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LA TERAPIA BASADA EN LA

MENTALIZACIN PARA
ADOLESCENTES Y FAMILIAS:
APLICANDO EL MARCO
CONCEPTUAL DE PETER FONAGY
PARA TRANSFORMAR CICLOS
COERCIVOS EN INTERACCIONES
MENTALIZADAS
Dr. EFRAIN BLEIBERG
bleiberg@bcm.edu
Abril 13, 2013
1
Mirroring Sadness

Unmarked mirroring Marked mirroring 2


La Mente Es Un Lugar Que Asusta
Relatado Por Jon Allen

3
4
UN MOMENTO CLNICO (1)
Eres marcn?
Puedo encontrar tu casa

5
UN MOMENTO CLNICO (2)
La Broma Infinita
David Foster Wallace
Odio La Mentalzacin
Andrea, A los 16 aos

6
OBJECTIVOS DE ESTA PLTICA
Discutir las premisas bsicas del modelo
conceptual basado en la mentalzacin
Entender los principios del tratamiento basado
en la mentalzacin pare adolescentes y para
familias

7
LA TEORIA DEL APEGO Y SU FUNCIN EVOLUTIVA,
RESUMDA POR PETER FONAGY: DE LA PROTECCIN
CONTRA LOS ANIMALES DE RAPIA A LA COGNICIN
SOCIAL Y LA REPRESENTACIN DE LA EXPERIENCIA

La regulacin del Funciones evolutivas Sensibilidad a


estres del apego los estmulos
sociales

Control
Representacin voluntario de la Mentalizacin
del afecto y la atencin
experiencia
subjetiva

P. Fonagy, 2003

8
PREMISA BSICA
Entender la conducta humana (la conducta
de uno mismo y la conducta del otro) en
base a estados mentales intencionales es
un logro del desarrollo
Esta logro resulta de la interaccin entre:
a) Patrones inntos de procedimiento
(fisiolgicos, motrces, perceptuales,
afectivos) que han evolucionado para ser
activados por
b) Un contexto de apego especfico
9
JOHN BOWLBY Y EL DESCUBRIMIENTO
DE LA NATURALEZA DEL APEGO
HUMANO
Disposicin innta a buscar proximidad, formar
vnculos emocionales y evocar proteccin,
regulacin y reciprocidad
El apego es una disposicin conductual y
psicobiolgica activada por amenazas a la
supervivencia
Activacin del afecto como seal a alguien
predispuesto a mentalizar la seal del beb y a
responder con una respuesta protectora,
reguladora recproca y pedaggica
10
LA DETECCIN DE LA RECIPROCIDAD
(EL MECANISMO DE DETECCIN DE
CONGRUENCIA O CONTINGENCIA)
El cerebro del beb est pre-programado a
reconocer y a producir un match entre
sus respuestas afectivas y el efecto de
estas seales en el medio ambiente
Deteccin de la relacin de causa-efecto y
contingencia temporal entre la seal y el
efecto (a precede a b y b sigue a a)

11
LA DETECCIN DE LA SINCRONICIDAD
(CONTINGENCY) Y LA SINTONA (ATTUNEMENT) Y LA
BSQUEDA DE LA EQUIVALENCA PSIQUICA

Disposicin psicobilogica en el beb para


detectar y generar
Una relacin de sincronizacin (contingencia o
congruencia) entre su seal y el efecto social de su
seal (llanto mi vida, tienes hambre)
Una relacin de sintona o identidad afectiva y
fisiolgica entre el estado interno del beb y el estado
interno del otro
La bsqueda de la identidad (el match) entre la
experiencia (de procedimiento) propia y la
experiencia (de procedimiento) del otro
12
LA EQUIVALENCIA PSQUICA Y LA PRE-
MENTALIZACIN AUTOMATICA E IMPLCITA
El sistema de neuronas de espejo
lo que you siento y experimento lo sienten y
experimentan los otros
Confusin entre la experiencia del self y la
experiencia del otro, entre lo mental y subjetivo y
lo real y objetivo (como en las memorias
traumticas)
Certeza absoluta
Equivalencia evocada a travs de acciones o
procedimientos (manipulacin, coercin) no
simblicos y no conscientes 13
Evocar una respuesta contingente es la
base del sentido implcito del self como
agente

