Lopinavir/Ritonavir)
Jarabe (80 mg./20
LPV/r mg) / ml.
Tableta 200 mg. /50
mg
b.b) Cuadro de Tratamiento esquema 2

Medicamento Edad Dosis


2 aos a <12 aos 8 mg / kg dosis. Cada 24 horas. Por
28 das
2 aos y 17 kg a < 22 150 mg. Cada 24 horas. Por 28 das
TDF peso 17 kg. 22 kg a < 28 200 mg. Cada 24 horas. Por 28 das
(Tenofovir) 28 kg a < 35 250 mg. Cada 24 horas. Por 28 das
35 kg 300 mg. Cada 24 horas. Por 28 das
Adolescentes 12 aos y 300 mg. Cada 24 horas. Por 28 das
peso 35 kg
O a < 3 meses 3 mg. Cada 24 horas. Por 28 das
3 meses a 17 aos 6 mg / kg (mximo 240 mg/dosis)
FTC Cada 24 horas. Por 28 das.
(Emtricitabina) 3 meses a 17 aos con 200 mg. cada 24 horas. Por 28 das
peso 33 kg.
Adolescentes 18 aos 240 mg. cada 24 horas. Por 28 das
14 das a 12 meses (16 mg / 4 mg) / kg. Cada 12 horas.
Por 28 das.
LPV/r 12 meses a 18 aos con (13 mg / 3.25 mg) / kg. Cada 12 horas.
(Lopinavir/Ritonavir) peso a < 15 kg Por 28 das.
12 meses a 18 aos con (11 mg / 2.75 mg) / kg. Cada 12 horas.
peso a 15 kg hasta 45 kg Por 28 das.

Fuente: (Gua de prevencin y control de la transmisin materno infantil de VIH y Sfilis


Congnita, y de la Atencin Integral de Nios/as con VIH/Sida, 2013, pgs. 69-71, 123)
(Clinical Managements of Rape Survivors, 2004, pg. 61)
(Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection,
2014, pgs. 5-30) Elaborado por: (Banderas Garca, 2014)
43
Cuadro Nro.3 Esquema de profilaxis para VIH en nios/as y adolescentes

Esquema # 3
AZT + 3TC
(Zidovudina + Lamivuldina)
Medicamento Presentaciones
AZT Sol. Oral 10 mg./ ml.
(Zidovudina) Tableta 100 mg.
3TC Sol. Oral 10 mg./ ml.
(Lamivudina) Tableta 150 mg.
+
EFV
(Efavirens)
EFV Tableta a 600 mg.
(Efavirens)
Fuente: (Gua de prevencin y control de la transmisin materno infantil de VIH y Sfilis Congnita,
y de la Atencin Integral de Nios/as con VIH/Sida, 2013, pgs. 69-71, 126)
Elaborado por: (Banderas Garca, 2014)

c. c) Cuadro de Tratamiento Esquema 3

Medicamento Edad Peso Dosis


6 semanas a < 4 kg a < 9 kg. 12 mg / kg. Cada 12 horas. Por 28 das.
AZT 18 aos 9 kg a < 30 kg. 9 mg / kg. Cada 12 horas. Por 28 das.
(Zidovudina) 30 kg. 300 mg. Cada 12 horas. Por 28 das.
Adolescentes 18 aos 300 mg. Cada 12 horas. Por 28 das.
< 4 semanas 2 mg / kg. Cada 12 horas. Por 28 das.
4 semanas 4 mg / kg. ( Hasta 150 mg). Cada 12
3TC horas. Por 28 das.
(Lamivudina) Adolescentes 16 aos con peso < 4 mg / kg. ( Hasta 150 mg). Cada 12

a 50 kg. horas. Por 28 das.


Adolescentes 16 aos con peso > Dosis de adulto
a 50 kg.
10 kg a < 15 kg. 200 mg. Cada 24 horas. Por 28 das.
EFV a 3 aos y 15 kg a < 20 kg. 250 mg. Cada 24 horas. Por 28 das.
(Efavirens) 20 kg a < 25 kg. 300 mg. Cada 24 horas. Por 28 das.
(de preferencia peso 10 kg 25 kg a < 32.5 kg. 350 mg. Cada 24 horas. Por 28 das.
en la noche) 32.5 kg a < 40kg. 400 mg. Cada 24 horas. Por 28 das.
40 kg. 600 mg. Cada 24 horas. Por 28 das.
Adolescentes con peso 40 kg. 600 mg. Cada 24 horas. Por 28 das.

EFV: No recomendado para uso en < de 3 aos.
Fuente: (Gua de prevencin y control de la transmisin materno infantil de VIH y Sfilis Congnita, y
de la Atencin Integral de Nios/as con VIH/Sida, 2013, pgs. 69-71, 126)
(Clinical Managements of Rape Survivors, 2004, pg. 61)
(Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection,
2014, pgs. 5-30) Elaborado por: (Banderas Garca, 2014)
4
4
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

A ser considerado por el personal de salud:


Si hay sospecha de infeccin con una cepa resistente y se conoce la historia
antirretro-viral de la fuente (agresor/a), pueden introducirse las modificaciones
pertinentes, pero estas decisiones nunca retrasarn el inicio de la Profilaxis Pos
Exposicin y se tomarn con la concurrencia de un experto en infeccin por VIH.
Se informar al paciente, de forma acorde con su edad, y a su tutor legal de
los posi-bles efectos secundarios de los medicamentos indicados.
En casos de nios y nias menores de tres aos, debe solicitar
asesora del programa de VIH/Sida-ITS.
Profilaxis para infecciones de transmisin sexual
Cuadro de profilaxis para Infecciones de Transmisin
Sexual (ITS) en nios y adolescentes con peso < a 45 kg.
ITS Peso o edad Dosis
Ceftriaxona 125 mg IM, monodosis
o
Gonorrea < 45 kg Espectinomicina 40 mg/kg IM (mximo 9 g), monodosis
o (si es > a 6 meses)
Cefixime 8 mg/kg VO, monodosis
45 kg Tratar de acuerdo al protocolo de adultos.
20 mg/kg VO, monodosis
Azitromicina (no recomendado en embarazadas)
< 45 kg o
50 mg/kg/da VO (mximo 2g), dividido en 4 dosis por
Eritromicina
7 das.
Clamidia 45 kg 500 mg VO, 4 veces al da por 7 das
Azitromicina (no recomendado en embarazadas)
pero o
< a 12 aos
Eritromicina 1 g VO, monodosis
12 aos Tratar de acuerdo al protocolo de adultos
y/o gestante
Tricomoniasis < 12 aos Metronidazol 5 mg/kg VO, 3 veces al da por 7 das.
12 aos Tratar de acuerdo al protocolo de adultos
(contraindicado en el primer trimestre del embarazo)

Benzil penicilina 50 000 UI/kg IM (mximo 2.4 millones UI), monodosis


Sfilis y +
+ Azitromicina 20 mg/kg VO, monodosis.
concroide
Azitromicina (no recomendado en embarazadas)
(Nota: tambin es activo para clomidio)
50 mg/kg/da VO (mximo 2g), dividido en 4 dosis por
pacientes alrgicos/as a la penicilina 14 das
Eritromicina o
o pacientes embarazadas
Referir a Unidad con capacidad resolutiva para realizar
desensibilizacin o la penicilina (embarazadas).
0.06 ml IV, Inmunoglobulina hiperinmune frente a la
Hepatitis B < 2 aos Gammaglobulina hepatitis B
hiperinmune +
Vacuna HBsAg a los 0,1 y 6 meses.
Si no ha recibido la vacuna en los ltimos 10 aos, si
Vacuna
Ttanos no recuerda o no posee su carnet de vacunacin que lo
avale, se recomienda vacunar.
Fuente: (Gua de Atencin integral de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2011,
pgs. 26-36) (Clinical Managements of Rape Survivors, 2004, pg. 58)
(Profilaxis post exposicin ocupacional y no ocupacional al VIH, Virus de la
Hepatitis B y C y normas de bioseguridad, 2011, pgs. 35-37)
Elaborado por: (Banderas Garca, 2014)
45
Todo el personal de salud del equipo de atencin integral en violencia
de gnero de-ber estar involucrado en la atencin inicial y deber
involucrarse con el seguimiento del caso.
Deber suministrarse el tratamiento antirretroviral profilctico durante 4 semanas.

Continuar la profilaxis de Infecciones de Transmisin Sexual de


acuerdo al esquema utilizado.
Se realizarn nuevos controles de exmenes de laboratorio
siguiendo los tiempos es-tipulados en la tabla siguiente:
Adultas/os vctimas de violencia sexual
a) Exmenes de laboratorio. De acuerdo a la capacidad resolutiva de la unidad se realizan
los siguientes exmenes, tomando en cuenta el tiempo transcurrido desde la agresin:

Biometra hemtica, perfil heptico y qumica sangunea


Tamizaje para infecciones de transmisin sexual: VDRL o RPR, para
descartar enfer-medad previa.
Tamizaje para VIH, para descartar infeccin previa.
El equipo de atencin deber dar consejera pre y pos-prueba a padres y/o
cuidadores del nio/a previa a la solicitud exmenes de VIH y realizar un
nuevo examen a los 3, 6 meses y al ao de ocurrida la agresin.
Tamizaje de embarazo en orina o sangre (diagnstico de embarazo previo).

HBsAg, AntiHBc (si no tienen vacunacin completa), AntiHBs (si tiene


vacunacin pre-via), Hepatitis C, para descartar infeccin previa.
Pruebas toxicolgicas en orina y sangre en caso de sospecha de intoxicacin por dro-
gas (cocana, marihuana, opiceos, tranquilizantes, ansiolticos, herona, etc.).

Auscultacin y muestreo de secrecin vaginal, anal y oral, en busca


lesiones as como de sangre o semen (segn corresponda).
Muestra de residuos en uas en busca de piel o sangre.
b) Tratamiento El mdico/a responsable debe administrar el tratamiento profilctico respec-
tivo, tomando en cuenta que la efectividad de estos tratamientos depende del tiempo transcu-
rrido desde el evento. A continuacin se detalla los tratamientos profilcticos a administrarse:
Prevencin de embarazo: Anticoncepcin oral de emergencia, dentro
de las 72 ho-ras de ocurrida la agresin. Administrar en forma gratuita
(levonorgestrel 1,5 mg. dosis nica) a las mujeres en edad frtil.
Prevencin de VIH: la primera dosis de medicamentos antirretrovirales deber
administrarse en la Unidad de Salud de referencia (con capacidad resolutiva) ms cer-
cana al evento, las siguientes dosis de medicamentos antirretrovirales sern entre-
4
6
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

gadas y administradas bajo estricta supervisin profesional de la


Unidad de Atencin Integral de VIH, de acuerdo a los siguientes
esquemas, segn el riesgo de transmisin del virus.
Consejera: sobre efectos adversos que la medicacin profilctica puede causar
tanto los antiretrovirales como de los antibiticos y hormonas a ser suministradas.
Seguimiento: de los pacientes en tratamiento profilctico para
asegurar adherencia al tratamiento antiretroviral por 28 das.

Profilaxis para Adolescentes y Adultos por peso


incluidas mujeres embarazadas y en lactancia
Profilaxis para VIH en adolescentes con peso > 40 ky y
adultos incluidas mujeres embarazadas y en lactancia.
Esquema #1
Tratamiento Dosis
TDF 300 mg/FTC200 mg 1 tableta diaria. Por 28 das.
(Tenofovir/Emtricitabina)
+
LVP/r 2 tabletas cada 12 horas. Por
200 mg/50 mg 28 das.
Fuente: (Gua de atencin Integral para Adultos y Adolescentes
con Infecccin por VIH/Sida, 2013, pgs. 87-89)
(Clinical Managements of Repe Survivors, 2004,
pg. 61) Elaborado por: (Banderas Garca, 2014)

Esquema #2
Tratamiento Dosis
AZT 300 mg/3TC 150 mg 1 tableta cada 12 horas. Por
(Zidovudina/Lamivudina)
28 das.
+
LVP 200 mg/ r50 mg 2 tabletas cada 12 horas. Por
(Lopinavir/Ritonavir) 28 das.
Fuente: (Gua de atencin Integral para Adultos y Adolescentes
con Infecccin por VIH/Sida, 2013, pgs. 87-89)
(Clinical Managements of Repe Survivors, 2004, pg. 61)
Elaborado por: (Banderas Garca, 2014)

Esquema #3
Tratamiento Dosis
AZT 300 mg/3TC 150 mg
1 tableta cada 12
(Zidovudina/Lamivudina)
horas. Por 28 das.
+
EFV 600 mg.
(Efavirens)
(de preferencia en la noche)
1 tableta cada 24
(no recomendable el primer
horas. Por 28 das.
trimestre de embarazo)
Fuente: (Gua de atencin Integral para Adultos y Adolescentes con
Infecccin por VIH/Sida, 2013, pgs. 87-89)
(Clinical Managements of Repe Survivors, 2004,
pg. 61) Elaborado por: (Banderas Garca, 2014)
47
Profilaxis para Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) en adolescentes
con peso > 45 kg, adultos incluidas mujeres embarazadas y en lactancia.
ITS Tratamiento
Ciprofloxacina 500 mg VO. Monodosis (contraindicado
en embarazadas y adolescentes < de 18
aos)
Gonorrea Ceftriaxona o
125 mg IM. Monodosis
o
Espectinomicina
2 g IM. Monodosis
o
Gentamicina
280 mg IM. Monodosis
Clamidia Azitromicina 500 mg VO. Monodosis
o
Doxiciclina
100 mg VO, dos veces al da por 7 das.
Clamidia en Eritromicina 500 mg VO, 4 veces al da por 7 das
o
embarazadas Amaxocilina
500 mg VO, 3 veces al da por 7 das.
Tricomoniasis Metronidazol 2 g VO. Monodosis. (contraindicado
en el primer trimestre del embarazo)
Clotrimazol
200 mg. un vulo vaginal, por 5 noches
Candidiasis Nistatina
100.000 UI. Una tableta vaginal por 14 noches
(en gestantes)
Benzil penicilina
2.4 millones UI, IM
Sfilis y Chancroide + +
Azitromicina Azitromicina 500 mg VO, Monodosis
(Nota: Tambin es activo para clamidia)
Sfilis en pacientes Tetraciclina 500 mg, cada 6 horas. Por 7 das
100 mg VO dos veces al da (contraindicado en el embarazo
alrgicos a la Doxiciclina.
(Nota: Tambin es activo para clamidia)
penicilina TMP/SMX
800 mg / 160 mg. cada 12 horas. Por 7 das
Sfilis en embarazadas Eritromicina 500 mg VO, 4 veces al da por
14 das o
alrgicas a la penicilina Referir a Unidad con capacidad resolutiva para
Hepatitis B Gammaglobulina realizar desensibilizacin a la penecilina

Inmunoglobulina hiperinmune frente a la hepatitis B


+
hiperinmune
Vacuna HBsAg a los 0,1 y 6 meses.
Ttanos Vacuna
Si no ha recibido la vacuna en los ltimos 10 aos, si
no recuerda o no posee su carnet de vacunacin que
lo avale, se recomienda vacunar.
Fuente: (Gua de Atencin integral de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2011,
pgs. 26-36) (Clinical Managements of Repe Survivors, 2004, pg. 58)
(Profilaxis post exposicin ocupacional y no ocupacional al VIH, Virus de la
Hepatitis B y C y normas de bioseguridad, 2011, pgs. 35-37)
Elaborado por: (Banderas Garca, 2014)

Paso 6: Registro del caso. El caso debe registrarse en los formularios correspondientes.

Paso 7: Valoracin de nivel de riesgo social. El o la mdica responsable


debe garantizar la seguridad de la persona, partiendo de la evaluacin
conjunta con la persona afectada sobre la probabilidad inminente de sufrir
un evento con peligro para su integridad y vida, o la de sus dependientes.
Si existe riesgo: Contine con el paso 8

No existe riesgo: contine con el paso 9.