Evocar una respuesta contingente es la


base de los modelos nternos de
procedimiento del self eficaz y de otros
como confiables y receptivos (Apego
Seguro)

14
Apego seguro como modelo de que las
situaciones traumticas son transitorias,
manejables y son resueltas a travs de las
acciones del self (agencia) que evocan
respuestas en otros (apego)

15
El Circuito Mesocorticolmbico
Dopaminrgico de recompensa en el
proceso de las adicciones.

Oxytocin
B Endorfina

Caudate

Amygdala/
bed nucleus of
Oxytocin ST 16
OXITOCINA Y LA CONDUCTA SOCIAL
La oxitocina es una hormona sintetizada en el
hipotlamo con proyecciones a reas del cerebro
asociadas con emociones y con la conducta
social
La estra terminalis
El ncleo paraventricular del hipotlamo
El ncleo central de la amigdala
El ncleo acumbens
El area tegmental ventral y el septum lateral
(Francis, Champagne Y Meaney, 2000)
La oxitocina est asociada con la lactacin y el
parto (Niveles bajos predicen depresin post-
parto) 17
LA HISTORIA DE LA OXITOCINA
La oxitocina juega un papel en el apego y la
conducta pro social en animales (Insel y young,
2001)
La oxitocina disminuye la respuesta al estrs
(Carter, Lederhendler y Kirkpatrick, 1997)
La oxitocina est asociada con la confianza, la
generosidad y con reducciones en la activacin
de la amgdala despus de ser traicionado
miedo y rabia (Baumgartner et al, 2008)
El doble rol de la oxitocina
Activa el sistema de reforzamiento / apego
Desactiva los sistemas involucrados en la evitacin
(Asco, Verguenza)
18
EQUIVALENCIA PSIQUICA
(IMPLCITA / DE PROCEDIMIENTO) cont.
Almacenado como patrones de activacin
afectivos / motores / perceptuales /
fisiolgicos (memoria implcita)
Certeza total e intolerancia a las
alternativas (no hay reflexin,
verbalizacin)

19
EL PROTOTIPO DEL TRAUMA
(LA VULNERABILIDAD NARCISISTA)

El cerebro est preprogramado por la


evolucin a tener codificado que la
supervivencia depende de la reciprocidad.
La ausencia de respuesta (negligencia)
= amenza a la supervivencia

20
LA RESPUESTA DEFENSIVA
AUTOMTICA
Falta de reciprocidad (no contingencia) evoca
huida congelamiento - o - lucha (miedo y/o
agresin)
Mediacin gentica de la angustia, la depresin o
la agresin: niveles bajos de mao a + trauma
violencia y personalidad antisocial (Caspi et al
2002; Widom & Brzustowicz, 2006); polimorfismo
FKBPS (hipersensibilidad de los receptores a los
glucocorticoides) + trauma disociacin y PTSD
Binder et al 2008
21
EL DESARROLLO DE LA
MENTALIZACIN
Representacin Re
sp
De Estados Internos ue
sta
Regulacin Del Afecto, Ma Sin
Apego Seguro r c a t
d a n ic
a,
MENTALIZACIN
Mentalizacin
ntegra Implcita
y Explcita

Self Constitucional e
Disposiciones y D
a Y
d RESONACIA
Seales Afectivas q ue idad ia
s im n c IMPLCITA
Preprogramadas
B ox ge
(Implcito) Pr ntin h)
Co atc ta
Beb (M rfec Padre
Pe 22
CARACTERSTICAS DE LA RESPUESTA
MATERNA QUE ACTIVAN LA MENTALIZACIN

Contingencia imperfecta (2/3): Apertura, persuasin

Contingencia sintnica comunicada a travs del


despliegue de la arquitectura implcita del estado
interno del beb en una modalidad conductual
diferente separacin del estado interno y la conducta

La resonancia es marcada con seales comunicativas


(motherese) que promueven la atencin y el
aprendizaje; la pedagoga natural
23
Juego y conversacin
Respuestas sintnicas y marcadas activan
la generalizacin y representacin
(padagoga natural)
La deteccin de congruencia (relacin de
contingencia) conduce a que el beb
asocie que la respuesta reflejada en el
rostro de la madre est controlada por el
estado interno del beb

24
El beb mira el rostro de su madre y se
encuentra a s mismo
D. Winnicott

Ella piensa que yo pienso, luego existo


P. Fonagy

25
CARACTERSTICAS DE LAS RESPUESTAS
MATERNAS QUE ACTIVAN LA MENTALIZACIN

Activan el desarrollo de la corteza


prefrontal media y el cngulo, los cuales
frenan la disposicin a la equivalecia
psquica
Activan el control de la atencin y el darse
cuenta de las diferencias en perspectiva
(atencin compartida)

26
LA AUTOPISTA EPISTMICA DE
PETER FONAGY
Apego contingente, sintnico y marcado es
la seal epigentica para poner atencin y
aprender
Inhibicin de la respuesta defensiva
automatica y modulacin de la equivalencia
psquica
Perspectiva y cambio de la presentacin a
la representacin
27
LA CONFIANZA EPISTMICA

Necesaria para tolera el no saber (la


certeza total de le equivalencia psquica)
mientras se genera un nuevo
entendimiento y conocimiento

28
Regin de actividad mxima: La Corteza
Paracingular anterior es evocada cuando los sujetos
adoptan una postura intencional *

*Gallagher & Frith


Trends in Cognitive
Sciences 7: 77-83,
2003
29
Group data mapped on to a template brain
EL PROCESAMIENTO COMO SI
(EXPLCITO / SIMBLICO)
La activacin de la corteza prefrontal
meda inhibe la equivalencia psquica
La perspectiva de tener mentes separadas
separacin de lo mental y lo afectivo /
perceptual / motor/ fisiolgico
Consciente o potencialmente consciente
(inconsciente o preconsciente)

30
EL PROCESAMIENTO COMO SI
(EXPLCITO / SIMBLICO) cont.
Genera esquemas / representaciones
simblicas que pueden ser verbalizadas y
son organizadas con la estructura narrativa
de una historia (coherencia)
Extrae temas y significados de memorias
episdicas explcitas para producir
memorias semnticas explcitas (narrativa
autobiogrfica)

31
MENTALIZANDO IMPLICITA Y EXPLCITA

Implcita Explcita
Percibir/Sentir/Actuar Representar/Interpretar/
Resonancia Afectiva Explicar
Empata (Equivalencia) Perspectiva
No consciente Consciente/preconsciente
De Procedimiento Inconsciente
No Reflexiva Puede ser verbalizada
Porelestress Reflexiva (Busca la
coherencia narrativa)
Por el estress

Integracin funcional a los 4 aos


Disociacin bajo condiciones de
32
alarma / exitacin (huida o lucha)
Integracin de la mentalizacin implcita
(equivalencia psquica) y la mentalizacin
explcita (como-si) a los 4 aos genera el
sentido del self y del otro como agentes
(seres intencionales) con continuidad y
coherencia.
Genera una actitud de curiosidad y apertura;
la expectativa que nuestra mente (y la
mente de otros) puede ser influenciada,
sorprendida o cambiada a trave de
interaccines con la mente del otro.
33
COMPONENTES DE LA MENTALIZACIN QUE
EMERGEN EN CONDICIONES DE ALARMA
(DISOCIACIN)