4
8
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

El o la mdica informar al o la Directora del establecimiento de Salud para


que ponga en conocimiento de la autoridad competente.
Paso 8: Plan de Emergencia. Si se ha detectado que el NNA est en peligro o
en riesgo, debe informar sobre alternativas de proteccin, derivando a Fiscala
General del Estado, o considerando la remisin a algn albergue de la localidad.
Paso 9: Referencia y Contrareferencia. Est orientada a los servicios de salud. El
o la m-dica responsable garantizar que todos los casos que requieran atencin
especializada sern referidos al establecimiento de salud que cuente con la misma.
Todos los casos sern contrareferidos para el seguimiento al establecimiento de salud en
el cual est adscrita la persona, excepto en el caso que se encuentre en riesgo la
seguridad de la persona. Este procedimiento debe realizarse en el formulario 053.
Paso 10: Puesta en conocimiento de la autoridad competente. El o la Directora de la
Unidad de Salud es el responsable de poner en conocimiento a la Fiscala. El o la mdica
responsable entregar al director o directora los formularios de registro correspondientes que
detallen la atencin realizada garantizando la confidencialidad del caso y de la vctima.
Derivacin de los usuarios y usuarias vctimas de delitos
sexuales a otro profesional mdico o la mdica que har el
seguimiento. El o la mdica ser responsable de derivar a estos
pacientes a otras instancias para llevar a cabo el se-guimiento.
Responsabilidades en el proceso penal. La o el perito forense o
mdico, mdica designada, debe rendir testimonio anticipado o hacerlo
mediante video conferencia de acuerdo a las disposiciones del Cdigo
Orgnico Integral Penal (artculo 463). Su actuacin es reservada.
Medios de verificacin. La o el perito forense o el o la mdica
designada para el examen pericial sern notificados por medio de un
documento oficial de su compare-cencia en la audiencia.
Audiencia. Es deber del perito forense o del o la mdica designada para el
examen pericial haber estudiado el caso, llevar consigo todos los documentos de
soporte de su peritaje, y revisar las recomendaciones de preparacin para
audiencias incluidas en la Norma de Atencin Integral en violencia de gnero.
Tiempo de realizacin de pericias y entrega de informes. En caso de haber
rea-lizado un examen pericial, deber seguir lo especificado en el Manual de
Fiscala. El tiempo estipulado para un peritaje es de 1 hora y 30 minutos.
Paso 11: Seguimiento. Todo el personal de salud del equipo de atencin integral en violencia
de gnero deber estar involucrado en la atencin inicial y con el seguimiento del caso.
De encontrarse con un embarazo, deber referir el caso a
ginecologa para el segui-miento.
49
El o la mdica, el o la psicloga deber informar sobre la imposibilidad de practicar un
aborto, salvo en los casos estipulados en el Cdigo Integral Penal COIP, art. 150:
1. Si se ha practicado para evitar un peligro para la vida o salud de la mujer
embara-zada y si este peligro no puede ser evitado por otros medios.
2. Si el embarazo es consecuencia de una violacin en una mujer
que padezca de discapacidad mental.
El o la mdica o el o la psicloga debe de realizar apoyo y contencin
emocional e informar de los peligros de un aborto no seguro.
Cuando el caso lo requiera, deber suministrarse el tratamiento antirretroviral profi-
lctico durante 4 semanas, y deber brindarse asesora, tratamiento y seguimiento en
casos donde se determine que existe riesgo de transmisin vertical de VIH.

Continuar la profilaxis de Infecciones de Transmisin Sexual de


acuerdo al esquema utilizado.
Se realizarn nuevos controles de exmenes de laboratorio
siguiendo los tiempos es-tipulados en la tabla siguiente:

Calendario de controles y exmenes a realizarse


Calendario de controles y exmenes a realizarse
FECHAS / CONTROLES ANLISIS A REALIZAR
Laboratorio Inicial Sereloga: VIH, VHB, VHA, VHC y Sifilis
Biometra Hemtica
Qumica sangunea
Perfil heptico
Prueba de embarazo
De 2 y a las 4 semanas Sereloga para Sfilis y control a las 6,12 y 24
semanas
Prueba de embarazo
Vacuna anti VHB
Biometra hemtica
Perfil heptico y qumica sangunea al completar
profilaxis para VIH.
A las 6,12 y 24 semanas Sereloga para VIH, VHB
A las 12 y 24 semanas Sereloga para VIH, VDRL, VHC
Adems se requiere seguimiento por Psiclogo, Gineclogo, Proctlogo e Infectlogo,
Fuente: (Profilaxis post exposicin ocupacional y no ocupacional al VIH, Virus de l Hepatitis B y C
normas de bioseguridad, 2011, pgs. 38-39)
Elaborado por: (Banderas Garca, 2014)
5
0
FLUJOGRAMA DE ATENCION EN VIOLENCIA SEXUAL
DISEO: DIRECCION DE PROCESOS MSP
Plan de

Formulario 008 emergencia


1. REALIZAR NECESITA EXISTE

EXAMEN PELIGRO?
INTERVENCIN PERICIAL?
SI EN CRISIS
3. REALIZAR 4. VALORACIN 6. REGISTRO 7. VALORAR SI 8. PLAN DE
EXAMEN ESTADO DEL CASO RIESGO SOCIAL SEGUIMIENTO
ATENCI NI NTEG RALENVIO LENCIASEXUAL

SA LAP RIM ER AACO GID A/E ME RGEN CIA /M DICO ENS ERV IC IO

NO
1
5

FSICO MENTAL NO EMERGENCIA


PACIENTE ESTA 5. DIAGNSTICO Y
EN CRISIS NO SI TRATAMIENTO
PSICOLGICA? 2. REALIZAR
ANAMNESIS 9. REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA
EXAMEN PERICIAL

10. PONER EN CONOCIMIENTO

DE LA AUTORIDAD
11. REALIZAR

Integral
2014
8. Procedimiento para la intervencin en crisis
En relacin a este procedimiento es necesario tomar en cuenta que:
El objetivo es Ayudar a la persona a recuperar un nivel de funcionamiento
equilibrado que tena antes del incidente que precipit la crisis o
potencialmente creativo que le permita superar el momento crtico.
Paso 1: Realizacin del contacto psicolgico. Es deber del profesional que realice in-
tervencin en crisis escuchar cmo la persona en crisis visualiza la situacin y se
comunica cualquiera que sea el entendimiento que surja. Es deber de profesional invitar a
la persona a hablar, escuchar lo que pas (los hechos) y la reaccin de la persona ante el
acontecimiento (sentimientos), establecer lineamientos reflexivos, y as cuando los
sentimientos estn presen-tes de manera obvia (seales no verbales).
Paso 2: Analizar las dimensiones del problema. Es deber del profesional que
realiza in-tervencin en crisis analizar las siguientes dimensiones: pasado
inmediato, presente y futuro inmediato en relacin al problema vivido.
Paso 3: Sondear las posibles soluciones. Es deber del profesional que realiza
intervencin en crisis sondear las soluciones al problema, las cuales muchas veces
no solo refieren al even-to, sino a actividades relacionadas a la salud, denuncia, etc.
Paso 4: Elaborar un plan de acciones para el futuro inmediato. El profesional
que realiza intervencin en crisis debe realizar en conjunto con la vctima un plan de
actividades a ejecutar en el futuro inmediato, las cuales pueden ir desde la atencin
mdica hasta el ingreso, terapia psicolgica, denuncia, etc.
Paso 5: Seguimiento al Plan de acciones. El profesional que realiza
intervencin en crisis debe hacer un seguimiento a las actividades
establecidas en el plan de acciones para el futuro inmediato.

9. Procedimiento para la preparacin para


participar en audiencias
En relacin a este procedimiento es necesario tomar en cuenta lo siguiente:
a. Asegrese de tener claridad en relacin con el caso en audiencia.
b. Mantenga siempre orden en sus archivos y revise el caso antes de la
audiencia o compare-cencia.
Paso 1: Conocer la ley. Es deber del o la mdica o psiclogo/a llamado a testificar en una
audiencia conocer el marco legal que regula su accionar profesional. Es deber del o la mdica
o psiclogo/a conocer los principios bioticos y los cdigos de conducta que rigen su profesin.
Es deber del o la mdica o psiclogo/a conocer su rol como clnico y su rol en la corte.
Paso 2: Conocimiento emprico. Es deber del o la mdica o psiclogo/a apoyar su
declara-cin con evidencias empricas, as como estudios acadmicos al respecto.
5
2
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

Paso 3: Contra examinacin de la defensa. Para evitar cuestionamientos de la defensa


es deber del o la mdica o psiclogo/a presentar su currculum con informacin verdica.
Es deber del o la mdica o psiclogo/a responder a las preguntas desde los
conocimientos relacionados a su mbito, sin incluir juicios de valor o informacin errnea.
Paso 4: De su declaracin. El o la mdica o psiclogo/a debe responder en
funcin del caso y no de los estudios consultados, los cuales si pueden servir
para sostener los argumentos. El o la mdica o psiclogo/a debe responder en
funcin de conclusiones relacionadas al informe pericial correspondiente. El o la
mdica o psiclogo/a deben dar informacin objetiva en sus declaraciones.

10. Procedimiento para el autocuidado de los equipos


El personal de salud, por la naturaleza del trabajo que realiza, se encuentra
constantemente enfrentado a casos de violencia de gnero, lo que implica una relacin
cotidiana con el sufri-miento, la angustia e incluso el peligro en el que se encuentran
muchas personas. El cuidar a otros puede tener un costo en las personas, por lo que es
necesario entender los posibles efectos que su trabajo puede generar y las alternativas
de auto-cuidado que pueden ayudarle a lidiar con los mismos.
Paso 1: Poner lmites. Los profesionales que trabajan en situaciones de
violencia deben poner lmites entre su desempeo profesional y su vida privada.
Paso 2: Respetar los tiempos de descanso. Los profesionales que
trabajan en situaciones de violencia deben mantener tiempos de descanso
necesarios para que su cuerpo recupere el nivel de agotamiento.
Paso 3: Practicar actividades fsicas. Los profesionales que trabajan en
situaciones de violencia deben desarrollar actividades fsicas que les
permitan soltar la frustracin propia del trabajo que desempean.
Paso 4: Sesiones grupales. Los profesionales que trabajan en situaciones
de violencia de-ben tener sesiones grupales al mando de un psicoterapeuta
externo, para trabajar distintos aspectos psicolgicos.
Paso 5: Psicoterapia individual. Los profesionales que trabajan en situaciones de violencia
deben asistir por lo menos una vez al ao a un proceso de psicoterapia individual.
53
XI. Anexos
Anexo 1: Tamizaje Universal
Anexo 2: Tamizaje violencia a Nias, Nias y Adolescentes, Intrafamiliar y
adultos mayores. Anexo 3: Intervencin en crisis
Anexo 4: Registro diario automatizado de consultas y atenciones
ambulatorias (RDACAA) Anexo 5: Consentimiento informado
Anexo 6: Formulario EPI 2
Anexo 7: Formulario de anamnesis y
examen fsico Anexo 8: Epicrisis
Anexo 9: Laboratorio

Anexo 10: Histopatologa

Anexo 11: Referencia y Contrarreferencia

Anexo 12: Flujogramas:

Atencin de Violencia de Sexual: Examen Pericial


Atencin de Violencia de Sexual: Diagnstico y Tratamiento

Atencin de Violencia de Sexual: Referencia y Contrarreferencia

Atencin de Violencia de Sexual: Conocimiento de la autoridad

Anexo 13: Protocolo para peritajes forenses VIF-delitos sexuales y lesiones


cuando la vida de la vctima no corre riesgo por las lesiones.
Formato de Consentimiento informado

Formato de informe forense delitos sexuales

Formulario de inventario fotogrfico

Formato de Solicitud de Anlisis de


Laboratorio Formulario de Referencia
Anexo 14: Recomendaciones para preparacin de las audiencias
5
4
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

Anexo 1:
Preguntas de Tamizaje Universal 22
Indagacin previa para reconocer posibles indicios de violencia de gnero. La
evidencia cien-tfica recomienda que independientemente de la presencia o
ausencia de indicadores de vio-lencia, se realice un tamizaje de rutina.
Un tamizaje de rutina comprende una intervencin en la que el/la profesional de salud pregunta
sobre la posibilidad de la violencia para determinar con certeza la existencia de la misma
Los agente de salud deben preguntar sistemticamente a todas las personas que consulten en
nuestros servicios, sobre situaciones de violencia; esto favorecer, la deteccin de cualquier
situacin de violencia, lo que mejorar la atencin, evitando la revictimizacin.22
En este contexto la prevencin de la violencia basada en gnero se enfoca en su desnaturali-
zacin y en su adecuada identificacin, objetivos iniciales claves para ser desarrollados tanto
en los espacios de las unidades de salud de primer nivel como en todos los niveles de atencin
a travs de herramientas determinadas con evidencia sustancial.
Para esto, los/as profesionales de la salud podrn usar como herramienta Preguntas de
Tamiza-je Universal. Esta es una herramienta que consta de dos grupos de preguntas:

El primer grupo de preguntas de Tamizaje Universal pueden ser aplicadas a las


y los pacientes que van por primera vez y cuando el profesional de la salud tiene
sospe-chas de que la/el paciente es vctima de violencia de gnero o
intrafamiliar. Estas preguntas pueden ser aplicadas iniciando con texto
introductorio donde el profesio-nal de la salud socializa con la/el paciente sobre
la gravedad del problema de vio-lencia y como afecta a las vctimas y su
entorno; en otros casos se puede aplicar sin ningn texto introductorio.
El segundo grupo de preguntas de Tamizaje Universal son circulares y busca generar
auto-reflexin sobre las experiencias de violencia vividas por las o los pacientes y el
entorno donde se han desarrollado. Esta preguntas tambin pueden ser dirigidas a
partir del conocimiento del caso que tenga el profesional de la salud
Las preguntas de Tamizaje Universal pueden ser utilizadas por las/os profesionales
de la salud de acuerdo a la pertinencia del caso. No es obligatorio realizar todas las
preguntas estable-cidas en esta herramienta e incluso pueden se pueden combinar
los dos grupos con texto introductorio y circulares de acuerdo al caso. Es necesario
que las y los profesionales de la salud realicen estas preguntas con el mayor respeto
evitando el prejuicio, prejuzgamiento, y la revictimizacin.
55
1.- Preguntas con texto Introductorio
La violencia en la vida de las mujeres es un problema frecuente y puede ser
muy grave. Por eso, de forma rutinaria pregunto a todas mis pacientes si han
sufrido o sufren algn tipo de violencia a lo largo de su vida
Sin introduccin
1.Le veo preocupada
2.Cmo van las cosas en su familia?
3.Tiene algn problema con su pareja?
4.Siente que no le tratan bien en casa?
5.Ha sentido miedo alguna vez?
6.Le controla sus salidas?
7.Se siente segura?
8.Le controla el dinero?
9.Le ha amenazado alguna vez?
10.Tiene armas en casa?
11. Se lo ha contado a algn amigo o familiar?
2.- Preguntas circulares: generan reflexin sobre la experiencia
vivida y exploran el entorno de las mujeres
Qu dira su madre si usted sufriera maltrato por parte de su pareja?
Qu diran sus ami-gas? Y sus hijos?
Dirigidas
Ante la informacin obtenida de sus He revisado su historia y encuentro algunos as-
antecedentes pectos que me gustara comentar con usted (re-
latar los hallazgos) A qu cree que se debe?,
cree que todo est relacionado?

Ante sntomas emocionales La encuentro nerviosa y triste, tiene algn pro-


blema con su pareja?, tal vez con sus hijos o con
su trabajo?
Qu opina su marido de lo que pasa? , Con qu
lo relaciona l?
5
6
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

Ante lesiones fsicas Tengo alguna duda sobre esta lesin. Puede ser
consecuencia de algn tipo de agresin sufrida
por usted?
En muchos casos, el tipo de problemas que us-
ted presenta (cicatrices, fracturas antiguas o
actuales, hematomas, abortos espontneos)
son debidos a algn tipo de violencia que est
recibiendo la mujer, es ese su caso?
El o la profesional de salud al terminar su entrevista de rutina, debe promocionar el
conoci-miento generalizado sobre la problemtica de violencia de gnero para todo
el pblico que visita el servicio de salud haya o no encontrado indicios de violencia.
Adems, se recomienda en esta norma lo que no debe hacer la o el
profesional de la salud durante el desarrollo de la entrevista de tamizaje:
Violacin de la confidencialidad.- Intervencin delante de la familia,
hablando con lo colegas, discutiendo cuestiones en confidencia sin su
consentimiento. Llamando a la polica sin su consentimiento.
Normalizando la violencia machista.- Fracaso al responder a la revelacin del
abuso. Aceptando la intimidacin como normal en las relaciones. Creer que el abuso
es resultado natural cuando las mujeres desobedecen a sus parejas varones.