Disociacin
Implcita Explcita
(Equivalencia Psquica) (Modo de como si)
Intento de crear una Pretender
equivalencia (un facsmil) a Lo mental no est
nivel de procedimiento vinculado a lo real
percepcin, afecto, Asociado con la anestesia,
motricidad entre lo que con la pseudo mentalizacin,
existe en la mente y la mi conducta me pasa a mi,
realidad externa no es verdadera, lenguaje
Manipulacin, slo lo fsico sin consecuencias reales
(procedimiento) cuenta
Certeza e intolerancia a las
alternativas
34
Modelo del switch bioconductual: relacin entre el
stress y el control, versus la mentalizacin automtica
(Based on Luyten et al., 2009)

Attachment - Arousal/Stress 35
Apego Desorganizado
Deficit en la mentalizacon

Alarma No
h
(N ay re
eg
lig spu
Huida o Lucha O
en est
cia a
Re )
sp
Si u
nt est Huida o Lucha
n a N
ica o

Inhibicin de
Disociacin La Mentalizacin

ar ma
Self al
de
Fsico al Resonancia
La experiencia S e

de alarma

Madre
Beb

36
Teora: Nacimiento del Alien Self
en el Apego Desorganizado
La percepcin del cuidador es imprecisa o no marcada o amba
Figura de Apego Espejeo falla Nio
Estructura repre-
Ausencia de una sentacional del
self incipiente
Representacin
Del estado mental
Del beb
El Alien
Self
Internalizacin de un estado mental no-
contingente como parte del self
El Nio, incapaz de encontrarse as mismo como un ser intencional, internaliza la
representacin del otro dentro del self, con caractersticas distorcionadas de agente
37
desorganizan al self creando escisiones dentro de la estructura del self.
Creating a Coherent Self-representation by Controlling
and Manipulation Hyper-activation of Attachment
Alien part of self Self representation
Externalization

Attachment Self experienced Attachment Self experienced


figure as incoherent figure asascoherent
incoherent

Through coercive, controlling behavior the individual with


disorganized attachment history achieves a measure of
coherence within the self representation
38
EL APEGO ADULTO PREDICE LAS RESPUESTAS MATERNAS
CEREBRALES Y DE OXITOCINA HACIA LAS SEALES DEL BEB

Visita 3rd trimestre: Visita 7 mes: Visita 10 mes: Visita 4:


Embarazo Videograbacin Scanner Follow-Up
3rd trimestre 7 mes 10 mes 14 mes

Cronologa Nacimiento
del Estudio
20 min 5 min 6 min 20 min

Madre-beb Juego libre Interaccin Mam-Beb


separacin 1 interaccin basada en el separacin 2
espejo

WTAR Escala de
AAI PANAS (1) Sangre marca PANAS (2)
Bayley de
Recoleccin Demografa Demografa Cambio Oxitocina IBQ Duracin del Desarrollo
amamantamiento Infantil
Cortisol
de Datos PDQ ATQ PSI
Horas de
Imgenes de Adrenalina separacin por
BDI
las caras de Noradrenalina semana
bebs

Entrevista de Apego Adulto (AAI)


Tipo B: (Seguro): valora el apego, recuento de experiencias coherente y balanceado
Tipo A: (Inseguro): niega las exeriencias (no las recuerda), devala (denigra)
39
Strathearn, Fonagy, Amico & Montague (2009) Neuropsychopharmacology, 34(13)
2 sec

2 sec

26 sec de
2 sec intervalos al azar
inter-stimulus

2 sec
Propio:
FELIZ
(OH)
2 sec
Desconocido:
Feliz
(UH)
2 sec
Desconocido:
Triste
(US)
IDENTITY Propio:
TIPO DE
Beb Beb Neutral
ESTMULO
Propio Desconocido (ON)
Desconocido:
A Neutral
Feliz OH UH (UN)
F
F Propio:
E Neutral ON UN
Triste
C
T (OS)
O Triste OS US 40
Seguridad Materna y cambio hemodinmico

mPFC

VS

y=11
x=-6

Anterior
Insula
VS

y=6 y=16
41
Respuesta del Cerebro de la Madre hacia la cara
triste de su propio beb: comparacin de los
grupos de apego.

42
Regiones del cerebro social

medial prefrontal cortex (mPFC), temporo-parietal junction (TPJ),


posterior superior temporal sulcus (pSTS), amygdala, anterior
cingulate cortex (ACC), anterior insula (AI), inferior frontal gyrus (IFG)
43
and interparietal sulcus (IPS) (Sebastian, Viding, Williams et al 2009)
ESTRUCTURAS CEREBRALES INVOLUCRADAS
EN LA MENTALIZACIN
Giro fusiforme Identificacin de rostros e induviduos

Cisura tmporo superior Percepcin de agencia


(movimiento biolgico)

Amigdala Asignacin de significado emocional


a la conducta

Polos temporales Generan contextos semnticos

Neurona de espejo Resonancia con la conducta


y el afecto observados

nsula anterior Experiencia de dolor y asco

Cngulo anterior Control voluntario de la atencin,


la emocin y el pensamiento

Corteza orbito-frontal Monitoreo de la contingencia

Corteza pre-frontal media Mentalizacin (integracin) junto con


el cngulo anterior

44
45
El estrgeno incrementa la densidad de los
receptores de la oxitocina en el ncleo
acumbens y la amigdala
Aumento en la sensibilidad y la intensidad
de la respuesta de apego

46
Adolescentes y Adultos procesan las
emociones de maneras diferentes

Las personas adultas y


los adolescentes han
demostrado procesar las
emociones de manera
diferente, usan distintas
partes del cerebro para
reconocer las
emociones.

Muchos adolescentes
fallan al interpretar la
emocin en rostros
como ste de miedo.
47
ACTIVACIN DE LA ACC Y LA AMGDALA EN
ADOLESCENTS EN COMPARACIN A ADULTOS
CUANDO PASIVAMENTE OBSERVAN ROSTROS DE
MIEDO EN CONTRAPOSICIN A ROSTROS
NEUTROS*

ACC

*Monk et al NeuroImage 20: 420-428, 2003


48
EMOCIONES

Al leer las emociones, los adolescentes (left) se basan ms


en la amgdala, mientras los adultos (right) utilizan ms la
corteza prefrontal.
49
Deborah Yurgelon-Todd, 2000
LA DECISIN DE TOMAR RIESGOS

Es buena idea nadar con tiburones? Si/no les


toma ms tiempo a los adolescentes
A nivel cerebral:
Adultos: Activacin de la nsula y el rea fusiforme
derecha
Adolescentes: Activacin de la corteza pre-frontal
dorso-lateral
Ms efciente en adultos que integran el juicio y
las funciones ejecutivas con la respuesta visceral
(Damasio, 1996)
HIPTESIS
La mentalizacin evolucion como mecanismo
capaz de evaluar las condiciones de seguridad o
peligro interpersonal, y para proporcionar un
instrumento que permite anticipar e influenciar el
curso de las relaciones de apego
La decisin de confiar o no confiar: cundo, qu
tanto y en quin confiar y activar la bsqueda del
apego y la reciprocidad y cundo, qu tanto y en
quin no confiar, y activar los mecanismos de
defensa y competencia
51
El truco, como siempre, la clave del
xito humano . . . Es el ser selectivo
en nuestra misericordia

Ian McEwan

52
Mayes (2001) Adaptacin del Modelo de Sistemas de
Activacin Dual de Arnsten: Implicaciones de la
Hiperactivacin del Apego
Capacidades prefrontales
Corteza Posterior y
Capacidades Subcorticales
Umbral del punto Punto 1 a
Performance