Trivializando y minimizando el abuso.- no tomar en serio los sentimientos


de pe-ligro de las mujeres que son vctimas de violencia. Asumiendo que si
ha sufrido abuso tantos aos entonces no sern tan malos.
Ignorando su necesidad de seguridad.- Fracaso en reconocer su
sensacin de peligro. Fallo en preguntar Se siente segura fuera de
su casa?, Tiene algn sitio a donde ir si su situacin empeora?
No respetando su autonoma.- Prescribiendo divorcio, medicacin sedativa, que
se vaya de su casa, terapia de pareja o participacin de la polica sin su
consentimiento informado. Castigndola por no seguir su consejo.
Culpando a la vctima.- Preguntndole que hizo para provocar la violencia de la
cual fue objeto. Focalizando en la vctima el problema. Por qu no se va ya?
Cmo puede soportar tanta violencia? Por qu no deja a su agresor y ya?
El o la profesional de la Salud deber tomar en cuenta estas recomendaciones a fin de no
re-victimizar o poner a la defensiva a la vctima de violencia durante la entrevista.
57
Anexo 2: Tamizaje de violencia a nias/os y adolescentes
I. Tamizaje de violencia a nias/os y adolescentes
La violencia hacia nios, nias y adolescentes debe examinarse desde las cuatro categoras en
las que usualmente se manifiesta. Por esta razn, los criterios del Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos para deteccin de violencia hacia esta poblacin se
han clasificado en funcin de las distintas manifestaciones. A continuacin, se encontrarn
criterios que facilitan la deteccin segn el caso:

a) Considere abuso o negligencia en nios cuando encuentre las


siguientes manifes-taciones conductuales:
Nios:
Presentan cambios comportamentales sbitos o cambios en la escuela
No ha recibido ayuda para problemas mdicos o fsicos llevados a la
atencin de los padres
Tiene dificultades de aprendizaje o de concentracin no atribuibles a
causas fsicas o fisiolgicas
Siempre est alerta como preparndose para que pase algo malo
Le falta supervisin adulta
Es demasiado complaciente, pasivo o distante
Va a la escuela temprano y se queda hasta tarde, no quiere ir a casa
Padres:
Muestra poca preocupacin por el nio
Niega la existencia o culpa al nio de problemas en la escuela o la casa

Pide a los profesores ser duros con los nios


Mira al nio como malo, sin valor, o como una carga
Demanda un nivel de logro acadmico o fsico que el nio no puede cumplir
Mira al nio para atencin o cuidado y satisfaccin de necesidades emocionales

Padres y nios:

Raramente se tocan o se miran


Consideran la relacin enteramente negativa
Dicen que no les agrada el otro
5
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Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

b) Considere la posibilidad de abuso fsico cuando encuentre las


siguientes mani-festaciones:
En el nio:
Tiene quemaduras no explicadas, mordidas, morados, huesos rotos u ojos morados

Se ven signos de morados o de otras marcas incluso al estar de


vacaciones de la escuela
Se ve asustado de los padres y llora o protesta cuando debe ir a casa
Se encoge ante la proximidad de adultos
Reporta heridas o daos perpetrados por padres o adultos cuidadores

En el padre o el cuidador:

Ofrece explicaciones de las heridas de nios de manera conflictiva,


no convincente, o no las explica
Describe al nio como malo o de manera muy negativa
Usa disciplina fuerte con el nio
Tiene una historia de abuso en su propia infancia
c)Considere negligencia cuando vea las siguientes manifestaciones:
En el nio:
Esta frecuentemente ausente de la escuela
Pide caridad o roba dinero
Le falta cuidado dental o mdico, inmunizaciones o lentes
Esta constantemente sucio y tiene mal olor corporal
Le falta ropa en relacin con el clima
Abusa alcohol u otras drogas
Dice que no hay nadie en casa que lo cuide
En el padre o el cuidador:

Parece ser indiferente hacia el nio


Parece aptico o deprimido
Se comporta de manera bizarra o irracional
Abusa alcohol u otras drogas
59
d) Considere la posibilidad de abuso sexual cuando encuentre las
siguientes mani-festaciones:
En el nio:
Tiene dificultad para caminar o sentarse
Se opone a cambiarse de ropa para educacin fsica o a participar en
actividades fsicas
Reporta pesadillas o mojar la cama
Experimenta un cambio sbito en el apetito
Demuestra comportamientos sofisticados o inusuales sexuales, o da
cuenta de cono-cimiento inusual sobre sexo
Se embaraza o contrae una enfermedad venrea, particularmente si
tiene menos de 14 aos
Huye de casa
Reporta abuso sexual
En los padres o cuidadores:
Limitan el contacto del nio con otros nios, especialmente del sexo opuesto

Son celosos o controladores de otros miembros de la familia


e) Considere la posibilidad de maltrato emocional cuando encuentre
las siguientes manifestaciones:
En el nio:
Muestra extremos en el comportamiento, como muy complaciente o
demandante, pa-sividad extrema o agresin
Es inapropiadamente adulto (cuida a otros nios, por ejemplo) o
inapropiadamente infantil (se golpea la cabeza o se mece)
Est atrasado en su desarrollo emocional o fsico
Ha intentado suicidarse
Reporta falta de cercana con los padres
En el padre o cuidador:

Constantemente culpa, empequeece o habla mal del nio


No le importa el nio y rehsa ofertas de ayuda para los problemas del nio

Rechaza al nio
6
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Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

II. Tamizaje para Violencia Intrafamiliar


Dada la naturaleza de la violencia intrafamiliar, se recomienda un tamizaje a travs de
pregun-tas que el personal de salud har a la poblacin que usa los servicios de salud.

Preguntas de Tamizaje Universal22


(Ver cuadro de Anexo 1)
El o la profesional de la salud deber abrir el tema con algn comentario que seale
compren-sin como: Debido a que la violencia es tan comn en la vida de las mujeres,
yo siempre pre-gunto. Aun si en esa primera vez la paciente no responde, ya ha recibido
el mensaje de que el personal de salud se preocupa y de que est consciente de que la
violencia es una posibilidad real. Esta preocupacin validar sus propios sentimientos y
reforzar su capacidad de pedir ayuda cuando pueda o est lista para hacerlo.
Las preguntas de rutina sobre violencia no slo permiten identificar a las mujeres violentadas
que estn acudiendo a consulta, sino tambin para evaluar el riesgo/seguridad de las que ya
han sido violentadas y para aumentar la conciencia de las que no han estado expuestas a re-
laciones de abuso. Tambin son especialmente importantes para detectar a las que han salido
de una situacin de abuso, abandonando al agresor o divorcindose, pues esto puede haber
aumentado el riesgo de sufrir agresiones.
Hacer preguntas sobre abuso puede parecerles difcil a muchos profesionales de la salud, aun-
que slo sucede al principio, ya que una vez que se reconoce su importancia como una forma
legtima de ayudar en los procesos de salud-enfermedad, e inclusive para salvar vidas, la
mayo-ra de los y las profesionales superan sus dudas iniciales y se sienten ms cmodos.
Adems, a la larga se dan cuenta de que clnicamente hablando es lo mismo llevar a cabo un
tamizaje de rutina para detectar violencia que para detectar prcticas sexuales de riesgo, dietas
tendientes al aumento del colesterol o condiciones que propician el cncer cervico-uterino.
Por ltimo, es importante que se lleven a cabo preguntas de rutina cuando la pareja de la
pa-ciente se encuentre en un programa de rehabilitacin de drogas o alcohol. Existen
estudios que indican que 75% de las esposas de alcohlicos han sido amenazadas de
violencia y 45% han sido atacadas por sus parejas/esposos alcohlicos. Tambin, es de
vital importancia evaluar rutinariamente a las mujeres embarazadas.
La segunda perspectiva consiste en observar la presencia de indicadores
clnicos que llevan a considerar la posibilidad de violencia domstica en la vida
de una mujer. Considere la posibili-dad si encuentra los siguientes indicadores:
a. Indicadores Generales

Historia clnica inconsistente


Antecedente de presentar lesiones a diferentes edades de la vida
61
Visitas mdicas repetidas
Persona que se niega a dejar sola a su pareja durante la consulta
b.Examen fsico
Mltiples lesiones en mltiples sitios
Lesiones serias, repetidas y en diferentes estadios de curacin
Lesiones se asemejan a una cada por las escaleras
Lesiones por defensa
Lesiones con patrn o marcas
Quemaduras por friccin o por objetos
c. Psicolgico
Depresin, ataques de pnico, estrs postraumtico
Abuso de sustancias
Trastorno alimentario
d.Mdicos
Dolor crnico, consultas inespecficas y vagas
Enfermedades psicosomticas
Infecciones de transmisin sexual, sntomas ginecolgicos crnicos
c. Comportamiento
Ansiedad desproporcionada a la severidad de las lesiones o por el contrario
subestima-cin de las mismas con negacin, minimizacin de las lesiones
Rechazo a hablar enfrente de su pareja
Auto culpabilidad
Posesividad, celotipia, sobreproteccin por parte de la pareja del paciente
Mujeres embarazadas: El embarazo no protege a la mujer de la violencia de gnero, y al
contrario se convierte en factor de vulnerabilidad y riesgo, con efectos fsicos y emocionales. La
mujer violentada desarrolla cuadros de estrs con angustia, depresin, y sentimientos de
aislamiento Los factores de riesgo para homicidio son mayores en mujeres maltratadas durante
el embarazo. Lo que ms sorprende en este caso es que el responsable de la violencia es el
mismo copartcipe del embarazo quien tendra que contribuir al cuidado de la mujer y su beb.
Los efectos son mltiples: aborto espontneo, desprendimiento prematuro de placenta (abrup-
tio placentae), muertes fetales, infeccin de membranas amniticas (corioamnionitis), parto
prematuro y recin nacidos de bajo peso. Las mujeres embarazadas maltratadas tambin son
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2
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

ms proclives al abuso de drogas, provocando bajo peso al nacer, lo que se


agrava en madres adolescentes.
Los golpes directos al abdomen afectan a la madre y al beb y pueden
ocasionar: muerte fetal, fracturas fetales, ruptura del tero, hgado o bazo
de la madre, fracturas de pelvis y hemorragia antes del parto.
El maltrato incrementa, tambin, la morbimortalidad materna al incidir en el retraso
en los controles prenatales y la limitacin para detectar tempranas complicaciones.
El impacto psi-colgico de la violencia en la mujer embarazada provoca aislamiento
social, baja autoestima, angustia y depresin, que muchas veces puede conducir a
intentos de suicidio o realizacin del acto y a veces feminicidio.

III. Tamizaje de violencia para adultos mayores


El abuso de adultos mayores es un problema serio y creciente que puede observarse en
varios pases. Este complicado problema engloba el abuso fsico o la negligencia, el
abuso psicolgi-co, y la explotacin financiera. Si bien se han propuesto algunas teoras
para explicar el abuso de adultos mayores, una sola teora puede no ser adecuada para
describir un fenmeno mul-tifactico. Algunos investigadores sugieren que la progresiva
fragilidad y el declive cognitivo del adulto mayor producen estrs en el cuidador, lo que
puede llevar al abuso, o que una red social disminuida tanto para el cuidador como para
el adulto mayor aumenta la probabilidad de abuso. Sumado a esto, el comportamiento
provocativo o agresivo de los adultos mayores, como aquellos que tienen demencia,
puede gatillar una respuesta agresiva por parte de los cuidadores.
La identificacin de un set de factores de riesgo asociados con potencial abuso al adulto
mayor puede permitir a los mdicos y trabajadores del sector de la salud una intervencin
temprana para detener el abuso, pero no existe un consenso sobre los factores de riesgo.

Considere la posibilidad de abuso hacia adultos mayores cuando identifique


alguno de los siguientes indicadores:
a. El adulto mayor tiene temor de un miembro de la familia o un cuidador;
b. El adulto mayor usualmente mantiene una pobre higiene;
c. El adulto mayor presenta lesiones no explicadas, huesos rotos o quemaduras;

d. El adulto mayor aparece pobremente cuidado o mal tratado (negligencia);


Observa en el adulto mayor signos de restriccin fsica tales como marcas
en los brazos, usos de correas de cama, correas en la silla, etc.
63
Anexo 3: Intervencin en crisis
Contencin Emocional: Conceptos Bsicos
de las Emergencias Psicolgicas
Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganizacin, caracterizado bsicamente
por una incapacidad del sujeto para manejar (emocional y conceptualmente) situaciones parti-
culares utilizando mtodos acostumbrados para la solucin de problemas que antes le llevaban
a lograr resultados importantes. Una crisis es una situacin en la cual, eso que antes serva
para resolver problemas, de pronto ya no funciona, y el sujeto se ve desbordado, sin posibilidad
de superar el acontecimiento traumtico.22 Los recursos que la persona tena fracasaron, de-
jando al sujeto desvalido, desamparado, paralizado. Una persona que atraviesa por un estado
de crisis se encuentra en una etapa vitalmente clave para continuar el curso de su vida. En las
vctimas de violencia que desarrollan una crisis, el evento es emocionalmente significativo e
implica un cambio radical en su existencia. El individuo enfrenta un problema ante el cual sus
recursos de adaptacin, as como sus mecanismos de defensa usuales, no funcionan. El
proble-ma rebasa sus capacidades de resolucin y por lo mismo se encuentra en franco
desequilibrio. Como resultado de todo esto la persona experimenta una mayor tensin y
ansiedad, lo cual la inhabilita an ms para encontrar una solucin.
Podra decirse que una crisis es un estado de desestructuracin de la personalidad, producto
de un hecho o acontecimiento vivido como traumtico, que nos imposibilita responder de la
manera en que habitualmente lo hacemos. Como momento de desestructuracin, la crisis tiene
una duracin aproximada de seis semanas, perodo durante el cual el equilibrio se restaura;
aunque esto no necesariamente implica una resolucin satisfactoria de la misma.

Slaikeu plantea que las fases que suceden a una crisis, y que conducen
26
hasta su resolucin, pueden dividirse en cinco:
1. Desorden. Es la primera reaccin ante el suceso traumtico; donde pueden hacerse pre-
sentes el llanto, la angustia, los desmayos, etc. El momento de desorganizacin puede
conducir a dos tipos de respuesta: la negacin o la intrusin. Algunas personas no pasan
por la fase de negacin y saltan directamente la siguiente, la intrusin.

2. Negacin. Es un mecanismo de defensa que se expresa mediante un


no querer pensar o actuar como si nada hubiese sucedido.
3. Intrusin. En esta fase, abundan ideas acerca del hecho vivido. Son comunes
las pesadi-llas, o imgenes que regresan del pasado a nuestra mente.
4. Translaboracin. Es el momento de elaboracin del suceso traumtico.
Algunas personas pueden hacerlo solas, y otras necesitan de ayuda.
5. Terminacin. Es la etapa final, que implica la integracin de la
experiencia dentro de la vida de la persona.
6
4
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

La violencia genera crisis accidentales o circunstanciales eventos externos, ajenos al


sujeto. Las crisis circunstanciales son aquellas crisis que se despliegan luego de que un hecho
las precipita; por ejemplo, la aparicin de una enfermedad fsica en la persona o en algn
integrante de la familia; una muerte repentina; ser vctima de un hecho criminal o un desastre
(natural o provocado por el hombre); problemas econmicos; divorcios destructivos; guerras;
situaciones prolongadas de estres, entre otros. Este tipo de crisis suelen ser difciles de
sobrellevar y de resolver; dado que son de carcter imprevisible, accidental e inesperado; a
diferencia de las crisis de desarrollo, las cuales son esperables.

Desde la categorizacin mdica, las personas que han sufrido


victimizaciones violentas pueden desarrollar:
a) Reaccin a estrs agudo (CIE 10: F43.0) o trastorno de estrs agudo (DSM-IV):

Este es un trastorno transitorio, de gravedad importante, que aparece en personas sin otros
trastornos mentales, a partir de niveles excepcionales de estrs fsico o psicolgico, y gene-
ralmente remite en horas o das. El agente estresante puede ser una experiencia traumtica
devastadora que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad fsica del enfermo o de
persona o personas queridas (en el caso de la presente Norma, la violencia de gnero en sus
distintas manifestaciones puede generar este tipo de respuestas), o un cambio brusco y ame-
nazador del rango o del entorno social del individuo. El riesgo de aparicin de este trastorno es
mayor si hay agotamiento fsico o factores orgnicos (por ejemplo, en el adulto mayor).
Otros factores que influyen en la aparicin y gravedad de este trastorno son la vulnerabilidad y
la capacidad de adaptacin individuales, como se deduce del hecho de que no todas las
personas expuestas a un estrs excepcional lo desarrollan. Entre los sntomas caractersticos
puede observarse un estado de embotamiento con alguna reduccin del campo de la con-
ciencia, estrechamiento de la atencin, incapacidad para asimilar estmulos y desorientacin.
De este estado puede pasarse a un grado mayor de alejamiento de la circunstancia (incluso
hasta el grado de estupor disociativo) o a una agitacin e hiperactividad (reaccin de lucha o de
huida). Generalmente, se presentan signos vegetativos de las crisis de pnico (taquicardia,
sudoracin y rubor). Los sntomas suelen aparecer a los pocos minutos del estmulo estresante
(evento traumtico) y desaparecen en dos o tres das (a menudo en el curso de pocas horas).
24
Puede existir amnesia completa o parcial para el episodio.

Consideraciones diagnsticas
Debe existir una clara relacin entre el impacto de un agente estresante
excepcional y la apa-ricin de los sntomas, que aparecen al poco tiempo o
inmediatamente. Debe considerarse que los sntomas:
a. Aparecen mezclados y variantes: embotamiento inicial, depresin, ansiedad, ira,
desespe-racin, hiperactividad o aislamiento, sin que uno de ellos predomine.
b. Se resuelven rpidamente, en unas horas en los casos en los que es posible apartar al
enfermo del medio estresante. En los casos en que la situacin estresante es por su propia
65
naturaleza continua o irreversible, los sntomas comienzan a apagarse
despus de 24 a 48 horas y son mnimos al cabo de unos tres das.
b) Trastorno de estrs post-traumtico (F43.1)
El Trastorno de Estrs Post Traumtico es una respuesta tarda a un acontecimiento estresante
o a una situacin (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catas-
trfica. Se caracteriza por: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de
reviviscencias o sueos (flashbacks) que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sen-
sacin de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de desapego de los dems, de falta de
capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitacin de actividades y situaciones
evocadoras del trauma. En algunos casos presenta estallidos dramticos y agudos de miedo,
pnico o agresividad, desencadenados por estmulos que evocan un repentino recuerdo, una
actualizacin del trauma o de la reaccin original. Otro sntoma es la hipervigilancia, un incre-
mento de la reaccin de sobresalto e insomnio. Puede acompaarse de depresin, ansiedad, e
ideaciones suicidas.
En una pequea proporcin de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos aos un
curso crnico y evolucin hacia una transformacin persistente de los rasgos de personalidad.

Consideraciones diagnsticas
Primeramente, debe haber un acontecimiento traumtico. Adems del trauma, estn
presentes evocaciones o representaciones del hecho como recuerdos o imgenes
durante la vigilia o de ensueos reiterados. Si bien no son esenciales para diagnstico,
suele observarse sntomas como desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y
la evitacin de estmulos que remiten al trauma. Los sntomas vegetativos, los trastornos
del estado de nimo y el compor-tamiento anormal contribuyen tambin al diagnstico,
pero no son de importancia capital para el mismo.

Intervencin en crisis
Los mtodos por los cuales se auxilian a las vctimas de una crisis a lograr
su recuperacin son conocidos genricamente como tcnicas de
intervencin en crisis, y tienen un par de propsitos esenciales:
a. Restablecer la capacidad del individuo para afrontar las situaciones de
estrs en las que se encuentra.
b. Proveer asistencia a estos individuos para reordenar y reorganizar su
mundo social destrui-do.
Existen otros enfoques tiles para el abordaje del trauma y crisis emocionales con
matices distintos a intervenciones comunes, por ejemplo; los primeros auxilios
emocionales o trauma-tologa emocional y la psicoterapia breve, intensiva y de urgencia.
Para guiar las actividades teraputicas es necesario que el terapeuta posea un esquema te-
rico que organice sus observaciones e interacciones con las vctimas. Un modelo til se basa
6
6
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

en considerar al individuo en trminos de un organismo biopsico-sociocultural


que interacta con su medio ambiente con el objeto de continuamente
recuperar su nivel homeosttico. Las reacciones de crisis que ocurren despus
del impacto de violencia estn relacionadas con las siguientes variables:
Edad, sexo, grupo tnico, nivel socio-econmico.
Estructura de la personalidad y estado de salud psicolgica.
Mecanismos habituales de defensa.
Intensidad de los mltiples estresores que aparecen despus del impacto.

Disponibilidad y educacin de las redes de apoyo social.


Extensin del significado de las prdidas personales experimentadas.
Recursos de ayuda de emergencia disponibles.

Integrando esta informacin y usndola en beneficio de cada individuo se


puede estimar los problemas que cada vctima habr de enfrentar y su
manera usual de resolverlos apoyndolo a lograrlo en mejores condiciones.

Principios clnicos rectores de una intervencin en crisis:


Oportunidad: La terapia breve de urgencia con tiempo limitado, es el tratamiento que se elige
en situaciones de crisis; el proceso de ayuda para que las personas puedan recuperar el equili-
brio despus del incidente puede tomar en promedio de 1 a 6 semanas. Puesto que la
experien-cia de crisis es un periodo de alto riesgo para la persona como para su familia, se
requiere que la ayuda est disponible de modo inmediato y en una ubicacin de fcil acceso. El
nfasis en la oportunidad se calcula para reducir el peligro y, al mismo tiempo, para capitalizar
la motivacin del paciente para hallar un nuevo planteamiento (lo mismo de actitud que
conductual) para enfrentarse con las circunstancias de la vida.

Metas: Ayudar a la persona a recuperar un nivel de funcionamiento


equilibrado que tena antes del incidente que precipit la crisis o
potencialmente creativo que le permita superar el momento crtico.
Valoracin: Es importante que la valoracin abarque tanto la fortaleza como la debilidad de cada una
de los sistemas (Perfil CASIC: Conductual, Afectiva, Somtica, Interpersonal y Cogni-tiva) implicados
en la crisis. La informacin acerca de qu est vulnerable en la vida de una per-sona se complementa
con la informacin acerca de qu es an funcional. Las fuerzas y recursos sociales pueden y deben
utilizarse para ayudar a una persona a arreglrselas con la crisis. 27
67
Los 5 componentes de los primeros auxilios emocionales: 28
1. Realizacin del contacto psicolgico:
Se define este primer contacto como empata o "sintonizacin" con los sentimientos de una
persona durante una crisis. La tarea primaria es escuchar cmo la persona en crisis visualiza la
situacin y se comunica cualquiera que sea el entendimiento que surja. As mismo, se debe
invitar a la persona a hablar, escuchar lo que pas (los hechos) y la reaccin de la persona
ante el acontecimiento (sentimientos), establecer lineamientos reflexivos, y as cuando los
senti-mientos estn presentes de manera obvia (seales no verbales). Existen varios objetivos
para la realizacin del primer contacto psicolgico, el primero es que la persona sienta que la
escu-chan, aceptan, entienden y apoyan, lo que a su vez conduce a una disminucin en la
intensidad de la ansiedad; el contacto psicolgico sirve para reducir el dolor de estar solo
durante una crisis, pero en realidad se dirige a algo ms que esto.

2. Analizar las dimensiones del problema:


La indagacin se enfoca a tres reas: pasado inmediato, presente y futuro inmediato. El
pasado inmediato remite a los acontecimientos que condujeron al estado de crisis (como un
episodio agudo de violencia, una amenaza de muerte, un intento de suicidio, un episodio
depresivo, etc.). La indagacin acerca de la situacin presente implica las preguntas de "quin,
qu, dn-de, cundo, cmo"; se requiere saber quin est implicado, qu pas, cuando, etc. El
futuro inmediato se enfoca hacia cules son las eventuales dificultades para la persona y su
familia; por ejemplo: las necesidades que puede tener un adolescente para pasar la noche o la
semana, despus de haberse fugado de la casa.

3. Sondear las posibles soluciones:


Se refiere a identificacin de un rango de soluciones alternativas tanto para las
necesidades inmediatas como para las que pueden dejarse para despus,
identificadas de manera previa. Esto es llevar a la persona en crisis a generar
alternativas, seguido de otras posibilidades. Una segunda cuestin es la importancia
de analizar los obstculos para la ejecucin de un plan en particular.
4. Asistir en la ejecucin de pasos concretos:
Involucra ayudar a la persona a ejecutar alguna accin concreta, el objetivo es en realidad muy
limitado: no es ms que dar el mejor paso prximo, dada la situacin. El interventor tomar una
actitud facilitadora o directiva en la ayuda al paciente para tratar con la crisis.

5. Seguimientos para verificar el progreso.


Implica el extraer informacin y establecer un procedimiento que permite el seguimiento para
verificar el progreso. El seguimiento puede suceder mediante un encuentro cara a cara o por
telfono. El objetivo es ante todo completar el circuito de retroalimentacin, o determinar si se
lograron o no las metas de los primeros auxilios psicolgicos: el suministro de apoyo, reduccin
de la mortalidad y cumplimiento del enlace con fuentes de apoyo.
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Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

Escucha activa:
En casos de violencia la tcnica de escucha activa puede proporcionar alivio al paciente.
La es-cucha activa consiste en una forma de comunicacin que demuestra al hablante
que el oyente le ha entendido. Existen varios niveles de escucha que se pueden emplear
dependiendo de que del nivel de entendimiento que se alcanza en cada caso:
Parafrasear, es decir, resumir lo que ha dicho. Si alguna parte ha
llamado la aten-cin, puede resaltarse las palabras que ms han
impactado. Es una forma de dirigir la conversacin, porque el
hablante va a ampliar la informacin sobre lo que hemos subrayado.
Reflejar el estado emocional. Adems de que se le ha entendido,
se le muestra que se sabe cmo se siente.
Validar: mostrar que se acepta lo que dice aunque no se est de acuerdo. Es
acepta-ble lo que se dice, se entiende; aunque no se est totalmente de acuerdo.
Estar completamente de acuerdo. Hay gente que la nica forma que tiene de
acep-tar la empata del otro es a travs del acuerdo completo de la otra persona.

En cualquier caso se puede cualificar lo que se dice como una


opinin propia y no como una afirmacin indiscutible. Se hace
introduciendo un tono en la expresin que relativice lo que se dice o
utilizando frases como: desde mi punto de vista, en mi opinin, etc.

Aspectos que deben evitarse en la escucha activa:


No rechazar las emociones que el otro manifiesta. Es necesario tener en cuenta
que la persona no puede modificar el sentimiento que tiene en ese momento.

No juzgar.
No solucionar el problema. Parte del proceso de intervencin implica
facilitar el empo-deramiento en las acciones que apuntan a solucionarlo.
No interrumpir.
No contar la propia historia.
No aconsejar innecesariamente.
No descalificar a la persona con opiniones.

Metas:
a. Ayudar al paciente a lidiar con la experiencia traumtica.
b. Ayudar al paciente a ajustarse a la nueva situacin.
c. Devolver al paciente su nivel anterior de funcionamiento.
69
Las metas de la intervencin en crisis a travs de invitar a la persona a hablar de lo
ocurrido se logran a partir de permitir que el paciente mire el episodio desde otras
perspectivas y tome distancia. La palabra facilita la organizacin y el reconocimiento
de los sentimientos asociados al evento traumtico y sus consecuencias. Por otra
parte, posibilita la resolucin de los proble-mas inicialmente prcticos e inmediatos.

Metas a corto y a largo plazo


En medio de una crisis las personas pierden las perspectivas. Lo abrumador del evento
trau-mtico dificulta la priorizacin; esto lleva a preocupacin sobre lo que no se puede
resolver y a evitar o ignorar las preocupaciones inmediatas que s pueden resolverse. Por
esta razn es a menudo til ayudar al paciente a que organice sus pensamientos en dos
grupos de metas - un grupo de metas a corto plazo y un grupo de metas a largo plazo.

Las metas a corto plazo apuntan a tranquilizar al paciente, intentar manejar


el miedo intenso, poner en palabras lo sucedido, conseguir resguardo de ser
necesario (casas de acogida, hos-pitalizacin, etc.).
Las metas a largo plazo pueden relacionarse con conseguir un empleo,
mudarse, etc. La inter-vencin en crisis requiere de una actitud activa y
directiva, sobre todo cuando la persona est profundamente afectada.

Elaboracin de un plan
La crisis dificulta la capacidad de concentracin y de juicio. Parte de la contencin puede
incluir la toma de apuntes para priorizar acciones de manera consensuada e involucrando
a la persona en todos los pasos. Al final del proceso puede ser de utilidad el escribir un
plan que la persona pueda llevarse consigo. Entre los puntos que pueden incluirse estn:

1. Acceder a espacios de atencin y a procedimientos.


2. Buscar ayuda del psiclogo si se siente perturbada (o).
3. Contactarse con un familiar que pueda apoyar.
4. Acudir a instancias de proteccin de ser necesario.

Fin de la intervencin:
La intervencin en crisis es un proceso muy corto, muchas veces se realiza una sola interven-
cin. La intervencin de crisis concluye con un plan concreto a seguir por la persona que ha
sido victimizada. El plan puede incluir el proceso de atencin en casos de violencia de gnero.