de cambio

Punto 1

Bajo Alto
Activacin 53
UNA TRAYECTORIA DEL DESARROLLO
QUE SE AUTOPERPETA

Inhibicin de la mentalizacin
Desconexin con la experiencia subjetiva de
vitalidad e intencin (prdida del sentido de
agencia la experiencia de vaco)
Desconexin con la experiencia del otro
(soledad y conviccin absoluta; prdida de la
empata)
UNA TRAYECTORIA DEL DESARROLLO
QUE SE AUTOPERPETA
Defensas contra las consecuencias de la
inhibicin de la mentalizacin
Prdida de la conexin psicolgica requiere medios
fsicos concretos para generar vitalidad y coherencia
Drogas y alcohol
Trastornos de la alimentacn
Promiscuidad sexual
Auto-mutilacin
Estos hbitos exacerban la desorganizacin del
apego al activar el sistema motivacional normalmente
activado por el apego
UNA TRAYECTORIA DEL DESARROLLO
QUE SE AUTOPERPETA

Coercin y control para evocar


concretamente un sentido de coneccin y
congruencia (identificacin proyectiva)

Conducta no-mentalizada de lucha y fuga


evocan respuestas no mentalizadas de
lucha y fuga (ciclos de coercin se auto-
refuerzan y auto-perpetan)
CRCULOS VICIOSOS DE PROBLEMAS DE
MENTALIZACIN DENTRO DE LA FAMILIA

Pow erful emotion Pow erful emotion

Frightening, undermining, Poor mentalising Frightening, undermining, Poor mentalising


frustrating, distressing or frustrating, distressing or
coercive interactions coercive interactions

Person 1 Inability to understand Person 2 Inability to understand


or even pay attention or even pay attention
to feelings of others to feelings of others

Try to control or Try to control or


change others or change others or
oneself oneself
Others seem Others seem
incomprehensible incomprehensible

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OBJECTIVOS
Involucrar en el tratamiento y el manejo de la
crisis
Promover el cambio de crculos viciosos, no
mentalizados a interacciones mentalizadad: la re-
moralizacin (3-6 semanas)
Proveer tratamiento especfico psico-
farmacolgico y psicoteraputico para los
trastornos neuro-psiquitricos que exacerban y
son exacerbados por los problemas en
mentalizar (remediacin: 4-12 semanas)
Interrumpir la conducta auto-destructiva,
destructiva, adictiva y suicida
58
EL TRUEQUE TERAPUTICO
El no mentalizar es una respuesta defensiva a la
amenaza y la vulnerabilidad que genera un
sentido ilusorio de control, seguridad y apego
La decisin de dejar de no-mentalizar y empezar
a mentalizar requiere mucho valor
Todos los pacientes que buscan tratamiento
desean cambiar
An los ms motivados van a dudar mucho antes
de abandonar la manera que conocen de obtener
seguridad, control y apego

59
LOS PRINCIPIOS DE LA TERAPIA
BASADA EN LA MENTALIZACIN
El apego y la confianza epistmica
La calibracin del apego y de las demandas a
mentalizar (del apoyo a la mentalizacin de la
transferencia)
Ofrecer un modelo explcito coherente que
reclute la capacidad reflexiva / controlada de
mentalizar
Promover la mentalizacin activamente con
respeto, curiosidad y la tolerancia del no saber
Evitar interacciones que inhiben la mentalizacin
e interrumpir la no - mentalizacin
60
LOS PRINCIPIOS DE LA TERAPIA
BASADA EN LA MENTALIZACIN
Enfoque en el afecto y en la ruptura de la
capacidad de mentalizar: restaurar el
vnculo entre estado mentales y conducta
(agencia y esperanza realista) en vez de
insight
Modelar honestidad y valor: monitorear y
reconocer errores y la participacin del
terapeuta en la ruptura. Oportunidad para
aprender (reflexionar, reparar)

61
LOS PRINCIPIOS DE LA TERAPIA
BASADA EN LA MENTALIZACIN
Marcar y reforzar la mentalizacin cuando
ocurre
Reconocer el valor necesarin para
abandonar la no mentalizacion
Supervisin para apoyar la capacidad del
terapeuta para mentalizar y para restaurar
la mentalizacin cuando la pierde

62