Nios, Nias y Adolescentes e intervencin en crisis


Lo anterior se aplica con nios, nias y adolescentes, con la salvedad de que para ellos,
puede ser ms fcil trabajar lo traumtico desde lo ldico. Pueden utilizarse pinturas y
hojas para facilitar la elaboracin del evento o eventos que generaron la crisis.
70
Anexo 4: Registro diario automatizado de consultas y atenciones ambulatorias (RDACAA)

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Atencin Integral
en Violencia de Gnero
2014 Norma Tcnica
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Anexo 5: Consentimiento informado


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Anexo 6: Formulario EPI 2
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Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

Anexo 7: Formulario de anamnesis y examen fsico


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Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014
Anexo 8: Epicrisis
ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS SEXO (H-M) N HOJA N HISTORIA CLNICA

1 RESUMEN DEL CUADRO CLNICO

2 RESUMEN DE EVOLUCIN Y COMPLICACIONES

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS


SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (1)
77
4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

5 DIAGNSTICOS INGRESO PRE= PRESUNTIVO


DEF= DEFINITIVO
CIEPRE DEF
6 DIAGNSTICOS EGRESO PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIEPRE DEF

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

EN CASO DE REFERENCIA INDICAR EL ESTABLECIMIENTO DE DESTINO


7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO

8 MDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD SERVICIO PERIODO DE RESPONSABILIDAD

9 EGRESO
ALTA DEFINITIVA ALTA TRANSITORIA RETIRO NO AUTORIZADO DEFUNCIN MENOS DE 48 DEFUNCIN MAS DE 48 DAS DE ESTADA
HORAS HORAS
ASINTOMATICO INCAPACIDAD LEVE INCAPACIDAD MODERADA INCAPACIDAD GRAVE REFERENCIA DAS DE INCAPACIDAD

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO DE
PROFESIONAL HOJA

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (2)


78
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

Anexo 9: Laboratorio
7
9
INSTITUCIN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIN NUMERO DE
PARROQUIA CANTN PROVINCIA
HISTORIA CLNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
URGENTE RUTINA CONTROL

1 HEMATOLGICO 3 COPROLGICO
HCTO % HB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS

VELOCIDAD DE HCM DREPANOCITOS CONSIST. GLBULOS MICELIOS ALMIDN


mmh
SEDIMENTACIN ROJOS
PLAQUETAS mmc CHCM GRUPO - FACTOR pH POLIMORFOS MOCO GRASA
Rh

PROTOZOARIOS QUISTE TROFO HELMINTOS HUEVO LARVA


LEUCOCITOS mmc HIPOCROMIA COOMBS DIRECTO ZOITO
METAM % BASOF % ANISOCITOSIS COOMBS

INDIRECTO
CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT. TIEMPO DE
SANGRA
SEGME % LINFO % MICROCITOSIS TIEMPO seg
DEPROTROMBINA
EOSIN % ATIPI % POLICROMAT. TIEMPO T. PARCIAL seg

2 UROANLISIS 4 QUMICA
DETERMINACIN RESULTADO UNIDAD DE VALOR DE DETERMINACIN RESULTADO UNIDAD DE VALOR DE
ELEMENTAL MICROSCPICO
MEDIDA REFERENCIA MEDIDA REFERENCIA

DENSIDAD LEUCOCITOS POR GLUCOSA EN AYUNAS TRANSAMINASA


CAMPO PIRUVICA (ALT)
pH PIOCITOS POR GLUCOSA 2 HORAS TRANSAMINASA
CAMPO OXALACETICA (AST)
PROTENA ERITROCITOS UREA FOSFATASA ALCALINA
POR CAMPO
GLUCOSA CLULAS ALTAS CREATININA FOSFATASA ACIDA

CETONA BACTERIAS BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL

HEMOGLOBINA HONGOS BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL

BILIRRUBINA MOCO ACIDO RICO COLESTEROL LDL

UROBILINOGENO CRISTALES PROTENA TOTAL TRIGLICRIDOS

NITRITO CILINDROS ALBMINA HIERRO SERICO

LEUCOCITOS GLOBULINA AMILASA

5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGA 7 OTROS


VDRL LATEX

AGLUTINACIONES ASTO
FEBRILES

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO DE
PROFESIONAL HOJA

SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008 LABORATORIO CLNICO - INFORME


8
0
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

Anexo 10: Histopatologa


INSTITUCIN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIN NUMERO DE

PARROQUIA CANTN PROVINCIA


HISTORIA CLNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA


URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
HISTOPATOLOGIA CITOLOGA DESCRIPCIN

2 RESUMEN CLINICO
3 DIAGNSTICOS PRE= PRESUNTIVO DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN,
CIE PRE DEF
DEF= DEFINITIVO 4 MUESTRA O PIEZA NUMERO Y ZONA

5
5 TRATAMIENTO QUE RECIBE

FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO DE

PROFESIONAL HOJA

SNS-MSP / HCU-form.013A / 2008


HISTOPATOLOGA - SOLICITUD
8
1
INSTITUCIN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIN NUMERO DE
PARROQUIA CANTN PROVINCIA
HISTORIA CLNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 DESCRIPCIN MACROSCPICA
NUMERO DE LA PIEZA NUMERO DEL DESCRIPCION
INFORME

2 DESCRIPCIN MICROSCPICA EL INFORME DE CITOLOGIA VAGINAL SE COMPLEMENTAR EN EL BLOQUE 5

HISTOPATOLOGIA CITOLOGA DESCRIPCION

3 DIAGNSTICO HISTOPATOLOGICO CIE 4 RECOMENDACIONES


1
2

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO DE
PROFESIONAL HOJA

SNS-MSP / HCU-form.013B / 2008 HISTOPATOLOGA - INFORME


8
2
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

Anexo 11: Referencia y Contrarreferencia


83
84
Anexo 12: Flujograma Atencin de Violencia de Sexual: Examen Pericial
PERITO MEDICO
EXAMEN PERICIAL

Conse
ntimien
to
85

informa
do
firmad
o
Formulario Informe de
008 toma de
muestras
INICIO Poneren conocimiento del fiscal Brindar orientacin Realizar examen Tomar muestras y Entregar muestras e informe con

e informar sobre Realizar anamnesis fsico con kit de acompaamiento policial


y recibir autorizacin con firma almacenar segn
consentimiento peritaje forense en manteniendo la cadena de
electrnica procedimiento fiscala
informando delitos sexuales custodia segn manual fiscala
FIN
TcnicaNorm
a
2014
FLUJOGRAMA DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO INICIAL

SI Referir a
ginecologa
Realizar prueba ES POSITIVO ?

de embarazo
NO Realizar nuevo

tamizaje Realizar

Realizar seguimiento
tamizaje de VIH Referir a unidad
ES POSITIVO ?
de atencin de
Solicitar firma de Dar consejera Realizar SI VIH
consentimiento
preprueba tamizaje inicial
informado
INICIO
DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO INICIAL

NO Realizar nuevo
Realizar examen de tamizaje
tamizaje de
enfermedades de
transmisin sexual
ES POSITIVO ? Referir a la Unidad de

Atencin de VIH
MEDIC

SI Dar continuidad de
O
86

tratamiento en sale de Realizar


primera acogida o
consulta externa seguimiento
NO
Realizar nuevo tamizaje

Referir a otro servicio

de acuerdo al caso
clnico
ANTICONCEPCIN ORAL DE

EMERGENCIA Administrar
dosis nica
QUE MEDICAMENTO ANTIRETROVIRALES Realizar

Realizar NECESITA? PROFILAXIS VIH Administrar seguimiento en


Profilaxis dosis inicial unidades de
atencin VIH Realizar
PROFILAXIS IIS seguimiento
Suministrar Realizar
dosis inicial seguimiento
Suministrar

OTROS acuerdo al caso


clnico
FLUJOGRAMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA INSTITUCIONAL

Recibir atencinsaladeprimeraacogida

Dar seguimientoclnicoypsicolgico
Recibi atencinenconsultaexterna

FIN

MDICO TRATANTE
NO
Recibir atencinencentrodeINivel

REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA INSTITUCIONAL


acompaamiento
Mdico debe dar

SI
Evaluar riesgosocial

Existe
Poner en conocimiento de laautoridadcompetente
en Violencia de Gnero
Atencin Integral
2014 Norma Tcnica
87
FLUJOGRAMA DE CONOCIMIENTO DE AUTORIDAD CORRESPONDIENTE
F
I
S
C
A
L

E
C
U
88
Anexo 13: Protocolo para peritajes forenses VIF-delitos sexuales y
lesio-nes cuando la vida de la vctima no corre riesgo por las lesiones 17
Nota: si usted encuentra cualquiera de estos signos que ponen en riesgo la vida de la
vctima gestione su traslado a una sala de emergencias de un hospital pblico o privado:

a. Alteraciones notorias de conciencia


b. Hemorragia activa
c. Fracturas seas
d. Lesiones numerosas que comprometan la vida
No. ACTIVIDAD RESPONSABLE REGISTRO
1 Coordinacin de la agenda de atencin Peritos forenses Agenda de peri-
de peritos tos
Los(as) peritos organizan la agenda diaria Coordinacin con: Solicitud de infor-
de servicios de peritaje con la secretara o me pericial
la coordinacin de la Unidad de Atencin en Coordinador/a o
Peritaje Integral (UAPI) secretario/a de la UAPI1
Si Usted es mdico(a) legal de la Polica Judi- Secretara del Departamen-
cial, coordine la agenda con la Secretara del to Mdico Legal (DML)
Departamento Mdico Legal (DML). Secretario(a) del fiscal
Si no cuenta con servicio de Unidad de Aten-
cin en Peritaje Integral elabore la solicitud
de informe pericial
contina

1
En todas aquellas unidades donde no se encuentre habilitada la secretara de la coordinacin de la
Unidad, ser la coordinacin la que asuma las responsabilidades emanadas de este protocolo.
8
9
2 Recepcin y revisin por parte de la Coordinador/a o Despacho del fis-
Coordinacin o Secretara de las unida- secretario/a de la UAPI cal.
des de medicina legal y ciencia forense Secretara del Departamen- En el mismo Des-
de los requisitos documentales to Mdico Legal pacho se indicar
Los documentos a ser receptados y revisa- Secretario(a) del fiscal el transporte de
dos por la coordinacin o secretara son: a) la muestra al la-
Solicitud de informe pericial despachado boratorio o centro
por el(a) fiscal; b) y c) Actas de designacin forense corres-
y posesin de peritos; d) Documento que le pondiente para el
identifica a la usuaria(o) y copia. anlisis de evi-
En las unidades de peritaje integral de la Fis- dencias.
cala General del Estado existir un Oficio de Archivo electr-
Solicitud de Pericia. Incluya el traslado de las nico y manual de
muestras realizadas al centro forense corres- documentos habi-
pondiente o al laboratorio de ADN de la Fis- litantes.
cala General del Estado. Slo si el anlisis Se traslada do-
solicitado no consta en la tabla de servicios
cumentacin ha-
de los centros forenses o al laboratorio de
bilitante al perito
ADN de la Fiscala General del Estado acuda
legal.
a otros laboratorios del Sistema Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses (Minis-
terio de Salud Pblica y Polica Nacional) o
en el exterior.
Si el(a) usuario(a) no tiene documento de
identidad o es nio, nia, adolescente o per-
sonas con discapacidad, escriba el nombre y
realice una anotacin al respecto para que
sea tomado en consideracin por el(a) perito
mdico(a) legal al momento de llenar el con-
sentimiento informado.
El representante legal, acompaante o cu-
rador debe identificarse con su respectivo
documento.
Si en su unidad no hay servicio de Unidad de
Atencin en Peritaje Integral deber tener
solicitud de informe pericial y acta de pose-
sin del perito.
3 Procedimiento de peritajes mdicos Peritos forenses Formularios ni-
legales en delitos sexuales, violencia cos
intrafamiliar y lesiones
contina
90
Atencin Integral
FISCALA GENERAL DEL ESTADO en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014
ECUADOR
3a Informacin y orientacin al usuario(a) Peritos forenses Ingreso de aten-
sobre el procedimiento forense y el con- ciones brindadas
sentimiento informado a las y los usua-
Revise los datos constantes en los documen- rios al parte dia-
rio (matriz elec-
tos entregados por la coordinacin y secre-
trnica); registro
tara de la unidad de medicina legal corres-
manual en libro
pondiente.
de consultas.
Realice contencin emocional a la vctima
para que el proceso sea menos traumtico y
revictimizante: Infrmele y orintela(o).
contin
a
91
3b Cumplimiento obligatorio del Peritos forenses Consentimiento
consenti-miento informado. informado legal-
Recuerde que Usted cuenta con el anexo mente diligen-
de consentimiento informado que debe ser Coordinacin con: ciado
co-nocido y firmado por el(a) usuaria(o).
Secretaras, coordinacio- Segundo original
Explquele con suavidad y claridad lo que es
nes o direcciones de unida- del consentimien-
el consentimiento informado y lo que suce-
des mdico le gales. to debe ser ingre-
der durante el peritaje legal; especialmente
hgale sentir protegida(o), comprendida(o) y sado a archivo
asegrese que est totalmente informada(o)
sobre la utilidad del procedimiento.
Remtase al formulario y antes de entregarlo
al(a) usuaria(o) use cada tem constante all
para cumplir con su obligacin de informar.
De encontrarse con una vctima nia,
nio o adolescente o que por alguna
condicin fsica o mental no puede
comunicarse ase-grese de que el
consentimiento informado es conocido y
firmado por su representante legal.
Si el representante legal se opone al consen-
timiento de un nio, nia o adolescente, so-
licite al(a) fiscal que nombre un(a) curador(a).
Si la usuaria(o) en capacidad de consentir se
opone al procedimiento de peritaje forense,
recuerde que Usted no puede obligarla a
realizarlo; deje constancia de ello en las ob-
servaciones del anexo de informe pericial y
comunquelo al o la fiscal de la causa para
que la usuaria(o) sea referida(o) a apoyo psi-
colgico y entorno social.
Si la persona no posee documento de
identi-dad tome su huella dactilar y anote
sus nom-bres y apellidos al margen. Si
cuenta con la tecnologa, utilice el escner
de huellas dac-tilares, sino, realcelo con el
procedimiento manual.
En caso de violencia sexual la vctima sin
excepcin alguna ser referida a la unidad de
salud del Ministerio de Salud Pblica o de la
red pblica ms cercana para seguimiento
psicolgico y clnico adems de recibir, si lo
consiente, profilaxis antiretroviral o para En-
fermedades de Transmisin Sexual (ETS).
contin
a
92
Atencin Integral
FISCALA GENERAL DEL ESTADO en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014
ECUADOR
3c Kit de peritaje forense en delitos Formulario de
sexuales peritaje
Recuerde que Usted tendr en el kit Formulario de
de peritaje forense de delitos sexuales inventario foto-
instrucciones especficas para la realiza- grfico
cin del procedimiento. Formulario de
En este kit adems de encontrar los in- exmenes fo-
sumos que requiere tambin encontrar renses a reali-
los formularios obligatorios para su pe- zarse
ricia y los dems que requiera segn el Formulario de
caso. derivacin de la
Siempre tenga en cuenta que no se vctima a la uni-
debe sentar tiempo de incapacidad dad de salud
en las pericias forenses por delitos
sexuales pero s debe describir el
dao causado de modo que posibili-
te al fiscal de la investigacin y pos-
teriormente al juzgador parmetros
para tomar decisiones sobre recur-
so efectivo para las vctimas.
3d Anamnesis (entrevista) Peritos forenses Cumplimiento
Recuerde: si la vctima refiere ame- de formulario
nazas contra su integridad infrme- de peritaje fo-
le de modo inmediato al(a) fiscal rense
para que evale el ingreso al Sistema de
Proteccin y Atencin a Vctimas, Tes-
tigos y otros Participantes del Proceso
Penal (SPAVT).
3e Examen fsico Peritos forenses Registro de des-
El peritaje forense al usuario/a, cargo de insu-
debe realizarse utilizando para cada mos utilizados
reconocido/a, materiales descartables. en procedimien-
Anexo a este protocolo se encuentran tos
establecidos los kits descartables en Formulario de
cada procedimiento. peritaje forense
Las lesiones que guarden relacin con el Formulario de
hecho deben ser fotografiadas y docu- inventario foto-
mentadas siguiendo lo indicado en este grfico
protocolo.
contina
9
3
3e.1 Toma de fotografas e informe pe- Peritos forenses Formulario de
ricial informe peri-
De haber sido consentido por la vcti- cial
ma, en los peritajes mdicos legales Anexo de in-
por violencia intrafamiliar y lesio- ventario foto-
nes se imprimen las fotografas para grfico
que consten en el formato de informe Transferencia
pericial. de los archi-
En los peritajes mdicos legales por vos de las
delitos sexuales, las fotografas de fotografas al
las lesiones se realizan con la utiliza- informe peri-
cin del colposcopio o cmara fotogr- cial de modo
fica digital. inmediato a
Tome una primera fotografa con los la toma de fo-
siguientes datos: caso, nombre del(a) tografas y al-
perito, fecha y hora. Esta ser su pri- macenamien-
mera foto de secuencia. to en carpeta
Recuerde, todas las lesiones que guar- indexada con
den relacin con el hecho deben ser clave de segu-
fotografiadas y documentadas. ridad.
Tome la fotografa desde varios ngu-
los que evidencie la lesin.
No borre fotografas aun cuando
alguna de ellas salga borrosa; las
fotografas deben guardar la se-
cuencia.
No olvide tomar la primera foto
que identifica su peritaje y la foto
final que concluye su labor. Debe
constar la hora de inicio y cierre
del procedimiento, caso, su nom-
bre. La secuencia nunca debe ser
alterada ya que puede invalidar la
prueba.
Las fotografas deben permanecer en
custodia del perito responsable. Sern
ingresadas a archivo indexado.
Copia de las mismas reposarn en ar-
chivo fsico de la Coordinacin o Secre-
tara de las unidades nicamente con
cdigo de barras.
Llene el anexo de inventario foto-
grfico en cada procedimiento.
94 contina
Atencin Integral
FISCALA GENERAL DEL ESTADO en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014
ECUADOR
3e.2 Toma de muestras (fluidos biolgicos, Peritos forenses Registro:
hisopados, sangre y orina, entre otros) Boletas de cade-
y transporte al laboratorio correspon- Coordinacin con: na de custodia.
diente (cadena de custodia) Polica Judicial Entrega y recep-
Si de la pericia forense es necesaria la toma Secretaras, coordinacio- cin de muestras
de muestras usted debe asegurarse de iden- nes o direcciones de las biolgicas
tificarlas, colectarlas, embalarlas, rotularlas, unidades de medicina legal Anexo de inventa-
preservarlas, conservarlas y transportarlas al rio fotogrfico
laboratorio correspondiente, asegurando y
respetando la cadena de custodia.
Recuerde que las prendas de vestir son
asiento frecuente de muestras biolgicas,
por lo que deben ser dobladas una a una,
protegiendo la muestra y siempre secadas
a la sombra. Cumpla con el procedimiento
antes descrito.
En cada unidad SAI existir una bodega tem-
poral para que se preserven las muestras
biolgicas hasta que Usted las lleve al labo-
ratorio correspondiente.
En el DML de la Polica Judicial existe un
servidor(a) policial responsable de llevar las
muestras al(os) laboratorio(s) correspondien-
tes asegurando cadena de custodia.
En las Unidades de Salud Pblica deben
existir bodegas temporales para que se pre-
serven las muestras biolgicas. Una vez al
da la polica judicial recoger las muestras
biolgicas para llevarlas al(os) laboratorio(s),
segn corresponda, guardando la cadena de
custodia.
Recuerde que debe tomar las fotogra-
fas de todos los procedimientos rea-
lizados siguiendo las indicaciones del
punto 3e.1.
contina
9
5
3e.3 Entrega fsica o electrnica del informe Peritos forenses Entrega de in-
pericial forme pericial al
Usted es el(a) responsable de entregar el Coordinacin con: Fiscal con cons-
informe pericial al(a) fiscal del caso y de in- Polica judicial tancia de recibido
formar a la coordinacin o secretara de las Coordinacin UAPI Registro en la
unidades de medicina legal mediante docu- Secretara de la DML coordinacin o
mentos de entrega y recepcin sobre la dili- Ministerio de Salud Pblica secretara de sa-
gencia cumplida. lida del informe
La coordinacin o secretara de la unidad y verificacin de
realizar el registro de salida del informe y que conste en el
verificacin de que conste en el sistema. sistema
La entrega se realizar por va digital y con
firma electrnica.
En las unidades de medicina legal y de sa-
lud pblica donde no est implementado
el sistema electrnico, el(a) servidor(a)
administrativo(a) institucional delegado(a)
para el efecto entregar los informes pericia-
les a los(a) fiscales correspondientes.
3f Anlisis de muestras en el laboratorio Informe de an-
En los laboratorios de los Centros de Inves- lisis de muestras
tigacin Forense y de ADN de la Fiscala Ge- para el(a) fiscal
neral del Estado, el(a) coordinador(a) designa de la causa
por turno el perito que realizar el anlisis Recepcin del(a)
de la muestra. fiscal de la causa
El(a) perito designado(a) por turno realizar (verifica acta de
el procedimiento y anlisis, consignar el re- posesin de pe-
sultado respectivo y emitir su informe para rito)
el(a) fiscal de la causa.
El(a) perito mediante informe remite al fiscal
los resultados y adjunta el acta de posesin.
El(a) fiscal recibe y remite copia del informe
al mdico legal para que agregue a su expe-
diente y en caso necesario complemente sus
conclusiones.
Solo si el anlisis solicitado no consta en la
tabla de servicios de los centros forenses o
al laboratorio de ADN de la Fiscala General
del Estado acuda a otros laboratorios del Sis-
tema Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses (Ministerio de Salud Pblica y Poli-
ca Nacional) o en el exterior.
contina
96
Atencin Integral
FISCALA GENERAL DEL ESTADO en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014
ECUADOR
3g Procedimiento de denuncia en caso de Peritos forenses Denuncia adecua-
delitos damente ingresa-
Si el informe pericial se refiere a un delito, Coordinacin con: da por medio de
el(a) perito forense debe orientar a la vctima Vctima y acompaantes asesor del mdu-
sobre el procedimiento de denuncia. Asesores(as) de fiscala lo de recepcin
Asegrese que la vctima ha llegado al m- Servidores(as) policiales de informes peri-
dulo de asesora que recepta los informes en ciales de la FGE
la fiscala.
El(a) asesor(a) registra el informe y gua a la
vctima al proceso correspondiente si es deli-
to o si es contravencin.
Los(as) mdicos(as) peritos de otras unidades
indican a la vctima, sus familiares y/o a sus
acompaantes la necesidad de realizar la de-
nuncia en la fiscala ms cercana. Entrguele
por escrito la direccin y contacto.
Los(as) mdicos(as) peritos de las unidades
de salud llamarn al nmero de emergencia
de polica nacional para que un servidor(a)
policial acompae a la vctima a presentar
su denuncia.
3h Derivacin a unidades judiciales de Asesor(a) de atencin al En caso de con-
violencia intrafamiliar en caso de con- pblico travencin direc-
travenciones cionamiento de la
Si el informe pericial determina que los Coordinacin con: vctima a la uni-
hechos configuran una contravencin, el(a) Unidades judiciales de vio- dad judicial ms
asesor(a) digitador(a) que recepta los infor- lencia intrafamiliar de la cercana
mes procede a la entrega a la vctima de un judicatura
segundo original impreso con marca de agua. El original del
Le indica la unidad judicial especializada informe quedar
ms cercana y, en todo lo que est al alcance archivado en la
de la unidad fiscal, acompaa a la vctima al UAPI
juzgado especializado ms cercano.
Recuerde que si no hay juzgado de violencia
intrafamiliar en su localidad debe acudir al
juzgado de familia.
De modo inmediato los(as) asesores(as)
digitadores(as) deben enviar por va elec-
trnica a las unidades judiciales el informe
pericial.
contina
9
7
3i Suministro de Anticoncepcin Oral de Peritos forenses Debe constar en
Emergencia y Antiretrovirales conclusiones del
Revise el consentimiento informado para informe pericial
determinar si la usuaria consinti la adminis- y en el consenti-
tracin de la Pastilla de Anticoncepcin de miento previo
Emergencia (PAE).
En los peritajes mdicos legales de delitos
sexuales se administra en forma gratuita
anticoncepcin oral de emergencia (levonor-
gestrel 1,5mg dosis nica) a las mujeres en
edad frtil.
Recuerde que la vctima est expuesta a un
embarazo an cuando no haya iniciado sus
ciclos menstruales.
Revise el consentimiento informado para de-
terminar si la usuaria consinti la administra-
cin del Anti Retro Viral ARV).
Si la o el usuario consinti la primera dosis
del ARV ser suministrada por el(a) mdico(a)
familiar en las unidades en la que exista y si
no, lo har el(a) mdico(a) perito(a) forense.
No olvide comunicarle al(a) usuario(a) que
ser referido(a) a la unidad de salud pblica
para seguimiento.
contina
98
Atencin Integral
FISCALA GENERAL DEL ESTADO en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014
ECUADOR
3j Derivacin de los usuarios/as vctimas Peritos forenses Recomendacio-
de delitos sexuales hacia las casas de nes del informe
salud del Ministerio de Salud Pblica Formulario de re-
Se priorizar la transferencia a las unidades ferencia
del Ministerio de Salud Pblica para su se-
guimiento clnico.
La derivacin se realizar mediante la hoja
de referencia suministrada por el Ministerio
de Salud Pblica y deber estar firmada por
el perito forense. Se solicitar seguimiento,
investigacin y tratamiento de infecciones
de transmisin sexual, tamizaje y seguimien-
to antiretroviral, investigacin de gestacin
y realizacin de exmenes por imagen y/o
laboratorio que correspondiera.
Cuando la vctima llegue a la unidad de sa-
lud, tome en consideracin si es una vctima
protegida. Comunquese con la Coordinacin
Provincial del SPAVT.
Cuando se realizan exmenes desde uni-
dades de salud pblica solicitados por el(a)
fiscal debern seguirse las reglas del proce-
so penal por medio del cumplimiento de lo
solicitado.
Los(as) profesionales de las unidades
de salud pblica estn obligados a de-
nunciar las infracciones penales. Si
realizan exmenes y/o pericias estas deben
ser referidas al fiscal de la causa siguiendo
la norma penal.
contina
9
9
4 Certificados mdicos a detenidos(as) Peritos forenses Certificados
Recuerde que las unidades de medicina le-
gal de la Fiscala General del Estado y de la
Polica Judicial realizan los peritajes mdicos
legales de las vctimas.
Slo en los siguientes casos, es posible que
las o los detenidos sean enviados a las uni-
dades de peritaje forense donde se encuen-
tran los(as) mdicos(as):
1. Cuando se realiza la valoracin para de-
terminar si es consumidor o no de
sustancias estupefacientes y psicotrpicas.
2. Cuando se solicita muestra de orina, la
misma que se la realiza en presencia
mdica, con consentimiento de la persona
detenida o por medio de orden judicial.
4. Si el(a) juez(a) ordena una nueva
valora-cin del(a) detenido(a).
5. En el caso de que el presunto
infractor so-licite examen mdico legal.
La institucin responsable de realizar
valora-ciones a las personas detenidas en
las unida-des de flagrancia es el Ministerio
de Justicia, Derechos Humanos y Cultos.
5 El proceso penal y la
comparecencia de peritos(as)
5a Responsabilidades en el proceso penal Peritos forenses Mediante provi-
Las y los peritos forenses deben asistir a las dencia el tribunal
audiencias de juzgamiento que as se asigne. convoca a audien-
Estas audiencias se realizan en Tribunales de cia y notifica a los
Garantas Penales o Juzgados en las cuales testigos
rendimos testimonio oral sobre el contenido
de la pericia. Puede tambin la
El(a) fiscal de la causa personalmente o Fiscala valerse
a travs de un miembro de su equipo to- de otros medios
mar contacto con usted para compren- para notificar
der los aspectos tcnicos de su pericia.
contina
100
Atencin Integral
FISCALA GENERAL DEL ESTADO en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014
ECUADOR
5b Medios de notificacin Peritos forenses Notificacin
La notificacin es un documento oficial me-
diante el cual usted est obligado a compa- Coordinacin o secretara Copia de la no-
recer en audiencia. Este documento deber de la UAPI tificacin ser
ser entregado directamente a Usted. archivada en las
En las unidades de peritaje de la Fiscala y Secretara de la DML secretaras
la Polica Judicial pueden ser notificados
los(as) peritos forenses que trabajan en es-
tas dependencias. En este caso la notifica-
cin deber ser trasladada por la secretara
o coordinacin al perito correspondiente con
firma de recibido, fecha y hora.
Recuerde que tambin pueden ser notifica-
dos va electrnica.
5c Audiencia Peritos forenses Presencia 15 mi-
La norma procesal penal dispone la compa- nutos antes a la
recencia obligatoria del(a) perito a la audien- audiencia
cia. Usted debe acudir con su documento de
identidad.
En caso de no asistir puede ser obligado por
la fuerza pblica.
Para cada audiencia Usted debe haber:
- Estudiar el caso
- Llevar consigo todos los docu-
mentos de soporte de su peritaje
6. Manejo de desechos infecto-
contagio-sos
6a Infraestructura en consultorio Administracin de las uni- Suministros e in-
Los consultorios deben estar provistos de los dades mdicos legales formes de admi-
equipamientos y procedimientos normados y Administracin de las uni- nistracin
licenciados por la autoridad sanitaria nacio- dades operativas MSP
nal para bioseguridad. Personal de aseo y mante-
Ver anexo de Reglamento de Desechos Infec- nimiento
ciosos del Ministerio de Salud Pblica.
contina
10
1
6b Manejo, almacenamiento y eliminacin Peritos forenses Documentacin
de desechos de entrega de
Usted debe manejar, almacenar y eliminar Administracin UAPI desechos a la em-
los desechos segn consta en los procedi- presa de servicios
mientos normados internacionalmente y por Administracin DML especializados.
la autoridad sanitaria nacional en bioseguri-
dad. Personal de aseo y mante- Informes del per-
Es su responsabilidad el manejo adecuado nimiento. sonal de aseo y
de los desechos txicos, cortopunzantes, mantenimiento
infectocontagiosos y hospitalarios; utilice
adecuadamente la infraestructura instalada Informes de admi-
en su consultorio. nistracin
Para el almacenamiento temporal de la basu-
ra infectocontagiosa se encuentra un espacio
rotulado en su consultorio.
La eliminacin se realiza por medio de servi-
cios especializados en manejo de desechos
txicos y hospitalarios contratados.
7 Tiempo de realizacin de pericias
y en-trega de informes
7a El tiempo promedio para realizar una pericia Peritos forenses Registro determi-
forense es de aproximadamente 1 (una) hora nado en el acta de
y treinta minutos, incluye examen fsico, di- Designacin y Po-
gitalizacin de protocolo forense, impresin sesin de Perito.
del mismo y entrega del informe pericial en
la fiscala correspondiente.
En los casos en que se toman muestras se
debe verificar haber realizado las siguientes
actividades: rotulacin de contenedores de
las muestras, toma de muestras, embalaje,
lacrado, llenado de datos de la boleta de
custodia, llenado de los formularios de La-
boratorio de ADN de la Fiscala para la entre-
ga recepcin de las muestras, transporte de
muestras por medios propios del mdico/a
legal o usuario/a, sin sobrepasar estas ac-
tividades en un tiempo de 24 horas para su
realizacin.
En los casos en que se realiza anlisis de
expedientes clnicos o judiciales, el tiempo
para la realizacin de informes depende de
la disposicin del Fiscal, que en promedio es
de 8 a 10 das.
8 Disposiciones generales
contina
102
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FISCALA GENERAL DEL ESTADO en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014
ECUADOR
8a Todas las unidades deben poseer permiso Coordinacin de la Unidad Documentos y re-
de funcionamiento de las direcciones provin- Secretara del DML quisitos en norma
ciales del Ministerio de Salud Pblica y del
gobierno autnomo descentralizado corres-
pondiente2.
8b Recuerde que el mantenimiento de fluidos Peritos forenses Hoja de registro
biolgicos (sangre/ orina) tomados como de temperatura
muestras a usuarios/as deben permanecer y hoja de regis-
refrigerados entre 4C y 8C segn norma tro de Pinchazos
internacional (mximo 96 horas). mensual.
Usted debe realizar el control de esta tempe-
ratura mediante registro grfico.
Estamos obligados(as) al Registro de Pin-
chazos siguiendo la norma de la autoridad
sanitaria nacional.
8c Recuerde que Usted est obligado(a) a utili- Peritos Mdico/a legal E s t e r i l i z a c i n
zar el material descartable en toda pericia. de material de
En la exploracin de heridas utilice guantes, acuerdo a nece-
gasas y equipo de curacin estril. De no dis- sidades de aten-
ponerse personal designado que mantenga cin.
instrumental limpio y estril, el(a) mdico/a
realizar este procedimiento.

2
Actualmente el permiso de funcionamiento lo otorga ARCSA y no las DPS
10
3
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DATOS GENERALES:

Fecha Ao: Mes: Da: Hora en formato de 24


horas
DATOS DE LA AUTORIDAD SOLICITANTE:

Nombre y cargo de la autoridad que solicita:

NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA A QUIEN SE LE REALIZARN LOS PROCEDIMIENTOS FORENSES:

Nombres: Primer apellido: Segundo apellido:

Documento de identidad Fecha de nacimiento:


Sexo: H: M: Idioma:
Comunidad, pueblo o Requiere traductor o
Si: No:
nacionalidad: intrprete
Es una persona con Si: Tiene carnet del Si: No: Tipo de Discapacidad:
discapacidad? No: CONADIS?
Nombre del Representante legal (si aplica):

Nombres Primer apellido Segundo apellido


Documento de
identidad
CONTENIDO DEL CONSENTIMIENTO
A los. das del mes de.. del , Yo, (nombres completos)., identificada(o) con la cdula de

ciudadana nmero ., una vez informada(o) sobre la importancia de los procedimientos de pericia forense que se van a realizar para
la
investigacin; otorgo de manera libre, voluntaria y sin coaccin alguna el consentimiento para:
1. La realizacin del examen fsico mdico legal. SI: NO:
2. Obtencin de mis fluidos corporales o muestras biolgicas y la realizacin de los exmenes forenses complementarios. SI: NO:
3. Administracin del tratamiento de anticoncepcin oral de emergencia (Si aplica). SI: NO:
4. El retiro de prendas de vestir para investigacin forense SI: NO:
Y adems para:

5. Toma de fotografas o registros visuales, exmenes de imagen y se lleve un registro de los mismas SI: NO:
Siendo informada(o) de la posibilidad de un contagio de VIH:
6. Consiento en que se me administre la primera dosis de retrovirales: S: No:

Toda vctima sin excepcin ser derivada, por el perito forense, al sistema integral de salud pblica para seguimiento clnico.
El(a) Fiscal deber verificar que dicha derivacin haya sido realizada.

AUTORIZACIN PARA LA PRESENCIA DE PERSONAS CON CONOCIMIENTO FORENSE DURANTE EL PROCEDIMIENTO: (Si aplica)
SI: NO:
OBSERVACIONES:

declaro que he entendido el presente documento y como constancia de ello firmo. HUELLA PULGAR DERECHO
FIRMA:

Cdula de identidad o Pasaporte:

Si la vctima es de otra nacionalidad o presenta discapacidad se podr tomar la huella del

ndice derecho. Examinado Quien autoriza

Nombre del Perito: Nmero de cdula:


Mail:

Nmero de acreditacin: Firma:


104
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FORMATO DE INFORME FORENSE DELITOS SEXUALES


Nmero de
Institucin: Informe nmero:
expediente:
Fecha del
Da: Mes: Ao: Hora:
examen:

Autoridad:
Lugar del examen: Provincia: Cantn: Parroquia:
Unidad o servicio:

Domicilio Direccin:

Casa de salud: Clnica / Hospital: Cama No: HC No:


Si: No: Si: No:
Se comunic al 911 Requiri ingreso hospitalario?

I. DATOS GENERALES DEL(A) USUARIO(A)

Apellidos y nombres: Cdula de identidad / pasaporte No:

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:

Sexo: Edad: Estado civil:


H M C S V D
Relacin actual:

Idioma: Comunidad, pueblo o Requiere traductor Si: No:


nacionalidad: o intrprete:
Lugar de residencia y direccin domiciliaria: Telfonos:

Se encuentra en situacin de migracin: Si: No: Observaciones:


Estudios Ninguno Inicial: Bsica: Bachillerato: Superior:
cursados:
Abandon Si: No: A qu nivel Inicial: Bsica: Bachillerato: Superior: Tcnica:
sus

estudios? los
abandon:
Por qu abandon sus estudios:

Realiza actividades Si: No: Ocupacin: Trabajo del hogar: Estudiante: Jubilado/a:
laborales con su
consentimiento Empleado/a Empleado/a Desempleado/a:
pblico/a privado/a:
Trabajador/a independiente:
Discapacidad: Si: No: Fsica: Si: No: Psicolgica: Si: No:
Intelectual: Si: No: Sensorial: Si: No:

Porcentaje de incapacidad (Carnet del CONADIS):


Alergias: Si: No: Especifique:
Usa medicamentos? Si: No: Cules?

II. INFORMACION ADICIONAL


Nombres del acompaante: CI Nro.:

Parentesco: Direccin: Telf.

Nombres de un familiar: Telf.

Parentesco: Direccin: Telf.

III. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS E HISTORIA SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Menarquia: Si: No: Fecha de la ltima menstruacin:

Embarazos: Partos: Abortos: Cesreas:

Embarazo actual: SI NO Edad gestacional en semanas:

Hijos vivos: Hijos muertos: Lactancia: Si: No: En qu


periodo?
Utiliza mtodos de Si: No: Cul?
planificacin familiar?

Ha tenido relaciones sexuales en las ltimas 72 horas antes de la agresin? Si: No:
105
IV. RELATO DE LA VCTIMA SOBRE EL PRESUNTO AGRESOR

Nmero de agresores Conoce usted al presunto agresor? Si: No: Parentesco

Nombres o alias del Relacin con la vctima:


presunto agresor/a:
Direccin habitual o
ubicacin del presunto/a Ocupacin:
agresor/a
Descripcin fsica:

V. HISTORIA MEDICO LEGAL (Recuerde tener en consideracin la edad de los nios, nias y adolescentes para formular las preguntas
que constan a continuacin).

Tipo de violencia: Fsica Psicolgica Sexual

Lugar de los hechos: Hogar Trabajo Va Pblica Institucin educativa Otros Especifique

Qu ocurri y cmo ocurri?:

Cmo?
Utiliz intimidacin? Arma Arma de Objeto Otros
(Realice esta pregunta Verbal Fsica
indirectamente tipo blanca fuego contuso Especifique
conversatorio)

Us alcohol o drogas? Si: No: Cules?

Cundo ocurri? da: mes: ao: Hora: H

Penetracin: Si: No: Vaginal Anal: Oral:


Us condn? Si: No: No sabe:
Besos: SI NO No sabe: Especifique:
Tocamientos: SI NO No sabe: Especifique:
Mordeduras: SI NO No sabe: Especifique:
Uso de objetos: SI NO No sabe: Especifique:
Us dedos: SI NO No sabe: Especifique:
Us los labios o la lengua: SI NO No sabe: Especifique:
Eyacul el agresor? SI NO No sabe: En qu lugar?:
Se ha cambiado de ropa: SI NO Trajo las prendas? SI NO

Cules prendas trajo?


Se ha SI NO Se lav? ano SI NO vagina SI NO boca SI NO

baado?:
Recibi tratamiento mdico: SI NO En qu lugar recibi
atencin mdica?
Tratamiento recibido:

Ha sufrido hechos similares SI NO Por el mismo SI NO Por otro SI NO


anteriores: agresor? agresor?
Tuvo una evaluacin ginecolgica o proctolgica SI NO
previa por este hecho?
Las ha denunciado? SI NO Le practicaron reconocimiento
Cundo? mdico legal?
SI NO

106
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en Violencia de Gnero
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VI. EXAMEN GENERAL

Recuerde:
1. Cada tem del Examen General debe estar acompaado de fotografas de respaldo de su procedimiento.
2. En la primera foto debe constar su nombre, el nmero de caso, la hora de la primera fotografa y la fecha.
3. Ubique en el grfico la regin y las lesiones; en caso de niez y adolescencia utilice el grfico Tanner.
4. Relacione las regiones con los grficos.
5. Usted debe realizar una descripcin completa de las lesiones: tipo, forma, mecanismo, regin anatmica, data; hematomas,
excoriaciones/erosiones, heridas, esguinces/luxacin, fracturas simples/complicadas, TCE, lesiones viscerales, no se aprecia lesiones).
6. Si la vctima es mujer no olvide referir en las conclusiones su estado de gestacin de encontrarse en gravidez.

1 Descripcin general de la
vctima

2 Cabeza:

3 Cuello:

4 Trax anterior y posterior:

5 Mamas:
6 Abdomen :

7 Regiones lumbares:
8 Regin gltea:

9 Miembros superiores:

9.1 Brazo

9.2 Antebrazo

10 Manos

11 Uas:

12 Miembros inferiores:

13 Monte de Venus:

14 Vulva:

15 Vagina:

16 Escroto:

17 Pene:

18 Perin:

19 Regin anal: Error!


Marcador no definido.

Recuerde:
1. Al concluir el examen no olvide tomar la ltima fotografa con su nombre, nmero de caso, hora de finalizacin del procedimiento y fecha.
2. Copia de las fotografas en formato fsico quedan en archivo de su unidad nicamente con cdigo de barras.
3. Usted es custodio del informe pericial y las fotografas digitales.
4. Cada procedimiento tiene una foto de inicio y una foto de fin.
10
7
VII. MUESTRA RECOGIDAS

Bucal: Especifique:
Peneana: Especifique:

FROTIS: Vaginal: Especifique:

Anal: Especifique:

Perianal: Especifique:

Sangre: Especifique:

MUESTRAS: Orina: Especifique:

Cabello: Especifique:

Otras: Especifique:

EVIDENCIAS: Uas: Especifique:

Especifique:
Otras:

VIII. ESTUDIOS SOLICITADOS:


Microscpico en fresco
Coloracin (investigacin de
Espermatozoides)
Protena P 30

Citobacteriolgico

KOH

Histopatolgico

ADN

Toxicolgico

VIH (con consentimiento)

Hepatitis B

VDRL

Embarazo BHCG cuantitativa

Otros exmenes Especifique:

IX. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1.- El(a) usuario(a) de nombres: ..., es una persona de aos de edad

108
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Observaciones:
Dr. (a).
Perito (a) mdico (a) legista
Acreditacin del Consejo de la Judicatura No.
Mail:

VISTA INFERIOR VISTA SUPERIOR


109
VAGINA

VISTA DERECHA VISTA IZQUIERDA


110
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FORMULARIO DE INVENTARIO FOTOGRFICO


Hoja de Inventario
Nmero de Caso __________________________Nmero de
informe_______________________
Fecha/Hora
_______________________________Institucin____________________________
__
Perito/Investigador__________________
Mail:_________________________________________

tem C an tid ad D es cripci n d e los tem s


N ro .
111
In fo rm a ci n d e l ca so (d e scrib a la info rm a ci n pe rtin e nte d e l ca so qu e p
u ed a a yud a r e n e l a n lisis)

Persona encargada _______________ Fecha/Hora__________ Nmero de


acreditacin_________
Firma______________________

F o to g ra fa s (d e s crip ci n )

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Persona encargada ___________ Fecha/Hora__________ Nmero de


acreditacin____________

Mail: ___________________________________________

Firma___________________________________________

112
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FORMATO DE SOLICITUD DE ANALISIS DE LABORATORIO Solicitud
de Anlisis de Laboratorio Recomendados por el Perito Forense
Nmero de Caso________________________ Nmero de
informe_____________________________
Fecha/Hora
_____________________________Institucin______________________________
______ Perito/Investigador__________________
Nombre de la Vctima _____________________
te m N ro . D e scrip ci n de l te m T ip o d e an lisis o a n lisis P la zo
re q u e rid o

Nota: Los nmeros de tems deben ser los mismos que los nmeros usados en la
hoja de inventario
In fo rm a ci n d e l ca so (d e scrib a la info rm a ci n pe rtin e nte d e l ca so qu e
p u ed a a yud a r e n e l a n lisis)

Persona que solicita ______________ Laboratorista que recibe_____________


Fecha/Hora__________
Firma______________________
113
FORMULARIO DE REFERENCIA
I. Datos del usuario/a

Apellido paterno Apellido materno Nombres Edad Sexo

aos meses (Especifique)

Cdula de
Direccin Domicilio Seguro de

identidad Lugar de residencia actual N Telefnico de Referencia Salud

Provincia Cantn Parroquia

2, Datos del Acompaante

Nombres
Apellido paterno Apellido materno Edad Sexo

aos meses
Cdula de Direccin Domicilio
identidad Lugar de residencia actual N Telefnico de Referencia
17
II. REFERENCIA O DERIVACIN

1. Datos Institucionales

Institucin del sistema Establecimiento Distrito/rea


Historia clnica No.

Refiere a: Fecha

Institucin del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad/subespecialidad da mes ao


2. Motivo de la referencia

REQUIERE VALORACIN MDICA Y PSICOLGICA POSTERIOR A EVENTO Y05 (VIOLENCIA SEXUAL)

3. Resumen del cuadro clnico

4. Hallazgos relevantes de exmenes y procedimientos diagnsticos

5. Diagnstico CIE-10 PRE DEF


1

6. Tratamientos y procedimientos teraputicos realizados

7. Reporte de actividades realizadas en la unidad de (referencia para uso interistitucional)

Nombre del profesional: Cdigo: Firma:


114
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Anexo 14: Recomendaciones para preparacin de las audiencias
Es necesario que los peritos en delito sexual que laboran
en las Salas de Primera Acogida sepan cmo proceder
antes y durante una audiencia de juzgamiento.
Los Peritos, son aquellas personas que acrediten tener experticia en una determi-nada
profesin, ciencia, disciplina, arte u oficio 29. Los peritos pueden ser o no titulares: son
peritos titulares los que tienen ttulo oficial de una ciencia, tcnica o arte cuyo ejercicio est
reglamentado por la ley ecuatoriana. Son peritos no titulares los que, careciendo de t-tulo
oficial, tienen, sin embargo, conocimientos o prctica especiales en alguna ciencia, tcnica o
arte. El Fiscal se valdr de peritos titulares, en todos los casos cuando sea posible.

El artculo 511 del COIP establece que las y los peritos debern:
1. Ser profesionales expertos en el rea, especialistas titulados o con
conocimientos, expe-riencia o experticia en la materia y especialidad,
acreditados por el Consejo de la Judi-catura.
2. Desempear su funcin de manera obligatoria, para lo cual la o el perito
ser designado y notificado con el cargo.
3. La persona designada deber excusarse si se halla en alguna de las
causales establecidas en este Cdigo para las o los juzgadores.
4. Las o los peritos no podrn ser recusados, sin embargo el informe no tendr valor alguno si el
perito que lo presenta, tiene motivo de inhabilidad o excusa, debidamente comprobada.

5. Presentar dentro del plazo sealado sus informes, aclarar o ampliar los
mismos a pedido de los sujetos procesales.
6. El informe pericial deber contener como mnimo el lugar y fecha de
realizacin del pe-ritaje, identificacin del perito, descripcin y estado de la
persona u objeto peritado, la tcnica utilizada, la fundamentacin cientfica,
ilustraciones grficas cuando corresponda, las conclusiones y la firma.
7. Comparecer a la audiencia de juicio y sustentar de manera oral sus informes y contestar
los interrogatorios de las partes, para lo cual podrn emplear cualquier medio.

8. El Consejo de la Judicatura organizar el sistema pericial a nivel


nacional, el monto que se cobre por estas diligencias judiciales o
procesales, podrn ser canceladas por el Consejo de la Judicatura.
De no existir persona acreditada como perito en determinadas reas, se deber contar con
quien tenga conocimiento, especialidad, experticia o ttulo que acredite su capacidad para
desarrollar el peritaje. Para los casos de mala prctica profesional la o el fiscal solicitar una
terna de profesionales con la especialidad correspondiente al organismo rector de la materia.
115
Cuando en la investigacin intervengan peritos internacionales, sus informes podrn ser
incor-porados como prueba, a travs de testimonios anticipados o podrn ser receptados
mediante video conferencias de acuerdo a las reglas del presente Cdigo.

El artculo 572 expresa que son causas de excusa y recusacin de las o los
juzgadores, en este caso tambin de los peritos, las siguientes:
1. Ser cnyuge, pareja en unin de hecho o pariente dentro del cuarto grado
de consangui-nidad o segundo de afinidad de alguna de las partes, de su
representante legal, de su mandatario o de sus defensores.
2. Ser acreedor, deudor o garante de alguna de las partes, salvo cuando sea de las entidades del
sector pblico, de las instituciones del sistema financiero o cooperativas. Da lugar a la excusa o
recusacin establecida en este numeral solo cuando conste el crdito por docu-mento pblico o
por documento privado reconocido o inscrito, con fecha anterior al juicio.

3. Tener juicio con alguna de las partes o haberlo tenido dentro de los dos aos
precedentes si el juicio es civil y cinco aos si el juicio es penal. La misma regla se
aplicar en el caso de que el juicio sea con su cnyuge, pareja en unin de hecho o
pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad.

4. Tener inters personal en la causa por tratarse de sus negocios, de los


de su cnyuge, pareja en unin de hecho o de sus parientes dentro del
cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad.
5. Ser asignatario, donatario, empleador o socio de alguna de las partes.
6. Fallar en otra instancia y en el mismo proceso la cuestin que se ventila
u otra conexa con ella.
7. Intervenir en el proceso como parte, representante legal, apoderado,
juzgador, defensor, fiscal, acusador, perito, testigo o intrprete.
8. Tener amistad ntima o enemistad manifiesta con alguno de los sujetos procesales.

9. Ser penado, multado o condenado en costas en la causa que conoce,


en caso de que la sancin sea impuesta por otro juzgador.
10. Tener vnculo con las partes, la vctima o sus defensores por intereses econmicos.

11. Dar consejos o manifestar su opinin sobre la causa.


12. No sustanciar el proceso en el triple del tiempo sealado por la ley.

En relacin a las pericias


El artculo 498 del COIP establece que los medios de prueba son: el documento, el
testimonio y la pericia. Una o un perito puede ser a su vez una o un perito tcnico cuando
realiza la pericia o, una o un perito testigo, cuando se le solicita su testimonio. Por lo
tanto, su rol puede estar presente en dos momentos durante el proceso.
116
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ECUADOR
El artculo 501 del COIP expresa que el testimonio es el medio a travs del cual se conoce la
declaracin de la persona procesada, la vctima y de otras personas que han presenciado el
hecho o conocen sobre las circunstancias del cometimiento de la infraccin penal. El artculo
505 dice que los peritos sustentarn oralmente los resultados de sus peritajes y respondern al
interrogatorio y al contrainterrogatorio de los sujetos procesales.
El nuevo COIP trae como innovacin el rediseo de la prueba pericial (directa e indirecta), en
presentacin en un nuevo modelo de audiencias y valoracin ,mediante el convencimiento ms
all de toda duda razonable para condenar, abandonando tanto al mtodo de valoracin de la
prueba fundado en la sana crtica como al estndar de la certeza y, en su lugar, asumiendo
nue-vos criterios de valoracin de la prueba teniendo en cuenta su legalidad, autenticidad,
someti-miento a cadena de custodia y grado actual de aceptacin cientfica y tcnica de los
principios en que se fundamenten los informes periciales.

El o la Jueza podr, por su propia iniciativa o por reclamacin


de las partes presentes o de sus defensores, hacer a los
peritos, cuando produzcan sus con-clusiones, las preguntas
que estime pertinentes y pedirles las aclaraciones ne-cesarias.
Consideraciones generales previas a una audiencia
1. Tener siempre en cuenta:
Si conoce y anticipa que va a ser llamado a un proceso legal, se recomienda revisar
sus archi-vos, buscar un orden, as como la informacin completa con precisin.
Cualquier profesional puede estar convocado a un proceso legal cualquier momento.
(18) (19)
2. Reflexione respecto de su rol, preprese
Conozca las leyes que regulan su profesin y su funcin.
Conozca los procedimientos estandarizados en el pas para su trabajo.
Conozca los cdigos de tica que rigen su profesin.
Conozca su mandato legal.
Conozca su rol como peritoanalista y su rol como perito testigo en un
tribunal. Piense en las diferencias entre ambos roles.
Piense en sus fortalezas y sus debilidades como perito testigo y
trabaje en sus debi-lidades.
3.- Probablemente sea llamado como testigo experto. El proceso implica
una examinacin y una contra-examinacin. El fiscal le har preguntas:
Lleve su identificacin personal y laboral.
Conozca la naturaleza de su trabajo y la metodologa utilizada en su estudio; el testi-
117
monio debe enfatizar que el empleo y la paga no estn conectados con la evaluacin
que realiz sino que es su trabajo y que est debidamente capacitado.

Busque datos y literatura que apoyen su opinin, as como datos y


literatura cientfi-ca que apoyan una opinin distinta.
Su trayectoria no es suficiente, debe citar estudios recientes para
sostener lo que ha formulado en su evaluacin. Los profesionales
deben sostener su testimonio en bases cientficas.
Evite trminos tcnicos. Explique esos trminos en lenguaje
simple, comprensible para el tribunal.
Responda slo lo que se le pide que responda. No de su opinin cuando no le piden.

De respuestas claras, concisas y cortas.


4. Contra-examinacin de la Defensa: Posteriormente la defensa tambin puede
hacerle preguntas. Esta parte es diferente de la examinacin inicial. Usualmente es
hostil y desagrada-ble, pues el trabajo del defensor es desacreditar al adversario. El
proceso de contra-examina-cin puede incluir un ataque a los siguientes puntos:

Las audiencias suelen ser hostiles y desagradables, esto es parte del


funcionamien to del proceso legal.
Su educacin y su experiencia pueden ser cuestionadas.
Su currculum vitae ser revisado con claridad microscpica, y los errores sern resal-
tados. Si usted alega ms formacin de la que tiene, eso puede salir a la luz.

Sea honesto con su currculum y sus credenciales.


El abogado puede alegar que usted est tomando una posicin que
es inconsistente con posiciones previas o testimonios previos.
Su historial personal, sus antecedentes penales, sus pagos de pensin alimenticia,
sus registros de juicios anteriores, su historia marital y legal y cualquier asunto pblico
son material para los abogados defensores y fiscales. Tngalo siempre en cuenta.

La decisin final la toma el juez, no debe dar un veredicto, tan slo


presente lo que usted encontr y permtale al juez hacer su trabajo. A
usted no le corresponde dar una opinin legal, sino tcnica y
cientfica desde el contexto de estudios e investigaciones cientficas.
4.Sobre el testimonio:
No es necesario testificar sobre una conclusin u opinin que usted
no ha determinado personalmente.
Si usted llega a una conclusin, asegrese de que la misma se apoya en datos cientfi-
cos, un cuerpo sustancial de literatura cientfica profesionalmente aceptada (journals).
118
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No es necesario ser categrico, evite conclusiones inapropiadas o alegaciones
for-zadas por los abogados. Solo diga lo que usted conoce, no lo que el fiscal o el
juez quieren escuchar. Sus respuestas deben sostenerse en lo que usted hizo
respecto al caso, y en la literatura que apoya lo que usted encontr. No elucubre
nada, refi rase nicamente a su trabajo en funcin dela pericia que usted realiz.
Jams de un juicio de valor respecto a una persona que usted no analiz.
5.Preparacin para un juicio:

Incluya la revisin de todos los documentos que pueden afectar su


testimonio en cual-quier manera.
Preprese psicolgicamente y est calmado.
Haga un juego de roles, con el fiscal o con un abogado para prepararse.
Cualquier peticin de proteccin debe hacerse cuando se considere necesario.

Acudiendo a la audiencia de procesamiento de juzgamiento oral


1. Es responsabilidad del perito acudir a las audiencias, las mismas que deben ser
notifica-das con por lo menos 72 horas de anticipacin. El artculo 575 del COIP dice
cuando se convoque a la celebracin de una audiencia o se adelante un
trmite especial, deber notificarse al menos con setenta y dos horas de
anticipacin a las partes, testigos, peritos y dems personas que intervendrn
en la en la actuacin, salvo en los casos de delitos flagrantes.
2. El perito debe acudir a la audiencia con al menos quince minutos de
anticipacin portando la cdula de ciudadana y vestido con traje semi formal.
3. Luego de constatar la presencia de los testigos, el perito debe ser
trasladado a una sala de peritos.
4. El perito tiene la obligacin de revisar el expediente del caso antes de
que se desarrolle la audiencia y llevar el expediente a la misma.

Durante la audiencia
El artculo 615 dice la o el presidente del tribunal proceder de conformidad
con las siguientes reglas:
1. Despus del alegato de apertura, ordenar la prctica de las pruebas
solicitadas por la o el fiscal, la vctima y la defensa pblica o privada.
2. Durante la audiencia, las personas que actan como peritos y testigos
debern prestar juramento de decir la verdad y ser interrogadas
personalmente o a travs de teleconfe-rencia.
119
3. Su declaracin personal no podr ser sustituida por la lectura de los registros en
que consten anteriores versiones, declaraciones u otros documentos que las
contengan, salvo el caso de prueba anticipada. La declaracin de los testigos se
sujetar al interrogatorio y contrainterrogatorio de los sujetos procesales.
4. Los peritos debern exponer el contenido y las conclusiones de su informe y a
continua-cin se autorizar a interrogarlos. Los interrogatorios sern realizados
primero por la parte que ha ofrecido esa prueba y luego por las restantes.
5. Si en el juicio intervienen como acusadores la o el fiscal y la o el defensor
pblico o privado que representa a la vctima o el mismo se realiza contra doso
ms personas proce-sadas, se conceder sucesivamente la palabra a todos las
y los acusadores o a todas las personas acusadas, segn corresponda.
6. El tribunal podr formular preguntas al testigo o perito con el nico fin de
aclarar sus testimonios.
7. Antes de declarar, las y los peritos y testigos no podrn comunicarse
entre s ni ver ni or ni ser informados de lo que ocurre en la audiencia.
Recomendaciones para el testimonio del o la perito durante la audiencia
1. Debe fijar bien el motivo de la intervencin, utilizando material que le asegure
una res-puesta estandarizada, organizada, adecuada y sin prejuicios.
2. El perito podr ser interrogado sobre su formacin acadmica, con
nfasis en los antece-dentes que acrediten su conocimiento cientfico y
tcnico sobre la experticia que realiz y su experiencia profesional.
3. Debe comprender la pregunta para que su respuesta vaya de acuerdo al
informe emitido, si no entiende la pregunta puede solicitar que se le repita.
4. Hacer pausas, pensar antes de contestar y contestar solo lo que le preguntan.

5. No aumentar el tema o desviar la atencin a otros.


6. Decir la verdad y no sacar conjeturas.
7. Contestar con una voz fuerte y segura, demostrando abiertamente que no existen secretos.

8. No buscar al fiscal o a la defensa como apoyo cuando est testificando,


fijar la mirada hacia el tribunal.
9. Utilizar un lenguaje entendible en la audiencia.
10. Antes de contestar al abogado de la defensa hacer una pausa, el fiscal
tal vez quiera hacer una objecin.
11. Prepararse para esperar por varias horas.
12. El perito responder de forma clara y precisa las preguntas que le formulen las partes,
120
Atencin Integral
FISCALA GENERAL DEL ESTADO en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014
ECUADOR
teniendo el derecho a consultar el documento, notas escritas con la
finalidad de funda-mentar y aclarar sus respuesta.

En caso de ser citado como testigo experto:


Debe tener un conocimiento que el comn de las personas no tiene.
Debe asistir en la toma de decisin por parte del o la jueza (no olvide que es el o
la jueza quien toma la decisin, mientras que usted informa desde su ciencia)
La metodologa utilizada para llegar a las conclusiones que usted plantea
debe ser confiable y relevante. No asuma nada respecto a un caso,
limtese a presentar lo que encontr, no lo que usted cree que ocurri.

Consideraciones sobre la inadmisin de una prueba


El artculo 454 del COIP 2 establece que toda prueba o elemento de conviccin obtenidos
con violacin a los derechos establecidos en la Constitucin, en los instrumentos
internacionales de derechos humanos o en la Ley, carecern de eficacia probatoria, por lo
que debern excluirse de la actuacin procesal. Se inadmitirn aquellos medios de
prueba que se refieran a las con-versaciones que haya tenido la o el fiscal con la persona
procesada o su defensa en desarrollo de manifestaciones pre-acordadas.
Los partes informativos, noticias del delito, versiones de los testigos, informes
periciales y cualquier otra declaracin previa, se podrn utilizar en el juicio con la
nica finalidad de recor-dar y destacar contradicciones, siempre bajo la prevencin
de que no sustituyan al testimonio. En ningn caso sern admitidos como prueba.

El artculo 455 del COIP 2 establece que la prueba y los elementos de prueba
debern tener un nexo causal entre la infraccin y la persona procesada, el
fundamento tendr que basarse en hechos reales introducidos o que puedan
ser introducidos a travs de un medio de prueba y nunca, en presunciones.
121
XII Referencias
1. Estado Ecuatoriano. Ley Orgnica de Salud. Ley 67, Registro Oficial
Suplemento 423. Ecuador 2006
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la vctima no corre riesgo por las lesiones. Quito; 2014
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dolescencia+y+la+Prueba+...&hl=es-419&sa=X&ei=Y3RrVMKlEdDdsASA6YJA&ved=
0CB0Q6AEwAA#v=onepage&q=El%20Nuevo%20Codigo%20de%20la%20Ninez%20
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transmisin materno infantil de VIH y Sfilis Congnita, y de la Atencin Integral de
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http://instituciones.msp.gob.ec/images/Documentos/vih/Guia_de_prevencion_con-
trol_trasmision_materno_infantilVIH.pdf
12
4
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014

Abreviaturas utilizadas
CIE Clasificacin Internacional de Enfermedades
COIP Cdigo Orgnico Integral Penal
COS Cdigo Orgnico de Salud
EPI Reporte epidemiolgico obligatorio
GLBTI Gays, lesbianas, bisexuales, transexuales, intersexuales
FGE Fiscala General del Estado.
LOS Ley Orgnica de Salud
MSP Ministerio de Salud Pblica
NNA Nios, nias y adolescentes
RDACAA Registro diario automatizado de consultas y atenciones ambulatorias

SPA Salas de Primera Acogida


SNMLCF Sistema Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses
UAPI Unidad de atencin de peritaje integral.
VIH Virus de inmunodeficiencia adquirido.
ARCSA Agencia Nacional de Regulacin , Control y Vigilancia Sanitaria
12
5
Grupo de redaccin
Ana Jcome Consultora
Juan Villalobos Universidad Politcnica Salesiana
Gabriel Tenorio Universidad de Loja
Edison Martnez Universidad Salesiana
Sofa Caadas Direccin Nacional de Estrategias de Prevencin y control MSP
Myriam Prez Ministerio Coordinador de Desarrollo Social
Fabricio Gonzlez Consultor Universidad Central del Ecuador
Ariadna Reyes Fiscala General del Estado
Grupo de Validacin:

Alejandra Guerrn ONU Mujeres


Ana Saltos Direccin de Gnero del Ministerio del Interior del Ecuador
Ana Vera Asesora Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
Augusta Valencia Direccin Jurdica de la Comisin de Transicin hacia el Consejo
de las Mujeres e Igualdad de Gnero del Ecuador
Carlos Villavicencio Consejo Nacional de la Niez y Adolescencia del Ecuador
Carolina Zevallos Asesora Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
Christian Paula Ministerio de Justicia, Derechos Humanos y Cultos del Ecuador
David Hidrovo Direccin Nacional de Calidad de los Servicios de Salud. MSP
Gabriela Aguinaga Direccin Nacional de Normatizacin
Helena Carrin Fiscala General del Estado del Ecuador
Ibeth Orellana Comisin de Transicin hacia el Consejo de las Mujeres e Igual-
Javier Crdenas dad de Gnero del Ecuador
Direccin Nacional de Primer Nivel de Atencin en Salud.
Johanna Barragn Agencia Espaola de Cooperacin internacional (AECID)
Jos Ignacio Almeida Consejo de la Judicatura del Ecuador
Jos Tupac Yupanqui Consejo Nacional de la Niez y Adolescencia del Ecuador
Lorena Castellanos Pasante Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
Marcia Elena lvarez Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
Mara Sol Espinoza Consejo Nacional de Igual de Discapacidades del Ecuador
Marisa Romero Ministerio de Educacin del Ecuador
Nidia Rodrguez Direccin Nacional de Estrategias de Prevencin y Control
Roco Nasimba Defensora del Pueblo del Ecuador
Sandra Barral Unidad de Salud Mental en la Direccin Nacional de Promocin
de la Salud MSP
Sandra Duque Hospital Baca Ortiz
12
6
Atencin Integral
en Violencia de Gnero
Norma Tcnica 2014
Revisado:

Patricio Aguirre Arauz Director Nacional de Derechos Humanos, Gnero e Inclusin


MSP
Adita Jcome Villalva Direccin Nacional de Derechos Humanos, Gnero e Inclu-
sin- MSP
Ana Luz vila vila Direccin Nacional de Derechos Humanos, Gnero e Inclu-
sin- MSP
Tatiana Medina Villacreses Direccin Nacional de Derechos Humanos, Gnero e Inclu-
sin- MSP
Dra. Ximena Raza Direccin Nacional de Normatizacin

Dra. Martha Gordn Direccin Nacional de Normatizacin


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EMBAJADA
DE ESPAA
EN ECUADOR FISCALA GENERAL DEL ESTADO

ECUADOR

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